SOUČASNOST OČKOVÁNÍ PROTI VIROVÝM HEPATITIDÁM „2008 rok VHA“
Roman Chlíbek Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové
IV. Hradecké vakcinologické dny 2008
Pořadí 3 nejčastějších nepovinných očkování aplikovaných v ordinacích PL N = 166 nejčastěji aplikované nepovinné očkování
69,9
2. nejčastěji aplikované nepovinné očkování
22,3
18,1
3. nejčastěji aplikované nepovinné očkování
9,3
0%
54,2
16,8
10%
20%
16,9
očkování proti chřipce očkování proti hepatitidě (všechny typy) jiné nepovinné očkování
40%
50%
1,8 5,4 3,6
0,6 11,8 4,3
57,1
30%
0,6 4,8 2,4
60%
70%
80%
90%
100%
očkování proti klíšťové encefalitidě očkování proti infekci způsobené meningokokem další nepovinné očkování neaplikuji
Median, 2007: Vnímání vakcín proti chřipce u GP (Solvay)
VHB 2 miliardy osob s evidencí HBV infekce
Světová populace 6 miliard
25−40 % (75−160 miliónů) zemře na cirhózu nebo rakovinu jater
350−400 miliónů s chronickou hepatitidou B
ČR: VHB infikováno 7 % populace • 307 případů akutní VHB v r. 2007 • 0,56 % nosičů VHB
VHA S ÉROPREVALENCE V Č R SÉROPREVALENCE ČR Přítomnost protilátek anti-HAV stoupá s věkem VHA infikováno 14-78 % populace Ve věku do 40 let je 83-90 % osob vnímavých Incidence 2007 – 128 případů akutní VHA
Incidence 2008 – nejvyšší výskyt za posledních 8 let – 4 x více případů jak v roce 2007 (již 367 případů) – epidemie v Praze, Středočeský kraj – očekává se ještě nárůst případů – uživatelé drog – dospělá populace –
školní populace – zdravotníci
Věková struktura VHA v r. 2006
Absolutní počet
30 20 10 0 0-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54
54+
Věk v letech
Věková struktura VHB v r. 2006
Absolutní počet
100 75 50 25 0 0-4
5-9
10-14
15-19
20-24 Věk v letech
Zdroj:CEM-SZÚ, Epidat, Dr. Němeček
25-34
35-44
45-54
54+
MOŽNOSTI OČKOVÁNÍ PROTI VH VHA, VHB, VHD Monovakcíny Simultánní vakcinace Kombinované vakcíny
MEZNÍKY PREVENCE VH Monovalentní vakcíny – – –
1982 – vakcína proti VHB 1992 – vakcína proti VHA 2005 – nový adjuvant (Fendrix)
Kombinované vakcíny – 1998 - VHA+VHB (Twinrix) – 2002 – VHA+VHB (pro děti 1-15 let Ambirix) – 2004 - VHA+břišní tyfus (Hepatyrix)
Zavedena zkrácená schémata a dětské verze vakcinace postexpoziční profylaxe, vakcinace cestovatelů, dvoudávková schémata, skladování délka protekce? plošně HAV? alternativní schémata? aplikace HAV dětem < 1 rok ?
VAKCINAČNÍ SCHÉMATA Základní – primovakcinace
VHA
• 1 dávka v DEN O
1 x booster dávka • MĚSÍC 6-12 (nízká compliance)
3 dávkové
VHB
• • • •
M0–1–6 M 0 – 1 – 2, booster M 12 M 0 – 12 – 24 (US) zkrácené: Den 0 – 7 – 21 , booster M 12
2 dávkové • M 0 – (4 – 6) , séroprotekce 93,45 %
PŘERUŠENÉ SCHÉMA zpožděná vakcinace „Každá dávka se počítá“ HBV vakcinace – Přerušení po 1. dávce: co nejdříve aplikovat 2. dávku, 3. dávku pak
za 2 měsíce – Přerušení po 2. dávce: aplikovat 3. dávku co nejdříve bude možné (max.do 1 roku?)
– Aplikace třetí dávky se zpožděním 3,4 roku (1-11 let) vedla k 95%
SP1
HAV booster – aplikace boosteru „kdykoli“ po primovakcinaci je bezpečná a
efektivní – možná aplikace do 4-6 let po primovakcinaci2 1Jackson
Jackson Y:Vaccine 2007;25:3482-3484 Iwarson S, Lindh M, Widestrom L. Excellent booster response 4 – 6 y after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine. Scan J Infect Dis 2002:34:110-1
2Iwarson
ČÍM OČKOVAT PROTI VH Onemocnění
VHA
VHB
Název vakcíny
Počet dávek
Množství antigenu
Schéma
Indikace
Objem
HAVRIX
2
A:1440 EU
M 0 – (6 − 12)
≥ 16 let
1 ml
AVAXIM
2
A: 160 AU
M 0 – (6 − 18)
≥ 2 let
0,5 ml
VAQTA
2
A:
M 0 – (6 − 18)
≥ 18 let
1 ml
ENGERIX –B
3
B: 20 µg
M0–1–6 M 0 – 1 – 2 − 12
≥ 16 let (10−15 let)
1 ml
HB VAX PRO
3
B: 10 µg
M0–1–6 M 0 – 1 – 2 – 12
≥ 16 let
1 ml
FENDRIX
4
B: 20 µg
M0–1–2–6
≥ 15 let
0,5 ml
TWINRIX
3
A: 720 EU B: 20 µg
M 0− 1− 6 D 0-7-21 + M 12
≥ 16 let
1 ml
AMBIRIX
2
A: 720 EU B: 20 µg
M 0- (6-12)
1-15 let
1 ml
VHA+VHB
50 IU
SÉROLOGIE HAV Séropozitivita: anti-HAV > 15 mIU/ml Séroprotektivita: nejnižší hladina nebyla stanovena (10, 20, 33 mIU/ml) HBV Séropozitivita: anti HBs > 3,3 mIU/ml Séroprotektivita: anti-HBs > 10 mIU/ml Přechodná séropozitivita na HBsAg – – – – – –
pasivní transfer antigenu z vakcíny falešně pozitivní výsledek na HBsAg až u 55 % novorozenců 17 % dětí 1-3 dny po vakcinaci dospělí až do 18 dnů dárcovství krve: min. týden – optimálně 1 měsíc po vakcinaci
AKTUALIZACE VAKCINACE PROTI VHA Doporučení ACIP (CDC: MMWR 2007, 56(41);1080-10-84)
Postexpoziční vakcinace- do 7-14 dnů – ve věku 12M – 40 let: pouze monovakcína, Ig NE! * – > 40 let: Ig do 7 dnů, event. monovakcína – < 12M, imunokompromitovaní, chron. onem. jater, KI pro vakcinaci: Ig do 7 dnů
Vakcinace cestovatelů – kdykoli před odjezdem: monovakcína – < 2 týdny do odjezdu u osob > 40 let, imunokompromitovaných,
chron. onem. jater: Ig (0,02 ml/kg) – < 12M: Ig (protekce 3 měsíce)
Způsob aplikace I.M. : NE do gluteálního svalu!! (nižší protekce) Vakcinace dětí od 6M věku** – 619 dětí, 2 dávky ve věku 6 a 12M spolu s hexa v.; 2 dávky ve
věku 7 a 13M spolu s hexa v. – dostatečně imunogenní v samostatné aplikaci i simultánně s hexa vakcínou * rozpor s Věstníkem MZ, částka 2, březen 2008: Metodický pokyn – prevence virového zánětu jater ** Stojanov S.:Vaccine. 2007 Oct 23;25(43):7549-58.
PŘETRVÁVÁNÍ anti-HAV Ig Přeočkování-délka protekce – 12M-15 let (děti):14-20 let – 16 let - dospělí: min. 25 let
Anamnestické protilátky – rychlá a vysoká produkce po 2 dávkách
vakcíny – ID VHA 4 týdny – klinická protekce desítky let
Skladování – opomenuté ponechání vakcíny při pokojové
teplotě nepoškodí vakcínu (týdny až měsíce) – při 37oC bez poškození 1 týden – 1 rok
AKTUALIZACE VAKCINACE PROTI VHB Přetrvávání protilátek, délka ochrany Dvoudávková alternativa u adolescentů1 – věk 11-15 let – 2 dávky Engerix-B (20µg) ve schématu 0 – 6 M – výsledky imunogenity a reaktogenity srovnatelné s
3 dávkovým schématem Engerix-B (10µg) 0 – 1 - 6 M – SPR (seroprotection rate) 1 měsíc po vakcinaci 96,7 % (2 dávky) versus 98,2 % (3 dávky) – vyšší compliance, nižší náklady 1Heron
L.:Vaccine 2007;25:2817-2822
OČKOVÁNÍ PROTI VHB Nejrychlejší pokles protilátek během prvních 12 měsíců – platí i pro VHA (u 74 % dětí pokles GMC anti-HAV z 3 060 na 814
mIU/ml během prvního roku)
U dětí pokles v čase pomalejší Novorozenci, děti – u 15-50 % pokles pod protektivní hladinu za 5-15 let Dospělí – pokles u 30-60 % během 9-11 let Žádný případ chronické VHB u imunokompetentních osob Prolomení protekce u 2-20 % (5-11leté studie) – opakovaný kontakt s chronickou VHB – pouze laboratorní známky (pozitivita anti-HBc), žádné klinické
příznaky – zejména u homosexuálních mužů
HBV NON-RESPONDER „Neodpovídač“ Definice: – osoba, která ani po celkovém počtu 6 dávek vakcíny
nedosáhla séroprotektivních hladin protilátek IgG anti-HBs (10 mIU/ml)
4. dávku za 1-2 měsíce (47-50 % získá SP), 5. a 6. dávku za 1 a 6 měsíců (dalších 40 % získá SP) 3 – 5 % populace, ale až 15 % Dominuje – mužské pohlaví – starší osoby – obézní, kuřáci
PŘETRVÁVÁNÍ anti-HBs Ig Uvádí se min. 10-15 let séroprotekce bez nutnosti booster dávky Twinrix Adult1 – 150 osob (17-39 let) a 156 osob (17-43 let) – 10 let po primovakcinaci : 100% SP anti-HAV; 91,4% / 86,2% SP anti-HBs
Twinrix Paediatric2 – 5 let po primovakcinaci: 100% SP anti-HAV; 95-97% SP anti-HBs
15 let po HBV vakcinaci novorozenců – 40% SP, 8 % se zn. VHB, jen 48 % mělo anamnestické protilátky po
boosteru3 – 51 % dětí s anamnestickými protilátkami4
20 let po HBV vakcinaci novorozenců5 – 4,1 % se zn.VHB – 75,3 % osob s anamnestickými protilátkami
HBV vakcinace u osob > 40 let6 – 3 roky po očkování 29-64% SP s GMC anti-HBs od 19-72 mIU/ml 1Van Herck K: Travel Med Infect Dis. 2007;5(3):171-5. 2Van Damme P:J Med Virol. 2001;65(1):6-13 3Bialek SR, Pediatr Infect Dis J,2008 Aug 28
4Hammitt LL, Vaccine 2007;25(39-40):6958-64 5Su FH: Vaccine 2007;25(47):8085-90 6nepublikovaná data
PREVENTIVNÍ KANDIDÁTNÍ VAKCÍNY PROTI VHC Typ vakcíny Recombinant E1/E2 + MF59 subunite vaccine
Farmaceutická spol.; výzkumná skupina Chiron
Stádium vývoje Fáze I
Recombinant E1 glycoprotein Innogenetics subunite vaccine
Fáze II (terap.); Preklinické (prev.)
HCcAG/E1/E2 VLPs
CSL, Australia/Chiron
Fáze II
Live recombinant MVA-NS3NS4-NS5 antigens vaccine
Transgene/BioMerieux
Preklinické
Multiepitope synthetic peptides in virosomes
Pevio
Preklinické
Multigene recombinant Adenovirus
GenPhar
Preklinické
Multiantigen DNA, peptides, others
Epimmune/Innogenetics Merieux
Preklinické
PREVENTIVNÍ KANDIDÁTNÍ VAKCÍNY PROTI VHE Typ vakcíny
Farmaceutická spol.; výzkumná skupina
Stádium vývoje
56 kD ORF-2 protein VLPs (baculovirus)
GSK/WRAIR
Fáze II/III
DNA vaccine (ORF-2)
US Navy
Preklinické
Live swine virus vaccine
NIH
Preklinické
ZÁVĚR Prakticky každý je v riziku VHA a VHB Specifické skupiny populace – neřízený zdroj nákazy Vysoká HAV vnímavost dětí Řešení- zavedení univerzální očkování proti VHA v dětské populaci – viz USA, Španělsko, Itálie, Austrálie, Izrael
Nahradit očkování proti VHB v hexavakcíně za kombinovanou vakcínu VHA+VHB od 2 let věku (nebo i dříve?) Zvýšit proočkovanost dospělé populace proti VHB Nejrizikovější je věk 25-34 let Dospělí > 40 let pro očkování proti VHB použít kombinovanou vakcínu A/B
DĚKUJI ZA POZORNOST
[email protected]
