VI. Hoe kan obesitas worden behandeld?

VI. Hoe kan obesitas worden behandeld? Het doel op korte en middellange termijn van de behandeling is niet de gewichtsdaling maar wèl het veranderen van de voedings- en eetgewoonten en het veranderen van het beweegpatroon en dit door het toepassen van cognitieve gedragstherapeutische technieken. Bij voorkeur wordt er gewerkt met de kinderen/jongeren én hun ouders. Een multidisciplinaire ondersteuning is noodzakelijk waarbij de expertise van de psycholoog/pedagoog, arts/verpleegkundige, voedingsdeskundige en bewegingsdeskundige tot een gunstig resultaat bijdraagt.

“The aim of weight reduction should be to decrease morbidity rather than to meet a cosmetic standard of thinness…” (1) De behandeling is gebaseerd op 3 grote pijlers: ª Verandering van de eetgewoonten ª Verandering van het beweegpatroon ª Cognitieve en gedragstherapie, emotionele begeleiding De duur van de behandeling is idealiter levenslang. Het doel van de behandeling op het vlak van gewicht/BMI zal worden bepaald door de leeftijd en de mate van het overgewicht. Concreet betekent dit gewichtsstagnatie (= gewichtscontrole) of gewichtsverlies. Bij gewichtsstagnatie zal eenzelfde gewicht met een toenemende gestalte resulteren in een lagere BMI. In 2002 stelde de Belgian Association for the Study of Obesity een richtlijn op m.b.t. de behandeldoelen (tabel 8). Andere literatuurbronnen stellen hun doelen in functie van het voorkomen van complicaties en de familiale risicofactoren. In de Baso-richtlijn zijn de leeftijd en de ernst van het overgewicht of de obesitas de belangrijkste handelingscriteria. In de praktijk zijn er uiteraard nog andere factoren die de behandeling mee bepalen namelijk de motivatie van het kind /jongere en de ouders, de eventuele complicaties op somatisch en sociaal-emotioneel vlak en praktische omstandigheden. In de Baso-richtlijn wordt de gewichtsindex gehanteerd als beleidscriterium.

37 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

Tabel 6: behandelingsdoelen bij kinderobesitas, rekening houdend met de leeftijd en de ernst van de zwaarlijvigheid volgens de BASO-richtlijn(2) Jonger dan 7 120% tot 140% overgewicht

140% tot 160% obesitas

7 – 13 jaar

≥ 14 jaar

Stabiliseren van het



gewicht

gewicht

gewicht



Behandeldoel bepalen na

gewicht

gewicht

grondige multidisciplinaire diagnostiek

160% tot 190%



ernstige obesitas

gewicht

grondige multidisciplinaire

Gewichtsverlies wenselijk

diagnostiek > 190%


zeer ernstige obesitas

grondige multidisciplinaire



diagnostiek

De motivatie bij het kind en de ouders voor een behandeling is cruciaal voor een positief resultaat (3), (4), (2). Meestal halen de betrokkenen hun motivatie uit het ervaren psychisch of sociaal onwelzijn of wordt een behandeling gestart om cosmetische redenen, om te voldoen aan een opgedrongen schoonheidsideaal. Zelden zal het verhoogde gezondheidsrisico van de obesitas spontaan tot een voldoende motivatie leiden. Omdat de expertdoelstellingen (= gewichtscontrole of langzaam en realistisch gewichtsverlies) vaak niet overeenstemmen met de onrealistische verwachtingen van jongeren, zijn ze vaak teleurgesteld over het resultaat en stoppen ze de behandeling voortijdig. Hun verwachtingen worden gevoed door de populaire media die ‘snelle en gemakkelijke’ diëten publiceren, geïllustreerd met foto’s van magere modellen. Omdat de motivatie de motor is van elke gedragsverandering, zal de motivatiegraad blijvend moeten worden getoetst. Een programma op lange termijn, met kleine graduele stappen zal het meest effectief zijn. Een multidisciplinaire benadering laat toe het veranderingsproces en de evaluatie van de resultaten op een positieve en professionele wijze te begeleiden.


7 Verandering van de eetgewoonten en voedingsadvies Het voedingsadvies situeert zich op twee vlakken: de aard van de voeding en de spreiding van de eetmomenten.

Tabel 7: Voedingsadvies De aard van de voeding, gebaseerd op de

De spreiding van de eetmomenten overdag

voedingsdriehoek (figuur 14) 3 hoofdmaaltijden en 2 à 3 tussendoortjes

Men baseert zich op de principes van de gezonde voeding

Er wordt op vaste tijdstippen gegeten

De verandering in de voedingssamenstelling moet zeer

Er wordt op vaste plaatsen gegeten

geleidelijk worden opgebouwd

Er moet lang worden gekauwd

Men start met kleine, haalbare veranderingen

Tussen de happen door legt men het bestek neer

Er is niets wat nooit mag worden gegeten, maar er worden wel voedingsmiddelen voorgesteld die bij

Eten wordt niet met andere activiteiten, zoals lezen of

voorkeur, met mate of bij uitzondering mogen worden

tv-kijken, gecombineerd

gegeten.

Bij voorkeur wordt in gezinsverband gegeten

Van light frisdrank wordt per dag tot max 500 ml gedronken

Doel van het voedingsadvies is te komen tot een verminderde calorie-inname zodat het energieverbruik de inname kan overtreffen. De mate waarin de energie-inname moet dalen, zal individueel moeten worden bepaald, rekening houdend met een evenwichtige verdeling van alle noodzakelijke voedingsmiddelen. Zoals in de BASO-richtlijn wordt aangegeven, zal de calorierestrictie bij kinderen vooral een stabilisatie van het gewicht nastreven. In het geval er een gewichtsdaling wordt beoogd, zal deze slechts zeer geleidelijk worden gerealiseerd. Gewichtsstabilisatie kan op ambulante wijze worden georganiseerd. Met de stijgende leeftijd en met de stijgende graad van obesitas zal de uitkomst, op korte en middellange termijn van een behandeling verbeteren bij een geïnstitutionaliseerde aanpak (5) (6) .


Figuur 11: de actieve voedingsdriehoek. Bron: VIG

De basisprincipes en concrete voedingsadviezen staan in diverse publicaties (7) en worden gebruiksvriendelijk voorgesteld op talrijke sites5 . Op deze sites vindt men zowel materialen als methodieken om te werken met kansarme gezinnen, als vertaalde en aangepaste documentatie en folders voor de Turkse en Marokkaanse gemeenschap. Lijnen heeft nadelen. ª Een te snel gewichtsverlies kan de ontwikkeling van galstenen in de hand werken; ª Belangrijk gewichtsverlies veroorzaakt groeivertraging;

5

www.vig.be > thema’s en doelgroepen > voeding

www.vig.be > thema’s en doelgroepen > kansarmen: hier kan men een theoretisch kader en concrete projecten vinden voor het werken met kansarmoede www.123aantafel.be www.gezondheidstest.be/edupakket/voedingsfiche_index.htm www.vinnigvlaanderen.be www.fitteschool.be www.overgewicht.org > link door naar kenniscentrum overgewicht > aanpak overgewicht > kinderen www.obesitasforum.be www.voedingscentrum.nl http://www.een.be/televisie1_master/programmas/e_dikm_tips_overzicht/index.shtml of zoek via de zoekfunctie ‘dik voor mekaar’


ª De bijzondere preoccupatie met voeding en gewicht die een dieet met zich meebrengt bij een emotioneel kwetsbaar kind/jongere kan de ontwikkeling van eetstoornissen uitlokken. Dit kan worden voorkomen door een goede therapeutische omkadering en begeleiding; ª Een overdreven aandacht van de ouders m.b.t. het gewicht van hun kind kan het zelfwaardegevoel van het kind ondermijnen en conflicten genereren; ª Het jojo-effect van herhaald diëten afgewisseld met periodes waarin vrij mag worden gegeten, zou op zichzelf een cardiovasculaire risicofactor zijn (8);

8 Verandering van het beweegpatroon (3);(2;9) Het bevorderen van de lichamelijke activiteit doet de energiebalans overhellen naar een verbruik van calorieën. Fysieke activiteit heeft een positief effect op ª het gezondheidsrisico, meer in het bijzonder op de cardiovasculaire risicofactoren; ª het lichamelijk functioneren tijdens de dagelijkse activiteiten; ª het algemeen welzijnsgevoel (10). Over deze effecten zijn wetenschappers het eens. Het rechtstreekse effect van beweging op de gewichtsdaling wordt door sommigen echter in twijfel getrokken (4). Obesitas heeft een nadelige invloed op de fysieke conditie in het algemeen en op de inspanningscapaciteit, in het bijzonder. Het verhogen van lichamelijke inspanningen zal voor een obees kind bijgevolg ook een grotere inspanning vragen omdat het meer energie nodig heeft voor eenzelfde inspanning. Onder lichamelijke activiteit verstaat men zowel de spontane activiteiten - voor volwassenen zijn dit huishoudelijke en beroepstaken, voor kinderen zijn dit de verplaatsingen, spel en schoolactiviteiten – als de bijkomende sportactiviteiten. De concrete effecten van een verhoogde fysieke activiteit zijn divers: ª Personen die ook na hun dieet blijven sporten, zijn minder geneigd om terug bij te komen; ª Verhoogde activiteit doet de vetmassa afnemen (vooral het visceraal vet) met behoud van de vetvrije lichaamsmassa (oa. de spieren). Dit is gunstig omdat de vetvrije massa instaat voor het basaal metabolisme, dat hierdoor zal stijgen. Bovendien is het verlies ervan schadelijk voor kinderen in de groeifase; 41 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

ª Uithoudingsactiviteiten bevorderen de mobilisatie en de verbranding van vetten ten gunste van een verminderde verbranding van glucose en het spierglycogeen; ª Het is een verkeerde premisse dat sporten het hongergevoel zou stimuleren. Onderzoek toont aan dat er geen compensatoir verhoogde energie-inname is achteraf. Het zouden eerder omgevingsfactoren dan wel metabole effecten zijn die tot eten aanzetten; ª Fysieke activiteit doet de bloeddruk dalen, verhoogt de insulinegevoeligheid en verbetert het lipidenprofiel. Deze factoren maken dat het cardiovasculair risico daalt; ª Bewegen en sporten werken spanningsverlagend, angst en depressieve gevoelens verminderen en de slaapkwaliteit verbetert. Het emotioneel functioneren verbetert waardoor de vernieuwde leefgewoontes langer worden aangehouden; Beweegadvies: Net zoals bij het voedingsadvies moet het beweegadvies haalbaar zijn en aansluiten bij het temperament en de voorkeuren van het kind en de jongere. Alle aanpassingen verlopen in kleine stappen. Het heeft de voorkeur om minimaal 60 minuten per dag fysiek actief te zijn. In de eerste plaats wordt gekeken in welke mate de spontane activiteit kan worden verhoogd. ª Trappen lopen wanneer mogelijk i.p.v. de lift te nemen; ª Te voet of met de fiets naar school, gradueel op te bouwen; ª Actieve spelmomenten inbouwen tijdens de speeltijden, maar ook naschools; ª Beperken van sedentaire activiteiten: tv-kijken, computerspelen; ª De keuze moet uitgaan naar die sportactiviteiten waarbij grote spiergroepen worden gebruikt: fietsen, wandelen, joggen, skaten, dansen,…. Een aantal activiteiten kan met het gezin worden georganiseerd en daardoor ook een sociale steun zijn; ª Aanvankelijk zal eerst de duur en de frequentie en pas later de intensiteit van de activiteit worden verhoogd; ª Systematische activiteiten op school of in clubverband bevorderen ook het sociaal contact en ondersteunen tegelijk het zelfwaardegevoel van de kinderen/jongeren; ª De fysieke activiteiten moeten leuk blijven;


9 Cognitieve en gedragstherapie, emotionele begeleiding Experts in de begeleiding van obese kinderen en jongeren pleiten voor een multidisciplinaire benadering van de problematiek. De behandeling beperkt zich idealiter niet tot het voedings-en beweegadvies maar moet worden verruimd en ondersteund door gedragstherapeutische interventies die gericht zijn op het leerproces van de nieuwe levensstijl met voldoende aandacht voor de emotionele gevolgen van de obesitas en de therapie (3).(4;11-17) Uit onderzoek blijkt dat de trouw aan de behandeling, die in principe levenslang is, op lange termijn verbetert door de cognitieve en gedragstherapeutische interventies. Spijtig genoeg wordt deze ondersteuning vaak onvoldoende of laattijdig ingeschakeld (13), (18), (11), (2), (12). Bijlage 14 van het Draaiboek voor voedings- en eetproblemen bij kinderen verzamelt nuttig documentatiemateriaal en publicaties in verband met preventie en behandeling.

9.1 Enkele wetmatigheden Een slechte gewoonte laat men pas los als het meer nadeel dan voordeel oplevert. Het nadeel van het dik zijn, is niet onmiddellijk zichtbaar en zal pas veel later blijken. Het aangename effect van de lekkere smaak van het eten, de gezelligheid, het verzadigingsgevoel en de spanningsreductie door eten wordt onmiddellijk ervaren. Het eetgedrag en het hongergevoel zijn stimulus gebonden. Dit wil zeggen dat men associaties ontwikkelt tussen eten en bepaalde situaties, plaatsen en voorwerpen. Geconfronteerd met deze prikkels ontstaan er fysieke reacties en een “honger”gevoel die aanzetten tot eten. Vertrekkend van deze wetmatigheden werden therapeutische technieken uitgewerkt die gericht zijn op zelfcontrole. Zelfcontrole procedures zijn zelfregistratie (wat eet ik, hoeveel, waar, wanneer…), zelfregulatie (planning van de nieuwe gewoonten) en de positieve zelfbekrachtiging (het zichzelf belonen). Verder worden kort enkele ‘instrumenten’ van de cognitieve en gedragstherapie toegelicht.

9.2 Stimuluscontrole Stimuli zijn prikkels die met eten zijn geassocieerd. Omdat obese personen bijzonder gevoelig zijn aan deze prikkels moeten ze zoveel mogelijk worden vermeden en dit zowel binnen- als buitenshuis. Enkele concrete tips om verleidingen te beperken zijn:


ª Eten op vaste tijdstippen van de dag ª Eten op een vaste plaats in huis ª Beperkte voedselvoorraden in huis hebben De rationale achter deze adviezen is dat hoe beperkter het aantal situaties is waarin men eet, hoe minder een persoon wordt blootgesteld aan de geassocieerde prikkels.

9.3 Bijhouden van een dagboek Het bijhouden van een voedings- en een bewegingsdagboek vormt niet alleen de start maar ook de basis van de behandeling. Er wordt gevraagd om de ingenomen voedingsmiddelen en de gepresteerde dagelijkse activiteiten nauwgezet te noteren. Voor voeding gaat het over wat er gegeten of gedronken werd, hoeveel, wanneer, waar en wat er de aanleiding toe was. Analoog wordt in het bewegingsdagboek genoteerd welke activiteit werd gepland, effectief gepresteerd, hoelang deze werd volgehouden, met wie uitgevoerd, de aanleiding om te verzaken aan de activiteit etc.. Door de nauwgezette registratie kan de therapeut met het kind / de jongere een analyse maken van de successen en de mogelijke knelpunten om vervolgens samen te zoeken naar haalbare oplossingen.

9.4 Contractwerk Met een vaste regelmaat (wekelijks) wordt in overleg een opdracht of aandachtspunt vastgelegd m.b.t. voeding of beweging. Dit leidt tot het opstellen van een ‘contract’ tussen de therapeut en het kind / de jongere waarin een duidelijk evaluatiecriterium wordt vastgelegd en een beloning worden voorzien. Het gaat dan om kleine materiële zaken of een sociale beloning (een gezelschapsspel spelen, later op blijven,..) In een volgend contact worden de afspraken geëvalueerd volgens de regels van goede feed-back. Dit is tegelijk een belangrijk leermoment. Met veel empathie worden de veranderingen en de ondervonden moeilijkheden besproken om vervolgens samen naar oplossingen te zoeken. Aanmoedigingen, het loven van de inzet, aanwijzen van kleine successen zijn uiterst belangrijk.

9.5 Ontwikkelen van zelfcontrole Het kind / de jongere moet vaardigheden ontwikkelen om in moeilijke situaties (verjaardagsfeestje, bezoek aan grootouders, verveling..) te weerstaan aan eten. Het dagboek (=de zelfobservatie), het contractwerk (=zelfevaluatie en zelfbekrachtiging) zijn instrumenten in het aanleren van de zelfcontrole. Het aanleren van coping- en 44 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

probleemoplossende vaardigheden neemt hier een bijzondere plaats. Aan kinderen en jongeren wordt geleerd haalbare oplossingen te ontwikkelen in moeilijke situaties. Volgens een stappenplan leren ze de situatie te analyseren, alternatieven te bedenken en achteraf te evalueren. Deze procedures worden ingeoefend via huiswerkopdrachten.

9.6 Modeling Kinderen en jongeren leren via ‘goede’ voorbeelden van hun ouders, de therapeut en andere kinderen en jongeren die deelnemen aan groepssessies.

9.7 Langdurig opvolgen Het is belangrijk om regelmatig te blijven informeren over de mechanismen van het ontstaan van obesitas. Het langdurig opvolgen en begeleiden voorkomt dat de nieuwe gewoontes uitdoven en het is uitermate zinvol wanneer een kind de zelfcontrole dreigt te verliezen.

9.8 Omgaan met weerstand Elke verandering lokt weerstand uit. Men moet zich steeds de vraag stellen of het kind / de jongere een behandeling wil starten. Een middel in het ontwikkelen van een motivatie is de voor- en nadelen van de bestaande eet- en beweeggewoonten te toetsen aan de voor- en nadelen van een behandeling. In de behandeling moet toch enige vrijheid en expliciete inspraak worden verleend. Door de kinderen / jongeren mee te laten beslissen over de opdrachten en intermediaire doelstellingen verhoogt hun betrokkenheid en verbetert het resultaat.

9.9 Ondersteunen van de ouders en het gezin Ouders fungeren niet alleen als voorbeeld maar ook als therapeut-helpers. Ze moeten niet alleen een omgeving scheppen met een minimum aan prikkels, de voedings- en bewegingsveranderingen ondersteunen en zelf ook meedoen. Om dit te realiseren hebben ouders nood aan ondersteuning en advies en ze moeten mee worden opgeleid in het probleemoplossend denken. Een bijzondere opdracht voor de therapeut is een aantal (foute) overtuigingen die bij de ouders leven en die hun denken handelpatroon sturen, aan te passen. Dit moet gebeuren op een niet-beschuldigende, empathische wijze en in een coöperatieve sfeer.


10 Wat is het resultaat van de behandelstrategieën? Uit analyse van diverse interventiestudies blijkt dat de cognitieve gedragstherapie bij zwaarlijvige personen effectief aanleiding geeft tot gewichtsverlies. Bovendien wordt het gunstige resultaat nog bevorderd wanneer de cognitieve gedragstherapie wordt gecombineerd met behandelstrategieën gericht op een verandering van de voeding en de fysieke activiteit. Interventies die enkel gericht zijn op het veranderen van voedingsgewoonten en beweging zijn eveneens minder effectief dan wanneer ze met een cognitieve gedragstherapie worden gecombineerd (15).

Reference List

(1) Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med 1997 Aug 7;337(6):396-407. (2) Braet C, De Backer G, Hulens M, Kolanowski J, Kutnowski M, Muls E, et al. De consensus van de BASO. Een praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obsitas. UZ Gasthuisberg; 2002. (3) Barlow SE, Dietz WH. Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations. Pediatrics 1998 Sep 1;102(3):e29. (4) Gezondheidsraad. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; Publicatie nr 2003/07. 2003. Report No.: 2003/07. (5) Braet C, Tanghe A, Decaluwe V, Moens E, Rosseel Y. Inpatient Treatment for Children With Obesity: Weight Loss, Psychological Well-being, and Eating Behavior. J Pediatr Psychol 2004 Oct 1;29(7):519-29. (6) Lambert M-L, Kohn L, Vinck I, Cleemput I, Vlayen J, Leys M, et al. Farmacologische en chirurgische behandeling van obesitas. Residentiële zorg voor ernstig obese kinderen in België. 2006. Report No.: 2005-07. (7) Braet C, Van Winckel M. Behandelstrategieën bij kinderen met overgewicht. Bohn Stafleu Van Loghum; 2001. (8) The National Institutes of Health, National heart labi. Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. 1998. (9) de Bourdeaudhuij I, Deforche B. Verhogen van fysieke activiteit; bewegingsprogramma's en richtlijnen. In: Bohn, Stafleu, Van Loghum, editors. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. 2001. p. 74. (10) Strauss RS, Rodzilsky D, Burack G, Colin M. Psychosocial Correlates of Physical Activity in Healthy Children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001 Aug 1;155(8):897-902. 46 De aanpak van eet- en gewichtsproblemen in de CLB: Theorie gewichtsproblemen VWVJ - februari 2009

(11) Jonides L, Buschbacher V, Barlow SE. Management of Child and Adolescent Obesity: Psychological, Emotional, and Behavioral Assessment. Pediatrics 2002 Jul 1;110(1):21521. (12) Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of Pediatric Obesity. Pediatrics 1998 Mar 1;101(3):554. (13) Braet C. Behandeling van obesitas bij kinderen: gedragstherapeutische technieken en ouderbegeleiding. In: Bohn, Stafleu, Van Loghum, editors. Behandelingsstrategieën bij kinderen met overgewicht. 2001. p. 96. (14) Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S, et al. Overweight in Children and Adolescents: Pathophysiology, Consequences, Prevention, and Treatment. Circulation 2005 Apr 19;111(15):1999-2012. (15) Shaw K, O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. The Cochrane Database of Systematic Reviews [2], Art N° CD003818.DOI:10.1002/14651858.CD003818.pub2. 2005. (16) Braet C, Van Winckel M, Van Leeuwen K. Follow-up results of different treatment programs for obese children. Acta Paediatr 1997;86(397). (17) Tsiros MD, Sinn N, Brennan L, Coates AM, Walkley JW, Petkov J, et al. Cognitive behavioral therapy improves diet and body composition in overweight and obese adolescents. Am J Clin Nutr 2008 May 1;87(5):1134-40. (18) Moens E, Braet C. De rol van ouders in de ontwikkeling en behandeling van overgewicht bij kinderen. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 2002;34(5):100-4.


VI. Hoe kan obesitas worden behandeld?

Recommend Documents