Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:

.............................................................................................................. FSMA-nr: ...........................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr : ............................................. bus : ..............................

Postnummer:

..............................................................................................................................................................................................................

Telefoon:

.............................................................................................................. Fax: .......................................................................................

E-mailadres:

..............................................................................................................................................................................................................

2. Verzekeringnemer Naam:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

..............................................................................................................................................................................................................

Postnummer:

..............................................................................................................................................................................................................

Telefoon:

.............................................................................................................. Fax: .......................................................................................

E-mailadres:

.............................................................................................................. Ondernemingsnr: ...........................................................

Website:

..............................................................................................................................................................................................................

Aard, jaar van diploma en instituut: .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. Aanvangsdatum stage: ……./……./……. Datum van inschrijving op de tabel van de orde van de Architecten: ……./……./……. Wat is uw normale dagelijkse hoofdactiviteit? ................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................

3. Te verzekeren ontwerpers • Architect :

...............................................................................................................................................................................................

Straat:

....................................................................................................... nr: ............................................ bus: .......................

Postnummer:

....................................................................................................... Gemeente: ................................................................

Honoraria:

...............................................................................................................................................................................................

PROTECT NV | Jetse steenweg 221 | 1080 Brussel | Tel 02/411.41.14 | Fax 02/411.19.29 | [email protected] NBB 1.009 | FSMA 106009 A | RPR Brussel 0440.719.894 | Bank: IBAN BE39 5230 8020 3719 | BIC TRIOBEBB

SVE 260115

Aard van de opdracht: Algemene architectuur + ............................................................................................................................................

Besteedt deze ontwerper een deel van zijn opdracht uit aan een onderaannemer?

Ja

Neen

Zo ja, welk deel en aan wie? ................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................... • Andere ontwerper(s): ................................................................................................................................................................................................ Straat:

....................................................................................................... nr: ............................................ bus: ...............................

Postnummer:

....................................................................................................... Gemeente: ........................................................................

Aard van de opdracht: ....................................................................................................................................................................................................... Honoraria:

...............................................................................................................................................................................................


Ja

Neen

Zo ja, welk deel en aan wie? ................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................... • Andere ontwerper(s): ................................................................................................................................................................................................ Straat:

....................................................................................................... nr: ............................................ bus: ...............................

Postnummer:

....................................................................................................... Gemeente: ........................................................................


...............................................................................................................................................................................................


Ja

Neen

Zo ja, welk deel en aan wie? ................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................

• Andere ontwerper(s): ................................................................................................................................................................................................ Straat:

....................................................................................................... nr: ............................................ bus: ...............................

Postnummer:

....................................................................................................... Gemeente: ........................................................................


...............................................................................................................................................................................................


Ja

Neen

Zo ja, welk deel en aan wie? ................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................

Voor klachten kan u terecht op: Jetsesteenweg 221, 1080 Brussel, [email protected], 02/412 39 01 of op volgende adressen: Ombudsman van de Verzekeringen: de Meeûssquare 35, 1000 Brussel, [email protected] of Klachtendienst FSMA: Congresstraat 12-14, 1000 Brussel

4. Antecedenten van alle te verzekeren personen a) Zijn de verzekeringnemer of de verzekerden op dit ogenblik verzekerd voor hun burgerlijke aansprakelijkheid of zijn ze het geweest? Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij ? (indien bij Protect, gelieve dan ook het polisnummer te vermelden) ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... Werd de polis door de maatschappij opgezegd ? Ja Neen Zo ja, waarom ? Wanneer ?........................................................................................................................................................................................ b) Enkel voor de te verzekeren personen wiens beroepsaansprakelijkheid niet bij Protect verzekerd is: Werd hun beroepsaansprakelijkheid reeds in het gedrang gebracht in de loop van de laatste 10 jaar? Werden er schadegevallen geregeld en/of zijn er schadegevallen hangend ?

Ja

Ja

Neen

Neen

Zo ja, gelieve de datum, de oorzaak, de aard en de omvang van de schade mede te delen : ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................

5. Te verzekeren opdracht a) Aard van de opdracht (volledige of gedeeltelijke architectuuropdracht, stabiliteitsstudie, studie technische uitrustingen, veiligheidscoördinatie, EPB, wegenissen, rioleren, omgeving): ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... b) Beschrijving van het risico (nieuwbouw, verbouwing, … van een eengezinswoning, appartementsgebouw, …): ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... c) Ligging van het risico Straat:

...................................................................................................................... nr: .............................................. bus: ......

Postnummer:

.......................................................... Gemeente: ...........................................................................................................

d) Totale waarde van de werken : ................................... EUR (exclusief BTW) e) Waarde van de werken waarop de te verzekeren opdracht betrekking heeft : ................................................................... EUR Indien er een verschil is tussen de waarde vermeld onder d) en de waarde vermeld onder e), gelieve dan te preciseren waarop dit verschil betrekking heeft. ........................................................................................................................................................................................


6. Opdrachtgever Naam:

..............................................................................................................................................................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr: ............................................ bus: ...............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: ........................................................................

7. Algemene aannemer of hoofdaannemer (indien deze reeds bekend is) Naam:

.............................................................................................................. Reg. Nr.: ..............................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr: ............................................ bus: ...............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: ........................................................................

8. Bouwtermijn Voorziene datum van aanvang van de werken : ___ / ___ / _____ Voorziene einddatum van de werken:

___ / ___ / _____

9. Te verzekeren kapitalen (voor projecten in Frankrijk zijn er andere kapitalen van toepassing) A. Indien algemene architectuur deel uitmaakt van de te verzekeren opdracht:

•

voor de schade voortvloeiend uit lichamelijke letsels : 1.500.000 EUR per schadegeval

•

voor materiële en immateriële schade vermengd :  500.000 EUR per schadegeval  750.000 EUR per schadegeval  1.000.000 EUR per schadegeval  1.250.000 EUR per schadegeval

•

voor toevertrouwde voorwerpen: 10.000 EUR per schadegeval

B. Indien algemene architectuur geen deel uitmaakt van de te verzekeren opdracht: 350.000 EUR 750.000 EUR

Per schadegeval en voor het geheel van de schadegevallen m.b.t. de verzekerde opdracht.

1.250.000 EUR 2.500.000 EUR


10. Wet op de privacy Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden. De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt.

11. Verklaringen De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mailadres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mailadres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven e-mailadres kan gebeuren.

Ingevuld te: ................................... Datum: ........................................... De makelaar ondertekent voor echtheid van de Handtekening van de verzekeringnemer, De verzekeringnemer,

De makelaar:

Naam + handtekening


Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf

Recommend Documents