Verpleegkunde. Onze lieve wetenschap. Kwartet. Critically Appraised Topic. Interview. De Witte Woede 1988: Verpleegkundigen in opstand

Onze lieve wetenschap

Verpleegkunde O n z e L i e v e W e t e n s c h a p V e r p l e e g k u n d e i s h e t w e t e n s c h a p s b l a d va n h e t o n z e l i e v e v r o u w e g a s t h u i s t e a m s t e r d a m | j a a r g a n g 3 | n u m m e r 4 | M e i 2 0 1 5

Kwartet

De winnaars van de verpleegkundige scriptieprijs

Critically Appraised Topic Hepariniseren van een Port-a-Cat noodzakelijk?

Interview

Interview met Prof. dr. Marieke Schuurmans

De Witte Woede

1988: Verpleegkundigen in opstand Onze lieve wetenschap verpleegkunde, Mei 2015 | 1

inhoud

4

6

Agenten verdienen weinig! Verpleegkundigen nog minder. De tijd is rijp voor actie. Bel 02995-2517. Op vrijdag 18 november 1988 plaatste Gaby Breuer, psychiatrisch verpleegkundige, deze oproep in de Volkskrant. Niet wetende, dat ze hiermee de Witte Woede zou ontketenen.

Professor Marieke Schuurmans pleit voor een verdere professionalisering van het verpleegkundig vak door evidence based werken, functiedifferentiatie en meer wetenschappelijk onderzoek. Haar rolmodel is Florence Nightingale, die halverwege de 19e eeuw al inzag dat verpleegkundige zorg en onderzoek onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden.

De Witte Woede

26

Critically Appraised Topic Zeventig procent van de kritisch zieke patiënten op de intensive care (IC) ervaart dorstklachten. Dorst behoort samen met pijn en benauwdheid tot de drie meest voorkomende stressgevende en onderbehandelde symptomen van IC-patiënten. IC verpleegkun dige Ageeth Bond ging op zoek naar een evidence based inter ventie om dorst te bestrijden.

Cover: gefotografeerd door Wim Salis, fotograaf, www.wimsalis.com

2 | Onze lieve wetenschap verpleegkunde, mei 2015

Het interview

r edact ioneel Professional in de lead

9

Kwartet onderzoekers In november werd er weer gestreden om de verpleegkundige scriptieprijs. Eline Schippers sleepte deze in de wacht met haar onderzoek naar de belemmeringen bij het implementeren en naleven van protocollen. In dit kwartet vertellen Eline, de twee andere genomineerden en de publieksprijswinnaar over hun onderzoeken.

En Ver der 8 Abstract: Alcohol 70%, een desinfectans of veredeld water? 14 Methodologica: Analyseren van kwalitatief onderzoeksmateriaal 16 Critically Appraised Topic: Bijvoedingsmethoden pasgeborenen 18 Critically Appraised Topic: Saturatie meten bij de slecht gecirculeerde IC-patiënt 20 Critically Appraised Topic: Is een maagsonde noodzakelijk bij CPAP op de CCU? 22 Critically Appraised Topic: Gele venflon bij cytostatica, mag dat? 24 Critically Appraised Topic: Continu meten van glucose beter? 28 Critically Appraised Topic: Hepariniseren van een Port-a-Cat noodzakelijk? 30 Evidence Based Twitteren 32 Agenda & Colofon

‘Dokter in de lead’. Die zin kwam ik tegen in een beleidsstuk tijdens mijn periode als lid van de Ondernemingsraad. “’Waar zijn de verpleegkundigen gebleven?!?”, was mijn reactie destijds. Tja, waar zijn we gebleven? Die vraag heb ik mij de afgelopen jaren vaker gesteld. Vroeger hadden gasthuizen een directie waarin naast een geneeskundig directeur ook een verpleegkundig directrice met de scepter zwaaide. Maar de verpleegkundig directrice is niet meer. Zij heeft via de positie van adjunctdirectrice en hoofd verpleegkundige dienst, het organogram verlaten. Op dit moment zitten we nog midden in de fusie, maar de contouren van het besturingsmodel worden langzaam zichtbaar. De medisch specialist krijgt een sleutelpositie in het nieuwe organogram. Dus toch ‘’dokter in de lead’’? Zelf geef ik de voorkeur aan ‘’professional in de lead’’. En dan bedoel ik nadrukkelijk alle professionals die bijdragen aan het zorgproces. Aangezien verpleegkundigen hier een belangrijk aandeel in hebben, mogen we ons niet aan deze verantwoordelijkheid onttrekken. De lead némen in plaats van krijgen. De lead nemen betekent niet achterover leunen en wachten totdat deze je op een presenteerblaadje wordt aangeboden. De lead nemen betekent de verantwoordelijkheid nemen voor de uitvoering van je vak. Elke dienst weer. Kritisch kijken naar je eigen handelen, het handelen van je collega’s en dit bespreekbaar maken. Ook als die collega je werkbegeleider is, of een medisch specialist. De lead nemen is zitting nemen in het Verpleegkundig Staf Convent (VSC) en adviseren over verpleegkundige beleidsthema’s. Gevraagd en vooral ongevraagd. De lead nemen is soms ook vrije tijd steken in je vak zodat je tijdens een congres je CAT of poster kan presenteren. In dit nummer staan enkele mooie voorbeelden van verpleegkundigen die de lead hebben genomen. Zoals Hans (ICU) die wilde weten wat de beste manier is om de saturatie te meten. Of de oncologieverpleegkundigen die hun beleid ten aanzien van intraveneuze katheters en Port a Cat’s onder de loep namen en op zoek gingen naar de beste zorg voor hun patiënten. Dus eerst maar eens flink aan de slag om weer aan het roer te gaan staan van ons vak. Met het EBP-project en de CAT’s hebben we in het OLVG in ieder geval een mooie start gemaakt! Saskia Rijkenberg, wetenschapscoördinator Teaching Hospital en ICU Onze lieve wetenschap verpleegkunde, Mei 2015 | 3

histor ie

De Witte Woede Agenten verdienen weinig! Verpleegkundigen nog minder. De tijd is rijp voor actie. Bel 029952517. Op vrijdag 18 november 1988 plaatste Gaby Breuer, psychiatrisch verpleegkundige, deze oproep in de Volkskrant. Niet wetende, dat ze hiermee de Witte Woede zou ontketenen. Kim de Lange, verpleegkundige MPU, OLVG

B

reuer wil in actie komen tegen de lage lonen, de hoge werkdruk en de weinige erkenning die er voor het verpleegkundig vak is. Al op dezelfde dag bellen ruim honderd verpleegkundigen om haar te steunen. Twee dagen later komt Breuer met negen verpleegkundigen samen om te onderzoeken hoe ze actie kunnen voeren; de actiegroep Verpleegkundigen In Opstand (VIO) is geboren. De VIO berekent dat verpleegkundigen twaalf procent minder

4 | Onze lieve wetenschap verpleegkunde, Mei 2015

verdienen dan vergelijkbare beroepsgroepen. In maart 1989 zullen de cao-onderhandelingen starten. De VIO wil dat de vakbonden tijdens deze onderhandelingen een loonsverhoging eisen van minstens vijf procent. Met deze wens gaat de VIO langs de drie vakbonden die aan de onderhandelingen zullen deelnemen. Maar zowel de AbvaKabo, de Christelijke Federatie van Overheidspersoneel (CFO) als de Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkundigen (NMV) vinden een loonsverhoging van vijf procent onrealistisch. Zij zullen bij de werkgevers onderhandelen voor een verhoging van anderhalf procent.

De strijd om vijf procent De VVIO (een tweede V, voor verzorgenden, is inmiddels toegevoegd) besluit de macht van het aantal in te zetten. De VVIO wil zoveel mogelijk verpleegkundigen en verzorgenden mobiliseren om de werkgevers én de vakbonden te laten weten dat een loonsverhoging van slechts anderhalf procent echt onacceptabel is. Op zaterdag 11 februari 1989 organiseert de VVIO daarom een manifestatie in de Jaarbeurs Utrecht. Ze huren een zaal waar duizend man in kan. Om landelijk aandacht te krijgen voor de manifestatie, organiseert de VVIO acties in december en januari. Zo delen actievoerders op de Dam in Amsterdam op oudejaarsdag krenteloze oliebollen uit onder het motto: ‘Verpleegkundigen zijn de krenten in de zorg!’. Ze halen de voorpagina’s van de landelijke kranten. Ook het tweewekelijks verschijnende tijdschrift ‘Verpleegkundig Nieuws’ bericht in elke publicatie uitgebreid over de VVIO. De manifestatie begint om twaalf uur. Er staan journalisten

bij de jaarbeurs om te rapporteren over de eerste echte verpleegkundige actiedag. Rond half twaalf zijn er minder dan vijftig mensen. De woordvoerder van de AbvaKabo wordt door het NOS-journaal geïnterviewd. Zich bevestigd voelend door de lege zaal, herhaalt hij dat de AbvaKabo een loonsverhoging van vijf procent onrealistisch vindt. Maar dan – om kwart voor twaalf – stroomt de zaal vol. De mensen blijven binnenkomen, totdat er op last van de brandweer niemand meer in mag. De verpleegkundigen die nog aankomen, worden buiten opgevangen. Er wordt een geïmproviseerde demonstratie-optocht georganiseerd; vijfduizend verpleegkundigen lopen al leuzen scanderend door Utrecht. Spandoeken met teksten als ‘Fuck Florence’ maken duidelijk dat verpleegkundigen geen liefdadigheidswerk verrichtende nonnen meer zijn. Terwijl de optocht gaande is, spreekt Breuer de duizend verpleegkundigen in de zaal toe: “Wanneer wij als beroepsgroep serieus genomen willen worden, moet ons loon een afspiegeling zijn van een toenemende verantwoordelijkheid, toenemende opleidingseisen en toenemende werkdruk.” De actiedag is een succes. De NMV sluit zich als eerste aan bij de looneis van de VVIO. Twee dagen later nemen ook de twee andere vakbonden de eis van vijf procent over. De VVIO blijft, middels delegaties in alle provincies, acties organiseren door het hele land. De acties vinden eerst vooral buiten het ziekenhuis plaats: verpleegkundigen blokkeren wegen met ziekenhuisbedden en delen 5%-taartjes uit aan voorbijgangers. Maar de acties komen steeds meer het ziekenhuis in. Er worden

zondagsdiensten gedraaid, operatiekamers worden gesloten. Ook verpleegkundigen in het OLVG voeren actie. Met po’s maken zij lawaai op balkons en met zwarte T-shirts onder het uniform laten zij zien dat verpleegkundigen in rouw zijn. Op het oog onschuldige acties, maar omdat de Raad van Bestuur het protest niet steunt, lopen verpleegkundigen wel risico op ontslag. Op 15 maart 1989 organiseert de VVIO weer een landelijke actiedag: 22.000 verpleegkundigen en verzorgenden demonstreren in Den Haag, Arnhem en Maastricht. Omdat de cao-onderhandelingen vastlopen, organiseren de VVIO en de vakbonden op 20 april samen een actiedag. Maar liefst 60.000 protesterende verpleegkundigen en verzorgenden komen naar Den Haag. De Witte Woede is een feit.

Van VVIO naar NU De acties van de VVIO resulteren uiteindelijk in een betere cao dan ooit tevoren. De loonsverhoging wordt vier procent. Bovendien stelt de Eerste Kamer een commissie in die zal onderzoeken hoe zij de positie van verpleegkundigen kan verbeteren. Binnen de VVIO woedt een discussie over welke stap zij nu moeten zetten: willen ze een actiegroep blijven? Een politieke partij oprichten? Of zelf een vakbond worden? Om de meeste invloed te krijgen, besluit de VVIO “te heulen met de vijand” en kiest voor het laatste: zelf vakbond worden. Om dit te realiseren, fuseert de VVIO in 1991 met de Nederlandse Maatschappij voor Verpleegkundigen. Tijdens het congres ‘Verpleging NU’, wordt de nieuwe naam onthuld: Nieuwe Unie ’91, oftewel NU’91. Ondanks dat de Witte Woede 25 jaar is geleden, is het de vraag in hoeverre de emotie die tot deze protestbeweging leidde, geschiedenis is. Ten tijde van schrijven, werd een principeakkoord bereikt voor een nieuw ziekenhuis-cao. De lonen zullen in 2015 en 2016 met anderhalf procent stijgen. Je zou Shirley Bassey willen horen zingen: just little bits of history repeating… Met speciale dank aan voormalige VVIO’ers: Marcellino Bogers, Gaby Breuer en Michel van Erp

Onze lieve wetenschap verpleegkunde, Mei 2015| 5

Verpleegkunde is meer dan alleen hart voor de patiënt hebben Professor Marieke Schuurmans pleit voor een verdere professionalisering van het verpleegkundig vak door evidence based werken, functiedifferentiatie en meer wetenschappelijk onderzoek. Haar rolmodel is Florence Nightingale, die halverwege de 19e eeuw al inzag dat verpleegkundige zorg en onderzoek onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden. Judith Vocking Ik denk dat weinig mensen weten dat Florence Nightingale ook onderzoek deed. “De meeste mensen hebben het romantische beeld van haar als the lady with the lamp die met hart en ziel voor haar patiënten zorgde. Dat was ook zo en dat is prachtig, want verpleegkundigen moeten hart voor hun vak én hun patiënten hebben. Maar Florence Nightingale was ook een gedreven onderzoeker. Ze vond onderzoek nodig om de problemen van haar patiënten te begrijpen en om anderen te kunnen overtuigen van de noodzaak dingen anders te doen. Hoewel ze al meer dan honderd jaar dood is, is die visie nog steeds actueel.” Verplegen en onderzoek naast elkaar. Hoe ziet u die combinatie in de huidige verpleegkundige praktijk? “Evidence Based Practice moet een belangrijke rol gaan krijgen in het verpleegkundig vak. Evidence based werken betekent dat het handelen van de verpleegkundige gebaseerd moet zijn op drie componenten: de behoeften en wensen van de patiënt, professionele deskundigheid en wetenschappelijke onderbouwing. Als je de zorg op basis van die drie componenten inricht, behaal je de hoogst


mogelijke kwaliteit. In het verpleegkundig handelen ontbreekt het echter vaak aan wetenschappelijk bewijs, simpelweg omdat het er niet is. En zijn er dingen bewezen, dan worden ze vaak niet in de praktijk toegepast. Het beeld heerst nog te veel dat als je maar hart voor je patiënt hebt, je goede zorg levert. Nogmaals, dat is heel belangrijk, maar het is niet altijd genoeg.” Kunt u hiervan een voorbeeld van geven? “Het screenen van patiënten op ondervoeding gebeurt tegenwoordig standaard. Maar als je kijkt welke interventies bewezen effectief zijn om mensen weer in een goede voedingstoestand te krijgen, zie je dat er eigenlijk vooral onderzoek is gedaan naar voedingssupplementen. Iedere verpleegkundige weet echter dat die drankjes wel mooi op het nachtkastje staan, maar niet vanzelf in de patiënt komen. Waarom eet of drinkt iemand niet goed? Misschien is hij misselijk of ligt hij in een verkeerde houding. Het zijn soms heel primaire dingen, die je als verpleegkundige opvallen, omdat je de patiënt het meest ziet. Als je een interventie maakt waarop het verpleegkundig handelen op een aantal punten gestuurd wordt, dan kun je ondervoeding effectiever bestrijden.” Maar heb je daar onderzoek voor nodig? “Dan kom ik weer bij Florence Nightingale: als je anderen wilt overtuigen van de noodzaak tot verandering, kan wetenschappelijk bewijs helpen.” Hoe komt het dat als er bewijs is, dit vaak niet de werkvloer bereikt? “Onze grootste valkuil is, dat de wetenschap en de verpleegkundige praktijk te veel uit elkaar liggen. Als je bijvoorbeeld naar de geneeskunde kijkt, zie je dat het wetenschappelijk bedrijf geïntegreerd is in het klinisch handelen. De arts die de patiënt behandelt, doet ook onderzoek. In het verpleegkundig vak gebeurt dit onvoldoende. Pas als we die twee werelden dichter bij elkaar krijgen, kunnen we de kwaliteit van het verpleegkundig handelen verbeteren.” Moeten dan alle verpleegkundigen onderzoek doen?

Professor Marieke Schuurmans

“Het zou fantastisch zijn als alle verpleegkundigen evidence based werken, maar ze hoeven natuurlijk niet allemaal onderzoek te doen. Een aantal jaar geleden bezocht ik Magnet Hospitals in de Verenigde Staten; de voorloper van de excellente zorg zoals we die in Nederland kennen. Daar legde een verpleegkundige uit, dat als zij vraagstukken met patiënten had waar ze niet uitkwam, ze de nurse researcher belde om het voor haar uit te zoeken. Daar moeten we in Nederland naartoe. Verpleegkundigen moeten terug kunnen vallen op collega’s die wetenschappelijk geschoold zijn, zodat er op basis van evidence oplossingen worden gevonden van problemen die op de werkvloer spelen. Dat hoeft niet altijd met eigen onderzoek te zijn, het kan ook door in de literatuur te kijken wat er al aan bewijs is.” Hoe kan die verandering van werken tot stand worden gebracht? “Er zou een vorm van functiedifferentiatie moeten komen, waardoor mensen werken op het niveau waarvoor ze zijn opgeleid. MBO-verpleegkundigen kunnen de op richtlijnen gebaseerde zorg verlenen, HBO-verpleegkundigen de meer complexe zorg. Van deze laatste groep mag je ook verwachten dat ze Evidence Based Practice snappen en kunnen toepassen. Ze moeten een wetenschappelijk artikel kunnen lezen, maar als er echt iets uitgezocht moet worden, is dat de taak van verplegingswetenschappers.

Al deze groepen moeten als het ware een team vormen, waarbinnen ieder zijn eigen rol heeft. Daarbij moeten we niet de groeiende groep verpleegkundig specialisten vergeten, die in staat is om praktijkinnovaties te implementeren.” Hoe kunnen ziekenhuisdirecties dit voor elkaar krijgen? “Allereerst moeten ze de zorgvraag en complexiteit van hun patiënten in kaart brengen en daar de functieniveaus op laten aansluiten. Daarnaast zou het goed zijn als ze verplegingswetenschappers op strategische, zichtbare plekken binnen de organisatie plaatsen. Ook moeten ze investeren in het toegankelijk maken van nieuwe kennis. Als je kwalitatief hoogstaande zorg wilt verlenen die in lijn is met de laatste wetenschappelijke inzichten, dan kan bijscholing voor verpleegkundigen niet vrijblijvend zijn. Dat is nu wel zo. Verder moet het verpleegkundig onderzoek zichtbaarder worden. Ik vind het prachtig dat het OLVG dit blad heeft waarin verpleegkundigen hun onderzoek presenteren. Het bundelen en breder implementeren van onderzoek in de organisatie, daar kunnen de meeste ziekenhuizen nog wel wat slagen in maken.” Marieke Schuurmans is hoogleraar Verplegingswetenschap aan de Universiteit Utrecht en lector Ouderenzorg aan de Hogeschool Utrecht


abstr act

Alcohol 70%, desinfectans of veredeld water? Jacomien Aleman, AIOS ziekenhuisfarmacie, Paulina Kowalski, stagiair Farmacie, Kim de Lange, verpleegkundige MPU OLVG

Pauline Kowalski

Aanleiding Kim: tijdens mijn opleiding HBO-V zakte ik voor een vaardigheidstoets. De reden: ik had het alcoholflesje open laten staan en daarmee liet ik volgens de docent het desinfectans veranderen in veredeld water. Ik denk nog regelmatig aan dit voorval, want ik tref vaak openstaande alcohol– flesjes aan. Daarom besloot ik bij de afdeling infectiepreventie te informeren hoe schadelijk een openstaand flesje voor de desinfecterende werking van alcohol is. Omdat zij mijn vraag niet konden beantwoorden, verwezen ze mij naar de apotheek.

Methode Jacomien: ik vond het een terechte vraag en ging op zoek naar een antwoord. Uit informatie van de

fabrikant en andere literatuurbronnen werd alleen duidelijk dat bij ‘normaal gebruik’ (dopje direct sluiten na gebruik) het flesje tot zes maanden na opening houdbaar is. Er zijn wel gegevens over de verdamping van alcohol, maar niet specifiek over deze flesjes met een kleine opening. Om toch een antwoord te kunnen geven, besloten wij zelf een onderzoekje te starten. Wereldwijd is vastgesteld dat een flesje alcohol 70%, tenminste 69,5% en maximaal 70,4% alcohol moet bevatten. Het percentage drukt niet het gewicht uit, maar het volume van alcohol ten opzichte van het totale volume in het flesje. Dit is bij alcohol relevant aangezien het lichter is dan water. Paulina: om een eventueel verlies van alcoholvolume te bepalen, heb ik een flesje ethanol 70% met 0,5% chloorhexidine met geopende dop in ons laboratorium geplaatst. Een onaangebroken flesje bevat 70,39% alcohol. Vooraf en daarna dagelijks woog ik het flesje op hetzelfde tijdstip met een nauwkeurige weegschaal. Het gemeten gewicht werd (nadat het gewicht van een leeg flesje van het gewicht was afgetrokken), omgerekend naar percentage alcohol ten opzichte van het totale volume.

Resultaten De grafiek laat zien hoe het percentage alcohol volume vermindert na verloop van tijd. Op dag 14 is het volume 69,51%. Op dag 15 is dit 69,45%.

Discussie Het chloorhexidinegehalte en de hoeveelheid water in het flesje zijn niet gemeten aangezien dit geen vluchtige stoffen zijn. Beide stoffen zullen wel iets verdampen, maar dit zal niet relevant zijn vergeleken met de hoeveelheid alcohol die verdampt.

Conclusie Na veertien dagen is het percentage alcohol in het flesje minder dan 69,5%. Volgens de norm is de desinfecterende werking dan niet meer gegarandeerd. Daarmee is de voorzichtige conclusie van dit kleine onderzoekje (N=1), dat als jij op jouw afdeling regelmatig alcoholflesjes met open dop aantreft, deze flesjes maximaal twee weken houdbaar zijn.


Kwartet onderzoekers in het OLVG

In november werd er weer gestreden om de verpleegkundige scriptieprijs. Eline Schippers sleepte deze in de wacht met haar onderzoek naar de belemmeringen bij het implementeren en naleven van protocollen. In dit kwartet vertellen Eline, de twee andere genomineerden en de publieksprijswinnaar over hun onderzoeken. Judith Vocking


k war tet onder zoekers in het olv g een vertegenwoordiger van de protocollencommissie van het ziekenhuis en een interview met de teamleider van de onderzoeksafdeling. Dit om een idee te krijgen hoe protocollen worden geïmplementeerd, gecontroleerd en nageleefd.”

Eline Schippers

Hoe zorg je ervoor dat protocollen worden nageleefd? Naam: Eline Schippers Functie: Verpleegkundige Interne Geneeskunde Scriptie: Het inbrengen van een verblijfs– katheter: steriel of niet-steriel?

Winnaar verpleegkundige scriptieprijs Wat heb je onderzocht en waarom? “Op de afdeling waar ik stage liep voor de HBOV, viel het me op dat de meeste verpleegkundigen een verblijfskatheter niet-steriel inbrachten. Ik vond dat vreemd, want op school had ik het anders geleerd. Zoals verwacht bleek het protocol een steriele handeling te beschrijven, dit werd ondersteund door de geraadpleegde literatuur. Het leek dus een gedragsmatige kwestie. Dat bracht mij bij de volgende vraagstelling: Welke mogelijkheden en belemmeringen ervaren verpleegkundigen op de onderzoeksafdeling ten aanzien van het naleven van het protocol met betrekking tot het inbrengen van een verblijfskatheter? En welke aanbevelingen levert dit op om het protocol mogelijk opnieuw te implementeren?” Hoe heb je informatie verzameld? “In de literatuur heb ik gekeken naar het naleven van protocollen door verpleegkundigen in het algemeen, waarbij ik ingezoomd heb op de mogelijke belemmeringen. Voor het praktijkonderzoek heb ik onder de 27 verpleegkundigen van de onderzoeksafdeling een digitale enquête verspreid die ze anoniem konden invullen. Verder heb ik een interview gedaan met


Wat waren je belangrijkste resultaten? “Uit het praktijkonderzoek kwam dat verpleegkundigen van de onderzoeksafdeling verschillende beweegredenen hadden en verschillende belemmeringen ervoeren om een verblijfskatheter steriel in te brengen. Als belangrijkste belemmeringen werden de hoge tijdsdruk genoemd, de volgens hen relatief kleine kans op complicaties en het advies van andere zorgverleners om niet-steriel te werken. Verder bleek dat zowel de protocollencommissie als de afdelingsleiding geen verantwoordelijkheid namen voor de implementatie van protocollen en het toetsen of protocollen werden nageleefd. Iedereen legde de verantwoordelijkheid bij een ander neer, waardoor men in de praktijk steken liet vallen.” Wat was je advies? “Om voor gedragsverandering te zorgen, was mijn advies om toch opnieuw tot implementatie over te gaan. Daarvoor heb ik een implementatieplan geschreven en in het verlengde daarvan een aantal aanbevelingen gedaan. Zo moeten verantwoordelijkheden duidelijk omschreven worden en toetsingsmomenten worden ingebouwd. Een goed middel om gedragsverandering tot stand te brengen, zijn klinische lessen. Ook het ophangen van informatieposters is volgens de literatuur effectief. En wijzigt een protocol, dan moet dat onder de aandacht van de verpleegkundigen worden gebracht.” Hoe gaat het nu in de praktijk? “Ik werk nu op de afdeling Interne Geneeskunde in het OLVG. Dit is niet de afdeling waar ik mijn onderzoek heb gedaan, maar zij zien mijn aanbevelingen toch als een gratis advies. Zo zijn er plannen om alle protocollen langs te lopen om ze up-to-date te maken. Als dat gedaan is, gaan we kijken hoe we de mensen kunnen motiveren om daadwerkelijk protocollair te werken. Ik was best geschokt door de resultaten van mijn onderzoek. Daarom is het extra leuk dat, ook al zijn de gegevens niet direct van toepassing op mijn huidige afdeling, er daar toch wat mee wordt gedaan. Zo is mijn scriptie meer dan alleen een schoolopdracht, maar wordt het gebruikt om de kwaliteit van zorg te verbeteren.”

k war tet onder zoekers in het olv g Ouderparticipatie bij sondevoeding Naam: Gabry van Loenen Functie: Neonatologieverpleegkundige Scriptie: Ouderparticipatie bij sondevoeding

Nominatie scriptieprijs Wat heb je onderzocht en waarom? “Met de ingebruikname van het nieuwe Anna Paviljoen in het OLVG, liggen patiënten voor de verloskunde, kraam en neonatologie op één afdeling. Moeder en pasgeborene kunnen daardoor op één kamer blijven, ook als het kind in de couveuse ligt. Hierdoor is het makkelijker ouders te laten participeren in de zorg voor hun baby. Dit past ook in het zorgmodel family integrated care dat we op het Anna Paviljoen nastreven. Veel couveusekinderen krijgen sondevoeding. Het toedienen hiervan is een risicovolle handeling. Voor mijn afstuderen als neonatologieverpleegkundige heb ik uitgezocht welke voorwaarden, procedures en richtlijnen nodig zijn om ouders tijdens de opname van hun pasgeborene op de afdeling sondevoeding te laten geven.” Hoe heb je informatie verzameld? “In de literatuur heb ik gekeken hoe het aanleren van een risicovolle handeling het best aangepakt kan worden en wat de resultaten van ouderparticipatie zijn voor ouders, verpleegkundigen en kinderen. Daarnaast heb ik neonatologieverpleegkundigen van het Annapaviljoen geïnterviewd en neonatologieverpleegkundigen van twee andere ziekenhuizen waar sondevoeding al door ouders wordt toegediend.” Wat waren je belangrijkste resultaten? “De literatuur beschrijft een positief effect van ouderparticipatie op de binding tussen ouder en kind. Ook hebben ouders minder stress en meer vertrouwen in de verzorging van hun kind na ontslag. Bovendien kan het kind eerder met ontslag, omdat sondevoeding geen belemmerende factor is. Ouders hechten waarden aan communicatie met de verpleegkundigen en een eenduidige aanpak voor het aanleren van de handeling. De beste manier om de handeling aan te leren is ouders eerst laten meekijken, daarna de handeling bespreken met behulp van een folder, en ze vervolgens laten oefenen. Dit alles onder begeleiding van een bekwaam en bevoegd verpleegkundige. In de twee ziekenhuizen die ik bezocht, gebruiken

Gabry van Loenen

ze eenzelfde methode voor het aanleren van de handeling. De ouders doorlopen alle stappen aan de hand van een instructieboekje en een aftekenlijst, waarbij ze in principe begeleid worden door één verpleegkundige. Dit werkt het beste, want de vertrouwensrelatie tussen ouders en verpleegkundige moet goed zijn. De neonatologieverpleegkundigen in het OLVG staan positief tegenover ouderparticipatie bij het toedienen van sondevoeding, als het op een goede manier en in goed overleg met hen geïmplementeerd wordt.” Welke aanbevelingen heb je gedaan? “Er moet een werkgroep met verpleegkundigen gevormd worden, en een informatiefolder en checklist gemaakt worden. Teaching Hospital moet een training ontwikkelen hoe je ouders een handeling aanleert. Het is belangrijk dat voor het aanleren van de handeling ook een protocol komt. Om alles juridisch af te kaarten, moet ook Juridische Zaken bij de implementatie betrokken worden.” Hoe staat het met de implementatie? “Het is zeker de bedoeling dat ouders sonde voeding gaan toedienen op de afdeling, maar we schuiven de implementatie nog even voor ons uit. Het Anna Paviljoen is net geopend en het is goed om iedereen eerst te laten wennen aan de nieuwe manier van werken. Draagkracht is belangrijk en dat bereik je niet met te veel veranderingen tegelijk.”

‘De vertrouwensrelatie tussen ouders en verpleegkundige moet goed zijn’ Onze lieve wetenschap verpleegkunde, Mei 2015| 11

k war tet onder zoekers in het olv g handeling te houden. Ter afsluiting van de masteropleiding Advanced Nursing Practice heb ik een retrospectief onderzoek gedaan met gegevens van de Stichting HIV Monitoring. Dit hielp me om zicht te krijgen op welke risicofactoren een rol spelen, en kunnen voorspellen of een hiv-patiënt in het OLVG LTFU raakt.”

Narda van der Meché

Long time no see Naam: Narda van der Meché Functie: Verpleegkundig specialist hiv/aids Artikel: Long time no see

Nominatie verpleegkundige scriptieprijs Wat heb je onderzocht en waarom? “Het OLVG heeft het grootste hiv-behandelcentrum van Nederland. In 2013 hadden wij 2.518 mensen in zorg. Het is belangrijk dat hiv-patiënten minimaal twee keer per jaar gecontroleerd worden en bloedonderzoek laten doen. Toch raken geregeld mensen zoek: de zogenaamde categorie lost to follow up (LTFU). We spreken hiervan als iemand binnen een jaar na het laatste ziekenhuisbezoek geen contact met ons heeft in de vorm van een afspraak, bloedonderzoek of het aanvragen van een herhalingsrecept. Als een hiv-patiënt niet behandeld wordt, kan dat grote consequenties hebben. Het virus blijft actief, waardoor mensen besmettelijk zijn en een verhoogde kans hebben om ziek te worden. Daarnaast kan het niet of niet goed gebruiken van medicatie tot resistentie van het virus leiden. Genoeg reden om er alles aan te doen mensen onder be-

‘Het OLVG heeft het grootste hivbehandelcentrum van Nederland’


Hoe heb je het onderzoek aangepakt? “In de literatuur ben ik op zoek gegaan naar voorspellende variabelen. Vervolgens heb ik bij de Stichting HIV Monitoring die variabelen opgevraagd voor alle hiv-patiënten die in de periode 2003-2013 als nieuwe patiënt van het OLVG aangemeld waren, die toestemming hadden gegeven voor registratie in de database van Stichting HIV Monitoring en die niet eerder in een ander Nederlands hiv-centrum onder behandeling waren geweest. In totaal werden 1.737 patiënten geïncludeerd, waarvan er 117 buiten beschouwing zijn gelaten, omdat ze hun eerste OLVG-bezoek na 31 december 2012 hadden en dus volgens de definitie nog niet lost konden zijn.” Wat waren je belangrijkste resultaten? “Van de 1.620 patiënten zijn er 82 (5,1%) LTFU geraakt. Dit komt overeen met wat in de literatuur wordt beschreven. Ik vond een aantal significante verschillen qua risicofactoren tussen de niet-LTFU-groep en de LTFU-groep. Bijvoorbeeld een jonge leeftijd op het moment van diagnose (gemiddeld 38 jaar voor niet-LTFU en 31 jaar voor LTFU). Een hoge virusload in combinatie met een goede afweer. Deze mensen voelen zich vaak goed. Nationaliteit: het aantal mensen uit Nederland en West-Europa was in de LTFU-groep lager dan in de niet-LTFU-groep (37,8% versus 64,6%). En mensen die geen medicatie gebruikten, raakten vaker lost (46,3% versus 11,4% voor de niet-LTFU-groep). Om voorspellende waarden aan deze significante verschillen te geven, werd een logistische regressieanalyse toegepast. Helaas konden we hier geen conclusies uit trekken, mogelijk doordat de LTFUgroep te klein was.” Wat adviseer je nu? “We moeten uitval eerder signaleren en hier interventies voor ontwikkelen. Als mensen nu een afspraak afzeggen en niet gelijk een nieuwe maken, kunnen ze zoekraken zonder dat we het doorhebben. Eigenlijk moet in zo’n geval het afsprakensysteem onmiddellijk een signaal geven. We kunnen dan meteen de patiënt bellen. En mocht dat niet lukken, eventueel de contactpersoon benaderen of de huisarts. Daarnaast is het belangrijk om nieuwe patiënten uit te leggen waarom de medische follow up zo belangrijk is.”

k war tet onder zoekers in het olv g Goed geïnformeerd met ontslag Naam en functie: Anne Grosheide (verpleegkundige Cardio-thoracale Chirurgie) en Jamie Krook (verpleegkundige Maag-, Darm-, Leverchirurgie) Scriptie: Geïnformeerd met ontslag: een pak van mijn hart!

Publieksprijs Wat hebben jullie onderzocht en waarom? “Tijdens onze opleiding HBO-V Duaal liepen we beiden stage op de afdeling Cardio-thoracale Chirurgie (C4). Op deze afdeling werken patiëntenfamiliebegeleiders die patiënten en familie informatie geven voorafgaand aan de operatie. Dit gedeelte van de opname loopt dan ook gesmeerd. Maar uit enquêtes die patiënten aan het eind van de opname invullen, bleek dat de informatie over het ontslag beter kan. Dit merkten we ook in de dagelijkse praktijk. We kregen geregeld telefoontjes van patiënten die met ontslag waren gegaan en nog allerlei vragen hadden. Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag: Hoe kan de informatievoorziening in de ontslagfase aan patiënten op de verpleegafdeling Cardio-thoracale Chirurgie van het OLVG worden verbeterd?” Hoe zijn jullie te werk gegaan? “In de literatuur hebben we gekeken op welke manier patiënten geïnformeerd willen worden en welke informatie zij nodig hebben na de operatie. Daarnaast hebben we de huidige ontslagprocedure en informatievoorziening op de afdeling in kaart gebracht door middel van semigestructureerde interviews met een verpleegkundige, een patiënten-familiebegeleider, een verpleegkundig specialist, een arts-assistent en een fysiotherapeut. Voor best practice onderzoek zijn we naar de afdeling Heelkunde van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en de afdeling Cardio-thoracale Chirurgie van het St. Antonius Ziekenhuis gegaan. En er is een enquête afgenomen onder patiënten op de afdeling C4 om de tevredenheid over de informatievoorziening en de informatiebehoefte te peilen.” Wat waren jullie belangrijkste resultaten? “Het bleek dat verpleegkundigen onvoldoende op de hoogte zijn van het traject dat de patiënt postoperatief doorloopt en de rol die de verschillende disciplines hierin spelen. Ook kan er een verbeterslag worden gemaakt in het gedoseerd aanbieden

Jamie Krook, Anne Grosheide

van informatie. Nu wordt de meeste postoperatieve informatie preoperatief gegeven, maar patiënten zijn dan nog volledig gefocust op de operatie zelf. Daarnaast zijn schriftelijke en mondelinge voorlichting niet goed op elkaar afgestemd. Nadat de patiënt een informatiefolder heeft gekregen, moet de verpleegkundige hier in een gesprek op terugkomen om te kijken of alles helder is. Dit gebeurt niet structureel. Ook ontbreekt een ontslaggesprek. Dit zou een uitgelezen kans zijn om de laatste vragen van de patiënt te beantwoorden, zodat deze goed geïnformeerd het ziekenhuis verlaat.” Wat levert jullie onderzoek op voor de p raktijk? “We zijn de bestaande informatiefolder aan het herzien, waarbij we niet het opnameproces maar de ervaringen van lotgenoten als uitgangspunt nemen. Zowel uit praktijk- als literatuuronderzoek bleek dat daar behoefte aan is. Omdat patiënten vaak niet weten waar ze tegenaan lopen na ontslag, ontwikkelen we ook een folder met voorbeeldvragen die de patiënt die twee dagen voor ontslag moet krijgen. Verder is het belangrijk dat er een verpleegkundig protocol komt waarin duidelijk staat wanneer wie welke informatie op welke wijze geeft. Hierin moet schriftelijke, mondelinge en digitale informatie een plek krijgen.” Hoe voelt het om prijswinnaar te zijn? “We zijn heel blij dat we met onze scriptie in de prijzen zijn gevallen. Dubbel zelfs. Naast de publieksprijs in het OLVG hebben we ook de HVAscriptieprijs gewonnen. We waren best een beetje verrast, want ons onderwerp is eigenlijk common sense, zou je zeggen.”


Methodologica

Analyseren van kwalitatief onde In de vorige uitgave maakte je kennis met de meest gehanteerde kwalitatieve onderzoeksmethoden: observeren, focusgroepsbijeenkomsten, diepte-interviews, en documentenverzameling. Maar op welke wijze leg je het kwalitatieve onderzoeksmateriaal vast en hoe analyseer je de gegevens? Waarmee houd je rekening om dit zo valide en betrouwbaar mogelijk te doen? Mireille Stelwagen, klinisch verpleegkundig opleider; Teaching Hospital, OLVG

T

ijdens het verzamelen en analyseren van kwalitatief onderzoeksmateriaal worden er verschillende fasen onderscheiden, namelijk: data verzamelen, coderen, analyseren en interpreteren. Maar als je kwalitatief onderzoek uitvoert, lopen deze onderzoeksfasen cyclisch door elkaar heen, in tegenstelling tot bij kwantitatief onderzoek. Een overeenkomst met kwantitatief onderzoek is het vooraf vastleggen en het stap voor stap beschrijven van de analysemethode. Hierdoor vergroot je de betrouwbaarheid en validiteit van je onderzoek.

Verzamelen en vastleggen De meest gebruikte manier om gegevens te verzamelen is het voeren van gesprekken met respondenten (geïnterviewden). Het is raadzaam daarbij een inter– viewleidraad te hanteren. Dit is een vertaling van de centrale begrippen van de onderzoeksvraag in concrete gespreksonderwerpen die aansluiten op het referentiekader van de respondent. Tijdens


de interviews maak je een geluidsopname, die je daarna letterlijk uitschrijft (transcriberen). Hierbij waarborg je de anonimiteit van de geïnterviewde. Vraag de deelnemer altijd om toestemming voor transcriptie. Het is verstandig om een samenvatting van het interview voor te leggen aan de geïnterviewden, zodat zij deze kunnen accorderen, aanvullen en/of wijzigen (member-check). Door deze member-check bevorder je de validiteit en betrouwbaarheid van je onderzoek. Kies je voor observatie als manier om gegevens te verzamelen, maak dan zo gedetailleerd mogelijk aantekeningen (veldnotities), die je na je observatieperiode uitschrijft. Het transcriberen van alle gegevens maakt je onderzoeksmateriaal leesbaar en inzichtelijk en hiermee zet je de eerste stap van het analyseproces. Vergeet niet belangrijke documenten zoals rapporten, dagboekverslagen etc. eerst te anonimiseren voordat je ze bijvoorbeeld scant.

Analyse van de gegevens Tijdens het analyseproces rafel je de onderzoeksgegevens uiteen en orden je ze in thema’s. Daarna ga je de thema’s uitwerken en ontdek je wat belangrijk is. Als laatste zoek je naar patronen en integreer je de thema’s. Het analyseproces van kwalitatieve gegevens wordt in de literatuur op meerdere wijzen beschreven.

erzoeksmateriaal Globaal zijn er zes stappen: Stap 1: In deze eerste fase ga je al het grove onderzoeksmateriaal ordenen en klaarmaken voor de analyse. Veldnotities, uitgetypte interviews en gevonden documenten ga je ordenen en kun je eventueel uploaden in een elektronisch analyseprogramma. Een aanbevolen analyseprogramma hiervoor is ATLAS.ti. Stap 2: Zorgt dat je een globaal overzicht krijgt. Lees en bekijk al het materiaal om een eerste, algemene indruk te krijgen van de mate waarin de data bijdragen aan het beantwoorden van je onderzoeksvraag. Stap 3: De eerste codering. In deze fase ga je tekstfragmenten coderen met coderingstermen die nauw aansluiten bij de beleving en eigen verwoording van de deelnemers. Dit is een makkelijke manier om mee te starten, omdat je nog niet direct interpreteert met je eigen woorden. Stap 4: De uitdieping van de gedetailleerde analyse. Je neemt als onderzoeker afstand van de belevingswereld van de deelnemers en je zoekt naar nieuwere betekenissen en verbanden. Wat helpt is om andere benaderingswijzen voor het coderen te gebruiken, bijvoorbeeld het coderen aan de hand van thema’s of metaforen. Elke onderzoeker heeft zijn eigen voorkeur, afhankelijk van in welke analysemethode de onderzoeker is geschoold. Wanneer je meerdere analysemethoden hanteert, spreekt men van analysetriangulatie. Dit bevordert de betrouwbaarheid van het onderzoek. Stap 5: In deze fase zoek je naar een betekenisvolle weergave van de resultaten. Resultaten worden per persoon of thema/categorie gerangschikt. Stap 6: In deze laatste fase streef je naar een interpretatie van de analyse als geheel. Door de resultaten van het onderzoek af te zetten tegen de oorspronkelijke probleemstelling, de onderzoeksvraag en de relevante literatuur, kan je een antwoord zoeken op de vraag: welke lessen kun je trekken uit de studie en wat betekenen die? Het coderen kun je onafhankelijk parallel doen met een tweede codeur (een collega).

Dit vergroot de betrouwbaarheid van je onderzoek. Spreek van tevoren af welke analysemethode (Grounded theory, thema’s, metaforen) je gaat hanteren Na de eerste analysecyclus kun je ieders interpretaties aan elkaar toetsen en komen tot consensus. Maak van dit consensus/analyseproces ook aantekeningen. Dit helpt je om je onderzoek inzichtelijk en transparant te houden. Tijdens de analyse van een volgend interview, worden er opnieuw trefwoorden gecodeerd, gespecificeerd en gedefinieerd in begrippenkaarten. Herhaal de procedure van coderen, hercoderen en specificeren regelmatig, na elk afzonderlijke bijeenkomst en interview. Zo worden de verslagen meerdere malen gelezen en voortdurend met elkaar vergeleken. Deze procedure hanteer je om zo open mogelijk te blijven kijken, open te blijven staan voor nieuwe informatie en op de juiste wijze een verband te kunnen leggen tussen tekstfragmenten en de centrale vraagstelling. Naar aanleiding van de analyse, komt het voor dat je interviewvragen moet toevoegen of aanscherpen. Door voortschrijdend inzicht kan het zijn dat je op zoek moet naar antwoorden op nieuw geformuleerde vragen.

Tot slot De analyse van kwalitatieve onderzoeksgegevens kost veel tijd, creativiteit en vraagt om organiserend en abstraherend vermogen van de onderzoeker. Het programma ATLAS.ti kan je helpen om overzicht te houden in de vele stukken tekst en literatuur. Een aantal manieren om betrouwbaarheid en validiteit van kwalitatief onderzoek te vergroten tijdens het verzamelen en analyseren van gegeven is in dit artikel beschreven, namelijk: het gebruiken van een interviewleidraad, het opnemen en transcriberen van gesprekken en observaties, het hanteren van verschillende benaderingswijzen tijdens het analyseproces en het onafhankelijk laten coderen door meerdere codeurs. Wil je zelf kwalitatief onderzoek uitvoeren? Dan is het verstandig om advies te vragen aan iemand die hier ervaring mee heeft. Voor advies in het OLVG kan je contact opnemen met Mireille Stelwagen:  m.a.stelwagen @olvg.nl

Mireille Stelwagen

Meer lezen: Boeije, H. Analyseren in kwalitatief onderzoek: Denken en doen. 2014 2e druk Boom Lemma uitgevers, Den Haag (te vinden in de bibliotheek van het OLVG)


Critically Appraised Topic

Janet Vlieland-van Lingen

Bijvoedingsmethoden pasgeborenen Welke bijvoedingsmethode kan er naast het geven van borstvoeding het beste toegepast worden bij pasgeborenen in het ziekenhuis? Janet Vlieland-van Lingen, neonatologie verpleegkundige OLVG


Achtergrond De WHO adviseert om gezonde pasgeborenen borstvoeding te geven. De WHO gaat hierbij uit van een gezonde, à terme pasgeborene en een gezonde kraamvrouw. Borstvoeding is echter niet altijd mogelijk waardoor bijvoeding geïndiceerd is. De meest voorkomende bijvoedingsmethoden zijn cupfeeding, fingerfeeding en flesvoeding. Bij cupfeeding likt de pasgeboren prematuur (32 – 34 weken) een kleine hoeveelheid melk uit een cupje. Fingerfeeding wordt toegepast bij pasgeboren prematuren tussen de 32-34 weken en bij à terme pasgeborenen. Door de pink in de mond van de pasgeborene te stoppen en hierlangs een sonde of een voedingsspuit te leggen, krijgt de pasgeborene door zuigen en slikken de voeding binnen. In de praktijk worden veel verschillende

manieren gebruikt om bijvoeding aan te bieden. Dit zorgt voor onduidelijkheid voor zowel medewerkers als voor ouders. Het doel van deze CAT is om een evidence based advies over bijvoeding aan de borstvoedingscommissie van het OLVG te kunnen geven. Dit leverde de volgende PICO op: P: pasgeborenen die naast borstvoeding bijvoeding nodig hebben I: fingerfeeding en/of cupfeeding C: flesvoeding O: continueren van (volledige) borstvoeding tijdens de opname waarbij het gewicht van de pasgeborene toeneemt en met ontslag kan (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst) [cursief]

Zoekstrategie en uitkomst In september 2014 is met hulp van een informatiespecialist in PubMed, de Cochrane, Cinahl en Embase gezocht met de volgende zoektermen: (“infant, newborn” [MeSH] OR newborn* OR “term infants”) AND (“breast feeding” [MeSH] OR breastfe* OR “breastfeeding”) AND (cup feeding OR supplemental feeding OR finger feeding) AND (bottle OR “bottle feeding” [MeSH]) Dit leverde 156 artikelen op waarvan alle titels en abstracts zijn beoordeeld. Artikelen ouder dan tien jaar of onderzoek bij kinderen tot twee jaar werden kwamen niet in aanmerking. Twee systemische reviews (SR’s) waren geschikt voor het beantwoorden van de PICO en zijn kritisch beoordeeld met behulp van de Cochrane Checklist voor SR’s.1, 2 De onderzoeken waren van goede kwaliteit.

Resultaten In het SR van Flint e.a. zijn vier studies (N=472) bekeken die cupfeeding vergelijken met flesvoeding.1 In het SR van Collins e.a. (N=543) worden de resultaten van vijf studies weergegeven. Zij vergelijken flesvoeding met andere bijvoedingsmethoden, waaronder cupfeeding, tijdens de overgang naar borstvoeding.2 In beide SR’s zijn dezelfde onderzoeken gebruikt voor de meta-analyse. Deze onderzoeken laten bij de cupfeedinggroep een significante vermindering zien in het geven van onvolledige borstvoeding bij ontslag. Daarnaast is er in de cupfeedinggroep een toename te zien in volledige borstvoeding bij ontslag (N=371, RR= 0.75, 95%-BI 0.61-0.92). In beide SR’s is eveneens in dezelfde studie (N=319) gekeken naar opnameduur; deze was significant gemiddeld 10 dagen langer in de cupfeedinggroep. Andere uitkomsten, zoals gewicht bij ontslag, toonden geen significante verschillen.

wanneer de pasgeborenen bijvoeding krijgen door middel van cupfeeding, er meer pasgeborenen zijn die met ontslag volledige borstvoeding krijgen. Daar staat tegenover dat hiermee wel de opnameduur wordt verlengd. Er is geen verschil aangetoond in de toename van gewicht tijdens de opname tussen het krijgen van bijvoeding door middel van cupfeeding of flesvoeding. Er is geen bewijs gevonden over fingerfeeding als bijvoedingsmethode ten opzichte van cupfeeding en/of flesvoeding. Hierover valt ook geen conclusie te trekken.

Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar en klinische relevantie Er is geen evidence te vinden over de geschiktheid van fingerfeeding als bijvoedingsmethode, waardoor hier geen advies over kan worden gegeven. Hierdoor is het niet duidelijk of dit een betere bijvoedingsmethode is dan cupfeeding en/of flesvoeding. In beide systematic reviews was het niet mogelijk om de behandeling in zowel de controlegroep als in de experimentele groep geblindeerd uit te voeren. Dit kan het uitvoeren van de interventie en de analyse hiervan beïnvloed hebben. Cupfeeding wordt momenteel niet aangeboden als bijvoedingsmethode in het OLVG. Doordat uit onderzoek blijkt dat de opnameduur veel langer is bij cupfeeding lijkt het niet verstandig om deze techniek in het OLVG toe te passen. Het advies naar aanleiding van de PICO vraagstelling is om flesvoeding te geven als bijvoedingsmethode bij pasgeborenen die naast borstvoeding bijvoeding nodig hebben. Literatuur 1 Flint A e.a. Cup feeding versus other forms of supplemental enteral feeding for newborn Infants unable to fully breastfeed. 2 The Cochrane database of systematic reviews. 2008 Collins CT e.a. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. The Cochrane library of systematic reviews. 2008

'Er is geen evidence te vinden over de geschiktheid van fingerfeeding als bijvoedingsmethode, waardoor hier geen advies over kan worden gegeven'

Conclusie Uit de resultaten van de twee studies blijkt dat


Critically Appraised Topic Hans Smit

Saturatie meten bij de slecht gecirculeerde IC-patiënt Wat is de meest accurate trans– cutane methode om de saturatie bij IC-patiënten met een verminderde perifere circulatie te meten? Hans Smit, IC-verpleegkundige Willemke Stilma IC-verpleegkundige/klinisch epidemioloog


Achtergrond Een standaard onderdeel van de monitoring van een IC-patiënt is het transcutaan meten van de zuurstofsaturatie met een pulsoxymeter. Het doel van deze meting is om hypoxemie te detecteren en te behandelen. De pulsoxymeter gebruikt het principe van de fotometrie. Een lichtbron zendt een bundel licht door een lichaamsdeel (bijvoorbeeld vinger of oorlel). De arteriolen in het lichaamsdeel zullen een deel van het licht absorberen afhankelijk van de kleur van het aanwezige oxi-hemoglobine. Tegenover de lichtbron bevindt zich een fotocel die het licht detecteert. Het verschil tussen het uitgezonden en het opgevangen licht wordt omgerekend naar de

corresponderende saturatiewaarde in het bloed, uitgedrukt in een percentage. Op de IC worden disposable en non-disposable pulsoxymeters gebruikt en op de vinger geplaatst. Voor een optimale werking moet de vinger goed doorbloed zijn. Wanneer er sprake is van een verminderde perifere circulatie, bijvoorbeeld door shock, vaatlijden of medicatie, kan de meting onbetrouwbaar of onmogelijk zijn. Dit komt regelmatig voor bij kritiek zieke patiënten. Een voorhoofdsmeting via de occipitale arterie, zou minder vatbaar zijn voor vasoconstrictie. Om deze vraag te beantwoorden is de volgende PICO opgesteld. P: volwassen IC-patiënt, met verminderde perifere circulatie I: verschillende pulsoxymetrie metingen (voorhoofd, oorlel, vinger) C: saturatiebepaling middels arterieel bloedgas (ABG). O: accuratesse van de gebruikte methode. (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst Op 1 april 2014 is samen met een informatiespecialist gezocht in Pubmed . De onderstaande zoektermen zijn gebruikt: ((“oximetry”[MeSH Terms] OR “oximetry”[All Fields]) AND (“forehead”[MeSH Terms] OR “forehead”[All Fields] OR earlobe* OR earflap*)) AND “2009/03/29”[PDAT] : “2014/03/27”[PDAT] Dit resulteerde in 57 hits, waarvan op basis van de titel en abstract 10 artikelen zijn geselecteerd. Drie prospectieve observationele onderzoeken bleken geschikt voor het beantwoorden van de PICO.

Resultaten Nesseler e.a. hebben bij 32 patiënten in shock gelijktijdig de saturatie gemeten op vinger en voorhoofd en vergeleken met een ABG (gouden standaard).1 Het gemiddelde verschil (MD)* tussen de voorhoofdsmeting en het ABG was +1% (Limits of Agreement (LoA)** -4,0 tot +6,0%). Bij de vingermeting was in vier gevallen geen meting mogelijk. MD was +1,4% (LoA: -8,0 – 10,9%). Daarnaast was het aantal uitschieters bij de vingermetingen 32% en bij de voorhoofdsmeting 21%. Dit verschil was significant (p<0,001). Yönt e.a. hebben 40 mechanisch beademde IC patiënten zonder perifere vasoconstrictie onderzocht.2 De saturatie werd gelijktijdig gemeten op voorhoofd, vinger en teen. De gouden standaard was een ABG. De mate van overeenstemming tussen de verschillende saturatiemetingen en het ABG is berekend met een intraclass correlatie coëfficiënt (ICC). Deze was voor de voorhoofdsmeting goed

(81%, p=0,00), voor de vingermeting redelijk (52% p=0,08) en voor de teenmeting ook redelijk maar niet significant (44%, p=0,3). In het onderzoek van Hodgson e.a. is bij 16 mechanisch beademde IC patiënten met ernstig respiratoir falen de saturatiemeting aan vinger en voorhoofd vergeleken met een ABG. Dit vond plaats tijdens twee verschillende momenten (tijdens rust en tijdens het kortdurend verhogen van de beademingsdrukken). Het gemiddeld verschil tussen het ABG en voorhoofdsmeting tijdens rust was niet significant (0,71%, p=0.17) en tussen de vingermeting en het ABG 0,14%, p= 0.75. De metingen na de tweede handeling lieten alleen een significant verschil zien bij de vingermeting, MD 0,74%. P=0.03.

Conclusie In deze onderzoeken is het meten van de saturatie op het voorhoofd accurater dan op de vinger. Indien er geen saturatiemeting via de vinger mogelijk is, levert een voorhoofdsmeting de meest betrouwbare meting op.

Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar De onderzoeken geven vrijwel geen informatie over de perifere circulatie van de onderzochte patiënten. Hierdoor is het lastig om te beoordelen vanaf welk moment er gesproken wordt van slecht gecirculeerde patiënten.

Klinische relevantie Voor het meten van de saturatie via het voorhoofd zijn extra lijnen en een band om het hoofd noodzakelijk. Hierdoor is deze meting mogelijk meer belastend voor de patiënten en mogelijk duurder. Dit laatste moet nog onderzocht worden. Naar aanleiding van deze CAT heeft de IC materiaal voor de voorhoofdsmeting aangeschaft en we gaan starten met proefmetingen op de IC. Literatuur 1 Nesseler N. e.a. Pulse oximetry and high-dose vasopressors: a comparison between forehead reflectance and finger transmission sensors. 2012 2 Yönt GH. e.a. Comparison of oxygen saturation values and measurement times by pulse oximetry in various parts of the body. 2011 3 Hodgson Cl. e.a. Comparison of forehead Max-Fast pulse oximetry sensor with finger sensor at high positive endexpiratory pressure in adult patients with acute respiratory distress syndrome. 2009 Voetnoten * Mean Difference (MD) = het gemiddelde verschil. ** Limits of Agreement (LoA) geeft aan binnen welk bereik 95% van de gemeten waarden ligt.


Critically Appraised Topic

Fiona Aberdeen

Is een maagsonde noodzakelijk bij CPAPbeademing op de CCU? Moet een patiënt altijd een maagsonde krijgen bij Boussignac (masker) CPAPbeademing? Fiona Aberdeen, CCU Verpleegkundige, OLVG


Achtergrond Astma cardiale is ernstige kortademigheid als gevolg van linker ventrikelfalen. Door de verminderde pompfunctie van het linker ventrikel kan zich in korte tijd veel vocht ophopen in de longen. De behandeling bestaat onder andere uit het toedienen van zuurstof onder verhoogde druk (Continous positive airway pressure: CPAP) met behulp van een gezichtsmasker (Boussignac). Dit wordt ook wel non-invasieve (NIV) beademing genoemd. Tijdens NIV worden ventilatie volumes verdeeld tussen longen en maag aan de hand van luchtwegweerstand en lage oesophagus sluitspier druk

(± 20-25 cmH20 in volwassenen). Grote ademteugen (800-1200ml), verhoogde luchtwegweerstand en beademingsdrukken dragen ertoe bij dat er extra lucht in de maag kan stromen. Door maaginsufflatie verkleint het longvolume en neemt de compliantie in de longen af. Hierdoor zijn hoge (niet-invasieve) beademingsdrukken nodig, met weer een verhoogd risico op maaginsufflatie. Maaginsufflatie is geassocieerd met braken en aspiratie van maaginhoud, en hierdoor het risico op een aspiratiepneumonie. Zou je deze complicaties kunnen voorkomen door standaard een maagsonde in te brengen bij NIV? P: Patiënten op de CCU met BCPAP therapie I: Maagsonde C: Geen maagsonde O: Complicaties: maaginsufflatie en aspiratie (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst In juni 2014 is met behulp van een informatiespecialist gezocht in PubMed met de onderstaande zoektermen: (non-invasive ventilation and acute cardiogenic pulmonary edema, noninvasive ventilation and gastric complications or non-invasive ventilation and gastric insufflation, complications- non-invasive ventilation-respiratory and ventilation). De zoekstrategie leverde 84 hits op. Acht artikelen zijn op basis van titel en abstract geselecteerd, waarvan zes volledig zijn gelezen. Uiteindelijk bleek één systematic review (SR) het dichtst bij de beantwoording van de PICO te komen.1 De kwaliteit van het SR is beoordeeld met de Cochrane Checklist voor SR’s. Het SR was van goede kwaliteit.

Resultaten: In het SR met meta-analyse van Carron e.a. is de incidentie van complicaties als gevolg van NIV onderzocht (vergelijking NIV versus geen NIV).1 Uit twee onderzochte reviews blijkt dat een aspiratiepneumonie bij 5% van de NIV-patiënten voorkomt. Maaginsufflatie komt 5 tot 30-40% voor. Om maaginsufflatie te voorkomen zou je theoretisch gezien drukken boven 20-25 cmH20 moeten vermijden. Het risico om een aspiratiepneumonie te krijgen, wordt geminimaliseerd door patiënten met een gecompromitteerde hogeluchtwegfunctie geen NIV te geven en door patiënten met een hoog risico op aspiratie niets per os te geven totdat ze gestabiliseerd zijn. Daarnaast moeten patiënten in een halfzittende houding plaatsnemen en indien nodig een maagsonde krijgen. Bij de keuze voor een maagsonde moet je rekening houden met een verminderd effect van NIV door luchtlekkage. Daarnaast is een maagsonde minder comfortabel voor de patiënt.

Conclusie Maaginsufflatie en aspiratiepneumonie zijn complicaties van NIV. In het SR staat geen advies om standaard een maagsonde in te brengen bij patiënten met een astma cardiale en NIV.

Niveau van aanbeveling: 2 Commentaar Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin de PICO (wel of geen maagsonde om complicaties te voorkomen) is onderzocht. Geen van de revelante onderzoeken in het SR hebben plaatsgevonden op een CCU en zijn hierdoor mogelijk niet vergelijkbaar met CCU-patiënten. De duur van NIV is niet beschreven. Slechts twee RCT’s hebben bij patiënten met een astma cardiale gekeken naar maaginsufflatie. Het onderzoek dat incidentie maaginsufflatie van 30-40% rapporteert is een review. Het is hierin onduidelijk welke onderzoeken onderzocht zijn.

Klinische relevantie Maaginsufflatie en aspiratie zijn geassocieerd met hoge drukken (>20-25 cm H2O). Op de CCU worden drukken tussen 5cmH20 en 10cmH20 gegeven, waardoor het risico lager zou moeten zijn. De duur van NIV op de CCU van het OLVG is meestal relatief kort (enkele uren) vergeleken met bijvoorbeeld de IC (enkele dagen). Verpleegkundigen die NIV toepassen moeten geschoold zijn, kennis hebben van de risico’s van NIV en ervaring hebben met NIV. Een patiënt met NIV moet nauwkeurig bewaakt worden totdat hij gestabiliseerd is. Een getraind team, de juiste keuze voor materialen en een accurate klinische bewaking zijn cruciaal voor het verminderen van complicaties. Als er een indicatie voor een maagsonde is, kan deze worden ingebracht. Literatuur Carron M., e.a. Complications of non-invasive ventilation techniques: a comprehensive qualitative review of randomized trials. British Journals of Anaesthesia. 2013.

‘Een getraind team, de juiste keuze voor materialen en een accurate klinische bewaking zijn cruciaal voor het verminderen van complicaties’


Critically Appraised Topic Iris Leschot

Gele venflon bij cytostatica, mag dat? Is een gele intraveneuze katheter (venflon) geschikt voor het toedienen van cytostatica bij volwassen patiënten? Anna Petra Schuring, Iris Leschot, Dennis Oudhuis (verpleegkundigen afdeling B6 OLVG)

Achtergrond Op de afdelingen Oncologie en Dagbehandeling krijgen veel patiënten cytostatica via een perifeer infuus. De verpleegkundige brengt het infuus in en bepaalt het type venflon. Hiervoor zijn gele (24


Gauge), blauwe (22 Gauge) en roze (20 Gauge) Vasofix Safety katheters® van B. Braun beschikbaar. Elke kleur venflon heeft een andere diameter en lengte. Bij gebruik van de gele venflon viel meerdere keren op dat er extravasatie optrad bij de toediening van cytostatica. Als dat gebeurt moet de verpleegkundige, afhankelijk van de toegediende cytostatica, direct actie ondernemen: de cytostatica stoppen, in de huid gelopen vloeistof opzuigen, koude/warmte toedienen en/of een anti-dotum injecteren.1 Extravasatie kan naast een langere opnameduur ook ernstige complicaties veroorzaken, zoals wonden waarvoor zelfs behandeling van een plastisch chirurg noodzakelijk is. In het OLVG-protocol ‘inbrengen van een perifeer infuus’ staat niet beschreven welk type venflon gebruikt moet worden. Is er wetenschappelijk bewijs

voor het al dan niet gebruiken van gele venflons bij het toedienen van cytostatica? P: Patiënt met intraveneuze cytostatica I: Gele intraveneuze katheter (venflon): 24 Gauge diameter, 19 mm lengte C: Andere maat intraveneuze katheter (venflon) O: Extravasatie (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst In maart 2014 is met behulp van een informatiespecialist gezocht in PubMed. Artikelen van maximaal vijf jaar oud met volwassen patienten kwamen in aanmerking voor beoordeling. Gebruikte zoektermen: (“Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials”[Mesh] OR extravas*) AND (“Infusions, Intravenous”[Mesh] OR “Vascular Access Devices”[Mesh] OR intravenous line OR cannula*) AND (“Cytostatic Agents”[Mesh] OR “Antineoplastic Agents”[Mesh] OR cytotoxic OR cytostatic* OR chemother*) De search resulteerde in 122 artikelen, waarvan alle abstracts zijn gelezen. Nul artikelen bleken geschikt. Vervolgens is in Pubmed gezocht met de zoektermen “Peripheral Access complications intravenous”. Van de 23 gevonden artikelen is één artikel volledig gelezen, maar ook deze bleek ongeschikt. Tenslotte is in Clinical Key gezocht (“Extravasation chemo“). Dit leverde 36 artikelen op waarvan één richtlijn bruikbaar was. 2 Deze richtlijn is beoordeeld door middel van de AGREE methode en was van goede kwaliteit.

Resultaten De richtlijn beschrijft onder andere wat de beste materialen zijn om extravasatie te voorkomen en adviseert om de kleinst mogelijke venflon (voor volwassenen) te gebruiken en deze in te brengen in de grootst mogelijke vene. De venflon moet een canule hebben van 1,2-1,5cm lang en van Teflon of polythyleen zijn. Daarnaast mag je de venflon niet verbinden, zodat je de toediening goed kunt observeren. De EBP-werkgroep heeft de PICO voorgelegd aan de fabrikant (B. Braun). Braun antwoordde dat het belangrijk is om de maat van venflons af te stemmen op enerzijds het bloedvat en anderzijds het klinische doel. Een gele venflon (geïndiceerd voor pediatrie en neonatologie) heeft een korte dunne canule en kan hierdoor snel uit het vat raken en extravasatie veroorzaken, en is daardoor niet geschikt voor cytostatica bij volwassenen. Mits een lagere flow geaccepteerd is, wordt voor het toedienen van cytostatica bij patienten met kwetsbare vaten vaak een blauwe Vasofix® Safety gebruikt (22 Gauge) ( geïndiceerd voor pediatrie en

geriatrie). Wanneer de viscositeit van de vloeistof hoger is (o.a. bloedproducten) kan je beter voor een roze 20 Gauge (twee lengtematen), kiezen dan voor een blauwe. Braun deed geen expliciete uitspraken over het gebruik van een specifieke venflon voor één specifieke toepassing.

Conclusie Cytostatica bij volwassenen via een perifeer infuus mag niet gegeven worden via een gele Vasofix katheter® (24 Gauge diameter, 19 mm lengte), omdat deze te kort is. Voor het toedienen van cytostatica dien je de kleinst mogelijke venflon (voor volwassenen) te gebruiken en deze in te brengen in de grootst mogelijke vene.

Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar Een richtlijn van goede kwaliteit heeft de hoogste level of evidence en daarom is het advies van de richtlijn overgenomen voor het beantwoorden van de PICO. In de richtlijn, noch in wetenschappelijke publicaties stond informatie over de gele Vasofix katheter® en het toedienen van cytostatica. Om toch een volledig antwoord op de PICO te krijgen, heeft de werkgroep contact opgenomen met de fabrikant van de katheters en dit advies eveneens overgenomen. Uit beide adviezen blijkt het grote belang van de klinische blik en het klinisch redeneren van de verpleegkundige.

Klinische relevantie Een dichtgetimmerd protocol is niet reëel, omdat elke patiënt een uniek is. Een verpleegkundige/ arts dient te beoordelen of er een grotere flow nodig is voor de vloeistof, of dat het gemakkelijker inbrengen bij een patiënt met “slechte” vaten de voorkeur heeft. De gele Vasofix katheter® is inmiddels niet meer beschikbaar op de afdeling Oncologie. Het gebruiksadvies van firma Braun zou opgenomen moeten worden in het OLVG-protocol‘ inbrengen van een perifeer infuus (volwassenen). Tevens is het advies om ook de roze venflon met de kortere lengte op te nemen in het assortiment.

Literatuur 1. Dychter S., e.a. Intravenous Therapy; A Review of Complications and Ecnomic Considerations of Peripheral Access. 2012 2. Fidalgo P., e.a. Management of chemotherapy extravasation: ESMO–EONS Clinical Practice Guidelines. 2012


Critically Appraised Topic Barbara van Puffelen

Continu meten van glucose beter? Is het voor de patiënt beter om de bloedglucose continu te meten in vergelijking met het frequent meten door middel van bloedafnamen? Barbara van Puffelen, IC-verpleegkundige OLVG


Achtergrond Glucoseregulatie is een belangrijk onderdeel van de patiëntenzorg op de Intensive Care (IC).1 Verpleegkundigen meten frequent de glucose en voeren die waarde in in het glucoseprotocol van het patiënt datamanagementsysteem (PDMS). Dit protocol bepaalt automatisch aan de hand van de ingevoerde glucosewaarden de insulinedosering en het tijdstip van de volgende glucosebepaling. Bij IC-patiënten is de glucose vaak ontregeld en kost de glucoseregulatie veel tijd. Daarnaast is het mogelijk dat tijdens het intermitterend meten een onverwachte hypo- of hyperglykemie gemist wordt. De laatste jaren zijn er continue glucosemeetsystemen ontwikkeld die de glucose

door middel van een subcutaan systeem continu kunnen meten. Dit leidde tot de onderstaande PICO. P: Volwassen IC-patiënten I: Continue glucosemeting (CGM) C: Intermitterende glucosemeting O: Glucosewaardes binnen de “target range”, ernstige hypoglykemie, morbiditeit, mortaliteit, kosten, verpleegkundige werkdruk. (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst Op 25 september 2014 is met behulp van een informatiespecialist in PubMed gezocht met de volgende zoektermen: (continuous glucose monitoring OR continuous glucose monitor OR continuous glucose monitors OR CGM) AND (critically ill* OR “critical illness”[MeSH] OR CABG OR “coronary artery bypass”) AND (selective OR intermittent) Dit leverde 15 artikelen op waarvan alle titels en abstracts zijn beoordeeld. Twee gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s) waren geschikt voor het beantwoorden van de PICO en zijn kritisch beoordeeld met behulp van de Cochrane Checklist voor RCT’s. 2.3

Resultaten In de studie van Holzinger e.a. zijn 124 volwassen IC-patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd naar groep 1: Continue glucosemeting (CGM) waarbij elke vijf minuten een glucose werd bepaald of naar groep 2: Intermitterende arteriële glucosemetingen.3 In beide groepen voerden de verpleegkundigen de waarden in in een geautomatiseerd glucoseprotocol en vonden vier keer per dag extra glucosemetingen plaats met behulp van een arterieel bloedgas (gouden standaard). In de CGM-groep waren significant minder ernstige hypoglykemieën (1.6% vs. 11.5%, p=0.031). Er was geen verschil tussen de groepen in het percentage van de tijd dat glucose onder de 6.2 mmol/L was. De studie duurde maximaal 72 uur. In de RCT van Boom e.a. zijn 156 volwassen ICpatiënten geïncludeerd.2 Er zijn twee groepen vergeleken. Groep 1: Continue glucosemeting waarbij elke 10 minuten een glucose werd bepaald en gebruik werd gemaakt van de alarmen van de CGM (< 5.0 mmol/L en >9.0 mmol/L). Als de glucose de alarmgrens overschreed moesten de verpleegkundigen de waarde invoeren in het glucoseprotocol. Groep 2: Intermitterende metingen door middel van een bloedafname uit de arterielijn. Ook in deze groep werd een CGM geplaatst, maar deze waarden werden geblindeerd voor de verpleegkundigen en artsen. In beide groepen voerden verpleegkundigen de waarden in in een geautomatiseerd gluco-

seprotocol. Daarnaast werd zes keer per dag een extra glucose bepaald met behulp van een arterieel bloedgas (gouden standaard). De studieduur was maximaal vijf dagen. In beide groepen detecteerde de CGM zeven keer een ernstige hypoglykemie, maar deze werd niet gecontroleerd met een arterieel bloedgas. In de CGM groep kwam significant minder vaak een matige hyperglykemie (9.011.1 mmol/L) voor (12 vs. 16, p< 0.03). De glucoseregulatie kostte in de CGM-groep significant minder tijd (17 vs. 36 minuten per dag, p<0.001) en geld (€12,- minder per dag, p<0.02). Daarnaast werd er minder bloed afgenomen in de CGM-groep (15.3 ml. versus 60 ml. per dag, p <0.001). Het CGM-systeem werkte in 12% van de gevallen niet goed.

Conclusie Deze onderzoeken kunnen niet aantonen dat continu meten van de glucose beter is dan intermitterend meten bij IC-patiënten. Maar de onderzoeken hebben ook geen nadelen gevonden van het continue systeem. Daarnaast lijkt continu meten goedkoper doordat verpleegkundigen minder vaak bloed hoeven af te nemen. Minder werk dus.

Niveau van aanbeveling: 1 Commentaar en klinische relevantie Beide onderzoeken waren van goede kwaliteit, maar het was onmogelijk om de behandeling te blinderen. Dit had waarschijnlijk geen invloed op de resultaten. Om een verbetering van de effectiviteit en veiligheid bij CGM aan te tonen moet er meer onderzoek met grotere aantallen patiënten worden uitgevoerd. Een ander belangrijk punt is dat het geautomatiseerde glucoseprotocol moet worden aangepast. De gebruikte protocollen zijn bedoeld voor het intermitterend meten van de glucose waardoor er veel minder frequent een waarde wordt ingevoerd dan tijdens continu meten. Hierdoor zijn de potentiële voordelen van continu meten wellicht nog niet voldoende benut. Literatuur 1. Finfer e.a. Clinical review: Consensus recommendations on measurement of blood glucose and reporting glycemic control in critically ill adults. 2013 2. Boom D.T., e.a. Insulin treatment guided by subcutaneous continuous glucose monitoring compared to frequent point-of-care measurement in critically ill patients: a randomized controlled trial. 2014 3. Holzinger e.a. Real time continuous glucose monitoring in critically ill patients – a prospective, randomized trial. 2009


Critically Appraised Topic Ageeth Bond

Dorst bij beademende IC patiënten Hoe kan dorst en droge mond het beste bestreden worden bij mechanisch beademde patiënten op een Intensive Care? Ageeth Bond, IC verpleegkundige ICU OLVG


Achtergrond Wanneer meer dan twee procent van het lichaamsgewicht aan water onttrokken is aan de weefsels ervaren we een dorstgevoel. Dit gevoel is een lichamelijke reactie op een gebrek aan vocht, wat we ervaren als een droog gevoel in de mond en de wens om iets te drinken. Zeventig procent van de kritisch zieke patiënten op de intensive care (IC) ervaart dorstklachten. Dorst behoort samen met pijn en benauwdheid tot de drie meest voorkomende stressgevende en onderbehandelde symptomen van IC-patiënten.1 Oorzaken van dorst zijn een negatieve vochtbalans, onthouding van orale intake, hoog gedoseerde opiaten en diuretica en beademing. Er zijn verschillende interventies om de sympto-

men van dorst te verminderen zoals steriel water laten drinken, laten zuigen op vochtige sponsjes (met eventueel een ijsklontje erop) en toedienen van speeksel vervangende gel. Ook is het mogelijk om meerdere interventies te combineren in een dorstinterventiebundel. Kortom, er bestaat veel praktijkvariatie. Het doel van dit critically appraised topic (CAT) is om een evidence based interventie te formuleren om dorst te bestrijden. Hiervoor is onderstaande PICO geformuleerd. P: Mechanisch beademde IC patiënten I: Dorst interventiebundel C: Standaard zorg O: Verminderen dorst en/of droge mond. (P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst In november 2014 is met behulp van een informatiespecialist in PubMed en de Cochrane gezocht naar gerandomiseerde onderzoeken (RCT’s) of systematische reviews (SR’s). Hiervoor zijn de volgende zoektermen gebruikt: (ventilat* OR critical* ill OR intensive care OR icu) AND (thirst* OR dry mouth OR xerostomia) AND (therapy OR treat* OR intervention* OR alleviat* OR relief OR reliev* OR oral care) De search leverde 169 titels op die allen zijn beoordeeld op geschiktheid voor inclusie. Eén RCT bleek geschikt en is gebruikt voor het beantwoorden van de PICO. 2 Dit onderzoek is beoordeeld met behulp van de Cochrane Checklist voor RTC’s en was van goede kwaliteit.

Resultaten In de multicenter RCT van Puntillo e.a. zijn in totaal 252 patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd naar een dorstinterventiebundel (n=127) of standaard behandeling (n= 125). 2 De interventiebundel bestond uit het driemaal daags aanbrengen van een menthol lipbevochtiger, mondspray met ijskoud steriel water en mondswabs met ijskoud water. De standaardbehandeling bestond uit het driemaal daags bevochtigen van de mond met een mond swab. Dorstintensiteit en dorsthinder werden voor en na de interventie door een researchverpleegkundige gemeten met behulp van een numerieke rating scale (NRS). In de interventiegroep (dorstbundel) was de daling van de dorstintensiteit en dorsthinder scores significant groter dan in de controlegroep (standaardbehandeling). De gemiddelde daling dorstintensiteit in de interventietroep was 2,3 punten en in de controlegroep 0,6 punten. De gemiddelde daling van de dorsthinder in de interventiegroep was 1,8 punten en in de controlegroep 0,4 punten, p< 0,05. In de controlegroep was het risico op het krijgen van een droge mond groter dan in de interventiegroep, odds ratio 1,9, p<0,04.

Conclusie Uit dit onderzoek blijkt dat een dorst interventiebundel bestaande uit ijskoud water spray, mond swabs met ijskoud water en menthol lipbevoch tiger de dorstintensiteit, dorsthinder en een droge mond bij IC-patiënten significant verlaagt.

Niveau van aanbeveling: 2 Commentaar Dubbelblind onderzoek was niet mogelijk waardoor de patiënten wisten welke behandeling zij kregen. Dit kan de resultaten hebben beïnvloed. De researchverpleegkundige die de scores afnam was echter niet op de hoogte van de interventie. De meeste patiënten in het onderzoek waren niet beademd, terwijl de patiënten op de IC van het OLVG meestal beademd worden. Meer onderzoek bij beademde patiënten is noodzakelijk.

Klinische relevantie De interventiebundel is in de klinische praktijk goed toepasbaar. De interventie is patiëntgebonden, niet duur, kost weinig tijd en makkelijk toe te passen door de verpleegkundige of familie van de patiënt. Literatuur 1 Puntillo K. e.a. Symptoms experienced by intensive care unit patients at high risk of dying. Critical care medicine. 2010 2 Puntillo K. e.a.. A randomized clinical trial of an intervention to relieve thirst and dry mouth in intensive care unit patients. Intensive care medicine. 2014

‘Dorst behoort samen met pijn en benauwdheid tot de drie meest voorkomende stressgevende en onder– behandelde symptomen van IC –patiënten’


Critically Appraised Topic Anna Petra Schuring, Iris Leschot

Hepariniseren van een Port-a-Cat noodzakelijk? Is het hepariniseren van een Port-a-Cat na het toedienen van chemotherapie evidence based? Anna Petra Schuring, Iris Leschot (verpleegkundigen afdeling B6 OLVG)


Achtergrond Op de verpleegafdeling Oncologie en de Dagbehandeling worden regelmatig patiënten verpleegd met een Port-a-Cat (PAC). Een PAC is een permanent aanwezige centraal veneuze toegang. Hierbij is operatief een onderhuids reservoir aangebracht dat verbonden is met een groot bloedvat. De indicatie voor een PAC is onder andere langdurige toediening van chemotherapie. Op de Dagbehandeling komen wekelijks 5-6 patiënten met een PAC en op de afdeling liggen wekelijks 1 à 2 patiënten met een PAC. De PAC wordt door een verpleegkundige aangeprikt met een speciale naald welke een week in situ kan

blijven. De aangeprikte PAC is ook te gebruiken voor bloedafname en voor andere infusies. Volgens het OLVG-protocol wordt de PAC na gebruik doorgespoten met 20 ml NaCl 0,9%, waarna de PAC gehepariniseerd wordt met 5 ml heparine (100 IE/ml), het zogenaamde heparineslot. Bij het niet gebruiken van de PAC wordt deze één keer per zes weken doorgespoten met NaCl 0,9% en een nieuw heparineslot aangebracht. In het protocol van het OLVG zijn geen literatuurverwijzingen aanwezig die het gebruik van heparine onderschrijven. Het chronische gebruik van heparine, zelfs in lage dosering, kan leiden tot bloedingen en heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Dit zijn beiden ernstige tot levensbedreigende complicaties. De verpleegkundigen vroegen zich af of hepariniseren van een PAC evidence based is.

Conclusie

P: Oncologische patiënten met een Port-A-Cath I: Hepariniseren bij naaldwissel C: Niet hepariniseren bij naaldwissel O: Doorgankelijkheid, trombose, invloed op stolling

Het aanbrengen van een heparineslot kost elke keer € 3,34 terwijl het alleen doorspuiten met NaCl 0,9% voor het afkoppelen van de PAC naald €1,31 kost. Dit is per patiënt een kostenbesparing van € 2,03. Daarnaast is het doorspuiten met heparine een extra handeling waarbij de verpleegkundige minimaal vijf minuten extra bezig is. De afdeling moet de heparine op voorraad hebben en er wordt per keer extra materiaal gebruikt. Tevens is er door deze extra handeling een grotere kans op contaminatie, waardoor er een verhoogde kans op infectie ontstaat. Het is voor patiënten en het behandelteam van belang dat een PAC toegankelijk is en blijft voor infusie en bloedafnames tijdens de periode van behandelingen. De zorg rondom de PAC moet van goede kwaliteit en efficiënt geregeld zijn. Behandelprotocollen en een geschoold team zijn hierbij essentieel.

(P=patiënt, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst)

Zoekstrategie en uitkomst Er is in juli 2014 in PubMed, Clinical Key en Google Scholar gezocht met de volgende zoektermen: Port OR implanted ports AND heparin OR flush lock OR heparin flushlock. De search is gecontroleerd door een informatiespecialist. Alleen onderzoek met volwassen patiënten en minder dan vijf jaar geleden gepubliceerd, kwamen in aanmerking. Dit leverde twee artikelen op: een gerandomiseerd onderzoek (RCT) en een retrospectieve cohortstudie.1,2 Beide onderzoeken zijn beoordeeld aan de hand van de Cochrane checklist.

Resultaten In de RCT (802 patiënten) wordt een heparineslot vergeleken met het doorspuiten met NaCl 0,9% zonder heparine. Er was geen statistisch significant verschil tussen beide groepen. In de NaCl 0,9% groep had 20.4% een ‘soepele injectie van vloeistoffen en onmogelijke aspiratie van bloed’ en in de heparinegroep was dit 19,1%, 95% BI (0,67-1,32). Eén van de 398 patiënten uit de heparinegroep ontwikkelde HIT. In de cohortstudie zijn twee tijdsperioden vergeleken. Patiënten in eerste tijdsperiode kregen een heparineslot (n=297) en patiënten in de tweede kregen een NaCl-slot (n=313). Bij 20 patiënten uit de heparine groep en 18 patiënten uit de NaCl 0,9% groep was er sprake van een irreversibele occlusie (p= 0.907). Dat was geen significant verschil. Er zijn geen onderzoeken gevonden die HIT bij een heparineslot in een PAC onderzoeken.

Er is in beide onderzoeken geen bewijs gevonden dat heparine de doorgankelijkheid van de PAC vergroot of dat heparine HIT veroorzaakt. Indien er geen heparineslot wordt gebruikt zou het per OLVG-patiënt per handeling een besparing opleveren van €2,03.

Niveau van aanbeveling: 2 Commentaar De kwaliteit van beide onderzoeken is goed en er lijkt geen sprake van vertekening van de resultaten. De onderzoeken adviseren om verder onderzoek te doen naar de gelijkwaardigheid van een NaCl 0,9%-slot en een heparineslot.

Klinische relevantie

Literatuur 1 Goossens, G.A., e.a. Comparing normal saline verus diluted heparine to lock non-valved totally implantable venous access devices in cancer patients: a randomised, non-inferiority, open trial. 2013 2 Bertogilio S., e.a. Efficacy of normal saline versus heparinised saline solution for locking catheters of totally implantable long-term central vascular access devices in adult cancer patient. 2012.

‘De zorg rondom de PAC moet van goede kwaliteit en efficiënt geregeld zijn’


Evidence Based Twitteren Twitter is één van de grootste social media. Maar is Twitter ook relevant voor de wetenschap en onderzoek? En hoe werkt het eigenlijk? Wie moet je volgen om op de hoogte te blijven? Dat en meer lees je in deze ‘handleiding’ Twitter en Evidence Based Practice. Florian van Hunnik, verpleegkundige Medisch Psychiatrische Unit, OLVG

E

lke dag versturen 288 miljoen gebruikers met zijn allen 500 miljoen tweets. Zeker 400 miljoen gebruikers lezen alleen tweets. Tweets over onderzoek zijn grofweg afkomstig van twee typen gebruikers: onderzoekers en tijdschriften. Individuele onderzoekers en onderzoeksgroepen gebruiken Twitter vooral voor het verspreiden van eigen onderzoeksnieuws, maar daarnaast ook voor het delen van interessante onderzoeken van anderen. Tijdschriften daarentegen versturen vrijwel uitsluitend eigen nieuwsberichten, vaak met een verwijzing naar het artikel op hun website.

Volgen Voor ons als lezer zijn al die tweets een grote bron van informatie en de ontwikkelingen. Groot voordeel van Twitter is, dat de tweets vanzelf in je tijdlijn verschijnen als je een twitteraar volgt. Je hoeft dus niet zelf allerlei websites te bekijken om op de hoogte te blijven. Een nadeel is de beperking van 140 tekens. Hierdoor wordt de verzender gedwongen tot de kern te komen, maar het haalt ook nuances weg. Een link naar een website met een uitgebreider artikel opnemen kan hier een oplossing voor zijn.

Twitteren Het leuke van Twitter is dat je berichten kan ontvangen, maar ook versturen. Je kan bijvoorbeeld reageren op een onderzoek of een vraag stellen aan een onderzoeker. Doe je zelf onderzoek? Dan is Twitter een mooie manier om jouw onderzoeksresultaten te verspreiden. Ook kan je eenvoudig een artikel of Best Practice delen met anderen. Door middel van retweets van anderen bereik je al snel behoorlijk


wat mensen. De World Health Organization (WHO) (3) ervoer dit ook: “Twitter en social media kunnen mensen niet beter maken, maar ze kunnen wel helpen om actuele gezondheidsinformatie naar veel meer mensen dan ooit te verspreiden. Een alarmeringsbericht over een epidemie kan via Twitter veel sneller verspreid worden dan welk influenzavirus dan ook. Het is een kans voor gezondheidszorgprofessionals om te verkennen, te luisteren en deel te nemen aan discussies.”

Twitteraars in het OLVG Ook het OLVG heeft een aantal fanatieke Twitteraars waaronder orthopeed Rudolf Poolman (@RudolfPoolman), intensivist Peter van der Voort (@Peter_vd_Voort) en wetenschapscoördinator Lea Dijksman (@leadijksman). Zij Twitteren regelma-

Via Twitter (www.twitter.com) versturen (tweeten) gebruikers berichtjes (tweets), van maximaal 140 tekens. Je kan gebruikers (accounts) volgen. Daardoor komen de berichtjes van die accounts onder elkaar voor jou in beeld (op je tijdlijn). Je kan berichten van iemand anders doorsturen (retweeten) naar de gebruikers die jou volgen. Tweets zijn in principe openbaar en dus voor iedereen te lezen, maar je kunt ook privé berichten sturen naar een specifieke gebruiker (direct message)

Account: @NTvG_actueel, volgers: 12.705 Wie: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Twittert over actuele onderzoeksartikelen in het tijdschrift en op de website. Vooral het dossier ‘Methodologie van onderzoek’ is de moeite waard. Taal: Nederlands

nieuwe artikelen uit het eigen tijdschrift over alle gebieden van de epidemiologie. Taal: Engels Account: @PeterFlomStat, volgers: 1035 Wie: Peter Flom, statisticus. Twittert over (uitleg over) statistiek Taal: Engels

Account: @EpidemiologyLWW, volgers: 2158 Wie: tijdschrift Epidemiology. Twittert over

tig over wetenschap, de gezondheidszorg en evidence based practice. De redactie van Onze Lieve Wetenschap Verpleegkunde Twittert eveneens. Janneke Schuitenmaker (@jannekeVPK), Florian van Hunnik (@FlorianvHunnik) en Saskia Rijkenberg (S_Rijkenberg) zijn regelmatig op Twitter te vinden. En volg natuurlijk ook @wetenschap_OLVG! In de kaders staan een aantal interessante Twitteraccounts over statistiek (kader 1), verpleegkunde en wetenschap (kader 2).

Account: @MasterEBP, volgers: 312 Wie: Master EBP, AMC – UvA. Twittert over actuele wetenschappelijke onderzoeksresultaten en –artikelen Taal: Nederlands en Engels Account: @SchuurmansMJ, volgers: 1820 Wie: prof. dr. Marieke Schuurmans. Twittert over nieuws over verplegingwetenschappers, nationale en internationale onderzoeken Taal: Nederlands

Account: @EBNursingBMJ, volgers: 2858 Wie: Evidence Based Nursing tijdschrift van BMJ. Twittert over Evidence Based Practice, nieuwe artikelen uit het eigen tijdschrift. Houdt een tweewekelijkse ‘EBN Online Journal Club Chat’, waaraan iedereen kan meedoen. Taal: Engels Account: @CochraneLibrary, volgers: 21.918 Wie: The Cochrane Library. Twittert over nieuwe evidence based systematische reviews Taal: Engels

Account: @jadvnursing, volgers: 9132 Wie: Journal of Advanced Nursing. Twittert over nieuwe onderzoeksartikelen uit het eigen tijdschrift Taal: Engels

Bronnen: www.socialmediaacademie.nl/statistieken-over-het-gebruik-van-twitter-in-de-wereld/ www.obi4wan.nl/blog/2014/6/10/social-media-statistieken-2014-infographic.aspx www.who.int/bulletin/volumes/87/8/09-066712/en/


agenda 20 mei 2015: Informatiebijeenkomst masterstudie Evidence Based Practice De universitaire masterstudie Evidence Based Practice (Universiteit van Amsterdam/AMC) start opnieuw in september 2014. Interesse in deze 2-jarige parttime studie? Kom naar de informatiedagen en laat je informeren over de inhoud, de toelatingscriteria en bekijk voorbeelden van lesmateriaal en boeken. Woensdag 20 mei van 16.00 tot 18.00 is er een voorlichtingsbijeenkomst in het AMC. Meer informatie via www.amc.nl/web/Onderwijs of scan de QR-code. Wil je de ervaringen van een afgestudeerde masterstudent horen? Willemke Stilma:  [email protected], Bram Thiel:  [email protected] of Saskia Rijkenberg:  [email protected]

10 juni 2015: Wetenschapsdag OLVG Oost & West Woensdag 10 juni a.s. vindt van 16-21 uur de eerste gezamenlijke wetenschapsdag van OLVG en Sint Lucas Andreas plaats op een fraaie locatie, te weten in Science Center Nemo aan het Oosterdok. Zowel in het Sint Lucas Andreas als in het OLVG heeft de wetenschapsdag een belangrijke functie waarbij ook verpleegkundigen en andere medewerkers hun onderzoeksresultaten presenteren.

Het hele jaar: zoeken in PubMed Ben je op zoek naar artikelen voor je CAT of (afstudeer-) onderzoek, maar kan je niets vinden? De informatiespecialisten van de Medische Bibliotheek zijn gespecialiseerd in het opstellen van searches in PubMed, Cochrane, Embase en andere (verpleegkundige) databases. Ze geven ook op aanvraag cursussen zodat je zelf kan zoeken in PubMed. Meer informatie:  [email protected]. of bel: 599 3805

7 oktober 2015: Masteravond Universiteit van Utrecht Overweeg je om een master Verplegingswetenschap te volgen? Bezoek de masteravond van de Universiteit van Utrecht en maak kennis met de Utrechtse opleidingen. Tijdens deze avond krijg je informatie over vrijwel alle masterprogramma’s van de universiteit. Je kunt je tot ongeveer een maand voor de masteravond aanmelden via www.uu.nl/university/masters/NL/ masteravond of scan de QR-code. Wil je de ervaringen van een student Verplegingswetenschap horen? Florian van Hunnik:  [email protected]

Het hele jaar: cursussen Evidence Based Practice Ben je door het lezen van dit nummer geïnspireerd om zelf een CAT te schrijven? Bureau Wetenschap (Teaching Hospital) biedt gedurende het hele jaar diverse cursussen EBP aan. De cursussen duren ongeveer 3,5 uur (exclusief voorbereiding) en zijn op aanvraag te volgen. Hier komen onder andere aan de orde het formuleren van een PICO-vraagstelling, het beoordelen van een systematisch review of een gerandomiseerd onderzoek en het maken van een 2x2 tabel. (Ook toegankelijk voor verpleegkundigen uit het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis). Meer informatie vind je via het Leerportaal. Cursus volgen? Neem contact op met Saskia Rijkenberg:  [email protected]

colofon Onze Lieve Wetenschap – VERPLEEGKUNDE (speciale editie van Onze Lieve Wetenschap) is een onafhankelijke wetenschappelijke uitgave van Teaching Hospital van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, die een keer per jaar verschijnt. Met deze uitgave wil het OLVG wetenschappelijk onderzoek voor en door verpleegkundigen op een toegankelijke manier presenteren en verpleegkundigen laten kennismaken met en informeren over de ontwikkelingen rond Evidence Based Practice (EBP). Redactie F.J.G. van Hunnik, verpleegkundige MPU; K. de Lange, verpleegkundige MPU; Drs. S. Rijkenberg, klinisch epidemioloog ICU en Bureau Wetenschap

Teaching Hospital; Drs. J.W. Schuitenmaker, SEH verpleegkundige; Drs. M.A. Stelwagen, Klinisch Verpleegkundig Opleider; Drs. W. Stilma, ICU verpleegkundige/klinisch epidemioloog. Redactie- en administratieadres Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Wetenschapsblad t.a.v. S. Rijkenberg Postbus 95500 1090 HM Amsterdam Telefoon: (020) 599 2137 E-mail: [email protected] of [email protected] Hoofdredacteur: S. Rijkenberg Bladcoördinator: S. Rijkenberg Eindredactie: R. Zeijpveld


Interviews: Judith Vocking, www.pieroppapier.nl Vormgeving: Ruparo, www.ruparo.nl (Ivo Sikkema, Joyce Limburg) Fotografie:M. Herrebrugh, Audiovisuele Zaken OLVG Illustraties: J.E.E.M. Maeijer, Audiovisuele Zaken OLVG Druk: Ruparo, www.ruparo.nl Oplage: 1.000 stuks Cover: Foto gemaakt door Wim Salis, fotograaf, www.wimsalis.com

Critically Appraised Topic (CAT) gezocht Onze Lieve Wetenschap VERPLEEGKUNDE is op zoek naar CAT’s. Heb je recent een CAT gemaakt of ga je hier dit jaar mee beginnen? Dan is dit je kans om het resultaat full colour, inclusief foto, terug te zien in de volgende editie. Meer weten? [email protected] of [email protected]

Oproep Heb je een interessant artikel dat je wilt delen? Of wil je reageren op het magazine? Neem dan contact op met onze redactie.  [email protected] of [email protected]

Jaargang 3 , nummer 4, mei 2015

Verpleegkunde. Onze lieve wetenschap. Kwartet. Critically Appraised Topic. Interview. De Witte Woede 1988: Verpleegkundigen in opstand

Recommend Documents