Vergoedingsvoorwaarden van het Fonds voor de Medische Ongevallen Steven Lierman Ondervoorzitter beheerscomité FMO KU Leuven, UA
1
Vergoedingsvoorwaarden van het Fonds voor de Medische Ongevallen • 1. Krachtlijnen van de wet • 2. Personeel toepassingsgebied • 3. Materieel toepassingsgebied: schade die haar oorsprong vindt in verstrekking van gezondheidszorg • 4. Principe van integrale vergoeding • 5. Vergoeding bij medisch ongeval zonder aansprakelijkheid
• 6. Vergoeding bij medisch ongeval met aansprakelijkheid • 7. Bewijslast van de patiënt • 8. Enkele cijfers
2
1. Krachtlijnen van de Wet Medische Ongevallen • Subjectief recht op integrale vergoeding bij een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid • Behoud van het aansprakelijkheidsrecht • Nieuwe advies- en vergoedingsprocedure voor het Fonds voor de Medische Ongevallen • Keuzevrijheid tussen minnelijke procedure en procedure voor de rechter
3
2. Personeel toepassingsgebied: patiënten en hun rechthebbenden • Patiënt: natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek (art. 2, 5°) • Rechthebbenden: toepassing van het gemeen recht - Schade bij weerkaatsing - Schade ex haerede
4
Personeel toepassingsgebied: zorgverleners in de zin van de wet • Zorgverlener: beroepsbeoefenaar of verzorgingsinstelling • Beroepsbeoefenaars K.B. nr. 78 (art. 2,2°) - Artsen, tandartsen, apothekers, verpleegkundigen, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, aantal paramedici, ... - Wet neemt beroepsbeoefenaars als uitgangspunt en niet de door hen gestelde handelingen
• Beoefenaars niet-conventionele praktijken (wet 29/4/1999, niet volledig in werking) (art. 2,2°)
5
Personeel toepassingsgebied: het ene bed is het andere niet • Verzorgingsinstellingen (art. 2, 3°) - Elke instelling die gezondheidszorg verstrekt en is gereglementeerd door de ziekenhuiswet - i.h.b. ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen - Bloedtransfusiecentra en - Laboratoria voor klinische biologie
• Rustoorden voor bejaarden of woonzorgcentra (ROB) zijn uitgesloten
6
3. Algemene voorwaarde: schade vindt oorzaak in verstrekking gezondheidszorg • Door een zorgverlener verstrekte diensten met oog op bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van gezondheidstoestand of om patiënt bij sterven te begeleiden (art. 2, 3°) • Contraceptie, vrijwillige zwangerschapsafbreking, medisch begeleide voortplanting, bevallingen
• “zoveel mogelijk vermijden dat een persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, wordt uitgesloten van het voordeel van de wet” (Memorie van Toelichting)
7
“Verstrekking van gezondheidszorg”: uitgesloten schadegevallen • Niet terugbetaalbare esthetische zorg (art. 3, §2) • Schade die gevolg is van een experiment in de zin van de wet van 7 mei 2004 (art. 3, §2) • Orgaanwegneming • Autonome schending door een zorgverlener van de wet patiëntenrechten • Schade door valpartijen, tenzij verband met gezondheidszorg • Schade door gebrekkige producten
8
9
4. Principe van integrale vergoeding • Vergoeding overeenkomstig het gemeen recht (art. 4) • Ook schade als gevolg van ziekenhuisinfectie • Geen vrijstellingen of plafonds • Vergoedbare schadeposten - alle bewezen morele en materiële schade - compensatoire interest
10
5. Schade die voortvloeit uit medisch ongeval zonder aansprakelijkheid • Medisch ongeval zonder aansprakelijkheid: - ongeval dat verband houdt met een verstrekking van gezondheidszorg, - dat geen aanleiding geeft tot aansprakelijkheid - dat niet voortvloeit uit de toestand van de patiënt - en dat voor de patiënt abnormale schade meebrengt • Schade voldoet aan één van de ernstdrempels vermeld in artikel 5
11
Ongeval vloeit niet voort uit de toestand van de patiënt • Therapeutisch falen is geen medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (art. 2, 7°)
• Verkeerde diagnose zonder fout is geen medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (art. 2, 7°) • Vergoedbare schade t.g.v. foutieve diagnose of foutief verzuim om adequate zorg te verlenen - Moeilijke bewijslast van fout en causaal verband - Verlies van een kans-theorie kan soelaas bieden
12
Ongeval dat voor de patiënt abnormale schade met zich meebrengt • Schade had zich niet moeten voordoen rekening houdend met (art. 2, 7°): - de huidige stand van de wetenschap, - de toestand van de patiënt en zijn objectief voorspelbare evolutie • Wetgever opteert voor een objectief criterium: verwachtingen van de patiënt zijn niet relevant • Actuele én meest geavanceerde stand van de wetenschap
13
Ernstige schade: hoge drempel (art. 5) • Blijvende invaliditeit van 25% of meer • Tijdelijke arbeidsongeschiktheid: minstens 6 maanden (opeenvolgend of binnen 12 maanden) • Schade die bijzonder zwaar de levensomstandigheden verstoort • Patiënt is ten gevolge van het medisch ongeval overleden
14
Ongeval zonder aansprakelijkheid: causaliteitsbegrip • Oorzakelijk verband tussen schade en verstrekking van gezondheidszorg (art. 3, §1)
• Bij gebrek aan verduidelijking: toepassing van het gemeen recht • Geen weerlegbaar vermoeden van oorzakelijk verband
15
6. Ongeval mét aansprakelijkheid (art.4, 2°-4°) • Fonds betaalt toch ondanks aansprakelijkheid: - om snelle vergoeding van SO te verzekeren - maar Fonds moet schadelast in principe niet definitief dragen (verhaal)
• Drie hypothesen: - Niet of onvoldoende verzekeringsdekking - Zorgverlener of verzekeraar betwist aansprakelijkheid - Kennelijk ontoereikend voorstel van verzekeraar
16
Vergoeding door Fonds bij ontbrekende of ontoereikende verzekeringsdekking • Aansprakelijkheid zorgverlener • Niet of onvoldoende gedekt door BAverzekering Functie van waarborgfonds bij niet verplichte verzekering
17
Vergoeding door Fonds bij expliciete of impliciete betwisting aansprakelijkheid • Fonds stelt aansprakelijkheid vast • Zorgverlener betwist (expliciet) of verzekeraar laat na vergoedingsvoorstel te doen (impliciet) • Schade is ernstig
Ergste schadegevallen onmiddellijk vergoed Discussie over aansprakelijkheid nadien beslecht
18
Vergoeding door Fonds bij kennelijk ontoereikend vergoedingsvoorstel •Aansprakelijkheid zorgverlener niet betwist •Aanvrager vraagt advies Fonds over minnelijk vergoedingsvoorstel •Voorstel is kennelijk ontoereikend
Schade onmiddellijk vergoed. Discussie over omvang schade nadien beslecht Financiële sanctie voor BA-verzekeraar (15%)
19
Verhaal door Fonds bij aansprakelijkheid zorgverlener • Na vergoeding heeft Fonds subrogatoir verhaal t.a.v. zorgverlener/ b.a. verzekeraar • Dubbele beperking: - bedrag betaald door Fonds en - bedrag dat aanvrager had kunnen vorderen krachtens gemeen recht
• Fonds draagt risico van andere aansprakelijkheids- en schadebeoordeling door rechter
20
7. Bewijslast van de patiënt en leiding van de procedure door het fonds • Opvragen van nodige documenten en informatie (art. 15, tweede lid) - bij elke persoon - strenge sancties bij verzuim
• Inzage in medisch dossier met instemming patiënt of vertrouwenspersoon (art. 16) • Beroep op gespecialiseerde beroepsbeoefenaars en organisatie expertise (art. 17)
21
8. Enkele cijfers
22
23
24
Verdeling per provincie
25
26
Slotbeschouwingen • Het ene bed is het andere niet: ROB v. RVT • De ene schade is de andere niet (esthetische chirurgie, gebrekkige producten)? • Uitgesloten schade door verkeerde diagnose zonder fout • Grenzen van de solidariteit? Hoge schadedrempel maar integrale vergoeding • Belang voor de preventie van ongevallen
27
Een meer gedetailleerde bespreking: I. Boone en S. Lierman (eds.), Vergoeding van slachtoffers van medische ongevallen. Praktijkgerichte analyse van de wet van 31 maart 2010, Intersentia, 2011, 115 p.
