Verdiepingsmodule. Acne vulgaris: Diagnostiek en behandeling. Acne vulgaris: Diagnostiek en behandeling. 1. Toelichting

1.

Toelichting Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van mei 2007 (tweede herziening) Acne is een aandoening die gemakkelijk gediagnosticeerd kan worden en het lijkt overbodig om bij het diagnosticeren van acne de dermatologische systematiek te betrekken. Toch is het van praktisch belang routinematig te letten op efflorescenties en op hun onderlinge verhouding. Deze zaken zijn namelijk wezenlijk voor de differentiële diagnostiek, voor het opstellen van het behandelingsplan en bij het volgen van het effect van de behandeling. Op diagnostiek en behandeling wordt hier ingegaan aan de hand van dia’s.

2.

Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling

De deelnemer kent de belangrijkste principes die een rol spelen bij de diagnostiek van acne. Doelgroep Huisartsen, artsen in opleiding Tijdsduur 20 tot 30 minuten Groepsgrootte Het programma kan individueel worden gevolgd, maar ook groepsgewijs

3.

Uitvoering: Uitvoering bij groepsgewijze presentatie • Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt hierbij gebruikmaken van de tekst onder ‘Toelichting’ (1 min.). • Daarna kunt u eventueel een PowerPointpresentatie verzorgen. Een alternatief is dat de deelnemers de Powerpointdia’s op het computerscherm bekijken. • Per dia bespreekt u de Toelichting en geeft u ruimte voor eventuele discussie (20 tot 30 min.).

4.

Organisatie: Organisatie bij groepsgewijze presentatie • Kopieer de ‘Toelichting’ voor alle deelnemers. • Zorg voor een laptop, beamer en presentatiescherm. Werkmateriaal voor de deelnemer(s) • 13 Powerpointdia’s • Toelichting Docentmateriaal bij groepsgewijze presentatie • 13 powerpointdia’s

1 © Nederlands Huisartsen Genootschap, 20 december 2007

Acne vulgaris: Diagnostiek en behandeling


V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Dia 1. Polymorf beeld: acne Acne definitie: Polymorf beeld van comedonen, papels, pustels, soms noduli, cysten en littekens. Aanwezigheid comedonen obligaat. Lokalisatie: op het gezicht, soms op de rug, schouders, minder vaak op de borst. Leeftijd: voornamelijk 15 tot 24 jaar. Let bij acne voor het eerst of opnieuw op oudere leeftijd op virilisatie; denk aan: androgeen producerende tumor in de ovaria, bijnierschorsproblematiek. Incidentie: 3 per 1.000 patiënten per jaar. In een praktijk met 2.350 patiënten betekent dat jaarlijks ongeveer 7 nieuwe acnepatiënten. Prevalentie: 8 per 1.000 patiënten per jaar. In een praktijk van 2.350 patiënten komt dat neer op ongeveer 19 bij de huisarts bekende acnepatiënten.

Dia 2. Folliculitis kin: folliculitis barbae of mycotische sycosis barbae Differentiële diagnosen: Pseudofolliculitis barbae, acne rosacea. Bij folliculitis géén comedonen. Oorzaak: Bij Folliculitis barbae is de oorzaak een bacterie, bij een mycotische sycosis barbae een diepe schimmel; verspreiding door scheren. Pseudo-folliculitis barbae is een chemische ontsteking. Deze ontstaat door ingegroeide baardharen en komt met name voor bij gekleurde mensen met kroeshaar. Therapie Bacteriële oorzaak : Adviezen: - vermijd beschadiging van de huid en gebruik van vetten en oliën op de huid; - dek de huid niet af met pleisters; - volg hygiënische adviezen op (regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen; eigen handdoek gebruiken en deze dagelijks verschonen; dagelijks lichaam wassen met zeep; contact met de huidinfectie vermijden, bijvoorbeeld niet krabben). Behandeling: geef alleen bij hardnekkige klachten antibiotica (één week flucloxacilline 3dd 500 mg; als geen effect is opgetreden, kweek dan pus uit opengemaakte pustel). Geef eventueel een lokaal indrogende zalf (zwavel in pasta). Schimmelinfectie: Diagnostiek: bekijk een uitgetrokken baardhaar met 30 procent KOH onder de microscoop, en zoek naar schimmeldraden. Behandeling: geef terbinafine 1dd 250 mg gedurende een maand. Chemische ontsteking: baard laten staan is eigenlijk de enige oplossing.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Dia 3. Acne zonder comedonen: acne rosacea Rosacea:

Vooral vanaf 30 jaar. Geen comedonen. Typische kenmerken: roodheid symmetrisch in gelaat; Teleangiëctasieën met papels of papels en pustels. Behandeling vroeg stadium: In de fase van erytheem en teleangiëctasieën is medicamenteuze therapie niet succesvol gebleken. Geef evt. indifferente zalf. Bij rosacea, gepaard gaande met papels en pustels: Stap 1: metronidazol lokaal (1% in crème of gel, 1 tot 2 maal daags, maximaal 8 weken); Clindamycine 1% in een lotion of gel is een tweede keus middel. Stap 2: geef bij onvoldoende resultaat na 4-6 weken oraal tetracycline, docycycline of metronidazol.

Dia 4. Lichte acne, met name comedonen Aard en ernst van de acne zijn bepalend voor de behandeling. De ernst van de acne is afhankelijk van het aantal laesies, de uitgebreidheid en de aanwezigheid van littekens De overheersende efflorescenties bepalen de aard en gedeeltelijk de ernst van de acne. Wanneer er sprake is van alleen comedonen, gaat het altijd om lichte acne. Bij de aanwezigheid van ontstekingsverschijnselen (papels, pustels en infiltraten) is er sprake van een matig ernstige of ernstig acne, afhankelijk van het aantal. Hier ziet u lichte acne: overwegend comedonen, weinig papels en pustels.

Dia 5. Matig ernstige acne Matig ernstige acne: Papels, pustels en comedonen. Het aantal ontstekingsverschijnselen is beperkt; er is geen sprake van infiltraten en er zijn geen of weinig littekens.

Dia 6. Acne conglobata Acne conglobata: Er is een grote hoeveelheid ontstekingsverschijnselen; ook zijn er infiltraten en littekens.

Dia 7. Acne neonatorum Acne neonatorum komt in de eerste levensmaanden voor; het gaat na een paar maanden vanzelf over. Oorzaak: hormonen moeder. Let op comedonen. Niets doen! Laat vooral geen olie of vettige zalven smeren.




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Dia 8. Krabeffecten Hier ziet u wat er gebeurt wanneer pukkels worden opengekrabd: littekens (hier gehyperpigmenteerd) die altijd blijven bestaan. Bij hardnekkig krabben moet rekening worden gehouden met het bestaan van een neurotische dwang tot automutilatie. Behandeling van de pukkels schiet dan tekort en kan zelfs de fixatie versterken. Voorlichting is van belang. Zo nodig kan verwezen worden naar een psycholoog.

Dia 9 en 10. Behandeling bij acne met overwegend comedonen Medicamenteus stappenplan bij acne Stap 1a benzoylperoxide 5% óf lokaal retinoïde Stap 1b vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom Stap 2a voeg een lokaal antibioticum toe Stap 2b handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom, als dat bij stap 1 nog niet gedaan is Stap 1a en 1b: Een lokaal retinoïd is eerste keus bij acne met voornamelijk comedonen, maar ook bij papels en pustels is het middel effectief. In Nederland is tretinoïne al langer bekend. Een nieuw retinoïde is adapaleen. Het lijkt even effectief en heeft mogelijk iets minder bijwerkingen. De voorkeur gaat voorlopig toch uit naar tretinoïne, gezien de vele ervaring die met het middel is opgedaan. Begin met 0,05 procent tretinoïne in crème of solutio. Bij gevoelige huid begint u met de concentratie 0,02 procent. Is er onvoldoende effect, dan kunt u ophogen tot 0,1 procent. Tretinoïne wordt eenmaal daags dun aangebracht en bij een gevoelige huid eenmaal per twee dagen. Het middel moet op een droge huid aangebracht worden. Benzoylperoxide is middel van eerste keus bij papels en pustels. Benzoylperoxide 5% is even effectief gebleken als benzoylperoxide 10%. Benzoylperoxide 10% geeft wel meer lokale bijwerkingen. Het effect begint pas na 4 tot 6 weken. Het optimale effect wordt pas na enkele maanden bereikt. Overigens geldt deze termijn voor de meeste middelen die bij acne worden gebruikt. Stap 2a en 2b: Clindamycine en erytromycine zijn de eerste keuze bij de lokale antibiotica. Er is geen voorkeur. Beide middelen zijn effectief in het bestrijden van papels en pustels. Erytromycine is er in een oplossing, een gel en een lotion. Clindamycine is verkrijgbaar als lotion. Handhaaf het lokaal retinoïde.Adviseer het antibioticum eenmaal daags ’s morgens aan te brengen. Er is geen voorkeur voor een oplossing, gel of lotion. U kunt de patiënt hierin mee laten beslissen




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Dia 11. Behandeling bij acne met overwegend ontstekingsverschijnselen (papels, pustels, zonder of met cysten) Start met benzoylperoxide 5%. Zie verder het antwoord bij dia 10.

Dia 12. Behandeling bij acne conglobata of ernstige therapieresistente acne (infiltraten, cysten, littekens) Medicamenteus stappenplan bij acne Stap 3

vervang het lokaal antibioticum door antibioticum oraal (eerste keus: doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde

Stap 4 (facultatief) - isotretinoïne NB OAC kunt u inzetten bij vrouwen die tevens een anticonceptiewens hebben. Er bestaat geen voorkeur voor een bepaald preparaat. Een pil met anti-androgenen werkt niet beter dan een ‘gewoon’ preparaat. Stap 3: Als er sprake is van ernstige acne, als er een relatief groot oppervlak is aangedaan of als er een groot risico op littekenvorming is, start dan direct met orale antibiotica. • Doxycycline (1dd 100 mg) heeft de voorkeur. Het middel kan eenmaal daags worden genomen, ook tijdens de maaltijd. Tweede keus is tetracycline (2dd 250-500 mg). Nadeel is de tweemaaldaagse dosering en het feit dat het middel een uur voor of twee uur na de maaltijd moet worden genomen. Derde keus is erytromycine (2dd 250-500 mg). Minocycline wordt afgeraden vanwege de potentieel ernstige bijwerkingen. Bovendien is het niet effectiever dan doxycycline of tetracycline. • Behandel minimaal 6-8 weken. Op het moment dat er geen verdere verbetering meer optreedt, kunt u het middel staken. Afbouwen is niet nodig. • Combineer een oraal antibioticum altijd met benzoylperoxyde of lokaal retinoïde. • Blijf de lokale middel na het staken van de antibiotica gebruiken om een recidief te voorkomen. Stap 4: Geef bij onvoldoende resultaat isotretinoïne (of verwijs hiervoor naar de dermatoloog).

Dia 13. Behandeling acne: GEDULD De behandeling van acne geeft geen snelle resultaten. Dokter en patiënt moeten geduld hebben en de moed er in houden. De eerste controle vindt plaats na vier tot zes weken. Bij bijwerkingen kan de behandeling worden aangepast. Het effect van de behandeling kan pas na drie maanden worden beoordeeld (behalve bij lokale antibiotica: dan na een maand). Niet te snel wisselen van behandeling!




V erdiepingsmodule

Verdiepingsmodule

Verdiepingsmodule. Acne vulgaris: Diagnostiek en behandeling. Acne vulgaris: Diagnostiek en behandeling. 1. Toelichting

Recommend Documents