Vaststellingformulier Noordelijke Innovatie Ondersteuningsfaciliteit 2013 Ontwikkelingsprojecten van en vermarkting door ondernemingen Heeft u hulp nodig? Meer informatie kunt u vinden op onze website www.snn.eu/niof2013. Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen. Dit kan op werkdagen tussen 9.00 uur en 12.00 uur op telefoonnummer (050) 522 4900.
www.snn.eu/niof2013
Deze subsidieregeling wordt mogelijk gemaakt door ministerie van Economische Zaken.
Vaststellingsformulier NIOF 2013 Ontwikkeling Projecten
2
Deel A
Gegevens van de aanvrager
Projectnummer
Naam onderneming (voluit en inclusief rechtsvorm)
Postadres Postcode en plaats Bezoekadres Postcode en plaats IBAN BIC-code ten name van Bijlage 1 meezenden
Naam contactpersoon
de heer
mevrouw
Functie Telefoonnummer Mobiel E-mailadres
Gegevens van de gemachtigde (Indien van toepassing) Naam onderneming Postadres Postcode en plaats Naam gemachtigde
de heer
mevrouw
Functie Telefoonnummer E-mailadres
Mobiel
Vaststellingsformulier NIOF 2013 Ontwikkeling Projecten
Deel B
B.1
3
Kenmerken van het project
Heeft u het project waarvoor subsidie is verleend inmiddels uitgevoerd? Ja. Bijlage 2 en 3 meezenden.
B.2
Nee. Toelichting:
Is uw project uitgevoerd conform de aanvraag? Ja.
B.3
Nee. Toelichting:
Datum aangaan eerste verplichting. Onder het aangaan van verplichtingen wordt in ieder geval verstaan het mondeling dan wel schriftelijk bevestigen van een opdracht aan een onafhankelijk deskundige en ondertekening voor akkoord van een offerte.
B.4
Is of wordt er ook bij andere instanties een subsidie of overheidssteun voor (een gedeelte van) het project aangevraagd en/of ontvangen? Ja. Bijlage 4 meezenden. Nee.
B.5
Heeft uw project uitsluitend betrekking op een vestiging(en) in de provincie Drenthe, Fryslân en/of Groningen (artikel 3 lid 1 i.c.m. artikel 9 lid 2 NIOF 2013 )? Ja.
B.6
Nee. Toelichting:
Staat in uw verleningsbeschikking aangegeven of u bij een betalingsverzoek aanvullende stukken moet aanleveren? Ja. Bijlage 5 meezenden. Nee.
Vaststellingsformulier NIOF 2013 Ontwikkeling Projecten
4
Deel C Kostenspecificatie
Bedragen vermelden exclusief BTW Naam deskundige en/of Factuur Factuur Factuur Waarvan Waarvan kosten prototype Betaal onderaannemer nummer datum bedrag kosten arbeids- materiaal datum gerealiseerde kosten kosten uren
Bijlagen 6, 7 en 8 meezenden.
Wij verzoeken u de kosten op te splitsen in de verschillende fasen conform de kosten begroting bij de aanvraag. Indien u niet voldoende schrijfruimte heeft, kunt u de aanvulling op deze kostenspecificatie als bijlage bijvoegen (zie bijlage 9).
Vaststellingsformulier NIOF 2013 Ontwikkeling Projecten
5
Deel G Ondertekening
Door ondertekening van dit formulier accepteert u de voorwaarden van de NIOF 2013 en verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. U bent tekeningsbevoegd namens de aanvrager. U verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden van) onregelmatigheid en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan.
Naam ondergetekende
de heer
mevrouw
Functie Plaats
Datum
Handtekening
Verzending U kunt dit ondertekende formulier naar ons toesturen per post of per fax dan wel afgeven op ons kantoor. Vraagt u uw subsidie digitaal aan, dan kunt u het ondertekende formulier inscannen en uploaden op de website. Omdat wij een dossier aanleggen van uw aanvraag, verzoeken wij u de bijlagen niet in te binden, maar wel voorzien van tabbladen bij ons aan te leveren. Ons postadres is: SNN, Postbus 779, 9700 AT GRONINGEN Ons bezoekadres is: Laan Corpus den Hoorn 200 in Groningen Wij zijn bereikbaar op werkdagen tussen 9.00 uur en 12.00 uur op telefoonnummer (050) 522 4900.
Vaststellingsformulier NIOF 2013 Ontwikkeling Projecten
6
Mee te sturen bijlagen
Deel A 1. Kopie bankafschrift ter verificatie van uw IBAN en BIC-code
Deel B 2. Kopie van het uitgebrachte adviesrapport 3. Foto van het prototype indien van toepassing 4. Kopie aanvraag of beschikking van andere instanties waar u subsidie heeft aangevraagd 5. Overige mee te zenden stukken waar in de verleningsbeschikking om is gevraagd
Deel C 6. Kopieën gedeclareerde facturen 7. Verificatie van de betalingsbewijzen • bij een verleende subsidie lager dan of gelijk aan € 25.000: kopieën van de betalingsbewijzen • bij een verleende subsidie hoger dan € 25.000: een controleverklaring volgens het model dat SNN daarvoor heeft opgesteld. U kunt dit model vinden op onze website. 8. Ondertekende overeenkomst 9. Aanvulling op kostenspecificatie waarin tenminste de onderdelen van deel C zijn opgenomen
Vaststellingsformulier NIOF 2013 Ontwikkeling Projecten
7
