Van latere zorg Toekomstverkenning naar de aansluiting tussen zorgvraag en zorgaanbod in Noord-Brabant tot 2025 Een voorstudie
Van latere zorg Toekomstverkenning naar de aansluiting tussen zorgvraag en zorgaanbod in Noord-Brabant tot 2025 Een voorstudie
Dr. D.P.K. Roeg Prof. Dr. G.P. Westert Prof. Dr. Ing. J.A.M. van Oers
TRANZO Wetenschappelijk centrum voor transformatie in zorg en welzijn
COLOFON
OPDRACHTGEVER: BRABANT MEDICAL SCHOOL
UITVOERING: TRANZO, UNIVERSITEIT VAN TILBURG
TRANZO UNIVERSITEIT VAN TILBURG FACULTEIT SOCIALE WETENSCHAPPEN POSTBUS 90153 5000 LE TILBURG BEZOEKADRES: WARANDELAAN 2 TIASBUILDING, 5E ETAGE, KAMER T515 TEL. SECRETARIAAT 013 466 29 69 FAX SECRETARIAAT 013 466 36 37 E-MAIL:
[email protected] INTERNET: WWW.UVT.NL/TRANZO IN SAMENWERKING MET HET RIVM
FOTO OMSLAG: EVELIEN BROUWERS DRUK: UNIVERSITEITSDRUKKERIJ, UNIVERSITEIT VAN TILBURG
ISBN:
© TRANZO, 2007 TILBURG
Voorwoord Wat voor zorg hebben Brabanders nodig? En hoeveel? Zal hierin in de komende 10 tot 15 jaar iets veranderen? Zullen bepaalde patiëntengroepen in aantal af- of toenemen of zullen mensen andere verwachtingen hebben van de zorg? Is er een andere organisatie of invulling van zorg nodig? Andere opleidingen? Het is dit type vragen dat in dit rapport centraal staat. Dit rapport betreft een voorstudie, waarin begrippen zoals ‘vraag naar zorg’ en ‘zorggebruik’ verhelderd worden en er wordt een onderzoeksmethodiek (i.e., ziektespecifieke aanpak) gekozen en uitgewerkt. Ook wordt in samenwerking met een klankbordgroep een eerste schets gemaakt van de huidige door professionals en patiënten ervaren problematiek in de zorgsector in de provincie. Vervolgens staan twee patiëntengroepen in dit rapport centraal. Dit zijn mensen met: diabetes en depressie. Met behulp van deze ziektespecifieke aanpak wordt ingegaan op de vraag naar zorg die deze doelgroepen hebben. De keuze voor diabetes en depressie als voorbeelden voor deze voorstudie is niet toevallig. Beide zijn aandoeningen die in sterk toenemende mate voorkomen in Nederland en beide zorgen voor een hoge ziektelast bij mensen die ermee te maken krijgen. Grotendeels hangt dit samen met het vaak langdurige karakter van beide aandoeningen. Voor de toekomst wordt verwacht dat deze ziektebeelden in belangrijke mate zullen bijdragen aan de totale ziektelast in Nederland. Dit blijkt ook uit het feit dat beide aandoeningen door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in de preventienota (Kiezen voor gezond leven) uitgeroepen zijn als speerpunten voor 2007-2010. Belangrijkste reden is dat preventie en goede behandeling voor mensen met deze aandoeningen kan bijdragen tot een forse winst op het gebied van volksgezondheid. Dit rapport is een startschot. De ziektespecifieke aanpak zal in een vervolg op deze studie, dat zal starten in 2008, ook voor andere ziekten met een grote ziektelast worden gebruikt om informatie bijeen te brengen over de vraag naar zorg en het benodigde zorgaanbod in de provincie Noord-Brabant. Hierbij wordt ook het gegeven van multimorbiditeit of comorbiditeit meegenomen, d.w.z. dat patiënten te maken hebben met meerdere ziekten tegelijkertijd. Een voorbeeld betreft de combinatie van de beide ziekten die in deze voorstudie zijn onderzocht: diabetes en depressie. Mensen met diabetes mellitus hebben twee keer zo vaak last van depressies als mensen zonder diabetes. Verder ontwikkelen mensen met een depressie twee keer zo vaak diabetes (van Meeteren-Schram & Baan, 2007). In de hoofdstudie
onderzoeken we ook wat multimorbiditeit betekent voor het benodigde zorgaanbod, nu en in de nabije toekomst. Deze informatie kan beleidsmakers en zorgverleners helpen op de weg naar verantwoorde zorg voor later.
Inhoudsopgave Kernboodschappen
9
1. Inleiding
13
1.1. Probleemstelling
13
1.2. Vraagstelling
15
2. Methoden
17
2.1. Onderzoeksstrategie
17
2.2. Ziektespecifieke aanpak
18
2.3. Klankbordgroep
18
2.4. Symposium
18
3. Definities en conceptueel model
19
3.1. Wat is gezondheidszorg
19
3.2. Wat is ‘vraag naar zorg’
19
3.3. Wat is ‘zorgaanbod’
21
3.4. Afstemming tussen vraag en aanbod
23
4. Zo op het eerste oog: De ervaren problemen in Noord-Brabant
25
4.1. Landelijke problemen: Noord-Brabantse problemen?
25
4.2. BMS: Ervaren tekort aan artsen en behoefte aan nieuwe
27
opleidingen in de zorg in Noord-Brabant 4.3. Regionale VTV’s: Gezondheidsachterstand in de provincie
27
4.4. Klankbordgroep:
28
Wat
vinden
de
Noord-Brabantse
zorgaanbieders? 4.5. Conclusie en focus voor de voorstudie
5. De uitdaging: Wat zegt het bestaande materiaal over Noord-
29
31
Brabant
6. Huidige situatie vraag en aanbod: Diabetes en depressie
35
6.1 De Brabantse bevolking
35
6.2 Diabetes
37
6.3 Depressie
50
7. Toekomstige situatie vraag en aanbod: Diabetes en depressie
65
7.1 De Brabantse bevolking
65
7.2 Diabetes
65
7.3 Depressie
76
8. Hoofdstudie: Plan van aanpak
85
8.1 Inzichten uit de voorstudie
85
8.2 Vraagstelling hoofdstudie
87
8.3 Methoden
88
8.4 Beleidsaanbevelingen
89
8.5 Planning
89
Over de auteurs
91
Literatuur
93
Bijlagen I Provincie Noord-Brabant en haar verschillende regio-indelingen
103
II Vraag naar zorg: Vier stadia (het conceptueel model in detail)
105
III Samenstelling klankbordgroep
109
Kernboodschappen Op verzoek van de Brabant Medical School
is door het Wetenschappelijk Centrum voor
Transformatie in Zorg en Welzijn (TRANZO) van de Universiteit Tilburg een verkennende studie gedaan naar de ontwikkeling van de regionale zorgvraag tot 2025 en de betekenis daarvan voor het toekomstig regionale zorgaanbod. Het doel van deze voorstudie is tweeledig: het in kaart brengen welke kennis beschikbaar is en wat nog ontbreekt en het bepalen van een onderzoeksstrategie voor de hoofdstudie.
Noord-Brabant wijkt op aantal punten ongunstig af van Nederlands gemiddelde •
Noord-Brabant kent de komende jaren een sterkere groei van het aantal ouderen ten opzichte van de Nederlandse situatie. Tot 2015 neemt het percentage ouderen (70+) toe met 23% ten opzichte van 17% landelijk. Hierdoor zal in Noord-Brabant de prevalentie van chronische ziekten en aandoeningen sterker toenemen en zal een sterkere groei in de zorgvraag plaatsvinden dan gemiddeld in Nederland. Bovendien zal in de komende decennia de bevolkingsgroei sneller afnemen, waardoor de ‘grijze druk’, de verhouding tussen het productieve en niet-productieve deel van de bevolking, extra zal toenemen.
•
Noord-Brabant heeft op enkele belangrijke terreinen een gezondheidsachterstand ten opzichte van Nederland. In de regio Hart voor Brabant is sprake van een hogere sterfte aan onder meer longkanker, dikkedarmkanker, beroerte, longontsteking en COPD. In West-brabant ligt onder meer de sterfte aan longkanker, diabetes en beroerte hoger dan gemiddeld in Nederland.
•
De hogere grijze druk heeft direct effecten op de benodigde capaciteit van zorg in de nabije toekomst. Grijze druk heeft gevolgen voor de krapte op de arbeidsmarkt en kan ook leiden tot een tekort aan personeel in de zorgsector, met name bij de verpleeg- en verzorgingshuizen.
•
De verwachting bestaat – in het zorgveld – dat er in de nabije toekomst een tekort aan opleidingsplaatsen voor medisch specialisten in Noord-Brabant zal ontstaan. Het is een bekend gegeven dat de afgestudeerden blijven werken in de omgeving waar ze zijn opgeleid. Het risico van te weinig opleidingsplaatsen in Noord-Brabant is dat in de toekomst te weinig artsen zich in de provincie zullen vestigen.
Vraag- aanbod analyses zijn gebaat bij een ziektespecifieke benadering •
Door per ziekte de toekomstige behoefte aan zorg in kaart te brengen is er een meer natuurlijke focus op de patiënt en zijn/haar verschillende behoeften in de verschillende stadia van een ziekte: gezond blijven (preventie), beter worden (curatieve zorg), leven met ziekte en handicap (care). In deze voorstudie is voor twee ziekten deze benadering uitgewerkt: diabetes mellitus en depressie. Zowel diabetes mellitus als depressie zijn chronische ziekten die in de komende decennia sterk zullen toenemen. In de
9
hoofdstudie worden ook andere belangrijke chronische ziekten onderzocht en wordt ook de invloed van comorbiditeit meegenomen. Beschikbare informatie wijst op toekomstige knelpunten in diabeteszorg in NoordBrabant •
Het aantal mensen met diabetes mellitus zal tot 2015 in aantal verdubbelen. In NoordBrabant is de prevalentie dan 18-21% tegenover landelijk 17%. Naar verwachting is het huidige zorgaanbod niet voldoende voor de vraag die er straks zal zijn. Het huidige beleid beoogt de diabeteszorg te verschuiven van tweede naar de eerste lijn (huisarts, diabetesverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkassistenten).
•
Ondanks de hogere prevalentie van diabetes in Noord-Brabant zijn er indicaties dat het zorggebruik door diabeten in Noord-Brabant lager is dan gemiddeld in Nederland, maar informatie hierover is incompleet.
•
Gegeven de huidige instroom naar de opleiding wordt in Nederland een tekort aan huisartsen verwacht in de toekomst. In Noord-Brabant is het aanbod van huisartsen nu (reeds) lager dan het landelijk gemiddelde.
•
De rol van de tweede lijn zal naar verwachting afnemen, maar door de grote toename van de prevalentie van diabetes zal ook het aantal complicaties dat om aandacht van de tweede lijn vraagt toenemen, waardoor beide trends elkaar naar verwachting opheffen. Naar verwachting is in de nabije toekomst extra capaciteit van internisten, neurologen en oogartsen noodzakelijk.
•
Voor het te verwachten tekort aan verplegend en verzorgend personeel zijn creatieve oplossingen
noodzakelijk
en
mogelijk
in
de
sfeer
van
loopbaan-
en
ontplooiingsmogelijkheden. •
Door de implementatie van het elektronisch patiëntdossier en een toenemend ICT gebruik kan de zorg efficiënter ingericht worden en bestaat er de verwachting dat de werkdruk voor huisartsen ondersteuners per patiënt zal afnemen.
Beschikbare informatie wijst op toekomstige knelpunten in depressiezorg in NoordBrabant •
In Noord-Brabant stijgt de prevalentie van depressie sterker dan in de rest van Nederland. Depressie zal naar verwachting in Nederland tot 2015 met 4,6% stijgen, voor Noord-Brabant ligt de verwachting op ruim 5%.
•
Bij depressie is versterking van de eerste lijn noodzakelijk om meer patiënten vroegtijdig te bereiken met effectief gebleken interventies, waardoor de levensloop prognose verbetert.
•
Door de toename van psychische aandoeningen (waaronder depressie) vanwege de relatief sterkere vergrijzing in Noord-Brabant zal het beroep op de GGZ in delen van
10
Noord-Brabant sterker toenemen dan landelijk. In andere delen wordt geen toename verwacht. •
Bij de Noord-Brabantse eerstelijnspsychologen worden in de toekomst geen tekorten verwacht.
Er is veel relevante informatie beschikbaar over Noord-Brabant, maar die is versnipperd en slechts ten dele direct bruikbaar voor vraag-aanbod analyses •
Er zijn weliswaar veel gegevens beschikbaar over vraag en aanbod, zowel voor Nederland totaal, als voor Noord-Brabant, maar die zijn slechts ten dele bruikbaar voor goede vraag-aanbod analyses. Zo is veel informatie niet voor de hele provincie beschikbaar, maar slechts voor een of meer deelregio’s. Er bestaan tussen de verschillende rapportages ook grote verschillen in registratie- en peildata, worden verschillende definities voor vraag en aanbod gehanteerd, en worden vraag en aanbod zelden aan elkaar gerelateerd.
•
Er bestaan bovendien aanzienlijke kennishiaten. Er is behoefte aan aanvullende kwantitatieve en kwalitatieve gegevens, om een goede vraag-aanbod analyse te kunnen realiseren.
De hoofdstudie: hoe verder? •
In de hoofdstudie staan de volgende vragen centraal: 1. Wat zijn de belangrijkste (combinaties van) aandoeningen in Noord-Brabant op basis van epidemiologische en demografische ontwikkelingen? 2. Hoe zal de vraag naar zorg zich hiervoor ontwikkelen? 3. Wat betekent dit voor het zorgaanbod en de afstemming van voor deze aandoeningen noodzakelijk benodigde zorg uit de diverse sectoren (preventie, cure, care, GGZ-mz en welzijn) in alle echelons (eerste, tweede en derdelijn) tot 2025, rekening houdend met te verwachten technologische en maatschappelijke ontwikkelingen?
•
In de hoofdstudie worden naast diabetes mellitus en depressie ook andere belangrijke chronische ziekten onderzocht en wordt tevens de invloed van multimorbiditeit meegenomen. Daarnaast zal in de hoofdstudie aanvullend onderzoek worden gedaan naar de wijze waarop met een ziektespecifieke benadering een representatief totaalbeeld van de toekomstige zorgvraag kan worden verkregen. In de hoofdstudie zullen de volgende activiteiten worden uitgevoerd: o
Complementeren van het beeld aan de hand van de ziektespecifieke aanpak, zodat er een totaalbeeld ontstaat over de vraag naar zorg in de nabije toekomst.
o
Analyse van de invloed van multimorbiditeit en wat dit betekent voor het gewenste zorgaanbod en organisatie van de zorg in de nabije toekomst (regiefunctie en ketenkwaliteit).
11
o
Analyse van de gevolgen van de algemene maatschappelijk trend en wens bij zorggebruikers tot vergaande extramuralisering van het zorgaanbod en de implicaties hiervan voor de reorganisatie van het huidige zorgaanbod (ketenzorg, samenwerking tussen zorgverleners).
o
Analyse
van de
gevolgen van de
relatief autonome innovaties
op het
technologische vlak, welke deels de extramuralisering ondersteunen (domotica) en ketenkwaliteit kunnen faciliteren (elektronisch patiëntdossier) o
Arbeidsmarktanalyse bij verschillende beleidscenario’s. Wat is straks nodig onder de scenario’s en wat betekenen deze scenario’s voor de opleiding van professionals in Noord-Brabant.
12
Hoofdstuk 1
Inleiding 1.1
PROBLEEMSTELLING
Achtergrond De vraag naar zorg zal toenemen in de komende decennia. Het percentage ouderen (15%) in Nederland zal tot 2025 met ruim vijf procent stijgen. Het RIVM becijferde onlangs dat in 2025 de “ziekten van de oude dag” door vergrijzing sterk zullen zijn toegenomen: hartfalen (+ 40%), dementie (+ 38%) en beroerte (+ 37%). Verder “ontgroent” de samenleving waardoor de grijze druk zal toenemen, maar door dezelfde ontgroening neemt het voorkomen van een aantal ziekten af (astma, verstandelijke handicaps) (de Bakker et al., 2005). Het patroon van ziekten en aandoeningen zal dus in aard én omvang wijzigen. Zijn er straks voldoende mensen beschikbaar om te zorgen en om preventietaken uit te voeren? Hebben zij de juiste competenties? Het is van belang heel specifiek naar de opleidingsbehoefte en capaciteitsraming van professionals in de zorg te kijken, want door een veranderend ziektepatroon verandert de behoefte aan professionals wat betreft competentie en expertise (bijv. toename hartfalen versus afname verstandelijke handicaps). Hetzelfde geldt voor een verandering in determinanten, zoals leefstijl (roken, overgewicht). Er verandert nog meer: ‘vragers’ stellen andere eisen. Ze zijn mondiger en welvarender dan in het verleden. Meer dan ooit zal gevraagd worden ‘kwaliteit’ te leveren. Dit laatste zal leiden tot meer en meer vraaggestuurde in plaats van aanbodgestuurde zorg waarin ketenzorg en transparante patiëntveiligheid niet meer weg te denken zijn. Los hiervan zijn er aan de aanbodkant belangrijke maatschappelijke trends waar te nemen, zoals de feminisering van het zorgaanbod en de toename van deeltijdwerk. Bovendien zijn er ontwikkelingen rondom processen productinnovaties, die naast een effect op kosten een effect zullen hebben op capaciteitsramingen. Tot slot, hoe waarderen de werkers in de zorg hun vak en hun arbeidsmarktpositie en wat betekent dat voor de benodigde capaciteit? Kortom: leiden we nu de juiste professionals op voor morgen en hoe zal de balans tussen vraag en aanbod straks zijn? Omdat Noord-Brabant qua demografische samenstelling (sociaal-economische status, leeftijdsopbouw, etniciteit) afwijkt van Nederland als geheel en mogelijk ook het voorkomen van ziekten er anders uitziet (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b) kan de beantwoording van deze vraag niet gebaseerd worden op nationale ramingen. De vraag vereist regionaal maatwerk. Ontwikkeling vraag en aanbod in Noord-Brabant Landelijke ramingen en toekomstverkenningen van vraag en aanbod zijn in Nederland in ruime mate aanwezig. Zo wordt bijvoorbeeld elke vier jaar een Volksgezondheid Toekomst Verkenning
13
gemaakt door het RIVM. Hierin wordt een beeld van de huidige gezondheidstoestand van de Nederlanders geschetst op basis van een aantal indicatoren en wordt het huidige zorggebruik beschreven (de Hollander et al., 2006). Ook zet de VTV de volksgezondheid in een Europees perspectief en worden toekomstverkenningen gedaan, per indicator variërend van enkele tot tientallen jaren vooruit. Een ander voorbeeld komt van het Capaciteitsorgaan. Dit is een stichting die ter advisering van het ministerie van Volksgezondheid Wetenschap en Sport (VWS) op regelmatige basis capaciteitsramingen maakt voor de benodigde instroom in medische opleidingen,
zoals
de
opleiding
geneeskunde
en
de
medische
en
tandheelkundige
vervolgopleidingen (Capaciteitsorgaan, 2005). Veel bronnen en rapporten beschrijven vraag een aanbod echter apart van elkaar. Er zijn weinig rapporten die in kaart brengen hoe vraag een aanbod in de toekomst op elkaar afgestemd zullen zijn. Een uitzondering is het rapport ‘Op één lijn’ (de Bakker et al., 2005), waarin naast een toekomstverkenning van de vraag naar zorg (op basis van demografie en epidemiologie) tevens de capaciteit van het zorgaanbod wordt beschreven en uitspraken worden gedaan over op welke gebieden afstemmingsproblemen worden verwacht. Dit geldt ook voor het Capaciteitsorgaan, zij het dat de vraagverkenningen hier uitsluitend demografisch zijn. Regionale ramingen zijn er (vooralsnog) nauwelijks. Zeker niet waarin vraag en aanbod worden vergeleken. Wel is hierin een kentering te zien. In 2006 zijn de eerste regionale VTV’s (rVTV’s) gepresenteerd voor twee grote Noord-Brabantse GGD-regio’s, namelijk Hart voor Brabant en West-Brabant (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Deze rVTV’s hebben een vergelijkbare doelstelling als de landelijke VTV, maar dan gericht op de lokale
situatie
ten
behoeve
van
het
lokale
gezondheidsbeleid. Dergelijke
plaatselijke
informatievoorziening is belangrijker geworden sinds de invoering van de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid, welke gemeenten verplicht om op basis van de daadwerkelijke gezondheidstoestand beleid te maken en uit te voeren (van Bon-Martens et al., 2007). Uit de rVTV’s bleek ondermeer dat de gezondheid van de Brabanders ongunstig afwijkt van het landelijke beeld: zo is zowel in West- als in Hart voor Brabant sprake van een hogere sterfte aan longkanker en beroerte, waarbij de sterfte aan longkanker direct gerelateerd is aan de rooktrends uit het verleden (van Bon-Martens et al., 2006b). Uit de rVTV’s bleek ook dat het ziektepatroon niet afwijken van het algemene Nederlandse beeld: hart- en vaatziekten en psychische stoornissen zijn de belangrijkste ziekten. Ook wordt in de rapporten aandacht gevraagd voor ongezond gedrag (roken, overgewicht) en de noodzaak van preventie aangestipt. Naast de rVTV’s is er nog een tweetal andere rapporten dat ingaat op de vraag en het aanbod in Noord-Brabant. In mei 2006 verscheen het rapport “Zorgrapport Noord-Brabant 2006” (PON et al., 2006) met feiten en cijfers over de gezondheidszorg in Noord-Brabant. Ook verscheen het rapport “Zorgen voor Brabant” (van der Windt & Talma, 2006b) waarin voor de periode tot 2010 knelpunten voor de arbeidsmarkt in de Zorg- en Welzijnssector zijn verkend voor NoordBrabant. Deze analyse is beperkt tot verpleegkundige, verzorgende en sociaal agogische beroepen niveau 1 t/m 5.
14
Er ligt dus belangrijk basismateriaal voor de bovengenoemde vragen, maar het integrale overzicht ontbreekt. Brabant Medical School (BMS) heeft TRANZO daarom gevraagd een systematische analyse te doen naar de huidige en toekomstige vraag in de gezondheidszorg in Noord-Brabant en daarbij te schetsen wat de effecten zullen zijn voor de ontwikkeling van het zorgaanbod voor de middellange termijn (tot 2025). Er zal hierbij rekening moeten worden gehouden met specifieke regionale ontwikkelingen die invloed hebben op de zorgvraag en de instroom in de medische opleidingen en beroepen (zoals bevolkingsopbouw en verschillen tussen specifieke doelgroepen). Brabant Medical School heeft TRANZO gevraagd de rapporten “Zorgbalans” (Westert & Verkleij, 2006a), “Volksgezondheid Toekomst Verkenning” (de Hollander et al., 2006) en “Op één lijn” (de Bakker et al., 2005) in het onderzoek mee te nemen. Relevantie De BMS is een samenwerkingsverband van opleidingsziekenhuizen en opleidingsinstituten in Noord-Brabant. Op basis van de bevindingen van voorliggend onderzoek kan de BMS op maat gemaakt beleid voeren ten aanzien van de zorgopleidingen in de regio voor nu en in de toekomst. Dit komt de kwaliteit van het zorgaanbod ten goede. Daarnaast is dit onderzoek de eerste inspanning om een grote hoeveelheid beschikbare data over vraag en aanbod op regionaal niveau tot een integraal en samenhangend rapport te brengen waarin niet alleen cijfermatig materiaal bij elkaar wordt gebracht, maar in lijn met de doelstelling van landelijke ramingen, zoals de VTV, de informatie ook begrijpelijk en hanteerbaar gemaakt wordt en beschikbaar komt voor lokale beleidsprocessen. 1.2
VRAAGSTELLING
De hoofdvraagstelling is: “Hoe zal de vraag naar zorg in Noord-Brabant zich tot 2025 ontwikkelen en wat betekent dit voor het te ontwikkelen zorgaanbod?”. Het onderzoek zal starten met een voorstudie. Er wordt hiervoor op basis van bestaande literatuur een rapport gemaakt waarin de vraagstelling zo goed mogelijk wordt beantwoord én waarin wordt aangegeven welke kennis nog ontbreekt. Op basis van dit rapport krijgt men een eerste indruk van de huidige en toekomstige aansluiting tussen vraag een aanbod in NoordBrabant. Tevens wordt duidelijk tot in hoeverre de bestaande data bruikbaar zijn om de regionale situatie in Noord-Brabant in kaart te brengen en wat er in de data nog ontbreekt voor een volledig overzicht. In het rapport van de voorstudie wordt vervolgens een gedetailleerde onderzoeksaanpak en -planning uitgeschreven ten behoeve van de hoofdstudie, welke naar verwachting zal gaan lopen vanaf 2008.
De vraagstellingen die in deze voorstudie beantwoord zullen worden zijn: 1. “Welke problemen spelen er op het moment in de provincie Noord-Brabant ten aanzien van de afstemming tussen vraag naar zorg en het zorgaanbod en welke problemen worden er verwacht in de nabije toekomst tot 2025?
15
2. “Wat zijn voor de hoofdvraagstelling de best bruikbare indicatoren voor ‘vraag naar zorg’, ‘zorgaanbod’ en ‘afstemming’ tussen beiden en welk theoretisch model is het beste startpunt voor deze studie?” 3. “Wat is er op basis van bestaande rapportages en gegevens reeds bekend over de vraag naar zorg en het zorgaanbod nu en in de toekomst in Noord-Brabant?” 4. “Wat kan er op basis van voorgaande vragen geconcludeerd worden over de afstemming tussen vraag en aanbod in de provincie Noord-Brabant voor nu en in de toekomst”? 5. “Welke kennis ontbreekt nog?” 6. “Uit welke stappen moet het plan van aanpak voor de hoofdstudie bestaan?”
16
Hoofdstuk 2
Methoden 2.1
ONDERZOEKSSTRATEGIE
In deze voorstudie worden de bovenstaande deelvragen beantwoord. Ten eerste (Hoofdstuk 3) zullen ‘vraag’ en ‘aanbod’ gedefinieerd worden op basis van nationale en internationale wetenschappelijke literatuur en zal er een conceptueel model ontwikkeld worden dat leidraad zal zijn voor de dataverzameling in deze studie. Verder wordt aangegeven hoe vraag en aanbod met elkaar in verband kunnen worden gebracht. Ten tweede (Hoofdstuk 4) zal er een inventarisatie en beschrijving gemaakt worden van de “problemen” zoals die in Noord-Brabant ervaren en verwacht (kunnen) worden ten aanzien van de vraag en het aanbod. Op basis van deze inventarisatie wordt besloten welke onderwerpen (i.e., typen zorg & typen aanbod) in deze voorstudie nader worden uitgediept. De aanleiding voor de behoefte aan samenwerking tussen de opleidingsinstellingen in Noord-Brabant (en dus voor de oprichting van de Brabant Medical School) zal hierbij meegenomen worden, alsmede de input van een klankbordgroep (zie § 2.3). Ten derde (Hoofdstuk 5-7) zullen ‘vraag’ en ‘aanbod’ zover mogelijk in kaart worden gebracht
met
behulp
van
zogenaamd
‘documentonderzoek’
(Bowling,
2000).
In
documentonderzoek worden bestaande data gebruikt, zoals publieke statistieken, specifieke registratiesystemen of overheidsrapporten geschreven naar aanleiding van beleidsvraagstukken. De zoektocht zal hier starten met een aantal bekende en veelgebruikte bronnen (zoals de in hoofdstuk 1 genoemde rapporten/overzichten). Hiervan wordt in kaart gebracht tot in hoeverre zij antwoord kunnen geven op de onderzoeksvragen. Vervolgens zal met behulp van gericht ‘sneeuwballen’ verder gezocht worden. Hierbij worden de meest relevante websites gebruikt (bijv. CBS statline, RIVM, NIVEL) waarop data en rapporten terug te vinden zijn. Daar de te gebruiken rapporten zelf ook vaak samengestelde producten zijn en vele bronnen hebben geraadpleegd voor het achterhalen van demografische en epidemiologische gegevens geven deze tezamen een goed overzicht van de beschikbare informatie die er op dit terrein is. Informatie zal gezocht worden over de indicatoren die bepaald zijn in hoofdstuk 3 voor de vraag naar zorg en het zorgaanbod. Van beide zal eerst gekeken worden naar de huidige situatie en de trend uit het verleden en vervolgens naar informatie uit toekomstverkenningen tot 2025. Telkens zullen Noord-Brabantse en landelijke gegevens vermeld en vergeleken worden. Ten vierde (Hoofdstuk 8) zullen er op basis van voorgaande stappen voor zover mogelijk alvast eerste uitspraken gedaan worden over de aansluiting tussen vraag en aanbod voor nu en in de toekomst. Deze uitspraken zullen zo concreet mogelijk en in de vorm van beleidsaanbevelingen
gepresenteerd
worden.
De
kennishiaten
ten
aanzien
van
de
17
hoofdvraagstelling zullen in kaart worden gebracht en tot slot zal er een plan van aanpak (Hoofdstuk 9) geschreven worden voor de hoofdstudie. 2.2
ZIEKTESPECIFIEKE AANPAK
In dit onderzoek wordt gekozen voor een ziektespecifieke aanpak. Het uitgangspunt is hierbij: de patiënt en wat deze met zijn of haar specifieke ziekte en behoefte nodig heeft aan zorg en ondersteuning. Er is voor dit rapport (i.e. een voorstudie) gekozen twee ziektebeelden uit te werken die kunnen dienen als goede representant voor de vraag- en aanbodontwikkelingen in de provincie Noord-Brabant. Bij deze keuze is rekening gehouden met: a) de mate van belangrijkheid van de aandoeningen en b) verscheidenheid in aard en te verwachten type zorg. Zodoende is uitgekomen op een somatische en een psychische aandoening. De onderbouwing wordt verder uitgewerkt in hoofdstuk 4. De hier gekozen insteek sluit aan bij de moderne kijk op gezondheidszorg en begrippen zoals ‘vraaggerichte zorg’ en ‘vraaggestuurde zorg’ (Rijckmans, 2005). 2.3
KLANKBORDGROEP
De voorstudie wordt begeleid door een klankbordgroep van inhoudelijk experts op het gebied van het Noord-Brabantse zorgaanbod. De klankbordgroep komt twee keer bijeen gedurende de studie: eenmaal in het begin en eenmaal aan het eind. Van de klankbordgroep wordt gevraagd feedback te geven op het rapport-in-wording. De klankbordgroep dient dekkend te zijn voor diverse
zorgsectoren
in
de
provincie
en
tevens
patiënten(vertegenwoordiging)
en
vertegenwoordiging voor de Provinciale Raad te bevatten. Bijlage III toont de samenstelling van de klankbordgroep. 2.4
SYMPOSIUM
De voorstudie wordt afgesloten met een symposium. In dit symposium zullen de onderzoekers ingaan op de meest opvallende bevindingen over de Noord-Brabantse situatie en zullen twee andere sprekers, praktijkervaren in Noord-Brabant en in afstemmingsvraagstukken, op deze bevindingen ingaan. Vervolgens zal in het symposium discussie plaatsvinden met de zaal en wordt het rapport aangeboden aan het Provinciaal Bestuur.
18
Hoofdstuk 3
Definities en conceptueel model In dit hoofdstuk wordt ingegaan op hoe vraag en aanbod in kaart kunnen worden gebracht: wat zijn de definities, welke indicatoren zijn te gebruiken en hoe meetbaar zijn de begrippen. 3.1
WAT IS GEZONDHEIDSZORG
Onder gezondheidszorg worden de activiteiten verstaan die er op gericht zijn tekorten in de gezondheidstoestand en/of zelfredzaamheid van individuen op te heffen, te reduceren, te compenseren en/of te voorkomen (van der Meer & Schouten, 1997). In dit rapport vatten we, in navolging van Westert & Verkleij (2006a), onder zorg: preventieve, curatieve en verzorgende taken, zowel bij somatische als bij psychische klachten en aandoeningen. 3.2 WAT IS ‘VRAAG NAAR ZORG’ Van gezondheidsprobleem naar zorgbehoefte, zorgvraag en zorggebruik Er zijn verschillende indicatoren voor vraag naar zorg (tabel 3.1). Hiervan zijn met name gezondheidsproblemen (incl. de determinanten voor gezondheid1) en zorggebruik goed eenduidig en kwantitatief meetbaar. Het zullen daarom in dit rapport deze maten zijn waar de nadruk op zal liggen. Vraag naar zorg komt voort uit ervaren gezondheidsproblematiek. Met behulp van de gezondheidszorg wil men het ervaren gezondheidsprobleem proberen op te lossen of te reduceren
en
in
de
behoefte
aan
gezondheid
voorzien
(Bowling,
2000).
Niet
alle
gezondheidsproblemen, echter, leiden tot een zorgvraag. Dit is ondermeer afhankelijk van bijvoorbeeld de ernst van het probleem, verwachtingen die mensen hebben ten aanzien van de zorg of ervaren drempels (bv. financieel, reisafstand, telefonische bereikbaarheid). Er zijn vier stadia te benoemen op de weg van gezondheidsprobleem naar zorggebruik, elk onderscheiden door een zogenoemde filter. Deze stadia zijn: ervaren gezondheidsproblemen, zorgbehoefte, zorgvraag en zorggebruik (de Bakker et al., 2005; Post & Stokx, 1997) en kunnen elk individueel worden gezien als indicatoren voor vraag naar zorg.
1
Determinanten zijn van invloed op het ontstaan van gezondheidsproblemen en zijn derhalve maten (indicatoren) hiervoor.
19
Tabel 3.1 Indicatoren voor vraag naar zorg en hun ‘meetbaarheid’ Wat Maten Hoe meetbaar Gezondheidsprobleem Gezondheidsdeterminanten als Goed meetbaar, bv. m.b.v. leeftijd, persoonsgebonden demografische kerncijfers (bv. kenmerken en leefstijl CBS) en monitor- en enquête data Ervaren of medisch vastgestelde gezondheidsproblemen (lichamelijk, psychisch, sociaal) Zorgbehoefte Ervaren behoefte Moeilijk meetbaar. Bestaat in het hoofd van de patiënt Zorgvraag Gemelde gezondheidsproblemen Niet heel eenduidig meetbaar. Eerste contact met zorg is meestal de huisarts (= poortwachter), maar niet altijd. Bovendien is zorgvraag enigszins aanbodgestuurd en overlapt daardoor met zorggebruik. Mogelijk meetbaar door zelfrapportages. Zorggebruik Zorgcontacten Goed meetbaar, m.n. door registraties bij zorgaanbieders en registraties bij verzekeraars Medicijngebruik
In figuur 3.1 worden de vier stadia visueel weergegeven. Alle ervaren gezondheidsproblemen in de bevolking worden voorgesteld als een ijsberg. Hiervan leidt alleen een deel tot een behoefte aan professionele zorg. Het zwarte lijntje direct naast de berg visualiseert dit deel. Dat niet alle gezondheidsproblemen leiden tot een zorgbehoefte heeft te maken met o.a. zorgverwachtingen, ernst, duur, aanwezige alternatieve (bv. mantel-) zorg en cultuur (de Lege, 2002; Parasuraman et al., 1990). Figuur 3.1 Van gezondheidsprobleem naar zorggebruik
Gezond-
Filter C “Begrenzing”
heidsFilter B “IJsbergprobleem”
pro-
Filter A “Behoefte aan prof. zorg”
blemen
Dit is in de figuur weergegeven door de onderste onderbroken lijn: Filter A. Van alle zorgbehoefte wordt vervolgens ook weer slechts een bepaald deel daadwerkelijk vertaald naar
20
een zorgvraag. Dit heeft te maken met ervaren drempels als schaamte, bereikbaarheid, kennis van het systeem en betaalbaarheid (o.a. de Bakker et al., 2005; Westert & Verkleij, 2006a) (Filter B). De zorgvraag is het deel dat zichtbaar is bij de professionals; en wordt daarom ook wel het ‘topje van de ijsberg’ genoemd (de Bakker et al., 2005). In de figuur is de zorgvraag het deel dat boven water uitsteekt (ook aangegeven met een zwarte lijn). Een deel van de zorgvraag zal vervolgens leiden tot daadwerkelijk zorggebruik, terwijl een deel, door onder andere wachtlijsten en een verschil in oordeel tussen patiënt en arts over de ernst van het gezondheidsprobleem, uiteindelijk niet of niet direct in het zorgsysteem terecht komt (de Bakker et al., 2005). Deze laatste filter wordt in het figuur aangeduid met de term “begrenzing” (Filter C). In bijlage II worden de vier stadia verder toegelicht. 3.3
WAT IS ‘ZORGAANBOD’
De gezondheidszorg in Nederland is vergaand gespecialiseerd. Dit heeft geleid tot een groot aantal vormen van zorg, beroepsgroepen en specialisaties. Het aanbod is organisatorisch te onderscheiden in drie echelons, oplopend naar de mate van specialisatie: -
de
eerstelijnszorg
(de
vrij
toegankelijke
zorg,
waaronder
huisartsen,
apotheek,
fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen en –verzorgenden en maatschappelijk werkers) -
de
tweedelijnszorg
(gespecialiseerde
zorg
waaronder
ziekenhuizen
en
geestelijke
gezondheidszorg m.u.v. eerstelijnspsycholoog) - de derdelijnszorg (vergaand gespecialiseerde zorg en intramurale zorg zoals verpleeg- en verzorgingshuiszorg) (Boot & Knapen, 1996; MOVISIE et al., 2007). Zoals eerder gezegd, wordt het grootste deel van de vraag naar zorg in de eerste lijn behandeld; slechts een klein percentage stroomt door naar de meer gespecialiseerde zorg. Dwars door de wijze van organiseren en financieren lopen de begrippen preventie, cure en care. Preventie
gaat
over
het
voorkómen
van
gezondheidsproblemen
en
omvat:
gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Primaire preventie (het voorkomen van ziekte door het bevorderen van gezond gedrag of het aanpassen van de leefomgeving) vindt vooral plaats door gemeente (vaak uitgevoerd door GGD-en) en rijk. Secundaire en tertiaire preventie (i.e., resp. opsporen/vroegtijdig behandelen en voorkomen van verergering) vinden vooral plaats in de zorg (bv. baarmoederhalsscreening of openbare geestelijke gezondheidszorg). De cure richt zich op het diagnosticeren en behandelen van ziekten. Instellingen en individuele beroepsbeoefenaren die hieronder vallen zijn de huisarts, paramedici en ziekenhuizen. Care staat voor het verzorgen van bijvoorbeeld langdurig zieken, niet zelfstandige ouderen en gehandicapten. Daarmee overlapt het begrip care deels het begrip tertiaire preventie. De care-sectoren richten zich voornamelijk op het verplegen en verzorgen (maar ook het begeleiden) van mensen, vaak langdurig en soms voor het leven. Onder care vallen: de verpleging en verzorging (verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg), de Geestelijke
21
Gezondheidszorg (GGZ), de zorg voor lichamelijk gehandicapten, de zorg voor verstandelijk gehandicapten. (GGD Nederland, 2004, p. 16-15). De laatste jaren krijgt ook de zogenoemde transmurale zorg meer en meer aandacht. Bij transmurale zorg gaat het om samenwerkingsverbanden tussen verschillende zorgaanbieders en -instellingen, veelal rondom een specifieke patiëntendoelgroep. Centraal staat het aan kunnen bieden van een compleet pakket van alle benodigde zorg op continue wijze (i.e. ketenzorg). De CVA-ketens zijn een bekend voorbeeld (RVZ, 2005). Om zorgaanbod meetbaar te maken, moet er gekeken worden naar de capaciteit oftewel de omvang. De omvang van het aanbod kan volgens de brancherapporten van VWS op twee manieren worden bepaald, met behulp van: het aantal arbeidsplaatsen en het aantal voorzieningen (van der Lucht, 2005). Arbeidsplaatsen betreft het aantal werkzame personen (of fte’s) in een bepaalde zorgsector. Voorzieningen betreft het aantal zorginstellingen en praktijken, zoals ziekenhuizen en huisartspraktijken. De voorzieningen die hierbij worden onderscheiden staan in tabel 3.2. GGZ en welzijn worden hierin, in tegenstelling tot in het rapport van GGD-Nederland, als aparte sectoren gerekend. Tabel 3.2 Sectoren en voorzieningen in de zorga Sector Voorzieningen Cure - Huisartspraktijken - Apotheken - Tandartspraktijken - Verloskundige praktijken - Ambulance locaties - Ziekenhuizen - Revalidatiecentra Preventie - GGD Care - Verpleeghuizen - Verzorgingshuizen - Thuiszorginstellingen - Gehandicaptenzorg GGZ-MZb - GGZ-instellingen - Voorzieningen maatschappelijke opvang Welzijn en sport - Instellingen Sociaal cultureel werk - Instellingen welzijn ouderen - Instellingen jeugdhulpverlening - Voorzieningen kinderopvangc - Instellingen algemeen maatschappelijk werk - Sportclubsc Bron: Brancherapporten VWS van der Lucht, 2005 a Deze indeling is globaal, zoals blijkt uit het feit dat bij preventie uitsluitend de GGD vermeld staat. Ook ontbreken er onder voorzieningen bijvoorbeeld de paramedische beroepen en eerstelijnspsychologen. b GGZ-MZ wordt ook wel onder care geplaatst (GGD Nederland, 2004) c Kinderopvang en sportclubs worden in dit onderzoek verder niet meegenomen.
22
Voor een volledig overzicht kunnen de verschillende indelingen van het zorgaanbod met elkaar te geïntegreerd worden. Uitgaande van een min of meer chronologische gang van de patiënt door het zorgsysteem, is het zinvol om bij het beschrijven van het aanbod minstens de volgende onderdelen mee te nemen: ▪ Preventie
(primaire preventie wordt vaak buiten de zorg uitgevoerd)
▪ Eerstelijnszorg
(omvat m.n. cure en welzijn, ook eerstelijns-GGZ en secundaire & tertiaire preventie)
▪ Tweedelijnszorg
(omvat m.n. cure en GGZ, ook secundaire & tertiaire preventie)
▪ Derdelijnszorg
(omvat m.n. care)
▪ Ketenzorg
(de initiatieven om diverse zorgonderdelen, ook door echelons heen, te linken)
3.4
AFSTEMMING TUSSEN VRAAG EN AANBOD
Wanneer de vraag naar zorg stijgt, bijvoorbeeld bij toenemend aantal aandoeningen in de populatie, dan is het van belang dat de capaciteit van het zorgaanbod evenredig meegroeit. Maar hoe bepaal je kwantitatief het tekort of overschot aan personeel en of voorzieningen? In de “Zorgbalans” (Westert & Verkleij, 2006a) wordt dit gedaan door te kijken naar indicatoren zoals: het verzuimpercentage in de zorg, de huidige onvervulde vraag (bv wachtlijsten) en de mate waarin de huidige instroom van zorgverleners is afgestemd op ontwikkelingen in de vraag naar zorg. Voor deze gegevens worden verschillende bronnen geraadpleegd. In “Op een lijn” (de Bakker et al., 2005) worden de te verwachten groeipercentages van de vraag naar eerstelijnszorg vergeleken met de te verwachten groeipercentages van het aanbod. Voor de vraag hebben ze hiervoor eerst demografische én epidemiologische trends doorgetrokken en vervolgens rekenkundig met elkaar gecombineerd. Dat betekent dat ze het effect van bevolkingsgroei en vergrijzing én het effect van toe- en afname van het voorkomen van bepaalde aandoeningen op de huidige vraag naar zorg hebben doorgerekend voor de toekomst. Als indicator voor vraag naar zorg is het zorggebruik genomen. Het meenemen van epidemiologische (d.w.z. volksgezondheid-)gegevens levert sterkere toekomstverkenningen op dan wanneer uitsluitend de demografie wordt meegenomen. Voor het aanbod maken ze een toekomstverkenning door huidige trends van in- en uitstroom van beroepsbeoefenaren door te trekken. Hierbij maken ze de volgende veronderstellingen: ▪
De huidige instroom blijft onveranderd;
▪
Het uitstroompatroon uit voorgaande jaren zal ook in de toekomst gelden;
▪
Het opleidingsrendement (hoeveel maken opleiding af) bedraagt 98% en zal in de komende jaren niet veranderen;
▪
Het huidige beroepsrendement (hoeveel afgestudeerde huisartsen gaan als huisarts aan de slag) zal in de komende jaren niet veranderen;
▪
Er wordt geen rekening gehouden met eventuele veranderingen in de werktijd (uren per fte);
23
▪
Er wordt geen rekening gehouden met eventuele veranderingen in de verdeling tussen patiëntgebonden en niet-patiëntgebonden activiteiten.
Zowel de groei in aantal werkzame personen als in fte’s wordt berekend. Vervolgens worden de cijfers voor vraag en aanbod naast elkaar gelegd en vergeleken. In het voorliggend rapport zijn de indicatoren van de “Zorgbalans” (Westert & Verkleij, 2006a) goed bruikbaar. Ze zijn gebaseerd op bestaande data, waarvan naar verwachting een deel te achterhalen is op provincieniveau. Deze indicatoren zijn bruikbaar voor het detecteren van de mogelijk te verwachten knelpunten in het aanbod. De bevindingen uit het rapport ‘Op één lijn’ (de Bakker et al., 2005) vormen hierop een goede aanvulling.
24
Hoofdstuk 4
Zo op het eerste oog: De ervaren problemen in Noord-Brabant In dit hoofdstuk zal worden verkend welke problemen er in de provincie Noord-Brabant nu worden ervaren en welke zaken vermoedelijk in de toekomst de belangrijkste rol zullen spelen in de aansluiting tussen vraag en aanbod. Op basis van deze verkenning zal een selectie worden gemaakt van onderwerpen waar dit rapport zich verder op zal focussen. Er is vanuit vier invalshoeken gekeken: wat zijn de landelijk ervaren problemen, wat is het ervaren tekort aan zorgpersoneel in de provincie welke aanleiding was tot de oprichting van de BMS, wat zeggen de regionale VTV’s over de gezondheidstoestand in Noord-Brabant en wat is de visie van NoordBrabantse
aanbieders
en
cliënt(vertegenwoordiging)
als
vertegenwoordigd
in
de
klankbordgroep? 4.1 LANDELIJKE PROBLEMEN, NOORD-BRABANTSE PROBLEMEN? Vergrijzing, toename chronische aandoeningen en personeelstekorten in de care sector Het percentage ouderen neemt toe (+6.9% tot 2025) (CBS Statline, 2007c). Volgens de VTV (de Hollander et al., 2006) zal deze ‘vergrijzing’ rond 2040 zijn hoogtepunt bereiken. Gevolg is een toenemende ziektelast (immers, ouderdom komt met gebreken) en daarmee ook een toenemend zorggebruik. Zo zal in de komende 20 jaar de ziektelast van chronische ziekten met soms 40% of meer toenemen. Het zorgaanbod zal dus moeten uitbreiden, maar ook in aard moeten veranderen (meer verzorging!). In haar rapport waarschuwt de RVZ (2006) voor ernstige personeelstekorten met name in de care sector voor de komende tien tot twintig jaar. Volgens dit rapport zullen er in de periode 2001 tot 2004 maximaal 700.000 extra mensen in de totale zorgsector nodig zijn om aan de vraag te voldoen, waarvan 420.000 voor de care. Reden hiervoor is de groei aan zorgbehoefte door de vergrijzing en groei van het aantal kwetsbare mensen in de samenleving. De Raad voor Volksgezondheid benadrukt dat het onwaarschijnlijk is dat deze groei door de arbeidsmarkt en met collectieve middelen in zijn huidige vorm te beantwoorden is. Ze adviseert een paradigmaverandering en denkt hierbij vooral aan innovatie (bv. bijvoorbeeld door ondersteunen van zelfredzaamheid en mantelzorg, en inzetten van ICT en andere moderne hulpmiddelen). Volgens van der Windt et al. (2007) betreffen de tekorten alle belangrijke groepen van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen, uitgezonderd sociaal pedagogisch werkers (SPW-ers) op niveau 3 en 4. De verpleeg- en verzorgingshuizen worden volgens hen het sterkst getroffen door tekorten aan personeel.
25
Tabak en overgewicht belangrijkste oorzaken ziekte en sterfte Volgens de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) is tabaksgebruik een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte in Nederland (de Hollander et al., 2006). Van de totale ziektelast is 13% direct hiertoe herleidbaar. Het gaat dan voornamelijk om longkanker, COPD en coronaire hartziekten. Ook overgewicht draagt in belangrijke mate (10%) bij aan de totale ziektelast. Overgewicht is een belangrijke risicofactor voor chronische ziekten zoals diabetes en hart- en vaataandoeningen. In de VTV wordt benadrukt dat het veel gezondheidswinst zou opleveren wanneer dit ongezonde gedrag zou verminderen. Het benodigde zorgaanbod zou er hierdoor op termijn (40 à 50 jaar) ook heel anders uit kunnen zien. Volgens de VTV kan preventie hier in belangrijke
mate
aan
ontmoedigingsbeleid
bijdragen.
Zo
(rookverboden,
is
het
verkoop-
tabaksgebruik en
onder
invloed
reclamebeperkingen,
van
het
expliciete
gezondheidswaarschuwingen) de afgelopen jaren al afgenomen. Voor de GGD-regio’s Hart voor Brabant en West-Brabant geldt dat op dit moment (ruim) een kwart van de mensen rookt en bijna de helft te dik is (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Hart- en vaatziekten en psychische stoornissen zorgen voor grootste verlies van kwaliteit van leven en hoogste ziektelast Hart- en vaatziekten en psychische stoornissen (met name depressie en angststoornissen) zorgen in Nederland voor het grootste verlies aan kwaliteit van leven. Dit heeft te maken met dat deze aandoeningen over het algemeen een langdurend karakter hebben (chronisch zijn): mensen zijn een groot aantal jaren ziek. Daarnaast komen deze aandoeningen vaak voor. Dezelfde aandoeningen staan in de top 5 van de hoogste ziektelast in DALY’s2 (de Hollander et al., 2006). Diabetes grote stijger De ziektelast van diabetes is gestegen: van de 9e naar de 6e plaats in de top tien van de aandoeningen met de hoogste ziektelast Het aantal mensen dat lijdt aan diabetes is de afgelopen tien jaar sterk gestegen. De verwachting is dat deze stijgende trend voorlopig niet zal keren. Deze stijging is het directe gevolg van ongezond gedrag: het aantal Nederlanders met overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht) is in de afgelopen tientallen jaren sterk gestegen. (de Hollander et al., 2006). WMO en de nieuwe zorgverzekering Er zijn recentelijk twee belangrijke wijzigingen geweest in het overheidsbeleid die invloed (zullen) hebben op de vraag naar zorg en de aard van het aanbod. Het betreft de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) en de nieuwe zorgverzekering. Door de invoering van de WMO zal het aanbod veranderen. Een van die veranderingen is dat er nu moet worden aanbesteed, wat leidt tot meer concurrentie en nieuwe toetreders op de markt voor wat 2
Ziektelast wordt bepaald door te kijken naar het totale verlies aan gezondheid. Hierin worden zowel sterfte als ziekte meegenomen. DALY is een samengestelde maat van verloren levensjaren en ongezonde levensjaren.
26
betreft de thuiszorg en huishoudelijke verzorging (Buijsen, 2007). De WMO doelgroep zal, vooral door de vergrijzing, in omvang toenemen (+20%). De groei zit met name binnen de groep mensen met lichamelijke beperkingen en het aantal dementerende ouderen. Dit zal leiden tot een evenredige toename in zorgvraag; de toename zit vooral in de voorzieningen die nodig zijn voor mensen met lichamelijke beperkingen: hulp bij het huishouden, woonvoorzieningen, rolstoelen en vervoer. Onzeker is echter hoe de WMO de vraag naar zorg zelf zal beïnvloeden (Quist & Swarte, 2006). De nieuwe zorgverzekering zou de vraag naar een aantal voorzieningen kunnen doen afnemen vanwege de no-claim regeling en de eigen bijbetalingen (bv. voor fysiotherapie en tandartsenzorg) en het aantal onverzekerden kan toe gaan nemen. Tegelijkertijd is het goed denkbaar dat door de verplichte basisverzekering voor iedereen (ongeacht inkomen) het gebruik van de voorzieningen die hierbij horen zullen toenemen. Veel is echter nog onbekend (Westert & Verkleij, 2006a). 4.2 BMS: ERVAREN TEKORT AAN ARTSEN EN BEHOEFTE AAN NIEUWE OPLEIDINGEN IN DE ZORG IN NOORD-BRABANT In 2002 was er een acute dreiging van een tekort aan huisartsen in Midden-Brabant. Middels een samenwerkingsverband tussen opleidingsziekenhuizen en –instituten in de provincie wilde men het mogelijk maken sneller meer artsen en andere zorgprofessionals op te leiden en aan de provincie te binden. Het samenwerkingsverband kreeg de naam ‘Brabant Medical School’. De doelstelling bestond uit: het uitbreiden van het aantal opleidingsplaatsen voor artsen in de provincie, het in de opleiding meer inspelen op zich wijzigende omstandigheden in de zorg (bv. interdisciplinair samenwerken) en de inzet van zogenaamde ‘nieuwe professionals’ (bv. nurse practitioner, medisch psycholoog) stimuleren. Om dit doel te bereiken werden in het samenwerkingsverband diverse ziekenhuizen, hogescholen en de universiteiten van Eindhoven en Tilburg betrokken (Brabant Medical School, 2007). 4.3 REGIONALE VTV’S: GEZONDHEIDSACHTERSTAND IN DE PROVINCIE In 2006 verschenen de eerste twee regionale VTV’s, uitgegeven door de GGD’s Hart van Brabant en West-Brabant in samenwerking met het RIVM en Tranzo. Uit deze studies bleek dat de groep ouderen in deze provincie in de komende decennia sterker zal groeien dan in de rest van Nederland. Dit vergroot de grijze druk. Grijze druk betekent dat de verhouding tussen het ‘productieve’ deel van de bevolking (20-65 jarigen) en het ‘niet-productieve’ deel (0-20 jarigen en 65-plussers) uit balans is door een oververtegenwoordiging van de laatste groep. Grijze druk heeft gevolgen voor de krapte op de arbeidsmarkt en kan ook leiden tot een tekort aan personeel in de zorgsector. Als hierboven gezegd zullen dit met name de verpleeg- en verzorgingshuizen zijn. Deze verdienen in dit kader in Noord-Brabant dus de aandacht. Het ziektepatroon in Noord-Brabant wijkt niet af van algemene Nederlandse beeld. Zo zijn hart- en vaatziekten en psychische stoornissen in Noord-Brabant, net als in Nederland, de belangrijkste gezondheidsproblemen.
27
Verder bleek dat er in Noord-Brabant gezondheidsachterstanden zijn ten opzichte van de rest van Nederland. Zo is Noord-Brabant een hogere sterfte op een aantal aandoeningen. In de GGD regio West-Brabant zijn dit ondermeer longkanker, diabetes en beroerte (van Bon-Martens et al., 2006b). In Hart voor Brabant zijn dit longkanker, dikkedarmkanker, beroerte, longontsteking en COPD (van Bon-Martens et al., 2006a). Verder doet de provincie NoordBrabant het relatief slecht op de gezondheidsindex3 (de Hollander et al., 2006). Redenen om verder in te zoomen op de lokale situatie van zorgvraag en -aanbod. 4.4 KLANKBORDGROEP: WAT VINDEN DE NOORD-BRABANTSE ZORGAANBIEDERS? Er is een aantal Noord-Brabantse zorgaanbieders als klankbordgroep gevraagd naar hun mening over de meest nijpende problemen in de provincie, nu en in de nabije toekomst en naar de zaken die volgens hen de aansluiting tussen vraag en aanbod (gaan) beïnvloeden (zie voor de samenstelling van deze groep bijlage III). De discussie leverde het volgende beeld op (tabel 4.1): een breed overzicht van vraag- en aanbodveranderingen, verspreid over diverse deelterreinen van de zorg. Tabel 4.1 Welke thema’s zijn volgens de Noord-Brabantse zorgaanbieders relevant? Thema
Toelichting
Preventieve geneeskunde
Is toenemende o.a. consultatiebureaus voor ouderen. Dit heeft invloed op preventieve en curatieve capaciteit. Het is een bekend gegeven dat mensen blijven werken in de omgeving waar ze zijn opgeleid. Risico van te weinig opleidingsplaatsen in Noord-Brabant is dat er te weinig artsen zich in de provincie gaan vestigen. Paar jaar geleden groot tekort aan artsen volgens vakbladen. Nu lijkt de stemming om te slaan en instroom in opleidingen wordt ingeperkt. De aard lijkt anders. ICT trends (zoals e-health). Er lijkt behoefte aan een inhaalslag van de afgelopen 15 jaar. Zie o.a. NPCF website Denk aan PGB Denk aan delegeren/hbo functionarissen Zie “toekomstvisie op de huisartsenzorg” (document) Eigen ervaren behoefte
Vestiging medisch specialisten elders door tekort opleidingsplaatsen in NoordBrabant voor specialisaties Aard van zorgvraag
Technologie / demotica Behoefte als geformuleerd door patiëntenbeweging Wens tot substitutie Nazorg na ziekenhuiszorg Lagere niveaus als in Thuiszorg, verzorgende 3 Wonen Actualiteiten
Huidige druk, doorverwijsproblemen, wachtlijsten, ontslagen n.a.v. de WMO In nieuwbouwprojecten al rekening houden met zorg aan huis/aanpassingen t.b.v. een handicap Kranten, populaire tijdschriften, vacature problemen
Autisme
Toename aantal kinderen met autisme
GGZ ondersteuning huisartsen
Per 1-1-08
Nijpende vragen
Bv. ziektelast (Daly’s), toe- en afname in epidemiologie, sterfte, vergrijzing
Nijpend aanbod
Nijpende capaciteitsproblemen
Ontbreken Academisch Ziekenhuis in Noord-Brabant HBO-V
Wat zijn de gevolgen van het ontbreken van een academisch ziekenhuis in deze provincie? Tekorten in Noord-Brabant. De Hogeschool zit in Eindhoven. Afgestudeerden vestigen zich daar.
Consulenten aan huis Verpleeghuisartsen
3
Er wordt een tekort ervaren. Ligt ook aan opleiding: verpleeghuisartsen leren te werken met maximale caseloads van 100-120 bedden (incl. hun turn over). Kan efficiënter.
Gezondheidsindex is een samengestelde maat van 8 indicatoren, waaronder levensverwachting en beperkingen
28
4.5 CONCLUSIE EN FOCUS VOOR DE VOORSTUDIE In deze voorstudie is besloten om te werken met een ziektespecifieke aanpak. Het vertrekpunt hierbij is de patiënt. Er zal worden gekeken naar vragen als: Hoeveel zorg wordt er door patiënten gebruikt? Wat is de te verwachten zorgvraag? Is er nu en in de toekomst voldoende zorg voor deze mensen? Sluit de huidige zorgorganisatie aan op de behoefte aan zorg vanuit deze patiëntengroep? Van daaruit wordt berekend en verkend wat het benodigde zorgaanbod voor nu en in de toekomst is. Door per ziekte de toekomstige behoefte aan zorg in kaart te brengen is er een meer natuurlijke focus op de patiënt en zijn/ haar verschillende behoeften in de verschillende stadia van ziekten: gezond blijven (preventie), beter worden (curatieve zorg), leven met ziekte en handicap (care). Door deze ziektespecifieke aanpak wordt het tevens mogelijk om naast het aanbod per sector, naar de samenhang en aansluiting tussen de sectoren (zgn. ketenzorg)
te kijken. Zorg wordt op die manier bezien vanuit de gang die de patiënt
daadwerkelijk maakt door het gezondheidszorgsysteem (vraaggeoriënteerd). Er zullen in deze voorstudie twee patiëntengroepen worden geselecteerd. Hiervoor wordt gekeken naar de mate van belangrijkheid en de aard van de aandoeningen waar deze patiënten mee te maken krijgen. Psychische ziekten staan al jaren in de top 10 van hoogste ziektelast én de top 5 van grootste verlies aan kwaliteit van leven. Mensen die hiermee te maken krijgen hebben hier namelijk vaak langdurig last van. Mensen met psychische problemen kunnen gebruik maken van verschillende soorten zorg, zoals huisartsenzorg, ambulante of klinische geestelijke gezondheidzorg. Depressie komt in Nederland in toenemende mate voor en is daarom een goed voorbeeld om hier verder uit te werken. Diabetes is een belangrijke stijger over de afgelopen jaren op voorkómen én ziektelast. Steeds meer mensen krijgen te maken met deze chronische aandoening, die veel aanpassingen in het dagelijks leven vraagt. Het aantal mensen met diabetes zal naar verwachting ook de komende jaren blijven toenemen. Mensen met diabetes kunnen te maken krijgen met huisartsenzorg, maar ook met bijvoorbeeld ziekenhuiszorg of hulp van een diëtist. Diabetes en depressie zijn bovendien twee belangrijke speerpunten in de preventienota voor de komende jaren, omdat goede preventie en zorg bij deze aandoeningen namelijk een enorme bijdrage kan leveren aan het beperken van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen in Nederland (VWS, 2006). De focus op deze twee ziektebeelden en de keuze voor de ziektespecifieke aanpak sluiten verder aan bij de wensen en ervaringen in Noord-Brabant. Zo bleek uit de klankbordgroep bijeenkomst en de voorgeschiedenis van BMS dat er vanuit diverse sectoren (van eerste tot derdelijnszorg en van preventie tot cure), voor verschillende beroepsgroepen (van verpleging & verzorging tot aan artsen) en voor verschillende typen aandoeningen (van lichamelijke tot psychische aandoeningen) behoefte is aan informatie over het benodigde aanbod. Op deze manier kan in de voorstudie al recht worden gedaan aan al deze behoeften. In de hoofdstudie zullen nog meer aandoeningen worden meegenomen.
29
Alvorens in te gaan op deze ziektebeelden en het beschikbare cijfermateriaal hierover te presenteren, zal in hoofdstuk 5 het bestaande materiaal (rapporten, websites, etc.) gescand worden op bruikbaarheid.
30
Hoofdstuk 5
De uitdaging: Wat zegt het bestaande materiaal over Noord-Brabant Zoals in hoofdstuk 1 is aangegeven, ligt er al behoorlijk rijk basismateriaal over de ontwikkeling van de vraag naar zorg en het zorgaanbod. Dit materiaal bestaat uit zowel Noord-Brabantse als nationale overzichten en rapporten. Deze rapporten bieden veel informatie, maar er zijn ook kennishiaten. Bijvoorbeeld: data zijn niet specifiek voor Noord-Brabant of niet voor de hele provincie (maar een deelgebied), of de data betreffen niet de juiste zorgsectoren. Verder is er ook een aantal methodische uitdagingen, b.v.: afwijkende peildata per rapport, verschillende indicatoren voor ‘vraag’ (gezondheidstoestand, zorggebruik, …), vraag en aanbod in relatie brengen met elkaar wordt zelden. In dit hoofdstuk zal daarom ingegaan worden op wat er globaal in dit basismateriaal te vinden is en tot in hoeverre elk van de bronnen antwoord kan geven op de vraagstelling uit ons onderzoek. Dit is van belang voor het integreren van de informatie die in deze rapporten te vinden is. Ten eerste is gekeken naar het type informatie dat in de rapporten staat. Hierbij wordt in eerste instantie dicht bij de terminologie van het betreffende rapport gebleven. Ten tweede is gekeken naar de termijn, d.w.z.: de peildatum, of er een toekomstverkenning is gedaan en zo ja voor welke termijn deze verkenning is. Ten derde is gekeken naar het gebied waarover het rapport cijfers presenteert: is dit voor heel Nederland of specifiek voor Noord-Brabant en als het over Noord-Brabant gaat, gaat het dan over heel de provincie of een deelgebied4 ervan. Voor de nationale rapporten/overzichten is hierbij tevens nagegaan tot in hoeverre informatie voor de provincie Noord-Brabant te destilleren is op basis van het beschikbare materiaal (met of zonder toepassing van secundaire analyses). De tabellen 1 en 2 presenteren deze gegevens.
4
In bijlage I staat een aantal verschillende regio-indelingen van Noord-Brabant
31
Tabel 5.1 Belangrijke Noord-Brabantse overzichten/rapporten Rapport Zorgrapport Noord-Brabant (PON et al., 2006)
Zorgen voor Brabant? (van der Windt & Talma, 2006b)
Gezondheid telt! In Hart voor Brabant. Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (rVTV) (van BonMartens et al., 2006a)
Gezondheid telt! In WestBrabant. Regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (rVTV) (van BonMartens et al., 2006b)
Regionaal Kompas Volksgezondheid (GGD WestBrabant, 2007) (website)
Regionaal Kompas Volksgezondheid (GGD Hart voor Brabant, 2007) (website)
GGD Gezondheidsatlas (GGD Zeeland et al., 2007) (website met links naar diverse databronnen en rapporten)
Type informatie Deelsectoren Voorzieningen Uitgaven Capaciteit Gebruik Allen van de vier belangrijkste zorggebieden: cure, care, GGZ en maatschappelijke zorg, en jeugdzorg Demografische kenmerken Gezondheid (i.e. ervaren gezondheid en gezondheidskenmerken) Handicaps en beperkingen Beschikbaar en benodigd zorgen welzijnspersoneel (i.e., verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen) Bevolkingssamenstelling Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven, ziektelast en trends in ziekten en aandoeningen) Gezondheidsdeterminanten Preventie en zorg Bevolkingssamenstelling Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven, ziektelast en trends in ziekten en aandoeningen) Gezondheidsdeterminanten Preventie en zorg Gezondheid Ziekte Risicofactoren Doelgroepen Aanbevolen interventies en gezondheidsbevorderende activiteiten in de regio Gezondheid Ziekte Risicofactoren Doelgroepen Aanbevolen interventies en gezondheidsbevorderende activiteiten in de regio Demografie en sociaaleconomische kenmerken Gezondheid Beïnvloedende factoren Preventie Zorg
Termijn Peildata wisselend 19992006 Trends wisselend 19802006 Verkenning wisselend tot 2046
Gebied Heel Noord-Brabant
Peildata wisselend 2004-2006 Trends 2000-2005 Verkenning wisselend tot 2014 Peildata wisselend 20012005 Trends wisselend 19872004 Verkenning tot 2015
Heel Noord-Brabant
Peildata wisselend 20012005 Trends wisselend 19872004 Verkenning tot 2015
GGD-regio WestBrabant (18 gemeenten)*
Peildata wisselend 20012005 Trends wisselend 19872004 Verkenning tot 2015
GGD-regio WestBrabant (18 gemeenten)
Peildata wisselend 20012005 Trends wisselend 19872004 Verkenning tot 2015
GGD-regio Hart voor Brabant (29 gemeenten)
Peildata wisselend 1994-2006 Trends 2000-2006 Verkenning in principe niet, wel bevolkingsprognoses tot 2030
Alle vier de GGDregio’s (68 gemeenten)
GGD-regio Hart voor Brabant (29 gemeenten)
NB wordt een paar keer per jaar bijgewerkt
* GGD-regio: De regio die bediend wordt door één GGD (in de provincie Noord-Brabant tot 1 januari 2006: West-Brabant, Hart voor Brabant, Zuidoost-Brabant en Eindhoven. Na 1 januari 2006 zijn de laatste twee samengegaan in Brabant Zuid-Oost).
32
Tabel 5.2 Belangrijke landelijke overzichten/rapporten Titel rapport
Type informatie
Termijn
Zorgbalans. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in 2004 (RIVM)
Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven en trends in ziekten en aandoeningen) Effectiviteit van de zorg Toegankelijkheid van de zorg Financiële factoren Ontwikkeling beroepen- en opleidingsstructuur Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven en trends in ziekten en aandoeningen) Gezondheidsverschillen Gezondheidsdeterminanten Preventie en zorg Internationale vergelijking Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven en trends in ziekten en aandoeningen) Gezondheidsverschillen Afstemming vraag naar zorg en zorgaanbod voor eerstelijns gezondheidszorg beroepen Maatregelen en mogelijke effecten Capaciteitsraming medische en tandheelkundige beroepen Ontwikkeling vraag naar zorg per beroep
Peildata wisselend 2000-2005 Trends wisselend 1960-2005 Verkenning wisselend tot 2025
Beroepenregistratie en capaciteitsraming voor medische en paramedische beroepen
Zorg voor gezondheid. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 (RIVM)
Op één lijn. Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020 (RIVM en NIVEL)
Capaciteitsplan 2005 voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen. Advies 2005 over de initiële opleiding geneeskunde (Capaciteitsorgaan) Beroepen in de Zorg (NIVEL)
Nationale Atlas Volksgezondheid (RIVM)
Nationaal Kompas Volksgezondheid (RIVM)
Centraal Bureau voor de Statistiek
Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven en trends in ziekten en aandoeningen) Beïnvloedende factoren Zorg (soorten zorg) Preventie Diversen (i.e. topografie, arbeidsmarkt, wachtlijsten) Bevolkingssamenstelling Gezondheid (i.e. levensverwachting, sterfte, ziekte en aandoeningen, kwaliteit van leven en trends in ziekten en aandoeningen) Gezondheidsdeterminanten Preventie Zorg Demografie Bevolkingssamenstelling Leefstijl Gezondheidstoestand Zorggebruik Zorgaanbod
Lokale cijfers te achterhalen In rapport: nee In ruwe data: beperkt
Peildata wisselend 1998-2005 Trends wisselend 1921-2005 Verkenning wisselend tot 2025
In rapport: beperkt In ruwe data: vermoedelijk wel
Peildata wisselend 1996-2003 Trends wisselend 1980-2003 Verkenning wisselend tot 2050
In rapport: beperkt In ruwe data: vermoedelijk wel
Peildata wisselend 2000-2005 Trends wisselend 1985-2005 Verkenning wisselend tot 2050
In rapport: nee In ruwe data: vermoedelijk wel
Peildata wisselend 2000-2006 Trends wisselend 1970-2006 Verkenning wisselend tot 2020 Peildata wisselend 2001-2007 Trends wisselend 1981-2005 Verkenning wisselend tot 2020
Op website: beperkt In ruwe data: vermoedelijk wel
Peildata wisselend 1996-2005 Trends wisselend 1900-2005 Verkenning wisselend tot 2050
Op website: ja In ruwe data: ja
Trends wisselend 1900-2007 Verkenning wisselend tot 2025
In ruwe data: ja
Per GGD-regio
Per DHV-regio*
Heel Noord-Brabant Op website: ja In ruwe data: ja Wisselend weergegeven per GGD-regio, gemeente, COROPregio** en WZV-regio***.
Wisselend weergegeven per GGD-regio, gemeente, COROPregio** en WZV-regio***.
Per gemeente, provincie, COROP-regio**
33
RegioMarge (van der Windt & Talma, 2006a)
Beschikbaar en benodigd zorgen welzijnspersoneel (i.e., verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen)
Peildata wisselend 2004-2006 Trends 2000-2005 Verkenning wisselend tot 2014
In rapport: beperkt Per RBA-regio****
* DHV-regio: Districts Huisartsen Vereniging (in de provincie Noord-Brabant: West-Brabant, Midden-Brabant, Noord-Brabant, Noordoost- en Zuidoost-Brabant). De aanduiding District Huisarts Vereniging is inmiddels een verouderde aanduiding, maar voor de onderhavige studie nog wel de beste term passend bij de gebruikte data. Tegenwoordig wordt gesproken van ‘kringen’. ** COROP-regio: Een COROP-gebied is een regionaal gebied gebruikt voor analytische doeleinden (in de provincie Noord-Brabant: West--Brabant, Midden-Brabant, Noordoost-Brabant en ZuidoostBrabant) *** WZV-regio: een gezondheidsregio als bedoeld in de beleidsregels op grond van artikel 3, eerste lid, van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (in de provincie Noord-Brabant: Eindhoven, Tilburg, Den Bosch en Breda). **** RBA-regio: Indeling naar de Regionale Besturen voor de Arbeidsvoorziening, per 2001 opgeheven en overgegaan in o.a. CWI’s (in de provincie Noord-Brabant: West-Brabant, MiddenBrabant, Noordoost-Brabant, Zuidoost-Brabant).
Deze tabellen laten zien welke informatie er in een aantal belangrijke bronnen te achterhalen valt. Zo valt bijvoorbeeld op dat niet alle bronnen bruikbaar zijn om data (eenvoudig) op lokaal niveau te verkrijgen. Ook zien we dat de informatie die lokaal is, vaak op basis van andersoortige regio-indelingen is gebaseerd. Tot slot zien we in de tabellen dat de peildata wisselen. Dit betekent dat hiermee bij integratie van data rekening moet worden gehouden (bijvoorbeeld bij eigen doorberekeningen met behulp van cijfers uit meerdere databronnen).
34
Hoofdstuk 6
Huidige situatie vraag en aanbod Diabetes en depressie In dit hoofdstuk wordt ingegaan op wat er reeds bekend is over diabetes en depressie in de provincie Noord-Brabant. Daarbij wordt antwoord gegeven op vragen als: Hoeveel mensen hebben deze aandoeningen? Wat is er aan zorg nodig voor deze patiënten? Is er van deze zorg voldoende in Noord-Brabant? Cijfers worden telkens vergeleken met de landelijke gemiddelden om ze in perspectief te plaatsen. Er wordt gestart met een beschrijving van de Brabantse bevolking. Daarna wordt per aandoening de vraag, het aanbod en afstemming hiertussen besproken aan de hand van de indicatoren als beschreven in hoofdstuk 3. Dit hoofdstuk richt zich op de huidige situatie. In het volgende hoofdstuk wordt een verkenning gemaakt voor de toekomst tot 2025. 6.1 DE BRABANTSE BEVOLKING De Nederlandse bevolking bestaat op dit moment uit 16.334.210 mensen. Hiervan woont 14,8%5 in de provincie Noord-Brabant (CBS Statline, 2007a). Dit maakt het de derde grootste provincie van Nederland. In Nederland wonen relatief meer ouderen dan vroeger. In 2007 is 14,5% van de inwoners 65 jaar of ouder (CBS Statline, 2007b). Dit is een toename van 6,8% vanaf 1950. Voor het aantal mensen jonger dan 20 jaar is de tegenovergestelde beweging te zien (-13,1 % vanaf 1950). Dit betekent dat over de jaren de groene druk sterk is afgenomen, maar de grijze druk juist is toegenomen. De totale demografische druk (groene en grijze druk samen) heeft vanaf 1960 een dalende trend laten zien, maar is door de snelle vergrijzing in 2005, voor het eerst in 45 jaar, weer gaan stijgen. Voor Noord-Brabant is het percentage mensen van 65 jaar en ouder in 2007 gelijk aan het landelijke cijfer (CBS Statline, 2007e). Van Noord-Brabant zijn er cijfers beschikbaar vanaf 1995. Deze zijn tegenover de landelijke cijfers gezet voor een vergelijking (figuur 6.1). Uit de figuur wordt duidelijk dat de demografische druk in Noord-Brabant met name door de toename van de grijze druk dichter naar het landelijk gemiddelde toe is gegaan. In 1995 lagen de cijfers lager dan het landelijk gemiddelde (grijze druk was in Nederland 21.1% tegenover 18.5% in Noord-Brabant).
5
Dit zijn 2.419.042 inwoners
35
Figuur 6.1 Demografische druk in Nederland (Nl) en de provincie Noord-Brabant (NB), 1995-2007
Bron: CBS Statline, 2007b
Belangrijke groepen in Nederland met gezondheidsachterstanden zijn mensen met een lage sociaal economische status (SES) en allochtonen (de Hollander et al., 2006). SES zegt iets over het inkomen, opleiding en beroep van mensen. Mensen met een lage SES hebben een slechtere gezondheid en leven korter dan mensen met een hoge SES. Allochtonen hebben in het algemeen een slechtere gezondheid, al is het beeld iets genuanceerder dan bij SES. Landelijk is er veel variatie in SES. De grote steden hebben gemiddeld een achterstand in gezondheid ten opzichte van het landelijk gemiddelde, maar ook tussen buurten zijn grote verschillen. De SES varieert in West- en Hart voor Brabant in dezelfde mate als in de rest van Nederland (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Verder is de variatie het grootst in de grote steden (Breda, Tilburg en ’s-Hertogenbosch) en veel kleiner in de kleinere gemeenten. Van de Nederlandse bevolking is 19,3% van allochtone herkomst (eerste of tweede generatie). Dit is iets meer dan een paar jaar eerder. In 2000 was dit 17,5% (CBS Statline, 2007b). Volgens de rVTV’s zijn er in Hart voor Brabant en West-Brabant respectievelijk 14,0% en 15,3% allochtonen. Deze cijfers zijn lager dan landelijk. Er wonen overwegend meer allochtonen in de grote steden (o.a. Tilburg, ‘s-Hertogenbosch, Breda, Roosendaal, Bergen op Zoom).
36
6.2 DIABETES Wat is de vraag naar zorg voor diabetes? Gezondheidsdeterminanten Een belangrijke determinant van diabetes is overgewicht. In de GGD-regio’s West-Brabant en Hart voor Brabant is het percentage volwassenen met overgewicht het afgelopen paar jaar flink gestegen. Voor het ernstige overgewicht (obesitas) is in Hart voor Brabant ook dit percentage onder volwassenen gestegen. In West-Brabant is het percentage volwassenen met obesitas gedaald. Van de kinderen is in beide GGD-regio’s 1 op de tien te zwaar. Een goede vergelijking met de landelijke cijfers is niet goed mogelijk omdat de herkomst van de data teveel verschilt, maar er kan wel geconcludeerd worden dat de percentages en de stijgingen vergelijkbaar zijn met de landelijke cijfers en trend (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Deze bevindingen zijn desalniettemin verontrustend: overgewicht is zowel landelijk als in Noord-Brabant een groot probleem. Leeftijd speelt een grote rol. Diabetes komt met name voor op hogere leeftijd. Van de mensen van 65 jaar en ouder heeft in Nederland 30% diabetes. In de leeftijdsgroep 15-24 is dit nog geen 1% (Baan & Poos, 2005). In figuur 6.2 wordt de landelijke jaarprevalentie van diabetes naar leeftijd en geslacht weergegeven. Hierin is goed zichtbaar hoe het voorkomen van diabetes stijgt met de leeftijd: met name rond 50-60 jaar stijgt de prevalentie hard.
Hierdoor wordt
duidelijk dat diabetes door de vergrijzing een steeds meer voorkomende aandoening wordt. In Noord-Brabant is het percentage ouderen in 2007 gelijk aan het landelijk gemiddelde zoals hierboven vermeld, maar is de grijze druk de afgelopen jaren hier wel iets harder toegenomen dan gemiddeld in Nederland. Verwacht wordt dat het percentage diabeten in Noord-Brabant iets sneller is toegenomen dan landelijk. Figuur 6.2: Gemiddelde jaarprevalentie (per 1.000) van diabetes mellitus in Nederland
Bron: Baan & Poos, 2005, oorspr. bronnen: CMR Nijmegen e.o.; LINH; RNUH-LEO; RNH; Transitieproject
37
Uit diverse Nederlandse studies blijkt dat de prevalentie van diabetes mellitus hoger is bij allochtonen dan bij autochtonen. De prevalentie bij personen van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst ligt rond de 3-6 keer hoger en bij personen van Hindoestaans-Surinaamse afkomst nog veel hoger, met name in de hogere leeftijdsgroep (Poos et al., 2004). Voor West- en Hart voor Brabant zagen we hierboven dat de percentages allochtonen lager liggen dan landelijk. Dit betekent dat (in ieder geval in de kleinere gemeenten) het verhoogde voorkomen van diabetes bij deze bevolkingsgroepen een kleinere invloed heeft op de totale prevalentie dan landelijk. Ook SES heeft invloed op het ontstaan van diabetes. Onder laagopgeleiden komt meer diabetes voor dan onder hoogopgeleiden (de Hollander et al., 2006). Hierboven zagen we dat SES in West- en Hart voor Brabant met name varieert in de grotere steden. Hier zal het voorkomen van diabetes dus ook het sterkst variëren. In de gemeenten met relatief veel mensen met een lage SES zal bovendien ook naar verwachting de meeste diabetes voorkomen. Dit zijn met name: Werkendam, Geertruidenberg, Baarle Nassau en Boekel (van Bon-Martens et al., 2006a; van BonMartens et al., 2006b). Gezondheidsproblemen Het aantal mensen met diabetes neemt bijzonder toe in Nederland. Deze aandoening staat qua prevalentie, na astma, op de tweede plaats als sterkste stijger in de rangordering van ziekten in de periode van 1993-2003 (de Hollander et al., 2006; oorspr. bronnen: CMR-Nijmegen, RNH, NKR, LIS). Omdat diabetes een chronische aandoening is, heeft dit grote gevolgen. Het zal voor in ieder geval huisartsenzorg, farmaceutische zorg en spoedeisende hulp leiden tot een sterke toename van de vraag naar zorg (de Bakker et al., 2005). In tabellen 6.1 en 6.2 wordt een aantal belangrijke beschikbare cijfers voor het voorkómen van diabetes gepresenteerd. (Onder ‘zorggebruik’ wordt verder ingegaan op de verschillen tussen het voorkómen van de ziekte en het zorggebruik). Tabel 6.1 Diabetes in de algemene bevolking: zelfgerapporteerd en epidemiologisch Aard gegevens
Prevalentie
Opmerking & oorspronkelijke herkomst gegevens6
Zelfgerapporteerd
2,5%
Jaarprevalentie 2002 (CBS-POLS, 2002)
Epidemiologisch
4,0%
Voor personen van 20 jaar en ouder (Van Oers, 2002; Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2004; Brancherapport Preventie 2004).
Zorggebruik (in de
2,6%
Jaarprevalentie 2001 (De Tweede Nationale studie - Van der
huisartsenpraktijk) Linden et al., 2004) Bron: de Bakker et al., 2005; Poortvliet et al., 2007
6
Zie voor de complete literatuurverwijzingen de hier geraadpleegde rapporten.
38
Tabel 6.2 Diabetes in de algemene bevolking naar stadium Stadium Cijfers Opmerking & oorspronkelijke herkomst gegevens4 Risicofactoren
5 miljoen mensen van 25 jaar en ouder heeft overgewicht 4,9 miljoen mensen van 25 jaar en ouder is te weinig lichamelijk actief
Stiggelbout et al. (in Nationaal Kompas Volksgezondheid); ILSI Europe; Baan et al. (2005)
Pre-diabetes
900.000 mensen van 60 jaar en ouder hebben voorstadium (zgn. Impaired Glucose Tolerance -IGT) 115.000-300.000 mensen in Nederland worden geschat diabetes te hebben zonder zich dit bewust te zijn
Hoorn studie (IGT-ers) & aantal buitenlandse studies (onbewuste diabeten)
Diabetes zonder complicaties
600.000 mensen staan bij de huisartsen geregistreerd met diabetes (90% type II) 44-60% is vrij van complicaties (wrs. overschatting)
CMR-Nijmegen e.o., LINH, RNUH Leiden e.o., RNH en Transitieproject
Diabetes met complicaties
40-56% van de mensen met type II heeft chronische complicaties (o.a. hart- en vaatziekten, oogafwijkingen, nieraandoeningen)
O.b.v. bovenstaande gegevens
Sterfte met 14.000-26.000 diabetespatiënten sterft diabetes jaarlijks naar schatting Bron: Poortvliet et al., 2007
CBS; Feskens & Leest (in Nationaal Kompas Volksgezondheid)
Regionaal zijn er grote verschillen in het voorkomen van ziekten. Diabetes mellitus komt vaker in grote steden voor. Noord-Brabant heeft samen met regio Rivierenland het grootste aandeel in het voorkomen van diabetes mellitus (RIVM, 2007). Op basis van een schatting, gebaseerd op de landelijke zorgregistraties, blijkt dat diabetes een van de drie meest voorkomende chronische ziekten is in zowel West- als Hart voor Brabant (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). In figuur 6.3 is te zien dat, op basis van zelfgerapporteerde gegevens, NoordBrabant onder het landelijk gemiddelde scoort en dat de prevalentie met name in Eindhoven bijzonder hoog is. (Deze cijfers komen overeen met GGD-enquête cijfers uit de rVTV’s). De regionale verschillen worden niet verklaard door regionale variaties in leeftijd en geslacht, omdat voor deze factoren is gecorrigeerd. Dit betekent dat de verschillen meer waarschijnlijk in genetische aanleg of leefstijlfactoren7 gezocht moeten worden. Zoals hierboven bleek, zouden de regionale verschillen verder nog door verschillen in SES verklaard kunnen worden. Uit de figuur blijkt dat zowel diabetes type I als II meer dan gemiddeld voorkomt in Noord-Brabant. Voor type II geldt dit voor alle GGD regio’s, voor type I
7
De ziekte zelf is niet erfelijk, maar de aanleg wel. Bij type I is niet duidelijk wat de risicofactoren zijn: erfelijkheid speelt een rol en verder mogelijk de voeding op babyleeftijd of een virusinfectie op jonge leeftijd. Bij type II staat vast dat de kans enorm toeneemt met overgewicht, weinig lichaamsbeweging, stress en ongezond eten. Erfelijkheid speelt bij dit type een veel grotere rol dan bij type I (Diabetes Fonds, 2007).
39
vormt Zuidoost-Brabant (behalve Eindhoven) een uitzondering. De hoge prevalentie van diabetes in Noord-Brabant blijkt ook uit de rangorde van GGD-regio’s naar prevalentie van diabetes, waarin een hoge rangorde staat voor hoge aantallen mensen met diabetes. Hierin staan Zuidoost-Brabant, Hart voor Brabant en West-Brabant op respectievelijk de 26e, 28e en 30e plaats van de in totaal 39 regio’s in Nederland (de Hollander et al., 2006). Die rangordes hangen sterk samen met de geografische verdeling van groepen met een lage SES in Nederland (van BonMartens et al., 2006b). Figuur 6.3 Regionale spreiding van diabetes mellitus (totaal, type I en type II), 2001-2004, totale bevolking per GGD regio, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht
Bron: RIVM, 2007 Noot: deze tabellen zijn gebaseerd op enquête gegevens uit CBS-POLS
40
Zorggebruik Diabetes staat landelijk in de prevalentie top-20 van geregistreerde gezondheidsproblemen in de huisartspraktijk (van der Linden et al., 2004). Dit betekent dat van alle klachten waarvoor men bij de huisarts komt, diabetes een belangrijke is. Voor de meeste (minder ernstige) chronische ziekten, zoals migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn, is er een verschil tussen de zelfgerapporteerde prevalentie in de bevolking en in de huisartspraktijk. Dit heeft te maken met dat niet alle mensen met klachten daarvoor hun huisarts bezoeken of dat de patiënten hun klachten wel melden maar dat de huisarts deze niet registreert. Tabel 6.1 wekt de suggestie dat dit voor diabetes anders ligt: er is geen verschil tussen de zelfgerapporteerde percentages en het zorggebruik. Echter, uit tabel 6.2 blijkt dat er veel mensen in het pré-stadium van diabetes zitten en dat er veel mensen zijn die diabetes hebben zonder dit zelf te weten. Dit laatste wordt bevestigd door het feit dat het epidemiologisch vastgestelde percentage hoger ligt dan het zelfgerapporteerde cijfer. Voor de provincie
Noord-Brabant
zijn geen
betrouwbare
registratiecijfers
beschikbaar
waarmee
zelfgerapporteerde diabetescijfers vergeleken kunnen worden. Het is bekend dat het grootste deel van de diabeteszorg plaatsvindt in de eerste lijn (ca. 80%). De tweede lijn verzorgt uitsluitend de gecompliceerde diabeteszorg. (Poortvliet et al., 2007). Voor de provincie Noord-Brabant zijn voor wat betreft zorggebruik cijfers bekend van het medicijngebruik (eerste lijn) en van ziekenhuisopnamen (tweede lijn) (figuur 6.4). Opvallend is dat zowel het medicijngebruik als het aantal ziekenhuisopnamen in Noord-Brabant ten gevolge van diabetes mellitus over het algemeen lager liggen dan het landelijk gemiddelde. Dit geldt voor middelengebruik voor bijna de hele provincie (m.u.v. AWBZ regio Midden-Brabant; donkerpaars op de kaart) en voor ziekenhuisopnamen met name voor de GGD-regio’s West- en Zuidoost-Brabant (en minder voor Hart voor Brabant). Dit is opvallend aangezien de prevalentie van diabetes in Noord-Brabant, zoals hierboven bleek, juist een stuk hoger ligt dan landelijk. Waarom het zorggebruik lager is dan verwacht mag worden op basis van de prevalenties, is niet duidelijk. Mogelijke redenen zijn: er vinden minder doorverwijzingen plaats naar de tweedelijn door de huisartsen dan landelijk (niet nodig of diabeteszorg vindt m.n. in de eerste lijn plaats), er zijn minder melitus-middelen nodig voor Noord-Brabantse diabetespatiënten of er is slechtere therapietrouw, er zijn minder complicaties dan landelijk, ziekenhuisopnamen vinden met name buiten de provincie plaats. Wat is het zorgaanbod voor diabeten? Preventie De primaire preventie bij diabetes is gericht op de risicofactoren roken, overgewicht, lichamelijke inactiviteit, ongezonde voeding en abdominale vetverdeling (de zgn. ‘bierbuik’). Leefstijlinterventies gericht op deze risicofactoren zijn bij mensen met een hoog risico op diabetes (verstoorde glucosetolerantie) ruimschoots effectiever dan interventies waarbij medicijnen worden gebruikt: de incidentie van diabetes daalde na twee jaar met respectievelijk 50 tot 60% en met 24 tot 30% (Mensink et al., 2003 in de Hollander et al., 2006). In de regio West-
41
Figuur 6.4 Regionale spreiding zorggebruik ten gevolge van diabetes mellitus (medicijngebruik, ziekenhuisopnamen)
Bron: RIVM, 2007 (originele bronnen: SFK en Prismant)
Brabant is één preventieproject voor diabetes opgenomen in de QUI-databank. Dit wordt uitgevoerd door GGD West-Brabant en Thuiszorg West- Brabant (van Bon-Martens et al., 2006b). In Hart voor Brabant zijn dit er vier: twee uitgevoerd door de Stichting Thuiszorg Brabant Noord-Oost, één door de Sportservice Noord-Brabant en één door Thebe (van Bon-Martens et al., 2006a). In de QUI-databank staan geen projecten in Zuidoost-Brabant vermeld. Wat het bereik is van de projecten, is niet bekend. Secundaire
preventie
betreft
de
vroegopsporing
van
ongediagnosticeerde
diabetespatiënten. Invoering van algemene screening acht de Gezondheidsraad op dit moment niet aangewezen vanwege onvoldoende bewijslast voor effectiviteit (Gezondheidsraad, 2004 in de Hollander et al., 2006). Wel zijn er de laatste jaren meer landelijke campagnes, gericht op vroegopsporing. Zo is er de Nationale- en de Werelddiabetes Dag, waarop diverse acties zijn, en de campagne ‘Kijk op Diabetes”, waarbij men mensen bewust wil maken van de risicofactoren en de nieuwe diabetesrisicotest aanbiedt (via de website www.kijkopdiabetes.nl en via professionals). In 2007 doen de GGD’s in Noord-Brabant op twee locaties mee met acties op Werelddiabetes Dag: ’s-Hertogenbosch en Tilburg (GGD Hart voor Brabant & GGD West-Brabant, 2007). Tertiaire preventie is gericht op het optimaal behandelen van bekende diabetespatiënten om zo complicaties te voorkomen of uit te stellen. Op dit terrein zijn er landelijk veel initiatieven, zoals transmurale zorgprojecten (zorgverlening waarbij diverse zorgaanbieders in
42
zowel de eerste- als tweedelijn betrokken zijn), voetenpoliklinieken, screening op retinopathie (oogafwijking) en voorlichting aan allochtonen met diabetes door zorgconsulenten. Slechts van enkele tertiaire preventieprogramma’s is de effectiviteit onderzocht, maar de resultaten zijn niet eenduidig (de Hollander et al., 2006). Zie verder hieronder bij ‘zorgketens’. Eerstelijnszorg Zoals hierboven bleek, is de huisarts is de hoofdzorgverlener bij diabetes. Dit betreft met name type 2 diabetespatiënten. Patiënten die insuline moeten gebruiken, staan vaker onder behandeling van de specialist (Baan & van Wieren, 2007). De huisarts heeft naast het bieden van zgn. ‘cure’-taken ook een belangrijke rol in preventie (primaire preventie en preventie van terugval of verergering). Een bekend voorbeeld zijn de diabetescontroles (de Bakker et al., 2005). Diabetespatiënten komen vanwege hun verhoogd risico tevens in aanmerking voor de influenza vaccinatie. Het aantal huisartsen in Noord-Brabant staat in tekstblok 1. In tabel 6.3 staat een overzicht van de betrokken zorgverleners bij diabetes. De percentages geven een indruk van bij hoeveel patiënten de aanbieders een rol spelen. Echter, voor de grootte van de rol van de verschillende zorgaanbieders is het minstens zo belangrijk te weten wat het aantal contacten per patiënt was. Hier zijn geen cijfers over bekend. Tabel 6.3 Percentage diabetespatiënten dat landelijk op jaarbasis contact heeft met diverse zorgaanbieders Contact met % patiënten GGD +a Huisarts 95 Medisch specialist 81 Ziekenhuisopname 12-21 Wijkverpleegkundige 7 Diëtist 30 Fysiotherapeut 20 Podotherapeut 10 Diabetesverpleegkundige 23 Apotheek + Pedicure 23 Alternatieve geneeswijze 3 Informele zorg + Bron: Baan et al., 2003 oorspr. bron: PPCZ 1997 a wel van toepassing, geen gegevens bekend De praktijkondersteuner (POH) speelt de laatste jaren een steeds belangrijkere rol. Voor diabetes is dit vaak de diabetesverpleegkundige, die oorspronkelijk vanuit het ziekenhuis werkzaam is. In toenemende mate wordt deze verpleegkundige echter ook betrokken bij de eerstelijnszorg. De belangrijkste taak is kwaliteitsverbetering en complicaties voorkomen door mensen insuline te leren spuiten en te leren hoe ze aan zelfcontrole moeten doen (Baan & van Wieren, 2007). In 2005 was in 70% van de huisartspraktijken van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) een POH werkzaam (Poortvliet et al., 2007). Uit onderzoek onder huisartsen bleek dat in 2001 45% van de huisartsen werkte met een diabetesverpleegkundige.
43
Een andere vorm van taakdelegatie is de nurse practitioner. Hiervoor is volgens het Capaciteitsorgaan (2005) veel minder draagvlak dan voor de POH. Het blijkt dat in het algemeen een flink deel van de zorgvragen van de patiënten kan worden afgeleid naar de POH. De veronderstelling dat hierdoor minder huisartsen opgeleid kunnen worden, klopt echter niet. In ieder geval niet voor alle aandoeningen. De winst zit met name in het opvangen van nieuwe vragen en kwaliteitsverbetering en minder in reductie van het aantal consulten (Capaciteitsorgaan, 2005). Het Capaciteitsorgaan gaat uit van een substitutieeffect van 3-6% in 2006. Voor diabetes lijkt het anders. In praktijken met POH vindt 37,2% van de contacten plaats met de POH, 27,1 % met de huisarts en 35,7% met de praktijkassistent (ter vergelijking: voor hoge bloeddruk en COPD is het aantal contacten met de POH resp. 10,8% en 4,1%) (Lamkaddem et al., 2004). Het lijkt er dus op dat het substitutie-effect bij diabetes hoger is dan bij andere aandoeningen. Over de provincie Noord-Brabant zijn er niet veel cijfers bekend voor wat betreft het aantal POH’s en diabetesverpleegkundigen. Wel is bekend dat er in Midden-Brabant een diabetes programma (zie ook onder ‘zorgketens’) bestaat, waarin POH’s (diabetesverpleegkundigen) participeren. Hierbij is 85% van de huisartsen uit de regio betrokken. Ook is bekend (zie tekstblok 1 aan het eind van dit hoofdstuk) dat er in Noord-Brabant in vergelijking met het landelijk gemiddelde weinig huisartsen zijn. Dit betekent dat de huisartsen hier een hogere werklast ervaren dan landelijk. Dit geldt voor alle DHV districten in de provincie en is het sterkst in het DHV district Midden-Brabant. We zagen eerder dat er relatief weinig medicatie voor diabetes wordt gebruikt in de provincie, terwijl het aantal diabeten juist hoger ligt dan landelijk. Het was niet duidelijk waar dit door kwam. Het ligt in ieder geval niet aan het aantal apotheken. In Noord-Brabant zijn er 1,1 openbare apotheken per 10.000 inwoners. Dit is iets hoger dan landelijk: 1.0 (PON et al., 2006). Diabeten
maken
ook
veelvuldig
gebruik
van
fysiotherapeuten,
diëtisten,
podotherapeuten en pedicures, zoals bleek uit tabel 6.3. In de provincie Noord-Brabant zijn er ruim 1800 fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn. Dit is zowel in aantal personen (7,9) als in fte’s (7,3) per 10.000 inwoners iets onder het landelijk gemiddelde (8,1 vs. 7,6). Dit geldt voor alle vier de WGR-regio’s8 met uitzondering van Noordoost-Brabant (PON et al., 2006). In NoordBrabant zijn in totaal 368 diëtisten werkzaam in 2005. De dichtheid (aantal inwoners per diëtist) van Noord-Brabant Oost is 5.179 en van Noord-Brabant West is 7.324. Landelijk is deze 6.731. Dat betekent dat de werklast in Oost lager en in West hoger is dan het landelijk gemiddelde (Nivel, 2007a). In de provincie Noord-Brabant is de dichtheid voor podotherapeuten gunstig. Er zijn 18.381 inwoners per podotherapeut. In totaal zijn er 131 podotherapeuten werkzaam in 2004. Landelijk is de dichtheid hoger, namelijk 35.725 (Nivel, 2007a). Over het aantal (extramurale) pedicures in de provincie zijn geen gegevens bekend.
8
WGR-regio’s zijn samenwerkingsgebieden volgens de Wet Gemeenschappelijke Regelingen.
44
Tweedelijnszorg In de tweede lijn worden voornamelijk patiënten met diabetes mellitus behandeld die op insulinebehandeling overgaan (internist of diabetoloog) (Baan & van Wieren, 2007) en mensen met diabetes complicaties en/of mensen met moeilijk te reguleren diabetes (vooral de cardioloog,
internist
en
oogarts)
(Poortvliet
et
al.,
2007).
Daarnaast
bezoeken
veel
diabetespatiënten ook andere specialisten zoals de neuroloog, nefroloog en vaatchirurg (Baan & van Wieren, 2007). De
paramedische
zorg
aan
diabetespatiënten
is
vaak
vanuit
het
ziekenhuis
georganiseerd: 16% van de ziekenhuizen heeft een diabetesvoetkliniek en in 1995 had 32% van de ziekenhuizen een podotherapeut in dienst (Baan & van Wieren, 2007). In tabel 6.4 staat de verdeling van cardiologen, internisten, neurologen en oogartsen per ziekenhuis in de provincie Noord-Brabant. Ook is berekend hoeveel inwoners per fte dit is per specialisme aan de hand van CBS gegevens over de Brabantse bevolking. Over diabetologen, nefrologen en vaatchirurgen zijn geen cijfers beschikbaar (niet Brabants en niet landelijk). In Nederland waren in 2006 1.519 internisten werkzaam (van der Velden et al., 2007). Verder hoort Noord-Brabant onder internisten in opleiding tot de vier populairste provincies om te werken: Noord-Holland (38%), Zuid-Holland (33%), Gelderland (31%) en Noord-Brabant (30%) (van der Velden et al., 2007). Tabel 6.4 Medisch specialisten (in fte’s) per ziekenhuis in de provincie Noord-Brabant in 2007 Ziekenhuis Cardiologen Internisten Neurologen Oogartsen Amphia Ziekenhuis
14
15,8
11
9
Catharina Ziekenhuis
13
13
7
5,5
Elkerliek Ziekenhuis
4,2
6,7
3,8
3,8
Fransiscus Ziekenhuis
5
6
3
3
Jeroen Bosch Ziekenhuis
12
24
9
12
Mima Medisch Centrum
8,4
15
7,4
6
Pantein
2,3
3,8
1,5
2,5
a
St. Anna Zorggroep
-
-
-
-
St. Elisabeth Ziekenhuis
6
6,7
6
3,6
Stichting Ziekenhuis Lievensberg
4
5
3
2
TweeSteden Ziekenhuis
7
10
5,4
4
Ziekenhuis Bernhoven
6
10,3
4,8
5
Totaal
b
Totaal (Nl 2002) Aantal inwoners per fte (Brabant)b
89,3
126,9
67,5
61,5
567
1226
527
418
27.071
19.050
35.814
39.308
c
Aantal inwoners per fte (Nl 2002) 28.404 13.136 30.560 38.529 Bron: CBS Statline, 2007a; Deuning, 2007a, 2007b, 2007c, 2007d. Eigen doorberekening. a Geen gegevens over bekend; b het gecorrigeerde cijfer waarbij het cijfer voor St. Anna vervangen is door het gemiddelde; c Er is gerekend met het aantal inwoners in Nederland op 1 januari 2002 (16.105.285).
45
Er stonden in 2005 landelijk 727 cardiologen geregistreerd (dit is incl. cardiologen die het specialisme niet meer uitvoeren) (Nivel, 2007a). Bij oogheelkunde en neurologie waren dit er resp. 631 en 712. Er zijn voor Nederland uitsluitend gegevens uit 2002 beschikbaar van het totaal aantal fte binnen deze specialisaties. Dat maakt vergelijking met de Brabantse situatie wat lastiger. Voor de volledigheid zijn ze toch opgenomen in de tabel. Bij een voorzichtige vergelijking zien we dat het aantal cardiologen in Noord-Brabant relatief gunstig lijkt (minder inwoners
per
fte
dan
landelijk)
en
dat
met
name
internisten
en
neurologen
ondervertegenwoordigd lijken in Noord-Brabant. Derdelijnszorg In tabel 6.3 is de derdelijn niet als zodanig gespecificeerd. Echter, juist bij ouderen komt diabetes in hoge mate voor. Het is bekend dat ruim 90% van de bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen in Nederland een chronische ziekte heeft, waarbij diabetes op de tweede plaats staat (Peeters & Francke, 2006b). Van alle inwoners van verpleeg- en verzorgingshuizen had in 2004 in Nederland 22,3% diabetes mellitus (Peeters & Francke, 2006b). Het is te verwachten dat mensen die opgenomen zijn in verpleeg- en verzorgingshuizen hier intern (ook) medische zorg voor ontvangen. Bekend is dat van de 1,3 miljard euro die in 2003 werd besteed aan diabetes mellitus en overige voedings- en stofwisselingsziekten 22,8% besteed werd in de sector verpleging, verzorging en thuiszorg (ter vergelijking: voor genees- en hulpmiddelen was dit 32,8%, voor ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg 31,9% en voor de eerste lijn 7,7%) (RIVM, 2006). Er zijn in Noord-Brabant in totaal 20 verpleeghuizen en 50 verzorgingshuizen (zie tekstblok 1) (CBS Statline, 2007f). Hier werken 11.950 verplegenden, verzorgenden en sociaalagogen (van der Windt & Talma, 2006b). Verzorgingshuizen zitten enigszins geconcentreerd in de COROP-regio’s West en Midden. Figuur 6.5 toont de capaciteit van verpleeg- en verzorgingshuizen in 2007 per gemeente. In Noord-Brabant is de capaciteit het grootst in Bernheze (153 plaatsen per 1000 inwoners van 65+). Ook relatief veel plaatsen zijn er bijvoorbeeld in Gemert-Bakel (115), Eindhoven (97), en Oss (95). Relatief weinig plaatsen zijn er ondermeer in Werkendam, Drimmelen, Gilze en Rijen (allen 23). Hierbij moet worden opgemerkt dat
verzorgingshuizen
over
het
algemeen
in
veel
gemeenten
voorkomen,
maar
dat
verpleeghuizen van oudsher meer regionaal tot stand zijn gekomen en een streekfunctie hebben. Zorgketens Zorgketens in de vorm van officiële afstemmingafspraken tussen aanbieders, zijn in Nederland op landelijk en regionaal niveau vooralsnog vooral te vinden voor een drietal aandoeningen waarvan diabetes er één is (hiernaast ook voor COPD en CVA) (Baan et al., 2003). Deze initiatieven voor diabetes zijn vooral bedoeld om de zorg voor diabetespatiënten zowel ten aanzien van medicatie, educatie als controles te verbeteren. Vaak ligt de regie hierbij in de eerste lijn en wordt er samengewerkt met internisten, verpleegkundigen en diëtisten. Hoe groot
46
het aantal van deze zorgketens is, is niet bekend (Limburg & Baan, 2005c). Uit onderzoek blijkt dat transmurale zorg bij diabetes de bloedsuikerspiegel en het cholesterolgehalte verlaagt (de Hollander et al., 2006). Voorbeelden van zorgketens in Noord-Brabant zijn: het Brabants Diabetes Collectief (Zuidoost-Brabant), Diabetes Programma Midden-Brabant (van Zorgnetwerk Midden-Brabant) en Stichting Huisartsen Laboratorium Breda. Figuur 6.5 Aantal behandelplaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen per gemeente in Nederland, 2007
Bron: Deuning, 2007e, oorspr bron: Actiz
Om zorgketen-projecten voor mensen met diabetes structureel van de grond te krijgen wordt landelijk
een
keten-dbc
diabetes
ontwikkeld.
Dit
beschrijft
de
integrale
zorg
aan
diabetespatiënten en is een instrument voor structurele bekostiging van standaard diabeteszorg in de keten. In een aantal experimenten zullen zorgaanbieders en verzekeraars diabeteszorg leveren en inkopen op basis van deze keten-dbc. In het kader van het programma Diabetes Ketenzorg (2005-2009) ondersteunt en evalueert ZonMw deze experimenten (Poortvliet et al., 2007). Op tien praktijkplaatsen zal er ervaring worden opgedaan met deze nieuwe financieringsstructuur (ZonMw, 2006). Van de regio Noordoost-Brabant is bekend dat er reeds ervaring is opgedaan met keten dbc’s in de eerste lijn vanaf 2005. Hierbij zijn de volgende disciplines betrokken: huisarts, diëtist internist, oogarts en het diagnostisch centrum (ter Braak, 2006). Is er voldoende zorg aanwezig voor diabeten? Preventie speelt een zeer belangrijke rol in de zorg voor diabetes. Het gaat dan met name om leefstijlinterventies en het voorkomen van complicaties (primaire en tertiaire preventie). Over leefstijlinterventies zegt de VTV dat het veel gezondheidswinst zou opleveren wanneer ongezond gedrag, met name overgewicht, zou verminderen (de Hollander et al., 2006). In totaal draagt overgewicht namelijk met 10% bij aan de totale ziektelast in Nederland. Verder rapporteerden we hierboven dat leefstijlinterventies bij diabetes ruimschoots effectiever zijn
47
dan
interventies
met
medicijnen.
Er
zijn
in
Noord-Brabant
5
projecten
bekend:
1
preventieproject in West-Brabant en 4 in Hart voor Brabant. Het bereik is onbekend. Gezien het grote belang van preventie bij diabetes zou het de moeite lonen dit verder na te gaan: “Wat is het bereik van de projecten”, “Wat zijn de betrokken instituten/organisaties”, “Zijn er werkelijk geen
preventieprojecten
in
regio
Zuidoost-Brabant”,
“Zijn
er
meer
projecten
en
preventiemedewerkers nodig”? Het voorkomen van complicaties vindt met name in de zorg plaats, waarbij de regie vaak bij de eerste lijn ligt. Landelijk is er in dit kader veel aandacht voor transmurale samenwerkingsverbanden en POH’s, waaronder diabetesverpleegkundigen. Ook in de provincie Noord-Brabant is voor beiden aandacht. Er zijn echter geen totaaloverzichten van het aantal POH’s en transmurale samenwerkingsverbanden. Wel is bekend dat er in de provincie relatief weinig huisartsen zijn. Dit is, gezien het belang van de eerste lijn bij diabeteszorg, problematisch. Bovendien zal door de toenemende aandacht voor taakdelegatie bij huisartsen, het belang van de eerste lijn voor diabetespatiënten alleen maar toenemen. Om op het landelijk gemiddeld aantal inwoners per fte huisartsen (Kenens et al., 2003) uit te komen zouden er in Noord-Brabant in totaal 9739 fte’s huisartsen moeten zijn (zie tabel 6.5). Dat betekent dat er 60 fte’s huisartsen bij moeten komen. Tabel 6.5 Wenselijk aantal huisartsen en POH’s per DHV districta Huisartsen DHV district Inwoners POH’s nu (fte) (x 1000) wenselijk (uren per week) West-Brabant 660 2.163 261 Noordoost-Brabant 578 1.894 234 Midden-Brabant 377 1.235 139 Zuidoost-Brabant 714 2.339 279 Totaal 2.329 7.631 913 Bron: Kenens et al., 2003; Lamkaddem et al., 2004; eigen doorberekening; kolommen in de tabel is 2001
Huisartsen wenselijk (fte)
a
273 239 166 295 973 peildatum voor alle
POH’s nemen gemiddeld 37,2% van de contacten met diabetespatiënten voor hun rekening en zorgen op die manier voor een werklastverlichting van de huisarts. Gemiddeld werkt een POH 7,7 uur per week in een normpraktijk van 2350 patiënten (Lamkaddem et al., 2004). Uitgaande van: het aantal inwoners = het aantal patiënten in de provincie, kom je op basis van deze cijfers voor Noord-Brabant voor de betreffende peildatum (2001) uit op een benodigd aantal van 991 POH’s die samen 7.631 uren per week (ca 190 fte) werken10. Er zijn voldoende apotheken (uitgaande van het landelijk gemiddelde). Wel wordt er minder medicatie voorgeschreven dan te verwachten zou zijn op basis van het aantal diabeten.
9
Doorberekend voor het inwonersaantal in 2007 o.b.v. het landelijk gemiddelde in 2001 zou dit op 1.000 fte huisartsen neerkomen. 10 Uitgaande van het inwonersaantal van 2007 is dit iets meer: 1.029 POH’s, samen goed voor 7.923 uren.
48
Er is een vrij klein tekort aan fysiotherapeuten. Gekeken naar het landelijk gemiddelde zou er ruim 4% (0,3 fte per 10.000 inwoners) bij moeten komen. Het gaat dan in totaal om 72,6 fte. Het aantal diëtisten is in Noord-Brabant in Oost lager en in West hoger dan het landelijk gemiddelde, gekeken naar het aantal inwoners per diëtist. Op basis van de cijfers is geen inschatting te maken van om hoeveel fte’s het per regio gaat. Het aantal podotherapeuten is voldoende in de provincie. De werklast, op basis van aantal inwoners per therapeut, ligt lager dan landelijk. Het aantal cardiologen in Noord-Brabant lijkt op basis van de hier gepresenteerde cijfers relatief gunstig (minder inwoners per fte dan landelijk). Internisten, neurologen en, in mindere mate, oogartsen lijken ondervertegenwoordigd in Noord-Brabant. In tabel 6.6 is doorgerekend aan de hand van de landelijke gemiddelden hoeveel fte’s er van elk specialisme bij zouden moeten komen. Vanwege het hogere aantal diabeten dan landelijk zouden al deze specialismen zelfs nog iets oververtegenwoordigd moeten zijn in vergelijking met het landelijke gemiddelde. We moeten de hier gepresenteerde cijfers echter wel met enige voorzichtigheid interpreteren, in verband met een verschil in peildata tussen de landelijke en de Brabantse cijfers. Het medicijngebruik en het aantal ziekenhuisopnamen ligt in Noord-Brabant lager dan landelijk, ondanks de hogere prevalentie. Het is onduidelijk waar dit door komt en of dit te maken heeft met juist heel goede kwaliteit van zorg (met als gevolg weinig complicaties) of met tekorten, bijv. aan medisch specialisten of beperkte signalering van complicaties in de eerstelijn. Tabel 6.6 Extra medisch specialisten nodig Cardiologen Internisten
Neurologen
Oogartsen
Aantal fte’s nu
89,3
126,9
67,5
61,5
Aantal fte’s wenselijk
85,1
184,0
79,1
62,7
Aantal fte’s teveel/tekort +4,2 (4,7%) -57,1 (45%) -11,6 (17,2%) -1,2 (2,0%) Bron: CBS Statline, 2007a; Deuning, 2007a, 2007b, 2007c, 2007d. Eigen doorberekening.
De verpleeg- en verzorgingshuizen kennen een verschillende capaciteit per gemeente, zoals bleek uit figuur 6.5. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat verpleeghuizen van oudsher een streekfunctie hebben en dus niet in elke (kleinere) gemeente voorkomen. Een betere indicatie voor tekorten in de zorg is het aantal wachtenden op een plek. Gemiddeld is het aantal wachtenden voor de verpleeg- en verzorgingssector (met en zonder verblijf) in Nederland 50 per 1000 inwoners van 75 jaar en ouder. De meeste wachtenden hebben een somatische aandoening: 41 per 1000. In Noord-Brabant ligt het aantal wachtenden met een somatische aandoening over het algemeen lager (figuur 6.6). Hier loopt het aantal wachtenden met een somatische aandoening in de gunstige regio’s uiteen van 20-29 per 1000. Alleen in West-Brabant is het aantal wachtenden met een somatische aandoening wat hoger dan gemiddeld (48 per 1000).
49
Figuur 6.6: Regionale spreiding van het aantal wachtenden in de verpleeg- en verzorgingssector met een somatische aandoening in 2005, per AWBZ regio
Bron: Kostalova, 2006
In een recent rapport werd geconcludeerd dat er in de meeste regio’s van Noord-Brabant tot 2007 weinig problemen in de verpleging- en verzorgingssector te verwachten waren op basis van deze cijfers (van der Windt & Talma, 2005). Zorgketens zijn van groot belang voor een goede kwaliteit van zorg voor diabeten. Een van de doelen is voorkomen van complicaties en doorverwijzing naar de tweedelijn. Er zijn op dit moment nog te weinig gegevens om uitspraken te doen over het aantal en de kwaliteit van de zorgketens in de provincie. 6.3 DEPRESSIE Wat is de vraag naar zorg voor depressie? Gezondheidsdeterminanten Een depressie is een stemmingsstoornis waarbij iemand een bijna dagelijks, groot gevoel van neerslachtigheid heeft, bijna geen energie heeft of belangstelling voor wat dan ook. De diagnose depressie is van toepassing wanneer dit gevoel voor minstens twee weken aanhoudt. Gemiddeld duurt een depressie 8 maanden. Bij een op de 5 duurt het langer dan 2 jaar. Bij 40% van de mensen die een depressie hebben gehad, keert deze binnen 2 jaar terug (Trimbos). Er zijn meerdere oorzaken voor een depressie te benoemen. Aangenomen wordt dat het vaak
om
een
samenspel
van
factoren
gaat.
Dit
zijn:
genetische
bepaaldheid,
persoonlijkheidskenmerken, gezondheidstoestand (o.a. hormonale afwijkingen en andere psychische aandoeningen), omgevingsfactoren (bv. weinig sociale steun of armoede) en ingrijpende levensgebeurtenissen. Depressie komt daarnaast twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen (Schoemaker & Spijker, 2005).
50
Uit het Nemesis onderzoek (Bijl & Ravelli, 1998) blijkt dat leeftijd geen voorspeller van GGZ gebruik is. Maar daarbij gaat het om 18-65 jarigen, waarbij mensen die geïnstitutionaliseerd zijn niet zijn meegenomen in het onderzoek. Uit onderzoeken onder oudere cohorten blijkt dat de kans op een depressie wel degelijk toeneemt met de leeftijd. Bijna 20% van de 80-plussers heeft depressieve klachten. Dat is twee keer zoveel als in de leeftijdsgroep 55-60 jaar (Evenblij, 2005; van Kerkhof, 2005). Depressie lijkt bij volwassenen van Marokkaanse afkomst vaker voor te komen dan bij volwassenen van Nederlandse afkomst. Bij oudere Marokkanen en Turken komen depressieve gevoelens ook vaker voor, waarbij het voorkomen onder Turkse ouderen weer twee keer zo hoog is als onder Marokkaanse ouderen. Dit is gedeeltelijk te verklaren door verschillen in sociaaleconomische status. Mogelijk speelt ook immigratie een rol (de Hollander et al., 2006; Schoemaker & Spijker, 2005). In Noord-Brabant wonen minder allochtonen dan het gemiddeld in Nederland. Psychische klachten hangen sterk samen met opleidingsniveau: hoe hoger de opleiding, hoe minder vaak psychische klachten. Mensen met uitsluitend basisonderwijs melden 2 keer zo vaak psychische klachten als mensen met een HBO- of universitaire opleiding (van der Lucht & Picavet, 2006). De SES varieert in de gemeenten van Noord-Brabant, zoals we bij diabetes al zagen, in dezelfde mate als landelijk. Gezondheidsproblemen Er zijn weinig recente data over het aantal mensen met depressie. Het meest gerefereerd is het bevolkingsonderzoek NEMESIS dat in de jaren 90 is uitgevoerd (zie tabel 6.7) (Bijl & Ravelli, 1998; Bijl et al., 1997). Aan de hand van een aantal oudere databronnen is door Schoemaker en Spijker (2005) een doorberekening gemaakt voor 2003. In dat jaar leed naar deze schatting 6,3% van de (niet in instellingen verblijvende) inwoners van Nederland van 13 jaar en ouder aan depressie. In totaal waren dat 856.000 mensen, waarvan ongeveer 737.000 een depressieve stoornis hadden, en 317.000 dysthymie (i.e., milde maar chronische vorm van depressie). Ongeveer 198.000 mensen voldeden in het afgelopen jaar aan beide diagnoses. Van de mensen met depressie heeft 60% ook een andere psychische stoornis, vooral angststoornissen. Daarnaast komt problematisch gebruik van verslavende middelen als tabak, alcohol en drugs veel voor in combinatie met depressiviteit (Trimbos). Stemmingsstoornissen komen iets vaker voor in de steden dan op het platteland en in de lagere SES klassen (beide ca 1,5 keer zo vaak). De grootste kans op stemmingsstoornis hebben mensen: die alleenstaand ouder zijn, werkloos of
arbeidsongeschikt
zijn,
ouders
met
een
psychiatrisch
verleden
hebben
of
verwaarlozing/mishandeling in de voorgeschiedenis (2,5-4,3 keer zo vaak) (Bijl et al., 1997). Depressie verhoogt de kans op overlijden. Het betreft dan ondermeer zelfdoding of door mensen zelf toegebracht letsel. Van de 1500 mensen die jaarlijks overlijden door eigen toedoen is bij ca. 30% sprake van depressie. Daarnaast gaat het ook vaak om de combinatie van depressie met een lichamelijke aandoening. Deze mensen hebben twee keer zoveel kans om binnen een
51
bepaalde periode te overlijden als mensen met alleen een lichamelijke aandoening (Schoemaker & Spijker, 2005). In de GGD regio’s West-Brabant en Hart voor Brabant wijkt het ziektepatroon niet af van de rest van Nederland. Ook hier staat depressie in de top tien van de ziekten en aandoeningen met de hoogste ziektelast (op de vierde plaats) met name door het grote verlies aan kwaliteit van leven (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). In Noord-Brabant heeft tussen de 22,2 en 22,7 mensen per 1.000 inwoners volgens de zorgregistraties een depressie (tabel 6.9). Tabel 6.7 Jaarprevalentie van depressie landelijk in 2003 Aard gegevens Prevalentie Opmerking & oorspronkelijke herkomst gegevens11 Zelfgerapporteerd
6,3%
Huisartsregistraties
2,2%
Data uit een aantal onderzoeken zijn doorberekend naar 2003
Data uit diverse onderzoeken zijn gestandardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2003. Percentages zijn door onszelf berekend mbv bevolkingsdata uit CBS Statline Bron: CBS Statline, 2007d; Schoemaker & Spijker, 2005
Zorggebruik Van alle mensen met psychiatrische stoornissen zoekt naar eigen zeggen jaarlijks 33,9% enigerlei professionele geestelijke gezondheidszorg, dan wel informele hulp. De eerstelijnszorg (voornamelijk de huisarts) is het meest bezocht. Mensen met een stemmingsstoornis komen relatief veel in contact met alle vormen van zorgverlening. In het bijzonder geldt dit voor depressie in engere zin en bipolaire stoornis (manische depressiviteit). Hiervan heeft 53,9% contact met de huisarts (ter vergelijking: bij mensen met een angststoornis is dit 31,9%). In totaal zoekt 63,8% enigerlei zorg, zij het professioneel of informeel (tabel 6.8) (Bijl & Ravelli, 1998). Vrouwen met een depressie maken relatief minder gebruik van de zorg. Terwijl het ongeveer twee keer zoveel voorkomt bij vrouwen, maken zij ongeveer anderhalf keer zo vaak gebruik van de zorg (Bijl et al., 1997; Evenblij, 2005; van Kerkhof, 2005). Tabel 6.8 Jaarlijks zorggebruik in 1998 landelijk (zelfgerapporteerd in %) Prevalentie EerstelijnsExtraIntraInformele zorg
Stemmings-
7,6
53,9
murale
murale
GGZ
GGZ
34,1
2,0
stoornissen Bron: Bijl & Ravelli, 1998
11
Zie voor de complete literatuurverwijzingen de hier geraadpleegde rapporten.
52
Enigerlei
zorg
zorg
20,1
63,8
Toch is het zo dat depressie ruim twee keer zoveel voorkomt als geregistreerd wordt bij de huisartsen (de Hollander et al., 2006). Dit komt doordat in vergelijking met andere psychiatrische stoornissen wel relatief veel, maar zeker niet alle patiënten met een depressie professionele hulp zoeken of direct naar een regionaal psychiatrisch centrum (voorheen RIAGG) gaan (Schoemaker & Spijker, 2005). Ook kunnen patiënten zonder tussenkomst van de huisarts naar de eerstelijnspsycholoog of het algemeen maatschappelijk werk (zie ook onder ‘wat is het zorgaanbod voor depressie’. Het aantal depressies dat door de huisarts gediagnosticeerd wordt neemt echter wel sterk toe. Dit is omdat mensen meer dan vroeger met hun klachten naar de huisarts gaan en omdat huisartsen psychische stoornissen steeds beter herkennen (de Hollander et al., 2006). De prevalentie van depressie neemt toe. Het is na astma en diabetes de sterkst stijgende aandoening in Nederland over de periode 1993-2003 (de Hollander et al., 2006; oorspr. bronnen: CMR Nijmegen, LINH, NKR, LIS). Depressie en dysthymie zorgen voor een hoge ziektelast en een hoog verlies aan kwaliteit van leven. Zoveel, dat ze in de landelijke top vijf van ziektes met het grootste verlies aan kwaliteit van leven op de derde plaats staat, na angststoornissen en coronaire hartziekten. Dit is te wijten aan dat zoveel mensen aan deze aandoening lijden en vaak voor langere perioden (de Hollander et al., 2006). Mensen met depressies voelen zich minder vitaal en zijn vaak ernstig beperkt in hun sociaal functioneren. Daarnaast zijn zij door hun emotionele problemen minder in staat hun dagelijkse bezigheden uit te voeren (Bijl & Ravelli, 2000; Kruijshaar et al., 2003). In Noord-Brabant zijn er volgens de zorgregistraties dus tussen de 22,2 en 22,7 mensen per 1.000 inwoners met een depressie (tabel 6.9). Dit is vergelijkbaar met het landelijk cijfer van 2.2% (komt overeen met 22,0 per 1.000 inwoners). Er zijn echter ook altijd mensen die niet naar de zorg toegaan. Landelijk zoekt van alle mensen met een depressie 63,8%, ‘enigerlei zorg’. Dit is inclusief informele zorg. Als dit percentage in Noord-Brabant hetzelfde is, zouden er hier (doorberekend) dus in totaal per 1.000 inwoners 34,8-35,6 mensen met een depressie zijn. We moeten
deze
laatste
cijfers
echter
met
enige
voorzichtigheid
benaderen
omdat
we
doorberekenen met cijfers uit de zorgregistraties. Deze geven een onderschatting van het totaal aantal mensen dat ‘enigerlei zorg’ zocht (informele zorg wordt bijv. niet geregistreerd). De hier gecorrigeerde cijfers geven daarom vermoedelijk een onderschatting. Over medicatiegebruik bij depressie is bekend dat het gebruik van antidepressiva in vergelijking met het landelijk gemiddelde in de AWBZ regio Zuidoost-Brabant laag is (18% lager). In MiddenBrabant is het medicijngebruik iets hoger dan landelijk (figuur 6.7). Deze cijfers zijn geïndexeerd en gecorrigeerd voor verschillen in bevolkingsomvang en –samenstelling naar leeftijd en geslacht per AWBZ-regio. Dit betekent dat het figuur een goed beeld geeft van de regionale verschillen in het (poliklinische) voorschrijfgedrag van antidepressiva. Omdat het percentage mensen met een depressie in Noord-Brabant in de zorgregistraties vergelijkbaar is met het landelijke cijfer (2,2-2,3%) zou het te verwachten geweest zijn dat ook het gebruik van
53
antidepressiva (en het voorschrijfgedrag) overeen zou komen met het landelijk gemiddelde (van Batenburg-Eddes et al., 2002). Tabel 6.9 Aantal mensen met depressie in Noord-Brabant in 2003 per GGD-regio Hart voor Brabant West-Brabant Zuidoost-Brabant c Totaal in de zorgregistratiesa
22.400
15.200
-
In de zorgregistraties per 1.000 inwonersa
22,2
22,7
-
Incl. mensen die geen 34,8 35,6 zorg zoeken per 1.000 inwoners, (schatting)b a Bron: van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b; oorspr. herkomst data: VTV2006, bewerkt door RIVM. b Bron: Bijl & Ravelli, 1998; eigen bewerking gegevens. c Geen gegevens over bekend. Figuur 6.7 Regionale spreiding poliklinisch gebruik antidepressiva per AWBZ-regio in 2000 (in aantal standaarddagdoseringen; geïndexeerd Nl = 100 en gestandaardiseerd naar bevolkingsomvang en -samenstelling)
Bron: van den Berg, 2004; oorspr bron stichting farmaceutische kengetallen; een standaarddagdosering is de aanbevolen hoeveelheid van een werkzame stof die een volwassene per dag krijgt voor de behandeling van een ziekte of aandoening
Wat is het zorgaanbod voor depressie? Preventie Preventie op het terrein van de geestelijke volksgezondheid is onderdeel van de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Bij OGGZ gaat het om zorg die niet op geleide van een vrijwillige, individuele hulpvraag wordt geleverd en kan bestaan uit: directe hulpverlening aan het individu (zoals crisisopvang, bemoeizorg en dak- en thuislozenzorg), zorg voor groepen met een verhoogd risico (zoals preventieprogramma’s) en collectieve GGZ (bv. landelijke campagnes) (Bransen, 2001). Preventie van depressie richt zich vooral op het opsporen en behandelen van milde klachten om chroniciteit of verergering te voorkomen. De meeste preventieprogramma’s
54
bouwen voort op therapievormen die in de curatieve GGZ effectief zijn gebleken (m.n. de cognitieve gedragstherapie) (de Hollander et al., 2006). Bewezen effectieve preventieve interventies zijn: ‘Grip op je dip’ (Voordouw et al., 2002) en ‘In de put, uit de put’ (Allart-van Dam, 2003; Haringsma et al., 2004). Over het bereik van de preventieve interventies zijn geen exacte cijfers bekend, maar naar verwachting zijn dit er twee- tot vijfduizend in heel Nederland (VWS, 2005). Om het bereik te vergroten worden steeds vaker interventies aangeboden via internet (de Hollander et al., 2006). Een voorbeeld is ‘Kleur je leven’. Dergelijke programma’s blijken zeer effectief (Spek, 2007). Daarnaast bestaat er ook zgn. secundaire preventie in de vorm van vroegopsporing en vroegtijdige behandeling. Dit is vooral een taak van de eerstelijn, met de huisarts als centrale figuur (de Hollander et al., 2006). Preventie is een speerpunt van VWS. In dit kader hebben zij opdracht gegeven voor diverse onderzoeksprojecten naar preventiemogelijkheden voor de doelgroepen: ouderen, jongeren en volwassenen. Zo is in 2004 gestart met ‘Doorbraakproject depressie’. Hierbij werden in 10 proefregio’s een multidisciplinaire richtlijn en de NHG richtlijn voor depressie geïmplementeerd. Het heeft belangrijke resultaten teweeg gebracht. Zo is de overbehandeling van mensen in de proefregio’s met niet-ernstige klachten afgenomen van 61% naar 11%, doordat huisartsen minder antidepressiva voorschreven en samen met hun patiënten besloten een minimale interventie in te zetten, is er snellere doorverwijzing naar de tweedelijn gerealiseerd en werd er tijdswinst ervaren door deelnemende huisartsen door de efficiëntere zorg. Eind 2006 is een vervolg in andere regio’s gestart (Trimbos-instituut, 2006b, 2006c). In Hart voor Brabant en West-Brabant zijn in totaal 40 preventieprojecten voor depressie opgenomen in de QUI-databank, waaronder ook ‘Grip op je dip’ en ‘In de put, uit de put’ (tabel 6.10). Over preventieactiviteiten bij de huisarts of via internet zijn geen gegevens beschikbaar. Wel bekend is dat vier GGZ instellingen (GGzE, GGZ regio Breda, GGZ Midden-Brabant en Reinier van Arkel groep) in Noord-Brabant betrokken zijn geweest bij het ‘Doorbraakproject depressie 1’ en daarbij de eerstelijnshulpverleners betrokken (Trimbos-instituut, 2006b) en dat er in het 2006 wederom instellingen uit Noord-Brabant meedoen aan dit verbeterproject (Hijma & Pos, 2007). Tabel 6.10 Aantal preventieprojecten voor depressie in Noord-Brabant GGZ GGD Thuiszorg
Totaal
Hart voor Brabant
27
1
1
29
West-Brabant
9
2
0
11
a
Zuidoost-Brabant Bron: van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b. a Geen gegevens over bekend.
55
Eerstelijnszorg In de eerste lijn zijn het de huisarts, de eerstelijns-psycholoog en het algemeen maatschappelijk werk (AMW) die de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) verzorgen. Zij zijn bovendien de poortwachters voor de meer gespecialiseerde GGZ. Huisartsen hebben moeite om depressiviteitklachten te herkennen, vooral bij ouderen (hiervan wordt slechts 20% herkend). Hulpmiddelen als screeningslijsten die zouden kunnen helpen bij de opsporing kunnen vaak door tijdgebrek niet worden ingezet. Hetzelfde geldt voor vroegtijdige behandeling. Gevolg is dat vaker dan noodzakelijk medicatie wordt voorgeschreven (de Hollander et al., 2006). Met name voor de doelgroep van ouderen wordt dit ervaren als problematisch. Hiervoor worden momenteel mogelijkheden, zoals taakdelegatie en transmurale samenwerking, verkend om de situatie te verbeteren. Taakdelegatie in de vorm van een sociaal psychiatrisch geschoolde praktijkverpleegkundige zou de huisarts bij de screening en vroegtijdige behandeling van depressie kunnen ondersteunen (ZonMw, 2007). In het kader van consultatieprojecten zijn de afgelopen jaren veel SPV’en vanuit de GGZ-instellingen ingezet in huisartsenpraktijken (LVG, 2007). Deze functie komt per 1 januari 2008 officieel ter beschikking. Een transmurale aanpak zou moeten bestaan uit samenwerking tussen de eerstelijn, GGZ, gemeenten, welzijnswerk en thuiszorg (Bohlmeijer et al., 2005a). Er zijn in Noord-Brabant 1.152 huisartsen actief (zie tekstblok 1). Het aantal huisartsen is, zoals hierboven bij diabetes al aangegeven, in de provincie Noord-Brabant relatief laag in vergelijking met het landelijk gemiddelde. Het aantal contacten per fte is daardoor in alle regio’s hoger dan landelijk (in 2001 waren dit 68 tot 1028 contacten per fte per jaar meer (Kenens et al., 2003)). Over het aantal sociaal psychiatrisch verpleegkundigen dat als POH-er betrokken is bij de zorg voor depressie in Brabantse huisartsenpraktijken zijn geen gegevens bekend. Vermoedelijk zijn dit er nog niet veel, gezien de officiële ingangsdatum voor deze functie. Over het aantal locaties in Noord-Brabant waar een transmurale aanpak wordt toegepast zijn tevens weinig tot geen gegevens bekend. Wel is bekend dat het Trimbos-instituut in 2006 een aantal instellingen heeft begeleid in het kader van het project: Doorbraak depressie 1. Hierbij waren GGZ regio Breda, GGZ Midden-Brabant en Reinier van Arkel Groep (GGZ Den Bosch) betrokken (Trimbos-instituut, 2006a). Eerstelijnspsychologen en het AMW zijn net als huisartsen vrij toegankelijk. Men kan hier zonder doorverwijzing naartoe. Uit het NEMESIS onderzoek bleek dat van de mensen met een stemmingsstoornis in een jaar 45,3% de huisarts bezocht had en 10,7% het AMW. Over het percentage dat de eerstelijnspsycholoog bezoekt wordt in dit onderzoek niet gerapporteerd (Bijl &
Ravelli,
1998).
Er
staan
voor
Noord-Brabant
op
dit
moment
in
totaal
196
eerstelijnspsychologen geregistreerd bij de Landelijke Vereniging voor Eerstelijnspsycholgen. Hiervan zitten de meesten in Noordoost-Brabant (61) en Zuidoost-Brabant (55). In zowel Middenals West-Brabant werken er 40 (LVE, 2007). In Nederland waren er in 2006 volgens het Nederlands Instituut van Psychologen in totaal 1.305 eerstelijnspsychologen (inclusief de
56
eerstelijnspsychologen
in
opleiding).
Dit
houdt
in
dat
er
gemiddeld
8,0
eerstelijnspsychologen per 100.000 inwoners in dat jaar waren (Nivel, 2007b). Het aantal AMW-instellingen in Nederland is in totaal 145. Het aantal AMW-ers per regio verschilt sterk (figuur 6.8). In Noord-Brabant ligt het aantal AMW-ers in fte’s grofweg tussen de 6 en 12 per 100.000 inwoners. Eerder, bij diabetes, werd al geconstateerd dat er in Noord-Brabant relatief iets meer apotheken zijn dan landelijk. Er zijn 1,1 openbare apotheken per 10.000 inwoners (to 1.0 landelijk) (PON et al., 2006). Figuur 6.8: Aantal fte AMW-ers per 100.000 inwoners in 2004, per ROS regio
Bron: Nivel, 2007b
Tweede- en derdelijnszorg In de gespecialiseerde GGZ kent men intra- en extramurale voorzieningen (tabel 6.11). De laatste jaren zijn veel instellingen gefuseerd. Zo zijn de regionale instituten voor beschermd wonen (RIBW's) in veel gevallen opgegaan in een samenwerking of fusie met een algemeen psychiatrische ziekenhuis (APZ) of een regionaal instituut voor ambulante GGZ (RIAGG). Deze gecombineerde instellingen noemt men: multifunctionele eenheden (MFE’s) (Have et al., 1999; Schene & Faber, 2001; van ’t Land et al., 2005; VWS, 2000; Wennink et al., 2001). In Nederland waren er in 2003 in totaal 39 MFE’s in de GGZ en werkten er in totaal in de GGZ in Nederland eind 2004 10.315 gezondheidszorgpsychologen, 6.112 psychotherapeuten en 2.301 psychiaters (VWS, 2005).
57
Tabel 6.11: Voorzieningen in de reguliere geestelijke gezondheidszorg in Nederland Voorziening
Toelichting
RIAGG Regionaal Instituut voor ambulante GGZ APZ Algemeen Psychiatrisch ziekenhuis
Ambulant en met uitgebreide regionale spreiding (zorg dichtbij huis). Ook preventie. Van oorsprong intramuraal en beperkte regionale spreiding. Tegenwoordig veelal onderdeel van een MFE. Intramuraal en met uitgebreide regionale spreiding. Ook poliklinische behandelingen. Ambulant
PAAZ Psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis Vrijgevestigde psychotherapeut en psychiater Beschermd wonen (o.a.. RIBW, sociale pensions)
Aantal in Nederland in 2003a 12
5
-b
-b
Ondersteunde woonvorm, 23 (RIBW’s) waarbij vaak tevens zorg uit een andere voorziening wordt gebruikt Multifunctionele eenheden (MFE’s) Gecombineerd GGZ aanbod 39 (vaak ontstaan na fusie tussen RIAGG, APZ en RIBW) 9 CAD Vergelijkbaar met de RIAGG, Consultatiebureau Alcohol en maar dan voor verslavingen: Drugs ambulant en met uitgebreide regionale spreiding Verslavingszorginstellingen Intramuraal en extramuraal (ook methadonposten) Bronnen: Have et al., 1999; Schene & Faber, 2001; VWS, 2000; Wennink et al., 2001; a bron: VWS, 2005; b geen gegevens over.
In Noord-Brabant wordt er zonder kapitaallasten mee te rekenen, 460 miljoen euro (15% van het landelijk budget) uitgegeven aan de GGZ. Er zijn wel regionale verschillen in de besteding: in Noordoost-Brabant zijn relatief veel middelen beschikbaar, in Midden-Brabant relatief weinig (PON et al., 2006). Er zijn in de provincie 9 regionale GGZ-instellingen actief (tabel 6.12). Deze instellingen zijn bijna allemaal ontstaan na een fusie tussen voormalige Riaggs, RIBW’s en APZ-en en kunnen dus getypeerd worden als MFE’s. Daarnaast zijn er in de provincie 10 algemene ziekenhuizen met een psychiatrische afdeling (PAAZ-en) (PON et al., 2006). Verder telt Noord-Brabant 98 vrijgevestigde psychotherapeuten volgens de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten. Hiervan zijn er 61 gespecialiseerd in stemmingsklachten. Het aantal vrijgevestigde psychotherapeuten is in Nederland per provincie sterk verschillend (van 7 in Flevoland tot 353 in Noord-Holland) (NVVP, 2007). Depressie komt daarnaast in verpleeg- en verzorgingshuizen veel voor. Dit heeft te maken met het voorkomen van depressie op hogere leeftijd. Naarmate iemand ouder wordt, neemt de kans op affectieve ontregelingen en andere depressieve symptomen toe. Voor 55-plussers blijkt dat ongeveer 15% van hen lijdt aan depressieve klachten of een depressie. Voor 85-plussers gaat het
58
Tabel 6.12 De GGZ instellingen in de provincie Noord-Brabant Type voorziening
Instelling
MFE
1. GGZ Westelijk Noord-Brabant
Halsteren
2. Psychotherapeutisch centrum de Viersprong
Halsteren
PAAZ
Locatie
3. GGZ regio Breda
Breda
4. GGZ Midden-Brabant
Tilburg
5. RIBW Midden-Brabant
Tilburg
6. GGZ Oost-Brabant
Boekel
7. GGZ regio ‘s-Hertogenbosch (Reinier van Arkel Groep)
’s-Hertogenbosch
8. GGZ Eindhoven en de Kempen (GGzE)
Eindhoven/Kempen
9. Novadic-Kentron verslavingszorg
Sint Oedenrode
1. Ziekenhuis Lievenberg
Bergen op Zoom
2. Amphia Ziekenhuis
Breda
3. TweeSteden ziekenhuis
Tilburg
4. Elisabeth ziekenhuis
Tilburg
5. Jeroen Bosch ziekenhuis
’s-Hertogenbosch
6. Catharina Ziekenhuis
Eindhoven
7. Maxima Medisch Centrum
Eindhoven
8. Sint Anna Ziekenhuis
Geldrop
9. Elkerliek ziekenhuis
Helmond
10. Maasziekenhuis
Boxmeer
Vrijgevestigde 98 in totaal psychotherapeuten Bron: PON et al., 2006
Divers
zelfs om ca. 20%. In verpleeghuizen heeft ongeveer de helft van de mensen aanzienlijke depressieve klachten of een depressie; in verzorgingshuizen is dit ongeveer een op de vijf (tabel 6.13) (van Kerkhof, 2005; Eisses et al., 2002). Depressie wordt vaak in verpleeg- en verzorgingshuizen bij ouderen, net als door de huisarts, moeilijk herkend. De reden hiervoor hangt samen met de vaak grote somatische comorbiditeit, hypochondere preoccupaties en de manifestatie van depressieve klachten (psychosomatisch). De standaardbehandeling van depressie bij ouderen - in Nederland - is gelijk aan die bij (jong) volwassenen en bestaat uit een combinatie van psychofarmaca en psychologische of psychotherapeutische interventies. In eerste instantie kan de behandeling uitgevoerd worden door de huisarts. Als dit onvoldoende is, kan specialistische zorg door bijvoorbeeld een GGZ-instelling ingeschakeld worden (Eisses, 2005). Bekend is dat van de 12,7 miljard euro die in 2003 landelijk werd besteed aan psychische stoornissen 28,2% besteed werd in de sector verpleging, verzorging en thuiszorg (ter vergelijking: voor de gehandicaptenzorg was dit 35,7%, voor de GGZ en de maatschappelijke opvang 25,5%, voor genees- en hulpmiddelen 3,1% en voor de eerste lijn 3,2%) (RIVM, 2006). Het
59
Tabel 6.13 Prevalentie van depressie in verpleeg- en verzorgingshuizen (landelijk) Verpleeghuizen
Verzorgingshuizen
Major depressie (DSM-III)
8,1%
4,1%
Minor depressie (DSM-III)
14,1%
4,1%
Aanzienlijke depressieve klachten
24%
12,9%
Geen depressieve klachten 53,8% Bron: Eisses et al., 2002; Smalbrugge et al., 2005
78,9%
zorgaanbod van verzorgingshuizen is breed en bestaat uit sociale, psychogeriatrische, somatische en meervoudige zorg. Deze zorg wordt geleverd door personeel van het huis zelf, maar ook wordt gebruik gemaakt van de deskundigheid van GGZ-instellingen, thuiszorg en verpleeghuizen (Eisses, 2005). In verpleeghuizen worden de volgende vier groepen interventies aangeboden: - algemene zorginterventies (omgangsadviezen aan verzorgenden, het stimuleren van beweging en activiteiten en structureren of aanbieden van een dagprogramma); - medicamenteuze behandeling; - psychologische behandeling (zoals cliëntgerichte psychotherapie, (cognitieve) gedragstherapie, mediatieve
therapie,
cognitieve
stimulering,
inter-persoonlijke
therapie
en
ondersteuningsgroepen voor familie en bewoners) - psychosociale interventies (zoals snoezelen, reminiscentie, muziektherapie en creatieve therapie) (Dorland et al., 2007). Toch is het aanbod ook in de verpleeghuizen beperkt. Wat betreft de psychologische behandelvormen en psychosociale interventies vindt weliswaar in vrijwel alle verpleeghuizen wel ‘iets’ plaats, maar over het geheel genomen is de variatie in het aanbod beperkt. Zo zijn in ruim de helft van de verpleeghuizen ondersteuningsgroepen voor familieleden van bewoners met stemmings- en gedragsproblemen aanwezig, terwijl interpersoonlijke therapie slechts in één op de acht verpleeghuizen aangeboden wordt. En van bijvoorbeeld de overige psychologische interventies behoren in ongeveer een derde van de huizen tot het aanbod (Dorland et al., 2007). In Noord-Brabant zijn er 20 verpleeghuizen en 50 verzorgingshuizen (zie ook tekstblok 1 en figuur 6.5) en is de capaciteit regionaal verschillend. Over hoe de zorg voor depressie hier in de verpleeg- en verzorgingshuizen intern georganiseerd is, zijn geen gegevens bekend.
Zorgketens Zie hierboven bij de eerste lijn. Is er voldoende zorg aanwezig voor mensen met een depressie? Preventie speelt bij depressie een belangrijke rol in het voorkómen van chroniciteit en verergering van klachten. De bestaande preventieprogramma’s zijn goed onderbouwd en de werkzaamheid van een aantal programma’s is zelfs in wetenschappelijk onderzoek aangetoond. Verder is bekend dat voor vroegopsporing met name in de eerste lijn een rol is weggelegd.
60
Zowel in 2004 als in 2006 is in Noord-Brabant deelname aan het landelijke ‘Doorbraakproject depressie’ gestart. Hiervan is bekend dat het oprichten van een multidisciplinair team en werken volgens NHG richtlijn (o.b.v. stepped care) sterk bijdraagt aan eerdere opsporing en verbetering van de zorgkwaliteit aan mensen met een depressie. In de eerste lijn gaat het vooral om de huisartsen, eerstelijnspsychologen en AMW-ers. Het is bekend dat huisartsen onvoldoende mogelijkheden (m.n. tijd) hebben om preventie en vroegopsporing van depressie goed uit te voeren. Gevolg is dat er te vaak medicatie wordt voorgeschreven. Een oplossing die op dit moment landelijk verkend wordt is het toevoegen van sociaal psychiatrisch verpleegkundigen aan de huisartsenpraktijk. In Noord-Brabant is er in vergelijking met het landelijk gemiddelde weinig huisartsencapaciteit. De verwachting is daarom dat
bovengenoemd
probleem
hier
nog
sterker
speelt.
Het
poliklinisch
gebruik
van
antidepressiva, voorgeschreven door specialisten of huisartsen, is in één AWBZ regio hoger en in één AWBZ regio lager dan te verwachten is. Dit heeft vermoedelijk direct te maken met het voorschrijfgedrag. Het aantal eerstelijnspsychologen in Noord-Brabant is 8,1 per 100.000 inwoners (doorberekend op bovenstaande cijfers). Dit wijkt niet/nauwelijks af van het landelijk gemiddelde van 8 per 100.000. Deze cijfers indiceren dat er voldoende eerstelijnspsychologen werkzaam zijn in de provincie. Het aantal fte AMW-ers ligt in Noord-Brabant een stuk lager dan landelijk. Wanneer hiernaast ook nog gekeken wordt naar hoeveel AMW-ers er idealiter zouden moeten zijn, dan wordt dit verschil nog groter. Het landelijk gemiddelde AMW-ers (fte) per 100.000 inwoners is op dit moment 14,4. De koepelorganisatie van het AMW (MO-groep) en de Vereniging van Nederlandse gemeenten hebben berekend dat er idealiter 16,7 full time AMW-ers per 100.000 inwoners zouden moeten zijn om aan de vraag naar AMW-hulp te voldoen (Nivel, 2007b). Met 6 tot 12 fte AMW-ers per 100.000 inwoners voldoen de regio’s in Noord-Brabant hier niet aan. Omgerekend zouden er in Noord-Brabant in totaal op basis van bovenstaande richtlijn en het inwonertal in 2007 ca. 404 fte AMW-ers werkzaam moeten zijn. Het aantal wachtenden voor behandeling of opname is een indicatie voor het tekort/overschot aan zorgaanbod. In Noord-Brabant was het totaal aantal wachtenden in 2004 voor de GGZ instellingen samen: 10.127 mensen (PON et al., 2006). Per 100.000 inwoners in dat jaar (CBS Statline, 2007d) komt dat neer op 421 wachtenden (tabel 6.14). Het aantal wachtenden in Nederland in de GGZ lag in datzelfde jaar iets lager (Westert & Verkleij, 2006b). In 2007 is het aantal wachtenden per 100.000 inwoners met 12% gestegen (GGZ Nederland, 2007). Wanneer we deze landelijke trend toepassen op Noord-Brabant zouden we uitkomen op 472 wachtenden per 100.000 inwoners. De cijfers indiceren dat de capaciteit in de GGZ relatief ongunstig is in Noord-Brabant ten opzichte van Nederland.
61
Tabel 6.14 Aantal wachtenden voor behandeling of opname in de GGZ Peildatum Aantal wachtenden Per 100.000 inwoners Noord-Brabant
Nederland
2004
10.127 a
421
2007
11.399
472a
2004
66.300
408
2007
74.700
457
Bronnen: CBS Statline, 2007d; GGZ Nederland, 2007; PON et al., 2006; Westert & Verkleij, 2006b; schatting op basis van landelijke trend
a
Transmurale samenwerkingsverbanden zijn samen met taakdelegatie belangrijke mogelijkheden om de kwaliteit van zorg bij depressie te verbeteren door vroegherkenning en betere behandeling. Over de transmurale samenwerkingsverbanden in de provincie Noord-Brabant zijn op dit moment nog te weinig gegevens bekend om uitspraken te doen over aantal en kwaliteit. Wel bekend is dat er in de provincie, in het kader van het ‘Doorbraakproject depressie’, veel aandacht voor is.
62
Tekstblok 1 Het aantal huisartsen, ziekenhuizen en verpleeg- en verzorgingshuizen in Noord-Brabant
Huisartsen In Noord-Brabant zijn 1.152 huisartsen actief, welke samen goed zijn voor 980 fte’s (fulltimeequivalenten). Daarmee behoort Noord-Brabant tot de provincies met de laagste huisartsendichtheid, te weten 2.454 patiënten per huisarts ten opzichte van 2.392 landelijk (CBS Statline, 2007d; PON et al., 2006). Naast absolute aantallen is het aantal fte’s ook van belang. In onderstaande tabel (6.15) worden het aantal inwoners en het aantal contacten per fte huisarts voor alle Noord-Brabantse DHV-regio’s en voor Nederland totaal weergegeven. Deze cijfers zijn indicatief voor de werklast van de huisarts. De verhouding tussen het aantal inwoners en het aantal fte huisartsen is in twee regio’s in Nederland het meest ongunstig, waarvan Midden-Brabant er een is (naast Westland/Schieland/ Delfland). In MiddenBrabant ligt het aantal inwoners per fte huisarts namelijk ruim 12% hoger dan het landelijk gemiddelde. Hetzelfde geldt voor het aantal contacten per fte huisarts; dit ligt 10% hoger dan het landelijk gemiddelde. Verder valt op dat ook voor de overige Noord-Brabantse regio’s het aantal (fte) huisartsen relatief laag is t.o.v. het landelijk gemiddelde.
Tabel 6.15 Aantal inwoners en aantal contacten per fte huisarts in 2001 DHV district
Huisartsen (fte)
Inwoners/fte
Contacten/fte
West-Brabant
261
2.528
10.598
Noord-Brabant Noord-Oost
234
2.467
10.308
Midden-Brabant
139
2.713
11.268
Zuid-Oost Brabant
279
2.559
10.712
Nederland (totaal)
7.801
2.419
10.240
Bron: Kenens et al., 2003
Taakdelegatie In Noordoost-Brabant is in 80% van de praktijken een praktijkondersteuner aanwezig en werkt één POH voor drie huisartsen. In Zuid-Oost Brabant loopt een experiment met de opleiding en inzet van zgn. nurse practitioners in de huisartsenpraktijk. De ondersteuning van de eerstelijnszorg is sinds 2005 ondergebracht bij de regionale ondersteuningsstructuren. Voor de provincie Noord-Brabant zijn dit Zeebra, Phoenix, ROSE NOB en FAST eerste lijn (PON et al., 2006).
Ziekenhuizen In Noord-Brabant zijn er in 2006 10 ziekenhuizen, verdeeld over 22 locaties (CBS Statline, 2007f). Dit zijn allemaal algemene ziekenhuizen. De provincie kent geen academische ziekenhuizen of categorale ziekenhuizen (Tabel 6.16).
63
Vervolg tekstblok 1
Tabel 6.16 Verdeling locaties ziekenhuizen in Noord-Brabant AWBZ-regio
Aantal locaties ziekenhuizen
West-Brabant
6
Midden-Brabant
3
Noord-Oost Brabant
7
Zuid-Oost Brabant
6
Totaal
22
Bron: CBS Statline, 2007f
Verpleeg- en verzorgingshuizen In Noord-Brabant zijn er in 2006 20 verpleeghuizen en 50 verzorgingshuizen. In Tabel 6.17 staat de verdeling naar regio’s. Tabel 6.17 Aantal verpleeg- en verzorgingshuizen in Noord-Brabant Corop-regio Aantal verpleeghuizen West 5 Midden 5 Stadsgewest ’s-Hertogenbosch 5 Overig Noord-Oost 0 Zuid-Oost 5 Totaal 20 Bron: CBS Statline, 2007f. Noot: telling is op stichtingsniveau.
Aantal verzorgingshuizen 20 15 5 5 5 50
Volgens een raming zijn er in datzelfde jaar in totaal 11.950 verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen werkzaam in de verpleeg- en verzorgingshuizen in Noord-Brabant (van der Windt & Talma, 2006b).
64
Hoofdstuk 7
Toekomstige situatie vraag en aanbod Diabetes en depressie 7.1 BRABANTSE BEVOLKING De bevolking blijft groeien, maar de snelheid neemt af. Er zullen in 2025 in Nederland 16.882.464 inwoners zijn. In 2034 verwacht het CBS voor het eerst een daling van de totale Nederlandse populatie (CBS Statline, 2007c). De afnemende bevolkingsgroei heeft te maken met het lagere geboorteoverschot (ratio geboorte/sterfte) en met het lagere migratiesaldo (ratio immigratie/emigratie). In 2025 zal 14,3% van de Nederlanders in Noord-Brabant wonen (CBS Statline, 2007e). In 2007 was dit nog 14,8%. Dit betekent dat de bevolkingsgroei in NoordBrabant iets sneller afneemt dan in de rest van Nederland. Het percentage ouderen groeit. In 2025 is 21,4% van de Nederlandse bevolking 65 jaar en ouder. Dit is 6,9% meer dan in 2007. Het aantal 0-20-jarigen zal in dezelfde periode juist licht afnemen, evenals de groep van mensen tussen de 20 en 65 jaar (de ‘werkende’ leeftijd) (CBS Statline, 2007c). De grijze druk neemt hierdoor toe, wat in de zorgsector problemen oplevert voor de toekomstige hoeveelheid ‘handen aan het bed’ per patiënt. In Noord-Brabant is het huidige percentage ouderen in 2007 nog gelijk aan het landelijke percentage. De groei gaat echter iets harder met als gevolg dat het percentage ouderen in Noord-Brabant in 2025 hoger is dan landelijk (+0,4%) (CBS Statline, 2007e; van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Er is dus een snellere afname van de bevolkingsgroei dan landelijk en een hoger percentage ouderen te verwachten tot 2025. 7.2 DIABETES Wat is de toekomstige vraag naar zorg voor diabetes? Gezondheidsdeterminanten Door de toename in de prevalentie van matig overgewicht en obesitas in de komende 20 jaar zal het aantal mensen met type 2 diabetes vrij sterk stijgen. De huidige trend in overgewicht heeft als gevolg dat in 2025 naar verwachting 38% van de bevolking matig overgewicht heeft en 18% obees is. Lichamelijke inactiviteit en roken hebben een geringer effect op de toekomstige prevalentie van diabetes (Poortvliet et al., 2007). Verder heeft de vergrijzing een belangrijke invloed op de prevalentie van diabetes, gezien het feit dat de prevalentie van diabetes sterk toeneemt met leeftijd. In Noord-Brabant is de ontwikkeling van overgewicht de afgelopen jaren vergelijkbaar geweest met de landelijk ontwikkeling. Desalniettemin is de trend ongunstig: het percentage
65
mensen met overgewicht is de afgelopen tientallen jaren sterk toegenomen. Bijna de helft van de volwassenen in de GGD-regio’s Hart voor Brabant en West-Brabant is momenteel te dik (van BonMartens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Ongezond gedrag uit het verleden is van invloed op de ziektelast van nu. Dit is merkbaar in de toename van diabetes tot nu toe. Voor het ongezond gedrag van nu geldt eveneens dat dit van invloed is op de ziektelast in de toekomst. De stijgende prevalentie van overgewicht zal daarom leiden tot een verdere toename in diabetes in de toekomst. Al zijn er landelijk wel aanwijzingen dat de trend van toenemende overgewicht aan het afvlakken is, met name bij de Nederlander met een hogere opleiding (de Hollander et al., 2006). Er wordt in Noord-Brabant een sterkere groei van ouderen verwacht dan landelijk. Zo is de verwachte bevolkingsgroei in West-Brabant vanaf 70 jaar hoger dan landelijk. Tussen 20052015 zal deze leeftijdsgroep met 23% toenemen tegenover 17% landelijk. In Hart voor Brabant betreft het met name 75-plussers (30% tegenover 14,3% landelijk) (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Door de toename in het aantal ouderen, zal de prevalentie in diabetes ook toenemen. Gezondheidsproblemen Als gevolg van de vergrijzing en groei van de Nederlandse bevolking verwachten we landelijk een stijging van het aantal mensen met diabetes van 33% in de periode 2005-2025. De toename van het aantal mensen met diabetes door de groei van de bevolking (± 6,5%) is gering ten opzichte van de toename door de vergrijzing (±25,5%). De prevalentie van diabetes neemt naar verwachting toe tot 737.000 in 2025 (tabel 7.1). Wanneer daarnaast ook rekening wordt gehouden met de stijgende trend in diabetes van de afgelopen jaren en met de trend in overgewicht, dan zijn er in 2025 tot 1,22 miljoen mensen met diabetes in Nederland te verwachten. Dit is meer dan een verdubbeling in 20 jaar tijd (Poortvliet et al., 2007). Tabel 7.1 Verwacht aantal mensen met diabetes landelijk in 2025 Rekening houdend met Aantal mensen in Nederland
Max. toename 2005-2025
Vergrijzing en groei
737.000
+33%
Incl stijgende trend
867.700-1.140.000
+107%
Incl trend in overgewicht
938.000-1.220.000
+123%
Bron: Poortvliet et al., 2007
In Noord-Brabant is het aantal diabeten momenteel al hoger dan het landelijk gemiddelde en wordt tot 2015 ook een iets hogere stijging verwacht in het aantal diabeten dan landelijk. De stijging ligt tussen de 18,1 en 20,8% in Noord-Brabant tegenover 17% landelijk (tabel 7.2).
66
Tabel 7.2 Verandering in prevalentie van diabetes in Noord-Brabant tot 2015 GGD regio Absolute Absoluut Verandering verandering aantal in 2005-2015 2005-2015 2015 (%) Hart voor Brabant West-Brabant Zuidoost-Brabant Landelijk Bronnen: van Bon-Martens et bekend
+7.900 46.100 +4.900 31.800 a al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b;
+20,8 +18,1 +17,0 a geen gegevens over
Zorggebruik De verwachting is dat het zorggebruik landelijk zal stijgen als gevolg van de toenemende prevalentie van diabetes en door het op steeds jongere leeftijd ontstaan van diabetes, waardoor er meer risico is op het optreden van complicaties. Maar hiernaast heeft ook het zorgaanbod invloed op het zorggebruik. Door extra aandacht voor vroege opsporing en een intensievere behandeling van mensen met diabetes kunnen complicaties worden voorkómen, waardoor minder zorg nodig is voor de behandeling hiervan. Door een betere controle van bloedsuikerwaarden, bloeddruk en cholesterolniveau, kunnen bijvoorbeeld complicaties als hart- en vaatziekten, nefropathie en retinopathie worden voorkómen of pas op latere leeftijd optreden. Extra educatie over symptomen en risicofactoren van complicaties kan ook zorgen voor minder complicaties. Tegelijkertijd zal betere vroegopsporing leiden tot een toename van (herkende) diabetes (Poortvliet et al., 2007). Is er in de toekomst voldoende zorgaanbod voor diabeten? Preventie In het landelijk beleid is preventie van diabetes een van de speerpunten. Het Nationale Diabetes Actieprogramma van het ministerie van VWS richt zich op de verschillende beïnvloedbare factoren van diabetes. Deze zijn onderverdeeld in vijf thema’s: 1) diseasemanagement/ketenzorg (transmurale samenwerking); 2) primaire preventie/vroegtijdige onderkenning (preventie op bevolkingsniveau); 3) preventie in de zorg (gericht op hoogrisicogroepen); 4) informatievoorziening (oa. ICT en EPD); 5) regie van de patiënt (oa. zelfzorg en coaching) (Poortvliet et al., 2007). Binnen deze thema’s zijn verschillende aangrijpingspunten voor de uitvoering (tabel 7.3). Vanaf 2006 besteed ook het NHG in haar kwaliteitsbeleid extra aandacht aan het thema (preventie van) diabetes (Drenthen, 2005b). Verder is het beleid van de overheid, zorgverzekeraars en huisartsenorganisaties vanaf 2006 om het aantal praktijkondersteuners uit te breiden. In eerste instantie is begonnen met de chronische
aandoeningen
Astma/COPD
en
Diabetes
mellitus.
Inmiddels
blijkt
dat
praktijkondersteuners zich ook steeds meer bezighouden met preventieve taken. Het toenemend aantal praktijkondersteuners biedt nieuwe kansen voor preventieve activiteiten
67
vanuit de huisartspraktijk (Drenthen, 2005a). Deze landelijke trends zullen het toekomstig zorgaanbod in alle provincies beïnvloeden, dus ook de zorg in Noord-Brabant. Tabel 7.3 Aangrijpingspunten voor de uitvoering van preventie Aangrijpingspunten
Concreet
Opmerkingen
Voorkomen diabetes
▪ Gewichtsvermindering
▪ Ongunstige trend van aantal mensen met
▪ Stimuleren lichamelijke activiteit
▪ Stabiele trend van het aantal mensen dat
▪ Tegengaan van roken ▪ Stimuleren gezonde voeding ▪ Herkenning en behandeling van depressieve
▪ Lichte afname van aantal rokers
overgewicht inactief is
symptomen
▪ Onvoldoende herkend door zorgaanbieders
▪ Voorkómen van zwangerschapsdiabetes ▪ Borstvoeding geven stimuleren Vroegtijdige opsporing
▪ Meer aandacht hoogrisicogroepen voor
▪ Aanbevolen door de Gezondheidsraad
diabetes
▪ Systematische screening op diabetes
▪ Diabetesvereniging Nederland, Nederlandse Diabetes Federatie en Diabetesfonds zijn hier voorstander van
▪ Casefinding op diabetes door huisartsen Goede ketenzorg
▪ Verbeterde afstemming zorgaanbieders ▪ Verbeterde controle op bloedglucose ▪ Verbeterde controle op bloeddruk
▪ Momenteel veel regionale initiatieven ▪ Ongunstige trend aantal mensen met hoge bloeddruk
▪ Verbeterde controle en behandeling van lipidegehalte
▪ Verbeterde behandeling van complicaties ▪ Meer aandacht co-morbiditeit (o.a. COPD) ▪ Verbeterde educatie en zelfzorg ▪ Invoering elektronisch patiëntendossier Bron: Limburg & Baan, 2005a; Poortvliet et al., 2007
▪ Ongunstige trend van aantal mensen met verstoord lipidegehalte
▪ Toename ICT toepassingen in de zorg
Eerstelijnszorg De verwachting is dat de taakverschuiving van de tweede- naar de eerste lijn in de zorg voor diabetes verder door zal zetten. Dit betekent dat in de toekomst met name huisartsen, diabetesverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkassistenten betrokken zullen zijn bij de zorg voor mensen met diabetes en de ketenzorg zich verder zal ontwikkelen (de Bakker et al., 2005; Poortvliet et al., 2007). Verder zal in de komende jaren het landelijk elektronisch patiëntendossier diabetes (EPD) worden ingevoerd. Met dit dossier kunnen fouten in medicatie worden vermeden, wat leidt tot minder onnodige ziekenhuisopnamen en minder ernstige incidenten. Zelfzorg en het gebruik van ICT zullen naar alle waarschijnlijkheid ook toenemen. De exacte invloed hiervan op de eerstelijnszorg is niet te voorspellen (Poortvliet et al., 2007). Verwacht wordt dat in de toekomst landelijk een tekort aan huisartsen zal ontstaan. Dit komt ondermeer door bevolkingsgroei en vergrijzing. Op basis van deze veranderingen in de
68
bevolkingssamenstelling en rekening houdend met de verwachte uitstroom (doordat bestaande huisartsen
met
pensioen
gaan)
wordt
verwacht
dat
het
aantal
instromers
in
de
huisartsenopleidingen met de helft omhoog moet. Voor Noord-Brabant is dit iets hoger, gezien het feit dat de huidige capaciteit aan huisartsen lager is dan landelijk. In de meeste Brabantse DHV regio’s is de verwachte benodigde instroom in de huisartsenopleidingen tussen de 50 en 60%. Dit is over het algemeen een paar procenten hoger dan landelijk. In Midden-Brabant is benodigde instroom echter een stuk hoger en loopt op tot 73,4% (tabel 7.4) (Kenens et al., 2003). Er zijn de laatste jaren wel gunstige ontwikkelingen geweest in de provincie Noord-Brabant. Tussen 2000 -2004 is er in Noord-Brabant een iets hogere toename in het aantal huisartsen geweest dan landelijk (8% tegenover 6%). Ook zijn er in de laatste jaren organisatorische veranderingen geweest om de werkdruk van huisartsen te verlichten, zoals het oprichten van 20 huisartsenposten, toenemende samenwerkingsverbanden (HOED-vorming, gezondheidscentra, duopraktijken),
taakdelegatie
en
het
oprichten
van
de
Brabant
Medical
School
(tbv
opleidingscapaciteit praktijkgerichte opleidingen en nieuwe beroepsgroepen) (PON et al., 2006). Alhoewel deze veranderingen naar verwachting de werklast onder huisartsen positief beïnvloed hebben, is hiermee de achterstand in Noord-Brabant nog niet helemaal weggewerkt, zoals ondermeer bleek uit de cijfers over huisartsendichtheid van het PON (2006): 2.452 patiënten per huisarts in Noord-Brabant tegenover 2.392 in Nederland. In tabel 7.4 wordt ook het verwacht aantal huisartsen voor 2010 weergegeven. In totaal gaat het om 1.273 benodigde huisartsen in 2010 en een totale instroom van 561 vanaf 2001. Tabel 7.4 Verwachte benodigde groei en instroom voor huisartsen in Noord-Brabant tot 2010 per DHV regio (tov 2001) Benodigd Groei tov Benodigde Benodigde (absoluut) 2001a instroom instroom tov 2001-2010 beschikbaar in 2001b West-Brabant
355
18,1%
179
59,3%
Noordoost-Brabant
318
15,6%
146
53,1%
Midden-Brabant
208
30,3%
117
73,4%
Zuidoost-Brabant
392
19,5%
119
58,3%
Nederland (totaal) 8.917 14,3% 4.234 54,3% Bron: Kenens et al., 2003; a Wanneer gekeken wordt naar: 1. verwachte groei in aantal contacten, 2. verwachte toename in deeltijdwerken en 3. gelijktrekken werklast per DHV; bwanneer ook de verwachte uitstroom van huisartsen wordt meegenomen.
Bij de uitbreiding van POH’s zou per provincie gekeken moeten worden naar de prevalentie van diabeten en zou ook het aantal huisartsen in ogenschouw moeten worden genomen. In NoordBrabant ligt het percentage diabeten boven het landelijk gemiddelde en is de verwachte stijging ook hoger. De gemiddelde prevalentiegroei o.b.v. demografische veranderingen (groei en samenstelling bevolking) in de twee beschreven GGD regio’s is van 2005 tot 2015 19,45% (van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Uitgaande van een vergelijkbare groei
69
in de derde Brabantse GGD regio, zou het provinciale aantal uren POH’s met een evenredig percentage moeten stijgen. Eerder lieten we zien dat het wenselijk aantal uren POH’s afhankelijk is van het aantal inwoners. In Noord-Brabant woonde er in 2005 2.411.359 mensen. Dat betekent dat in dat peiljaar het wenselijk aantal POH uren neerkomt op 7.901 (tabel 7.5). Een toename van 19,45% komt neer op een toename van 1.537 uren. Bij elkaar opgeteld zijn er dan dus in 2015 9.438 POH-uren nodig om de werklast ten gevolge van het stijgende voorkomen in diabetes op te vangen. Dit is een minimum. Landelijk zagen we namelijk dat wanneer naast demografische veranderingen ook de stijgende trend in overgewicht en diabetes mee worden genomen, de toename van diabetes haast 4 keer zo hoog wordt ingeschat. Tabel 7.5 Schatting van het in de toekomst benodigd aantal POH’s in Noord-Brabant 2005 2015 Aantal POH’s
1.026
1.226
Aantal uren per week
7.901
9.438
Bronnen: CBS Statline, 2007d; van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b
Tweedelijnszorg Ondanks taakverschuivingen zal de tweedelijn in de toekomst nog steeds betrokken blijven bij de zorg voor diabetes. Internisten, cardiologen, oogartsen en neurologen zullen nodig zijn in geval van complicaties. In een recent rapport is berekend dat de zorgvraag binnen de interne geneeskunde de komende 10 jaar landelijk door de vergrijzing met 15% zal stijgen. Deze stijging kan volgens het rapport goed worden opgevangen. Zelfs als de instroom in de opleiding wordt teruggebracht van de huidige 136 per jaar naar ongeveer 100, groeit het totaal aantal internisten nog altijd met 34% tot 2.158 in 2021 (tabel 7.6) (Nivel, 2007a; van der Velden et al., 2007). Tabel 7.6 Verandering in het landelijk aanbod internisten in de periode 2006-2011/2016/2021, bij een instroom van 100 AIOS per jaar en 80% rendement 2006- 2011 2006-2016 2006-2021 Verwachte groei door in- en uitstroom van internisten
22%
34%
42%
Verwachte daling door feminisering
-2%
-4%
-5%
Verwachte daling door toename deeltijd van mannen
-3%
-3%
-3%
Verwachte daling door afname aantal uur per FTE
-7%
-8%
-10%
Totale verwachte groei bij feminisering en realisering werktijdwensen Bron: van der Velden et al., 2007
10%
19%
24%
Ook in een ander rapport ziet de ontwikkeling in het aantal internisten er in de toekomst positief uit. In dit rapport is met een aantal scenario’s gewerkt om een beeld te krijgen van de verwachte zorgvraag en het benodigd aantal medisch specialisten in de toekomst. Tabel 7.7 laat twee van deze scenario’s zien. In het basisscenario is rekening gehouden met demografische
70
veranderingen in de vraag en het aanbod. In het laag/laag scenario is daarnaast ook rekening gehouden met sociaal-culturele veranderingen, substitutie en efficiency. Bovendien is er in het gepresenteerde laag/laag scenario rekening gehouden met arbeidstijdverkorting en is er vanuit gegaan dat de huidige trend hierin zich onverminderd voortzet. Dit scenario heet laag/laag omdat het een bescheiden (‘lage’) inschatting betreft van de vraagontwikkeling. Uitgaande van het meest uitgewerkte scenario (laag/laag), zien we dat er bij de huidige in- en uitstroom in de opleidingen voldoende cardiologen en internisten zullen zijn in de toekomst (zelfs een klein overschot dat ook nog licht zal toenemen). Er wordt landelijk een (toenemend) tekort verwacht in het aantal neurologen en oogartsen. Bij oogartsen loopt dit tekort zelfs op tot 40% (van der Velden et al., 2003). Het feit dat deze cijfers gebaseerd zijn op een lage inschatting van de zorgvraagontwikkeling houdt in dat er rekening mee moet worden gehouden dat de tekorten nog groter kunnen zijn. In het vorige hoofdstuk zagen we bij een voorzichtige vergelijking dat in 2007 in NoordBrabant met name het aantal internisten en neurologen ondervertegenwoordigd leek ten opzichte van het landelijk gemiddelde (in aantal inwoners per fte) (in tabel 7.7 aangegeven met een *). In 2020 zijn het voornamelijk de neurologen en oogartsen waar de grootste tekorten in worden verwacht (aangegeven in de tabel met **). Tabel 7.7 Landelijk verwacht tekort/overschot op basis van huidige in/uitstroom (fte) tov 2000 Basisscenario Laag/laag scemario met arbeidstijdverkorting en trend 2012 2020 2012 2020 Cardiologen +15% +29% +2% +5% Internisten* / ** +15% +31% +2% +7% Neurologen* / ** -1% -1% -12% -19% Oogartsen** -15% -26% -24% -40% Bron: van der Velden et al., 2003; * internisten en neurologen lijken in 2007 ondervertegenwoordigd in Noord-Brabant in vergelijking met het landelijke aantal inwoners/fte / **voor 2020 zijn het in Noord-Brabant de internisten, neurologen en oogartsen waar de grootste tekorten in worden verwacht
Het aantal cardiologen en oogartsen was vergelijkbaar met het landelijke cijfer. Er van uitgaande dat deze verhoudingen ook in 2020 zo zullen zijn, zijn de volgende inschattingen te maken voor Noord-Brabant. Bij de huidige in- en uitstroom in de opleidingen zal in 2020 (obv fte’s): - het aantal cardiologen voldoende zijn Want in Noord-Brabant is het aantal momenteel vergelijkbaar met het landelijk gemiddelde en er wordt landelijk een licht, toenemend overschot verwacht tot 5% in 2020; - het aantal internisten net als in 2007 behoorlijk ondervertegenwoordigd zijn ten opzichte van het landelijke cijfer, maar het verschil zal niet toenemen (mogelijk zelfs iets afnemen) Want het huidig provinciaal cijfer ligt momenteel onder het landelijke en er wordt landelijk een licht, toenemend overschot verwacht; - de druk op neurologen toenemen
71
Want er bestaat al een ondervertegenwoordiging in Noord-Brabant en landelijk wordt er straks een toenemend tekort verwacht van tot 19% tussen in 2020; - een groot tekort aan oogartsen zijn, vergelijkbaar met het landelijke tekort Want het huidige aantal is in Noord-Brabant vergelijkbaar met het landelijke aantal en landelijk wordt een groot en toenemend tekort verwacht tot 40% in 2020. Derdelijnszorg Het aantal bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen is landelijk sinds de jaren tachtig gedaald. Dit terwijl het aantal ouderen relatief behoorlijk is toegenomen. Dit is mogelijk het gevolg van het overheidsbeleid om ouderen langer zelfstandig te laten wonen. Dit blijkt ook uit het feit dat het aantal afgegeven indicaties voor verpleging en verzorging wel is toegenomen (tussen 1999 en 2003 van 430.000 naar 688.000) en ook het gebruik van thuiszorg steeg. De daling van het aantal bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen lijkt nu tot stilstand te zijn gekomen (Peeters & Francke, 2006a). In de toekomst wordt verwacht dat de vraag naar verpleging en verzorging onder 65 plussers met ongeveer de helft toeneemt (tabel 7.8). De vraag naar zorg aan huis zal iets harder toenemen dan de vraag naar opnamen (een toename van 53% t.o. 42% tussen 2000 en 2025). Tabel 7.8 Verwachte landelijke percentuele toename van de potentiële vraag naar verpleging en verzorging onder mensen van 65 jaar en ouder ten opzichte van 2000 Potentiële vraag Vraag naar zorg aan huis Vraag naar opname 2005
+8
+8
+10
2010
+18
+17
+19
2015
+32
+34
+29
2020
+49
+53
+42
Bron: van den Berg Jeths et al., 2004
Bij vraag naar opname kan ingezoomd worden op type opname. Het beeld ziet er dan als volgt uit (tabel 7.9). De vraag naar verpleeghuisopnamen stijgt relatief het hardst: +46% tussen 2000 en 2020. Maar ook de vraag naar verzorgingshuisopnamen stijgt flink (+38%). Het aantal tijdelijke opnamen zal eveneens stijgen. Tabel 7.9 Verwachte landelijke percentuele toename in vraag naar type opname op het gebied van verpleging en verzorging onder mensen van 65 jaar en ouder ten opzichte van 2000 Tijdelijke opname Verzorgingshuis Verpleeghuis 2005
+9
+10
+9
2010
+18
+18
+20
2015
+26
+27
+32
+38
+46
2020 +40 Bron: van den Berg Jeths et al., 2004
72
Het aantal wachtenden met een somatische aandoening (waartoe ook diabetes behoort) op verpleeg en verzorgingshuisplaatsen was in 2005 in Noord-Brabant in drie van de vier AWBZregio’s gunstiger dan het landelijk gemiddelde. Tot 2007 zouden er volgens een recent rapport ook geen capaciteitsproblemen worden verwacht voor verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen in deze provincie. Daarna gaan er tekorten ontstaan in de meeste branches (tabel 7.10) (van der Windt & Talma, 2005). Over de gehele linie zullen er tekorten ontstaan tussen de 1,4 en de 3,6% in 2010. Tabel 7.10 Verwachte tekorten en overschotten aan verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen in Noord-Brabant in 2010 (%) Basisscenario Hoogconjunctuur scenario Ziekenhuizen -0,3 -1,7 Geestelijke gezondheidszorg -1,4 -3,6 Gehandicaptenzorg -1,1 -4,5 Verpleeg- en verzorgingshuizen -2,6 -5,4 Thuiszorg -0,9 -3,1 Welzijn en maatschappelijke dienstverlening -0,7 -3,7 Jeugdzorg -3,7 -7,8 Kinderopvang +0,4 -2,5 Totaal -1,4 -3,6 Bron: van der Windt & Talma, 2005
Deze tekorten zullen zich naast de jeugdzorg met name in de verpleeg- en verzorgingshuizen voordoen. Uitgaande van het hoogconjunctuur scenario (waarbij van een aantrekkende economie en extra verloop van personeel is uitgegaan) lopen deze op tot 5,4%. Naar opleiding en niveau zijn er de tekorten met name te verwachten onder verzorgenden niveau 3 (tabel 7.11). Tabel 7.11 Verwachte tekorten en overschotten in Noord-Brabant niveau (aantal personen) Basisscenario Verpleegkundige 5 -60 Verpleegkundige 4 -10 Verzorgende 3 -1.000 Helpenden Zorg/Welzijn 2 +70 Zorghulpen 1 -60 Sociaal pedagogische hulpverleners 5 -80 Sociaal pedagogische werkers 4 -60 Sociaal pedagogische werkers 3 0 Maatschappelijke dienstverlening 5 -70 Totaal -1.160 Bron: van der Windt & Talma, 2005
in 2010 naar opleiding en Hoogconjunctuurscenario -220 -246 -1.690 -130 -300 -210 -230 -190 -180 3.320
Zorgketens In de toekomst zal de transmurale zorgverlening beter gestroomlijnd worden door de komst van het elektronisch patiëntendossier. De vele zorgaanbieders die betrokken zijn bij mensen met diabetes kunnen met behulp van dit digitale dossier alle gegevens van een patiënt inzien
73
om zo de zorg aan mensen met deze aandoening beter af te stemmen (Poortvliet et al., 2007). Dit zal de kwaliteit van de zorg aan diabeten aanzienlijk kunnen verhogen. Conclusies en aanbevelingen voor het zorgaanbod voor mensen met diabetes in de toekomst Landelijk wordt er tot 2025 meer dan een verdubbeling in het aantal diabeten verwacht. Er zijn in Noord-Brabant relatief meer diabeten dan gemiddeld in Nederland en ook de verwachte toename is voor de komende jaren hoger. De algemene toename in diabetes zal een toenemend zorggebruik tot gevolg hebben en de benodigde capaciteit zal evenredig moeten stijgen. Echter, ook de wijze waarop het zorgaanbod georganiseerd wordt heeft invloed op de zorgvraag en het zorggebruik. Door meer vroegopsporing en een toename in intensieve behandeling (met als gevolg preventie van complicaties) kan een deel van de stijging in zorggebruik voorkomen of gecompenseerd worden. Door de komst van het EPD en een toenemend ICT gebruik kan de zorg efficiënter ingericht worden en bijv. de werklast voor huisartsen POH’s per patiënt afnemen. Verder zijn er veranderingen in het landelijk beleid. Zo wordt preventie van diabetes een belangrijk speerpunt. De extra aandacht die er komt voor de vijf thema’s (in het kort: ketenzorg, primaire preventie, preventie in de zorg, informatievoorziening dmv ICT en het EPD en meer regie bij de patiënt) zal direct gevolgen hebben op lokaal, uitvoerend niveau (voor de taakverdeling
bij
preventie
zie
tabel
7.12).
Een
belangrijke
verandering
is
dat
de
taakverschuiving van de tweede naar de eerste lijn verder doorgetrokken zal worden en met Tabel 7.12 Wie doet wat op preventieterrein voor diabetes Nationaal beleid
Preventieactiviteiten
Zorg
Wie Ministerie van VWS ZonMW
Gemeenten (vaak uitgevoerd door GGD) Het Diabetes Fonds en de Diabetesvereniging Nederland
Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) Voedingscentrum & Nederlands Instituut voor Sport en Beweging (NISB) Zorgaanbieders zoals huisartsen, diabetes verpleegkundigen, diëtisten, thuiszorg en specialisten. Landelijke verenigingen en beroepsorganisaties Nederlandse Diabetesfederatie (NDF) en Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) Zorgverzekeraars
Bron: Limburg & Baan, 2005b
74
Wat Nationaal beleid Intermediaire functie. Financier voor onderzoeksprojecten (oa. Actieprogramma Diabetes). Invulling en uitvoering van het beleid op lokaal niveau. Dit zijn de belangrijkste organisaties op het gebied van diabetes. Organiseren allerlei preventie activiteiten variërend van landelijke campagnes met lokale prikacties en cursussen voor diabetes patiënten, tot acties gericht op allochtonen. Betrokken bij het ontwikkelen, implementeren en evalueren van preventieactiviteiten. Leveren een bijdrage aan preventie van diabetes. Zorg aan patiënten
Ondersteunen zorgaanbieders met standaarden en richtlijnen Hebben ook richtlijnen opgesteld voor een goede zorgverlening aan diabetespatiënten Met de invoering van de keten-dbc-diabetes hebben zij een rol gekregen in het bewaken van de kwaliteit van zorg door hun rol bij het inkopen van zorg
name de huisarts, diabetesverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkassistenten betrokken zullen zijn bij de diabeteszorg. In de toekomst wordt er in heel Nederland een huisartsentekort verwacht. De verwachte benodigde extra instroom voor de huisartsenopleiding tot 2010 lag in 2001 in de Brabantse regio’s tussen de 53,1 en 73,4% en hiermee hoger dan landelijk. In de jaren erna zijn er enkele gunstige ontwikkelingen geweest. Desalniettemin was de huisartsencapaciteit in 2004 nog steeds iets ongunstiger dan landelijk. Dit betekent dat er in Noord-Brabant, en met name in de regio Midden-Brabant, niet alleen voor in de toekomst maar ook voor nu nog steeds aandacht nodig is voor het aantrekken van extra huisartsen. Het wenselijk aantal POH’s zal tussen 2005 en 2015 alleen al op basis van de toenemende prevalentie in diabetes in de provincie met 200 toenemen (uitgaande van het 7,7 werkuren per week in een normpraktijk). Dit komt neer op 1.537 extra uren per week. Dit is een minimum, gebaseerd op uitsluitend demografische ontwikkelingen. Landelijk bleek de te verwachte prevalentiestijging 4x hoger wanneer ook toenemende trends in overgewicht en diabetes werden meegenomen. Voor het aantal POH’s in Noord-Brabant zou dit neerkomen op 745 extra POH’s (of 5.733 extra uren per week) tot 2015. Het huidig aantal POH’s in NoordBrabant is onbekend. Hierdoor kan er geen inschatting worden gemaakt over of de huidige capaciteit volstaat en hoeveel extra POH’s er tot 2015 moeten worden opgeleid. Wat opvalt is het relatief laag aantal landelijk normuren per POH. Het is daarom denkbaar dat de benodigde groei in capaciteit van POH’s naast extra opleidingsplaatsen ook gehaald zou kunnen worden uit langere werkwerken. Door de besproken taakverschuiving zal de rol van de tweedelijn bij diabetes afnemen. Toch zullen er bij complicaties nog steeds specialisten nodig zijn in de diabeteszorg. In het vorige hoofdstuk was voorzichtig becijferd dat er op dit moment (2007) met name voor internisten (57,1 fte) en neurologen (-11,6 fte) een capaciteitstekort bestaat in Noord-Brabant. Het aantal oogartsen volstaat nagenoeg en het aantal cardiologen is gunstig in vergelijking met het landelijk gemiddelde. In de toekomst zijn er landelijk verschuivingen te zien, waarbij voor internisten, neurologen en oogartsen grote, toenemende tekorten worden verwacht. Het betreft hier dan een bescheiden scenario (in een hoogconjunctuurscenario zullen de tekorten groter zijn). In tabel 7.13 wordt een samenvatting gegeven van de te verwachten tekorten/overschotten op basis van de landelijke capaciteitsveranderingen. Op basis hiervan kan geconcludeerd worden dat er voor de toekomst in Noord-Brabant capaciteit bij moet komen voor internisten, neurologen en oogartsen Het aantal wachtenden met een somatische aandoening (waaronder diabetes) op verpleeg- en vezorgingshuisplaatsen was in 2005 in het grootste deel van Noord-Brabant gunstiger dan het landelijk gemiddelde. De verwachting is dat door toenemende vergrijzing landelijk de vraag
75
naar verpleging en verzorging tot 2020 met de helft toeneemt. Hierbij zal de vraag naar zorg aan huis iets harder stijgen dan de vraag naar opnamen. Tabel 7.13 Samenvatting van de toekomstig te verwachten tekorten/overschotten aan cardiologen, internisten, neurologen en oogartsen in Noord-Brabant (% fte’s) Cardiologen Internisten Neurologen Oogartsen Huidig tekort/overschot +4,7% -45% -17,2% -1,2% Landelijke verandering Toenemend Toenemend Toenemend Toenemend tussen 2012-2020a overschot tot overschot tot tekort tot tekort tot +5% +7% -19% -40% Verandering in Brabants Gelijkblijvend Gelijkblijvend Tekort wordt Tekort wordt tekort/overschot tot 2020b klein overschot of iets groter veel groter afnemend groot tekort a Op basis van een bescheiden scenario; binschatting op basis van de overige informatie in de tabel
In de provincie Noord-Brabant zullen er tot 2010 tekorten aan verplegend en verzorgend personeel ontstaan tot 3,6% over alle branches. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen gaat het om tekorten tot 5,4%. Slaagt men er niet in deze tekorten op andere wijzen terug te brengen (bv. langer werken of verloopbeheersing), dan zullen er meer leerlingen moeten worden opgeleid. Mogelijkheden
die
door van der Windt
en
Talma
(2005)
worden genoemd om de
personeelstekorten het hoofd te bieden zijn: behouden van zittend personeel, aandacht voor reguliere en zij-instromers, functiedifferentiatie, verhogen opleidingsrendement, verhogen aantal werkuren per week en arbeidsbesparende maatregelen. Wat betreft behouden zittend personeel blijkt uit exit-interviews dat ca. de helft van het vertrekkend personeel redenen noemt als: gebrek aan loopbaanmogelijkheden en ontplooiingsmogelijkheden. Planmatige jobrotatie zou dit kunnen voorkomen. Op het gebied van de instromers is het van belang dat voor zowel reguliere instromers, zij-instromers als instroom vanuit een werkeloosheid de opleidingen aantrekkelijk zijn in concurrentie met andere bedrijfstakken. Functiedifferentiatie helpt het beroep
aantrekkelijk
te
houden
en
vergroot
doorstroommogelijkheden,
bijvoorbeeld
taakdelegatie aan verpleegkundigen. Het opleidingsrendement kan aandacht krijgen door het aantal
instroommomenten
te
verhogen
of
de
overstap
mbv
schakelprogramma’s
te
vergemakkelijken. Het gemiddeld aantal werkuren per week ligt in Noord-Brabant op 22,6 uren. Door deze met 1 uur te verhogen ontstaat er al 5% meer personeelsaanbod en kunnen de meeste tekorten worden opgelost. 7.3 DEPRESSIE Wat is de toekomstige vraag naar zorg voor depressie? Gezondheidsdeterminanten Van de meeste gezondheidsdeterminanten van depressie is het moeilijk het voorkomen op bevolkingsniveau in de toekomst te verkennen. Dit is bijvoorbeeld het geval met genetische bepaaldheid, persoonlijkheidskenmerken en hormonale afwijkingen. Van omgevingsfactoren, (zoals armoede), etnische herkomst en opleidingsniveau is dit iets makkelijker. Ook de
76
toekomstige verdeling man-vrouw (onder vrouwen komt depressie tweemaal zo vaak voor als onder mannen) is redelijk betrouwbaar in te schatten. De SES (een indicatie voor zowel armoede als opleiding) in Hart voor Brabant en West-Brabant varieert op dit moment in dezelfde mate als in de rest van Nederland. Over hoe deze zich verder zal ontwikkelen zijn geen gegevens bekend. Wel is bekend dat het gemiddeld besteedbaar inkomen per persoon over de afgelopen jaren in Noord-Brabant telkens met 1000 euro per jaar onder het landelijk gemiddelde zat (CBS Statline, 2007d). Dit kan een indicatie zijn dat in de toekomst het besteedbaar inkomen ook met een vergelijkbaar bedrag onder het landelijk gemiddelde zal zitten. Een lager gemiddeld inkomen kan negatief van invloed zijn op het voorkomen van depressie. Voor wat betreft etnische herkomst, is bekend dat er momenteel relatief minder allochtonen wonen in Noord-Brabant dan landelijk. In prognoses wordt ook uitgegaan van een lagere groei tot 2025. In 2006 was het percentage allochtonen (1e en 2e generatie) in Noord-Brabant 15,1% en in Nederland 19,3%. In prognoses wordt uitgegaan van een toename van 2,7% in Noord-Brabant en 4,1% in Nederland tot 2025 (CBS Statline, 2007e). Dit heeft een gunstige invloed op het vóórkomen van depressie. Voor wat betreft de man-vrouw verhouding: volgens prognoses van het CBS komen er tussen nu en 2015 weinig mannen bij in Noord-Brabant (0,01%), terwijl het aandeel vrouwen wel groeit (met 0,91%) (tabel 7.14). Dit kan enige negatieve invloed hebben op het voorkomen van depressie. Tabel 7.14 Bevolkingsgroei naar geslacht in Nederland en Noord-Brabant 2007-2015 (%) Totaal Man Vrouw Noord-Brabant
Absoluut
%
Absoluut
%
Absoluut
%
11.167
0,46%
76
0,01%
11.091
0,91%
1,52%
159.402
1,93%
Nederland 282.648 1,73% 123.246 Bron CBS Statline, 2007d, 2007e; eigen doorberekening
Gezondheidsproblemen In de afgelopen dertig jaar is er geen toe- of afname zien in het percentage mensen dat zelf aangeeft te maken te hebben met depressieve of negatieve gevoelens. Of dat betekent dat in Nederland het aantal mensen met een depressieve stoornis de laatste dertig jaar ook echt gelijk is gebleven is niet met zekerheid te zeggen (Schoemaker et al., 2005). Wel bekend is dat wordt verwacht dat landelijk het aantal mensen van 65 jaar en ouder met een depressie tussen 2000 en 2020 gaat toenemen met 44,1% naar 288.000 mensen (van den Berg Jeths et al., 2004). Ook het aantal mensen met depressie dat bekend is bij de huisarts is de laatste tien jaar sterk toegenomen. Op basis van cijfers uit twee regionale huisartsenregistraties blijkt dat het aantal tussen 1994 tot 2004 ongeveer verdubbeld is (zie figuur 7.1) (Schoemaker et al., 2005). Het meest waarschijnlijk is dat deze toename te maken heeft met een betere herkenning en vroege opsporing van depressie door de huisarts. Ook is het mogelijk dat mensen zelf eerder professionele hulp zoeken en dat huisartsen patiënten die een depressie hebben doorgemaakt minder snel als 'genezen' zijn gaan beschouwen (van Wieren et al., 2007).
77
Figuur 7.1 Aantal mensen met depressie dat jaarlijks bekend is bij de huisarts; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 1990 en geïndexeerd (1991 is 100)
Bron: Schoemaker et al., 2005. Oorspr. bronnen: CMR-Nijmegen e.o. en RNH
Op basis van bovenstaande is het te verwachten dat het aantal mensen met depressieve gevoelens ook in de komende 30 jaar niet zal toe-/afnemen. In de VTV gaat men er in ieder geval vanuit dat de prevalentie van depressie door de veranderende bevolkingssamenstelling niet zal veranderen. Zij verwachten wel een groei in het absolute aantal mensen met depressie van 7%, maar deze is volledig te wijten aan de bevolkingstoename (de Hollander et al., 2006). Op basis van figuur 7.1 kan geconcludeerd worden dat de stijgende trend van herkende depressie wel door zal zetten. Er zullen dus naar verwachting meer mensen met deze aandoening in de zorg terechtkomen. De toenemende multidisciplinaire regioteams en toepassing van de NHG richtlijn in het kader van het ‘Doorbraakproject depressie’ zullen dit de komende jaren zelfs in een stroomversnelling brengen. Het huidige ziektepatroon in Noord-Brabant op het gebied van depressie wijkt, zoals we eerder zagen, niet af van het landelijke beeld. Toch wordt er in de GGD regio Hart voor Brabant op basis van uitsluitend demografische verkenningen tot 2015 een sterkere toename in de prevalentie van depressie verwacht dan landelijk (tabel 7.15). In West-Brabant is deze stijging niet te zien. Deze ontwikkeling hangt direct samen met de grote stijging in Hart voor Brabant van de 75-plussers (deze is groter is landelijk). Zorggebruik Op basis van de toenemende herkenning van depressie bij de huisarts van de afgelopen jaren, zou verwacht worden dat ook het zorggebruik, en dan met name in de eerste lijn en de extramurale GGZ, zal toenemen. De meeste mensen met depressie ontvangen daar op dit moment immers hun hulp en vroegherkenning draagt logischerwijs bij aan het voorkomen van verergering
van
symptomen
en
daarmee
intensievere
behandeling.
Echter,
uit
het
Doorbraakproject depressie blijkt dat verbetering van vroegherkenning door meer gericht gebruik te maken van de beschikbare interventies juist bijdraagt aan afname van zorg. Het gaat dan om daling van de overbehandeling van niet-ernstige depressies in de eerstelijn. De overbehandeling daalde van ruim 60 procent naar percentages tussen de 0 en 30 procent. Het voorschrijven van antidepressiva bij niet-ernstige patiënten daalde van 61 naar 11 procent. Dit
78
Tabel 7.15 Verwachte prevalentie depressie in de GGD-regio’s in Noord-Brabant in 2015 op basis van zorgregistraties12 als gevolg van veranderingen in omvang en samenstelling van de bevolking Hart voor Brabant
West-Brabant
ZuidoostBrabant
Nederland
Verandering absoluut 2005-2015
+1.300
+700
-
-
Absoluut aantal 2015
24.500
16.100
-a
-
Verandering in +5,9% +4,4% +4,6% percentage 2005-2015 Bron: van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b; oorspr. bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid; a geen gegevens over bekend
ging gepaard met een toename van de lichtere interventies van 33 procent naar 88 procent (Franx et al., 2006). Voor ouderen zijn er vooralsnog geen signalen dat er sprake is van een toename van vroegherkenning. Vooral in de verpleeg- en verzorgingssector wordt er op dit moment nog maar een heel klein percentage depressie herkend. Wel is bekend dat er ook hiervoor landelijke richtlijnen ontwikkeld zijn. In 2005 is er bij het Trimbos-instituut een handleiding ontwikkeld voor een integrale aanpak voor depressie preventie bij ouderen. Deze handleiding is wetenschappelijk gefundeerd en gestandaardiseerd (Bohlmeijer et al., 2005b). Is er in de toekomst voldoende zorgaanbod voor mensen met depressie? Preventie Preventie van depressie is landelijk een belangrijk speerpunt in het beleid voor de komende jaren, zoals blijkt uit de preventienota voor 2007-2010 (VWS, 2006) en de veelheid aan recentelijk opgestarte projecten gericht op preventie van depressie bij diverse doelgroepen. In dit kader wordt verwacht dat zowel het aantal primaire preventiemaatregelen (evidence-based cursussen zoals ‘Grip op je dip’ en virtuele cursussen zoals de internetcursus ‘Kleur je leven’) als het aantal secundaire preventiemaatregelen (zoals de lokale implementatie van de multidisciplinaire en NHG richtlijnen in het kader van Doorbraakproject preventie) zal gaan toenemen. Dezelfde ontwikkeling wordt in Noord-Brabant verwacht. Deze ontwikkelingen zijn zeer belangrijk, gezien het feit dat vooralsnog slechts een deel van de mensen met depressie ook daadwerkelijk in de zorg terecht komt of herkend wordt door de huisartsen. Eerstelijnszorg Wanneer de ontwikkelingen op het gebied van preventie inderdaad zullen doorzetten, dan zal dit op termijn, naast de gunstige effecten op de kwaliteit van de zorg, ook de werkdruk op huisartsen in bepaalde mate kunnen verminderen doordat dit, zoals is aangetoond, tijdswinst
12
Uit het rapport wordt niet duidelijk of het hier uitsluitend huisartsenregistraties betreft of dat ook andere registraties gebruikt zijn
79
oplevert. Dit is gunstig voor de druk op huisartsen, wat in Noord-Brabant nog belangrijker is dan in de rest van Nederland (zoals bleek uit tabel 7.4 en tekstblok 1). In de regio Hart voor Brabant is er een hardere stijging in de prevalentie van depressie en zijn deze ontwikkelingen nog extra van belang. Voor verdere werklastverlichting van de huisarts komt vanaf 2008 officieel de functie van POH op GGZ terrein beschikbaar (SPV-er). Deze praktijkondersteuner kan bijvoorbeeld de taken op het gebied van vroegherkenning voor zijn rekening nemen en een behandelfunctie (de minder intensieve interventies) vervullen in de eerstelijn. Volgens de LGV zou de inhoud van de functie er als volgt uit moeten zien: • Probleemverheldering / inventarisatie; • Advisering; • Processturing, mede op basis van kennis van het netwerk; • Begeleidingsfunctie / casemanagement; • Behandeling / begeleiding; • Deel vrije invulling (LVG, 2007). Ondanks dat bovenstaande ontwikkelingen op de werklast van de huisarts mogelijk kunnen gaan verlichten, blijft het van belang dat er huisartsen bijkomen, vooral in Hart voor Brabant. Het ging, zoals eerder laten zien, om een benodigd totaal aantal huisartsen in 2010 van 1.273. Dit betekende 53,1% extra huisartsen in de meest gunstige regio en 73,4% in de meest ongunstige regio. Tussen 1996 en 2001 zijn meer mensen antidepressiva gaan gebruiken. Ook de duur en de omvang van het gebruik per gebruiker namen toe. Verwacht wordt dat het gebruik van antidepressiva ook in de komende jaren toe zal nemen (de Valk, 2003 in van 't Land et al., 2005). Echter, de huidige ontwikkelingen op het gebied van het Doorbraakproject depressie kunnen deze trend mogelijk ook doen afbuigen. Gezien de huidige resultaten in de 10 proefregio’s en het actieve landelijk beleid op gebied van depressie is het reëel te denken dat dit project landelijk brede navolging gaat krijgen en dat dit het landelijk medicatiegebruik in de toekomst in toenemende mate gaat beïnvloeden. In Noord-Brabant is er momenteel verschil tussen regio’s in het poliklinisch gebruik van antidepressiva, waarbij de oorzaak vermoedelijk in het voorschrijfgedrag in de eerste lijn zit. Het is belangrijk dat hier in de toekomst wat aan gedaan wordt, gezien de constatering dat er momenteel landelijk sprake is van overbehandeling met medicatie. Het is aangetoond dat toepassing van de beschikbare richtlijnen hier in grote mate aan bij kan dragen. In de afgelopen jaren is het eerstelijnspsychologen in Nederland snel toegenomen en is de
werklast
per
psycholoog
afgenomen.
Tussen
1994
en
2007
nam
het
aantal
eerstelijnspsychologen toe van 3,4 naar 8,1 per 100.000 inwoners (figuur 7.2) (Emmen & Meijer, 2007). De wachttijd is een indicatie of de capaciteit volstaat. De Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE) heeft in 2005 een wachttijdenbeleid opgesteld. De maximale wachttijd tussen aanmelding en eerste consult mag drie weken zijn. Met de huidige wachttijd wordt hier volgens het Landelijk Informatienetwerk Eerstelijnspsychologen aan voldaan: in 2005
80
was deze gemiddeld 13 dagen. Bij 85% van de cliënten wordt binnen drie weken met de behandeling begonnen; 15% van de cliënten moet langer dan drie weken wachten (Nivel, 2007b). De huidige capaciteit in Noord-Brabant (8,1 per 100.000 inwoners) is exact gelijk aan het landelijk gemiddelde. Er zijn voor deze provincie geen prognoses beschikbaar over de te verwachten groei of afname. Uitgaande van de landelijke trend is te verwachten dat de capaciteit zich zal gaan stabiliseren (bij ongewijzigd beleid) en dat het aantal eerstelijnspsychologen per 100.000 inwoners in de nabije toekomst rond de 8,1 zal blijven. Ook de capaciteit van de AMW-ers lijkt landelijk toe te nemen (figuur 7.3). Tussen 2000 en 2003 is er een stijging te zien in het aantal fte AMW-ers per 100.000 inwoners. Op basis hiervan is moeilijk uitspraken te doen over de jaren erna, maar de ontwikkeling lijkt gunstig. Een groei in capaciteit is ook nodig, wetende dat de landelijke capaciteit in 2007 onder de norm van 16,7 ligt. Ook in Noord-Brabant ligt het huidig aantal fte AMW-ers (6-12 fte per 100.000 inwoners) onder de ideale norm. Bovendien ligt het ook onder het huidige landelijke gemiddelde. Op basis van de beschikbare gegevens is het moeilijk een inschatting te maken van Figuur 7.2 Landelijke trend van het aantal eerstelijnspsychologen per 100.000 inwoners
Bron: Emmen & Meijer, 2007; noot: niet van alle jaren vóór 2002 zijn gegevens beschikbaar Figuur 7.3 Landelijke trend van het aantal AMW-ers per 100.000 inwoners
Bron:
CBS
Statline,
2007d;
Ploegmakers
et
al.,
2005;
eigen
doorberekening
81
de toekomstige (benodigde) capaciteit in Noord-Brabant. Als Noord-Brabant de landelijke trend volgt en die trend inderdaad stijgende is en blijft, dan zal er over de komende jaren een lichte toename in capaciteit te zien zijn. Maar gezien de huidige tekorten in AMW-ers in Noord-Brabant is op kortere termijn meer instroom, en in ieder geval een hogere instroom dan landelijk, nodig. Tweede- en derdelijnszorg Het aantal beschikbare, erkende plaatsen is in de landelijke GGZ de afgelopen jaren heel licht gestegen. In de intramurale sector was dit in totaal over alle sectoren 1,1%, waarbij de groei met name in de kinder- en jeugdpsychiatrie en de verslavingszorg zat. In de deeltijd GGZ was de totale groei 7,0%, voornamelijk veroorzaakt door groei in kinder- en jeugd-, en de forensische psychiatrie. In de sector langdurend voor volwassenen en ouderen was er juist een afname (9,5%). Ook op personeelsgebied is een lichte toename te zien: tussen 2001 en 2004 was er een gestage toename in het aantal gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten en psychiaters. Verder is er sinds 2001 actief beleid om het ziekteverzuim terug te dringen in de gehele sector. Dit lijkt effect te sorteren: het ziekteverzuim is tussen 2000 en 2003 afgenomen van 7,1 naar 5,3%. En ook het verloop nam af met bijna 25% (van 't Landt et al., 2005). Het is niet duidelijk of deze trends ook door zullen zetten in de toekomst en als dat zo is, of ze volstaan om tegemoet te komen aan de stijging in de prevalentie van psychische ziektebeelden, waaronder depressie. Om hier uitspraken over te doen, kan gekeken worden naar het aantal wachtenden en de wachttijden in de GGZ. Het percentage wachtenden in de GGZ dat langer wacht dan de Treeknorm13 ligt volgens GGZ-Nederland de afgelopen jaren onverminderd hoog (tussen de 50% en 80%). Echter, deze cijfers zijn op basis van wachtlijstregistraties, waarvan inmiddels bekend is dat er een grote mate van vervuiling is doordat een aantal mensen op de wachtlijst blijft staan, terwijl hij/zij in feite niet meer wacht. Een betere graadmeter (maar wel van een ander type), is de gemiddelde wachttijd van degenen die daadwerkelijk zorg krijgen. Deze bedroeg in 2005 (slechts) 3-4 weken in zowel de aanmeldings-, beoordelings- als behandelingsfase. Trendgegevens zijn hierover (nog) niet beschikbaar (Westert & Verkleij, 2006b). Verkenningen voor de toekomst zijn derhalve cijfermatig nog niet mogelijk. Wel kan verwacht worden dat op basis van de ontwikkelingen in de eerste lijn er minder onnodige doorverwijzingen zullen zijn naar de tweedelijn. In Noord-Brabant is de huidige capaciteit in de GGZ op basis van het aantal wachtenden relatief ongunstig ten opzichte van het landelijk gemiddelde, zoals uit het vorige hoofdstuk bleek. Het aantal wachtenden was in 2004 421 per 100.000 inwoners. Landelijk was dit 408. Uitgaande van de groei in prevalentie en een evenredige benodigde groei in capaciteit zou het gaan om een groei van 4,4% in West-Brabant en 5,9% in Hart voor Brabant. Verder dient er rekening mee te worden gehouden dat in alle regio’s in Noord-Brabant een sterkere toename in ouderen wordt verwacht dan landelijk, wat tevens een sterkere toename van het aantal mensen met depressie in die leeftijdsgroep met zich meebrengt. Geschat wordt 13
Deze bedraagt 4 weken in de aanmeldings- en beoordelingsfase en 6 tot 13 weken in de behandelfase, afhankelijk van de aard van de behandeling (ambulant, klinisch of beschermd wonen)
82
dan ook dat het gebruik van GGZ voorzieningen door mensen van 55 tot 84 jaar zal stijgen. In 1992 ging het in totaal om 98.720 mensen, in 2010 verwacht men dat dit uitkomt op 143.861 en in 2020 op 171.904 (Depla et al., 2005). Daarnaast zal deze groei extra capaciteit vragen van GGZ gerelateerde zorg in de verpleeg- en verzorgingshuizen. De grens tussen verpleeghuis en verzorgingshuis is momenteel aan het vervagen en door de toenemende vergrijzing en gelijktijdig het afnemen van het aantal plaatsen in verzorgingshuizen door striktere opnamecriteria lijkt depressie zelfs één van de meest voorkomende aandoeningen te worden bij verzorgingshuisbewoners. Deze ouderen zijn kwetsbaar voor het ontwikkelen van depressieve klachten doordat zij gekenmerkt worden door een hoge mate van hulpbehoevendheid en meervoudige lichamelijke aandoeningen (Eisses, 2005). Zorgketens Het
aantal zorgketens
in
Noord-Brabant
neemt
toe
door
de
implementatie
van
de
multidisciplinaire richtlijnen en de NHG richtlijnen in het kader van het ‘Doorbraakproject depressie’. Het is aangetoond dat dit project aanzienlijke effecten heeft. In zowel 2004 als 2006 waren er ook instellingen uit Noord-Brabant betrokken bij dit project. Hoeveel instellingen en eerstelijnshulpverleners er in Noord-Brabant uiteindelijk zullen gaan werken volgens deze richtlijnen is moeilijk in te schatten. Er zijn hiervoor nog te weinig gegevens bekend. De verwachting is wel dat er uiteindelijk toegewerkt zal worden naar landelijke dekking, gezien het feit dat dit project onderdeel uitmaakt van het landelijk beleid (VWS, 2003, 2006). Conclusies en aanbevelingen voor het zorgaanbod voor mensen met een depressie in de toekomst De komende jaren wordt een sterke doorzettende toename verwacht in het aantal herkende depressies. Dit heeft te maken met kwaliteitsverbeteringen in de zorg en het mogelijk eerder zoeken van professionele hulp door mensen zelf. Gevolg is een toename van mensen met een depressie in het zorgsysteem. In West-Brabant wordt tot 2015 een verwachte prevalentiegroei op basis van zorgregistraties verwacht die vergelijkbaar is met de rest van Nederland (4,4%), echter in Hart voor Brabant ligt deze groei anderhalf procent hoger (5,9%). Deze ontwikkelingen leiden tot een toenemende capaciteitsbehoefte, met name in de eerste lijn en de extramurale GGZ. Aan deze capaciteitsbehoefte kan, naast een toename in personeel en voorzieningen, ook tegemoet worden gekomen door kwaliteitsverbeteringen in de zorg. Zo bleek uit onderzoek dat door deelname aan het ‘Doorbraakproject depressie’, waarbij ingezet werd op gebruik van de NHG-richtlijn, het implementeren van multidisciplinaire teams en zogenoemde stepped care, de overbehandeling van mensen met een niet-ernstige depressie in de eerste lijn met 30 tot 60% teruggebracht kan worden en het gebruik van antidepressiva met 50%. Het aantal lichtere interventies kon hierdoor toenemen en huisartsen ervoeren tijdswinst. Daarnaast kan (verergering van) depressie verkomen worden door het bereik van preventieve cursussen te verhogen, bijvoorbeeld door het aanbieden van internetcursussen. Een aantal preventieve cursussen is bewezen effectief (bv ‘Grip op je dip’, ‘In de put, uit de put’) en ook het gebruik van
83
internet blijkt te werken (bv de internetcursus ‘Kleur je leven’). Tot slot komt in 2008 officieel de functie van GGZ praktijkondersteuner beschikbaar voor de eerstelijn. Dit is een POH specifiek voor psychische problematiek. Voor Noord-Brabant is het belangrijk om mee te doen aan deze ontwikkelingen en daarnaast tevens extra (meer dan landelijk) aandacht te besteden aan de toename van het aantal (fte) huisartsen, met name in Hart voor Brabant. Er zijn verschillende verwachtingen wanneer het gaat om het gebruik van antidepressiva. De trend van de afgelopen jaren was een grote toename in medicatiegebruik en op basis hiervan wordt verwacht dat het gebruik in de toekomst verder zal toenemen. Echter, wanneer de bovenstaande landelijke ontwikkelingen brede navolging zullen krijgen, is het reëel te veronderstellen dat het voorschrijfgedrag zal veranderen. Het medicatiegebruik zou dan landelijk kunnen afnemen met de helft. Voor Noord-Brabant zou dit een positieve ontwikkeling zijn, gezien het feit dat het voorschrijfgedrag op dit moment per regio sterk verschilt. Bij de Noord-Brabantse eerstelijnspsychologen worden in de toekomst geen tekorten verwacht. De capaciteit is vergelijkbaar met de rest van Nederland en er zijn geen bijzonder lange wachttijden. Er is op dit moment wel een tekort aan AMW-ers. De capaciteit ligt ver onder het landelijk gemiddelde en voldoet niet aan de norm van de MO-groep en de VNG. Op basis van de landelijke trend wordt in de komende jaren een lichte toename in capaciteit verwacht. Echter, er is op kortere termijn meer instroom, in ieder geval hoger dan landelijk nodig. Per 100.000 inwoners moeten er, afhankelijk van de regio, 10,7 tot 4,7 fte’s bijkomen. Er zijn wat gunstige capaciteitsontwikkelingen te zien in de landelijke GGZ. Zo was er de afgelopen jaren een lichte stijging in het aantal beschikbare, erkende plaatsen in de landelijke GGZ en in het aantal zorgprofessionals in deze sector en nam het verloop (-25%) en het ziekteverzuim door actief beleid af (-2%). Volgens de nieuwste cijfers was de wachttijd in Nederland in de GGZ gemiddeld 3-4 weken in alle fases. Dit is acceptabel. Cijfermatige prognoses kunnen niet gemaakt worden door ontbreken van trendgegevens. Als de landelijke ontwikkelingen op gebied van vroegherkenning en gebruik van richtlijnen doorzetten, kan in de komende jaren een betere afstemming met de eerste lijn en afname van onnodige doorverwijzingen worden verwacht. Op dit moment is er over Noord-Brabant bekend dat het aantal wachtenden iets hoger is dan landelijk. Of de gemiddelde wachttijd van mensen die daadwerkelijk in de zorg zijn ook hoger is dan landelijk is onbekend. Landelijk wordt een toename van GGZ gebruik onder ouderen verwacht. In 2020 gaat het om 171.904 55-84 jarigen tegenover 98.720 in 1992. Ook het aantal mensen met depressie in verzorgingshuizen wordt verwacht toe te gaan nemen. In Noord-Brabant wordt een sterkere groei van ouderen verwacht dan landelijk (+0,4% tot 2025) en zal dit bij de capaciteitsplanning extra aandacht moeten krijgen. Dit geldt voor zowel de eerste lijn (het is bekend dat slechts 20% van de depressies bij ouderen herkend wordt) als voor de verpleeg- en verzorgingssector (door de vergrijzing en striktere opnamecriteria voor verzorgingshuizen lijkt depressie een van de meest voorkomende aandoeningen te worden bij verzorgingshuisbewoners).
84
Hoofdstuk 8
Hoofdstudie: Plan van aanpak 8.1 INZICHTEN UIT DE VOORSTUDIE In deze voorstudie is onderzocht tot in hoeverre de vraagstelling (“Hoe zal de vraag naar zorg in Noord-Brabant zich tot 2025 ontwikkelen en wat betekent dit voor het te ontwikkelen zorgaanbod?”) te beantwoorden is met behulp van de beschikbare data en welke kennishiaten er bestaan. Ook is er een strategie uitgewerkt waarmee op de beste en zo volledig mogelijke manier tegemoet kan worden gekomen aan de kennisbehoeften uit het Noord-Brabantse veld (Brabantse hulpverleners, BMS, Provinciale Raad). Gekozen is voor een ziektespecifieke benadering en een aanpak vanuit de zorgketengedachte. De vraag die we ons stelden was: Hoe zorgen we de komende jaren voor patiënten met deze (de geselecteerde) aandoeningen? Deze strategie is in deze voorstudie ‘uitgetest’ aan de hand van twee voorbeeldaandoeningen (diabetes mellitus en depressie). De werkbaarheid ervan wordt in dit hoofdstuk geëvalueerd. Ziektespecifieke benadering De gekozen strategie heeft enkele bijzondere voordelen. Ten eerste maakt deze het mogelijk om de ‘natuurlijke gang’ van de patiënt door het zorgsysteem te volgen. Dit levert vraaggestuurde informatie op uit al het benodigd aanbod, uit diverse echelons én sectoren, én over de aansluiting en afstemming in de zorgketen. Daarnaast is er een betere focus op het ziekteproces van preventie tot zorg. Deze informatie mist men bij een sectorspecifieke aanpak waarbij het startpunt ligt bij het aanbod (bijv. bij verpleging en verzorging). Ten tweede biedt de ziektespecifieke aanpak de mogelijkheid om specifieke trends mee te nemen in verandering in de zorgvraag en de invloed daarvan op het benodigd aanbod (bijv. mogelijke toename belang diabetesverpleegkundigen in de huisartsenpraktijk, afname gebruik tweedelijnszorg door diabeten). Er wordt voor dit onderzoek geput uit vele bronnen. Dit betekent dat de oorspronkelijke herkomst van data telkens opnieuw (per gegeven, per bron) moet worden vastgesteld en dat data veelal bewerkt moeten worden voordat ze kunnen worden gerapporteerd. Dit is tijdrovend maar noodzakelijk om ze onderling betrouwbaar te kunnen vergelijken. Hiermee moet rekening worden gehouden in de hoofdstudie. Voorgesteld wordt om hierom een selectie te maken van aandoeningen. In de voorstudie zijn er twee aandoeningen meegenomen. Geschat wordt dat er in de hoofdstudie (twee jaar onderzoek) ongeveer 8 tot 10 aandoeningen bestudeerd kunnen worden.
In
verband
met
de
onderzoeksvraag
(gevolgen
voor
aanbod
en
voor
capaciteitsplanningen) wordt voorgesteld de aandoeningen met de hoogste ziektelast (in Disability Adjusted Life Years (DALY’s) als uitgangspunt te nemen. Ziektelast houdt hierbij in:
85
de ten gevolge van een ziekte voor gezondheid gewogen verloren levensjaren. Ziekten met een hoge ziektelast zijn veel voorkomend en langdurend en hebben daarom een hoge impact op de zorg.
De landelijke top tien van ziekten met de hoogste ziektelast is (de Hollander et al., 2006): 1. coronaire hartziekten; 2. angststoornissen; 3. beroerte; 4. depressie & dysthymie; 5. COPD; 6. diabetes mellitus; 7. longkanker; 8. alcohol afhankelijkheid; 9. artrose; 10. dementie. Selectie van ziekten en multimorbiditeit Er zal met de leden van klankbordgroep nog nagegaan worden of naast het ziektelastcriterium nodig is een aantal andere criteria mee te nemen om te voorkomen dat er belangrijke doelgroepen of sectoren gemist worden. Te denken valt aan criteria zoals leeftijdspecifieke aandoeningen of epidemiologische trends. In ieder geval wordt het verschijnsel van multi- of comorbiditeit meegenomen in de hoofdstudie en wordt onderzocht wat comorbiditeit betekent in termen van benodigde zorg. Veel kennis beschikbaar, ook enkele kennishiaten In de voorstudie is gebleken dat er veel data beschikbaar zijn uit de beschreven bronnen. Voor het achterhalen van informatie op provinciaal niveau zijn met name de rVTV’s zeer bruikbaar gebleken, net als CBS Statline, Nationale Atlas Volksgezondheid en Nationaal Kompas Volksgezondheid. Zoals te verwachten, missen er ook data. De belangrijkste kennishiaten worden hieronder besproken en mogelijke oplossingen voor de hoofdstudie worden gegeven. Er zijn rVTV’s van twee van de drie GGD-regio’s (nl West-Brabant en Hart voor Brabant). Een dergelijke rapportage ontbreekt voor de regio Zuidoost-Brabant. De rVTV’s zijn een belangrijke bron voor demografische en epidemiologische gegevens op regionaal niveau gebleken. Voor de hoofdstudie zal gezocht moeten worden naar een strategie om dit gemis op te vullen. Het probleem zal ten dele opgelost kunnen worden door gebruik te maken van de ruwe data uit de landelijke VTV (dmv secundaire analyses). Verder bleek dat er niet over alles betrouwbare regionale data bestaan, ook niet voor de GGD-regio’s mét rVTV. Dit betreft bijvoorbeeld het voorkómen van diabetes in zorgregistraties. Hiervoor is in de rVTV’s een schatting gemaakt mbv een demografische doorberekening op landelijk registratiegegevens. Voor diabetes kon hierdoor geen uitspraak worden gedaan over
86
het verschil tussen zelfgerapporteerde diabetes en geregistreerde diabetes in de provincie (een indicator voor hoeveel diabeten in zorg zijn). Ook bleek bijvoorbeeld over zorggebruik door diabeten op provinciaal niveau alleen informatie te achterhalen over het medicijngebruik (eerstelijn) en van ziekenhuisopnamen en niet van bijvoorbeeld huisartsen en diëtisten. Dergelijke kennishiaten zijn te verwachten. In heel Nederland zijn er immers maar beperkt registratiegegevens beschikbaar voor onderzoek. Hiermee moet rekening worden gehouden in de hoofdstudie. 8.2 VRAAGSTELLING HOOFDSTUDIE De vraagstellingen van de hoofdstudie blijven in hoofdlijnen gelijk aan die van de voorstudie, met het verschil dat deze nu door de huidige bevindingen meer gespecificeerd kunnen worden: 1. Wat zijn de belangrijkste (combinaties van) aandoeningen in Noord-Brabant op basis van epidemiologische en demografische ontwikkelingen? 2. Hoe zal de vraag naar zorg zich hiervoor ontwikkelen? 3. Wat betekent dit voor het zorgaanbod en de afstemming van voor deze aandoeningen noodzakelijk benodigde zorg uit de diverse sectoren (preventie, cure, care, GGZ-mz en welzijn) in alle echelons (eerste, tweede en derdelijn) tot 2025, rekening houdend met te verwachten technologische en maatschappelijke ontwikkelingen?
Belangrijke aanvulling is de vraaggerichte ziektespecifieke aanpak en de nadruk die wordt gelegd op de zorgketen. Bevindingen m.b.t. de zorgvraag en m.b.t. technologische en maatschappelijke ontwikkelingen resulteren in scenario’s voor het beroepskrachtenaanbod, zowel kwantitatief als kwalitatief. Die scenario’s geven op hun beurt input voor aanbevelingen m.b.t. de opleiding van die beroepskrachten (competenties, curricula). Bij ‘benodigde zorg’ gaat het om zowel (type/aantal) personeel als voorzieningen (zie ook bij ‘indicatoren’ hieronder).
In de hoofdstudie worden naast diabetes mellitus en depressie ook andere belangrijke chronische ziekten onderzocht en wordt tevens de invloed van multimorbiditeit meegenomen. Daarnaast zal in de hoofdstudie aanvullend onderzoek worden gedaan naar de wijze waarop met een ziektespecifieke benadering een representatief totaalbeeld van de toekomstige zorgvraag kan worden verkregen. In de hoofdstudie zullen de volgende activiteiten worden uitgevoerd: o
Complementeren van het beeld aan de hand van de ziektespecifieke aanpak, zodat er een totaalbeeld ontstaat over de vraag naar zorg in de nabije toekomst.
o
Analyse van de invloed van multimorbiditeit en wat dit betekent voor het gewenste zorgaanbod en organisatie
van de
zorg
in de
nabije toekomst
(regiefunctie
en
ketenkwaliteit).
87
o
Analyse van de gevolgen van de algemene maatschappelijk trend en wens bij zorggebruikers tot vergaande extramuralisering van het zorgaanbod en de implicaties hiervan voor de reorganisatie van het huidige zorgaanbod (ketenzorg, samenwerking tussen zorgverleners).
o
Analyse van de gevolgen van de relatief autonome innovaties op het technologische vlak, welke deels de extramuralisering ondersteunen (domotica) en ketenkwaliteit kunnen faciliteren (elektronisch patiëntdossier)
o
Arbeidsmarktanalyse bij verschillende beleidscenario’s. Wat is straks nodig onder de scenario’s en wat betekenen deze scenario’s voor de opleiding van professionals in NoordBrabant.
8.3 METHODEN Bestaand materiaal Uitgangspunt bij de studie is het gebruik van bestaand materiaal. Het gebruik van bestaand materiaal is hier goed mogelijk: er is immers al veel informatie beschikbaar zoals al eerder bleek uit het oorspronkelijke onderzoeksvoorstel en in de voorstudie. Toch zal op onderdelen moeten worden bijverzameld. Indicatoren In de voorstudie is uitgebreid literatuurstudie gedaan naar hoe vraag, aanbod en de afstemming tussen beide meetbaar gemaakt kan worden. Er is voor alle drie de kernbegrippen een aantal indicatoren geselecteerd. Zo zal voor vraag naar zorg vooral gekeken worden naar: determinanten van gezondheid (bijv. risicofactoren van diabetes), gezondheidsproblemen (bijv. hoeveel mensen hebben diabetes: zelfgerapporteerd of gediagnosticeerd) en zorggebruik (bijv. hoeveel diabeten staan geregistreerd in de huisartsregistraties, hoeveel zorgcontacten hebben diabeten met de diverse relevante zorgaanbieders, wat is het medicijngebruik). Voor aanbod zal er m.n. gekeken worden naar: aantal arbeidsplaatsen (personen en fte) en aantal voorzieningen van hulpverleners uit alle drie de echelons (1e, 2e, 3e lijn) en uit alle sectoren (cure, preventie, care, GGZ-mz en welzijn). Voor de afstemming tussen vraag en aanbod zal er ondermeer gekeken worden naar het aantal moeilijk vervulbare vacatures, het verzuimpercentage in de zorg en de huidige onvervulde vraag. Verkenningen: cijfermatig en kwalitatief Cijfermatige verkenningen zijn bijzonder concreet en inzichtgevend. Hiervoor is bovendien relatief veel materiaal beschikbaar. Cijfermatige verkenningen zijn (meestal) beleidsarm en trekken demografische trends en soms ook epidemiologische trends uit het verleden door naar de toekomst en maken op deze manier een inschatting van de te verwachten groei/afname van de zorgvraag.
88
Kwalitatieve verkenningen zijn echter ook van belang. Technologische ontwikkelingen en veranderende zorgvraag van de consument hebben naast demografische ontwikkelingen een bijzonder grote invloed op het aanbod. Op basis van ervaringen uit het verleden, hebben deze volgens de Hollander et al. (2006) op de zorguitgaven zelfs meer invloed gehad dan de demografische ontwikkelingen. In deze voorstudie is gebleken dat er met name materiaal beschikbaar is uit cijfermatige verkenningen. Dit materiaal is het meest uitgewerkt en in vergelijking met kwalitatieve studies eenvoudiger met elkaar te combineren. Voor de hoofdstudie wordt aangeraden wederom met name te focussen op kwantitatief materiaal. In de klankbordgroep is echter ook aandacht gevraagd voor kwalitatieve verkenningen. Om die reden zou het de moeite lonen om in de hoofdstudie studie te doen naar bestaande kwalitatieve studies. Wanneer blijkt dat deze volledig ontbreken, wordt aangeraden in een focusgroepsetting met Brabantse sleutelcontactpersonen (cliënten, aanbieders, provincie en gemeente) een eerste verkenning te doen naar de belangrijkste reëel te verwachten kwalitatieve veranderingen in de zorgvraag en het zorgaanbod in Noord-Brabant. Daarnaast zal een ronde van interviews met stakeholders in Brabantse zorgregio worden uitgevoerd. Beide activiteiten dienen als aanvulling op de kwantitatieve bevindingen. 8.4 BELEIDSAANBEVELINGEN Aan het eind van de hoofdstudie is het mogelijk om, beredeneerd vanuit de ontwikkelingen aan de vraagzijde, aanbevelingen te doen voor de capaciteitsplanning aan de aanbodzijde. Hierbij gaat het om aanbevelingen rondom kwantiteit, maar zal er tevens naar gestreefd worden om aanbevelingen te doen betreffende innovaties in bestaande en nieuwe beroepen/opleidingen. De beleidsaanbevelingen zullen worden getoetst aan de Brabantse zorgaanbieders en – gebruikers (o.b.v. klankbordgroep en symposium) en het provinciaal beleid (Provincie NoordBrabant, 2007)). Hierbij gaat het ondermeer om de ervaren tekorten aan artsen en verpleegkundigen, aandacht voor het aan het werk krijgen en houden van zowel jongeren als ouderen (onderwijskwalificaties, afstemming op de arbeidsmarkt), innovaties en vernieuwingen in het zorgveld (in de praktijk en in de opleidingen) en samenwerking tussen zorgaanbieders.
8.5 PLANNING De voorstudie is in de zomer van 2007 gestart en zal doorlopen tot eind van dit jaar (totale duur 6 maanden). In februari 2008 wordt deze afgesloten met een symposium. In het voorjaar zal de hoofdstudie starten. Deze zal twee jaar in beslag nemen en afgesloten worden met een symposium en workshops op locatie (zie voor het tijdspad tabel 8.1).
89
Tabel 8.1 Tijdspad hoofdstudie Hoofdstudie (totale duur 24 maanden) Verwachte start
1 April 2008
Dataverzameling rondom 10-15
1 April 2008 - 31dec 2009
aandoeningen & verwerking van de informatie Klankbordgroepbijeenkomsten
3 à 4 x gedurende het project
Rapportage gereed
December 2009
Symposium en workshops
April 2010
90
Over de auteurs Het onderzoek is uitgevoerd bij het departement TRANZO van de Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit van Tilburg. Het onderzoek is uitgevoerd door dr. D.P.K. Roeg (postdoctoraal onderzoeker bij TRANZO). Roeg
heeft
Gezondheidswetenschappen
gestudeerd
en
gespecialiseerd
in
Gezondheidszorgonderzoek. Zij is afgestudeerd bij het Trimbos-instituut en heeft gewerkt bij het IVO Rotterdam als junior onderzoeker en bij TRANZO als promovendus. Ze heeft ervaring in zorgbehoeftenbepaling en zorginventariserend onderzoek. De begeleiding van het onderzoek is verzorgd door prof. dr. G.P. Westert (hoogleraar Kwaliteit Huisarts- en Ziekenhuiszorg en projectleider – bij RIVM - Zorgbalans 2006 en 2008) en prof. dr. ing.
J.A.M.
van
Oers
(hoogleraar
Openbare
Gezondheidszorg
en
projectleider
(RIVM)
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002). Van Oers heeft het concept van de regionale VTV in Noord-Brabant geïntroduceerd en het onderzoeksteam begeleid dat in september 2006 de eerste regionale VTV heeft gepresenteerd. Beide begeleiders hebben ruime ervaring met scenario- en integratieve analyses en met het begeleiden van beleidsonderzoek. Bij het onderzoek is er ondersteuning geleverd door M. Meens (student-assistent bij BMS en TRANZO). Myrte studeert aan het departement Psychologie en Gezondheid. Het onderzoek is in samenwerking met het RIVM.
91
92
Literatuur Allart-van Dam, E. (2003). Indicated prevention of depression and prediction of outcome: The Coping with Depression course. Nijmegen: KUN. Baan, C. A., Hutten, J. B. F., & Rijken, P. M. (Eds.). (2003). Afstemming in de zorg: Een achtergrondstudie naar de zorg voor mensen met een chronische aandoening. Bilthoven: RIVM. Baan, C. A., & Poos, M. J. J. C. (2005). Hoe vaak komt diabetes voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1259n17502.html Baan, C. A., & van Wieren, S. (2007). Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: oktober/november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1268n17502.html Bijl, R. V., & Ravelli, A. (1998). Psychiatrische morbiditeit, zorggebruik en zorgbehoefte. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen(76), 446-457. Bijl, R. V., & Ravelli, A. (2000). Current and residual functional disability associated with psychopathology: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Psychological Medicine, 30(3), 657-668. Bijl, R. V., Zessen, G. v., & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 141(50), 2453-2460. Bohlmeijer, E., Smit, F., & Smits, C. (2005a). Preventie van depressie bij ouderen, integrale aanpak. Utrecht: Trimbos-instituut. Bohlmeijer, E., Smit, F., Smits, C., Onrust, S., Toet, J., & Riper, H. (2005b). Depressiepreventie ouderen: Handleiding. Utrecht: Trimbos-instituut. Boot, J. M., & Knapen, M. H. J. M. (1996). De Nederlandse gezondheidszorg. Utrecht: Het Spectrum. Bowling, A. (2000). Research methods in health: Investigating health and health services. Philadelphia: Open University Press. Bowling, A. (2000). Research methods in health: Investigating health and health services. Philadelphia: Open University Press. Brabant Medical School. (2007). Jaarverslag 2006. Eindhoven: BMS. Bransen, E. (2001). Openbare geestelijke gezondheidszorg voor sociaal kwetsbare mensen: verslag van een onderzoek naar de huidige praktijk van de OGGZ voor sociaal kwetsbare mensen. Utrecht: Trimbos. Buijsen, M. (2007). Aanbestedingsrecht en de WMO, Symposium: De WMO in 2015. Rotterdam: BMG.
93
Capaciteitsorgaan. (2005). Capaciteitsplan 2005 voor de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen: Advies 2005 over de initiële opleiding geneeskunde, beide vanaf 2006. Utrecht: Capaciteitsorgaan. CBS Statline. (2007a). Gemiddelde bevolking per regio naar leeftijd en geslacht. Opgevraagd: 17 oktober 2007, http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?lp=Search/Search CBS Statline. (2007b). Bevolking; kerncijfers. Opgevraagd: oktober/november 2007, http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?LA=nl&DM=SLNL&lp=Search%2FSearch CBS Statline. (2007c). Kerncijfers van de bevolkingsprognose, 2006-2050. Opgevraagd 18 september 2007, http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?LA=nl&DM=SLNL&lp=Search%2FSearch CBS Statline. (2007d). Regionale Kerncijfers Nederland. Opgevraagd: november 2007, http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?lp=Search/Search CBS Statline. (2007e). Regionale prognoses kerncijfers; 2005-2025. Opgevraagd 17 oktober 2007, http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?lp=Search/Search CBS Statline. (2007f). Vestigingen naar activiteit, provincie en corop. Opgevraagd oktober 2007, http://statline.cbs.nl/StatWeb/start.asp?lp=search CBS. (2007). Zorggebruik. Opgevraagd: 31 augustus 2007, http://www.cbs.nl/nlNL/menu/themas/gezondheid-welzijn/beschrijving/zorggebruik.html de Bakker, D. H., Polder, J. J., Sluijss, E. M., Treurniet, H. F., Hoeymans, N., Hingstman, L., et al. (Eds.). (2005). Op één lijn: Toekomstverkenning eerstelijnszorg 2020. Utrecht/Bilthoven: Nivel/RIVM. de Hollander, A. E. M., Hoeymans, N., Melse, J. M., van Oers, J. A. M., & Polder, J. J. (Eds.). (2006). Zorg voor gezondheid: Volksgezondheid Toekomstverkenning 2006. Bilthoven: RIVM. de Lege, W. A. (2002). Medische consumptie in de huisartspraktijk op Urk. Groningen: Universiteit van Groningen. de Valk, V. (2003). Gebruik van antidepressiva 1996-2001: Genees- en hulpmiddelen Informatie Project. In: van ’t land. Diemen: College voor zorgverzekeringen. Depla, M., Pot, A. M., de Graaf, R., van Dorsselaer, S., Sonnenberg, C., & Deeg, D. (2005). Schatting van het gebruik van geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg door ouderen in 2010 en 2020. Utrecht: Trimbos-instituut. Deuning, C. M. (2007a). Cardiologen per ziekenhuis 2007. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2139n26907.html Deuning, C. M. (2007b). Internisten per ziekenhuis 2007. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2145n26907.html Deuning, C. M. (2007c). Neurologen per ziekenhuis 2007. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2149n26907.html
94
Deuning, C. M. (2007d). Oogartsen per ziekenhuis 2007. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2150n26907.html Deuning, C. M. (2007e). Verpleeg- en verzorgingshuizen per gemeente 2007. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2174n35830.html verzorgingshuizen Diabetes Fonds. (2007). Opgevraagd: oktober 2007, http://www.diabetesfonds.nl/ Dorland, L., Pot, A. M., Veerbeek, M., & Depla, M. (2007). Psychische hulpverlening in verzorgingsen verpleeghuizen: Deelstudie 7 van de Monitor Geestelijke gezondheid Ouderen (MGO). Utrecht: Trimbos-instituut. Drenthen, T. (2005a). Hoe is de organisatie en wat is het aanbod? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2553n27429.html Drenthen, T. (2005b). Wat zijn toekomstige ontwikkelingen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2562n27429.html Eisses, A. M. H., Kluiter, H., Jongenelis, K., Pot, A. M., Beekman, A. T. F., & Ormel, J. (2002). Prevalentie en incidentie van depressie in Drentse verzorgingshuizen: hoger dan bij bejaarden in de algemene bevolking, maar lager dan in andere verzorgingshuizen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146(20), 946-949. Eisses, A.M. H.. (2005). Depressie bij verzorgingshuisbewoners: prevalentie, incidentie, risicofactoren en effecten van vroegsignalering. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Emmen, M. J., & Meijer, S. (2007). Hoe zijn eerstelijnspsychologen georganiseerd? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o7135n36769.html Evenblij, M. (2005). Cortisol en de kunst van stressverwerking. Mediator, 16(4), 10-12. Franx, G., Spijker, J., Huijser, J., & de Doelder, P. (2006). Daling in depressie. Medisch Contact(61), 1592-1595. GGD Hart voor Brabant. (2007). Regionaal Kompas Volksgezondheid Hart voor Brabant. Opgevraagd: augustus, 2007, http://www.rivm.nl/vtv/root/o35.html GGD Hart voor Brabant, & GGD West-Brabant. (2007). Gezond Brabant. Opgevraagd: november 2007, www.gezondbrabant.nl GGD Nederland. (2004). Zorgen voor gezondheid: Samenwerking preventie en zorg. Utrecht: GGD Nederland. GGD West-Brabant. (2007). Regionaal Kompas Volksgezondheid West-Brabant. Ontvangen: augustus, 2007, http://www.rivm.nl/vtv/root/o49.html
95
GGD Zeeland, GGD West-Brabant, GGD Hart voor Brabant, GGD Eindhoven, & GGD Zuid-Oost Brabant. (2007). GGD Gezondheidsatlas: Voor regio Noord-Brabant en Zeeland. Opgevraagd: september, 2007, http://www.ggdgezondheidsatlas.nl/ GGZ Nederland. (2007). Wachtlijsten in GGZ-instellingen op 1 januari 2007. Amersfoort: GGZ Nederland. Haringsma, R., Engels, G. I., Spinhoven, P., & Cuijpers, P. (2004). Effectiviteit van een preventiecursus voor ouderen met mild depressieve klachten. Voorlopige resultaten gepresenteerd op studiedag ‘Cursus omgaan met depressie voor ouderen, In de put, uit de put’. Unpublished manuscript, Leiden. Harteloh, P. P. M., & Casparie, A. F. (1998). Kwaliteit van zorg: van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Utrecht: De Tijdstroom. Have, M., ten., Vollebergh, W., & Hutschemaekers, G. (1999). In behandeling: cijfers en meningen over ambulante geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Hijma, E., & Pos, S., E. (2007). Landelijk beleid. In: Regionale VTV, Regionaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o6032n37303.html Kenens, R. J., van der Velden, L. F. J., & Hingstman, L. (2003). Vraag- en aanbodontwikkelingen in de huisartsenzorg in de 23 Districts Huisartsen Verenigingen. Utrecht: NIVEL. Kostalova, B. (2006). Wachtenden somatische ziekte/aandoening. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: oktober/november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o1887n21997.html Kruijshaar, M. E., Hoeymans, N., Bijl, R. V., Spijker, J., & Essink-Bot, M. L. (2003). Levels of disability in major depression: Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Journal of Affective Disorders, 77(1), 53-64. Lamkaddem, M., de Bakker, D., Nijland, A., & de Haan, J. (2004). De invloed van praktijkondersteuning op de werklast van huisartsen: Een analyse van gegevens uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg. Utrecht: Nivel. Limburg, L. C. M., & Baan, C. A. (2005a). Preventie van diabetes mellitus samengevat. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4092n26650.html Limburg, L. C. M., & Baan, C. A. (2005b). Preventie van diabetes: Wie doet wat? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4093n26650.html Limburg, L. C. M., & Baan, C. A. (2005c). Wat is het aanbod? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4094n26650.html LVE. (2007). Adressen psychologen. Opgevraagd: 29 november 2007, http://www.lve.nl
96
LVG. (2007). Praktijkondersteuning GGZ in de eerstelijn: Eern eerste beschrijving van de functie praktijkondersteuning GGZ in de eerste lijn. Utrecht: Landelijke vereniging georganiseerde eerstelijn. Maslow, A. H. (1970). Motivation and Personality. New York: Harper and Row. MOVISIE, NJi, & Vilans. (2007). Thesaurus zorg en welzijn. Opgevraagd: november 2007, http://www.thesauruszorgenwelzijn.nl Nivel. (2007a). Nivel beroepen in de zorg. Opgevraagd: november 2007: http://www.nivel.nl/beroepenindezorg/ Nivel. (2007b). Eerstelijns GGZ. Opgevraagd: november 2007, http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=443 NVVP. (2007). Zoek psychotherapeut. Opgevraagd: 29 november 2007, http://www.nvvp.nl/zoek.php Parasuraman, A., Berry, L. L., & Zeithaml, V. A. (1990). An Empirical Examiniation of Relationships in an Extended Service Quality Model: working paper. Cambridge, Masschusetts: Marketing Science Institute. Peeters, J. M., & Francke, A. L. (2006a). Hoe groot zijn de vraag en het gebruik en nemen ze toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5021n20327.html Peeters, J. M., & Francke, A. L. (2006b). Voor welke ziekten en aandoeningen wordt verpleging en verzorging gebruikt? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: oktober 2007. http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5022n20327.html Ploegmakers, M. J. H., de Smet, J. M. A., Wiebes, P. E., & van Dam, C. L. (2005). Aanbod. In: Brancherapporten VWS. Opgevraagd: november 2007, http://www.brancherapporten.minvws.nl/object_document/o861n16603.html PON, PRVMZ, & BKO (Eds.). (2006). Zorgrapport Noord-Brabant 2006: Feiten, cijfers en ontwikkelingen. Tilburg: PON. Poortvliet, M. C., Schrijvers, C. T. M., & Baan, C. A. (2007). Diabetes in Nederland. Omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. Bilthoven: RIVM. Poos, M. J. J. C. r., Eysink, P. E. D. r., (red.), G. A. M., (red.), v. d. W. E. A., Harbers, M. r., & Roedig, A. r. (2004). Zijn er verschillen tussen etnische groepen in Nederland? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: 24 oktober 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1261n17502.html Post, D., & Stokx, L. J. (Eds.). (1997). Zorgbehoefte en zorggebruik (Vol. VI). Bilthoven: RIVM. Provincie Noord-Brabant. (2007). Bestuursakkoord 2007-2011: Vertrouwen in Brabant. 'sHertogenbosch: Provincie Noord-Brabant. Quist, H., & Swarte, M. (2006). Aard en omvang Wmo-doelgroep. Den Haag: SGBO.
97
Rijckmans, M. J. N. (2005). Positioning the individual in health care: A typology of the demandoriented and demand-driven approaches. Tilburg: Universiteit van Tilburg. RIVM. (2006). Kosten van Ziekten. Opgevraagd: oktober 2007, http://www.kostenvanziekten.nl RIVM. (2007). Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: oktober/november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o4235n21143.html RVZ, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2006). Arbeidsmarkt en zorgvraag. Den Haag: RVZ. RVZ, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2001). Medisch specialistische zorg in de toekomst. Den Haag: RVZ. RVZ, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (2005). Weten wat we doen. Verspreiding en innovaties in de zorg. Zoetermeer: RVZ. Schene, A. H., & Faber, A. M. E. (2001). Mental health care reform in the Netherlands. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104 (s410), 74-81. Schoemaker, C., Poos, M. J. J. C., & Spijker, J. (2005). Neemt het aantal mensen met depressie toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1276n17537.html Schoemaker, C., & Spijker, J. (2005). Welke factoren beïnvloeden de kans op depressie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1280n17537.html Smalbrugge, M., Jongenelis, K., Pot, A. M., Beekman, A. T. F., & Eefsting, J. A. (2005). Comorbidity of depression and anxiety in nursing home patiënts. International Journal of Geriatric Psychiatry, 20, 218-226. Spek, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for subthreshold depression in people over 50 years old. Tilburg: Universiteit van Tilburg. ter Braak, H. (2006). Rapportage afronding regionaal diabetesproject komen tot keten-dbc diabetes in de eerste lijn in de regio Noordoost Brabant. 's-Hertogenbosch: Rose Noordoost Brabant. Trimbos-instituut. (2006a). Deelnemende instellingen Doorbraak Depressie 1. Opgevraagd: november 2007, http://www.trimbos.nl/default18866.html?back=1 Trimbos-instituut. (2006b). Doorbreken naar Sneller Herstel/Depressie 2. Opgevraagd: november 2007. http://www.trimbos.nl/default18856.html Trimbos-instituut. (2006c). Samenvatting van de eindrapportage van het Doorbraakproject Depressie. Opgevraagd: december 2007, http://www.trimbos.nl/default18958.html?back=1 Trimbos. Wat is depressie? Opgevraagd: november 2007, http://www.trimbos.nl/default19320.html
98
van 't Land, H., de Ruiter, C., van den Berg, M., & Schoemaker, C. (2005). Zorggebruik en productie. In: Brancherapporten VWS. Opgevraagd: december 2007, http://www.brancherapporten.minvws.nl/object_document/o740n338.html van 't Landt, H., de Ruiter, C., van den Berg, M., & Schoemaker, C. (2005). Zorgaanbod en capaciteit. In: Brancherapporten VWS. Opgevraagd: december 2007, http://www.brancherapporten.minvws.nl/object_document/o739n338.html van ’t Land, H., de Ruiter, C., van den Berg, M., & Schoemaker, C. (2005). Zorgaanbod en capaciteit. In: Brancherapporten VWS. Opgevraagd: november 2007, http://www.brancherapporten.minvws.nl/object_document/o747n501.html van Batenburg-Eddes, T., van den Berg Jeths, A., van der Veen, A. A., Verheij, R. A., & de Neeling, A. J. (2002). Slikken in Nederland: regionale variaties in geneesmiddelengebruik. Bilthoven: RIVM. van Bon-Martens, M. J. H., van Eck, E. C. M., Hogendoorn, S. M., van den Hoogen, P. C. W., & van Oers, J. A. M. (2006a). Gezondheid telt! in Hart voor Brabant. Tilburg/'sHertogenbosch/Bilthoven: Tranzo/GGD Hart voor Brabant/RIVM. van Bon-Martens, M. J. H., van Eck, E. C. M., Hogendoorn, S. M., van den Hoogen, P. C. W., & van Oers, J. A. M. (2006b). Gezondheid telt! in West-Brabant. Regionale Volksgezondheid Toekomstverkenning 2006. Tilburg/'Breda/Bilthoven: Tranzo/GGD West-Brabant/RIVM. van Bon-Martens, M. J. H., van Oers, J. A. M., & van de Goor, L. A. M. (2007). De ontwikkeling van een regionale Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) in twee Brabantse regio's. TSG, 85(3), 125-126. van den Berg, J. A. (2004). Standaarddagdosering antidepressiva 2000. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationale Atlas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o2283n21390.html van den Berg Jeths, A., Timmermans, J. M., Hoeymans, N., & Woittiez, I. B. (2004). Ouderen nu en in de toekomst: Gezondheid, verpleging en verzorging 2000 - 2020. Bilthoven: RIVM. van der Linden, M. W., Westert, G. P., de Bakker, D. H., & Schellevis, F. G. (2004). Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM. van der Lucht, F. (2005). Aanbod per sector. In Brancherapporten. Bilthoven: RIVM, VWS. van der Lucht, F., & Picavet, H. S. J. (2006). Zelfgerapporteerde ziekten en aandoeningen. In Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: 29 november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2798n21022.html van der Meer, J. B. W. & Schouten, J. S. A. G. (eindred.). (1997). Effecten van de zorg. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Bilthoven/Utrecht: RIVM/Elsevier De Tijdstroom. van der Velden, L. F. J., Hansen, J., & Hingstman, L. (2007). Praktijkprofielen en arbeidsaanbod interne geneeskunde. Behoefteraming 2006-2016/2021. Utrecht: NIVEL.
99
van der Velden, L. F. J., Hingstman, L., van der Windt, W., & Arnold, E. J. E. (2003). Raming benodigde instroom per medische en tandheelkundige vervolgopleiding 20032012/2017/2020. Opgevraagd: oktober/november 2007,. http://www.nivel.nl/pdf/Raming-benodigde-instroom-per-medische-en-tandheelkundigevervolgopleiding-2003.pdf van der Windt, W., Arnold, E. J. E., & Keulen, R. F. (2007). RegioMarge 2007: De arbeidsmarkt van verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalagogen 2007-2011. Utrecht: Prismant. van der Windt, W., & Talma, H. (2005). De arbeidsmarkt voor verpleegkundigen, verzorgenden en sociaalpedagogen in de zorgsector 2004-2008: een verkenning van de arbeidsmarkt met RegioMarge. Utrecht: Prismant. van der Windt, W., & Talma, H. (2006a). RegioMarge 2006. Utrecht: Prismant. van der Windt, W., & Talma, H. (2006b). Zorgen voor Brabant? De arbeidsmarktverkenning tot 2010 voor vier regio’s in de sector Zorg en Welzijn in Noord-Brabant. Utrecht: Prismant. van Kerkhof, M. (2005). Een behandelbaar, onderschat probleem. Mediator, 16(4), 4-6. van Meeteren-Schram, M. T., & Baan, C. A. (2007). Diabetes en depressie, een zorgelijk samenspel. Bilthoven: RIVM. van Wieren, S., Schoemaker, C., & Spijker, J. (2007). Welke zorg gebruiken patiënten en wat zijn de kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Opgevraagd: december 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1283n17537.html Voordouw, I., Kramer, J., & Cuijpers, P. (2002). Grip op je dip. Zelf je somberheid overwinnen: Een handreiking voor coördinatoren en begeleiders van de cursus voor jongvolwassenen (1825 jaar). Utrecht: Trimbos-instituut. VWS. (2000). Geestelijke gezondheidszorg in beweging. Fact Sheet, 1 (1), 1-6. VWS. (2003). Langer gezond leven: Ook een kwestie van gezond gedrag. Preventienota 20032007. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. VWS. (2005). Brancherapporten. Den Haag: VWS. VWS. (2006). Kiezen voor gezond leven: 2007-2010. Preventienota. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wennink, H. J., De Wilde, G. W. M. M., Van Weeghel, J., & Kroon, H. (2001). De metamorfose van de GGZ: kanttekeningen bij vermaatschappelijking [The metamorphosis of Dutch mental healthcare: notes on community care implementation]. MGv, 56 (10), 917-937. Westert, G. P., & Verkleij, H. (Eds.). (2006a). Zorgbalans: De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in 2004. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum. Westert, G. P., & Verkleij, H. r. (2006b). Wachten op geestelijke gezondheidszorg. In: Zorgbalans. Opgevraagd: november 2007, http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5064n26748.html
100
WHO. (1946). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference. New York 19-22 June 1946, and entered into force on 7 April 1948. ZonMw. (2006). Programma Diabetes Ketenzorg. Den Haag: ZonMw. ZonMw. (2007). Opsporing door huisartsen; een haalbare kaart? Opgevraagd: november 2007, http://www.zonmw.nl/nl/programmas/alle-rogrammas/preventie/doelgroepen/ouderenmap/opsporing-door-huisartsen-een-haalbare-kaart/
101
102
Bijlage I Provincie Noord-Brabant en haar verschillende regio-indelingen ëGGD-regio’s West-Brabant Aalburg Alpen-Chaam Baarle-Nassau Bergen op Zoom Breda Drimmelen Etten-Leur Geertruidenberg Halderberge Moerdijk Oosterhout Roosendaal Rucphen Steenbergen Werkendam Woensdrecht Woudrichem Zundert
Hart voor Brabant Zuidoost-Brabant Bernheze Asten Boekel Bergeijk Boxmeer Best Boxtel Bladel Cuijk Cranendonck Dongen Deurne Gilze en Rijen Eersel Goirle Eindhoven Grave Geldrop-Mierlo Haaren Gemert-Bakel ’s-Hertogenbosch Heeze-Leende Heusden Helmond Hilvarenbeek Laarbeek Landerd Nuenen Lith Oirschot Loon op Zand Reusel-de Mierden Maasdonk Someren Mill en Sint Hubert Son en Breugel Oisterwijk Valkenswaard Oss Veldhoven Schijndel Waalre Sint Antonis Sint-Michielsgestel Sint-Oedenrode Tilburg Uden Veghel Vught Waalwijk Bron: PON et al., 2006; van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b
COROP regio’s per 1-1-2005 West-Brabant Midden-Brabant Bergen op Zoom Aalburg Breda Alphen-Chaam Drimmelen Baarle-Nassau Etten-Leur Dongen Geertruidenberg Gilze en Rijen Halderberge Goirle Moerdijk Hilvarenbeek Oosterhout Loon op Zand Roosendaal Oisterwijk Rucphen Tilburg Steenbergen Waalwijk Woensdrecht Werkendam Zundert Woudrichem
Noordoost-Brabant Bernheze Boekel Boxmeer Boxtel Cuijk Grave Haaren ’s-Hertogenbosch Heusden Landerd Lith Maasdonk Mill en Sint-Hubert Oss Schijndel Sint-Antonis Sint-Michielgestel Sint-Oedenrode Uden Veghel Vught
Zuidoost-Brabant Asten Bergelijk Best Bladel Cranendonck Deurne Eersel Eindhoven Geldrop-Mierlo Gemert-Bakel Heeze-Leende Helmond Laarbeek Nuenen c.a. Oirschot Reusel-De Mierden Someren Son en Breugel Valkenswaard Veldhoven Waalre
Bron: PON et al., 2006
103
AWBZ-regio’s (werkgebieden zorgkantoren) West-Brabant Midden-Brabant Aalburg Biezenmortel (gem. Alphen-Chaam Haaren) Baarle-Nassau Dongen Bergen op Zoom Gilze en Rijen Breda Goirle Etten-Leur Heusden Geertruidenberg Hilvarenbeek Halderberge Hooge Mierde (gem. Made Reusel-de-Mierden) Moerdijk Loon op Zand Oosterhout Oisterwijk Roosendaal Vlijmen Rucphen Waalwijk Steenbergen Tilburg Werkendam Woensdrecht Woudrichem Zundert
Bron: PON et al., 2006
104
Noordoost-Brabant Bernheze Boekel Boxmeer Boxtel Cuijk Grave Haaren (m.u.v. Biezenmortel) Landerd Lith Maasdonk Maasdriel (Gld., m.u.v. Heerewaarde) Mill en Sint-Hubert Oss ’s-Hertogenbosch Schijndel Sint-Anthonis Sint-Michielgestel Sint-Oedenrode Uden Veghel Vught Zaltbommel (Gld.)
Zuidoost-Brabant Asten Bergeijk Best Bladel Cranendonck Deurne Eersel Eindhoven Geldrop-Mierlo Gemert-Bakel Heeze-Leende Helmond Laarbeek Nuenen Oirschot Reusel-De Mierden (m.u.v. Hooge Mierde) Someren Son en Breugel Valkenswaard Veldhoven Waalre
Bijlage II Vraag naar zorg: vier stadia (het conceptueel model in detail) Gezondheidsproblemen Volgens de meest geciteerde definitie van gezondheid, opgesteld door de World Health Organization, betekent gezondheid: “a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease, or infirmity” (WHO, 1946). Hieruit wordt duidelijk dat gezondheid bepaald wordt door welzijn op 3 gebieden: lichamelijk, psychisch en sociaal. Dit wordt bevestigd door Bowling (2000) die stelt dat iemands gezondheidstoestand bepaald wordt door de interactie tussen sociale, psychologische en biologische gebeurtenissen (soms het biopsychosociale model voor ziekte genoemd). Over het meten van gezondheid zegt Bowling: “Each of these elements requires measurement in relation to: patiënts' perceived health status and health-related quality of life (physical, psychological and social); reduced symptoms and toxicity; and patiënts' (and carers' where appropriate) satisfaction with the treatment and outcome”. Zij benadrukt hiermee dat er twee perspectieven zijn bij de beoordeling van gezondheid: de patiënt en de medicus. Het is denkbaar dat deze twee perspectieven elkaar kunnen overlappen, maar dat dit niet per se het geval hoeft te zijn (bv. in geval van aandoeningen die uitsluitend door laboratoriumonderzoek vast te stellen zijn, maar waarvan de patiënt nog geen symptomen ondervindt, of andersom). Verder wordt gezondheid beïnvloed door een aantal factoren, waaronder omgeving, persoonsgebonden factoren en leefstijl. Dit worden gezondheidsdeterminanten genoemd (de Hollander et al., 2006). Deze determinanten worden in veel rapporten ook wel gebruikt als indicator voor gezondheid. Gezondheidsproblemen zijn redelijk goed meetbaar. Hiervan en van diens determinanten zijn landelijke en regionale (GGD) monitordata en enquêtedata beschikbaar (de Hollander et al., 2006; van Bon-Martens et al., 2006a; van Bon-Martens et al., 2006b). Zorgbehoefte Volgens Acheson (1978 in Bowling, 2000) komt behoefte aan gezondheid voort uit het willen verlichten van de negatieve situaties van leed, ongemak, onvermogen, handicap en het risico op overlijden en ziekte. Zorg is een manier om in deze behoefte te voorzien (Bowling, 2000). In de van Dale wordt behoefte gedefinieerd als: gemis, vraag of benodigdheden. Zorgbehoefte zou dan de gemiste, gevraagde of benodigde zorg zijn. Maslow (1970) beschrijft de algemeen menselijke behoeften aan de hand van een piramide met een hiërarchische indeling (hier van boven naar beneden): ▪ Fysiologische behoeften ▪ Veiligheid en zekerheid ▪ Sociale behoefte
105
▪ Waardering ▪ Zelfactualisatie Als eerste genoemd zijn de fysiologische behoeften. Dit zijn de behoefte aan water, eten, warmte, slaap etc. Deze zijn als eerste en van nature actief. Pas wanneer hieraan voldaan is, wordt de tweede behoefte in de piramide actief: veiligheid en zekerheid. Dit betreft lichamelijke veiligheid, economische zekerheid, bescherming tegen bedreigingen. Als derde volgt de sociale behoefte. Deze wordt ook weer pas actief als aan de eerdere twee is voldaan. De sociale behoefte betreft behoefte aan acceptatie, het horen bij een groep. Hierna, als vierde, staat de behoefte aan waardering in de piramide. Hier gaat het om het eigen ego: erkenning, prestige, status. Tot slot, als vijfde, staat zelfactualisatie in de piramide. Hierbij gaat het om psychologische groei en leren. Deze hiërarchie is bruikbaar omdat het laat zien dat de fysiologische behoeften voorgaan op de andere behoeften, bv. aan zekerheid en sociale behoefte. Voor fysiek belastende gezondheidsproblemen ontstaat hierdoor wellicht eerder en vaker een zorgbehoefte dan voor andere gezondheids- of welzijnsproblemen, die pas ontstaan als aan basisbehoeften als eten en veiligheid is voldaan. Deze indeling moet echter ook weer niet te rigide worden geïnterpreteerd. Het is heel goed denkbaar dat behoeften tegelijkertijd ontstaan of door elkaar worden versterkt. Als we kijken naar de definities van zorgbehoefte en naar de hiërarchie van Maslow, dan kunnen we verder concluderen dat zorgbehoefte een voor wetenschappers lastig meetbaar begrip is. Het is immers iets wat iemand ervaart of mist. Bovendien is een behoefte aan gezondheid niet gelijk aan een behoefte aan gezondheidszorg. Verder wordt zorgbehoefte in aard en aantal niet geregistreerd (zoals zorgvraag of –gebruik), maar bestaat in de hoofden van personen. Dit verandert op het moment dat de behoefte aan zorg wordt omgezet in actie: er ontstaat een zorgvraag. Zorgvraag Zorgvraag is het moment waarop een persoon zijn ervaren behoefte aan zorg uitspreekt bij een zorgprofessional.
In
Nederland
zal
dit
meestal
de
huisarts
zijn,
daar
deze
een
poortwachterfunctie heeft voor de andere zorgechelons14. Echter, dit is niet altijd het geval. Zo zijn er ook andere eerstelijnsvoorzieningen (zoals de verloskundige) waar geen doorverwijzing van de huisarts voor nodig is. Ook gaat een deel van de patiënten (19%) op eigen initiatief naar de specialist. Veelal omdat ze daar al eens eerder contact mee hebben gehad (RVZ, 2001). De oorspronkelijke zorgvraag van de patiënt is vooral gebaseerd op de ervaren ongemakken. De hulpverlener dient in overleg met de cliënt deze zorgvraag te verhelderen en te vertalen naar een vraag naar concreet aanbod. In het Service Quality model van Parasuraman (1990), geschikt gemaakt voor de zorgsector door Harteloh en Casparie (1998), wordt uitgelegd wat er gebeurt zodra hulpverlener en patiënt bij elkaar komen. Ze laten zien dat het van belang is dat het management en de hulpverlener kennis moeten nemen van de verwachtingen en ervaringen van de cliënt bij het verhelderen van diens zorgvraag. Het bovenstaande maakt
14
Zie toelichting onder de paragraaf ‘Zorgaanbod’ in dit hoofdstuk
106
duidelijk dat de uiteindelijke zorgvraag beïnvloed wordt door het aanbod en daardoor een zekere overlap heeft met zorggebruik. Als de zorgvraag verhelderd is, zal de huisarts een behandelstrategie kiezen. Dit kan (maar
hoeft
niet)
leiden
tot
(verder)
zorggebruik.
Hierbij
worden
de
meeste
gezondheidsproblemen door de huisarts zelf behandeld; slechts 9% van alle consulten leidt tot een verwijzing naar de specialist (RVZ, 2001). Zorgvraag is dan wel het deel dat bekend is bij de hulpverlening, toch blijkt het niet heel eenduidig meetbaar. Dit komt omdat het eerste contact met zorg niet structureel met de huisarts is en omdat de vraag enigszins aanbodgestuurd is en daardoor overlapt met zorggebruik. Zorggebruik CBS (2007) verstaat onder zorggebruik: alle medische consumptie, zoals contacten met (para)medici en het gebruik van medicijnen en vaccinaties. Als indicatoren voor zorggebruik worden wel gebruikt: ‘het aantal contacten tussen patiënten en zorgverleners’ (de Bakker et al., 2005) of ‘de kosten van de gezondheidszorg’ (Post & Stokx, 1997). Deze indicatoren zijn in principe goed meetbaar, immers zorggebruik wordt geregistreerd in aard en aantal door de zorgaanbieder en de verzekerde zorg (mits gedeclareerd) wordt geregistreerd naar aard en kosten door de zorgverzekeraars.
107
108
Bijlage III Samenstelling klankbordgroep Naam
Functie
Huub Maas
Opleidingscoördinator & geriater TweeSteden ziekenhuis
Maarten Klomp
Huisarts in Eindhoven en onderwijscoördinator op de huisartsopleiding van het UMC St Radboud in Nijmegen
Rein Welschen
Voorzitter Brabant Medical School
Jos Schols
Hoogleraar Chronische zorg Tranzo, Universiteit van Tilburg & Hoogleraar Verpleeghuisgeneeskunde Universiteit van Maastricht & verpleeghuisarts bij Vivre in Maastricht e.o.
Bart Berden
Raad van Bestuur Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg
Jopie Verhoeven
Vicevoorzitter van de Nederlandse Consumenten en Patiënten Federatie & raadslid Provinciale Raad Volksgezondheid en Maatschappelijke Zorg (PRMVZ) in Noord-Brabant
Alexander van den
Beleidsmedewerker Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en
Dungen
Maatschappelijke Zorg (PRMVZ) in Noord-Brabant
Conny Bödeker
Directeur TSO-Agora (Brancheorganisatie voor arbeidsmarkt- en personeelsvraagstukken Oost-Brabant)
109
