urologische vragenlijst man VIGNET
Mantelzorg: Beroep:
Hobby’s:
Naam en adres van huisarts:
Telefoon:
Mutualiteit: Is er een systemische ziekte en zo ja welke? diabetes - AHT - hartfalen - … Gewicht:
kg
Bladderscan (residu): Neurologische en mentale status: Faecale impactie: Mobiliteit: Visus: Medicatie:
Operaties: Bestraling:
BMI:
1. Hoelang heeft u al urineverlies? 2. Is het urineverlies plots opgetreden of stilaan slechter geworden? 3. Heeft het urineverlies een belangrijke invloed op uw leven? 4. Moet u opvangmateriaal gebruiken omwille van uw urineverlies? 5. Zo ja, hoeveel verbanden verbruikt u per dag? 6. Had u urinaire problemen als kind en zo ja welke? 7. Is uw urineverlies zo erg dat u chirurgie zou overwegen om het probleem te verhelpen? 8. Had u in het verleden ooit een sonde nodig omdat u niet kon plassen? 9. Heeft men ooit het plaskanaal gedilateerd? 10. Heeft de dilatatie u geholpen? 11. Heeft u één van volgende problemen: urineweginfectie, interstitiële cystitis, constipatie, rugproblemen, chronische hoest, MS, TBC, diverticulitis, depressie, tumor, hersenletsel, artritis, CVA, diabetes? 12. Had u recent een ziekte of verwonding/ongeval? 13. Welke? 14. Hoeveel glazen drinkt u per dag en wat drinkt u? 15. Heeft u dikwijls een sterke aandrang om te gaan plassen? 16. Hoeveel keer per nacht staat u op om te plassen? 17. Bent u soms te laat bij het toilet? 18. Gaat u meer dan 8 keer per 24 uur gaan plassen? 19. Wordt het urineverlies vooraf gegaan door een aandrang? 20. Ervaart u soms een hevige aandrang om te plassen zelfs wanneer u blaas niet vol is? 21. Veroorzaakt het zien, horen of voelen van water ongewild urineverlies? 22. Heeft u urineverlies tijdens geslachtsgemeenschap? 23. Wanneer u de aandrang voelt om te plassen en de urine begint te lopen, kunt u dit verlies dan onder controle brengen? 24. Kunt u de plas onderbreken wanneer u aan het plassen bent? 25. Kunt u het plassen uitstellen? 26. Wanneer u aandrangsincontinentie ervaart, zijn dit dan kleine, matige of grote hoeveelheden urineverlies?
27. Verliest u urine tijdens het hoesten, niezen of lachen? 28. Zo ja, welke is uw positie tijdens het urineverlies? staand - liggend - zittend? 29. Zijn er grote of kleine hoeveelheden urineverlies tijdens het hoesten? 30. Heeft u urineverlies tijdens fysieke activiteit (heffen, springen, …)? 31. Ervaart u urineverlies tijdens het plots opstaan? 32. Gebeurt het soms dat u urineverlies heeft zonder dat u het weet? 33. Ervaart u soms nadruppelen? 34. Is uw urineverlies een continu druppelen van urine? 35. Bent u ’s nachts incontinent? 36. Draagt u ’s nachts incontinentiemateriaal? 37. Is het incontinentiemateriaal ’s morgens nat? 38. Ervaart u problemen bij de start van de urinelozing? 39. Is de straal zwakker dan anders? 40. Druppelt de urine in plaats van een urinestraal? 41. Is de straal soms onderbroken? 42. Duurt het lang om de blaas te ledigen? 43. Moet u om te starten soms meepersen? 44. Heeft soms u het gevoel dat uw blaas niet leeg is na de urinelozing? 45. Ervaart u dat het starten met de plas gemakkelijker verloopt in de voormiddag? 46. Heeft u een branderig gevoel tijdens het plassen? 47. Heeft u dikwijls een sterke, plotse aandrang om te urineren? 48. Ervaart u pijn tijdens het urineren? 49. Ervaart u pijn als de blaas vol is? 50. Heeft u urgency of frequency na geslachtsgemeenschap? 51. Heeft u bloed bij de urine? 52. Is het pijnlijk op het einde van de urinelozing?
53. Om de hoeveel tijd heeft u stoelgang? 54. Moet u hard persen tijdens de stoelgang? 55. Heeft u het gevoel dat u soms de darm niet volledig leegt? 56. Helpt u soms met de vingers duwen om de stoelgang te evacueren? 57. Moet u soms manueel de stoelgang verwijderen? 58. Gebruikt u laxativa of andere natuurlijke middelen voor een goede stoelgang en zo ja welke? 59. Heeft u ongecontroleerd windverlies? 60. Kunt u diarree onder controle houden? 61. Had u ooit ongewild stoelgangverlies? 62. Bevuilt u uw kleren met stoelgang tussen de normale stoelgangsperioden? 63. Hoeveel keer gebeurt dit? 64. Herkent u of de afdalende bolus stoelgang (vast of diarree) of gas is? 65. Hoeveel maal per dag heeft u stoelgang? 66. Heeft u tengevolge van het urineverlies last van huiddefecten, schimmelinfecties, jeuk, andere aandoeningen? 67. Heeft u gevoelsstoornissen? 68. Hoe is de vingermotoriek? 69. Kleedt u zich zelfstandig? 70. Wast u zich zelfstandig? 71. Bereikt u op tijd het toilet? 72. Kunt u op tijd de kledij verwijderen om te plassen? 73. Kunt u zich gemakkelijk neerzetten op het toilet? 74. Gebruikt u hulpmiddelen om te stappen? 75. Is de verlichting in de badkamer in orde? 76. Is de afstand tot de badkamer niet te ver? 77. Is het toilet gemakkelijk te bereiken? 78. Is er voldoende ruimte in het toilet? 79. Zorgt de incontinentie voor financiële problemen?
80. De laatste 4 weken heeft uw urinair probleem: niet in het minst O
u gestoord buitenshuis
een beetje O
middelmatig O
veel O
heel veel O
u gestoord bij de boodschappen
o
o
o
o
o
u gestoord bij het dragen van zware voorwerpen
o
o
o
o
o
u uw werk of activiteiten doen onderbreken
o
o
o
o
o
u beschaamd gemaakt
o
o
o
o
o
u angstig gemaakt voor geur
o
o
o
o
o
u uw geduld doen verliezen
o
o
o
o
o
u angstig gemaakt het huis te verlaten
o
o
o
o
o
u doen opstaan ‘s nachts
o
o
o
o
o
Rekening houdend met uw urinair probleem, hoe schat u uw levenskwaliteit in? excellent 1
pover 2
3
4
5
6
