UPAYA PENINGKATKAN AKSES PELAYANAN TATI DENAWATI, S.Si, Apt, MHSM Grup MPKR
Seminar The Australian Awards Alumni Reference Group on Health Jakarta, 09 November 2015
OUTLINE
I PENGANTAR
TUGAS BPJS KESEHATAN DALAM JKN Sumber : Peta Jalan JKN - DJSN
- Memungut & mengumpulkan iuran - Menagih pembayaran iuran - Mengelola dan mengembangkan DJS - Melakukan pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan - Mengenakan sanksi admisnistrasif - Melaporkan ketidakpatuhan
Keterangan : Social Health Insurance (WHO Model) = BPJS Kesehatan mengacu UU BPJS Pasal 10-13
- Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta - Memberikan nomor identitas tunggal - Melakukan pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan - Mengenakan sanksi admisnistrasif - Melaporkan ketidakpatuhan
- Membayarkan manfaat - Membuat kesepakatan dengan faskes - Membuat atau menghentikan kontrak dengan faskes - Memperoleh dana operasional untuk penyelenggaraan program - Memberikan manfaat kepada seluruh peserta - Membentuk cadangan teknis sesuai standar praktik aktuaria
3
Profesional dalam menyelenggarakan JKN dengan mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem
PROFESIONALISME PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
pembayaran
BPJS KESEHATAN
Profesional dalam membuat dan supervisi pelaksanaan regulasi tentang pola dan
besaran tarif, besaran iuran,, paket benefit, dll
REGULATOR
PESERTA
FASKES Profesional dalam
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
memberikan pelayanan
4
UU No 24/2011
UU No 40/2004
BPJS KESEHATAN DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL
T U G A S
Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran
Risk pooling/ member registration
Pembayaran terhadap tarif Pre requisite: 1. Tarif normal diterima khalayak 2. Pembayaran menghilangkan
moral hazard
SISTEM KESEHATAN NASIONAL
Revenue/ Premium collection
Strategic purchasing
Kontribusi iuran
Cost control Quality control
Irisan dengan Regulator
BPJS turut serta Pembayaran berbasis kinerja Insentif/Disinsen
tif
Upaya Kes
Litba ngke s
pem biay aan
SDM / SDA
Yanfar alkes
IT dan informa si
Pe mb erd aya an
Tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya
Optimalisasi FKTP Optimalisasi Rujukan Berjenjang Pembayaran klaim yang tepat dan rasional TKMKB Promprev
TANTANGAN PROGRAM JKN Dinamika regulasi
Kecukupan dan kolektabilitas iuran
Ketersediaan dan Mutu Faskes/Nakes
JKN Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan lain
Peningkatan biaya pelkes dan inefisiensi pembiayaan
Adverse selection dan insurance effect 6
www.bpjs-kesehatan.go.id
OUTLINE
II PEMANFAATAN PELAYANAN
JKN DAN KONTRIBUSI PERTUMBUHAN EKONOMI
• • • •
http://health.kompas.com/read/2015/08/26/151800623/B enahi.Sistem.JKN
http://www.beritasatu.com/kesehatan/301664-jknberkontribusi-rp-186-t-bagi-ekonomi-indonesia.html
Penelitian Pusat Data Bisnis Indonesia (PDBI) selama tahun 2014, kontribusi JKN bagi ekonomi Indonesia terdiri dari industri Kesehatan 4,4 Triliun, obat-obatan 1,7 Triliun, lapangan kerja bidang kesehatan 4.2 Triliun Konstruksi Rumah Sakit 8.36 Triliun
Jumlah itu belum termasuk belanja langsung kebutuhan rumah sakit dan peningkatan produktivitas tenaga kerja Indonesia. Layanan JKN meningkatkan produktivitas tenaga kerja Indonesia hingga lebih dari Rp 70.000 per jam. 8
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Jan 2014 s/d Agustus 2015
Biaya pelkes Tahun 2014 sebesar Rp 42,6 T Tahun 2015 s.d Agustus sebesar Rp. 36,4 T
ANIMO PENDAFTARAN PESERTA SANGAT BESAR
2014
UTILISASI PELKES MENINGKAT
Rasio klaim 104% Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015
9
PEMANFAATAN JKN OLEH PESERTA 127,8 Juta kunjungan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama 1. Tahun 2014 sebanyak 511 Ribu pasien 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 809 Ribu pasien
46,7 Juta pasien Rawat Jalan dan 8,12 Juta pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Yang DIJAMIN OLEH BPJS KESEHATAN Sumber : Laporan Manajemen Des 2014 & Agustus 2015
Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama 1. 2.
Tahun 2014 sebanyak 61.7 Juta S.d Agustus 2015 sebanyak 66,1 Juta
1,4 Juta pasien Rawat Inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan 1. Tahun 2014 sebanyak 21,3 Juta 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 25,4 Juta Kasus Rawat Inap Tingkat Lanjutan 1. Tahun 2014 sebanyak 4.2 Juta pasien 2. S.d Agustus 2015 sebanyak 4.09 Juta pasien 10
PERTUMBUHAN PESERTA DAN TINGKAT UTILISASI FASKES RUJUKAN Jml Peserta Total 152,173,216
155,000,000
Rate RJTL = 23,33* per mil atau sekitar 3,5 juta kunjungan per bulan
150,000,000
145,000,000
UC RJTL Rp 287.990
140,000,000
125,000,000
120,000,000
115,000,000
135,739,984
133,423,653 131,496,746 130,591,701 128,913,679 127,251,791 126,056,213 124,553,040 122,661,673 121,002,583 119,404,294 117,553,328 117,053,970
Jml Peserta Total
Sumber data: Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per
*Rate: Bupel Mei 2015
144,921,185 143,090,641 141,102,294 138,524,669
135,000,000
130,000,000
150,995,735 149,410,923 147,675,544
16 Oktober 2015
Rate RITL: 3,86 per mil atau sekitar 587 ribu kasus per bulan UC RITL Rp 4.553.000
Per 16 Oktober 2015: Jumlah peserta 153.284.145
11
PERTUMBUHAN PESERTA PBPU Jml Peserta PBPU 16300000.0
14300000.0
12300000.0
TOTAL JUMLAH PESERTA (semua segmen) Per 16 Oktober 2015: 153.284.145
13,641,469
13,294,099 12,972,437 12,655,208 12,283,379 11,803,107 11,268,451 10,561,190 9,877,935
10300000.0
9,052,859 8300000.0 7,634,687 7,017,231 6300000.0
Dari total 13,6 Juta Pekerja Bukan Penerima Upah (Pekerja Mandiri), tingkat pemanfaatan layanan sebesar : • 15,1 Juta kunjungan Rawat Jalan Lanjutan dan • 2,96 Juta kasus Rawat Inap di Rumah Sakit
6,035,181
Adverse Selection &
4,989,674 4300000.0
2300000.0
300000.0
4,080,932 3,465,478 2,680,352 1,920,366 1,416,930 856,464 369,121
Jml Peserta
Sumber data: Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per
Kolektibiltas Iuran
Peserta yang mendaftar adalah peserta sakit, ketika sehat cenderung tidak lagi membayar iuran 16 Oktober 2015
OUTLINE
III PERTUMBUHAN DAN KECUKUPAN FASKES
CHANGES IN UTILIZATION in Thailand : Primary secondary and tertiary 1997-2010 Regional H./General H.
RS TERTIER
Community H.
Rural Health Centres
RS SEKUNDER (Distrik)
PUSKESMAS 46.00%
1977
(5.5)
(2,9)
24.00%
29.00%
27.00%
(3,5) (11,0) (14,6) 38.00% (15,7)
1987
35.00%
18.200% 2000
(20,4) 35.700%
(40,2) 46.100%
12.600% 2010
(18,1) 33.400%
(51,8)
(33,4) 54.00%
PENGUATAN PELAYANAN PRIMER DAN SISTEM RUJUKAN Source : NHSO Thailand, Presentation 2015
(78,0)
PENAMBAHAN FKTP KERJASAMA Trend Pertumbuhan FKTP 20500 19,436
19,657 19,619
19500 18,644 18,437
Jumlah Faskes
18500 18,347
18.547 18,510
17500 16,831
16500
16,047
15500
17,673
17,492
TOTAL TANPA DRG TOTAL DENGAN DRG
16,053 15,420
14500 Jan 14
Juni 14
Des 14
Jan 15
Jun 15
Sep 15
Bulan
PUSKESMAS 50%
RS D PRATAMA 0%
Jumlah FKTP bertambah sebanyak 3,572 atau 22% dari awal tahun 2014
KLINIK POLRI 3%
KLINIK TNI 4%
Rasio Dokter peserta ideal 1 : 5.000
PRAKTIK DOKTER GIGI 6%
Distribusi Faskes Belum Merata
Sumber Data : 1. Luaran Aplikasi RefFaskes Online sd 30 September 2015 2. Luaran Hasil Perhitungan Kapitasi Sept 2015 (Grup OTI & Grup Kepesertaan) 3. Laporan Profiling Divisi Regional
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN KLINIK PRATAMA
15
JUMLAH FASKES RUJUKAN DATA BUK Tgl 6 Okt-2015
SUDAH KERJA SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN N O
JENIS KEPEMILIKAN A
1 Pemerintah Pusat a. Kementerian a.1 Kementerian Kesehatan 11 a.2 Kementerian Pendidikan a.3 Kementerian Pertahanan b. TNI b.1 AD 1 b.2 AL 1 b.3 AU c. Polri 1 2 Pemerintah Daerah a. Pemerintah Provinsi 6 b. Pemerintah Kab/Kota 1 3 Swasta a. Laba b. Nirlaba c. BUMN/BUMD* TOTAL 21
RS UMUM B C
D
RS KHUSUS B C
A
15 1
KLINI K
D
4
TOTAL
33 4 1
Realisasi Kerja Sama: 70% Target 2016: 80%
69 21 17 40
No
2 2
1 1 1
9 3 3 4
22 6 5 22
37 10 8 13
27 114
11 272
21 132
16 1
16 5
6 2
2 2
13 23
118 552
84 7 3
264 23 23
312 36 15
1
11
83 4
26 4
52 2
833 74 43
258
651
584
34
37
95
35
90
1.805
1 1
KEPEMILIKAN
1 Pemerintah Pusat - Kementerian - TNI - Polri 2 Pemerintah Daerah 3 Swasta - BUMN/BUMD* TOTAL
RS Online BPJS % Kerja (16-10-2015) Kesehatan sama 43 125 42 673 1.509 63 2.455
38 107 40 634 855 41 1.715
16
88 86 95 94 57 65 70
TREN KERJA SAMA FKRTL SWASTA BPJS KESEHATAN 2,000 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000
48%
800
600 400 200 Des-13
Mar-14
Jun-14
Sep-14
FKRTL Kerja Sama
FKRTL FKRTL Kerja Sama FKRTL Swasta
Des-13 1.109 346
Mar-14 1.441 557
Jun-14 1.551 586
Des-14
Mar-15
Jun-15
Sep-15
FKRTL Swasta
Sep-14 1.592 617
Des-14 1.681 652
Mar-15 1.739 821
Jun-15 1.783 853
Sep-15 1.815 865
Ket : Tidak termasuk Klinik Utama
48% dari FKRTL yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan adalah milik swasta 57% dari FKRTL milik swasta yang terdaftar sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan17 www.bpjs-kesehatan.go.id
TAHAPAN PENAMBAHAN FASKES
MAPPING
PROFILING
ANALISA KEBUTUHAN
KREDENSIALING
KESEPAKATAN TARIF
KONTRAK
Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 5 ayat (2)
www.bpjs-kesehatan.go.id
KREDENSIALING = VERIFIKASI PEMENUHAN PERSYARATAN FASKES TUJUAN Meminimalisir efek “postcode lottery” yaitu: ketersediaan Faskes yang tidak merata antar wilayah, dan; variasi mutu yang besar antar Faskes
Meningkatkan ketersediaan dan aksesibilitas Faskes Upaya standardisasi (kendali) mutu Faskes
Sesuai tingkat utilisasi per daerah
MAPPING Analisis ketersediaan Faskes
PROFILING Memotret kapasitas (sarana dan prasarana)
Tercapai Equity of Access terhadap Pelayanan Kesehatan yang Efektif dan Efisien
ANALISA KEBUTUHAN
Mencegah
under/over capacity
KREDENSIALING Memastikan
compliance terhadap persyaratan
KESEPAKA TAN TARIF Melibatkan Asosiasi Faskes
KONTRAK Mengikat komitmen kedua belah pihak 19
ACUAN KREDENSIALING KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN MUTLAK/ ADMINISTRASI sesuai yang tertera dalam Permenkes No 71 Thn 2013
Surat Ijin Operasional Surat Penetapan Kelas RS Surat Ijin Praktik (SIP) bagi nakes NPWP badan Sertifikat Akreditasi Pernyataan bersedia mematuhi ketentuan JKN Perjanjian kerja sama dengan jejaring (jika diperlukan)
TEKNIS: SDM, Sarana/Prasarana Lingkup Pelayanan dan Komitmen
Permenkes No 56 Tahun 2015 tentang Klasifikasi dan Perizinan RS, menetapkan klasifikasi Rumah Sakit didasarkan pada kriteria paling sedikit per kelas RS yaitu: a. Pelayanan; jenis pelayanan spesialis dan sub spesialis, jumlah tempat tidur tersedia b. sumber daya manusia; jumlah tenaga medis dan paramedis c. peralatan; jumlah dan standar peralatan d. bangunan dan prasarana; standar bangunan dan jenis prasarana www.bpjs-kesehatan.go.id
WHAT NEXT? MUTU PELAYANAN PERLU TERHUBUNGKAN DENGAN SISTEM PEMBAYARAN, SESUAI AMANAT UU NO 40 TAHUN 2004
Fairness! RS yang lebih berkualitas dibayar lebih dari yang tidak berkualitas
Linking quality to payment
Quality oriented competitiveness! Mendorong Faskes untuk memberikan pelayanan yang lebih baik
Contoh indikator performance: Mortality rate* Nosocomial infection rate* Prophylactic Antibiotic Use* Readmission rate* Length of Stay* Caesarean Section Rate* Miscoded Claim Ratio
KERJASAMA MULTI STAKEHOLDERS *WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
21
OUTLINE
V PENUTUP
HARAPAN BPJS KESEHATAN
Penguatan “Check & Balance Mechanism” Peran semua pihak dalam monitoring, pembinaan dan evaluasi pelayanan kesehatan
Memastikan mutu pelayanan dan akurasi pembiayaan *Adaptasi dari Pongpirul and Robinson, Hospital Manipulation in DRG System. 2013
23
Terima kasih
Kartu Indonesia Sehat Kalau Gotong royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan (Akun Resmi)
bpjskesehatan
BPJS Kesehatan
Sebaran Jumlah Peserta Terdaftar Berdasarkan Tipe FKTP No
Jumlah Peserta
Dokter Gigi
Dokter Praktek Perorangan
Klinik Pratama
Puskesmas
Puskesmas Rawat Inap
RS Kelas D Pratama
TOTAL
1
< 1000
196
1.494
1.285
189
18
4
3.186
2
1001 - 2000
162
917
708
365
30
1
2.183
3
2001 - 3000
100
627
433
516
35
1
1.712
4
3001 - 4000
76
418
317
552
47
1
1.411
5
4001 - 5000
73
289
233
513
68
1.176
6
5001 - 6000
73
195
188
512
64
1.032
7
6001 - 7000
53
82
149
466
57
807
8
7001 - 8000
53
37
124
480
78
772
9
8001 - 9000
35
24
95
422
63
639
10
9001 - 10000
48
13
96
366
55
578
11
> 10000
145
21
397
4.003
695
5.261
Puskesmas cenderung > 10.000 peserta; dokter & klinik cenderung < 1.000 Sumber : BOA pengolahan Juli 2015
PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015 NORMA KAPITASI Keterangan
PerBPJS No 2/2015
PerBPJS No 3/2015
Kriteria Norma
Berdasarkan: 1. Ketersediaan SDM 2. Kelengkapan sarpras 3. Ruang lingkup pelayanan (Permenkes No 59 Tahun 2014)
Kriteria norma mengacu pada ketentuan sebelumnya yang berlaku: Mengacu pada hasil seleksi & kredensialing berdasarkan ketersediaan nakes
Penentu besaran Kapitasi
1. Jumlah Tenaga kesehatan 2. Rasio dokter : peserta terdaftar (ideal 1 : 5,000) 3. Waktu pelayanan (ideal 24 jam) Pasal 4 sd 30 Per BPJS 2/2015
Kriteria norma mengacu pada ketentuan sebelumnya yang berlaku: Ketersediaan tenaga kesehatan
Pemberlakuan
1. Seluruh Puskesmas mulai 1 Agustus 1. Penundaan pemberlakuan untuk 2015 kecuali DTPK dilakukan penyempurnaan 2. Seluruh FKTP selain Puskesmas 2. Penyempurnaan paling lambat 6 paling lambat 1 Januari 2017 bulan kecuali DTPK
Kekurangan dan kelebihan atas pembayaran kapitasi bulan Agustus dan Bulan September 2015 berdasarkan Per BPJS 2 Tahun 2015 dibayarkan pada kesempatan pertama sesuai prosedur yang berlaku
PER BPJS KESEHATAN 2/2015 VS PER BPJS KESEHATAN 3/2015 KAPITASI BERBASIS PEMENUHAN KOMITMEN PELAYANAN Keterangan
PerBPJS No 2/2015
PerBPJS No 3/2015
Ketentuan KBK
Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015
Mengacu pada pasal 31 sd 40 Peraturan BPJS kesehatan No 2 Tahun 2015
Pemberlakuan
1. Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi sejak 1 Agustus 2015 2. Seluruh Puskesmas mulai 1 Januari 2016 kecuali DTPK 3. Seluruh FKTP lain non Puskesmas mulai 1 Januari 2017 kecuali DTPK
1. Puskesmas wilayah Ibukota Provinsi selambatnya 1 Januari 2016 2. Seluruh Puskesmas dan FKTP lain non Puskesmas selambatnya 1 Januari 2017 kecuali DTPK
Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanana dapat dilaksanakan sebelum batas waktu yang ditetapkan berdasarkan KESEPAKATAN antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Faskes dan Dinas Kesehatan serta FKTP
PerBPJS No 1 Thn 2015
Mekanisme pendaftaran peserta perorangan PerBPJS Nomor 1 Tahun 2015 Pasal 7 2) Peserta menandatangani pernyataan persetujuan untuk melakukan pembayaran iuran pertama melalui nomor virtual account paling cepat 14 (empat belas) hari kalender setelah nomor virtual account diterima 3) …. 4) … 5) dst 11) Jaminan Pelayanan Kesehatan hanya dapat diberikan setelah peserta melakukan pembayaran iuran pertama 28
