Potensi Fraud Pada Pelayanan Kesehatan Era JKN dan Upaya Pencegahannya
Andi Afdal Abdullah Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Disampaikam pada Forum Dialog Tataran Pembuat Kebijakan Dewan Jaminan Sosial Nasional, 08 Oktober 2015
OUTLINE
I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN
2
OUTLINE
I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN
3
Pengertian Fraud Fraud dalam Jaminan Kesehatan didefinisikan sebagai : “any act, expression, omission, or concealment calculated to deceive an-other to his or her disadvantage; specifically: a mispresentation or concealment with reference to some fact material to a transaction that is made with knowledge of its falsity or in reckless disregard of its truth or falsity and with the intent to deceive another and that is reasonably relied on by the other who is injured thereby” (The Merriam-Webster Dictionary of Law) “Sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya.”
(HIPAA Report, 1996) “Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh Peserta, Petugas BPJS Kesehatan, Pemberi Pelayanan Kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.” (Permenkes No. 36 Tahun 2015) 4
Sumber : Fraud Triangle, finance.columbia.edu 5
Penyebab Fraud Pelayanan Kesehatan
Tenaga medis bergaji rendah
Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan
Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai
Kekurangan pasokan peralatan medis
Inefisiensi dalam sistem layanan kesehatan
Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan
Faktor budaya
Shahriari (2001)
6
Pelaku Fraud dalam JKN Dalam JKN
Dalam Asuransi Kesehatan Berdasarkan
Heath
Insurance
Assosiciation of America (HIAA), fraud dalam pelayanan kesehatan atau
asuransi
kesehatan
dapat
dikategorikan sebagai berikut : 1. Fraud oleh peserta asuransi kesehatan sebagai konsumen
2. Fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (provider) 3. Fraud oleh perusahaan asuransi Sumber : Health insurance Associate of America (HIAA): “Fraud: The Hidden Cost of Health Care”Berita LAFAI
Sumber : Permenkes no. 36 Tahun 2015 7
OUTLINE
I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN
8
Potensi Fraud dalam JKN (1)
Peningkatan Kejadian Fraud... ?
9
Potensi Fraud dalam JKN (2) • Pendaftaran Peserta • Adverse Selection
• Pelayanan di FKTP • Pelayanan di FKRTL
Kepesertaan
• Informasi ketersediaan Faskes, informasi bagi peserta di daerah pelosok, negosiasi kapitasi, credensialing
Aksesibilitas Informasi & Konflik Kepentingan BPJS Kesehatan VS Faskes
(Ahmad Ansyori, SH., M.Hum pada Seminar Nasional “Kajian Hukum Atas Pelayanan di Era JKN”-Malang, 6 Juni 2015).
Pelayanan
Keuangan & Pembayaran Iuran • Tunggakan Pemda dalam pembayaran iuran PNSD
10
Potensi Fraud dalam JKN (3)
(Ahmad Ansyori, SH., M.Hum pada Seminar Nasional “Kajian Hukum Atas Pelayanan di Era JKN”-Malang, 6 Juni 2015) 11
Fraud pada Pelayanan FKTP
12
13
Sumber : Hasil Diskusi Komisi VIII pada Rakerkesnas Wilayah Timur Kementerian Kesehatan, Makasar 9-12 Maret 2015. 14
Fraud pada Pelayanan FKRTL
15
Sumber : Hasil Diskusi Komisi VIII pada Rakerkesnas Wilayah Timur Kementerian Kesehatan, Makasar 9-12 Maret 2015. 16
Kejadian Terindikasi Fraud pada FKRTL
Data Laporan Klaim s.d. Agustus 2015
17
OUTLINE
I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM ANTI FRAUD IV. TANTANGAN & HARAPAN
18
Sistem Anti Fraud BPJS Kesehatan
Regulasi Pencegahan Fraud JKN
20
Pencegahan Fraud 1. Kinerja Verifikator 1) Diklat 2) Focus Discussion Group (FGD) dengan Para Pakar Fraud 3) Penyusunan pedoman verifikasi 4) Laporan Kejadian Terindikasi Fraud 5) dsb.
2. Audit Medis
Alur Pelaksanaan Audit Medis di Rumah Sakit
Siapakah yang melakukan & Bagaimana Sistem Penindakan Fraud....? Koordinasi Lintas Sektoral (KPK, Kemenkes, BPKP, SPI) Kesepakatan/ kerjasama penindakan Dasar Hukum/ Regulasi ?
Sistem Penindakan
Perubahan Budaya Fraud
Regulasi Fraud
Kontrol Pembiayaan JKN
23
Penindakan Fraud 1. BPJS Kesehatan 1) 2)
Pemberian surat teguran Pemutusan kerjasama beberapa Rumah Sakit Dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama Hasil temuan fraud dapat berasal dari auditor eksternal maupun internal Terdapat inefisiensi biaya yang merugikan pembiayaan JKN Surat Teguran kepada Faskes Pemutusan Kontrak !
2. Bersama Pihak lain ?
belum dilakukan 24
Siapa yang melakukan Pengawasan ? Eksternal : -Dewan SJSN -Pengawas Independen: OJK
-KPK -Kemenkes (?) - Perguruan Tinggi (?)
Internal : Tim Anti Fraud
Deteksi, Pengawasan & Evaluasi
Pengawasan Eksternal
Siapa Pengawas BPJS ? BPK • Semua pengawasan keuangan negara, termasuk yang telah dipisahkan (ps 2 ayat (2) UU 15/2004) • Pengawasan kinerja dan pemeriksaan dengan tujuan tertentu (ps 4 ayat (1) UU 15/2004)
OJK • OJK melaksanakan tugas pengaturan dan pengawasan terhadap kegiatan jasa keuangan di sektor Perbankan; Pasar Modal; dan Perasuransian, Dana Pensiun, Lembaga Pembiayaan, dan Lembaga Jasa Keuangan Lainnya. (Ps 6 UU 21/2011)
DJSN •Pengawasan Eksternal BPJS dilakukan oleh DJSN dan Lembaga Pengawas Independen (Pasal 39 ayat (3) UU 24/2011
(Mencegah Korupsi di Jaminan Kesehatan Nasional, Niken A., Litbang KPK, 2013)
Apa peran Perguruan Tinggi?
Mengapa harus berperan?
• PT mempunyai tenaga ahli yang luas. • PT jangan hanya jadi penonton • Apa perannya?
• Peran dengan hasil Jangka Panjang: Mendidik mahasiswa kedokteran, residen (PPDS1), fellows (PPDS2) • Peran dengan hasil Jangka Pendek: - Sebagai tenaga ahli untuk membantu BPJS - Sebagai tenaga ahli untuk membantu Pengawas Independen (OJK)
(Peran Perguruan Tinggi dalam Pencegahan & Pengendalian Fraud/Korupsi, Laksono Trisnantoro, 2014)
KARAKTERISTIK SISTEM PENGAWASAN INTERNAL YANG BAIK Menurut Aziz (2006), karakteristik Sistem Pengawasan Internal yang baik sebagai berikut : 1. Preemptif Tindakan penyadaran seluruh anggota organisasi termasuk unsur Pimpinan/staf bahwa segala sesuatu tindakan yang dilakukan dapat mendorong terjadinya pelanggaran harus dihindarkan. 2. Preventif Tindakan yang diarahkan untuk mencegah sedini mungkin kemungkinan terjadinya penyelewengan/penyimpangan dengan cara melakukan pembenahan sistem, prosedur dan tatacara untuk menutup peluang terjadinya pelanggaran tersebut. 3. Represif Tindakan setelah suatu perbuatan dinyatakan telah terjadi penyelewengan/penyimpangan, sesuai dengan kaidah hukum yang berlaku. 4. Detektif Proses penguraian langkah-langkah yang harus dilakukan agar apabila suatu perbuatan penyelewengan/penyimpangan sudah terlanjur terjadi, maka semaksimal mungkin penyelewengan tersebut dapat diidentifikasi dalam waktu yang sesingkat-singkatnya (Sistem Pencegahan Korupsi & Fraud Secara Internal di BPJS Kesehatan, Taufik Hidayat, BPJS Kesehatan, 2013)
Pencegahan Fraud JKN REKOMENDASI KPK UNTUK PROGRAM JKN*
PerBPJS No 1 Tahun 2014 pasal 84
*Disampaikan oleh Deputi Pencegahan KPK, Bapak Iswan Elmi pada acara Pertemuan Nasional Manajemen RS dan Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Di Bandung, 11 September 2014 29
REKOMENDASI BPJS KESEHATAN 1. PERBAIKAN SISTEM PEMBAYARAN SEBAGAI INCENTIVE UNTUK PERBAIKAN MUTU RS ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY DALAM INA-CBG’S
MEMUNGKINKAN RS DALAM KELAS YANG SAMA DIBAYAR BERBEDA, SESUAI DENGAN MUTU LAYANAN
REKOMENDASI PERBAIKAN
PERBAIKAN DATA COSTING PERBAIKAN DATA CODING
SISTEM KENDALI MUTU
2. PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN PEMERINTAH
ASOSIASI FASKES
ORGANISASI PROFESI
AUDITOR STAKEHOLDER LAIN
Sistem
Koder Faskes
*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013
insentif
Klinisi
Memastikan akurasi premi & pembiayaan Peningkatan mutu layanan kepada peserta Mencegah fraud dalam klaim biaya pelkes
“Check-and-balance mechanism”
Adaptasi dari : Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013
OUTLINE
I. PENGANTAR II. POTENSI FRAUD III. SISTEM PENCEGAHAN DAN PENGAWASAN IV. TANTANGAN & HARAPAN
33
TANTANGAN
Perubahan Pola Kejadian Fraud
Deteksi Fraud melalui SIM
Kerjasama Lintas Sektoral untuk Pencegahan & Penanganan Fraud
34
HARAPAN Dukungan dan Kerjasama yang Baik dari Seluruh Pihak untuk Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Indonesia
35
ALUR KERJA TIM KENDALI MUTU & BIAYA PELKES JKN Pelayanan Peserta BPJSK
Pusat
Divisi Regional
Cabang
Peserta mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Solved Problem
Unsolved Problem
Unsolved Problem
TKMKB Tingkat Pusat
TKMKB Tingkat Divisi Regional
TKMKB Tingkat Cabang
