UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Filozofická fakulta Katedra psychologie
VOJTOVA METODA
VOJTA METHOD
Magisterská diplomová práce
Autor: Petra Uličná Vedoucí práce: prof. PhDr. Alena Plháková, CSc.
Olomouc 2013
Poděkování Ráda bych poděkovala paní prof. PhDr. Aleně Plhákové, CSc. za cenné rady, za její trpělivost a povzbudivé vedení diplomové práce. Velké díky patří také mým blízkým, kteří mi poskytovali podporu, a v neposlední řadě patří také všem respondentům, bez kterých by tento výzkum nebylo možné realizovat. Prohlášení Místopřísežně prohlašuji, že jsem magisterskou diplomovou práci na téma: „Vojtova metoda“ vypracovala samostatně pod odborným dohledem vedoucího diplomové práce a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu.
V Olomouci dne 25. 11. 2013
Podpis ………………………………..
OBSAH ÚVOD …………………………………………..……………………….
5
TEORETICKÁ ČÁST ……………………………………...………….
6
1. OSOBNOST VÁCLAVA VOJTY A VZNIK TERAPEUTICKÉHO PRINCIPU VOJTOVY METODY …………………………………………..
7
2. VOJTOVA METODA REFLEXNÍ LOKOMOCE…………………………..
9
2.1 Principy terapeutického sytému ………………………………………….
9
2.1.1 Reflexní lokomoce ………………………………………………….
10
2.1.2 Spoušťové zóny, spoušťový tlak a opory …………………………...
11
2.1.3 Reflexní plazení …………………………………………………….
12
2.1.4 Reflexní otáčení …………………………………………...…….…. 12 2.2 Diagnostika ……………………………………………………………...
13
2.3 Indikace k terapii ………………………………………………………... 14 2.4 Kontraindikace a rizika terapie ………………………………………….
14
2.5 Aplikace terapie v praxi …………………………………………………
15
2.5.1 Dávkování terapie ………………………………………………….
15
2.5.2 Délka terapeutické jednotky ……………………………………….. 16 2.5.3 Účinky terapie ……………………………………………………...
16
2.5.4 Limity terapie ……………………………………………..………..
17
2.6 Význam, využití a cíle terapie …………………………………………... 17 2.7 Význam vztahu a komunikace v terapeutické triádě při terapii …………
18
2.8 Závěrem …………………………….………………………………....… 20 3. PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ …………………………………………… 22 3.1 Novorozenecké období ………………………………………………….
22
3.2 Kojenecké období ……………………………………………………….. 23 3.3 Batolecí období ………………………………………………………….
25
3.4 Závěrem ………………………………………………………….…….... 26 4. SKOLIÓZA ………………………………………………………………….. 27 4.1 Definice, prevalence a etiologie idiopatické skoliózy ……..……………
27
4.2 Screening a vyšetření idiopatické skoliózy ……………………………...
28
4.3 Léčba a prognóza idiopatické skoliózy ………………………………….
28
4.4 Psychologické aspekty idiopatické skoliózy …………………………….
29
4.5 Závěrem …………………………………………………………………. 30 5. CHRONICKÁ BOLEST ……………………………………………………..
32
5.1 Definice, prevalence a etiologie chronické bolesti ...……………………
32
5.2 Léčba a prognóza chronické bolesti ……….…………………………….
33
5.3 Doprovodné projevy chronické bolesti ………………………………….
34
5.4 Závěrem …………………………………………………………………. 34 6. DOSAVADNÍ STAV POZNÁNÍ PROBLEMATIKY ..…………………….. 35 6.1 Dosavadní stav poznání v České republice ..…………………………….
35
6.2 Dosavadní stav poznání v zahraničí ……………………………………..
35
6.3 K jednotlivým výzkumům ………………………………………………. 36
EMPIRICKÁ ČÁST ………………………………………………......
38
7. VÝZKUMNÝ PROBLÉM …………………………………………………... 39 7.1 Cíl výzkumu …………………………………………………………......
39
7.2 Výzkumné otázky ……………………………………………………….. 40 8. METODOLOGICKÝ RÁMEC ………………………………………….......
41
8.1 Zvolený typ výzkumu …………………………………………………...
41
8.2 Metody získávání dat ………………………………………………...….
41
8.3 Získávání dat …………………………………………………………….
42
8.4 Popis výzkumného souboru ……………………………………………..
44
8.5 Metody zpracování a analýzy dat ……………………………………….. 47 9. ETICKÉ ASPEKTY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ………………………….
49
10. VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ …...……………………………..
50
10.1 Výsledky ve vztahu k výzkumným otázkám …………………………...
50
10.2 Závěry a doporučení ……………………………………………………. 62 11. DISKUZE ……………………………………………………………………. 63 12. ZÁVĚRY …………………………………………………………………….. 66
SOUHRN ………………………………………………………………. 67 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ A LITERATURY …………....... 69 SEZNAM PŘÍLOH …………………………………….…………........ 75 PŘÍLOHY
ÚVOD Vojtova metoda je, nejen v poslední době, asi jednou z nejvíce diskutovaných léčebných rehabilitačních technik. Více či méně rozporuplné názory můžeme pozorovat nejen ve sféře odborné, zejména mezi samotnými lékaři či fyzioterapeuty, ale také ve sféře široké veřejnosti, a nemusí se vždy přímo jednat jen o rodiče či další osoby, kteří cvičí se svým miminkem, partnerem či členem rodiny. Existuje celá škála názorů na tuto léčebnou rehabilitaci, a to s oběma krajními póly kladnými i zápornými. Jak by se dalo očekávat, jsou ve větší míře v popředí právě ony negativní názory, ohlasy a kritiky. Často je upozorňováno na krutost či drastičnost provádění terapie či nadměrné předepisování této metody lékaři. Nejčastěji je ale upozorňováno na pláč dětí a další pro ně možné vyplývající budoucí negativní následky vývoje související s touto terapií. Téma této magisterské diplomové práce, Vojtova metoda, jsem si zvolila z důvodů jednak osobních, jelikož sama mám dlouhodobější zkušenost s touto metodou, jednak z důvodu přítomností lidí v mém širším sociálním okolí, kteří mají také zkušenost s touto metodou, pozitivní i negativní. Největším impulsem ale pro mne stále zůstaly ony panující rozkolné názory na tento systém léčebné rehabilitace. Ráda bych, aby tato diplomová práce poskytla lepší vhled do dané problematiky, poskytla snad i jinou cestu v uvažování, poukázala na eventuální přednosti a nedostatky metody, a aby čtenářům mohla být průvodcem k porozumění Vojtově metodě a jejím aspektům. Tato práce si neklade za cíl podat zevrubný výklad z hlediska fyzioterapie. A tak i přes šířeji zvolený název práce, bude výklad nazírán z psychologické perspektivy. V teoretické části bude představena osobnost prof. V. Vojty, terapeutický systém reflexní lokomoce s důrazem na vztah a komunikaci v terapeutické triádě při této terapii, dále průběh psychomotorického vývoje zdravého dítěte do tří let života a charakteristiky dalších dvou diagnostických jednotek, skoliózy a chronické bolesti, které byly zvoleny jako výchozí pro následné výzkumné šetření. Pozornost bude věnována i dosavadnímu stavu poznání v této oblasti u nás a v zahraničí. V empirické části pak bude shrnuto výzkumné šetření a jeho nejdůležitější výsledky a závěry.
5
TEORETICKÁ ČÁST
6
1. OSOBNOST VÁCLAVA VOJTY A VZNIK TERAPEUTICKÉHO PRINCIPU VOJTOVY METODY Než uvedeme jednotlivé zákonitosti Vojtovy terapie, dovolíme si alespoň krátce představit zakladatele této metody, prof. V. Vojtu, po kterém je pojmenována. Prof. MUDr. Václav Vojta, DrSc. byl českým dětským neurologem a zakladatelem vývojové kineziologie1. Narodil se 12. července 1917 v Mokrosukách. Studium lékařské fakulty musel přerušit kvůli německé okupaci. Svou kariéru zahájil na neurologické klinice prof. K. Hennera. Jeho cesta poté vedla na 4. Neurologickou kliniku Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a do Dětské léčebny v Železnici u Jičína. V roce 1968 emigroval do Spolkové republiky Německo, kde se jeho působištěm stala nejprve Ortopedická klinika v Kolíně nad Rýnem a později Dětské centrum v Mnichově. Až rok 1989 mu umožnil návrat zpět do České republiky (Marešová, Joudová, Severa, 2011; Orth, 2012). Za svůj život publikoval V. Vojta více než 100 vědeckých prací a dal možnost dalšímu vzdělávání skrz mnoho školení a přednášek. Jeho práce byly přeloženy do několika jazyků. Jmenujme alespoň dvě nejznámější a rozsáhlejší, kterými jsou „Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku“ a „Vojtův princip“ vydaný s A. Petersovou (Kolář, 2012). Terapeutický princip Vojtovy metody začal vznikat v 50. letech 20. století, kdy V. Vojta zpozoroval u rehabilitace dětí školního věku s cerebrální parézou změny spasticity. Jednalo se o spontánní pohyby trupu a končetin při manipulaci ve zvláštních výchozích polohách se záměrnými podněty. Tyto změny se daly opětovně vyvolat a odezvy takto vyvolaných pohybů bylo možné pozorovat i hodiny po ukončení manipulace.
Při
následném opakování manipulace byly uvedené odezvy přejaty do spontánní motoriky jedince a dále jím využívány. Odtud pochází myšlenka, že hybné vzorce mohou
1
Věda zabývající se pohybem člověka. Vychází z biomechaniky a neurofyziologie (Trojan, Druga,
Pfeiffer, 2005).
7
poskytnout přístup k již zapomenuté hybné zkušenosti, která je funkčním narušením z nějakého důvodu znepřístupněna (Haladová, 2007). Přes empirické začátky se metoda podrobně popsaná V. Vojtou dále utvářela do uceleného rehabilitačního konceptu i díky jeho spolupracovníkům a žákům. Byly zpřesňovány teoretické otázky a terminologie. Zdokonalovala se metodika a společně s tím tak dala vzniknout diagnostice, zejména polohovým testům (Haladová, 2007; Molnárová, 2009). Tento rehabilitační princip byl poté přednášen nejen ve Spolkové republice Německo, ale i v Itálii, Japonsku, Švédsku, Norsku, Rakousku, Francii, Španělsku, ale i Jižní Americe, Indii a Koreji, a dalších zemích. V. Vojta byl za svůj život oceněn mnoha vědeckými cenami a čestnými vyznamenáními, např. i Heineho cenou, nejvýznamnějším oceněním Německé ortopedické společnosti (IVG, nedat.). Zemřel náhle 12. září roku 2000 v Mnichově ve věku 83 let. Ve stejném roce obdržel také státní vyznamenání – medaili Za zásluhy in memoriam (Kolář, 2012; Sochová, 2002).
8
2. VOJTOVA METODA REFLEXNÍ LOKOMOCE 2.1. Principy terapeutického sytému Terminologie pro pojmenování Vojtovy metody není přesně stanovena. Zcela běžně se tak setkáme s Vojtovou metodou, Vojtovou terapií, nebo Vojtovou metodou reflexní lokomoce, Vojtovým terapeutickým systémem či principem. Právě tato kapitola bude věnována popsání principů, zákonitostí a pravidel, díky kterým se Vojtův ucelený systém mohl rozvinout. Vojtova metoda jako jedna z rehabilitačních technik nejvíce využívá principů vývojové kineziologie a zejména neuroplasticity. Neuroplasticita je základní vlastností nervové tkáně, která s věkem klesá, ale nikdy zcela nevymizí. Neuroplasticita je předpokladem, že při terapii bude centrální nervový systém reagovat na námi vyvolané podněty a evokované změny přijme do svého celku a tím zprostředkuje zlepšení hybné poruchy či onemocnění (Beranová, Kováčiková, 1998). K vyvolání těchto změn v centrálním nervovém systému je zapotřebí reflexní aktivace. Reflex je základní funkční jednotkou nervové soustavy, je to zákonitá odpověď organismu na dráždění receptorů. Je determinován určitými změnami v zevním nebo vnitřním prostředí, které se uplatňují jako podněty (Trojan et al., 2005). Co se týče receptorů, jsou oslovovány zvláště receptory reagující na protažení svalů a šlach (svalová vřeténka, šlachové Golgiho orgány), tlakové receptory kůže (mechanoreceptory), jakož i receptory vnitřních orgánů (interoreceptory) a v menší míře i kloubní receptory (Orth, 2012).
Takto vyvolaná odpověď lidského organismu je vedena přes periferní nervy,
míchu, mozkový kmen až do motorických oblastí kortexu. Na motorických odpovědích se přirozeně podílejí i mozeček, bazální ganglia a další části nervového systému. Centrální nervový systém je zásadní pro kontrolu postavení a ohodnocení úspěchu pohybu (Frank, Earl, 1990). Vývojová kineziologie dále předpokládá jakousi genetickou výbavu každého jedince pro hybné vzorce v jeho ontogenezi (vývoji). Toto genetické naprogramování může být právě u mnohých dětí s hybnou poruchou přístupno jen částečně nebo vůbec ne. Dochází tak k chybnému řízení těla a nesprávným reakcím se vznikem náhradních 9
motorických modelů. Náhradní motorické modely jsou abnormální, patologické chybné odezvy, které jsou při hybné poruše zafixovány (Trojan et al., 2005; Vojta, Peters, 2010). Předmětem vývojové kineziologie je zejména motorický vývoj dítěte v prvním roce života, jeho raná diagnostika (do 3 měsíců života) a terapie (zejména do 6 měsíců života). Jednotlivé vývojové etapy motorického vývoje probíhají za určitých pravidel. Mezi tato pravidla patří schopnost aktivizovat vzpřímenou polohu, tzv. posturální aktivita, schopnost udržet vzpřímenou polohu, tzv. posturální reaktivita, a posledním je tzv. fázická složka (nákročná nebo reflexní), která je vždy vzhledem k osovému orgánu udržována v určitém úhlovém postavení. Uvedené zákonitosti jsou vzájemně provázané a neoddělitelné. Pokud se porucha objeví v jednom z uvedených systémů, vyřazuje následně i oba ze zbylých systémů (Haladová, 2007; Vařeka, 2000b). Uvedená pravidla tak ve výsledku společné interakce ústí do globálních dílčích vzorů, kterými jsou jednotlivé pohyby kloubů, hlavy, končetin či částí trupu. Tyto dílčí vzory lze nalézt v průběhu celé motorické ontogeneze jedince (šikmý sed, tulenění, lezení po čtyřech, stavění se apod.) (Vojta, Peters, 2010).
2.1.1. Reflexní lokomoce Reflexní lokomoce je motorická odpověď, pohyb vpřed, který probíhá bez vědomé účasti jedince. Skládá se ze dvou globálních hybných vzorců, kterými jsou reflexní plazení a reflexní otáčení (Haladová, 2007; Kováčiková, 1998b). Kováčiková (1998b) jednoduše a výstižně popisuje podstatu reflexní lokomoce jako aktivační systém, což znamená, že se jedná o systém modelů reflexního plazení a reflexního otáčení a ne pouze o jeden jediný cvik či sled cviků. Tyto modely následně vědomě vyvoláváme, aktivujeme zvenčí, s pacientem se tedy necvičí. Terapie pomocí reflexní lokomoce se vyvolává aktivací z různých výchozích poloh. Jsou jimi výchozí polohy reflexního lezení, reflexního otáčení a tzv. první pozice (poloha na čtyřech na holeních a předloktí), kde jsou jednotlivé části těla (končetiny, páteř, hrudní koš, pánev) rozdílně zapojovány. Výchozí polohy jednotlivých hybných vzorců vyžadují nastavení určitého úhlu vzhledem k trupu. Již zmíněné nastavení vyvolává určité předpětí a dochází k centraci kloubů. K zaktivování, vyprovokování hybné odpovědi jsou využívány tzv. spoušťové zóny (viz kapitola 2.1.2.). Stejně tak jako má každý hybný model svou 10
výchozí polohu, má i polohu konečnou. Tomu je ale pouze za podmínky, že celý pohybový děj necháme proběhnout. Konečná poloha je zároveň výchozí polohou pro aktivaci stejných modelů na druhostranných končetinách. Úplný děj je dynamický a dochází ke střídání fáze stojné – opěrné, flekční – nákročné, odrazové a relaxační, v určité časové posloupnosti (Haladová, 2007; Vojta, Peters, 2010).
2.1.2. Spoušťové zóny, spoušťový tlak a opory Spoušťové zóny jsou senzitivní body proprioreceptivního charakteru. Jsou to místa na trupu a končetinách, pomocí kterých při určitém spoušťovém tlaku stimulujeme hybné vzorce. Spoušťový tlak není libovolný, je přesně směrován k povrchu kůže do hloubky směrem ke kloubu, který je nejblíže spouštěné zóně, poté k nejblíže ležícímu kloubu ramennímu či pánevnímu nebo páteři. Směr tlaku tedy nelze směřovat jinak. Můžeme měnit ale intenzitu tlaku. Při tlakovém působení nesmí vznikat bolest, ta by nám dále zablokovala vyvolaný informační tok do centrálního nervového systému a hybná odpověď by nebyla správně vyvolána nebo vůbec neproběhla. Spoušťový tlak je vyvoláván na periostu kosti či fascii svalu (Haladová, 2007; Orth, 2012). Spoušťových zón na těle jedince je celkem devět. Reflexní pohyb lze vyvolat pouze z jedné, ale i libovolnou kombinací jednotlivých zón. Při kombinaci aktivace více spoušťových zón mluvíme o prostorové sumaci. Dochází tak k zesílení aktivace. V principu reflexní lokomoce existuje i časová sumace, ke které dochází tak, že v místě spoušťových zón vyvoláme odpor již probíhajícímu pohybu. Dojde k prodloužení kontrakce svalů, posílení motorické odpovědi a prodloužení pohybové fáze. Nejedná se zabránění pohybu (Ibid). Opory jsou pak přesně daná místa, kde dochází k přesunu těžiště a aktivování končetiny jako páky, které nesou trup do vzpřímení. Pokud jsou správně nastaveny, zapojení svalů ústí až do lokomočního principu v dané časové posloupnosti (Haladová, 2007).
11
2.1.3. Reflexní plazení Reflexní plazení aktivujeme z polohy na břiše (viz příloha č. 4). Jedná se o pohyb vpřed, při kterém se střídají opory a kroky na končetinách při ideálním držení trupu. Vyvoláváme tak pohyb zkřížené chůze za sledu jednotlivých fází krokového cyklu, fáze flekční, relaxační, opěrné a odrazové (Orth, 2012). Již při aktivování výchozí polohy na břiše jsou klouby nastaveny tak, aby umožňovaly vzpřímení. Stimulace na končetinách dráždí okostice (periost) a stimulace v pletencích (ramenním a pánevním) navíc protahuje i svalové skupiny. Každá končetina čelistní horní, záhlavní horní, čelistní dolní a záhlavní horní (viz příloha č. 4, obrázek č. 1) má také stanoven svůj pohyb, kdy v ní dochází k převzetí funkce opěrné, kdy umožní odlehčení trupu a za jakého pohybu, popř. kdy je ve fázi flekční, kdy provádí pohyb a je připravena přejít opět do fáze opěrné či kdy dojde ke stojné a odrazové fázi (Haladová, 2007; Vojta, Peters, 2010). Umístění spoušťových zón při reflexním plazení je pak zobrazeno v příloze č. 4, obrázek č. 2.
2.1.4. Reflexní otáčení Reflexní otáčení je aktivováno z polohy na zádech či polohy na boku (viz příloha č. 5), popřípadě může být vyvolána i z šikmého sedu, který umožňuje napřímení těla z polohy naboku až k lezení po čtyřech a vstávání. Ideálně by pak reflexní otáčení mělo probíhat plynule z polohy na zádech, přes otočení do polohy na boku a následně až do polohy na čtyřech (Orth, 2012; Vojta, Peters, 2010). Rozmístění spoušťových zón při reflexním otáčení je doloženo v příloze č. 5, obrázek č. 2 a 3. Jak už naznačují dvě základní výchozí polohy tohoto děje, je reflexní otáčení rozdělné do dvou fází. V první fázi dochází k prohloubení dýchání, přesunu těžiště, vzpažení a rotaci horních končetin, extenzi trupu, flexi pánve a dolních končetin a rotaci hlavy. Druhá fáze probíhá již o něco složitěji, každá končetina má opět stanovený pohyb přes stojnou fázi, opěrnou, rotační a flexní (Haladová, 2007). Podrobný výklad jednotlivých dílčích motorických vzorů jak u reflexního otáčení, tak reflexního plazení neuvádíme. Tento výklad lze nalézt v publikacích V. Vojty a A. 12
Petersové (2010) či H. Orthové (2012). Snažili jsme se alespoň nastínit jednotlivé principy pohybu a vytvořit představu o jejich vyvolání. Názorně je fotograficky zdokumentována jedna ucelená rehabilitační jednotka v příloze č. 6.
2.2. Diagnostika Vojtův princip zahrnuje jak terapii, tak diagnostiku motorického vývoje a hybných poruch. Diagnostika slouží k analýze celkového pohybového modelu. Posuzujeme především spontánní motoriku a primitivní reflexy. Na základě analýzy pak stanovujeme vývojový věk motoriky a popřípadě prognózu pro další motorický vývoj či nutnost dalších diagnostických vyšetření. Na závěr klinického vyšetření volíme terapeutický postup (Kolářová, Hánová, 2011; Orth, 2012). K diagnostice nám slouží znalosti vývojové kineziologie, primitivních reflexů a znalost sedmi polohových reakci modifikovaných dle V. Vojty. V těchto polohových reakcí se mění poloha těla dítěte daným standardním způsobem. Polohové reakce jsou následující: 1. Vojtova reakce – tzv. boční sklopení. 2. Trakční test – tah do šikmé polohy. 3. Peiper-Isbertova reakce – závěs hlavou dolů za obě dolní končetiny. 4. Collisové vertikální reakce – závěs hlavou dolů za jednu dolní končetinu. 5. Collisové horizontální reakce – boční závěs za homolaterální končetiny. 6. Landauova reakce – horizontální závěs s trupem v pronaci. 7. Axiliární závěs vertikální – držení v podpaží, respektive za boky hrudníku. Velmi důležité je správné provedení polohových testů spočívajících v jejich kompletním, postupném a precizním provedení. Jejich výhodou je možnost provedení již u novorozeného dítěte, rychlost provedení a odpovídající výsledky. Z počtu abnormálních polohových reakcí se pak usuzuje např. na stupeň centrální koordinační poruchy (Marešová et al., 2011). Pro lepší představu jsou polohové reakce uvedeny v příloze č. 7.
13
Včasná diagnostika a zachycení abnormalit motorického vývoje v raném období jsou nesmírně důležité pro budoucí harmonický vývoj dítěte. Při zjištění ohrožení vývoje hybnými poruchami pak může být okamžitě zahájena terapie.
2.3.
Indikace k terapii
Vojtova metoda má rozsáhlý okruh indikací. Není určena pouze pro konkrétní onemocnění. Využívá se jak v dětské neurologii, dětské ortopedii, pediatrii, tak i v neurologii a ortopedii dospělých. Lze ji indikovat i v dětské kardiologii. Využití terapie pomocí Vojtovy metody je možné téměř v každém věku, podmínkou je, že musí zůstat ke stimulaci hybných vzorců nějaké neuromuskulární spojení. Nejčastěji je Vojtova metoda indikována dětem se středně těžkou a těžkou centrální koordinační poruchou a s lehkými asymetrickými centrálně koordinačními poruchami s možným rizikem vzniku cerebrální parézy. V indikaci dále můžeme najít právě infantilní cerebrální parézy, získané cerebrální syndromy, vrozené a získané periferní parézy, dále myopatie, lordózy, kyfózy a skoliózy a další funkční omezení pohybového aparátu, dysplazie kyčlí, chybná postavení nohy, ale i roztroušené sklerózy a mnohé další (Orth, 2012). Indikační šíře je velmi obsáhlá a nemůžeme zde bohužel vyjmenovat vše.
2.4.
Kontraindikace a rizika terapie
Převládá názor, že kontraindikace k Vojtově terapii nejsou. Ovšem musíme být na tomto místě schopni připomenout, že existují somatické stavy nebo jiné okolnosti, které na určitou dobu mohou terapii přerušit či s ní nedovolují vůbec začít. Orth (2012) uvádí např. horečnatost, dobu krátce po očkování, metastazující a diagnosticky neobjasněné nádory, akutní fáze po operacích (nestabilní krevní oběh), akutní zánětlivé procesy, cerebrální, epileptické záchvaty při nasazení léčby či počátek aplikace antikonvulsiv nebo steroidů. Rizika jsou ovšem i u vrozené lámavosti kostí, kde hrozí nebezpečí fraktur, u vysokého odvápnění kostry, a rizikem může být i nebezpečí srdeční dekompenzace u hemodynamických srdečních vad. Nesmíme zapomínat, že Vojtova metoda ovlivňuje i
14
další systémy v našem těle a tak problémem může být i průjmové onemocnění a zvracení (Molnárová, 2009; Orth, 2012). Terapeutický proces také nebude úspěšný, pokud se v kterékoli rovině triadického vztahu při terapii (viz kapitola 2.7) vyskytne oslabení či hrubé narušení, popř. zneužívání dětí. Vojtova metoda se také nedoporučuje těhotným ženám (IVG, nedat.). Choulostivou otázkou v odborných kruzích je pak aplikace Vojtovy metody u lidí s autismem či psychiatrickým onemocněním.
2.5. Aplikace terapie v praxi 2.5.1. Dávkování terapie Dávkování neboli v tomto případě častost terapie je klíčová pro konsolidaci centrálních nervových spojení. Počet denních opakování je vcelku přesně stanoven. U miminka v nejranějším období jsou to zpravidla 4 terapeutické jednotky denně. Zapotřebí je co nejlépe informovat rodiče o časové správnosti rozdělení terapie, kdy by jednotlivé odstupy mezi denními jednotkami měly být minimálně dvě hodiny, zajisté s přihlédnutí k režimu dítěte, např. u kojence je to 3,5 až 4 hodiny (Orth, 2012). Po poslední terapeutické jednotce by měla následovat ještě jedna volná hodina před ukládáním ke spánku. Je to prostor pro využití zaktivovaných hybných vzorců (není tedy doporučováno obvykle více terapeutických jednotek denně).
Tato poslední, čtvrtá,
jednotka poskytuje nejvyšší možnost zaktivizování pro vyvolání hybných vzorců (první jednotka je vždy po spánku opět nejslabší). V rodičích pak může být jednoduše snadno vyvolán pocit, že jejich dítě z předešlého dne vše zapomnělo. Ranní jednotka je pro rodiče tedy nejtěžší. Rodiče, kteří cvičí s dítětem pouze jedenkrát denně, jsou pak ochuzeni o efekt čtvrté jednotky a cvičení pro ně může být o to náročnější (Ibid).
15
2.5.2. Délka terapeutické jednotky Délka terapeutické jednotky je závislá na více faktorech. Prvním z nich je věk pacienta. U novorozenců a předčasně narozeným miminek je délka jednotky 1 až 2 minuty. U kojenců se trvání jedné jednotky zpočátku zvyšuje na 5 až 6 minut, v pozdějším věku na 10 až 12 minut. Menší dítě pak zvládne vydržet aktivaci 15 až 20 minut. U starších dětí, mladistvých a dospělých je vhodné provádět aktivaci 20 až 30 minut. Pokud ale k této době připočteme dobu potřebnou na svlečení, oblečení a případné přestávky mezi jednotlivými aktivacemi hybných vzorců, změn výchozích poloh atd., doba terapie se navyšuje (Haladová, 2007; Orth, 2012). Dalšími faktory ovlivňujícími výběr správné délky terapeutické jednotky jsou např. senzibilita jedince a obraz jeho onemocnění (Haladová, 2007).
2.5.3. Účinky terapie Účinků terapie pomocí Vojtovy metody můžeme pozorovat hned několik. Tím, že dochází k ovlivnění motorického vývoje, se řídí a mění rovnováha a těžiště těla, vyrovnává se rozdíl růstu končetin, patologické přetrvávající primitivní reflexy mizí, proměňuje se funkce svalů.
Napomáhá nástupu jednotlivých fází motorického vývoje (napřímení,
rozevření rukou a nohou, diferenciaci pohybů,…). Zvyšuje se funkční pohyblivost a eliminuje se vadné držení těla. (Haladová, 2007; IVG, nedat.; Vojta, Peters, 2010). Dále se proměňuje dýchání (prohloubení, zklidnění a ustálení) a uvolňují se mluvidla (zlepšení řečových schopností, sání, polykání, žvýkání apod.). Dochází k ovlivnění vylučovací soustavy (ovlivnění vyprazdňování močového měchýře a tlustého střeva) a změny nalezneme i v systémech vazomotorických (prokrvení kůže nad aktivovanými svaly či skupinami svalů), pilomotorických a sudomotrických (pocení). Uvádí se i zlepšení stereognozie (poznání struktur a tvarů hmatem), orientace v prostoru, koncentrace, hemianoptické poruchy (výpadek zorného pole) a strabismu convergens alternans (Ibid). Z psychologického hlediska se pacient stává vyrovnanějším, spokojenějším a dokáže snášet vyšší emoční zátěž. Dochází u něho k větší samostatnosti a postupné nezávislosti (IVG, nedat.).
16
2.5.4. Limity terapie Limity terapie jsou jednak tvořeny již zmíněnými kontraindikacemi a riziky terapie (viz kapitola 2.4.), ale i mnoha dalšími faktory. Terapie je ovlivňována dále i správnou diagnostikou, včasným zahájením terapie a rozsahem onemocnění či postižení jedince. Významný vliv v procesu léčby ale hraje i terapeut, jeho teoretické i praktické zkušenosti a zvolený přístup k terapii. Mohli bychom zpozorovat limity ale také už při prvních vyšetření, kdy dochází k orientačnímu hodnocení motorického vývoje u praktického lékaře, dětského praktického lékaře, ortopeda či neurologa. Velké nároky jsou tak kladeny i na tyto lékaře tzv. prvního záchytu, jejich znalosti a klinické zkušenosti s cílovými skupinami pacientů, polohovými testy apod. Nemalou roli má také přístup jedinců rehabilitujících pomocí Vojtovy metody, nejčastěji se jedná o samotné pacienty a rodiče dětí. Podstatný je stupeň jejich motivace a mentálních dovedností (IVG, nedat.).
2.6. Význam, využití a cíle terapie Největší přednosti principu reflexní lokomoce dle V. Vojty jsou jasně stanovená a popsaná pravidla a postupy terapeutického systému (výchozí polohy, spoušťové zóny, cílené motorické odpovědi a pohyby apod.). Nespornou předností je i fakt, že metodu můžeme aplikovat téměř nezávisle na obrazu onemocnění či postižení jedince a jeho věku (Orth, 2012). Záměrem terapie je podpořit a zaktivizovat pacientovi možnosti, které mu byly dosud skryté. Najít cestu k vrozeným hybným vzorcům v naší centrální nervové soustavě a tím umožnit jejich obnovu pravidelnou aktivací. U dětí je cílem většinou dosáhnout harmonizace vývoje, napomoci vyvolat vzpřímení a pohyb vpřed, posílit oslabené systémy vývoje jedince a dosáhnout co největší samostatnosti a lepší kvality života. U dospělých, kde je již možný omezený zásah do centrální nervové soustavy, je pak vyvinuto úsilí k zabránění negativním, popřípadě sekundárním projevům onemocnění či postižení, např. snížení bolesti a zvýšení flexibility (Husárová, 2005; IVG, nedat.; Orth, 2012;).
17
Jelikož Vojtova metoda dokáže spustit spoustu vývojových změn a postupů vpřed, bývá zvykem ji, dle obrazu nemoci, doplňovat další následnou péčí logopedů, ergoterapeutů, speciálních pedagogů a dalších pomocných disciplín (Orth, 2012). Pokud je narušen i vývoj psychický a sociální, je využíváno různých aktivizačních programů nestátních neziskových organizací, kde může dojít k lepšímu poznání prostředí, sebepřijetí a kontaktu s vrstevníky. Člověk je v dnešní době pojímán jako bio-psycho-sociálně-spirituální bytost a s tímto přístupem bychom měli přistupovat i k léčbě jeho onemocnění. Nerovnováha jednoho systému totiž způsobuje nevyrovnanost i systémů ostatních.
2.7. Význam vztahu a komunikace v terapeutické triádě při terapii Vojtova metoda reflexní lokomoce není rehabilitací v typickém slova smyslu, kde by vznikala pouze setkání v dyádě terapeut – pacient. Zrovna tento přístup těží i z možnosti přibrat do terapeutického týmu dalšího člena, který by s pacientem mohl provádět rehabilitaci i doma. Většinou tak do ordinací s pacienty přichází jejich blízcí, rodiče či partneři, ale občas i další členové z rodiny či přátelé. Pro zjednodušení následujících obeznámení o významu vztahu a komunikace v této triádě budeme hovořit o „rodičích“ a „dětech“. Paralelně obdobné vztahy budeme vnímat i u dalších možností složení triády, např. terapeut-pacient-pacientův životní partner apod. Terapeutický tým by měl být ideálně tvořen třemi osobami. Vzhledem ale ke spoustě faktorů, jako např. vyšší vzdor u dětí kolem desátého měsíce života a fyzická neschopnost matek zvládnout kladený odpor dětí, přichází do terapeutického týmu čtvrtý člen. Čtvrtým členem bývá manžel či partner matky, výjimečně někdo další z blízké rodiny. Orth (2012) doporučuje pro ideální fungování a průběh terapie, aby byl terapeutický tým maximálně čtyřčlenný. Členové tohoto týmu by měli mít pevný vztah k dítěti, měli by být jeho denními opatrovníky, aby tak mohli být k dispozici. Úspěšné zvládání terapie je náročný proces, který vyžaduje spolupráci všech zúčastněných. Průběh ovlivňují zejména postoje zúčastněných k terapii, výchovné postoje rodičů, informovanost všech zúčastněných a jejich osobní nasazení. Velké nároky jsou 18
kladeny také na erudovanost terapeutů. Nejpodstatnější je na začátku terapie vytvořit atmosféru důvěry, vzájemného pochopení a přijetí, a aktivně společně najít cíl a zaměřit se něho za správné motivace. Komunikace při společné práci pak probíhá převážně neverbálně. Neverbálně probíhá nejen manipulování a stimulování hybných vzorců dítěte, ale i vyjadřování a rozpoznávání citu terapeuta či rodiče. Postupně se nyní podíváme na specifika některých vztahů vznikajících v triádě, jak je předestírá Orth (2012). Interakce terapeuta s rodičem, zejména u matek s dětmi, je zásadní. Od navázání prvního kontaktu, přes nastolení důvěrné atmosféry a získání pocitu přijetí, uzavření terapeutické smlouvy2 a dojití k dohodnutému zdárnému cíli je dlouhá cesta. Rodiče by ideálně měli být připraveni na to, co je čeká, již od lékaře, kde se onemocnění či postižení zachytilo. Mnohdy ale z důvodu, např. časové tísně, k dostatečné informovanosti rodičů nedochází a úloha dovysvětlení pak zůstává na terapeutovi. V dnešní době moderních technologií rodiče často přicházejí do ordinací terapeutů často s nejistými informacemi. Úkolem terapeuta je pak najít vhodnou cestu, jak navázat vztah s matkou. Povede cesta přes kognitivní složku a bude převládat věcná informovanost? Bude lepší se vydat přes složku emocionální a všemi možnými způsoby (poloha hlasu, způsob řeči těla apod.) proniknout k poznání rodiče a docílit empatického porozumění? Či bude výhodnější zaměřit se na konativní úroveň, která ale bez podpory předchozích dvou složek neponese tak slibné výsledky možná? V praxi je potřeba využívat všech cest a je jen na každém terapeutovi, kudy se vydá. Nejčastěji je ale potřeba rodiče relevantně informovat a motivovat ke spolupráci. Terapeut ale dále i rodiče s dětmi provází a popřípadě napomáhá s dalšími potřebami rodiny vzniklých v průběhu onemocnění či postižení (vhodný výběr hraček, u starších dětí a dospělých edukace ohledně ergonomických návyků atd.). Žádoucí je, aby terapeut mohl i citlivě připravit rodiče na možné rozporuplné reakce okolí, a aby jim dokázal vysvětlit, proč je domácí prostředí významné pro akceptaci terapie, popřípadě jak mohou vhodně do terapie zapojit další sourozence dítěte či si vytvořit pozitivní a příjemné každodenní rituály pro zvládání terapie (hry, zpívání apod.).
2
Nepsaný vnitřní souhlas o strukturování plánované rehabilitace (terapeut nabízí všechny své znalosti a schopnosti na společné cestě k cíli; rodič se komplementárně zavazuje k respektování stanovených pravidel, termínů, provádění rehabilitace apod.) (Orth, 2012).
19
Při takovém vstřícném zacházení a přístupu pak rodič zjišťuje, že pro své dítě může přinést do života více, než jen vytoužený terapeutický cíl. Na bedrech rodičů také leží velká zodpovědnost a schopnost udělat velký kus práce. Čeká se od nich, že převezmou odpovědnost nejen za své počínání, ale i za druhé, že zvládnou pocity ambivalence, kdy pochybují o své roli, zda jsou rodičem či terapeutem, že i oni přijmou terapeuta jako rovnocenného partnera a najdou společně cestu, kudy postupovat dále. Možná je čeká i zmobilizování všech sil, vzdání se dosavadních aktivit, zaujetí jiné role v rodině, naučit se organizování denního programu a hlavně přijmout onemocnění svého dítěte. Dále zvolit jasný a pevný přístup k rehabilitaci a poskytovat tak dítěti bezpečí a jistotu, naučit se rozeznávat rozdíly v reakcích dítěte, nekomunikovat s dítětem pomocí dvojné vazby a poskytnout mu přehledné a správně nastavené hranice (Orth, 2012). Interakce dítěte s rodičem (obecně pacienta s blízkou osobou) přináší tak spoustu dalších výzev, ale i zrádných míst.
Motivace rodičů samozřejmě roste s úspěchy
pozorovaných výsledných efektů a napomáhá tak lepší budoucí spolupráci při terapii. Souběžně bychom některé zmíněné fenomény mohli aplikovat i na samotné děti. Připomeňme alespoň ještě fakt, že dítěti se dostává nové šance v jinak strukturovaném prostředí posílit svůj psychosociální vývoj, naučit se spolupráci a pravidel fungování vztahů ve společné interakci. Děti různého věku rovněž mohou těžit z této situace i tím, že mají pozornost rodiče jen pro sebe (IVG, nedat.).
2.8.
Závěrem
Vojtova metoda je zajisté v lecčem kontroverzní terapií pro mnoho jedinců. Na druhé straně ale vnáší do rehabilitace jasný, ucelený a propracovaný systém terapie s využitím vlastních sil jedinců a možnost téměř neomezené aplikace terapie. I přes tyto zjevné přednosti, ale zůstává metodou volby, jelikož má i své hranice. Klade nároky na řádné znalosti především z oblasti vývojové kineziologie, umění jednání s lidmi a rozpoznání vlastních sil a schopností.
20
Na poznatky prof. V. Vojty navazují práce a terapeutické koncepty mnoha dalších méně či více známých osobností rehabilitačního lékařství. Např. Čápová (2008) využila poznatky o pohybu a kineziologické primární vertikalizaci, znalosti svalových souher a teoretické poznatky ke vzniku terapeutického konceptu „Bazální programy a podprogramy. Nejvýznamněji ale poznatky prof. V. Vojty šíří nejen u nás, v odborné i laické veřejnosti, ale i ve světě prof. Pavel Kolář, který je zakladatelem konceptu dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS).
21
3. PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ Následující kapitola nabídne přehled či charakteristiku jednotlivých období vývoje do třech let života jedince. Rozhodli jsme se podat výklad uceleně, bez rozdělení jednotlivých oblastí vývoje na vývoj motorický, percepční, kognitivní, sociální atd. Rozvržení jednotlivých etap je pouze ilustrativní. V závislosti na individuálním tempu každého dítěte se mohou některé pokroky ve vývoji lišit a dosažené dovednosti objevit v jiném časovém období. Vzhledem k zaměření diplomové práce je vynechán rozbor prenatálního období, období porodu a specifika vývoje předčasně narozených dětí, i když si uvědomujeme, že i tato období jsou signifikantní pro další vývoj jedince. Nezmiňujeme ani specifika období předškolního a školního věku. Období dospívání pak bude lehce zmíněno v kapitole 4.4. Centrální nervový systém je v raném období života jedince ještě plastický a tím nám umožňuje při včasném zachycení a terapii u symptomaticky rizikových dětí pozitivní ovlivnění dalšího vývoje (Sobotková, 2012). Připomeňme si tedy alespoň zákonitosti vývojových principů A. Gessela (in Langmeier, Krejčířová, 2006). Motorický vývoj probíhá postupně dle následujících principů: princip vývojového směru (ovládání částí těla dle tělesného růstu za postupu kefalokaudálního, proximodistálního a ulnoradiálního), princip střídavého proplétání antagonistických
neuromotorických
funkcí,
princip
funkční
asymetrie,
princip
individualizace a princip autoregulace.
3.1.
Novorozenecké období
Novorozenecké období je nejkratším obdobím vývoje v životě jedince, ale je také plné mnoha změn (nejen pro dítě) a podnětů. Je klíčové pro další směřování. Novorozenec prospí3 přibližně kolem 20 hodin. Tělo zaujímá polohu „šermíře“, je ve flexi, s hlavičkou otočenou na jedné nebo druhé straně, pěsti jsou zaťaté. Ještě neudrží Brazelton (1973, in Šulová, 2010) rozlišil 6 typů spánku. Rozeznávání těchto stavů je pro správné zacházení s novorozencem velmi důležité. Právě na aktuálním stavu bdělosti závisí i všechny ostatní reakce dítěte. Schopnost dítěte přecházet z jednoho stádia do druhého je znakem správného psychického vývoje. 3
22
hlavu, v poloze na břichu pohybuje končetinami. Objevuje se „automatická chůze“. Mrká, mračí čelo, při leknutí rozhazuje ruce. Hlavním komunikačním prostředkem je v tomto období pláč (Hellbrügge, Šoltés, Archalousová, Ilenčíková, 2010). Novorozenec má vyvinuty všechny nepodmíněné reflexy (sací, polykací, vyměšovací, hledací, úchopové atd.). Úchopový reflex je silnější, vložíme-li mu do dlaně prst. Rozlišuje základní tvary a barvy. Dává přednost ostrým kontrastům a složitým vzorcům. Nejlepší vzdálenost pro pozorování lidí a předmětů je v této době 20-25 cm, kdy probíhá optimální akomodace oka. Preferuje vyšší ženský hlas a sladkou chuť. V tomto období se ale ještě orientuje zejména hmatem (blízkost, teplo, měkkost, pohlazení). Uklidní se v náručí, k čemuž nedochází při výskytu hladu, bolesti či nemoci. Reaguje na kolébání a změny polohy. V prvním týdnu již pozná matku pomocí čichu (Hellbrügge et al., 2010; Langmeier, Krejčířová, 2006). V tomto období již můžeme pozorovat individuální rysy povahy, zda je dítě spíše aktivní, citlivé, apatické apod.). Je vhodné, když si vytvoříme dobré rituály pro jednotlivé činnosti dne – probouzení, hygienu, kojení, uspávání apod., a naučíme se vhodné stimulaci dítěte. Nastává proces vzájemné adaptace dítěte a matky i celé rodiny a obzvláště mezi matkou a dítětem vzniká velmi silné citové pouto (Vigué, 2006).
3.2.
Kojenecké období
Kojenecké období je charakteristické dalším tělesným růstem a zráním centrální nervové soustavy. Nejvíce zde můžeme pozorovat rozvoj motorické a smyslové soustavy. Po překonání složité adaptace na nové prostředí dochází u dítěte k ustálení pravidelného režimu. Jelikož je toto období již o něco širší a obsáhlejší, uvedeme jednotlivé pokroky u každého měsíce vývoje pouze v bodech dle Hellbrügge et al. (2010), Stoppardové (1992) a Šulové (2010). Druhý měsíc. Kojenec bdí kolem 9 hodin. Spí na zádech. Má nekoordinované složitější pohyby. Zvedá hlavu nahoru nejméně do úhlu 45°. Hlavou kmitá výrazněji na obě strany, udrží ji až 10s. „Automatická chůze“ odeznívá. Ruce jsou často lehce otevřené, udrží na chvíli malé předměty. Zpozorní při zvuku zvonečku a otočí hlavu až o 180°. Objevuje se první úsměv. Vyluzuje samohlásky připomínající „a“, „e“, které spojuje s „h“.
23
Třetí měsíc. Je kritickým přechodným obdobím. Dítě je podrážděné, méně spí. Vleže na břiše zvedá ramena a hlavu. Končetinami pohybuje prudce najednou i každou odlišně. Udrží hlavu nahoře nejméně 1 minutu; s podložkou pak v úhlu 90° a podpěrou na předloktí. Zdvihá hlavu nahoru při tahu do sedu, při zaobleném sedu ji udrží 30 sekund vzpřímeně. Ohýbá nohy při podepření, vyhasla „automatická chůze“. Pohybuje hračkou vloženou do ruky, a sleduje ji očima z jednoho zorného úhlu do dalšího. Zkouší boxovat do předmětů. Snaží se dávat vše do úst. Úsměv se stává pevným, neusmívá se však na předměty nepodobající se lidské tváři. Poznává se v zrcadle. Pobrukuje hrdelní hlásku „r“. Čtvrtý měsíc. Pozorujeme „plavání“, celé tělo se houpe jen na břichu. Udrží hlavu při přitahování do sedu. Při polohování do stran ji udrží vzpřímeně. Rukama se chytá za nohy. Dokáže sladit pohyb očí a rukou. Ruce si spolu hrají, dává si hračku do úst. Upřednostňuje některé hračky. Reaguje na jméno. Krmí se lžičkou. Nahlas se směje. Vyluzuje „v“, „f“ a „s“. Pátý měsíc. Převrátí se z břicha na záda, ještě náhodně. Při přitahování do sedu ohýbá hlavu, ramena a nohy. Na chvíli udrží svoji váhu při stoji. Rukama se dotýká hraček, nechytá je. Rozlišuje přísný a milý hlas. Začíná vyjadřovat strach a nedůvěru. Snaží se opakovat hlásky. Šestý měsíc. Dítě je schopné samo sedět, popř. s malou oporou, podepírá se s nataženýma rukama. Plazí se, umí se otočit. Má otevřené či polootevřené dlaně, dokáže chvíli balancovat na jedné ruce. Cíleně uchopí hračku celou plochou dlaně, hračku si přeloží z jedné ruky do druhé. Obrátí hlavu za šustícím papírem. Rozlišuje blízké a cizí osoby. Vydává skupiny slabik „gege“ nebo „dada“ se změnou hlasitosti a výšky tónu. Sedmý měsíc. Otáčí se z břicha na záda, leze po čtyřech, hraje si s chodidly, „péruje“. Zkoumá vlastní tělo. Rozumí slovu „ne“ dle intonace. Uchopuje oběma rukama, překládá hračku z ruky do ruky, hledá ztracený předmět. Objevuje se první sociální hra na schovávanou. Žvatlá. Vyvolává zvuky hraček. Umí slabiky „papa“, „haha“, „memmem“. Osmý měsíc. Otáčí se okolo své osy. Dítě se přitáhne do sedu, samo několik vteřin sedí, podpírá se na stranách, aby nespadlo. Plazí se dopředu i dozadu, kývá se vkleče na kolenou. Předměty při úchopu se posunují k prstům. Má zájem o blízké pohyblivé předměty, roste schopnost soustředění a pozornosti. Pozoruje dospělé při jejich činnosti. Pláče při vzdálení matky. Devátý měsíc – Plazí se. Déle sedí samo, podpírá se vzadu. Stojí, když ho držíme za ruce. Předmět nechává vědomě spadnout. Zajímají ho tiché zvuky. Vyndá předmět
24
z nádoby. Bouchá s předměty o sebe. Pokračuje hra na schovávanou. Rozumí jednoduchým pojmům. Uchopuje hrníček s oušky. Říká jasné slabiky „mama“, „tata“. Desátý měsíc. Houpe se na rukou a kolenou. Sedí samo s nataženýma nohama a vzpřímeným trupem. Stojí s oporou. Uchopuje předměty do „pinzety“. Koordinuje ruce, zkouší házet předměty. Zajímá se o detaily. Napodobuje gesta (mávání, pacipaci atd.). Raduje se z pochvaly. Na požádání hledá známě předměty a osoby. Objevuje se první souvislá hra, tancuje na hudbu, prozpěvuje si. Pozná hlasy rodiny, aniž je vidí. Jedenáctý měsíc. Leze, sedí volně a udrží rovnováhu. Pohybuje se podél nábytku, chodí, jestliže ho držíme za ruce. Úchop se stává klešťovým. Přitáhne si hračku na šňůrce. Navléká kroužky. Jí rukama a samo, pije ze šálku. Samo listuje v knížce, sundává si boty a ponožky. Vydává první slabiky „hamaham“ nebo „brmbrm“. Dvanáctý měsíc. Chodí, s přidržením za ruku. Sezení je ukončeno. Podá předmět do ruky, malý předmět spustí přes úzký otvor. Hraje si na honěnou. Mačká hračku, aby zapískala. Kupí hračky dle vlastností. Pozná zvířata na obrázku. Má vlastní řeč. Umí první dětská slova „hafhaf“ nebo „gaga“.
3.3.
Batolecí období
V batolecím období už dítě chodí vzpřímeně, ale i padá a couvá. Začíná mluvit, což někdy klade vyšší nároky na trpělivost rodičů. Ve dvanácti měsících zná 6 slov (v osmnácti měsících 20 až 30). Začíná aktivně pomáhat při oblékáním, podává nohy při obouvání. Ve dvou letech běhá, překračuje práh, rádo napodobuje tanec, přiřadí geometrické tvary k příslušným otvorům, zná 200 až 300 slov. Umí chodit na nočník. Probíhá paralelní hra. Ve třech letech už střída nohy při pohybu do schodů, odráží se sounož a jezdí na tříkolce. Postaví most z kostek, navléká korálky, zapíná knoflíky na kabátku. Při hře už spolupracuje. Hází předměty ze stoje a postaví most z 3 kostek. Umí první věty a první jednoduchá souvětí (Langmeier, Krejčířová, 2006; Stoppardová, 1992; Vágnerová, 2012). V tomto období nastává osamostatňování v uspokojování potřeb stimulace, začíná chápat pravidla fungování světa, má základní orientaci v prostoru a v čase a relativně i v množství. U batolete můžeme pozorovat první prosociální chování a potřebu emancipace (Vágnerová, 2012). V batolecím období vyžaduje dítě stále velkou pomoc rodičů, ale tato pomoc by už měla být méně nápadná. Důležitá je zde schopnost citlivě reagovat na signály
25
dítěte, umět vytvořit pozitivní atmosféru a blízký kontakt plný důvěry a empatie, ale také stanovit pravidla chování (Šulová, 2010).
3.4. Závěrem Období prvních třech let života dítě čeká velký kus cesty. V tomto období je podstatná kvalita raných interakcí, jejich synchronizovanost a emoční vyladění. Je to období budování základních pilířů celého dalšího vývoje dítěte. Nesmíme ovšem zapomínat na to, že vývojové tempo dítěte je velmi individuální vzhledem k ostatním dětem, ale také vzhledem k vlastnímu rozvoji v jednotlivých vývojových oblastech (Sobotková, Dittrichová, 2009). Je tedy běžné, že právě období prvních třech let života vzbuzuje u rodičů pochybnosti ohledně zdravotního stavu a správného vývoj dítěte. Při nejistotě je dobré vyhledat lékaře, popř. při vzniklých komplikacích zahájit léčbu co nejdříve. Pro rodiče se jako vhodný průvodce nabízí kniha Sobotkové a Dittrichové (2012), kde ilustrují rady, na co je si třeba dát pozor a čeho se vyvarovat (pocity viny a přílišná úzkostnost, nedůslednost a nejednotnost, přetížení dítěte a přílišné nároky rodičů apod.) a co je významné a nezbytné (pocit bezpečí a jistoty, dialog mezi dítětem a rodičem, pozornost spolu s citovou účastí, stálost pečovatele a prostředí, povzbuzování k samostatné činnosti, soudržnost rodiny atd.) pro ranou interakci.
26
4. SKOLIÓZA Skolióza je jedno z nejčastějších onemocnění, se kterým se rehabilitační pracovníci setkávají. Slovo samotné pochází údajně již z dob 2. stol. n. l. od římského lékaře Galéna Claudia a jeho význam je „křivý“. Jedná se o patologické zakřivení páteře, které je definováno jako vybočení větší než 10° dle Cobba (Bláha, 2005; Vařeka, 2000a). V literatuře najdeme mnoho dělení a speciálních klasifikací skolióz (např. dle Aebiho, Schwaba, Společnosti pro výzkum skoliózy SOSORT atd.). Uveďme si pro ilustraci alespoň ty nejznámější. Skoliózy můžeme dělit dle stálosti změn na funkční (např. posturální, kompenzační, hysterická) či strukturální (např. idiopatická, neuromuskulární, kongenitální), dle výskytu patologického zakřivení (cervikální, cervikothorakální, thorakální, thorakolumbální a lumbální), a dle mnohých dalších - dle vývoje deformity, možnosti korekce, období zahájení léčby atd. (Repko, 2010; Sochová, 2002; Vařeka, 2000a). Pro účely výzkumné části této práce se budeme dále zabývat pouze idiopatickou skoliózou, která je právě nejčastější formou skoliózy.
4.1.
Definice, prevalence a etiologie idiopatické skoliózy
Idiopatická skolióza jako diagnostická jednotka je definována od roku 1992 jako deformita páteře, která nastává ve třech dimenzích (frontální, sagitální a transverzální) a která je celoživotní. Jednotlivé obratle páteře se asymetricky deformují, vzniká torze a změny deformují hrudní koš, vzniká tzv. žeberní gibus a žeberní prominence. Postupně tak dochází i ke změnám sekundárním v rychlosti růstu, odlišném svalové zapojení, rozdílném postavení ramen apod. (Asher, Burton, 2006). Idiopatická skolióza představuje nejčastější druh skoliózy. Údaje o procentuálním výskytu se drobně liší, např. Vařeka (2000a) udává rozložení v populaci mezi 45% a 75%, Bláha (2005) pak toto rozložení uvádí přibližně kolem 80% (všech strukturálních skolióz). Idiopatické skoliózy dělíme na infantilní (vznikají do 3 let, spíše u chlapců, častěji se objevuje levostranná hrudní křivka), juvenilní (vzniká od 4 let do začátku puberty, vyskytuje se rovnoměrněji u chlapců i dívek, křivka bývá spíše pravostranná), adolescentní 27
(vzniká v období dospívání, s výskytem až do doby skeletální maturity, postihuje více dívky a křivka bývá rovněž pravostranná) a skoliózy dospělého věku (u žen vznikají od dosažení dospělosti, u mužů bývá začátek přibližně o 2 roky zpožděn). Pro následný výběr našeho výzkumného souboru budeme dále zohledňovat pouze skoliózu adolescentního věku, která postihuje 2 až 3 ze 100 jedinců. Mimo jiné existují i mnohá další dělení (dle vyváženosti: kompenzované a dekompenzované, dle počtu křivek: jednoobloukové a víceobloukové, dle lokalizace: jednoobloukové torakální, torakolumbální, bederní a kombinované), která pro náš výklad ale nejsou potřebná. Etiologie idiopatické skoliózy není dosud plně objasněna. Příčiny jsou multifaktoriální, např. Hippokrates spatřoval původ zakřivení ve vadném držení těla a Galén obviňoval přílišné utahování oděvu. V dnešní době se na vzniku skoliózy podílejí faktory genetické, cévní, metabolické, hormonální, autoimunní apod. (Bláha, 2005).
4.2.
Screening a vyšetření idiopatické skoliózy
Ke zhodnocení stavu idiopatické skoliózy je používána spousta screeningových metod (Adamsův test předklonu, princip moiré, mechanický skoliometr, termovize,…) a jejich kombinace. Nejlepší hodnocení ale umožňují rentgenové snímky páteře ve stoje s následným měřením úhlu dle Cobba: skolióza I. stupně - do 30°, II. stupně - do 60°, III. stupně - do 90°, IV. stupně – nad 90° dle Cobba (Bláha, 2005). Screeningová vyšetření jsou většinou součástí komplexnějšího klinického vyšetření, které se skládá z důkladné anamnézy, vyšetření celkového postoje nemocného, vyšetření hybnosti, vyšetření pánve a dolních končetin, bederní páteře, hrudní páteře a žeber, krční páteře, periferních kloubů a reflexních změn, vyšetřením rovnováhy a poruch svalové činnosti (Lewit, 1990).
4.3.
Léčba a prognóza idiopatické skoliózy
K určení prognózy, zejména progresi křivky, se využívá mnoha postupů, které ale nemusí vždy poskytnout jednoznačné výsledky. V každém takovém posouzení hrají roli individuální charakteristiky jedince a je potřeba vzít v potaz zejména věk, pohlaví, stupeň 28
zralosti, klasifikaci křivky a její primární lokalizaci, dále úhel křivky dle Cobba, Risserovo znamení4, velikost asymetrie zad v korelaci s úhlem dle Cobba a paradoxní charakter skoliózy. Repko (2010) uvádí, že křivka progreduje 18x častěji u dívek. Bláha (2005) dále uvádí progresi hrudní křivky v době po ukončení růstu, přesahující úhel 50°, s průměrnou progresí 2° za rok. U žen pak může prognózu nepříznivě ovlivnit těhotenství. Léčba idiopatické skoliózy se dělí na léčbu konzervativní a operativní. Zohledňují se faktory ovlivňující progresi, ale i spolupráce pacienta. Konzervativní léčba se většinou volí jako metoda první volby v pokročilejším věku, při velikosti křivky nad 20°, při výskytu menších bolestí nebo při kontraindikaci operace. Účelem je zastavení progrese a zlepšení vitální kapacity plic. Zahrnuje léčbu farmakologickou, léčbu trupovou ortézou, léčebně tělesnou výchovu, elektrostimulace nebo hippoterapii. Operační léčba je indikována většinou pouze v krajních případech, jelikož se mohou vyskytnout komplikace při zákroku sekundárně i při rekonvalescenci. K indikaci dochází při velikosti křivky nad 40-45°. Voleny jsou různé operativní přístupy dle charakteru onemocnění - zadní výkony, přední výkony či jejich kombinace (Bláha, 2005; Kolář, 2003; Weiss, 2006). Při léčbě je vhodné opět zachytit onemocnění co nejdříve, a pokud není jiný důvod, neomezovat zásadním způsobem pohybovou aktivitu jedince. I když k léčbě skoliózy nedojde, neobjevují se většinou smrtelné následky. Předčasné úmrtí může ale nastat následkem kardiopulmonálního selhání. Při neléčení se pak zvyšuje progrese zakřivení, jinak křivky vzácně progredují nad 100° (Asher, Burton, 2006).
4.4.
Psychologické aspekty idiopatické skoliózy
Pokud zůstaneme u zaměření na adolescentní idiopatickou skoliózu a dříve než se zaměříme na psychologické aspekty zvládání či vyrovnávání se s tímto onemocněním, musíme vzít v potaz specifika této vývojové doby. V období dospívání se dokončuje růst, dochází k novému sociálnímu zařazení jedince a tím i k utváření či změně sebepojetí a rozvoji vlastní identity. Subjektivní význam zevnějšku narůstá. U adolescentů můžeme pozorovat vyšší emoční labilitu, jedná
Získá se při popisu RTG snímku páteře. Odečítá se podle stupně osifikace apofýz lopat kostí kyčelních (Bláha, 2005). 4
29
se o období bouří a krizí. Významné jsou potřeby jistoty a bezpečí, možnost seberealizace a otevřené budoucnosti. Dochází k navazování vztahů s vrstevníky a probíhá rozvoj sexuality. Později nastává osamostatnění (Langmeier, Krejčířová, 2006; Vágnerová, 2012). Adolescence je také provázena hledáním identity a ve většině případů nespokojeností se svým tělem, které prochází řadou změn. Vytváření sebeobrazu je tak ztíženo ještě u idiopatické skoliózy viditelnou deformitou způsobenou právě žeberním gibem a při progresi křivky i postupným snižováním tělesné výšky. Nenarušuje se tak pouze kosmetický vzhled, ale dochází i ke snížení tělesné zdatnosti a v pozdějším věku i pracovní způsobilosti, poněvadž dochází k deformitě hrudního koše a tím se zmenšuje prostor pro expanzi plic. Vyskytnout se mohou i komplikace kardiopulmonální. Neurologické komplikace nebývají časté. Zvláště časté jsou ale komplikace u jedinců s vyšším úhlem zakřivení nad 60° (Bláha, 2005; Lenssinck et al., 2005). Kosmetický defekt tak hraje nejvýznamnější roli z psychologické stránky, obzvláště u mladších pacientů pod 40 let (Aebi, 2005). Jako návazné fenomény jsou uváděny u pacientů s vyššími stupni křivek sekundárně nižší počty sňatků, zvýšení sociální izolace a pocitu méněcennosti u pacientů léčených pomocí korzetoterapie (Asher, Burton, 2006; Lenssinck, et al., 2005). Podstatným faktorem je i výskyt bolesti, na kterou nejsou u onemocnění skolióz jednotné názory. Bolest bývá nejběžnějším problémem u dospělých pacientů (Aebi, 2005), ale do obrazu skoliózy nižšího věku ještě nepatří (Sochová, 2002). Bolest bývá různého původu, nejčastěji ale bývá způsobena svalovou únavou či mechanickou nestabilitou. Překvapivým a pozitivním zjištěním jsou nám pak výsledky několika studií, které předkládají, že pacienti se skoliózou mezi 11 až 16lety si užívají pozitivní zprávy více než zdravá populace bez tohoto onemocnění (Bazian, 2011).
4.5. Závěrem Ačkoliv je naše práce zaměřena na skoliózy adolescentního věku, v posledních letech přechází zájem výzkumné činnosti především na skoliózy ve vyšším věku, což zřejmě souvisí i s postupným stárnutím populace a s potřebou pomoci těmto jedincům ve vyšších věkových skupinách. U dětí se deformita páteře rozvíjí nejprve pozvolna a nenápadně, bez subjektivních potíží. Proto může být zpočátku snadno přehlédnutelná. Na 30
včasném rozpoznání závisí do jisté míry i terapeutický výsledek. Měli bychom se tedy opětovně snažit skoliózy vyhledávat v co nejranějším období a umožnit tak co nejlepší následnou léčbu a péči (Bazian, 2011; Bláha, 2005; Repko, 2010). Léčba by měla optimálně začít již kvalitní anamnézou s pozorností zaměřenou i na korekci režimu života pacienta, na jeho způsob trávení volného času a možný souběh dalších životních krizí. I léčba skolióz by měla být rovněž multidisciplinární, nejen z oboru medicíny, jelikož i toto onemocnění se vyvíjí v kontextu několika faktorů a vliv tohoto onemocnění na zdraví a kvalitu života jedince je nezpochybnitelný. Poslední z probíraných diagnóz pro účely této diplomové práce bude problematika chronické bolesti.
31
5. CHRONICKÁ BOLEST Chronická bolest se v posledních letech stává jedním z nejčastějších civilizačních onemocnění. Není to onemocnění s vysokou mortalitou, ale velmi znesnadňuje život jedince. Nemá vliv pouze na jejich zdraví, ale i na sociální okolí a celosvětovou ekonomickou situaci. Chronickou bolest znali již starověcí Řekové a Hebrejci a zmínky o ní najdeme již u Aristotela (Kozák et al., 2010; Říha, 1992).
5.1.
Definice, prevalence a etiologie chronické bolesti
Chronická bolest bývá často definována jako dlouhodobé onemocnění, většinou s minimálním trváním od 3 do 6 měsíců, které ale zpravidla trvá více měsíců, dokonce i let. Může se jednat také o bolest kratšího trvání, jestliže přesahuje dobu obvyklou pro to které onemocnění či postižení (Rokyta, 2009; Říha, 1992). IASP5 (International Association for the Study of Pain) definuje bolest jako nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojovaný se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání, nebo jako zážitek popisovaný slovy pro takové poškození. Chronická bolest je následkem dlouhodobějších onemocnění (revmatických, rakovinových apod.). Nejčastější skupinou chronických bolestí jsou bolesti vertebrogenní a to hlavně tzv. low back pain, neboli bolesti dolních zad. Jejich prevalence se nachází dle odlišných autorů mezi 50-84%. Bolest obecně je přirozeným fenoménem sloužícím k ochraně organismu a zabezpečení integrity jedince. Reakce na ni bývá komplexní, reaguje stránka somatická i psychická. Chronická bolest má však negativní význam a není nijak biologicky pro náš organismus užitečná. Lokalizace chronické bolesti je často difúzní a dochází často k progresi onemocnění. Vnímání bolesti je individuálně subjektivní a nelze ani z interpretace jedinců někdy určit správnou příčinu. Měli bychom tedy vždy věnovat čas tomu, abychom poznali, jak daný jedinec reaguje na bolestivé stavy a dle toho nabídnout spektrum léčby (Faleide, Lian, Faleide, 2010; Rokyta, 2009). Příčiny, které způsobují chronickou bolest, jsou opět velmi rozličné. Někdy se je nepodaří nalézt vůbec (Hill, Keating, 2010). V takových případech se pak často pochybuje 5
www.iasp-pain.org
32
o dobrém vzájemném porozumění a sladění vztahu lékaře a pacienta (Kozák et al., 2010). Nejčastějšími příčinami bývají poškození meziobratlových plotének, poruchy struktury, tvaru obratlů a páteře, poruchy vazů a svalů, psychosociální faktory i stavy po operacích páteře. Vysledovat můžeme i vliv současné civilizace, způsob života člověka, vliv moderních technologií, zvyšování celkového životního komfortu s minimalizací fyzické zátěže, sedavé zaměstnání bez dodržování ergonomických pravidel, a v neposlední řadě bývá příčinou i nadváha (Rokyta, 2009). Kozák et al. (2010) uvádí, že zkušenost s chronickou bolestí má až 25% evropské populace v délce trvání více než 3 měsíce a cesta k nalezení specialisty a zahájení vhodné léčby může trvat až 12 let, ten uleví pacientovi v průměru o 20%.
5.2.
Léčba a prognóza chronické bolesti
U chronické bolesti neprobíráme screening a následná klinická vyšetření z důvodu široké škály těchto metod. Jelikož se jedná o onemocnění multifaktoriální s velmi variabilními projevy, je často nelehkým úkolem pro lékaře najít správný postup, který by pacientovi pomohl (Kolář, 2012). Jednou z nejčastějších voleb léčby je dnes stále farmakoterapie. Jako její doplněk jsou pak využívány invazivní metody, které bývají i poslední možností léčby chronické bolesti v případě selhání jiných metod, např. infiltrace spouštěcího bodu, intraartikulární aplikace, epidurální aplikace kortikoidů, periferní nervové blokády, radiofrekvenční léčba, neuromodulační metody apod. (Kozák et al., 2010). Součástí léčby by měly být i přístupy psychiatrické a psychologické, které nám napomáhají správnému pochopení pacientova problému. Ať už se jedná spíše o podpůrné metody individuální terapie (Schultzův autogenní trénink, prvky kognitivně-behaviorální terapie atd.), hypnózu jako formu sugesce či využití placebo efektu, biofeedbacku nebo audiovizuální stimulace (Kolář, 2012; Říha, 1992). Významnou částí procesu léčby je pak individuální zkušenost pacienta a jeho odhodlání pokračovat dále v léčbě. Ve vztahu lékař-pacient by měla panovat vzájemná důvěra a pochopení (Kozák et al, 2010; Faleide et al., 2010).
33
5.3.
Doprovodné projevy chronické bolesti
Na chronickou bolest mají vliv faktory somatické, psychické, ale i kulturní. V mnoha případech tyto faktory nelze od sebe oddělit. Může se pak stát, že bolest je nesprávně vnímána a interpretována jak pacientem, tak i lékařem či dalšími lidmi v pacientově blízkém okolí a velmi znesnadňuje kvalitu pacientova života (Faleide et al., 2010). Doprovodným významným jevem je tzv. bolestivé chování. Je to chování nevědomé, které lze objektivně pozorovat. Jedná se o výslednici druhotných zisků z bolesti a návyků na její potlačení vycházející z principu operantního podmiňování. Povšimnout si lze rozličných projevů, jako jsou např. pláč, vzdechy, strach, nespavost, nechutenství, poruchy chování, deprese, sebevražedné chování, časté návštěvy specialistů, nákup léků, popř. i zdravotnických přístrojů a relevantní literatury. V ordinacích lékařů nejsou výjimkou ani žádosti o dřívější odchod do invalidního důchodu (Kozák et al., 2010; Rokyta, 2009). Neměli bychom zapomenout ani na ekonomické dopady na společnost, které se projevují sníženou pracovní způsobilostí či dokonce pracovní neschopností a vysokými náklady na léčbu pacientů s chronickou bolestí (Rokyta, 2009; Slade, Molloy, Keating, 2009). DeRosa a Porterfield (1992) uvádí, že chronická bolest je nejčastější příčinou pracovní neschopnosti u lidí do věku 45 let.
5.4. Závěrem Chronická bolest je jedním z řady nemocnění, které vyčerpává celý organizmus a ovlivňuje tak prožívání i chování jedince.
Psychický stav pacienta zde tedy hraje
významnou roli, ovlivňuje délku a průběh léčby onemocnění a míru prožívání doprovodných příznaků. Na jedince je potřeba pohlížet z celostního pohledu a volit tak vhodně i cíle a způsob léčby, ideálně kombinací postupů a metod s vhodnými copingovými strategiemi. Důležité je zabránit neurotickému zpracování bolesti a podpořit aktivní postoj nejen k rehabilitační léčbě.
34
6. DOSAVADNÍ STAV POZNÁNÍ PROBLEMATIKY 6.1. Dosavadní stav poznání v České republice Na prvním místě bychom měli zmínit výukové středisko pro fyzioterapeuty a lékaře RL-CORPUS s.r.o.6 v Olomouci. RL-CORPUS nabízí specializační vzdělání a certifikované kurzy pro fyzioterapeuty a pro lékaře vzdělávání v diagnostice. Za dobu působení olomouckého střediska bylo díky nim vyškoleno téměř 600 fyzioterapeutů. Další pracoviště podílející se na rozvoji Vojtovy metody jsou zejména Fakultní nemocnice v Motole v Praze či Vojtovo centrum v Českých Budějovicích. Léčebná rehabilitace pomocí Vojtovy metody probíhá v mnoha dalších rehabilitačních centrech po celé České republice. Pracovníci zmíněných institucí pořádají řadu seminářů a konferencí. Z jejich zkušeností vychází v odborných periodicích mnoho kvalitních článků a klinických studií a praktických příruček pro rodiče. Podílejí se také na výuce vysokoškolských studentů. Pro rodiče může být na cestě zvládání onemocnění či postižení svého dítěte nápomocná i publikace Sobotkové a Dittrichové (2009), kde jsou ve druhé části uvedeny 4 příběhy maminek a jejich dětí, se kterými cvičily Vojtovu metodu.
6.2. Dosavadní stav poznání v zahraničí Z řad absolventů olomouckého výukového centra najdeme mnoho absolventů působící např. v Kanadě, Polsku, Rakousku, Řecku, Slovensku či Německu. Právě v Německu v roce 1984 vznikla v Mnichově Vojtova společnost, která usilovala o mezinárodní prosazení a rozvoj této metody. V roce 1998 došlo k přejmenování a ze Společnosti Václava Vojty se stala Mezinárodní Vojtova společnost7 (IVG – Internationale Vojta Gesellschaft). Díky jejímu působení tak Vojtova metoda expandovala do Španělska, Švýcarska, Japonska, Koreje, Chile, Mexika, Norska či Rumunska. Vzdělávání fyzioterapeutů a lékařů probíhá také v Peru, Kolumbii, Itálii, Sýrii či na Taiwanu. 6 7
www.rl-corpus.cz www.vojta.com
35
V době vzniku této diplomové práce lze prostřednictvím internetu vyhledat ojediněle i ordinace fyzioterapeutů působících ve Francii, Velké Británii či Austrálii. Nicméně v anglosaských zemích není běžnou praxí provádět rehabilitaci pomocí Vojtovy metody.
6.3. K jednotlivým výzkumům Výzkum, který by odpovídal charakteristice našemu výzkumnému šetření, bohužel zatím ještě nebyl realizován. Podíváme se tedy v následujících řádcích alespoň na ty z výzkumů, které zkoumaly jevy odpovídající poznatkům z teoretické části této diplomové práce. Nejčastěji lze nalézt v zahraniční literatuře výzkumné studie zabývající se studiem a ověřením polohových reakcí dle V. Vojty. V těchto studiích bylo potvrzeno u symptomaticky rizikových dětí, že právě tyto testy napomáhají budoucí predikci jejich vývoje (Futagi, Toribe, Suzuki, 2009; Gajewska, Samborsky, 2006; Kanda, Pidcock, Hayakawa, Yamori, Shikata, 2004; Meholjic, 2010; Molteno, Magasiner, Sayed, Karplus, 1990). Senzitivitou a specificitou polohových reakcí se zabývali např. Kofránková a Doležal (2008). Druhou větší oblastí, která je zkoumána, jsou účinky Vojtovy metody (Bäckström, Dahlgren, 2000). Juehring a Barber (2011) prokázali snížení symptomů chronické migrény u 49leté pacientky pomocí rehabilitace Vojtovou metodou. Další oblastí je srovnání účinků s jinými metodami, zejména s Bobath konceptem8 (d´Avignon, Norén, Arman, 1981; Józwiak, Podogrodzki, 2010). Stockert (1998) se zabýval i porovnáním Vojtovy metody a akupunktury. Poslední větší kategorií jsou klinické výzkumné studie účinků Vojtovy metody (Imamura, Sakuma, Takahashi, 1983; Meholjic, 2005; Meholjic, Knor, 2011). Zajímavým projektem byla pilotní studie provedená na FTVS Univerzity Karlovy v Praze zkoumající možnosti propojení aktivní a pasivní fyzioterapie. Jednalo se o aplikaci elektroléčebných proudů typu TENS na místa reflexních zón užívaných při stimulaci reflexního plazení dle V. Vojty. Výsledkem bylo prokázání možnosti propojení obou přístupů (Čemusová, Pánek, Pavlů, 2011).
8
Neurovývojová terapie manželů Bobathových založená na práci v multidisciplinárním týmu.
36
Výzkumných studií týkajících se studia skoliotických onemocnění je nespočetně mnoho. Nejčastěji se výzkumy týkají opět příčinných či účinných faktorů a porovnávání úspěšnosti různých metod při zvolené léčbě (např. Lenssinck et al., 2005; Negrini et al., 2006). Léčbu dvou dětí s idiopatickou skoliózou pomocí Vojtovy metody po neúspěšné operaci pak popisuje Avalle, Duelund a Eder (1981). Co se týče léčení nespecifické chronické bolesti dolních zad, nacházíme spíše výzkumy obecnější, které se zaměřují více na příčiny či možnost prognózy (Costa, 2009), či kritéria výběru rehabilitace (Slade, Molloy, Keating, 2009), kde by se měl brát ohled na výběr cvičení dle toho, jak odpovídá pacientovým schopnostem, na porozumění fyzioterapeuta, efektivní komunikaci atd. Větší množství výzkumných zpráv pak zahrnuje systematické přehledy již zpracovaných výzkumů týkajících se porovnání faktorů krátkodobých a dlouhodobých chronických bolestí (Verkerk, Luijsterburg, Miedema, PoolGoudzwaard, Koes, 2012), výzkumů zaměřených na tzv. yellow flags, psychologické, sociální a environmentální faktory prodlužující pracovní neschopnost a nevracení se do práce (Nicholas, Linton, Watson, Main, 2011) či faktory ovlivňující rehabilitační léčbu (Guzmán, Esmail, Karjalainen, Malmivaara, Irvin, Bombardier, 2001; Ferreira, Ferreira, Herbert, Latimer, 2009), z kterých vyplývá potřeba většího uplatnění celostního přístupu k léčbě chronické bolesti. Více je oceňován přístup multidisciplinární terapie a u pacientů se ukazuje, že potřebují věřit, že rehabilitační léčba sníží jejich symptomy nejlépe alespoň o polovinu nebo se v průběhu či po ukončení terapie budou subjektivně cítit o mnoho lépe a dojde ke snížení jejich bolesti. Široké pole je věnováno i výzkumům z oblasti vnímání dyadického vztahu terapeut – pacient (např. Daykin, Richardson, 2004; Kováčiková, 1998a; Pinto et al, 2012). Z těchto výzkumů jednoznačně vyplývá, že dobře navázaný vztah pozitivně ovlivňuje další směr léčby. Důležitá je také informovanost a podpora pacienta, z čehož vyplývá potřeba, že terapeut by měl být zároveň také dobrým psychologem. Nejblíže našemu šetření je právě práce Kováčikové (1998a), či Ludewiga a Mählera (1990), který zkoumal, jak je raný vztah matky a dítěte ovlivněn při rehabilitační léčbě pomocí Vojtovy metody ve srovnání s Bobath-konceptem. U matek zkoumali fyziologické a psychické komponenty stresu pomocí kvantitativních metod. Ukázalo se, že vyšší stress matky zažívají více pouze v počáteční etapě Vojtovy metody a v průběhu rehabilitace se rozdíly v prožívání stresu při jednotlivých přístupech stírají. 37
EMPIRICKÁ ČÁST
38
7. VÝZKUMNÝ PROBLÉM Na základě teoreticko-kritické analýzy odborné literatury a dosavadních vědeckých poznatků je tato studie zaměřena na porozumění prožívání pocitů respondentů (viz kapitola 9.4 - Popis výzkumného souboru) při rehabilitační léčbě pomocí Vojtovy metody a vnímání jejích efektů. Záměrem studie je upozornit na stále aktuální rozporuplné vnímání průběhu rehabilitace a jejích efektů a stále větší potřebu spolupráce v multidisciplinárním týmu. Výzkum se snaží přispět i k stále větším požadavkům na prohlubování poznatků a intervencí psychologického směru. Zároveň se do jisté míry jedná i o jeden z prvních výzkumů této problematiky, a to především díky zaměření na respondenty z řad jedinců s nižším stupněm patologie onemocnění či postižení a zároveň zahrnutím i druhého pohledu respondentů-terapeutů. V zahraniční i české literatuře se lze často setkat s velmi kvalitním popisem reflexní lokomoce z hlediska fyzioterapeutického. Publikováno bylo i mnoho výzkumů se zaměřením na děti postižené dětskou mozkovou obrnou či jiným závažným kombinovaným onemocněním, většinou se jednalo o výstupy z fyzioterapeutických oborů, speciálně pedagogických či sociálních. V čem naopak ale pociťujeme nedostatek, je větší absence psychologických výzkumů. Na tomto poli můžeme ale hodnotit poslední dobou pozitivně snahy vycházejících z výcvikového střediska RL-Corpus v Olomouci.
7.1.
Cíl výzkumu
Vzhledem k předchozí struktuře teoretické části diplomové práce byl navržen následující výzkumný cíl: Zmapovat psychické účinky rehabilitační léčby Vojtovou metodou z hlediska pacienta, rodiče a fyzioterapeuta. Cílem výzkumu je zejména poukázat na prožívání rodičů či dalších osob cvičících se svými dětmi, dalšími členy rodiny či blízkými, analyzovat a popsat faktory ovlivňující 39
průběh rehabilitace pomocí Vojtovy metody a to jak faktory podporující, posilující, tak ty neúčinné a znesnadňující. A v neposlední řadě je naším cílem i zjistit, zda právě tato rehabilitace má či nemá dopad na život našich respondentů, popř. i nastínit další možnou orientaci pro návazné výzkumy této problematiky.
7.2.
Výzkumné otázky
V návaznosti na výzkumný cíl jsme si stanovili následující výzkumné otázky:
1. Jak vnímají respondenti rehabilitaci pomocí Vojtovy metody? 2. Jak vnímají respondenti interakci v terapeutické triádě při rehabilitaci pomocí Vojtovy metody? 3. Existují nějaké rozdíly ve vnímání Vojtovy metody mezi pacienty, rodiči/partnery a fyzioterapeuty? 4. Objevily se u respondentů v návaznosti na rehabilitaci pomocí Vojtovy metody nějaké změny v rámci jejich dosavadního života? 5. Jaké faktory můžeme identifikovat jako pozitivní či podporující průběh rehabilitace pomocí Vojtovy metody? 6. Jaké faktory můžeme identifikovat jako negativní či znesnadňující rehabilitací pomocí Vojtovy metody?
40
8. METODOLOGICKÝ RÁMEC 8.1. Zvolený typ výzkumu Pro účel naší studie jsme zvolili kvalitativní design. Kvalitativní přístup popisuje Miovský (2006,
17)
jako „přístup,
který pro popis,
analýzu a interpretaci
nekvantifikovaných či nekvantifikovatelných vlastností zkoumaných fenoménů naší vnitřní a vnější reality využívá kvalitativních metod”. Tento metodologický rámec jsme zvolili s vědomím jeho předností i slabostí. Jako jeho přednosti vnímáme zejména princip širšího porozumění daných jevů v jejich celém kontextu a přirozených podmínkách, pohled na perspektivu nazírání jedinců a možnost získat hlubší a bohatší data od nižšího počtu hůře dosažitelných členů cílové skupiny a jemnější dynamiku vztahů mezi vícečetnými proměnnými (Miovský, 2006). Což nám ve výsledku pomůže lépe porozumět prožívání jedinců a jejich zkušenosti (Hendl, 2005). Slabostmi kvalitativního přístupu jsou na druhé straně nižší zobecnitelnost výsledků, horší kvantifikování dat, náročnost na získání dat a jejich analýzu a fakt, že výsledná data mohou být ovlivněna podílem výzkumníka na zkoumaných procesech a jevech (Miovský, 2006; Silverman, 2005). Jedním z důvodů pro výběr kvalitativního designu byl i fakt, že pro účely našeho výzkumného šetření neexistuje vytvořený standardizovaný nástroj. Vzhledem k povaze zkoumané problematiky se domníváme, že zvolený metodologický design je nejvhodnější a poskytne nám tak hodnověrné výsledky.
8.2.
Metody získávání dat
Na základě stanoveného výzkumného problému a následně i výzkumných otázek jsme zvolili jako metodu získávání dat polostrukturované interview. Rozhovor jako takový se nám jeví nejvýhodnější, ale zároveň i nejobtížnější metodou. Polostrukturované (semistrukturované) interview je nejčastější podoba rozhovoru. Zvolení právě této metody bylo ovlivněno její možností vybalancovat nevýhody plně strukturovaného a nestrukturovaného interview. Polostrukturované interview má stanovené tzv. jádro, což je minimum témat či otázek, které by měly být v průběhu interview probrány. U takto stanovených otázek je vhodné v případě 41
neporozumění či ověření provádět tzv. inquiry, vysvětlení či upřesnění odpovědi respondenta. Mohou být kladeny i další otázky pro snížení tenze respondenta z výzkumné situace, např. jejich lepší motivaci či doplnění poznatků (Miovský, 2006). Jádro našeho polostrukturovaného interview bylo vytvořeno na základě předvýzkumu vždy se dvěma jedinci odpovídajícími každé skupině našich respondentů (1 rodič a 1 partner pacientů rehabilitujících pomocí Vojtovy metody, 2 fyzioterapeuti, 2 pacienti s diagnózou idiopatické skoliózy se vznikem v adolescenci a 2 pacienti trpící chronickou bolestí dolních zad). Prvotní navržené otázky interview byly těmto 8 účastníkům předloženy po proběhlém zkušebním rozhovoru k prozkoumání a zjištění, zda a jak pro ně byly či nebyly tyto otázky srozumitelné, zda jim nějaké přijdou neužitečné či nepatřičné a zda by je vyřadili, či zda jim tam nějaké otázky chybí. Po ukončení těchto 8 rozhovorů bylo vytvořeno 31 orientačních otázek, které ilustruje příloha č. 8, okruh otázek polostrukturovaného interview prováděného s rodiči. Obdobné otázky pak byly pokládány i dalším skupinám respondentů. Data získaná z interview od výše uvedených 8 účastníků nejsou v naší studii zahrnuta.
8.3.
Získávání dat
Z celkového počtu 97 oslovených jedinců (68 rodičů či partnerů pacientů, 19 fyzioterapeutů, 9 pacientů rehabilitujících pomocí Vojtovy metody) se zúčastnilo výzkumné studie 22 respondentů. Důvody pro neúčast ostatních byly tyto: 8 oslovených jedinců nesplňovalo kritéria pro zařazení do výzkumu, 2 oslovení jedinci odmítli účast, 47 oslovených jedinců neodpovědělo na žádost o zařazení do výzkumu (jednalo se o 44 rodičů či partnerů pacientů, a to zejména z důvodu dlouhodobého nepřihlášení opětovně na diskuzní fórum, kde došlo k jejich kontaktování), a s posledními 18 jedinci bylo z časových důvodů interview přeloženo či přerušeno, a nedošlo tak k plnohodnotnému dokončení interview, či se oslovení jedinci ozvali až po ukončení získávání dat k výzkumné studii. Prvotní oslovení respondentů probíhalo následovně: 6 respondentů (5 rodičů a 1 fyzioterapeutka) bylo kontaktováno přes diskuzi na webovém portálu emimino.cz se stavem k 11. 7. 2013, dalších 6 respondentů (4 rodiče, 1 respondent se skoliózou, 1
42
fyzioterapeutka) bylo získáno prostřednictvím mně známých osob, 7 respondentů bylo kontaktováno k účasti na studii z mého blízkého okolí (5 respondentů se skoliózou, 1 respondentka s chronickou bolestí, 1 partner pacientky) a kontakty na poslední 3 respondenty (fyzioterapeutky) byly vyhledány pomocí klíčových slov na internetovém vyhledávači google.cz. První kontakt s respondenty ohledně jejich potenciální účasti ve výzkumu proběhl buď v průběhu osobního setkání, kontaktováním přes známé, telefonicky, emailem, nebo přes diskuzní fórum na uvedeném webovém portálu. Následně byly informace o účasti na výzkumném šetření upřesňovány preferovaným způsobem respondentů – převažoval kontakt emailový, diskuzní a telefonický. U respondentů z mého blízkého okolí převládal kontakt přes sociální sítě (Skype či Facebook). Respondentům jsem se při tomto prvotním kontaktu představila, sdělila jim plánovaný záměr studie, orientační odhad délky rozhovoru a poskytla na sebe další kontaktní údaje pro jejich případné otázky. Místa pro polostrukturovaná interview byla domluvena vždy tak, aby co nejvíce vyhovovala časovým a dalším možnostem respondentů. Jednalo se o klidnější části kaváren v okolí místa jejich bydliště či místo výkonu jejich práce. Část rozhovorů proběhla také buď doma u respondentů, na procházce v okolí jejich bydliště či u mě doma. Polostrukturovaná interview byla realizována vždy jen s jedním respondentem v daný konkrétní čas. Realizace všech interview proběhla v rozmezí od 29. 8. 2013 do 6. 10. 2013 se začátkem rozhovorů v časech od 9:00 hod do 20:00 hod, s průměrným začátkem v odpoledních hodinách. Délka interview se pohybovala od 10 minut do 49 minut, s průměrnou délkou necelých 24 minut. Tato délka zahrnuje pouze získávání jádra otázek. Není zde zahrnuta doba začátku rozhovoru, navázání kontaktu, případného do upřesnění informací, a doba, kdy byli respondenti doptáváni i na otázky č. 1-5 ze stanoveného jádra otázek, a ukončení rozhovoru. Před samotným získáváním dat byli respondenti informování o etických aspektech výzkumu, byl jim nabídnut prostor pro jejich případné otázky před započetím samotného interview a následně byli požádáni o podpis informovaného souhlasu s účastí na výzkumné studii (viz příloha č. 9). Pořadí otázek se u jednotlivých rozhovorů do jisté míry pozměňovalo tak, aby nebyla narušena plynulost rozhovoru. Stejně tak i formulace některých otázek byla pozměněna do formy otevřených otázek, aby byl poskytnut respondentům širší prostor pro odpovědi. Příloha č. 10 pak obsahuje ukázku získaných dat z prvního realizovaného polostrukturovaného interview. 43
8.4. Popis výzkumného souboru Základním souborem byli rodiče, partneři či další osoby, kteří se svými dětmi, partnery či členy rodiny, mají nebo měli zkušenost s rehabilitací pomocí Vojtovy metody, dále s obdobnou charakteristikou i fyzioterapeuti a samotní pacienti. Základní kritéria pro zařazení do výzkumného souboru byla následující:
celková doba rehabilitační léčby pomocí Vojtovy metody reflexní lokomoce byla minimálně 2 měsíce,
u pacientů byl diagnostikován opožděný psychomotorický vývoj, v adolescentním věku idiopatická skolióza či chronická bolest dolních zad, dále
alespoň jeden rok kontinuálního provádění Vojtovy metody reflexní lokomoce v případě fyzioterapeutů. V průběhu byly stanoveny ještě dvě následující podmínky:
u respondentů z řad fyzioterapeutů nebudou popřípadě do výzkumného šetření zařazeny informace vztahující se k provádění rehabilitace pomocí Vojtovy metody u jejich dětí,
nikdo z ostatních respondentů (pacientů a osob, které s pacienty prováděly rehabilitaci doma) nedochází a nedocházel k žádnému z respondentů z řad fyzioterapeutů. Zvolené tři diagnostické jednotky (opožděný psychomotorický vývoj, adolescentní
idiopatická skolióza a chronická bolest dolních zad) byly vybrány kvůli nižší patologii těchto onemocnění a kvůli jejich vysokému výskytu v ordinacích lékařů. Jak je možno vidět v předcházející kapitole (8.3. Získávání dat) výběr výzkumného souboru byl proveden na základě kombinací více výběrů – samovýběru, příležitostného výběru a záměrného výběru. V tomto případě tak námi zvolený soubor respondentů nenaplňuje kritéria reprezentativnosti pro případné zobecnění na širší populaci.
44
Konečný výzkumný soubor naší studie tvoří 22 respondentů. Výzkumu se zúčastnilo 18 žen a 4 muži (1 partner pacientky cvičící pomocí Vojtovy metody, 2 respondenti s diagnózou idiopatické skoliózy a 1 rodič). Věkové rozpětí respondentů se pohybovalo od 24 let do 49 let, při věkovém průměru celého souboru 34,23 let, s hodnotou směrodatné odchylky 6,9. Podrobnější údaje o základních vlastnostech výzkumného souboru ilustruje Tabulka č. 1, kde je dále pro lepší představu o charakteristikách naše výzkumného souboru uvedeno u respondentů orientačně místo bydliště, nejvyšší dosažené vzdělání, zařazení respondenta do skupiny výběrového souboru (Rodič/Partner, Fyzioterapeut, Dospělý – v našem případě pacient), a stanovená diagnóza (opožděný Psycho-Motorický Vývoj, Idiopatická Skolióza, a Chronická Bolest Dolních Zad). Tabulka č. 1: Základní popis výzkumného souboru Respondent č. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pohlaví Ž M Ž M Ž Ž Ž Ž Ž M Ž M Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž
Věk 38 41 39 39 34 24 31 39 27 31 33 37 25 30 40 49 31 48 25 35 32 25
Bydliště hlavní město hlavní město město město hlavní město hlavní město hlavní město hlavní město hlavní město hlavní město hlavní město hlavní město velkoměsto vesnice hlavní město hlavní město hlavní město město hlavní město hlavní město vesnice vesnice
Vzdělání SŠ SŠ VOŠ SOU VŠ - Mgr SŠ VŠ - Mgr SŠ VŠ - Mgr SŠ SŠ SŠ VŠ - Mgr VŠ - Bc VŠ - PhD VŠ - Mgr VŠ - Mgr VOŠ VŠ - Mgr VŠ - Mgr SŠ VŠ - Bc
VS - Skupina Diagnóza R PMV P IS R PMV R PMV R PMV R PMV F R PMV D IS D IS D ChBDZ D IS R PMV D IS F F F F D IS R PMV R PMV R PMV
45
Rozložení charakteristiky výzkumného souboru nám tak ukazuje, že se studie zúčastnilo 10 rodičů, u jejichž dětí byl diagnostikován opožděný psychomotorický vývoj, 1 partner, u jehož partnerky byla diagnostikována idiopatická skolióza, 5 respondentů s diagnostikovanou idiopatickou skoliózou, 1 respondentka s diagnostikovanou chronickou bolestí dolních zad a 5 fyzioterapeutek, které se ve své praxi potkávají s pacienty s uvedenými diagnózami.
Seniorita, délka praxe u fyzioterapeutek, se pohybovala v rozmezí od 4 do 28 let, průměrně tedy 14,8, let, přičemž z toho byla rehabilitační praxe pomocí Vojtovy metody v délce od 2 do 18 let, s průměrem 9,4 let. Doba trvání rehabilitace pomocí Vojtovy metody u ostatních respondentů byla v rozsahu od 2 měsíců do 23 let, s průměrnou délkou přibližně 2,5 roku. Krajní hodnota délky trvání rehabilitace, 23 let, je způsobena opakovanými udržovacími cykly terapie po počátečních intenzivnějších terapiích. Nyní ještě bude uveden doplňující popis dalších charakteristik výběrového souboru, které byly získány v průběhu rozhovoru, pro lepší představu o jeho vlastnostech. Všichni respondenti docházeli na rehabilitaci k ženám fyzioterapeutkám, pouze jedna maminka k fyzioterapeutovi - muži. Opoždění v psychomotorickém vývoji bylo většinou lehké až středně-těžké. U 4 respondentů s idiopatickou skoliózou se v období adolescence pohybovalo zakřivení hlavní křivky v rozmezí 20° - 30° dle Cobba. V době interview byl v těchto údajích minimální rozdíl. Pouze v případě interview s respondentem - partnerem byla hlavní křivka partnerky v době interview kolem 70° dle Cobba. Respondentka s chronickou bolestí dolních zad subjektivně udávala středně těžkou závažnost při zahájení rehabilitace pomocí Vojtovy metody. Doba od ukončení rehabilitace pomocí Vojtovy metody do uskutečnění polostrukturovaného interview byla od 0 do 9let, s průměrem nedovršených 4 let. Cesta k terapii pomocí Vojtovy metody vedla přes pravidelné kontroly u pediatrů či ortopedů, pouze v jednom případě rodič vyhledal fyzioterapeuta sám. Ve dvou případech byla mezičlánkem návštěva neurologické ordinace. Fyzioterapeuti se dostali k Vojtově metodě buď v rámci studia (4 respondentky) či při jejich dalším profesním uplatnění (1 respondentka).
46
Frekvence návštěv pacientů u fyzioterapeuta byla ve většině případů z počátku 1x až 2x týdně s pozdějšími delšími rozestupy dle možností rodiny, partnera a zdravotního stavu. Fyzioterapeutky se setkávaly s metodou reflexní lokomoce denně v rámci své praxe v rozmezí 60% - 100% své pracovní doby. Rodiče doma se svými dětmi prováděli rehabilitaci nejčastěji 4x denně, objevilo se ale i dávkování terapeutické jednotky 2x, 3x a 5x denně. Ke konci terapeutického cyklu, při udržování stavu, se počet denních rehabilitačních jednotek přiměřeně snižoval. U dospělých respondentů s idiopatickou skoliózou a chronickou bolestí dolních zad docházelo k rehabilitaci v průměru 1x denně. Délka terapeutické jednotky u nikoho z respondentů nebyla kromě výjimečných případů zkracována a odpovídá informacím uvedených v teoretické části práce.
8.5.
Metody zpracování a analýzy dat
Polostrukturovaná interview byla fixována na záznamník mobilního telefonu v podobě audiozáznamu, který nám tak zajistil komplexnost a autentičnost interview. V průběhu realizace všech rozhovorů byly základní charakteristiky výzkumného souboru zapisovány do programu Microsoft Office Excel 2010. Průběžně také probíhala transkripce jednotlivých rozhovorů bez další technické úpravy do programu Microsoft Office Word 2010, který byl také použit k analýze transkribovaných textů. Zaznamenávány byly i další znaky jako pláč, smích, délka pomlk apod. Transkripce ale nezahrnovala výrazněji už např. hloubku hlasu a intonaci či řečové vady. Kontrola každého transkribovaného textu probíhala navíc ještě dvěma nezávislými poradci s vysokoškolským vzděláním bakalářského stupně k zajištění správnosti všech výroků i s jejich konotacemi v elektronické i papírové podobě. K analýze získaných dat jsme využili metodu vytváření trsů, metodu zachycování vzorců a také metodu hledání vztahů (Miovský 2006). Na začátku analýzy byla data od respondentů přiřazena jak k jednotlivým otázkám jádra rozhovoru, tak k otázkám výzkumným. Poté byla jednotlivá data seskupena do podobně významových trsů a následně tak vytvořeny obecnější kategorie jim odpovídající. Vzniklé trsy ve významových kategoriích byly porovnány také dle četnosti a kontextu
47
odpovědi. V průběhu uvedeného procesu jsme se snažili zachytit další vzorce pro vysvětlení jevů. Vzaty v potaz byly i vztahy k jevům, které respondenti sami verbalizovali či které byly zpozorovány při průběhu provádění interview, nebo identifikovány mezi vytvořenými významovými kategoriemi. Na závěr byly identifikovány pozitivní a negativní faktory při rehabilitaci Vojtovou metodou.
48
9.
ETICKÉ ASPEKTY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Etická stránka našeho výzkumu byla jeho velmi důležitou součástí. Důvodů bylo
hned několik: rozporuplnost názorů na rehabilitaci Vojtovou metodou, setkání s rodiči, kteří prováděli rehabilitaci s dětmi především v raném období jejich vývoje a setkání s respondentem trpícím nespecifickou chronickou bolestí za současného průběhu psychologické léčby. Vzhledem ke složení výzkumného souboru a podaných charakteristik jednotlivých diagnóz a principů terapie reflexní lokomoce bylo primárním cílem respondentům nevyvolat zpětně traumatické prožívání, které by přetrvalo po provedených rozhovorech. Respondenti byli obeznámeni s účelem výzkumného šetření a byl jim dán prostor pro jejich možné další dotazy. Před započetím každého rozhovoru byli upozorněni na fixaci a uchování dat po dobu zpracování diplomové práce a byli také informováni o tom, že data od nich získaná budou použita pouze pro účely této práce a že budou uložena pouze do doby její obhajoby, po té budou data smazána a skartována. Následně byly s respondenty podepsány informované souhlasy s účastí ve výzkumu (viz příloha č. 9), kde byly specifikovány další možnosti jejich ochrany (anonymita, dobrovolnost, možnost odstoupení). Respondentům nebyla za jejich účast nabídnuta žádná finanční či jiná hmotná odměna. Pokud to ale situace dovolila, byly jim uhrazeny nealkoholické nápoje v místech, kde probíhaly rozhovory. Také jim byla nabídnuta možnost poskytnutí diplomové práce v elektronické podobě či souhrn nejdůležitějších zjištění výzkumného šetření.
49
VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ
10.
Zprostředkované zkušenosti respondentů pro nás byly v lecčem obohacující. Domníváme se, že respondenti byli vstřícní a otevření při sdílení svých prožitků, jak více příjemných, tak i těch méně příjemných, a napomohli tak lepšímu vhledu do jejich prožívání. Tato kapitola nabídne odpovědi na výzkumné otázky uvedené v kapitole 7.2. Pro dokreslení představy budou u každé z výzkumných otázek uvedeny ilustrativní ukázky výpovědí respondentů v přiměřeném počtu tak, aby nenarušily další strukturu práce.
10.1. Výsledky ve vztahu k výzkumným otázkám
1. Jak vnímají respondenti rehabilitaci pomocí Vojtovy metody? Vojtova metoda byla rehabilitačními pracovníky vnímána jako užitečná a přínosná, za podmínky správné indikace. Dle našeho názoru velmi dobře hodnotili všechna její rizika, limity i přínosy. V průběhu pozitivně hodnotili rozvoj vztahu v terapeutické triádě a pozorování změn v zafixovaných patologických vzorcích. Jako negativa pro sebe viděli pouze horší obtížnost zpočátku někdy najít správnou cestu, jak rodiče motivovat, popř. jak zvládnout i pro ně fyzickou námahu, pokud se věnují Vojtově metodě takto soustavně, a to jak při práci s miminky tak i dospělými pacienty. Ve 4 případech z řad respondentů rodičů byla terapie vnímána jako negativní, z toho ve 2 případech rodiče hodnotili negativně urychlený vývoj jejich dětí, v dalších 2 případech rodiče uváděli jako nepříznivé následky terapie nervozitu, roztěkanost, zvýšenou plačtivost dítěte a v 1 z posledních 2 případů i vzniklý strach dítěte z lékařů. Ve 3 případech byla terapie viděna pozitivně, i když více jako preventivní řešení zdravotních obtíží jejich dítěte. Ostatní 4 respondenti (3 rodiče, 1 partner) hodnotili průběh i výsledky terapie jako velmi pozitivní. U těchto respondentů se z počátku terapie nejvíce objevovaly pochyby a nejistota, zda je terapie vhodná právě pro jejich děti či partnera a zda za 50
vyvolané změny může právě Vojtova metoda. Uvedené pocity byly v různém tempu u těchto respondentů v průběhu terapie pozitivně zpracovány. Rodiče pozitivně hodnotili pozorování rozlezení jejich dětí, postupné přetáčení, pérování, stavění se a další zákonité kroky. Nejpozitivněji hodnotili pozorování změn u zlepšení sacího reflexu, „pasení koníčků“, vymizení „prdíků“ a pro většinu z nich překvapivě i úpravu spánkových zvyklostí dítěte. Ani v jednom případě rodiče nezmiňovali změny ve vývoji řeči. Pouze 1 respondent s idiopatickou skoliózou hodnotil proběhlou terapii jako nepotřebnou, ostatní 4 respondenti s touto diagnózou a respondent s chronickou bolestí dolních zad hodnotili rehabilitační léčbu velmi pozitivně. Před započetím terapie respondenti nevnímali svůj stav nijak závažně či více zásadně ohrožující. Pozorovali na sobě především omezenou hybnost, ztuhlost, výskyt bolestí zejména po vyšší zátěži či ve večerních hodinách a únavu. Po ukončení rehabilitačního cyklu byly respondenty pozorovány ve 2 případech drobné výsledky (respondenti s idiopatickou skoliózou), ve 4 případech (3 respondenti s idiopatickou skoliózou, 1 respondent s chronickou bolestí dolních zad) byl výsledný zdravotní stav hodnocen jako optimální. Uváděli zejména pocit uvolnění, zaktivizování svalstva, zapojení nových svalových skupin, zpevnění těla, pocit svěžesti, lepší pohyblivost a držení těla. Účinky terapie se projevily i ve zlepšení nálady a vnímání okolí a přijetí aktivnějšího stylu života a možnosti provádění aktivit, které dosud pro ně nebyly možné (sportovní aktivity, delší procházky apod.). Tato skupina respondentů nezmiňovala změny vegetativního systému, jako např. lepší prokrvení či úpravu peristaltiky. V celkovém porovnání s ostatními respondenty pozorovali nástup tělesných změn jako pomalejší. Obecně pak bylo u respondentů s pozitivním vnímáním Vojtovy metody uváděno také jako přínos získání lepšího pocitu, že mohou pro sebe, nebo jejich děti něco udělat, být jim nápomocni. Shodně pak všichni respondenti studie uvádějí, že motivací vydržet někdy nelehké začátky, bylo důležité vidět pokroky i po jedné rehabilitační jednotce (lepší „pasení koníčků“, zaktivování svalstva, změna chůze od patologického vzorce apod.). Dva rodiče pak vidí přínos pro sebe i v otevření okruhu nových možností a rozvíjení svých znalostí. Jak respondenti rodiče u svých dětí, tak dospělí pacienti u sebe, vnímali i v průběhu rehabilitačního cyklu bezprostředně po jedné terapeutické jednotce únavu, která nebyla v žádném z případů hodnocena negativně.
51
Pro ilustraci uvádíme dva úryvky vyjadřující pozitivní zkušenost a dva úryvky s negativní zkušeností s Vojtovou metodou. Fyzioterapeut: „Já to vnímám, jako tohle cvičení Vojtovou metodou, velmi pozitivně… Vím, jak k velkýmu zklidnění u nich dochází, takže pro mě to, že jako člověk ukáže ty hranice, je z mého pohledu velmi pozitivní. Že prostě neblouděj v nějakých širokých hranicích, aniž by věděly, co si s tím svým životem mají počít. Takže já to vnímám tak, že opravdu se spoustu dětí mění přímo před očima, že jsou to děti, který se vztekaj, leží furt na zemi, neposlouchaj, nic nechtějí dělat, a stačí prostě pár dnů, týdnů cvičení Vojtovy metody a to dítě je úplně jiný prostě. To dítě začne být klidný, pozorný, slušný. Jakoby začne se i ono cítit dobře. To neznamená, že by ho jako někdo znásilnil, ala ono má pocit, že má nějaké hranice, a že ten rodič, který je nad nima, je fakt rodič, že potřebuje třeba někoho silnějšího, takový vůdce smečky a v tý chvíli jsou rádi, že je nad nima někdo, kdo má ty otěže a dokáže to řídit, což ve spoustě rodinách prostě není úplně poznat, jestli to řídí rodič nebo dítě…” Rodič: „… bezvadný. Na ní byl pokrok vidět hrozně brzo a možná to přikládám i k tomu, že jsem opravdu se snažila být poctivá a cvičit často. Ten pokrok byl vidět… já nevím do čtrnácti dnů. Ona před tím ani nepásla koníky, prostě nic. Tu hlavičku špatně zvedala a tam to bylo pak úžasný, jak jsem ji položila na bříško a ona mi úplně nádherně pásla koně a vlastně v těch čtyřech a půl měsících byla úplně suprová, se začala se otáčet ze zad na bříško a tak. Všechno v podstatě dohnala. To, co neuměla, tak dohnala a teď je z ní takovej živej tvor…“ Rodič: „Umím si představit, že je spoustu dětí, kterým to pomůže, a pomohlo, a zachránilo jim to, nebo je to rozchodilo někam tam, kam by se nikdy neposunuly…U toho našeho… já si právě nejsem jistá, že to bylo úplně na místě.” Rodič: „Já si myslím, že ho to poznamenalo. Že ten základ do života… že mu ta Vojtova metoda dala to, že se z něj stal takovej uplakánek. Myslím, že to mateřství tohle to cvičení, že poznamená dost, když to nemáte úplně v pohodě a ještě do toho máte tenhle stres… Ale takový zvláštní, když to dítě vlastně mačkáte na podložce a je otočený bříškem dolů a teď se nemůže pomalu ani hejbat, hlavičkou nic, tak je to takový jako omezování
52
osobní svobody… Člověk se cítil osaměle…tenkrát se to táhlo… Určitě na to nerada vzpomínám.”
2. Jak vnímají respondenti interakci v terapeutické triádě při rehabilitaci pomocí Vojtovy metody? Vnímání respondentů v terapeutické triádě se odráží i od výše zmíněných výsledků první výzkumné otázky. Ale i u respondentů, kteří nebyli v konečné fázi spokojení s rehabilitací, se objevuje vstřícné vnímání komunikace či snah o vytvoření důvěrné atmosféry. Jak respondenti rodiče, tak respondenti s idiopatickou skoliózou, oceňovali pozitivní přístup, schopnost vyladění a porozumění, které přicházelo od fyzioterapeutů, dostatečné vysvětlení, schopnost povzbuzení, opravdový zájem se zachováním profesionality a otevřenou komunikaci. Ve 2 případech rodičů bylo vyzvednuto nejvíce ocenění terapeutů za respektování jejich individuálního tempa. Nejpozitivněji byl hodnocen přínos vřelého vztahu s fyzioterapeutem respondentem s chronickou bolestí dolních zad. Ve 4 případech respondentů z řad rodičů (jako u první výzkumné otázky) byla interakce s fyzioterapeuty hodnocena negativně, ve 2 případech s následkem dočasného zhoršení komunikace i s vlastním dítětem. Pouze u 1 rodiče byla komunikace s fyzioterapeutem vnímána neutrálně („Víceméně jsme mlčeli a cvičili, ale já byla radši.“). U fyzioterapeutů byla jednoznačně jako jednodušší uznána komunikace s dospělými pacienty a jejich partnery, popř. dalšími lidmi, kteří přijdou s nimi rehabilitaci provádět. Zde respondenti nepozorovali závažné negativní změny v komunikaci v průběhu terapeutického cyklu. Pozitivně vnímali lepší možnost komunikace, co se týče otevřenosti a přímosti, ale i nižších nároků na výdej energie k edukaci pacientů. Komunikace s rodiči je fyzioterapeuty hodnocena jako mnohem náročnější a nevyzpytatelnější. Na tomto místě tak nastává výdej vyšší energie na edukaci rodičů a zejména na jejich motivování žádoucím směrem. Významně je dále fyzioterapeuty vnímána i zkušenost, pokud mají již vlastní děti, díky čemuž sami mají možnost lépe porozumět prožívání rodičů. Pro fyzioterapeuty je zásadní ve všech případech vztahů získání důvěry jak pacientů, tak jejich blízkých. Snaží se dbát na udržení dobrého vztahu, a sami hodnotí pozitivně svoji úspěšnost v navazování vztahů ve většině případů. 53
Respondenti s idiopatickou skoliózou a respondent s chronickou bolestí dolních zad uváděli pouze ze začátku rehabilitačního cyklu drobné dohady či neshody s blízkými, kteří s nimi prováděli Vojtovu metodu, vždy se jednalo o otázku správnosti provádění cvičení a najití si potřebného společného časového prostoru pro zvládnutí terapie. S přibývající délkou terapie pak u všech těchto respondentů došlo ke vzájemnému sblížení a pozitivnímu posunu vztahu s partnery či členy rodiny, kteří s nimi prováděli rehabilitaci doma. Fyzioterapeuty vnímali jako autoritu a experta ve svém oboru, díky čemuž byla interakce mezi nimi předurčena k hladkému průběhu.
Pro ilustraci opět uvádíme několik výroků. Rodič: „Prostě nás přijali, to dítě jako případ, ani ne jako dítě nebo XX, ale prostě jako diagnózu. Jako něco špatného, problém, který je potřeba opravit… tak s námi vlastně fungovali po celou dobu úplně všichni… i doktorka, i rehabilitační, i pediatrička, i ta rehabilitační doktorka, i ty sestry…“ Rodič: „Odmítal se s ní jakkoliv… komunikovat. Bylo to horší a horší. Strašně ječel, hystericky řval, vodtahoval se, i ode mě, snažil se dostat pryč i pak, nechtěl…“ Rodič: „Tak to jsem vnímala hodně pozitivní, protože byla sympatická. Snažila se mi hodně všechno vysvětlit. Měla se mnou i trpělivost, takže díky tomu se odboural i ten stud nebo tu trému a mohla jsem se u toho pak i uvolnit… Byla skvělá, opravdu z ní vyzařovalo, že s dětmi cvičí a že ví, jak s nima má komunikovat a manipulovat.“ Pacient s idiopatickou skoliózou: „Jo jako příjemně, v pohodě. Jakoby zajímala se co jako, jak se máme, když to tak řeknu, a zároveň jako pořád byla… neznamenalo to žádnou úlevu. Byla taková jako občas přísnější, jako mám pocit, že ona je taková trochu ráznější…“
54
3. Existují nějaké rozdíly ve vnímání Vojtovy metody mezi pacienty, rodiči/partnery a fyzioterapeuty? Mezi fyzioterapeuty a dospělými pacienty nebyly identifikovány významnější rozdíly ve vnímání Vojtovy metody. Dle fyzioterapeutů je snazší jim vysvětlit, co je teď čeká a tak je postupně lépe motivovat ke spolupráci na terapeutickém cíli. Edukace dospělých pacientů je snazší a i případné neshody v průběhu terapie se dají lépe zpracovat. Stejný dojem z terapeutické situace uvádějí i respondenti s idiopatickou skoliózou a respondent s chronickou bolestí dolních zad. Shodně pak obě skupiny respondentů uvádějí pozorování tělesných i psychických změn v průběhu terapie. Obdobná je situace i u porovnání vnímání fyzioterapeutů a osob cvičících s respondenty s idiopatickou skoliózou a chronickou bolestí dolních zad. U těchto dospělých pacientů a jejich blízkých osob nebyly také identifikovány žádné významné rozdíly. Zmiňována byla pouze u blízkých osob, cvičícími s respondenty, počáteční nejistota o přístupu rehabilitace pomocí reflexní lokomoce z důvodu nedostatečných informací o této rehabilitaci, a pocit, že by jejich blízcí (naši respondenti) měli v terapii pokračovat o něco déle, než bylo původně stanoveno. Největší rozdíly ve vnímání Vojtovy metody jsou pak stavěny v protikladu u dyády fyzioterapeut – rodič. Nejčastěji jsou příčiny tohoto rozdílného vnímání připisovány nezdařenému motivování rodiče ke spolupráci ze stran fyzioterapeutů a špatnému přijetí rehabilitačních procesů samotným rodičem. Tento rozdíl pak navyšuje i přítomnost negativních faktorů ztěžujících průběh léčebné rehabilitace (viz výzkumná otázka č. 6). Zde se ukazuje tedy základní kámen práce fyzioterapeutů – nastolit důvěru, vyvolat v rodičích schopnost vidět změny i drobné pokroky, vyvrátit jim mylné informace a uvolnit jejich napjatost. Rodiče by pak měli vyvinout co největší úsilí ke zdárné spolupráci, přijmout diagnózu svého dítěte a správnou roli v terapeutické triádě. Pro názornost k odpovědím na tuto výzkumnou otázku uvedeme výroky 4 respondentů - rehabilitačních pracovníků. Fyzioterapeut: „I když to maminky říkaj, že, jakoby jedna paní povídala, se urychluje vývoj Vojtovou metodou… Ale za ty léta co to dělám, tak mám pocit že ne, že v žádným případě se nedostane dítěti jiná, než je genetika toho dítěte. Takže ta je nějakým způsobem nastavená a to já už u toho vývoje poznám, jestli to bude rychlejší nebo 55
pomalejší. Já tou Vojtovkou můžu maximálně lehce zabrzdit, aby to tam nepustilo patologicky, než jakoby to zvládne to miminko fyziologicky, tak mu to lehce trvá delší dobu, ale pokud je tam nastavenej rychlejší vývoj, tak jenom vím, že máme méně času, ale jinak to neovlivním a ani si nemyslím, že jakkoliv bych mohla Vojtovkou stimulovat rychlejší vývoj. Vím o tomhle tom názoru, ale…je potřeba s těma maminkama nějak pracovat.“ Fyzioterapeut: „Maminky mají tendenci děti hodně chránit, musíme je brzdit, mobilizovat jejich síly, matka má někdy vztek na to dítě, že se nezlepšuje,… Pak to nevidí a bude to hodnotit jinak.“ Fyzioterapeut: „Takový mít dobrej vztah s miminkem a nemít dobrej s maminkou není reálný, to miminko zvládne i váš neutrální vztah, ale ta maminka ne, ta potřebuje jakoby cítit nějakou pozitivní odezvu... Jinak tam budou vznikat ty diskrepance.“ Fyzioterapeut: „Snažím se ukázat, necvičit dlouho, aby ony samy viděly… Chci, aby i ostatní členové rodiny šli dovnitř a aby viděli, co se odehrává, že jim netrháme hlavy… Snažím se v nich pěstovat pocit, že cvičej stejně dobře jako já a je to pravda…“
4. Objevily se u respondentů v návaznosti na rehabilitaci pomocí Vojtovy metody nějaké změny v rámci jejich dosavadního života? Dospělí pacienti s diagnózou idiopatické skoliózy i chronické bolesti dolních zad neuváděli žádné negativní změny. Potenciální negativní komplikace terapie jako nedostatek času na jiné aktivity apod. byly kompenzovány pozorovatelnými vlivy terapie na zlepšení jejich tělesného i duševního stavu, a tak po počátcích terapie už nebyly pro tyto respondenty signifikantní. Tito respondenti tak změny v rámci jejich dosavadního života způsobené Vojtovou metodou uvádějí pouze jako pozitivní. Jako kladné zisky terapie, které si odnášejí do života, hodnotili např. úpravu životosprávy, zapojení do více sportovních aktivit, častější a pravidelnější pohyb, sblížení s členy rodiny a pocit sdružení, jelikož bylo potřeba si navzájem pomáhat, více se o sebe starat. Ve 2 případech bylo pozitivně hodnoceno sekundárně i zlepšení vztahu s partnerem a vytvoření si více prostoru pro společně trávený čas i po ukončení rehabilitace. Tyto pozitivní změny respondenti 56
s idiopatickou skoliózou vnímají, všimli si jejich vzniku a pozorují průběh, ale nehodnotí je jako zřetelné či významně určující pro jejich další život. Poznali, že na udržení těchto pozitivních efektů musí dále pracovat s vyvinutím nového úsilí. Shodné změny uvádí i respondent partner pacientky s idiopatickou skoliózou. Pozitivní změny v rámci dosavadního způsobu života jsou nejvíce vyzdvihovány u respondenta s chronickou bolestí dolních zad, kde jako zásadní vnímáme právě i úpravu celkového režimu fungování jedince. Rodiče ve většině případů žádné trvalé změny pro jejich život neuváděli. Pouze v 1 případě byl negativně hodnocen dopad terapie na život rodiny s dítětem, u kterého rodič uváděl vznik strachu z lékařů následkem této terapie. U poloviny respondentu rodičů byly negativně vnímány pouze dopady začátků terapie na jejich rodiny či blízké okolí. V těchto případech se jednalo zejména o dočasné neshody s jedním nebo oběma prarodiči, partnery nebo manželi či přáteli, a pocit nedostatečné podpory z jejich strany. Ve 2 případech rodičů zmiňovaná negativa přetrvávala po celou dobu terapie, avšak ve výsledku měla pouze minimální dopad na průběh rehabilitace (např. bylo vynechána jedna terapeutická jednotka při občasné návštěvě u prarodičů). Kladně bylo všemi rodiči, ať už s pozitivní či negativní zkušeností s Vojtovou metodou, hodnoceno posílení pocitu odpovědnosti za jejich děti a tím i rodičovské role.
Rodič: „…že spousta věcí není samozřejmost, že budoucnost dítěte je na mně, do té doby jsem řešila hlouposti.“ Rodič: „Co se týče ohlasů doma, tak musím říct, že byly hodně negativní z rodiny, že nebyla pomoc, podpora, ale spíš, ježiš, co to děláš…“ Rodič: „Tak…maminka moje, když viděla to poprvý, tak řekla, ať okamžitě přestanu, že to dítě u ní v bytě trápit nebudu… A tak to chvíli bylo no…“ Rodič: „Byli jsme víc nervóznější, já byla doma pořád zavřená, na manžela jsem štěkala,…“
57
5. Jaké faktory můžeme identifikovat jako pozitivní či podporující průběh rehabilitace pomocí Vojtovy metody? Pro lepší průběh rehabilitace pomocí Vojtovy metody se respondentům rodičům jako velmi nápomocné jevilo zejména vytvoření tzv. pozitivních rituálů. Pozitivní rituály napomáhaly lepšímu zvládání terapie, přivyknutí si novému dennímu režimu a schopnosti dodržet zásady, jako např. provádět rehabilitaci na jednom konkrétním místě, nejlépe na tom, které dítě nezná a které nebude využíváno k ničemu jinému. Mezi tyto rituály bychom mohli dále zařadit i další nepsaná pravidla, jako např. začít s prováděním rehabilitace vždy před jídlem, poté procvičit obě strany těla, nakonec dítě nějak odměnit (pochovat, nakrmit atd.). Důležitá byla dále pro tyto respondenty podpora rodiny i blízkých a možnost vzít je s sebou k rehabilitačnímu pracovníkovi na některou z domluvených terapií, aby viděli, co doopravdy Vojtova metoda vše obnáší a měli možnost získat informace přímo od rehabilitačního pracovníka a ne zprostředkovaně přes rodiče. Podpora byla důležitá jak psychická, tak fyzická. Většinou cvičily se svými dětmi matky, v 1 případě docházelo k pravidelnému střídání s manželem, v 2. případě přebíral otec cvičení večerní či víkendové. Většinou otcové ale zastávali jiné funkce, podpůrné, starali se o starší sourozence či přebírali cvičení v pozdějším věku dětí, pokud již matky dítě nemohly fyzicky zvládnout. Dobrý pocit měli rodiče i z toho, pokud terapeuti měli zkušenost s vlastními dětmi či na nich bylo poznat, že již mají s léčbou dětí zkušenost, a dále schopnost vidět pokroky a pozorovat změny k lepšímu. U 2 rodičů pak byla pozitivně pro zvládání terapie hodnocena už i jen možnost na terapii docházet. Běžný den se tak pro tyto dva respondenty změnil, měli možnost navázat kontakt s novými lidmi a cvičení jim tak zpříjemnilo den. Dospělí pacienti necítili zvýšenou potřebu pro podněty stimulující jejich snažení pro lepší zvládání terapie. Ve všech případech viděli jako kompetentního jedince sebe sama a také, že jsou to oni, kdo za sebe mají zodpovědnost a čerpají tak z vlastních sil. Jako významnou uvádějí pouze podporu nejbližšího okolí. U našich respondentů se vždy jednalo o osobu, která s nimi docházela k rehabilitačnímu pracovníkovi (partner, partnerka, sestra). Fyzioterapeuti pak vnímají jako pozitivní faktory u dospělých pacientů zodpovědnost, výdrž a ideálně i přítomnost někoho blízkého, kdo by právě docházel 58
s pacientem na terapii do ordinace fyzioterapeuta, ne ve všech případech se někdo takový v okolí najde, nebo tomu podmínky napomáhají. Důležitým prvkem ovlivňujícím nástup efektů je pak i zde častost a správnost provádění terapie v domácím prostředí. U rodičů kladně vnímají jejich snahu o zdárný průběh terapie, zapojení do terapeutického procesu, schopnost přečkat i těžké chvíle v terapii, ale také jejich mentální zdatnost. Pro vhodné zvládání terapie fyzioterapeuti vnímají pozitivně zejména motivovanost rodičů, popř. pacientů, jejich dobré vyladění nebo alespoň schopnost správného sdílení negativních prožitků, nejen těch vzniklých v rámci terapeutického působení.
Výsledky jsou dokresleny opět několika výroky respondentů. Rodič: „Možná to je zajímavý… vždycky před cvičením mám pocit, že jsem se s ním víc hrála a hrozně jsem se mu věnovala.“ Rodič: „Měl jsem pocit, že ji musím víc mazlit…, vynahradit…, uklidnit… Takže jsme k oknu chodili koukat na ptáčky a tak, prostě jsem zvýšil ještě víc to rodičovství.“ Rodič: „Je dobrý slyšet, že taky někdo cvičí, že nejsme nenormální.“ Rodič: „Hrozně mi pomohlo, když jsem viděla, jak s ním jedná. Zahřála vždycky ruce, aby na něj nešahala vyloženě studenejma. Povídala si s ním, nejdříve ho samozřejmě nechala ležet, zkoumala, snažila se ho rozesmát, ukazovala mu hračky…“ Fyzioterapeut: „Chceme, aby přivedli kohokoliv, abychom jim to mohli jako odborníci vysvětlit, než když to vysvětluje maminka, aby u cvičení nikdo nebyl další, kdo by dítě litoval. Maminky pak ztrácejí jistotu.“
59
6. Jaké faktory můžeme identifikovat jako negativní či znesnadňující rehabilitací pomocí Vojtovy metody? Rodiče negativních nebo znesnadňujících faktorů uváděli mnohem více oproti těm pozitivním, také je uváděli mnohem častěji než ostatní skupiny respondentů a častěji se k nim v průběhu interview vraceli. Rodiče nejčastěji trápily pocity nejistoty, pochybností a nervozity. Dále zmiňovali kladení vyšších nároků na sebe zejména v náročnosti rehabilitace a s tím spojené pocity nešikovnosti. Uváděna byla náročnost fyzická, kdy se jednalo o zvládnutí terapie dítěte v jeho vyšším věku, a náročnost časová, která zahrnovala dobu dojíždění k fyzioterapeutovi, často znesnadněnou nepohodlným cestováním s kočárkem apod. Ve 2 případech došlo v rodinách dokonce k dřívějšímu pořízení automobilů pro usnadnění přepravy. Rodiče neuváděli náročnost na prostor, jelikož s menším miminkem se dalo cvičit na více místech než s dospělým a nebyl problém k zařízení takového místa. V polovině případů byl rodiči hodnocen negativně pláč dítěte, kterému ve většině případů rodiče v procesu rehabilitace porozuměli a dále ho už viděli pouze jako vyjádření nelibosti, ne bolesti a utrpení. V jednom případě byla identifikována i žárlivost staršího sourozence, která neměla přímý vliv na terapeutickou situaci, ale spíše na pocit rodiče, že nevěnuje všem svým dětem stejnou pozornost a péči. Jako znesnadňující faktory u rodičů byly dále identifikovány např., špatný pocit, když nepozorovali výsledek terapie, nedostatečná informovanost o principech metody a nepřipravenost na průběh rehabilitace a nereálná očekávání týkající se převážně rychlosti nástupu výsledků. Negativní vliv mělo i nepochopení od dalších členů rodiny (zejména prarodičů dítěte) či blízkého okolí. U 1 rodiče pak byla negativně hodnocena i těžší dostupnost fyzioterapeuta na menším městě. Pět respondentů z řad rodičů pak zmiňuje pocit, že jim při terapii něco chybělo, co by je mohlo popostrčit k cíli. V těchto případech byl nejvýraznější zájem o častější návštěvy u fyzioterapeutů a potřeba psychologické péče.
Respondenti s idiopatickou skoliózou a respondent s chronickou bolestí dolních zad opět shodně uváděli jako znesnadňující horší schopnost skloubit své časové možnosti s blízkými, kteří s nimi docházeli na rehabilitaci a kteří ji s nimi prováděli doma. Dále jako negativní vnímali své pracovní vytížení a i občasný výskyt osobních problému, který vedl k tomu, že cvičení bylo na delší dobu vynecháno. Rodiče naopak vyvíjeli úsilí pokračovat 60
v rehabilitaci i při osobních problémech. Dospělí pacienti zmiňovali také počáteční nejistotu při započetí rehabilitace, ale také problém najít doma vhodný prostor na cvičení. Všichni respondenti s idiopatickou skoliózou a respondent s chronickou bolestí dolních zad uváděli, že prováděli terapii na různě uzpůsobené podložce na zemi, a že právě tato nepohodlná pozice pro ty, kteří s nimi cvičili, byla někdy důvodem, proč terapii o pár minut zkrátili.
Fyzioterapeuti jako negativní faktory nejvíce hodnotí stres matky, její nemotivovanost, nespolupráci a nepřijetí nemoci jejího dítěte. Dále separační úzkost dětí, nesprávnou indikaci diagnózy k rehabilitaci, vlastní pracovní vytížení, někdy fyzickou náročnost a vyčerpání či ztíženou komunikaci s pacienty či rodiči z cizích zemí (jazyková bariéra a jiné kulturní hodnoty).
Pro ilustraci opět uvádíme několik výpovědí respondentů. Rodič: „Nejvíc jsem trpěla… no nervozitou, aby to vydržela. Je to vysloveně ta situace, že jo, ta stresová… abych ji zbytečně nedráždila, abych ji dala do polohy, zacvičila, jak dlouho, abych odhadla přesně ten čas, kdy už je to pro ní moc, abych už skončila…“ Rodič: „Spíš, že to byla pořád taková houpačka, je to správně, není to správně, mám tomu věřit nebo mám dát spíš na své pocity, když toho nechám, tak si ponesu samozřejmě ty důsledky. Jsem schopná ty důsledky unést a takhle, takže nejnáročnější bylo ustát tu psychickou houpačku.“ Rodič: „…proč zrovna já. A vlastně člověk se tím stresoval a vlastně vůbec ho to ovlivnilo, celý ten chod pak.“ Fyzioterapeut: „Někdy přijde maminka s depresivním syndromem, laktační psychózou… už jsou v nějaké péči. S těmi se pracuje trochu jinak, reagují jinak, nevnímají pláč dítěte,…“
61
10.2. Závěry a doporučení Práce s dospělými pacienty dle fyzioterapeutů nepředstavuje větší problém. I sami tito pacienti to hodnotí stejně. Pacienty se daří celkem dobře motivovat a edukovat. Pokud se nedostavuje fyzické zlepšení, pacientům se alespoň subjektivně uleví. Důležité je i zde ale přibrat k rehabilitaci někoho třetího, kdo by mohl s pacientem provádět rehabilitaci doma. Ne vždy je to ale lehký úkol. Pro rodiče je nejdůležitější naučit se zvládat stres, nenechat se strhnout nepříjemnými pocity a mobilizovat se na najití cesty k cíli. Tato soustředěnost usnadňuje lepší řešení situace a přijetí zdravotního stavu svého dítěte a navázání lepšího kontaktu s ním za pochopení všech jeho potřeb (Kiedroňová, 2005). Pro hodnotný terapeutický proces by rodiče měli dodržovat základní pravidla nastavená s fyzioterapeutem během prvních setkání (od maximálního počtu členů v terapeutickém týmu, dávkování a délku terapeutické jednotky, přes změnu denního režimu až po vytvoření pozitivních rituálů). Rodičům se doporučuje, aby jejich zpětná vazba k dítěti během i po Vojtově metodě, odpovídala jejich skutečným schopnostem, dovednostem a chování (při provádění rehabilitace neutěšovat, nekonejšit). Z odpovídající zpětné vazby dítě získává potvrzení a vyvíjí odpovídající sebehodnocení. Při spolupráci v terapeutickém týmu by měla panovat uvolněná atmosféra, respekt a otevřená komunikace. Každý z členů by měl dostat prostor pro mluvení i naslouchání. Zásadní je stanovit si reálné cíle a pracovat v průběhu terapie na nich pomocí různých strategií. Významná je dále podpora zejména rodiny a blízkého okolí. Co se týče oblasti doporučení do širšího okolí, přínosem by bylo zvýšení informovanosti zejména rodičů již od pediatra, lepší edukace všech zúčastněných o zákonitostech psychomotorického vývoje v jeho komplexním pojetí a volení citlivého osobního přístupu, vhodného podávání informací a vyjádření emoční podpory při práci v terapeutické triádě. Základním požadavkem pak zůstává práce v multidisciplinárním týmu. Juehring (2011) i další autoři pak poukazují na nedostatek relevantní literatury o Vojtově metodě a jejích principech v anglickém jazyce a možnost tak širšího poznání i rozšíření získaných poznatků. Výraznější se pak stává i potřeba odborníků publikací pro odlišné cílové skupiny a potřeba odbornějších studií a longitudinálních výzkumů.
62
11.
DISKUZE Téma Vojtovy metody je u nás i v zahraničí zejména ještě stále více zkoumáno
z hlediska diagnostických možností metody (Futagi et al., 2009; Kofránková, Doležal, 2008; Meholjic, 2010; Molteno et al., 1990), jejích efektů na motorický vývoj různých cílových skupin (Bäckström, Dahlgren, 2000; Imamura et al., 1983; Kanda et al., 2004; Juehring, Barber, 2011; Meholjic, 2005; Meholjic, Knor, 2011) a na srovnání s jinými metodami (např. Čemusová et al., 2011; d´Avignon et al. 1981, Józwiak, Podogrodzki, 2010; Ludewig, Mähler, 1990; Stockert, 1998). Z našeho pohledu pociťujeme nedostatek právě psychologicky zaměřených studií, i když vnímáme velké snahy o vzdělávací činnost RL-Corpusu i tímto směrem v rámci seminářů a specializačního vzdělávání. Publikační činnosti v této oblasti napomáhají alespoň práce Kováčikové (1998) a Orth (2012). Jelikož mnoho nejen výzkumných studií, ale i diplomových a dizertačních prací, je věnováno problematice Vojtovy metody u pacientů s těžším onemocněním, kde bývá zkoumán i vliv na prožívání rodiny, a souhry dalších léčebných postupů, tento výzkum je tak do jisté míry prvním počinem zaměřující se na respondenty s méně závažnými diagnózami a jejich prožívání. Přínos vidíme i v jisté triangulaci souboru respondentů, kdy na danou problematiku nebylo nahlíženo pouze z jednoho úhlu pohledu. Co se týče výzkumného záměru studie v této diplomové práci, můžeme říci, že byl úspěšně naplněn. Přináší aktuální pohled na prožívání respondentů a podněty k dalšímu a hlubšímu prozkoumání. V souladu s teoretickými poznatky (Kováčiková, 1998; Kolář, 2002, 2012; Kolářová, Hánová, 2007; Orth, 2012; Pinto et al., 2012; Sobotková, Dittrichová, 2009; Šulová, 2010; Vágnerová, 2012; Vojta, Peters, 2010) bylo prokázáno, že rané období života jedince je velmi citlivé a včasné zahájení terapie pozitivně ovlivňuje budoucí psychomotorický vývoj dítěte a kvalitu jeho života. Děje se tomu tak zejména u symptomaticky rizikových dětí. Potvrdilo se, že toto období je velmi citlivé i pro raný vztah rodiče a dítěte, a že pokud se vyskytne narušení jakékoli dyády vztahu v terapii, ovlivňuje to i dosažení kýženého terapeutického výsledku, v některých případech i budoucí vztah matka-dítě. Pro ideální průběh léčby je tedy důležité celostní vnímání pacienta, v našem případě i rodiče či někoho blízkého, kdo s pacientem dochází na terapii. S tím souvisí i případná korekce negativních dopadů na dítě a jeho rodiče, kdy je nutné věnovat pozornost emoční vazbě matka-dítě, jejich vzájemné interakci, rozvoji jejich vztahu, připravenosti na nadcházející role apod. Určujícím faktorem je i pevnost a kvalita vztahu
63
rodiče s druhým partnerem a fungování v širší rodině, která je jedním z klíčových socializačních činitelů. Vzhledem ke skutečnosti, že na každý výzkumný proces působí mnoho vnitřních i vnějších dějů, které mohou ovlivnit získané výsledky, i my bychom zde rádi předestřeli možná zkreslení a dopady na studii. Zvolený metodologický design i přes jeho vnímané slabiny se ve výsledku i respondentům jevil jako nejvhodnější přístup. Získané výsledky mohly být ovlivněny mnoha faktory. Jedním z nich je podíl samotného výzkumníka na situaci, kdy pouze jeho přítomnost mohla ovlivnit zkoumanou situaci, ale i nároky na něho kladené v pohledu zůstat empaticky neutrální a udržet správné hranice kontaktu. Možným zdrojem může být i zkreslení výsledků, které mohli ovlivnit sami respondenti (sociálně žádoucí chování, vyvolání dobrého dojmu či obrana před negativními pocity). Důvodem zkreslení výsledků je do jisté míry i retrospektivní povaha studie,
jelikož
od
ukončení
rehabilitační
léčby
respondenty
do
zahájení
polostrukturovaných interview uběhla průměrně doba necelých čtyř let. Dalším faktorem ovlivňujícím získané výsledky byla také volba a struktura výzkumného souboru, který tvořilo 10 rodičů dětí s diagnostikovaným opožděným psychomotorickým vývojem, 1 partner pacientky s idiopatickou skoliózou, 5 pacientů se skoliózou, 1 pacientka s chronickou bolestí dolních zad a 5 fyzioterapeutek. V průběhu výzkumu se ukázalo, že nejsou významné rozdíly u vnímání respondentů s diagnózou idiopatické skoliózy a chronické bolesti dolních zad. Nehodnotili jsme to jako kontraproduktivní, ale pro budoucí výzkumy by bylo vhodné zvolit vyváženější počty jednotlivých respondentů, popř. za vhodných podmínek realizovat výzkum u respondentů jedné instituce, kde by pak propojení významů bylo viditelnější. Ovlivňujícím faktorem byl i způsob výběru, který nebyl náhodný. Nebyla použita např. metoda výběru pomocí sněhové koule, aby nedošlo ke kumulaci dat podobného typu. Někteří rodiče sami uváděli, že pokud se setkávají s dalšími rodiči s obdobným problémem, většinou je to právě podobná zkušenost, která je spojuje. Pro další účely by byl vhodný výběr přes instituce, kde by byly všechny skupiny respondentů lépe dostupnější. Velikost souboru byla relativně také nízká (22 respondentů), na kterou mělo vliv zařazení 8 respondentů do předvýzkumu. Zdrojem chyb v další fázi výzkumu můžou být i zvolené metody získávání, analýzy a interpretace, popř. jejich nevhodná kombinace. Výzkumné šetření mohlo ovlivnit zvolené jádro otázek polostrukturovaného interview, a které by bylo vhodné doplnit pozorováním, 64
např.
průběhu
terapií,
kazuistickými
studiemi,
popř.
analýzou
dokumentů
či
videodokumentací. Ačkoliv výsledky dle zvoleného designu potvrdily dosavadní poznatky a přinesly i nové podněty, nelze je z důvodů nereprezentativnosti zobecnit na širší zkoumanou populaci. Co se týče možných omezení a zkreslení výzkumu, vnímáme jako nedostatek i jazykové kompetence výzkumníka, které neumožnily problematiku podložit výzkumy z širšího prostředí, jelikož v anglosaských zemích není běžné provádět Vojtovu metodu. Mnoho zajímavých poznatků nalezneme právě i v dalších jazycích, zejména v jazyce německém a polském, které nám jsou kulturními podmínkami blízké. Mnoho studií je také v japonštině a španělštině, nicméně vzhledem k odlišné kultuře, bývá v těchto zemích postoj k Vojtově terapii mírně odlišný. I přes uvedené nevýhody a možnosti zkreslení bychom i v návazném šetření volili jako základ kvalitativní design s drobnými modifikacemi (širší výběr respondentů sledovaných po delší čas, hlubší propracování metod, aby se staly pro respondenty atraktivnějšími, propojení s kvantitativním designem apod.). V této studii byly vyváženy vzniklé nedostatky a možná zkreslení průběžnou sebereflexí, informováním účastníků o záměrech a průběhu výzkumu, různými metodami výběru respondentů atd. Vzhledem k faktu, že považujeme tento výzkum za předběžnou sondu do dané problematiky, domníváme se, že způsob a charakter tvorby dat byl postačující.
65
12. ZÁVĚRY Cílem této diplomové práce bylo zmapovat účinky rehabilitační léčby Vojtovou metodou z hlediska pacienta, rodiče a fyzioterapeuta, a na základě stanovení jednotlivých výzkumných otázek poukázat na prožívání jednotlivých skupin respondentů při rehabilitaci Vojtovou metodou, jejich vnímání interakce v terapeutické triádě, analyzovat pozitivní i negativní faktory ovlivňující průběh léčebné rehabilitace pomocí Vojtovy metody a určit, zda terapie měla nebo neměla vliv na dosavadní život respondentů. Přehled nejdůležitějších výsledků je následující: Vojtova metoda je ve velké většině přijímaná jako účinná, pokud je správně indikována a prováděna. Ve čtyřech případech byla vnímána jako neutrální a ve čtyřech případech jako negativní volba rehabilitace. Zejména začátek terapie je provázen nepříjemnými pocity, nejistotou a pochybami pacientů či blízkých, kteří s nimi rehabilitují, strachem a obavami. Rozdíl ve vnímání Vojtovy metody se ukázal pouze v dyádě fyzioterapeut – rodič, který byl z velké části ovlivněn negativními faktory provázejícími průběh terapie a nezdařením rodiče motivovat ke spolupráci. Vojtova metoda přinesla respondentům na jedné straně jak změny pozitivní (posílené zodpovědnosti za sebe či druhé, zlepšení vztahu s okolím, lepší pohyblivost, úprava životosprávy), tak změny negativní (nepochopení blízkého okolí a následné dočasné neshody, v jednom případě i fobii z lékařů u dítěte respondenta). Byly identifikovány faktory napomáhající úspěšné rehabilitační léčbě (podpora rodiny a blízkých, vytvoření pozitivních rituálů, zkušenost terapeutů s vlastními dětmi, nová organizace denního režimu, nastolení pravidel atd.), i faktory tuto léčbu znesnadňující, které byly uváděny častěji než faktory pozitivní (nedostatek podpory z blízkého okolí, pláč dítěte, nejistota, nervozita, strach, stud, prostorová, časová a fyzická náročnost, nepozorování vývojových pokroků, nedostatečná informovanost apod.). Jako zásadní se tak pro správný průběh terapeutického celku jeví schopnost navázat v terapeutické triádě upřímný vztah s otevřenou komunikací, vytvořit atmosféru důvěry a vzájemného pochopení. Úspěšné zvládnutí terapie není snadný proces. Vyžaduje spolupráci všech zúčastněných.
66
SOUHRN Diplomová práce se zabývá jedním z nejdiskutovanějších rehabilitačních přístupů, Vojtovou metodou. Práce si klade za cíl vnést vhled do dané problematiky a poukázat tak na příčiny rozporuplností exitujících názorů. V teoretické části je představena osobnost prof. Václava Vojty, jako zakladatele tohoto rehabilitačního principu a je nastíněn vznik metody. Dále jsou představeny principy Vojtovy metody reflexní lokomoce, její ovlivnění poznatky vycházející z vývojové kineziologie a schopnosti neuroplasticity centrálního nervového systému, které se ve výsledku při společné interakci podílejí na vyvolání dílčích globálních hybných vzorců, které nacházíme v průběhu celého motorického vývoje jedince. Pozornost dále přechází na poznatky samotné reflexní lokomoce jako nevědomé motorické odpovědi pohybu vpřed, který se skládá z modelů reflexního plazení a reflexního otáčení. Terapie je vyvolávána těmito dvěma základními modely z určitých výchozích poloh aktivováním specifických spoušťových zón pomocí jasné směrovaného spoušťového tlaku a vzniklých opor. Vojtova metoda tak umožňuje nejčastěji u pacientů s hybným či neurologickým postižením aktivovat hybné vzorce, které jsou postižením změněny nebo znepřístupněny. Prostor je ponechán i aspektům diagnostiky k terapii reflexní lokomocí, jejím dalším indikacím, ale také kontraindikacím, rizikům a limitům terapie. Následují poznatky o aplikaci léčebné rehabilitace v praxi se zaměřením na dávkování neboli častost terapie, která je uváděna jako jedna z klíčových podmínek. Podstatnou pro lepší účinky a efekty terapie je i délka terapeutické jednotky, která se v průběhu života jedince navyšuje. Mezi nejvýznamnější účinky terapie Vojtovy metody řadíme ovlivnění motorického vývoje a dalších systémů a soustav v těle jedince, respirační soustavy, vegetativního nervového systému, kosterního aparátu atd. Evokované změny pak sekundárně působí i na vnímání a psychický stav pacienta. Vojtova metoda tak napomáhá harmonizaci celkového vývoje. Větší pozornost byla věnována porozumění vztahu a komunikaci účastníků terapeutické triády při rehabilitaci Vojtovou metodou, jelikož tím je úspěšné zvládnutí procesu terapie ovlivněno nejvíce. Vzhledem ke stanovení výzkumného souboru pro studii jsou další kapitoly teoretické části věnovány poznatkům o psychomotorickém vývoji jedince do 3 let života, skoliotickému onemocnění a problematice chronické bolesti. Teoretická část je zakončena přehledem dosavadního stavu poznání v dané problematice v České republice a zahraničí a
67
přehledem několika výzkumných studií přibližujícím se k tématu a zaměření diplomové práce. Empirická část pak předestírá záměr naší práce a stanovuje na základě poznatků z teoretické části výzkumný cíl, který nám umožní popsat vnímání a prožívání rehabilitační léčby pomocí Vojtovy metody u jednotlivých skupin respondentů (pacientů, rodičů a fyzioterapeutů). Respondenti byli do výběrového souboru vybráni na základě příležitostného a záměrného výběru a samovýběru. Pro zmapování zkoumaných efektů byl použit kvalitativní design a jako metoda získávání dat polostrukturované interview. Hlavním předmětem zájmu bylo u 22 zúčastněných respondentů (10 rodičů dětí s diagnostikovaným opožděným psychomotorickým vývojem, 1 partner pacientky s idiopatickou skoliózou, 5 pacientů s idiopatickou skoliózou, 1 pacient s diagnózou chronické bolesti a 5 rehabilitačních pracovníků) popsat, jak vnímají samotnou metodu a interakci v nastolené terapeutické triádě a zda se v tomto nazírání u jednotlivých skupin respondentů objevily nějaké rozdíly. V neposlední řadě bylo důležité zjistit, zda terapie měla vliv na dosavadní život respondentů a zda existují, a popřípadě jaké, faktory, které mohou ovlivnit průběh rehabilitace. V empirické části následuje popis metod zpracování a analýzy dat, kdy polostrukturovaná interview byla transkribována a analyzována pomocí metody vytváření trsů, metodou zachycení vzorců a metodou hledání vztahů. Zmíněny jsou i etické aspekty výzkumného šetření. Poté je podán přehled nejdůležitějších výzkumných šetření, ze kterých byly nastíněny zásady a doporučení pro praktickou aplikaci, kdy nejpodstatnějším pro zdárný průběh léčby je dodržování tzv. terapeutické smlouvy při uvolněné atmosféře a otevřené komunikaci. Ačkoliv se výsledky rozestíraly do obou spekter polarit názorů na Vojtovu metodu a nabídly tak širší zázemí pro hlubší poznání jevů, nelze vzhledem k nízké reprezentativnosti souboru výsledky zobecnit na zkoumanou základní populaci. Práce svým zaměřením podněcuje další aktivní výzkumné kroky a otevírá další možnosti směřování výzkumu. Byli bychom rádi, kdyby práce podnítila i praktické kroky pro výzkum širšího spektra respondentů a zaměřila pozornost i na psychologické aspekty tohoto rehabilitačního principu.
68
SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ A LITERATURY 1. Aebi, M. (2005). The adult scoliosis. European Spine Journal, 14(10), 925-948. doi: 10.1007/s00586-005-1053-9 2. Asher, M. A., & Burton, D. C. (2006). Adolescent idiopathic scoliosis: natural history and long term treatment effects. Scoliosis 1(2). doi: 10.1186/1748-7161-1-2 3. Avalle, C., Duelund, M., & Eder, K. (1981). Successful treatment of idiopathic scoliosis in school children with Vojta´s neuro-physiotherapy. English abstract. Fortschritte der Medizin, 99(35), 1405-1408. Získáno 12. srpna 2013 z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7274944 4. Bäckström, B., & Dahlgren, L. (2000). Vojta Self-training: Experiences of six neurologically impaired people. A qualitative study. Physiotherapy, 86(11), 567574. doi: 10.1016/S0031-9406(05)61361-2 5. Bazian (Ltd). (2011). Screening for Adolescent Idiopathic Scoliosis. External review against programme appraisal criteria for the UK National Screening Committee
(UK
NSC).
Získáno
12.
srpna
2013
z
http://www.screening.nhs.uk/policydb_download.php?doc=209 6. Beranová, B., & Kováčiková, V. (1998). Využití neuroplasticity v terapii pohybových poruch. Rehabilitácia, 31(2), 78-81. 7. Bláha, J. (2005). Idiopatická skolióza – screening, prognostika a konzervativní terapie. Hradec Králové: Gaudeamus. 8. Brazelton, T. B. (1973). Neonatal behavioral assessment scale. Philadelphia: Lippincot. 9. Costa, L. da C. M., et al. (2009). Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. British Medical Journal, 339. doi: 10.1136/bmj.b3829 10. Čápová, J. (2008) Terapeutická koncept „Bazální programy a podprogramy“. Ostrava: Repronis. 11. Čemusová, J. Pánek, D., & Pavlů D. (2011). Možnosti propojení aktivního a pasivního přístupu ve fyzioterapii. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 161-166. Získáno z http://www.prolekare.cz 12. D´Avignon, M., Norén, N., &Arman, T. (1981) Early physiotherapy ad modum Vojta or Bobath in infants with suspected neuromotor disturbance. English abstract. Neuropediatrics, 12(3), 232-241. doi: 10.1055/s-2008-1059654 69
13. Daykin, A. R., & Richardson, B. (2004) Physiotherapists´pain beliefs and their influence on the management of patients with chronic low back pain. Spine, 29(7), 783-795. doi: 10.1097/01.BRS.0000115135.19082.97 14. DeRosa, C. P., & Porterfield, J. A. (1992). A Physical Therapy Model for the Treatment of Low Back Pain. Physical Therapy, 72, 261-269. Získáno 12. srpna 2013 z http://ptjournal.apta.org 15. Ferreira, M. L., Ferreira, P. H., Herbert, R. D., & Latimer, J. (2009). People with low back pain typically need to feel ´much better´ to consider intervention worthwhile: an observational study. Australian Journal od Physiotherapy, 55, 123127. 10.1016/S0004-9514(09)70042-X 16. Faleide, A. O., Lian, L. B., & Faleide, E. K. (2010). Vliv psychiky na zdraví. Praha: Grada Publishing. 17. Frank, J. S., & Earl, M. (1990). Coordination of Posture and Movement. Physical Therapy, 70(12), 855-863. Získáno 12. srpna z http://ptjournal.apta.org 18. Futagi, Y., Toribe, Y., & Suzuki, Y. (2009). Neurological Assessment of Early Infants. Current Pediatric Reviews, 5, 65-70. doi: 10.2174/157339609788185730 19. Gajewska, E., & Samborski, V. (2006). Application of Vojta´s method for early detestion of developmental disturbances in very low birthweight infants with regard to Apgar score and asymmetric body positions. English abstract. Annales Academiae Medicae Stetinensis, 52(2), 101 – 104. Získáno 12. srpna z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17471844 20. Guzmán, J., Esmail, R., Karjalainen, K., Malmivaara, A., Irvin, E., & Bombardier, C. (2001). Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. British Medical Journal, 322, 1511-1516. doi: 10.1136/bmj.322.7301.1511 21. Haladová, E., et al. (2007). Léčebná tělesná výchova. Cvičení. Brno: NCO NZO. 22. Hellbrügge, T., Šoltés, L., Archalousová, A., & Ilenčíková, D. (2010). Prvních 365 dní v životě dítěte. Praha: Grada Publishing. 23. Hendl, J. (2005). Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha: Portál. 24. Hill, J. J., & Keating, J. L. (2010). Risk factors for the first episode of low back pain in children are infrequently validated across samples and conditions: a systematic review. Journal of Physiotherapy, 56, 237-244. Získáno 12. srpna 2013 z http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/56-4/JPhysiotherv56i4Hill.pdf 25. Husárová, R. (2005). Využitie Vojtovej techniky u dospelých. Rehabilitácia, 42 (3), 138-144. 70
26. Imamura, S., Sakuma, K., & Takahashi, T. (1983). Follow up study of children with cerebral coordination disturbance. Brain & Development, 5(3), 311-314. doi: 10.1016/S0387-7604(83)80024-2 27. IVG. Mezinárodní Vojtova společnost (Vydavatel). (nedat.). Vojtův princip. Vojtova terapie v dětském věku. Informace pro rodiče a všechny zájemce. [Informační brožura]. 28. Józwiak, S., & Podogrodzki, J. (2010). Application and comparison of NDTBobath and Vojta methods in treatment of selected pathologies of the nervous system in children. English abstract. Prezglad Lekarski, 67(1), 64-66. Získáno 12. srpna 2013 z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20509578 29. Juehring, D. D., & Barber, M. R. (2011). A case study utilizing Vojta/Dynamic Neuromuscular Stabilization therapy to control symptoms of a chronic migraine sufferer. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 15, 538-541. doi: 10.1016/j.jbmt.2011.01.019 30. Kanda, T., Pidcock, F. S., Hayakawa, K., Yamori, Y., & Shikata, Y. (2004). Motor outcome differences between two groups of children with spastic diplegia who received different intensities of early onset physiotherapy followed for 5 years. Brain & Development, 26, 118-126. doi: 10.1016/S0387-7604(03)00111-6 31. Kiedroňová, E. (2005). Něžná náruč rodičů. Moderní poznatky o významu správné manipulace s novorozencem a malým dítětem. Praha: Grada Publishing. 32. Kofránková, M., & Doležal, A. (2008). Vyhledávání motorických poruch v prvním roce života – senzitivita a specificita polohových reakcí. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 15(1), 18-21. Získáno z htttp://www.prolekare.cz 33. Kolář, P. (2002). Vadné držení těla z pohledu posturální ontogeneze. Pediatrie pro praxi, 3, 106-109. 34. Kolář, P. (2003). Klinické vyšetření a léčebné postupy u pacientů s idiopatickou skoliózou. Pediatrie pro praxi, 5, 243- 247. 35. Kolář, P., et al. (2012). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. 36. Kolářová, J., & Hánová, P. (2007). Včasná diagnostika hybných poruch kojenců v prvním trimenomu prvního roku života. Pediatrie pro praxi, 8 (5), 264-267. 37. Kolářová, J., & Hánová, P. (2011). Včasná diagnostika hybných poruch kojenců dle Vojty. Pohybové ústrojí, 18 (1+2), 13-17. Získáno 12. srpna 2013 z http://www.pojivo.cz/pu/PU_12_2011.pdf
71
38. Kováčiková, V. (1998a). Kontakt fyzioterapeuta s pacientem. Rehabilitácia, 31(3), 185-188. 39. Kováčiková, V. (1998b). Postavení Vojtovy metody ve fyzioterapii hybných poruch (nejen dětských neurologických pacientů). Rehabilitácia, 31(2), 82-85. 40. Kozák, J. (Ed.), et al. (2010). Léčba chronické bolesti. Olomouc: Solen. 41. Langmeier, J., & Krejčířová, D. (2006). Vývojová psychologie. Praha: Grada Publishing. 42. Lenssinck, M.-L., B., Frijlink, A., C., Berger, Y. M., Bierma-Zeinstra, S. M., Verkerk, K. & Verhagen, A. P. (2005). Effect of Bracing and Other Conservative Interventions in the Treatment of Idiopathic Scoliosis in Adolescents: A Systematic Review of Clinical Trials. Physical Therapy, 85, 1329-1339. Získáno 12. srpna 2013 z http://ptjournal.apta.org 43. Lewit, K. (1990). Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace.
Praha:
Nakladatelství dopravy a spojů. 44. Ludewig, A., & Mähler, C. (1990). Krankengymnastische Frühbehandlung nach Vojta oder nach Bobath: Wie wird die Mutter-Kind-Beziehung beeinflußt? Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 48(5), 326-339. Získáno 12. Srpna 2013
z
http://psydok.sulb.uni-
saarland.de/volltexte/2012/4148/pdf/48.19995_2_41486.pdf_new.pdf 45. Marešová, E., Joudová, P., & Severa, S. (2011). Dětská mozková obrna. Možnosti a hranice včasné diagnostiky. Praha: Galén. 46. Meholjic, A. (2005). Importance of early rehabilitation using the Vojta method in symptomatic high risk infants. English abstract. Medicinski arhiv, 59(4), 224-226. Získáno 12. srpna 2013 z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16018387 47. Meholjic, A. (2010). Can a Motor Development of Risky Infants Be Predicted by Testing Postural Reflexes According to Vojta Method? Materia Socio Medica, 22(3),
127-131.
Získáno
12.
srpna
2013
z
http://www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=2517 48. Meholjic, A., & Knor, T. (2011). Cerebral Disorders of Movement and Habilitation by Vojta Method. Acta Informatica Medica, 19(1), 32-36. Získáno 12. srpna 2013 z http://www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=6648 49. Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing.
72
50. Molnárová, M. (2009). Postura, význam, diagnostika a poruchy. Rehabilitácia, 46(4), 195-205. 51. Molteno, Ch., Magasiner, V., Sayed, R., & Karplus, M. (1990). Postural development in very low birth weight and normal birth weight infants. Early Human Development, 24(2), 93-105. doi: 10.1016/0378-3782(90)90140-E 52. Negrini, S., Grivas, T. B., Kotwicki, T., Muruyama, T., Rigo, M., Weiss, H. R., et al. (2006). Why do we treat adolescent idiopathic scoliosis? What we want to obtain and to avoid for our patients. SOSORT 2005 Consensus paper. Scoliosis, 1(4). doi: 10.1186/1748-7161-1-4 53. Nicholas, M. K., Linton, S. J., Watson, P. J., & Main, Ch. J. (2011). Early Identification and Management of Psychological Risk Factors („Yellow Flags“) in Patients With Low Back Pain: A Reappraisal. Physical Therapy, 91, 737-753. doi: 10.2522/ptj.20100224 54. Orth, H. (2012). Dítě ve Vojtově terapii. Příručka pro praxi. České Budějovice: Kopp. 55. Pinto, R. Z., et al. (2012). Patient-centred communication is associated with positive therapeutic alliance: a systematic review. Journal of Physiotherapy, 58, 77-87.
Získáno
12.
srpna
2013
z
http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/vol_58/2/Pinto.pdf 56. Repko, M. (2010). Skolióza – komplexní diagnostické a terapeutické postupy. Pediatrie pro praxi, 11(4), 218-222. 57. Rokyta, R. (2009). Bolest a jak sní zacházet. Učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing. 58. Říha, J. (1992). Bolest a psychika. Rehabilitácia, 25(4), 2-4. 59. Silverman, D. (2005). Ako robiť kvalitatívny výskum. Praktická příručka. Bratislava: Ikar. 60. Slade, S. C., Molloy, E., & Keating, J. L. (2009). People with non-specific chronic low back pain who have participated in exercise programs have preferences about exercise: a qualitative study. Australian Journal of Physiotherapy, 55, 115-121. Získáno
12.
srpna
2013
z
http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/vol_55/2/AustJPhysiotherv55i2Slade.pdf 61. Sobotková, D., & Dittrichová, J. (2009). Narodilo se s problémy, a co bude dál? Praha:Triton.
73
62. Sobotková, D., & Dittrichová, J. (2012). Vývoj a výchova děťátka do dvou let. Psychomotorický vývoj. Praha: Grada Publishing. 63. Sochová, V. (2002). Skoliózy u detí a mladistvých a rehabilitačné možnosti ich liečby. Rehabilitácia, 35(4), 212-231. 64. Stockert, K. (1998.) Acupuncture and Vojta therapy in infantile cerebral palsy – a comparison of the effects. English abstract. Wiener Medizinische Wochenschrift, 148(19),
434-8.
Získáno
12.
srpna
2013
z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10025039 65. Stoppardová, M. (1992). Otestujte své dítě. Aneb jak objevit a rozvíjet schopnosti dítěte. Martin: Neografie. 66. Šulová, L. (2010). Raný psychický vývoj dítěte. Praha: Karolinum. 67. Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J. & Votava, J. (2005). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada Publishing. 68. Vágnerová, M. (2012). Vývojová psychologie: dětství a dospívání. Praha: Karolinum. 69. Vařeka, I. (2000a). Skolióza ve fyzioterapeutické praxi. Fyzioterapie, 1. Získáno 12. srpna 2013 z http://www.ortotika.cz/skoliozavareka.htm 70. Vařeka, I. (2000b). Vojtova reflexní lokomoce a vývojová kineziologie. Rehabilitácia, 33(4), 196-200. 71. Verkerk, K., Luijsterburg, P. A. J., Miedema, H. S., Pool-Goudzwaard, A., & Koes, B. W. (2012). Prognostic Factors for Recoery in Chronic Nonspecific Low Back Pain:
A
Systematic
Review.
Physical
Therapy,
92,
1093-1108.
doi:
10.2522/ptj.20110388 72. Vigué, J. (Ed.). (2006.) Zdraví dítěte. Dobřejovice: Rebo Productions. 73. Vojta, V., & Peters, A. (2010). Vojtův Princip. Svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. Praha: Grada Publishing. 74. Weiss, H. R. et al (2006). Indications for conservative management of scoliosis (guidelines). Scoliosis, 1(5). doi: 10.1186/1748-7161-1-5
WEBOVÉ ODKAZY UVEDENÉ V TEXTU www.emimino.cz
www.rl-corpus.cz
www.iasp-pain.org
www.vojta.com 74
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Zadání diplomové práce Příloha č. 2: Abstrakt diplomové práce v českém jazyce Příloha č. 3: Abstrakt diplomové práce v anglickém jazyce Příloha č. 4: Výchozí postavení reflexního plazení Obrázek č. 1: Označení končetin při výchozí poloze reflexního plazení Obrázek č. 2: Spoušťové zóny reflexního plazení Příloha č. 5: Výchozí postavení reflexního otáčení Obrázek č. 1: Reflexní otáčení, první fáze – hrudní zóna, natočení hlavy o 30° Obrázek č. 2: Reflexní otáčení, druhá fáze - spoušťové zóny na končetinách a hrudní zóně Obrázek č. 3: Reflexní otáčení, druhá fáze - spoušťové zóny na svrchní polovině trupu Příloha č. 6: Fotodokumentace ucelené rehabilitační jednotky Obrázek č. 1: Reflexní otáčení, první fáze Obrázek č. 2: Reflexní otáčení, první fáze, aktivace na druhé straně těla Obrázek č. 3: Reflexní otáčení, druhá fáze, pohled z čelní strany Obrázek č. 4: Reflexní otáčení, druhá fáze, pohled ze zadní strany Obrázek č. 5: Reflexní plazení, prvotní aktivace Obrázek č. 6: Reflexní plazení, aktivace dalších zón Obrázek č. 7: Reflexní plazení, aktivace jiných zón Obrázek č. 8: Reflexní plazení, aktivace odlišných zón Obrázek č. 9: První pozice Obrázek č. 10: První pozice, aktivace zón na jedné straně těla Obrázek č. 11: První pozice, aktivace zón na druhé straně těla Příloha č. 7: Polohové reakce Příloha č. 8: Okruh otázek polostrukturovaného interview prováděného s rodiči Příloha č. 9: Informovaný souhlas s účastí na výzkumné studii Příloha č 10: Ukázka získaných dat
75
PŘÍLOHY
Příloha č. 1: Zadání diplomové práce
Příloha č. 2: Abstrakt diplomové práce v českém jazyce
ABSTRAKT DIPLOMOVÉ PRÁCE
Název práce: Vojtova metoda Autor práce: Petra Uličná Vedoucí práce: prof. PhDr. Alena Plháková, CSc. Počet stran a znaků: 75 (143 181) Počet příloh: 10 Počet titulů použité literatury: 74
Abstrakt: Diplomová práce se zabývá jednou z nejdiskutovanějších rehabilitačních technik, Vojtovou metodou. Cílem práce bylo zmapovat prožívání a vnímání jednotlivých respondentů při terapii a zjistit, zda v tomto vnímání existují nějaké rozdíly. Pozornost byla věnována také vnímání komunikace v terapeutické triádě a faktu, zda terapie Vojtovou metodou měla nějaký vliv na dosavadní život respondentů. Dále byly identifikovány faktory napomáhající terapii a faktory terapii znesnadňující. Pro získání dat byl zvolen kvalitativní design. Výběrový soubor zahrnoval 22 respondentů. S respondenty byla uskutečněna polostrukturovaná interview a výsledky studie byly zpracovány pomocí metody vytváření trsů a metody obsahové analýzy dat. Největší rozdíl ve vnímání terapie byl prokázán mezi fyzioterapeuty a rodiči. Pro zdárný průběh terapie by v praxi měla být věnována pozornost zejména nastavení a dodržování terapeutické smlouvy. Nejvýznamněji tento proces ovlivňuje nastolení důvěry a otevřená komunikace. Klíčová slova: Vojtova metoda, reflexní lokomoce, psychomotorický vývoj, terapeutický vztah
Příloha č. 3: Abstrakt diplomové práce v anglickém jazyce
ABSTRACT OF THESIS
Title: Vojta method Author: Petra Uličná Supervisor: prof. PhDr. Alena Plháková, CSc. Number of pages and characters: 75 (143 181) Number of appendices: 10 Number of references: 74
Abstract: The diploma thesis deals with the one of the most discussed rehabilitation technique Vojta method. The aim of the thesis was to map experience and perception of individual respondents during the therapy, and to find out differences between their perception. The attention was also paied to the perception of communication in therapeutic relation, and to the fact if the therapy by Vojta method had the effect on respondent´s present lives. Further there were identified factors helping the therapy as well as factors which make the therapy more difficult. The qualitative design was chosen to obtain the data. The set of participants included 22 respondents. The semi-structured interviews were realized with respondents and the findings of the study were processed by the method of creating gestalts and by the method of data content analysis. The most significant difference in therapy perception was identified between physiotherapists and parents. In practice we should especially focus on the setting and the compliance of therapeutic contract for successful therapy development. The therapy process is mostly influenced by the establishment of trust and open communication.
Key words: Vojta method, reflex locomotion, psychomotoric development, therapeutic relation
Příloha č. 4: Výchozí postavení reflexního plazení Obrázek č. 1: Označení končetin při výchozí poloze reflexního plazení (Vojta, Peters, 2010, 35)
Obrázek č. 2: Spoušťové zóny reflexního plazení (Vojta, Peters, 2010, 38)
Příloha č. 5: Výchozí postavení reflexního otáčení Obrázek č. 1: Reflexní otáčení, první fáze – hrudní zóna, natočení hlavy o 30° (Vojta, Peters, 2010, 112)
Obrázek č. 2: Reflexní otáčení, druhá fáze - spoušťové zóny na končetinách a hrudní zóně (Vojta, Peters, 2010, 131)
Obrázek č. 3: Reflexní otáčení, druhá fáze - spoušťové zóny na svrchní polovině trupu (Vojta, Peters, 2010, 130)
Příloha č. 6: Fotodokumentace ucelené rehabilitační jednotky Obrázek č. 1: Reflexní otáčení, první fáze
Obrázek č. 2: Reflexní otáčení, první fáze, aktivace na druhé straně těla
Obrázek č. 3: Reflexní otáčení, druhá fáze, pohled z čelní strany
Obrázek č. 4: Reflexní otáčení, druhá fáze, pohled ze zadní strany
Obrázek č. 5: Reflexní plazení, prvotní aktivace
Obrázek č. 6: Reflexní plazení, aktivace dalších zón
Obrázek č. 7: Reflexní plazení, aktivace jiných zón
Obrázek č. 8: Reflexní plazení, aktivace odlišných zón
Obrázek č. 9: První pozice
Obrázek č. 10: První pozice, aktivace zón na jedné straně těla
Obrázek č. 11: První pozice, aktivace zón na druhé straně těla
Příloha č. 7: Polohové reakce (Orth, 2012, 62-63)
Příloha č. 8: Okruh otázek polostrukturovaného interview prováděného s rodiči 1. 2. 3. 4. 5.
Pohlaví: Věk: Bydliště: Vzdělání: Diagnóza a závažnost postižení dítěte, partnera či člena rodiny:
6. Jak jste se dostali k terapii Vojtovou metodou? 7. Jak dlouho již cvičíte/jste cvičili pomocí Vojtovy metody? 8. Jak často navštěvujete/jste navštěvovali Vašeho/í fyzioterapeuta/ku? 9. Cvičíte/cvičili jste doma s dítětem/partnerem podle rad Vašeho/í fyzioterapeuta/ky? 10. Cvičí/cvičil s dítětem/partnerem i další člen rodiny či někdo blízký? 11. Jaký byl stav Vašeho dítěte/partnera před zahájením terapie Vojtovou metodou? 12. Jaký byl stav Vašeho dítěte/partnera po ukončení terapie Vojtovou metodou? 13. Jaký je stav Vašeho dítěte/partnera dnes? 14. Pozorujete/pozoroval/a jste nějaké změny po fyzické stránce Vašeho dítěte/partnera od zahájení terapie Vojtovou metodou? 15. Pozorujete/pozoroval/a jste nějaké změny po psychické stránce (chování, prožívání) Vašeho dítěte/partnera od zahájení terapie Vojtovou metodou? 16. Pozorujete/pozoroval/a jste nějaké změny na Vašem dítěti/partnerovi před a po cvičení? 17. Pozorujete/pozoroval/a jste u Vašeho dítěte/partnera nějaké pozitivní aspekty při terapii Vojtovou metodou? 18. Pozorujete/pozoroval/a jste u Vašeho dítěte/partnera nějaké negativní aspekty při terapii Vojtovou metodou? 19. Pozorujete/pozoroval/a jste nějaké nesnáze při realizaci Vojtovy metody? 20. Co bylo/je pro Vás při cvičení Vojtovou metodou nejnáročnější? 21. Máte/měl/a jste dojem, že jsou na Vás kladeny další jiné/nové nároky při realizaci Vojtovy metody?(motivace) 22. Jak vnímáte/jste vnímal/a interakci Vašeho dítěte/partnera s Vaší/m fyzioterapeutem/kou? 23. Jak vnímáte/jste vnímal/a interakci Vás a Vašeho/í fyzioterapeuta/ky? 24. Jak vnímáte/jste vnímal/a interakci Vás a Vašeho dítěte/partnera? 25. Pozorujete/pozoroval/a jste nějaké změny v komunikaci mezi Vámi, Vaším dítětem/partnerem a fyzioterapeutem/kou při realizaci Vojtovy metody? (v rovině kognitivní, emocionální a behaviorální) 26. Pozorujete/pozoroval/a jste při rehabilitaci Vojtovou metodou nějaké změny v rámci rodiny? 27. Pozorujete/pozoroval/a jste při rehabilitaci Vojtovou metodou nějaké změny ve vztahu k/s okolí/m? 28. Byly Vám v průběhu rehabilitace Vojtovou metodou nabídnuty služby psychologa/psychoterapeuta? Či jste sama v průběhu rehabilitace Vojtovou metodou takových služeb využil/a? 29. Vyzkoušel/a jste i jiné terapeutické metody pro Vaše/ho dítě/partnera? 30. Doporučil/a byste rehabilitaci Vojtovou metodou (dále)? 31. Místo pro Vaše návrhy, připomínky,… (Máte pocit, že je něco, čeho jsme se nedotkli/y, na co jsme se nezeptali/y a bylo by ještě důležité to zmínit?)
Příloha č. 9: Informovaný souhlas s účastí na výzkumné studii SOUHLAS S ÚČASTÍ VE VÝZKUMU Vážení pacienti, rodiče, fyzioterapeuti, jsem studentka prezenčního magisterského studia oboru Psychologie na FF UP v Olomouci a v rámci zpracování své magisterské diplomové práce na téma Vojtova metoda provádím výzkumné šetření se zaměřením na zmapování účinků této rehabilitační léčby. Obracím se proto na Vás s prosbou o účast v mém výzkumu. Tento výzkum je zcela anonymní a v souladu s platným zákonem o ochraně osobních údajů, zákonem č.101/2000 Sb. Účast na výzkumu je dobrovolná, máte tedy právo, bez udání důvodů, kdykoli přerušit či ukončit svoji účast, popřípadě neudělit souhlas s použitím již získaných informací. Se všemi Vámi uvedenými údaji bude zacházeno jako s důvěrnými a nebudou použity k jiným než výzkumným účelům pro výše zmíněnou diplomovou práci. V případě jakýchkoli Vašich dotazů či nejasností se můžete kdykoliv obrátit na níže uvedené kontaktní údaje. Informace o průběhu výzkumného šetření či výslednou diplomovou práci Vám ráda zpřístupním po předchozí domluvě. Přikládám Vám zde i doklad o potvrzení o studiu a potvrzení od vedoucí diplomové práce. Děkuji za Váš čas a ochotu, a budu se těšit na vzájemnou spolupráci.
Petra Uličná Laudonova 4 102 00 Praha + 420775190667
[email protected]
V……………… dne………………
Podpis……………………………
Příloha č. 10: Ukázka získaných dat
Takže kdybyste mi popsala, jak jste se dostali k terapii té Vojtovy metody, úplně od začátku… Úplně od začátku dostali jsme se tam tím způsobem, že jsem chodila k dětské lékařce. Dětská lékařka pravidelně prohlížela syna a zjistila nám právě, že stáčel tu hlavičku k jedné straně a nelíbilo se jí to, tak nás jakoby preventivně poslala právě ke specialistce a ta nás přeposlala na fyzioterapii právě na tuhle tu Vojtovu metodu… Docházeli jsme tam dvakrát týdně a vybrala nám fyzioterapeutku, ale v jinej, jinde, tahle byla paní doktorka, byla na Budějovický a chodili jsme ještě teda, jakože jinam. Pani, ta fyzioterapeutka, se podívala na syna, že jo, a vlastně zjistila co a jak, a pak jsme se domluvily a ukazovala mi cvičení a já jsem ji ukazovala, co vlastně s ním dělám. Říkala jste, že jste cvičili tedy čtyři měsíce? Čtyři měsíce, čtyřikrát denně. Snažili jsme se čtyřikrát denně no. Jak to bylo pro Vás náročné nebo nebylo… Časově se musel člověk přizpůsobit, protože to dělal pro to dítě. Ale bylo to náročný, protože mi bylo řečeno, že má bejt v psychický pohodě, najedenej, pomalu usměvavej, v klidu a díky tý Vojtovy metodě naopak byl stres. My jsme cvičili čtyřikrát denně, každý den… A na to docházení jsme chodili dvakrát týdně, třeba úterý a čtvrtek. Jenom vlastně, že se podívala, jakým způsobem to cvičim, podívala se, jestli dělám nějaký pokroky, výsledky… Nó, tak bych řekla půl hodiny maximálně, ne tak dlouho. Zmiňovala jste se mi, že jste se snažila vše dodržovat. Jaký to tedy byl pocit, když to vezmeme ze začátku? No, deprese. (Pousmání.) Nevěděla jste, co Vás čeká, nebo… Absolutně, absolutně jsem nevěděla, co mě čeká. V tý době jsme ani internet neměli, takže se člověk nemohl podívat, co to obnáší. Je to tedy nějakých necelých deset let zpátky? No klukovi je devět, devět… Takže informace nebyly žádný a nevěděla jsem o tom vůbec nic. Když jsem to viděla v praxi, tak jsem se děsila toho, pro syna to samozřejmě nebylo nejlepší, takže jsem se to snažila naučit a dělat to. A co se týče ohlasů doma, tak musím říct, že byly hodně negativní z rodiny, že nebyla pomoc, podpora, ale spíš, ježíš, co to děláš. Takže jste cvičila pouze Vy?
Cvičila jsem z devadesáti devíti procent já, manžela jsem drobně zapojila, ale spíš jsem opravdu cvičila já. A v průběhu toho času změnil se ten Váš postoj k tomu nebo to narůstalo…? Já jsem to pojala formou, že mu to má pomoc, takže já jsem se snažila maximálně prostě to jakoby dělat. Je pravda, že ze začátku jsme dodržovali i čtyřikrát denně, vzhledem k tomu, že syn byl velice plačtivej takovej, tak pak jsme to jakoby i omezili, že třeba jenom třikrát týdně jenom a snažila jsem to prostě dělat maximálně, jak to šlo. Tak ňák kdy byl čas a ono když to rozložíte čtyřikrát denně, že, tak to je ráno, poledne, odpoledne a večer… a co to šlo. A manžel… My jsme hodně podobný, takže se taky děsil. A věděl o tom trošku víc nebo informace měl tedy od Vás? Přesně tak. Když mi zkusíte říct ještě, my jsme říkaly, že to tedy byl stav před začátkem té terapie, měl tu predilekci hlavičky, jak jste sama vnímala… Tak já bych to třeba řekla. Neměl to jako nějak extrémní. Před tím, abych se Vám přiznala, tak mi ani moc nepřišlo, že by nějak extrémně stáčel tu hlavičku nebo to bylo nějak hodně. Vono je pravda, že on je díky tomu, že ležíval na té jedné straně víc, co jsme pak třeba i podkládali tu hlavu, aby opravdu ležel rovně a tak, malinko má i zploštěnou hlavičku. Díky tomu než se tomu dítěti ta hlavička ztvrdne, tak jí měl měkčí, má trošku zploštělou, ale jako nějak extrémně jsem to neviděla. Já myslela, že to spíš bere jako prevenci popřípadě dneska. Dneska to tak bývá, že se jeden doporučí druhého, takže tady je to spíš formou, že z toho mají peníze. To vnímám spíš tohle, než že by to bylo potřeba, spíš taková prevence. Když to vezmete po ukončení té terapii, když to srovnáte, pozorovala jste nějaké výsledky? Tak určitě byly, drobný výsledky byly, to jako stoprocentně. Spíš on to hodně špatně psychicky snášel, byl hodně plačtivej, takže jsme díky tomu vlastně přestali s tou Vojtovou metodou, protože jsme přišli k tý paní doktorce, co nás posílala k té terapii, a vzhledem k tomu, jak viděla, jak to snáší, on opravdu byl takovej roztěkanej z toho, byl špatnej, tak říkala, že to přestaneme dělat. A fyzioterapeutka, když jsme tam vlastně docházeli, tak to viděla a říkala, že by to chtělo pokračovat, protože ty děti mají potom takovou tendenci, že mají vystrčený zadeček a bříško, že prostě nestojej rovně, jak by měli. Což je pravdou, že on takovej je, že je takovej jak kačenka… Takže určitě bych řekla, že výsledky to neslo, ale po tý psychický stránce to jsme to snášeli oba velice špatně. No, jako byl to velkej stres. To věřím. Pozorovala jste například nějaké změny i před tím konkrétním jedním cvičením, než jste tam šli, či po něm?
To už… on byl hodně malej. Já si myslím, že děti ve čtyřech měsích, že to moc nevnímaj. No nelíbilo se mu to... No už asi vnímal, že se něco takovýho děje, protože to bylo pravidelně, že jo. Ale tak taky někdy přišel v klidu, ale většinou to vnímal tak, že to vycítil. A jaký je stav syna dnes, vy jste říkala… Ten postoj má tak trošičku takovej, jako že je, jak říkala paní fyzioterapeutka, tak opravdu k tomu došlo, ale jako jinak, jako je takovej stresař, plačtivej furt, ale samozřejmě to nemusí být spojený s tím. To držení těla díky tomu má, ramena tak ani ne, stojí špatně, má bříško… Ty změny po té fyzické stránce jsme si řekly, po té psychické, když se zaměříte od začátku té terapie ke konci, ať už to bylo v chování, náladě… No prostě byl hodně roztěkanej, hodně takovej nervózní, vystresovanej a opravdu to cvičení minimálně kdy byl v pohodě, protože my jsme cvičili, nevím, jestli takhle cvičí každej, jestli je to přesně stejný pro každý to dítě, ale my jsme cvičili v poloze na břiše a já jsem vlastně tlačila loktama jako různě na ty body a násilím jsem ho vlastně na té podložce držela. Takže kterýmu dítěti by se to asi líbilo, že jo, kor když z toho nemá rozum. Takže většinou ty cvičení byly takový jako že řev. A bylo nějak, třeba po ukončení té terapie, když jste skončili tu Vojtovku, zdálo se Vám, že to nějak pokračuje, třeba nějaká ta rozmrzelost, že se to ukončilo až po delší době nebo viděla jste rychlejší úlevu na těch jeho projevech? Já si myslím, že takovej plačtivěj byl hodně dlouho, bych to vnímala, že úplně takový to vysmátý dítě ze začátku nebyl vůbec, ale pak se to samozřejmě časem uklidnilo. Ale on je takovej stresař, to je furt. Pořád…Takže tam nebylo, že by to mělo velký vliv té Vojtovky. Já si myslím, že ho to poznamenalo, že ten základ do toho života, že mu ta Vojtova metoda dala to, že se z něj stal takovej uplakánek, protože když ta fyzioterapeutka nebo ta paní doktorka, co nás posílala na tu fyzioterapii, tak nám sama doporučila přestat, když to viděla, jak to nes, protože on ručičkami rozhazoval a takový ty trhavý pohyby, že opravdu říkala, raději s tím přestaneme, protože se jí to taky jakoby nezdálo, nelíbilo, že to takhle špatně snášel. Byly Vám třeba doporučeny i jiné metody? Už ne, ne, ne, ne… Tak ona ta predilekce hlavičky díky tomu cvičení, jako ono se to zřejmě bych laicky řekla, srovnalo, že už nebylo proč. Tady spíš šlo o to držení těla a třeba, že nevím, ležel na bříšku, že jo, pásl ty beránky a takovýhle ty věci, a díky tomu se to nastartovalo, že to dělal, jakoby dřív, protože to nechtěl dělat. Ale jako jinak si myslím, že nic. Pozorovala jste nějaké pozitivní aspekty v průběhu té terapie, co to mohlo přinést kromě toho zlepšení té predilekce?
Upřímně nic… ani s maminkami jsme se moc nepotkávali, asi jsme třeba chodili ve špatnej čas, ale nevidím na tom nic pozitivního, bohužel… Myslím, že to mateřství tohle to cvičení, že poznamená dost, když to nemáte úplně v pohodě a ještě do toho máte tenhle stres… Já jsem to brala jako, že musím, ale stres, že jo, oboustranný. I z rodiny třeba když přišel můj táta, tak ježíši, co mu to děláš, prostě nepochopení naprostý, takže to se pak taky jinak cvičí. Byli u toho cvičení teda někdy? Viděl to jednou, ale oni tak se mnou nic konkrétního nedělali. Tak oni to je, minimálně kdo vás pochopí… Pozorovala jste nějaké nesnáze při Vojtově terapii další, ať už třeba při… Já myslím, že ne. Co mi bylo vysvětleno, to jsem dělala. A vim třeba, že ta metoda je hodně stará, že se to aplikovalo už kdysi jako na děti, ale… Tak samozřejmě jsem se toho bála, protože mi to přišlo jako takový, svým způsobem taky jako takový trápení toho dítěte… Asi když je s tím dítětem klasicky cvičil nožičky, ručičky, tak bych to brala jinak, ale tohle to bylo takový, né nelidský, ale takový zvláštní, když to dítě vlastně mačkáte na podložce a je otočený bříškem dolů a teď se nemůže pomalu ani hejbat, hlavičkou nic, tak je to takový jako omezování osobní svobody. Co bylo pro Vás nejnáročnější, kdyby jste to zhodnotila pro Vás jako, ať už pro matku, tak jako pro cvičící? Ten stres, ten stres okolo. Co se týká cvičení, tak jsem se snažila pobrat, co mi bylo řečeno, a snažila jsem se to opravdu poctivě dělat. Přišlo Vám, že to bylo hodně informací na Vás třeba? Hodně informací mi to nepřišlo. Spíš jsem měla strach, abych to dělala dobře, což se potom ukazovalo na tom cvičení, co jsme chodili těch dvakrát týdně. Ale spíš jsem měla jakoby strach a zároveň z toho i stres, protože opravdu čtyřikrát denně a do toho máte ještě domácnost a když vidíte to dítě plačtivý, tak je to takový spíš smutný. Myslím, že si to mateřství žena moc neužije. Měla jste pocit, že se to promítlo i nějak do té péče o domácnost nebo do vztahu s manželem… pozorovala jste nějaké změny v té době v průběhu terapie? No já myslím, že to člověka hodí hodně do deprese, když to tak vezmu. Já jsem jako okolo žádnou kamarádku neměla třeba se stejně starým dítětem nebo vůbec. Takže člověk byl tak nějak uzavřenej v tom svým kruhu doma…V tom případě jít ven s kočárkem a vemte si dům ve čtvrtém patře bez výtahu, takže kolečka dolů, korba dolů, to dítě, a zase obráceně. Takže opravdu samej stres, takže žádný pozitiva jsem na tom neviděla… Ale představovala jsem si, že to mateřství by člověk si prožil jakoby víc v klidu a v pohodě, když třeba člověk vnímal ostatní maminky… Tak jako radost je to i starost, že takový jako jiný, a říkala jsem si proč
zrovna já, to tak mám, proč to mám takhle a proč prostě se tohle to stalo, že to musím dělat. A vlastně člověk se tím stresoval a vlastně vůbec ho to ovlivnilo, celý ten chod… Brala jsem to tak a beru to stejně, že pro kluka udělám maximum, takže jsem to brala jako, že to muselo být, ale… Teď trochu přejdeme do jiné skupiny otázek. Jak jste vnímala interakci Vašeho syna s fyzioterapeutkou? Tak ona moc těch cviků neukazovala. Spíš opravdu, co on nebo já, že jsem rovnou… Ale já bych řekla, tak nějak stejně, že by s ní cvičil líp, a se mnou nebrečel. Co Vaše interakce a komunikace s fyzioterapeutkou? Jak jste ji vnímala? Tak já jsem takovej ten člověk, co se bojí zeptat, nebo jako nevím, jak se zeptat, aby to nebylo třeba špatně. Tak samozřejmě jsem se ptala, ale člověk vyjde ze dveří a zapomene. Takovej ten prostě, hrozně rychle pobrat informace, hrozně rychle dostat, a jako, ale neměla jsem jako problém v komunikaci. Zeptala jsem se na to, co jsem potřebovala... Byla mladá, přišla mi, tak já jsem s ní neměla problém. Tak určitě ukazovala, co musela, a já jsem musela dělat, co jsem měla, takže. A u Vás v interakci se synem? Já jsem, já si myslím, že on byl hodně malej v těch čtyřech měsících až teda osm měsíců. Nevím, nevnímala jsem, že by byl nějak víc odtažitej nebo míň odtažitej. Neřekla bych, že by tím poškozenej, to určitě ne, ale jako myslím, že cítil, když se mělo začít cvičit, protože to viděl, že člověk rovnal to tam ty věci různě, aby si mohl lehnout na tu podložku. Takže myslím, že vnímal, co se má dít, ale jako jinak to nevnímal, jako že by celej den brečel, to určitě ne… Když se zaměříte ještě na tu dobu těch čtyřech měsíců, objevily se nějaké změny u Vás v rodině v té době, co by mohly třeba ovlivnit to cvičení nebo kdy cvičení mohlo ovlivnit vztahy u Vás? Já si myslím, že se jako nějaká velká změna neobjevila. Je pravda, že když se kluk narodil, tak by člověk čekal jako takovou tu podporu od manžela, že jo… Manžel chodil vyčerpanej z práce, takže taková ta podpora moc nebyla. A díky tomu, že člověk byl osamocen a doma vlastně sám, tak to bylo takový hodně jako no, člověk měl takový stavy… hodně smutno. Ale že bych nějak brečela, to se stávalo minimálně. Ale jako že se člověk cítil osaměle a vnitřně prostě na nic a prázdnotou, to určitě jo… Ale on není takovej, že by mi v tom bránil, spíš věděl, že se to má. U nás je taková ta rodina, tak to nedělej. (Smích.) Jako bral to, protože jsem byla jako já doma ten, kdo všechno…(povzdech) zvládne, takže to bral jako, že to je nutnost… Máma, což bylo vlastně taky takový smutný, že si člověk nemohl popovídat pořádně. A co se týká rodiny, tak od manžela maminka, tak oni bydlí kousek, ale moc nejezdili, úplně
minimálně. A z mý strany mamka, ta občas přišla, táta ten minimálně taky. Takže tam to bylo takový, že jste měla pocit, že jste na ostrově, že takový že nijaký. Setkala jste se v průběhu s tím, přeci jen je to pár let zpátky, že by Vám byly nabídnuty služby třeba psychologa nebo psychoterapeuta, nebo že by jste věděla, že by byl někdo takový v tom zařízení k dispozici? Myslíte jako pro syna nebo pro mě? Nebo pro oba? Ne, ne, nikdo nic nenabízel. Je pravda, že možná by to člověk v tý době potřeboval. Ani jste neměla pocit, že byste sama potřebovala někoho kontaktovat… Já bych se asi bála za někým přijít… Tak teď vlastně my chodíme, že jsme jako byli u psychologa a tam třeba, že mi paní sedla, tak jsme si prostě povídaly normálně, že jsme si povídaly opravdu o všem. Tak to určitě problém nebyl, ale určitě bych sama nevyhledala, to bych se bála, to spíš to držím v sobě. A kdyby Vám byly v té době nabídnuty ty služby, využila byste je? Já myslím, že vzhledem k tomu, že na to nebyl prostor, tak asi ne. Už se pomalu blížíme ke konci… Říkala jste, že jiné metody jste tedy necvičili… A jak to vidíte Vy sama, doporučila byste Vojtovu metodu dál někomu? Je pravda, že moje spolu, no spolužačka ne, ale spolupracovnice v práci cvičila s dcerou už před tím, přede mnou vlastně, tu Vojtovu metodu. Já jsem o tom vlastně jako nevěděla víc, jenom, že mi říkala, že to je taky to cvičení, jenom tak popsala a podrobně. Ale nedoporučovala bych. Nevím, já s tím mám hodně negativní zkušenosti, takže nevím. A možná že třeba, kdyby to dítě bylo větší, nebo člověk byl větší, a cvičil to, tak to bere taky jinak, protože jste už rozumná. Určitě. A vnímáte to jinak než to mimino, který je závislý na vás, a vlastně, co Vy s ním uděláte. Mně to přišlo jako takové trápení. Já Vám děkuju za Vaši otevřenost… Myslím, že to nejdůležitější takhle máme. Myslíte, že je něco, co jsme nějak vynechaly, čeho jsme se nedotkly… nebo něco důležitého, co je potřeba k tomu ještě říci? Já myslím, že jsme tak nějak probraly docela všechno. Jako nenapadá mě teď nic momentálně.
