Acute ingrijpmedicatie Dr. Maarten Bak, psychiater Benjamin Richartz, afdelingshoofd Mondriaan / Universiteit Maastricht
Disclosure
Maarten Bak •Speaker fees received from: Astra Zeneca, Lundbeck
•Positions held on Advisory Boards: N.v.t.
•Grants and sponsoring: Janssen Nederland i.v.m. organisatie WAD cursus
Afdeling
2
Disclosure
Benjamin Richartz • Speaker fees received from: Lundbeck
• Positions held on Advisory Boards: Geen
• Grants and sponsoring: Geen
Afdeling
3
Rondom acute ingrijpmedicatie
• Probleemstelling • Ervaring van Dwang & Drang • Data uit de literatuur • Discussie Afdeling
4
Agressie organisch
Persoonlijkheid stoornis
Psychiatrische stoornis Afdeling
Opwinding • Cerebrale trauma • Cerebrale infectie • Metabole ziekten • intoxicaties
• Bordereline pers.st. • Antisociale pers.st. • Ontwikkelingsstoornis (verstandelijke handicaps)
• Dementie (bijv. frontaal syndroom) • Psychose • Manie (bipolaire stoornis) 5
Organisch probleem
Trauma, infectie metabole ontregeling
Delier (meestal)
Schizofrenie Psychosen
Oorzaak opwinding
Psychiatrische stoornis
Manie Persoonlijkheidst Alcohol Intoxicatie
Middelen misbruik
Psychostimulantia Onttrekking Alcohol
Context Afdeling
P. Rocca 2006
Benzodiazepinen
6
Prevalentie Alg. Bevolking 2%
Schizofrenie 8%
Schizofrenie + middelen misbruik 30%
Swanson 1990
Alg. Bevolking
Psychiatrisch patiënten
Psychiatrisch st. + gebruik
Persoonlijkheid st + gebruik
17.9%
17.9%
73%
240%
Afdeling
Steadman 1998
7
Tijdsperiode Een beperkte periode Twee uur
Afdeling
Canas, 2007, Eur Neuropsychopharm.
8
Doel ingrijpen bij opwinding
Omgeving
Benadering
Medicatie
Afdeling
Kalmering
9
Context
• Binnen kliniek. • Buiten de kliniek – Thuis bij mensen – Op straat – SEH – Politie Afdeling
10
Aanpak
Tolerantie t.a.v. emotie en gedrag
Binnen kliniek Buiten kliniek
Afdeling
11
Basisprincipe
Bejegening Medicatie
Afdeling
12
Bejegeningsaspecten
Verbaal
• Vertel naam, functie en Omgeving doel • Grote rustige kamer • Spreek korte zinnen • Veilige, open ruimte • Stel gerust en wees • Gepaste afstand: voordspelbaar – niet te ver, niet te dichtbij • Geef aan welk gedrag • Beperk confrontatie toelaatbaar is • Laat patiënt niet alleen • Bespreek reden van • Verwijder anderen die opwinding (indien een trigger zijn mogelijk) • Informeer familie • Bespreek helder het besluit voor vervolg • Debrief met personeel Afdeling 13
Aanpak
Tolerantie t.a.v. emotie en gedrag Binnen kliniek Buiten kliniek
Afdeling
14
Afdeling
15
Afdeling
16
Afdeling
17
Afdeling
18
Afdeling
19
Afdeling
20
Afdeling
21
Afdeling
22
IngriDoel medicatie medicatie
• Aanpakken van acute ernstige symptomen • Aandacht voor lange termijn behandeling • Niet alle doel symptomen reageren op medicatie Afdeling
23
Snelheid effect
Effect
Middel
VG Afdeling
Bijwerking
Inter actie 24
Aripiprazol
Olanzapine
Haloperidol
OPWINDING Angst
Zuclopentixol
Haloperidol + Promethazine
Midazolam
Risperidone Afdeling
Lorazepam
Droperidol 25
Search
• RCT • Rapid tranquilisation • Exclusie: delier, somatische oorzaak
Afdeling
26
Uitkomstmaten
Slaap Bijwerkingen
Duf
Kalm snelheid
Herhalen medicatie Afdeling
27
Placebo – Lorazepam – Haloperidol
Kalm
Geen verschil
Bijwerkingen
Geen verschil
Herhalen medicatie
Geen verschil
Afdeling
Cochrane review, 2005, Huf 2002 BMC Psych
28
Lorazepam of Haloperidol vs Lorazepam + Haloperidol
Kalm
Bijwerkingen
Lor + Hal > Lor (p=0,015) Lor + Hal > Hal (p=0,01) Benz > Hal RR=0,64 (0,4 – 0.98) Benz + Hal = Hal RR= 0,67 (NS) Lor = 35% (EPS = 3%) Lor + Hal =34% (EPS = 6%) Hal = 40% (EPS = 20%) Benz + Hal = Hal
Herhalen medicatie Afdeling
Battaglia 1997, Huf 2002
Geen verschil 29
Lorazepam vs Hal / Prom Kalm
CGI
snelheid Afdeling
Alexander et al 2004 Br J Psych
30
% rustig / slapend
Midazolam vs Hal / Prom
Kalm Geen significante verschillen
snelheid Afdeling
Huf, 2003, BMJ, TREC Collaborative group
31
Haloperidol – Hal/Prom % rustig / slaap
Kalm tijd
Bijwerkingen Herhalen medicatie Afdeling
G Huf, 2007, BMJ
Acute Dystonie:Hal: 9 vs H/P: 0 Totaal bijwerking Hal vs H/P: RR = 0.09 (sig)
<24 uur: Hal: 35% vs H/P 23% (RR= 1.18) 32
Olanzapine vs Haloperidol
Hal = 10 mg Olz = 7,5 mg
Kalm
snelheid Afdeling
Wright, 2003, Am J Psych.
33
Olz im – Hal/Prom im
% Rustig / slapend
Kalm Tijd
Gemiddelde tijd tot kalm: Olz: 20.5 min (Sd 34.5) vs H/P: 12.8 min (Sd 16.7)
Herhalen medicatie Afdeling
Raveendran 2007 BMJ
Dokter terug: Olz: 33% vs H/P 15% (RR= 2.13) Extra medicatie: Olz: 43% vs H/P 21 % (RR= 2.07) 34
Aripiprazole i.m. Mean change PEC score
N = 375
Kalm
Afdeling
Tran-Johnson, 2007 J Clin Psych
35
%
Droperidol
Kalm
Martel 2005
min
Sedatie na 20min 73% Isbister 2010
Afdeling
36
Zuclopentixol
Huf 2002 BMC Psych
Afdeling
37
Beslisboom Beeld
Diagnostisch
Medicatie
Hal/prom Psychose Olanzapine
Opwinding Geen psychose Afdeling
Lorazepam 38
Beslisboom Acute Ingrijpmedicatie Voor toedienen medicatie overweeg:
Het gewenste effect a) Korte termijn: wat is doel: sedatie, terugdringen agressie / opwinding, afname van psychose, etc. b) Langere termijn: bv. effect op prognose toestandsbeeld De snelheid van dit effect Bijwerkingen in brede zin cq bijkomstige effecten: - ondanks medicamenteuze interventie wordt doel niet bereikt - het middel heeft bijwerkingen die ongewenst zijn - evt nadeling effect van het medicamenteus ingrijpen zelf - invloed van ingrijpmedicatie op relatie patiënt-hulpverlener Interacties met andere geneesmiddelen Relatieve of absolute contra-indicaties De voorgeschiedenis: medicatie naïef, of hadden antipsychotica (AP) of benzodiazepines eerder goed resultaat of gaven ze bijwerkingen?
Blijf de-escalatie techniek toepassen Personeel is getraind in de-escalatie technieken Potentiële gevaren ingrijpmedicatie Extra voorzichtigheid bij
Oversedatie bewusteloosheid Risico’s van respiratoire en cardiovasculaire effecten Interactie tussen drugs of somatische ziekten en medicatie Interactie met andere medicatie Schade therapeutische relatie
Delier: volg richtlijn NvVP
Niet psychotisch beeld
Lorazepam 2,5 - 5 mg
Congenitale QT verlenging Hypothermie Emotionele stress uitputting Fysieke stress uitputting
Oraal Psychotisch beeld
Overweeg toedieningsvorm
Niet psychotisch beeld Neem voldoende tijd (> 30 min) tussen herhalingsgiften ter beoordeling respons
IM
Oraal -lukt niet / weigering -snelle klinische respons is nodig Psychotisch beeld
IV
Na ingrijpmedicatie
Alleen in zeer uitzonderlijke situaties Beslissing door psychiater
Acute sedatie
Haloperidol + promethazine 2,5/25 mg – 10/50 mg Olanzapine (Olz) 2,5 - 10 mg Extra sedatie met promethazine 25 mg of lorazepam 2,5 mg
Lorazepam 2,5 - 5 mg
Geen extra lorazepam binnen 1 uur na Olz i.m.
Haloperidol + promethazine 2,5/25 mg – 10/50 mg Olanzapine 2,5 - 10 mg
Extra sedatie met promethazine 25 mg of lorazepam 2,5 mg
Lorazepam 2,5 - 4 mg Haloperidol 1 - 2,5 mg
Overweeg bijwerkingen als: -Respiratoire depressie - Dystonie - Cardiovasculair risico
Monitor: ademhaling, sedatiegraad Op indicatie: pols en RR
Zuclopentixol acetaat (Cisordinol acutard®)
Niet gebruiken als ingrijpmedicatie (duurt minimaal 6-8uur voor sedatie intreedt) Is een optie als: -Behandeling met FGA in VG zonder bijwerkingen Afdeling -Onrust gedurende langere tijd zal gaan duren -Eerder met goed resultaat toegediend
Visiteren door verpleegkundigen Minimaal 1 / 30 min gedurende 4 uur Beoordeel effect, zonodig bijstellen
39
Beslisboom op basis van Ingrijpmedicatie Bak, et al, 2008 Naar NICE Guidelines 2005
Basisprincipe
Bejegening Medicatie
Afdeling
40
Aanpak
Tolerantie t.a.v. emotie en gedrag Binnen kliniek Buiten kliniek
Afdeling
41
