A Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebészeti Intézet Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék közleménye
Új módszer a biceps brachii distalis ínrupturájának kezelésében∗ DR. MÁTHÉ TIBOR, DR. NOVÁK LÁSZLÓ Érkezett: 2010. január 18.
ÖSSZEFOGLALÁS A musculus biceps brachii ín distalis rupturája ugyan ritka sérülés, de jelentős funkció kieséssel jár. Számos kezelési módszert és műtéti eljárást dolgoztak ki gyógyítására. E cikk egy új eljárást mutat be, amit a szerzők által fejlesztett eszköz, a „fonalbefűző” segítségével végeznek. Az új eljárás lényege, hogy a fonalbefűzőn keresztül a tuberositas radiin lyukakat készítenek, amelyeken áthúznak egy varrófonalat, amelynek segítségével a leszakadt biceps inat a csonthoz rögzítik. A módszert hét betegen alkalmazták, akiket egy évig utánkövettek. A kezelések során lényeges komplikációk nem jelentkeztek. Az összes beteg eredeti munkájához vissza tudott térni. Kulcsszavak: Biceps; Ínsérülések – Műtéti kezelés; Kar sérülései – Műtéti kezelés; Ortopédiai eljárások – Instrumentáció/Módszerek;
Ortopédiai rögzítő eszközök; Ruptura – Műtéti kezelés; Varrat-technikák;
T. Máthé, L. Novák: New method in the therapy of rupture of the distal biceps brachii tendon Although the rupture of the distal biceps brachii tendon is a rare injury, it produces a great functional loss. Several therapeutical methods and surgical approaches have been developed for its treatment. This article introduces a new approach, with a self-developed instrument, the thread guide device. The essence of this new approach is to drill holes with the help of the thread guide device on the tuberosity of the radius through which the torn biceps tendon is anchored with a thread. This method was applied on 7 patients with a one-year follow-up. Throughout the therapy serious complications have not occurred. All patients were able to return to their former jobs. Key words:
Arm injuries – Surgery; Orthopedic fixation devices; Orthopedic procedures – Instrumentation/methods; Rupture – Surgery; Suture techniques; Tendon injuries – Surgery;
BEVEZETÉS A musculus biceps brachii ínsérülései viszonylag gyakran fordulnak elő. Leggyakrabban a hosszú fej ina szakad 96%-ban, a rövid fej ina igen ritkán 1%-ban és szintén ritkán a distalis vég 3%-s gyakorisággal (9). A teljes szakadás általában középkorú, fizikai munkát végző vagy sportoló férfiaknál fordul elő. Elgondolkodtató, hogy a szakirodalom egyetlen női teljes distalis biceps ín rupturát sem említ. Az ín szakadása leggyakrabban 90 fokban hajlított és supinált alkar mellett jön létre, hirtelen megerőltetés következtében (3). A sérülést elősegíti a biceps ín degeneratív, vascularis elváltozása és a szteroid szedés (1, 9, 12). ANYAG ÉS MÓDSZER A fonalbefűzős technikát 1998 és 2008 között, hét férfi betegen alkalmaztuk. Az utolsó, a vizsgálatban szereplő beteget 2008 januárjában operáltuk. Egy közülük szteroid szedő bodybilder, hat kétkezi munkás volt. Átlagéletkoruk 44 év (28 és 55 év között). Egy kivételével a ∗
A Pécsi Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika Traumatológiai Osztály megalakulása 40. évfordulója tiszteletére készült tanulmány
160
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
sérülés a domináns végtagon következett be. A fonalbehúzó egy olyan eszköz, amelynek segítségével V alakban, a csontban egymással találkozó furatokat készíthetünk (1. ábra). A furatokon keresztül vezetett fonalhoz rögzíthetjük a lágyrészeket. Műtéti technika A beteget háton fekvő helyzetben operáljuk. A alkar supinált helyzetben van. Enyhén S alakú metszést ejtünk a fossa cubitiben. Felkeressük az elszakadt biceps inat, és ha szükséges a degenerált részeket róla eltávolítjuk. Feltárjuk a tuberositas radiit és a felszínét raspatoriummal megtisztítjuk. 3,2 fúróval furatot készítünk az elülső corticalison és 1. ábra a spongiosában (2. ábra). A hátsó corticalist nem érintjük. A fonalbefűző eszköz A furatba belehelyezzük a fonalbefűző csapját (3. ábra). Az eszköz fúróvezető perselyén keresztül megfúrjuk a másik lyukat, ami az előzővel a corticalis alatt találkozik (4. ábra). A fonalbefűző horgával a lyukakon erős fonalat húzunk keresztül, amellyel a biceps inat a tuberositas radiihoz erősítjük (5–7. ábrák). Amennyiben szükséges, akár két lyukat is készíthetünk egymás mellé és az inat két külön fonallal rögzíthetjük.
2. ábra A furat készítése az elülső corticalison
4. ábra A második lyuk készítése Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
3. ábra A furatba helyezett eszköz
5. ábra A fonal áthúzása 161
6. ábra Az áthúzott fonal
7. ábra A rögzített ín
A műtét után sebgyógyulásig derékszegű gipszsínt alkalmazunk, majd megkezdjük a gyógytornát. A fizioterápia alatt a végtag aktív és passzív mozgatását végezzük terhelés nélkül. A teljes terhelést fokozatosan kezdjük meg 6 hét elteltével. Sportolóknál a sporttevékenységet három hónap után engedjük meg. EREDMÉNYEK A hét sérült az ép oldal funkciójával csaknem megegyező módon gyógyult. Hat sérült esetén sem intraoperatív sem posztoperatív komplikáció nem merült fel. Egy sérültnél sebgyógyulási zavar lépett fel, amelyek antibiotikum hatására megszűntek. A flexió minden esetben 140°–150° közötti, az extenzió két beteg kivételével teljes volt. A pronatio és supinatio is teljes volt, kivéve az infekciót elszenvedő beteg esetében (75°). Az eredményeket az I. táblázat tartalmazza. Mindannyian visszatérhettek eredeti munkájukhoz. A sportoló folytatta sporttevékenységét (neki nem javasoltuk az anabolikus szteroidok további szedését és a kíméletlen –120 kg-mal végzett – biceps gyakorlatokat). A betegeket egy éven keresztül követtük. Kontrollvizsgálatokat a 6. és 12. héten, félév és egy év múlva végeztünk. I. táblázat Utánvizsgálati eredmények Név
Kor
J/B
Flexió
Extenzió
Pronatio
Supinatio
Szövődmény
1
VI
28
J
140
0
80
80
-
2
KT
37
B
145
0
75
75
infekció
3
TS
44
J
140
5
80
80
-
4
WF
45
J
150
0
85
80
-
5
HK
47
J
140
0
80
85
-
6
SF
50
B
145
5
75
80
-
7
JN
55
J
150
0
80
85
-
MEGBESZÉLÉS A musculus biceps brachii distalis inának szakadása ritka sérülés. Erre utal a gyér számban megjelenő külföldi és magyar szakirodalom (6). A sérülés kezelése lehet konzervatív és 162
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
műtéti. A konzervatív kezelést csak ritkán választjuk a jelentős funkciókiesés miatt (2, 3, 11), és azoknál a betegeknél alkalmazzuk, akik valamilyen okból nem operálhatóak, vagy a sérülés nagyon régi. A sérült biceps szerepét a musculus brachialis veszi át, de a kar hajlítása pronált alkar mellett történik, így lassan pronatiós contractura alakul ki. A szakirodalom még fél–egy év eltelte esetén is érdemesnek tartja a műtéti rekonstrukciót (8). A musculus biceps brachii gyógyítására számos műtéti eljárást dolgoztak ki. A módszereket két nagy csoportra oszthatjuk a helyreállítás alapján: anatómiai és nem anatómiai. A nem anatómiai eljárás a musculus brachialishoz történő varrat. Hátránya, hogy gyengül a supinatio és a fentebb említett pronatiós contractura alakulhat ki. Anatómiai helyreállítás elülső és elülső–hátsó behatolásból történhet. A dupla behatolás esetén gyakrabban fordul elő heterotopicus ossificatio, idegsérülés és radioulnaris synostosis (5, 8). Klasszikus elülső–hátsó behatolásból végzett módszer (two-incision technique) a Boyd–Anderson-féle eljárás (4, 10). Az elülső behatolásból végzett gyakoribb műtétek: direkt varrat a csonthoz vagy csonthártyához, endobutton (1), csonthorog (13, 14), fonalbefűző. A krónikus szakadások esetén különböző íngraftok: musculus palmaris longus, flexor carpi radialis, musculus gracilis inával és fascia lataval történő ínpótlás is szóba jöhet (7). Az elülső behatolásból végzett eljárások közül a csonthoz vagy csonthártyához történő varrat előnye, hogy egyszerű, nem marad benn idegen anyag a szervezetben és olcsó. Hátránya, hogy nem ad kellő stabilitást. Az endobuttonnal végzett reinsertio előnye, hogy kellő stabilitást ad. Hátránya, hogy idegen anyag marad vissza a szervezetben, és át kell húzni az ellenkező oldalra. A csonthorgonyok előnye a kellő stabilitás, kis feltárásból is be lehet tenni. Hátránya, hogy idegen anyag marad vissza a szervezetben és drága. Új módszer a biceps brachii distalis rupturájának kezelésében az általunk kifejlesztett fonalbefűző segítségével végzet reinsertio. Kellő stabilitást ad, olcsó, nem marad vissza idegen anyag a szervezetben. Hátránya, hogy kellő feltárást igényel. A musculus biceps ín distalis rupturája ritka sérülés, de nagy funkciókárosodással jár. Számos kezelési módszert és műtéti eljárást dolgoztak ki gyógyítására. Az anatómiai helyreállításra kell törekednünk, mert a tapasztalatok szerint ez hozza a legjobb funkcionális eredményt. A műtéti kockázatokat tekintve az egy behatolásból (single-incision) végzett műtéteket érdemes végezni. Az általunk kifejlesztett fonalbefűző segítségével végzett eljárás: egyszerű, erős jó csontkontaktust adó, olcsó módszer a musculus biceps brachii distalis végének reinsertiójához. Köszönetnyilvánítás Külön kiemelt helyen szeretnék köszönetet mondani a MEDIMETAL Kft eddigi segítségéért, amiért a műszer ingyenes legyártásával lehetővé tették, hogy ezt az új módszert kipróbálhassuk. IRODALOM 1. Bain G. I., Prem H., Heptinstall R. J., Verthellen R., Paix D.: Repair of distal biceps tendon rupture: a new technique using the Endobutton. J. Shoulder Elbow Surg. 2000. 9: 120-126. 2. Baker B. E., Bierwagen D.: Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1985. 67-A: 414-421. 3. Barcsa Cs., Mándi A., Gáspár L.: A biceps brachii distalis inának sérülése. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1983. 26: 56-59. 4. Boyd H. B., Anderson L. D.: A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon. J. Bone Joint Surg. Am. 1961. 43-A: 1041-1043. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
163
5. Failla J. M., Amadio P. C., Morrey B. F.: Post-traumatic proximal radio-ulnar synostosis. Results of surgical treatment J. Bone Joint Surg. Am. 1989. 71-A: 1208-1213. 6. Gyurina L.: A distalis bicepszín szakadás kezelése és eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2010. 53. (1): 25-30. 7. Levy H. J., Mashoof A. A., Morgan D.: Repair of chronic ruptures of the distal biceps tendon using flexor carpi radialis tendon graft. Am. J. Sports Med. 2000. 28: 538-540. 8. Lin K. H., Leslie B. M.: Surgical repair of distal biceps tendon rupture complicated by median nerve entrapment: A case report. J. Bone Joint Surg. Am. 2001. 83: 741-743. 9. Martens C.: Surgical treatment of distal biceps tendon ruptures results of a multicentric BOTA-study and review of the literature. Acta Orthop. Belg. 1997. 63: 251-255. 10. Moosmayer S., Odinsson A., Holm I.: Distal biceps tendon rupture operated on with the Boyd-Anderson technique. Acta Orthop. Scand. 2000. 71: 399-402. 11. Morrey B. F., Askew L. J., An K. N., Dobyns J. H.: Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. A biomechanical study. J. Bone Joint Surg. Am. 1985. 67-A: 418-421. 12. Rantanen J., Orava S.: Rupture of the distal biceps tendon. Am. J. Sports Med. 1999. 27: 128-132. 13. Wiegand N.; Naumov I.; Nyárády J.: Csonthorgonyok alkalmazása rekonstrukciós műtétekben. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. (4): 300-307. 14. Woods D. A., Hoy G., Shimmin A.: A safe technique for distal biceps repair using a suture anchor and a limited anterior approach. Injury, 1999. 30: 233-237.
www.informed.hu
Dr. Máthé Tibor PTE ÁOK MSI Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék 7632 Pécs, Akác u. 1. E-mail:
[email protected]
lapunk, a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet médiapartnere Az InforMed portál az 1995-ben létrehozott első magyar egészségügyi web-site, a Pro Patiente adatbázisára építve a Melania Kft-vel együttműködésben jött létre. Az InforMed portál egyetemekkel, szakmai szervezetekkel, társaságokkal és kollégiumokkal való állandó kapcsolatnak köszönhetően oldalain kizárólag orvosi szempontból lektorált anyagokat helyez el. Az InforMed portált a Health on the Net (HON) akkreditálta. A portál forgamát a Medián nyilvánosan auditálja (webaudit.hu). Az InforMed portál oldalain számos szakterületeket dolgoznak fel (pl. májbetegség, AIDS, stb.) és az érdeklődők igénye szerint körük folyamatosan bővül. Az InforMed portált a kapcsolódó site-okon egységes, szinonima-szótárral támogatott keresőrendszer segíti a kívánt információhoz való gyors hozzáférést, továbbá egységes user-adatbázissal rendelkezik. Az InforMed portál hírlevelei hetente három alkalommal több mint 37 000 regisztrált, hírlevelet kérő olvasóhoz jut el. Az InforMed portál nyitott: várjuk együttműködő partnereinket, publikációkat, előadásokat.
164
Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
