Úřad pro harmonizaci ve vnitřním trhu (OHIM)
Vyhrazeno pro OHIM:
Počet stran
Přijato dne
Formulář OHIM V. 3/04 EM 4 CS (odp. formuláři WIPO MM4 EN/FR/ES)
Žádost o následné vyznačení podle Madridského protokolu
Značka přihlašovatele/zástupce:
Údaje pro řízení u OHIM
0 (nutno vyplnit)
0.1
…………………………………
Jazyk, v němž má být žádost předána WIPO: francouzština
0.2
angličtina
španělština
Jazyk, jemuž dáváte přednost v písemném styku s OHIM: jazyk, v němž má být žádost předána WIPO čeština
0.3
Pokud si zvolíte 5. B) nebo 5. C): Překlad seznamu výrobků a služeb do jazyka, v němž má být žádost předána WIPO přiložen
nepřiložen, OHIM se opravňuje překladu
0.5
Počet stran, včetně příloh:
1
Číslo mezinárodního zápisu:
2
Přihlašovatel: (jak je zapsán v mezinárodním rejstříku) a)
Název/jméno a příjmení:
b)
Adresa:
c)
E-mailová adresa:
Máte-li zájem dostávat korespondenci v elektronické podobě, zaškrtněte prosím toto políčko. Pokud tak učiníte: (i) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu bude zasílána výhradně v elektronické podobě; jakož i (ii) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla poskytnuta stejná e-mailová adresa, bude zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace uložit pouze jednu e-mailovou adresu.
EM 4 CS / str. 2
3a
Zástupce u Mezinárodního úřadu WIPO: Název/jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
Fax:
E-mailová adresa:
Máte-li zájem dostávat korespondenci v elektronické podobě, zaškrtněte prosím toto políčko. Pokud tak učiníte: (i) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se této mezinárodní přihlášky a z ní vyplývajícího mezinárodního zápisu bude zasílána výhradně v elektronické podobě; jakož i (ii) veškerá další korespondence od Mezinárodního úřadu týkající se ostatních mezinárodních přihlášek nebo mezinárodních zápisů, u nichž byla poskytnuta stejná e-mailová adresa, bude zasílána výhradně v elektronické podobě. Vezměte prosím na vědomí, že u každé mezinárodní přihlášky je možné pro účely elektronické komunikace uložit pouze jednu e-mailovou adresu.
3b
Zástupce u OHIM: již byl ustanoven v základní přihlášce/základním zápise nově ustanoven: Identifikační číslo u OHIM:
Název/jméno a příjmení:
Adresa:
4
Následně vyznačené smluvní strany: AG AL AM AT AU AZ BA BG BH BQ BT BW BX BY CH CN CO CU CY CW CZ DE DK EE EG
Antigua a Barbuda Albánie Arménie Rakousko Austrálie Ázerbajdžán Bosna a Hercegovina Bulharsko Bahrajn Bonaire, Svatý Eustach a Saba Bhútán Botswana Benelux Bělorusko Švýcarsko Čína Kolumbie Kuba Kypr Curaçao Česká republika Německo Dánsko Estonsko Egypt
GH GR HR HU IE IL IN IR IS IT JP KE KG KP KR KZ LI LR LS LT LV MA MC MD ME
Ghana Řecko Chorvatsko Maďarsko Irsko* Izrael Indická republika Írán Island Itálie Japonsko Keňa Kyrgyzstán Korejská lidově demokratická republika Korejská republika Kazachstán Lichtenštejnsko Liberijská republika Lesotho Litva Lotyšsko Maroko Monako Moldavská republika Černá Hora
NO NZ OM PH PL PT RO SR RU RW SD SE SG SI SK SL SM ST
SY SZ SX TJ TM TN
Norsko Nový Zéland Omán Filipíny Polsko Portugalsko Rumunsko Srbsko Ruská federace Rwanda Súdán Švédsko Singapur* Slovinsko Slovensko Sierra Leone San Marino Demokratická republika Svatý Tomáš a Princův ostrov Syrská arabská republika Svazijsko Svatý Martin Tádžikistán Turkmenistán Tuniská republika
EM 4 CS / str. 3 ES FI FR GB GE
Španělsko Finsko Francie Spojené království* Gruzie
MG Madagaskar MK Bývalá jugoslávská republika Makedonie MN Mongolsko MX Mexiko MZ Mosambik NA Namibie
TR UA US UZ VN ZM
Turecko Ukrajina Spojené státy americké** Uzbekistan Vietnam Zambie
Další:
Vyznačením Irska, Singapuru nebo Spojeného království přihlašovatel zároveň prohlašuje, že má v úmyslu ochrannou známku užívat
*
Pokud jsou vyznačeny Spojené státy americké, je nutno přiložit náležitě vyplněný formulář WIPO MM18 (Prohlášení o úmyslu užívat ochrannou známku) **
5
Výrobky a služby, pro něž se žádá o následné vyznačení: a)
VŠECHNY výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu ke VŠEM smluvním stranám vyznačeným v položce 4
b)
POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu ke VŠEM smluvním stranám vyznačeným v položce 4
Třída
c)
Smluvní strany
6
Výrobky a služby
viz list s pokračováním údajů
POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise ve vztahu k NÁSLEDUJÍCÍM smluvním stranám (Pro ostatní omluvní strany vyznačení v položce 4 se žádá o následné vyznačeni pro všechny výrobky a služby obsažené v mezinárodním zápise): Třída výrobků a služeb:
viz list s pokračováním údajů
Další údaje (požadované některými smluvními stranami): a) Údaje týkající se majitele: (i) Je-li majitelem fyzická osoba: státní příslušnost majitele: (ii) Je-li majitelem právnická osoba: - právní forma právnické osoby: - Stát a případně územní jednotka uvnitř tohoto státu, podle jejíhož právního řádu je právnická osoba zřízena: b) Uvedení hlavních částí známky, které mají být vyobrazeny barevně:
EM 4 CS / str. 4
c)
Překlad známky do angličtiny: francouzštiny: španělštiny: Známku nelze přeložit
d)
8
Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce:
Datum (DD/MM/RRRR):
není nutné vyplnit
A
Příloh: Překlad seznamu výrobků a služeb
do jazyka v němž má být žádost předána WIPO (francouzština, angličtina nebo španělština)
List s výpočtem poplatků
v jazyce, v němž má být žádost předána WIPO
(položka 5 b, c tohoto formuláře)
LIST S POKRAČOVÁNÍM ÚDAJŮ
Č.: ........ z .........
