Triple Trouble in de praktijk
Triple Trouble in de praktijk LEDD congres 2014 Joanneke van der Nagel Jannelien Wieland Robert Didden
Komt een man bij de dokter • Wat is er hier aan de hand? • Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
Van •enkelvoudig naar complex •licht tot ernstig Over •wat te doen •wie aan zet is •wat daarbij helpt
Drie soorten middelen • Bewustzijnsveranderende middelen (‘Trippers’) • Stimulerende middelen (‘Peppers’)
• En wat als er ook nog…. • Verdovende middelen (‘Dempers’) Piet
Stoornis in het gebruik van middelen • Misbruik • Afhankelijk • Spectrum
Piet - I • 28 jaar, door bedrijfsarts naar huisarts gestuurd in verband met ‘alcoholabusus’ • Sinds 11 jaar fors dagelijks alcoholgebruik • De huisarts vermoedt een matige tot ernstige stoornis in het gebruik van alcohol • Verwijst naar de verslavingszorg • Wat is er hier aan de hand? • Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
Piet – I Indicaties • Detoxificatie opname • Cognitieve gedragstherapie • Thiamine
• Wat is er hier aan de hand? • Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
Piet – I Indicaties & Zorg Wat?
Verslaving
LVB
Psychiatrie
Anders
Detox opname CGT Thiamine
• Wie moet dat gaan doen? Stem met uw gekleurde kaarten!
Piet - II
Dubbele diagnose
• 28 jaar, sinds 11 jaar fors alcoholgebruik • Gebruik begonnen na ernstig psychotrauma • Wat is er hier aan de hand? • Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
Modellen voor dubbele diagnose • Zelfmedicatie Psychiatrische stoornis verslaving • Schadelijk effect middelen Intoxicatie / onthouding psychiatrie • Gezamelijke basis X-factor psychiatrie + verslaving • Combinatiemodellen
De DD van psychiatrie en gebruik Symptoom /klacht
Psychiatrische Stoornis
Intoxicatie van
Onthouding van
Achterdocht
Psychose
Stimulerend middel
Dempend middel
Somberheid
Depressie
Dempend middel (mn langdurig alcohol)
Stimulerend middel
Hallucinaties
Psychose
Hallucinogeen
Dempend middel
Slaapstoornis
Manie
Stimulerend
Dempend
Emotieregulatie probleem
Borderline
Alles?
Alles? Drugzoekend gedrag?
Piet - II • 28 jaar, sinds 11 jaar fors alcoholgebruik • Gebruik begonnen na ernstig psychotrauma
Piet – II Indicaties & Zorg Wat?
Verslaving
LVB
Psychiatrie
Anders
Detox opname CGT Thiamine EMDR
• Wat is er hier aan de hand? • Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
• Wie moet dat gaan doen? Stem met uw gekleurde kaarten!
Piet - III • 28 jaar, sinds 11 jaar fors alcoholgebruik • Gebruik begonnen na ernstig trauma • Er zijn ook psychotische klachten (CIA, bijna RM waardig?)
Piet – III Indicaties & Zorg Wat?
Verslaving
LVB
Psychiatrie
Anders
Detox opname CGT Thiamine EMDR Antipsychotica BOPZ beoordeling
• Wie moet dat gaan doen?
Piet - IV • 28 jaar, sinds 11 jaar alcoholgebruik, gebruik blijkt eigenlijk toch mee te vallen • Gebruik begonnen na ernstig trauma • Er zijn ook psychotische klachten (CIA, bijna RM waardig?)
Piet – IV Indicaties & Zorg Wat?
Verslaving
LVB
Psychiatrie
CGT Thiamine EMDR Antipsychotica BOPZ beoordeling
• Wie moet dat gaan doen?
Anders
Kwadranten van Minkoff (2001) Psychiatrie laag Verslaving laag
Psychiatrie hoog Verslaving laag
Milde psychiatrische problematiek met middelenmisbruik
Ernstige en chronische psychiatrische stoornis met middelenmisbruik
Psychiatrie laag Verslaving hoog
Psychiatrie hoog Verslaving hoog
Milde psychiatrische problematiek met middeleafhankelijkheid
Ernstige en chronische psychiatrische stoornis met middelenafhankelijkheid
Hoe herken je een Verstandelijke beperking? Schoolopleiding Taal: verkeerd gebruik van uitdrukkingen, grammaticale fouten, foutief woordgebruik, onsamenhangend vertellen Kinderlijke interesses Traagheid in het denken Moeite oorzaak-gevolg Beperkte zelfstandigheid Moeite met generaliseren Moeite met afwijken van de routine Moeite met organiseren van afspraken Beperkt inzicht in de problematiek Beperkte sociale contacten Familieleden met VB Beperkte progressie behandeling
DSM-IV–TR criteria Niveau van functioneren
Cognitieve ontwikkelingsleeftijd
DSM-IV-TR (IQ)*
Zwakbegaafd
Vanaf ongeveer 12 jaar
± 71-84
Lichte verstandelijke beperking
Ongeveer 7-12 jaar
50-55 tot ±70
Matige verstandelijke beperking
Ongeveer 4-7 jaar
35-40 tot 50-55
Ernstige verstandelijke beperking
< 4 jaar
20-25 tot 35-40
Zeer ernstige/diepe verstandelijke beperking
0.0-1.6/2.0 jaar
< 20
* + Gelijktijdig
Piet - V • 28 jaar, sinds 11 jaar fors alcoholgebruik, er blijkt wel degelijk een ernstig probleem • Gebruik begonnen na ernstig trauma • Er zijn ook psychotische klachten • Piet heeft een verstandelijke beperking
Verstandelijke beperking
50- 70 LVB 70 – 85 Zwakbegaafd 85 -115 Normaal begaafd 115 -130 Begaafd 130 + Hoogbegaafd
DSM 5 criteria Geen strikte IQ grenzen meer
aanwezige tekorten in of beperkingen van het huidige
aanpassingsgedrag op tenminste twee van de volgende terreinen: communicatie, zelfverzorging, zelfstandig kunnen wonen, sociale en relationele vaardigheden, gebruik maken van gemeenschapsvoorzieningen, zelfstandig beslissingen nemen, functionele intellectuale vaardigheden, werk, ontspanning, gezondheid en veiligheid.
De ernst van de verstandelijke beperking wordt gedefinieerd volgens het adaptieve functioneren en niet volgens de IQ-scores omdat de mate van adaptief functioneren bepaald hoeveel ondersteuning nodig is.
Ernst van de verstandelijke beperking Conceptuele domein - Problemen met schrijven, lezen, rekenen, klokkijken, geldbeheer etc.
Sociale domein - Moeite met sociale signalen, inzicht in sociale situaties, communicatie, emotie-regulatie etc.
Praktische domein - Moeite met persoonlijke verzorging, huishouden, vrijetijdsbesteding etc.
Aansluiten bij het niveau • De ontwikkeling verloopt lang niet altijd harmonisch • De mate van de beperking wordt bepaald door het laagste niveau • Het niveau kan afhankelijk van de context hoger of lager lijken • Pas op voor overvraging of juist ondervraging
Dubbel diagnose - II: LVB & psychiatrie
Triple Trouble
Ca. 30-40% van de volwassenen met een verstandelijke beperking heeft een psychiatrische stoornis Ca. 10% van de reguliere populatie heeft een psychiatrische stoornis veel hoger risico!
De DD van triple problemen Symptoom /klacht
Psychiatris che Stoornis
Intoxicatie van
Onthouding van
Relatie met VB
Achterdocht
Psychose
Stimulerend middel
Dempend middel
Overvraging
Somberheid
Depressie
Dempend middel (mn langdurig alcohol)
Stimulerend middel
Perspectief loos/ Machteloos
Hallucinaties
Psychose
Hallucinogeen Dempend middel
???
Slaapstoornis
Manie
Stimulerend
Dempend
Syndroom
Emotieregulatie probleem
Borderline
Alles?
Alles? Drugzoekend gedrag?
Sociaal emotionele ontwikkeling?
LVB - zorg • VG sector • Bejegening / • Indicatie obv Niveau, Bijkomende problemen & Ondersteuningsbehoefte • Financiering uit – AWBZ – WMO – Wlz
Piet – VI Indicaties & Zorg Wat?
Verslaving
LVB
Psychiatrie
Stel Piet is niet LVB, maar ZB
Anders
CGT Thiamine EMDR
70 – 85 Zwakbegaafd 85 -115 Normaal begaafd 115 -130 Begaafd 130 + Hoogbegaafd
Antipsychotica BOPZ beoordeling Woon Begeleiding Job coaching
• Wie moet dat gaan doen?
Heeft dat gevolgen voor • •
Wat moet er gebeuren? Wie moet dat gaan doen?
Stel Piet’s middelen gebruik…
Stel Piet’s psychiatrische problemen …
• Valt toch mee… • Blijkt nog veel erger…
• Vallen toch mee… • Blijken nog veel erger…
Heeft dat gevolgen voor
Heeft dat gevolgen voor
• Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
• Wat moet er gebeuren? • Wie moet dat gaan doen?
Piet…. Wat?
Verslaving
LVB
Kubus van VanDerNagel (2010) Psychiatrie
Anders
Detox? CGT? Thiamine? EMDR? Antipsychotica?
Triple Trouble
BOPZ beoordeling? Woon Begeleiding? Job coaching?
• Wie moet dat gaan doen?
Analyse, en dan? • Wat moet er gebeuren? • Welke handvatten zijn er daarbij? • Wie moet dat doen?
Wat moet er gebeuren? • Safety first – BOPZ? / Vertegenwoordiging? / Justitie?
• Veranderingsbereidheid cliënt – Tav Middelen – Tav Psychiatrische behandeling – Tav Psychosociale factoren
• Handelingsverlegenheid omgeving – Tav Middelen – Tav Psychiatrische symptomen – Tav andere factoren
Handvatten • Dubbeldiagnose richtlijnen • Context • Wonen werken wijf
Wie? Triple Trouble Treatment Tasks •Gehandicaptenzorg – Wonen + dagbesteding – Sociaal maatschappelijke zaken
•Psychiatrie – Psychiatrische behandeling – Crisisachtervang + Crisisopvang
•Verslavingszorg – Detoxificatie – Ambulante behandeling
Triple Trouble Take home message: • Patiënt heeft meervoudige stoornis – Dus ook meervoudige hulp!
• Voorkom ‘Hete aardappel’ effect
Einde • Vragen? J. van der Nagel Psychiater/onderzoeker
[email protected] J. Wieland Psychiater/onderzoeker
[email protected] R.Didden Gz-psycholoog/hoogleraar
