Toolkit Osteoporose Achtergrond

Toolkit Osteoporose Achtergrond Osteoporose wordt gedefinieerd als een systemische aandoening van het skelet gekarakteriseerd door een lage botmassa en verslechtering van de microarchitectuur, met als gevolg een toegenomen risico op botfracturen.1 Of, om de definitie van de Wereld Gezondheidsorganisatie te gebruiken: ‘Osteoporose is een aandoening die wordt gekenmerkt door het afnemen van de hoeveelheid bot en een verandering in de botstructuur met als resultaat een verhoogde breekbaarheid’. Vermindering van de botdichtheid is normaal bij veroudering en wordt bij vrouwen na de menopauze bevorderd door een daling van de oestrogeenspiegels. Naar schatting hebben 800.000 Nederlanders osteoporose.3 Naar mate de leeftijd stijgt, de valfrequentie toeneemt en de botdichtheid lager is, neemt ook de kans op een fractuur toe. Heup-, wervel- en polsfracturen zijn de meest voorkomende osteoporotische fracturen. Andere osteoporotische fracturen zoals fracturen van de humerus en de rib komen minder vaak voor. De incidentie van heupfracturen neemt, zowel bij vrouwen als mannen, toe met de leeftijd. De incidentie is op alle leeftijden hoger bij vrouwen dan bij mannen. Voor vrouwen neemt de incidentie van heupfracturen toe van twee per 1.000 voor 65 tot 69jarigen naar 28 per 1.000 vrouwen van 85 jaar en ouder. Bij mannen in dezelfde leeftijdsgroepen neemt de incidentie toe van één naar 16 per 1.000.4,5 Polsfracturen komen vaker voor bij vrouwen. Van de 1.000 vrouwen van 55 jaar en ouder krijgen er per jaar zes een polsfractuur.6,7,8 Wervelfracturen ontstaan dikwijls zonder directe klachten en naar schatting wordt maar een derde van de wervelfracturen ook echt klinisch vastgesteld. 9 Het aantal radiologisch waarneembare ernstige wervelfracturen bij personen van 55 jaar en ouder wordt geschat op 15.970 per jaar.10,11 De kosten van de zorg voor osteoporose bedroegen 120,1 miljoen euro in 2005. Dat was 0,2% van de totale kosten voor de gezondheidszorg in Nederland en 2,8% van de totale zorgkosten die gemaakt werden voor ziekten van het bewegingsstelsel en bindweefsel12 . Van de totale kosten voor osteoporose wordt 15% door mannen gemaakt en 85% door vrouwen. De kosten zijn het hoogst in de leeftijdsgroep 70-84 jaar. Het grootste deel (45%) van de zorgkosten voor osteoporose was in 2005 toe te schrijven aan genees- en hulpmiddelen. Verder was 30,1% toe te schrijven aan ziekenhuiszorg en medischspecialistische zorg, 11,6% aan ouderenzorg, en 7,5% aan eerstelijns hulpverleners. Osteoporose op zichzelf leidt niet tot de dood. Alleen de gevolgen ervan, namelijk een fractuur, en de eventuele complicaties van deze fractuur, kunnen tot de dood leiden. De belangrijkste fractuur in dit opzicht is de heupfractuur, waarbij vooral in de eerste zes maanden na de fractuur de sterfte sterk is verhoogd.1 Een verhoogde mortaliteit is aangetoond na zowel wervelfracturen als niet-wervelfracturen.2 Binnen een jaar is 20-30% van de patiënten met een heupfractuur overleden.1 Ook heeft osteoporose invloed op de kwaliteit van leven. Mensen kunnen pijn hebben of kunnen problemen hebben met lopen, buigen, opstaan of het tillen van dingen. Sommige activiteiten zijn daarom niet meer mogelijk. Wel is het zo dat er grote verschillen zijn tussen mensen. De een kan min of meer verder met zijn leven, de ander wordt ernstig beperkt. De schatting van het gemiddelde verlies aan kwaliteit van leven door osteoporose loopt uiteen van 0.40 tot 0.62 Quality

1

Adjusted Life Years (QALY’s) bij vrouwen en van 0.14 tot 0.20 QALY’s bij mannen. Vooral door toenemende vergrijzing van de bevolking zal osteoporose steeds meer voorkomen. Op basis van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absoluut aantal mensen met osteoporose tussen 2007 en 2040 met 60% zal stijgen.13 Risicofactoren voor osteoporose Het risico op osteoporose is afhankelijk van verschillende factoren. Door het bepalen van risicofactoren kan bepaald worden welke personen in aanmerking komen voor een botdichtheidmeting. Echter, botdichtheid is niet het enige behandelcriterium: er zijn een aantal risicofactoren die het risico op fracturen verhogen, deels onafhankelijk van de botdichtheid. Bij de risicofactoren moet onderscheid worden gemaakt tussen factoren met een hoge prevalentie die het risico op fracturen matig of sterk verhogen (bijvoorbeeld heupfractuur bij de moeder) en factoren met een lage prevalentie die het fractuurrisico sterk verhogen (bijvoorbeeld corticosteroïdgebruik en orgaantransplantatie). Risicofactoren met een hoge prevalentie zijn vooral van belang voor de eerste lijn, terwijl de tweede lijn vooral te maken zal hebben met risicofactoren met een lage prevalentie. Om tot de diagnose ‘osteoporose’ te komen, staan er verschillende diagnostische methoden ter beschikking: anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek en botdichtheidmeting. Anamnese De anamnese (zowel in de 1e als in de 2e lijn dient gericht te zijn op het onderkennen van risicofactoren. Voor case-finding voor osteoporose zijn de belangrijkste risicofactoren (met een schatting van het fractuurrisico): Geselecteerde risicofactoren1: Risicofactor Gewicht < 60 kg en/of BMI 20 kg/m2 1 Leeftijd > 60 jaar Leeftijd > 70 jaar Eerdere fractuur na het 50e levensjaar 2 Heupfractuur bij een ouder Verminderde mobiliteit 3 Reumatoïde artritis Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose 4 Gebruik van corticosteroïden (> 3 maanden; > 7,5 mg/ dag)

Risicoscore 1 1 2 1 1 1 1 1 4

1

Bij een lengte < 1.73 meter is de BMI te prefereren boven het absolute gewicht van 60 kg Bij een recente fractuur ( < 3 maanden geleden) is een DEXA altijd geïndiceerd 3 Gedefinieerd als hulpmiddel bij lopen of > 4 weken niet lopen in het laatste jaar 4 Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose: 2

2

Verdere risicofactoren zijn:  Diabetes mellitus type 2;  Onbehandeld hypogonadisme bij mannen en vrouwen o (Bilaterale orchidectomie en overiëctomie) o Anorexia nervosa o Chemotherapie voor borstkanker o Hypopituitarisme  Inflammatoire darmziekten: Ziekte van Crohn en collitis ulcerosa,  Malabsorptie;  Andere chronische inflammatoire aandoeningen zoals spondylartropahtie (Ziekte van Bechterew), SLE, sarcoïdose;  Orgaantransplantatie;  Type I Diabetes Mellitus;  Schildklieraandoeningen: onbehandelde hyperthyroïdie of overgesubstitueerde hypotyreoïdie;  Gebruik van anti-epileptica;  Onbehandelde hyperparathyreoïdie;  COPD;  Perniceuze anemie;  Lage zonlichtexpositie (bijvoorbeeld ten gevolge van lichaamssluiering). Bij een risicoscore van 4 of meer dient er een botdichtheidsmeting (DEXA-meting) te worden aangevraagd. Bij postmenopauzale vrouwen met een recente wervelfractuur (gedefinieerd als een hoogteverlies van > 25%) kan echter direct worden overgegaan tot behandeling om verder fractuurrisico te reduceren. Bij mannen ouder dan 50 jaar is het aan te bevelen, om na het vaststellen van twee of meer wervelfracturen, een behandeling te starten om verder fractuurrisico te reduceren. Het kan overwogen worden om bij deze twee groepen patiënten een DEXA te doen, zodat voor de follow-up een uitgangswaarde bekend is. Wellicht ten overvloede dienen andere oorzaken van een wervelinzakking zoals multiple myeloom of botmetastasen te worden uitgesloten. Daarnaast dienen in de anamnese de volgende zaken te worden uitgevraagd: Aanwijzingen voor één of meerdere wervelfracturen:  (Rug)episoden: ontstaanswijzen, duur, ernst en beloop, lokalisatie en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperkingen in het dagelijks functioneren;  Opvallende lengtevermindering, recente postuurverandering; Risicofactoren voor osteoporose (andere dan bovengenoemde):  Gebruik van zuivelproducten;  Verblijf in de buitenlucht/ expositie aan de zon;  Menopauze (op welke leeftijd trad de menopauze in, is er sprake van een vervroegde  Menopauze (jonger dan 40 jaar)?;  Alcoholgebruik en roken

3

Valrisico:  Aantal valincidenten in de afgelopen 12 maanden;  Mate van mobiliteit en lichaamsbeweging;  Gebruik van medicijnen die het valrisico verhogen, zoals psychofarmaca;  Verminderde visus Lichamelijk onderzoek: Het lichamelijk onderzoek is gericht op de kenmerken van osteoporose:  Lengte: door traumatische fracturen van wervels kan de patiënt kleiner worden;  Houding: door het versterken van de thoracale kyfose (kromming van de wervelkolom) ontstaat een uitpuilende buik: de afstand tussen de 12e rib en het bekken wordt kleiner;  Klop-, druk- en aspijn van de wervelkolom;  Beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen;  Gewicht: een laag gewicht geeft meer kans op osteoporose dan overgewicht. Laboratorium onderzoek: Het doel van laboratoriumonderzoek is om door middel van bloedonderzoek aanwijzingen te krijgen over de mogelijke oorzaak van een secundaire osteoporose, dan wel deze uit te sluiten. Dit onderzoek dient te gebeuren alvorens te starten met medicamenteuze behandeling ter preventie van fracturen indien vanuit de anamnese hier aanwijzigingen voor zijn gebleken. In het algemeen zijn de hierna vermelde bepalingen toereikend 2:  BSE, serum calcium albumine, creatinine;  25-(OH)D en TSH;  Alkalische-fosfataseactiviteit in het serum;  Bezinkingssnelheid van de erytrocyten;  Op indicatie: totaal eiwit en eventueel eiwitspectrum, eventueel coeliakie-serologie  PTH (o.a. bij hypercalcemie);  Bij mannen: serum testosteron, en op indicatie 24 uurs urine calcium en creatinine Botdichtheidmeting Een botdichtheidmeting (BMD) (niveau 1) vormt de gouden standaard in de diagnostiek van osteoporose. De BMD wordt gemeten met behulp van dual-energy X-ray (DXA)-apparatuur, waarbij de uitslag wordt weergegeven in T-scores. Bij de T-score is de piekbotmassa, die tussen 20 en 30 jaar wordt bereikt, het referentiekader. De T-score van een patiënt is de afwijking van de piekbotmassa in standaarddeviaties. Om de ernst van de afwijking te beschrijven wordt gebruik gemaakt van criteria van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), waarbij op basis van een botmineraaldichtheidsmeting (BMI-meting) een onderscheid wordt gemaakt tussen normaal bot (T-score ≥ -1), osteopenie (T-score tussen <-1 en ≥ -2.5), osteoporose (T-score <-2.5) en ernstige osteoporose (T<-2.5 en een prevalente osteoporotische fractuur)1.

4

Interventies bij osteoporose De behandeling van osteoporose heeft een drieledige doelstelling: 1. Pijnbestrijding (waar nodig); 2. Verder botverlies tegengaan; 3. Botbreuken voorkomen. Pijnbestrijding Osteoporose kan gepaard gaan met pijn. Door osteoporose veroorzaakte pijnen zijn acute pijnen die bijna altijd voorafgaan aan een botbreuk in het middelste en onderste deel van de wervelkolom. Deze plotseling beginnende rugpijn neemt langzaam af, maar kan ook na heling van de breuk overgaan in chronische pijn. Deze pijn ontstaat door vervorming van de wervelkolom, verkeerde en overmatige belasting van het spierstelsel en beschadiging van de wervelgewrichten. De pijn kan tot slapeloosheid, prikkelbaarheid en zelfs depressie leiden, die de pijngewaarwording nog versterken.16 Behalve met medicijnen kan pijn worden verlicht door oefentherapie, vooral na een ingezakte rugwervel. Het verbeteren van de houding en het evenwicht staan daarbij centraal. Patiënten kunnen hiervoor terecht bij een fysiotherapeut of een oefentherapeut Cesar of Mensendieck. Voor pijnbestrijding kunnen tevens medicijnen worden voorgeschreven. Bij pijn door osteoporose is een eenvoudige pijnstiller zoals paracetamol vaak voldoende. Als paracetamol onvoldoende resultaat heeft, kan een sterkere pijnstiller worden voorgeschreven (NSAID’s).16 Niet-medicamenteuze interventies Lichaamsbeweging Bij vrouwen van alle leeftijden heeft lichaamsbeweging een positief effect op de botmassa (niveau 1). Door gebrek aan onderzoek bij volwassen mannen zijn er nauwelijks harde uitspraken te doen over de preventieve waarde van lichaamsbeweging bij mannen. De CBO richtlijn Osteoporose is echter van mening dat de resultaten van onderzoeken bij vrouwen te extrapoleren zijn naar mannen en dat lichaamsbeweging ook bij mannen een positief effect heeft op de botmassa (niveau 4). Er zijn aanwijzingen dat ook op oudere leeftijd (75+) lichaamsbeweging een positief effect heeft op de BMD (niveau 2). Het is echter onzeker of lichaamsbeweging effect heeft op de vermindering van het fractuurrisico (niveau 2). Het meest effectief is lichaamsbeweging met een hoge intensiteit, waarbij het hele lichaamsgewicht wordt verplaatst (zoals traplopen en springen) (niveau 3). Het aantal herhalingen en de te leveren kracht zijn daarbij van groter belang voor de botsterkte dan de intensiviteit van de activiteit. Het uiteindelijke doel van interventies bij osteoporose is het voorkomen van osteoporostische fracturen. Preventie van het aantal en de ernst van vallen in valgerelateerde blessures lijkt effectief. Uit diverse onderzoeken blijkt dat op hogere leeftijd het voorkomen van vallen (zoals extra aandacht voor onder andere medicatie en woonomgeving) en valgerelateerde factoren (zoals heupprotectoren) effectieve maatregelen zijn om heupfracturen te voorkomen.

5

Preventie van vallen en valgerelateerde fracturen Het verdient aanbeveling om bij patiënten (> 50 jaar) met een fractuur, die zich melden met een val of een valletsel, een nadere evaluatie van het valrisico te verrichten. Dit kan door te vragen naar het aantal valincidenten in het afgelopen jaar (≥ 1x) en, indien dit het geval is, de risicofactoren voor vallen uit te vragen (zie toolkit valpreventie). Valinterventies bij vallers moeten richten op de factoren die uit de valrisico-evaluatie naar voren zijn gekomen. Dit zijn de specifieke maatregelen op maat voor de patiënt (bijvoorbeeld balans- en spierkrachttraining, visusverbetering, medicatieaanpassingen, vitamine D suppletie). Multifactoriële valinterventies kunnen valincidenten voorkomen. Het is echter (nog) niet aangetoond dat preventie van valincidenten ook fracturen kan voorkomen.  Kracht- en balanstraining, ook als onderdeel van een multifactoriële interventie (bij valincidenten spelen vaak meerdere risicofactoren een rol), zijn effectief in het reduceren van het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen met een verhoogde valkans (> 70 jaar) (kwaliteit van bewijs: hoog);  Hoog gedoseerde (700-1000 IU) vitamine D suppletie is effectief in het reduceren van het valrisico bij ouderen, vooral als er een vitamine D deficiëntie bestaat. Lage doseringen (200-600 IU) echter niet (kwaliteit van bewijs: hoog);  Ergotherapeutische aanpassingen bij mensen met een ernstige visusstoornis, plaatsing van een pacemaker bij carotishypersensitiviteit, een eerst cataractoperatie bij staar en het afbouwen van psychotrope medicatie bij langwerkende benzodiazepines lijken te resulteren in het minder frequent vallen (kwaliteit van bewijs: laag);  De compliance van het gebruik van heupprotectoren, die effectief zijn in het reduceren van het aantal heupfracturen in een verpleeghuissetting, is laag (kwaliteit van bewijs: hoog). Buiten de verpleeghuissetting worden heupbeschermers niet ter preventie aangeraden. Op hogere leeftijd (75+) dienen maatregelen ter preventie van vallen en de gevolgen van vallen (multifactoriële valinterventie) overwogen te worden. Voeding Gedurende het hele lichaam heeft het lichaam behoefte aan voldoende calcium, vitamine D en andere mineralen en vitaminen. Als er onvoldoende calcium in het voedsel zit, haalt het lichaam het vitale mineraal uit de botopslag, met als gevolg een jarenlange negatieve botbalans. Daarnaast zijn onevenwichtige diëten en een te hoge consumptie van vet, vlees, zout en cafeïne veroorzaken een hogere calciumuitscheiding en/ of een geringere calciumopname. Calcium en vitamine D De aanbevolen calciuminname wordt bepaald door de dagelijkse hoeveelheid die bij gezonde mensen vereist is voor adequate vorming en instandhouding van bot(massa) en ter preventie van botverlies en fracturen. Tijdens de groei is adequate calciuminname nodig voor een optimale ontwikkeling van het skelet: op oudere leeftijd om de verminderde calciumabsorptie te compenseren.

6

Calcium zit vooral in melkproducten en kaas. Bovendien bevatten deze zuivelproducten ook andere voedingsstoffen, zoals melkeiwit, fosfor, vitamine B12, magnesium en vitamine D (volle zuivel) en K (kwark en kaas). In mindere mate zit calcium ook in brood, groente, peulvruchten en noten.17 Hoeveel calcium heeft het lichaam nodig?17 Leeftijd 19-50 jaar (mannen en vrouwen) Zwangere vrouwen Vrouwen die borstvoeding geven 50+ (mannen en vrouwen) 70+ (mannen en vrouwen)

Calcium per dag 1000 mg 1000 mg 1100 mg 1100 mg 1200 mg

Calciumrijke producten17 1 glas (halfvolle) melk (225 ml) 1 glas karnemelk (225 ml) 1 schaaltje yoghurt (150 ml) 1 schaaltje vla (150 ml) 1 schaaltje kwark (150 mg) 1 plak Goudse 48+ kaas (20 gram) 1 snee volkorenbrood (35 mg) 1 opscheplepel gekookte groente (50 mg) 1 opscheplepel bruine bonen (60 gram) 20 gram gemengde noten

Calciumgehalte per portie 270 mg 260 mg 185 mg 130 mg 190 mg 160 mg 10 mg 25 mg 20 mg 15 mg

Vitamine D kan via voedsel worden ingenomen, maar kan ook van april tot oktober gevormd worden in onze huis onder invloed van zonlicht (ultraviolette straling). De hoeveelheid vitamine D die in de huid wordt gevormd, is niet alleen afhankelijk van de blootstelling aan zonlicht, maar ook van de huidskleur: in een donkere huid wordt minder vitamine D geproduceerd dan in een lichte huid. Overigens is de vitamine D-productie in de huid bij ouderen ook minder dan bij jongeren. Een ernstig vitamine D-gebrek gaat gepaard met hypocalciemie en kan zich uiten in botpijnen, spierzwakte, waardoor een waggelend looppatroon en spierkrampen kunnen ontstaan. Ook kunnen fracturen ontstaan. Een zeer hoge inname van vitamine D gedurende lange tijd kan leiden tot hypercalciemie en hypercalciurie, waardoor nierstenen en ook vaatverkalkingen kunnen ontstaan. Het niveau van een veilige inname is door de EU bepaald op 2000 IE per dag. Intoxicatie is niet bekend bij doseringen onder 4000 IE per dag. De vitamine D-status wordt bepaald aan de hand van de serum 25-hyfroxyvitamine D-spiegel. De streefwaarde voor serum 25(OH)D is voor volwassenen minimaal 30 nmol/l (12 ng/ml) en voor vrouwen vanaf 50 jaar en mannen vanaf 70 jaar minimaal 50 nmol/l (20 ng/ml)2. Bij zelfstandig wonende ouderen heeft bijna 50% een vitamine D-tekort18, bij bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen ligt dit percentage op 85-90%2.

7

Als algemene maatregel om de vitamine D-status te verbeteren, benadrukt de Gezondheidsraad het belang van dagelijks minstens een kwartier overdag buitenshuis te zijn. De vitamine D-productie in de huid is alleen van april tot oktober relevant. In de winter is men voor vitamine D afhankelijk van de in de zomer opgebouwde lichaamsreserve in combinatie met vitamine D in de voeding (te denken valt aan vette vis en margarine). De Gezondheidsraadvommissie (2008) vindt het wenselijk dat dagelijks 10 microgram (400 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door:  Kinderen tot 4 jaar;  Personen van 4 tot 50 jaar die een donkere huidskleur hebben of onvoldoende buiten komen;  Vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen;  Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven;  Personen vanaf 50 jaar (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende buiten komen. Dagelijks 50 microgram (800 IE) vitamine D extra wordt gebruikt door:  Personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of verpleeghuis wonen;  Personen vanaf 50 jaar die een donkere huidskleur hebben, onvoldoende buiten komen en vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen. De inname van vitamine D dient onder de veilige bovengrens van inname (2000 IE = 50 mcg per dag) te blijven (http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200815c.pdf). Inname van 400-800 IU vitamine D per dag door ouderen (> 65 jaar), in combinatie met calcium, geeft een relatieve reductie in het optreden van niet-wervelfracturen van 10-20%. Suppletie van calcium reduceert de kans op niet-wervel fracturen, maar het effect is groter in combinatie met vitamine D. Calcium reduceert allen in combinatie met vitamine D het optreden van heupfracturen. Medicamenteuze interventies De primaire doelstelling van medische behandeling bij patiënten met een hoog risico op fracturen is de preventie van een eerste of volgende fractuur. Medische behandeling van hoogrisicopatiënten bestaat uit verschillende stappen: 1. Risicocommunicatie met de patiënt; 2. Leefstijladviezen (roken, alcohol); 3. Optimalisatie van calcium- en vitamine D status; 4. Valpreventie om het risico van vallen te verminderen; 5. Correctie van omkeerbare oorzaken van secundaire osteoporose vóór het starten met osteoporosemedicatie; 6. Medicatie ter preventie van wervel-, heup- en niet-wervelfracturen. Bifosfonaten vormen een groep geneesmiddelen die aan het botmineraal hechten en de botafbraak remmen. Door de remming van de botafbraak zal in een later stadium ook de ombouwactiviteit van het bot afnemen. Uiteindelijk is er dan een toename van de BMD, die al na zes maanden gebruik is vast te stellen.

8

Voor het aantonen van effectiviteit van bij de behandeling van osteoporose moet echter een vermindering van het risico op fracturen worden aangetoond. Er zijn ten minste tien bifosfonaten op de markt of nog in klinische ontwikkeling, onder andere clodronaat, etidronaat, tiludronaat, en de stikstofbevattende stoffen alendronaat, ibandronaat, neridronaat, olpadronaat, pamidronaat, risedronaat en zoledronaat.14 Alendronaat en risedronaat zijn aan te bevelen als eerste keuze medicaties voor preventie van fracturen, op voorwaarde van een creatinine klaring > 30ml/min, juiste inname, goede tolerantie en afwezigheid van contra-indicaties voor orale bifosfonaten2. Verschillende ander medicaties dan alendronaat en risedronaat zijn beschikbaar voor fractuurpreventie. Deze medicaties worden als groep beschreven als ‘tweede keuze’ na alendronaat en risedronaat. Bij deze keuze spelen antifractuureffectiviteit, ervaring, bijwerkingen, kosten en gebruiksgemak een rol. Om patiënten en behandelaar te ondersteunen bij deze keuze, is in het kader van de herziene richtlijn Osteoporose2 een keuzehulp ontwikkeld, die naast het effect op fracturen, ook rekening houdt met bovengenoemde factoren. Tabel 1: Overzicht kenmerken van medicamenten Aangetoonde Gebruik fractuurpreventie met hoog bewijs Wervel NietHeup wervel Bifosfonaten Alendronaat X X X Tabletten dagelijks 10 mg of wekelijks 70 mg Risedronaat X X X Tabletten dagelijks 5 mg of wekelijks 35 mg Ibandronaat X Maandelijks 150 mg tabletten of 3maandelijks met 15 sec IV injectie Zolendronaat X X X Jaarlijks 15 min IV injectie

Bijwerkingen

Zeldzame bijwerkingen

Maagdarmklachten (minder bij juiste inname *); hypocalcaemie

Atypische femurschachtfracturen; osteonocrose van de kaak Zie alendronaat

Minder dan bij alendronaat

Minder dan bij alendronaat

Zie alendronaat

Griepachtige verschijnselen, vooral bij 1e infuus

Atriumfibrilleren in 1 studie

9

Andere middelen Raloxifene

Teriparatide (rhPTH-1-34)

X

X

Parathormoon X (rhPTH-1-84) Strontiumranela X at

Dagelijks 60 mg tabletten

X

X

SC 1/d

Verhoogde kans op diepe venezue trombose

SC 1/5

Krampen, hypercalcemie, hypercalciurie en verlies BMD in de bovenarm Hypercalciemie

2 g sachet per dag

Diaree, dermatits en eczeem

? Drug Rash with Esosinophilia and Systemic Symptoms

Denosumab X X X SC 2/jaar Eczeem SC= subcutaan; IV = intraveneus * tabletten nuchter innemen met een groot glas water, 30 minuten niet eten en niet gaan liggen.

Het verdient aanbeveling om bij postmenopauzale vrouwen met één of meer osteoporotische wervelfracturen of een verhoogd risico en een T-score <-2.5 te starten met een behandeling met een bifosfonaat ter vermindering van het risico op een nieuwe osteoporotische fractuur. Tevens verdient het aanbeveling om bij mannen met ernstige osteoporose (wervelfractuur en een T-score <-2.5) te starten met een behandeling met een bifosfonaat.1 Er zijn aanwijzingen dat na stoppen van de behandeling met bifosfonaten er weer geleidelijk een verlies van botdichtheid optreedt (niveau 3). Het is sterk aanbevolen om bij intolerantie voor alendronaat en risedronaat over te schakelen op andere medicatie na overleg met de patiënt, met nadruk op het spectrum van antifractuureffect, gemakfrequentie van toedieningswijze (per os, intraveneus, subcutaan) en veiligheid van andere behandelingen en dient men rekening te houden met de aard van intolerantie en de voorkeur van de patiënt. Het wordt aanbevolen hierbij gebruik te maken van de hiervoor ontwikkelde keuzehulp. Bij het optreden van een wervel- of niet-wervel-fractuur, na één jaar therapie, wordt aanbevolen de patiënt opnieuw te evalueren en na te gaan of moet worden overgeschakeld op andere medicatie of een andere toedieningswijze (subcutaan of intraveneus). Het wordt aanbevolen om overschakeling naar andere medicatie of andere toedieningswijze te overwegen bij:  Intolerantie;  Non-compliance of staken van medicatie;  Optreden van een nieuwe fractuur na één jaar therapie;  Significant botverlies;  Botmarkers die wijzen op inefficiëntie of overbehandeling (botmarkers kunnen nuttig zijn bij twijfel over het effect, inname of veiligheid van resorptieremmers);

10

Het is sterk aan te bevelen om na vijf jaar therapie met botresorptieremmers na te gaan of de behandeling kan worden gestaakt danwel wordt voortgezet. Geadviseerd wordt een herevaluatie met DEXA en klinische risicofactoren2. Het kan zinvol zijn om na vijf jaar behandeling met alendronaat en risedronaat de behandeling te continueren bij hoog risicopatiënten, actieve ziekten bij secundaire osteoporose, glucocorticoïden > 7.5 mg/dag of andere ziekten en medicaties, die gepaard gaan met verhoogde botafbraak en verhoogd fractuurrisico en op verzoek van de patiënt. Het wordt aanbevolen on na enkele (twee tot drie) jaren, na het staken van osteoporosemedicatie of bij het optreden van een fractuur de T-score, VFA, klinische risicofactoren, ziekten en medicaties die bijdragen tot botverlies en frequentie van valincidenten, te herevalueren en therapie te herstarten bij hoogrisico patiënten2. De belangrijkste bijwerkingen van bifosfonaten zijn irritatie en pijn van maag en slokdarm, misselijkheid, diaree en spierpijnen. Bifosfonaten kunnen, indien de concentratie lokaal hoog is, het slokdarmepitheel beschadigen en leiden tot plaatselijke ulceraties. Om het blijven steken van medicatie in de slokdarm of terugstroming vanuit de maag te voorkomen, mogen patiënten ten minste een halfuur na het innemen niet liggen of diep bukken. Behalve met calcium en vitamine D, worden combinaties van osteoporosemedicaties afgeraden2. Het uiteindelijke doel van interventies bij osteoporose is het voorkomen van osteoporotische fracturen. Preventie van het aantal en de ernst van vallen in valgerelateerde blessures lijkt effectief. Uit diverse onderzoeken blijkt dat op hogere leeftijd het voorkomen van vallen (zoals extra aandacht voor onder andere medicatie en woonomgeving) en valgerelateerde factoren (zoals heupprotectoren) effectieve maatregelen zijn om heupfracturen te voorkomen. Vervolgbehandeling Follow-up tijdens de behandeling is belangrijk om de tolerantie en veiligheid te controleren, de therapietrouw te optimaliseren en te beslissen over verandering in medicatie bij intolerantie of bij het optreden van nieuwe fracturen, en over de duur van de behandeling. Bij de behandeling van osteoporose is de therapietrouw laag. Uit recente Nederlandse gegevens blijkt dat na 1 jaar ongeveer de helft van de patiënten die orale bifosfonaten hebben voorgeschreven gekregen, hiermee gestopt is. Anti-osteoporose medicatie is effectief, maar uiteraard allen wanneer deze medicatie adequaat wordt ingenomen. Niettemin is het verbeteren van de therapietrouw essentieel. De WGBO (http://wetten.overheid.nl/BWBR0007021) verplicht de voorschrijver van medicatie tot een goede risicocommunicatie naar de patiënt. Een dergelijke risicocommunicatie aan het begin van de behandeling en duidelijke afspraken over de follow-up, essentieel zijn om de therapietrouw te verbeteren. Aandachtspunten hierbij kunnen zijn, naast "medische" uitleg, bijvoorkeur mondeling en schriftelijk, betreffende effectiviteit van de medicatie, mogelijke bijwerkingen en afspraken over geplande follow-up en adviezen over hoe te handelen bij onverwachte bijwerkingen en complicaties. Daarnaast zou er aandacht geschonken kunnen worden aan de meer op de patiënt gerichte vragen zoals: past de therapie in het dagritme van de patiënt, is de patiënt in staat consequent aan

11

het innemen van de medicatie te denken, zijn er interacties te verwachten, etc. Hierbij is de verdraagbaarheid van de medicatie van groot belang.2 Deze follow-up kan uitgevoerd worden door een fractuurverpleegkundige op een osteoporosespreekuur in het ziekenhuis of door andere zorgverleners. Gestructureerde aandacht voor therapietrouw wordt aanbevolen tijdens de gehele duur van de therapie. In een systematische en regelmatige follow-up kan er dan specifieke aandacht worden geschonken aan tolerantie, compliance en kostprijs (tenminste 3 maanden na de start van de therapie en daarna jaarlijks). Bij twijfel omtrent het therapie-effect kan monitoring met een DEXA-meting en botmakers zinvol zijn. Ook is een eenmalige DEXA-meting na 2-3 jaar op verzoek van de patiënt verantwoord.2 Aanbevelingen2:  Het is wenselijk dat bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen een vitamine Dsupplement van 800 IE per dag gebruiken.  Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een vitamine D-supplement van 800 IE per dag gebruiken.  Het is wenselijk dat patiënten met osteoporose een calciumsupplement van 5001000 mg per dag gebruiken wanneer de inname van calcium met de voeding lager is dan 1200 mg per dag. De suppletiedosis van 1000 mg geldt vooral wanneer de patiënt geen zuivelproducten gebruikt. Disciplines16  Huisarts: stelt doorgaans de diagnose en zet behandeling in.  Internist, internist-endocrinoloog, internist-klinisch geriater: specialist op gebied osteoporose.  Orthopeed, orthopedisch chirurg: behandelt botbreuken en ingezakte wervels.  Anesthesioloog: wordt ingeschakeld bij pijnklachten bij osteoporose.  Reumatoloog: gespecialiseerd in reumatische aandoeningen. Artrose en osteoporose komen vaak samen voor.  Interventieradioloog: voor percutane vertebroplastiek.  Percutane vertebroplastiek is een behandeling waarbij ingezakte ruggenwervels worden gestabiliseerd door middel van injectie van botcement in het wervellichaam met als doel de pijn ten gevolge van deze wervelinzakking te doen wegnemen of substantieel te verminderen.  Fysiotherapeut: helpt bij houdings- en bewegingsproblemen.  Oefentherapeut Cesar of Mensendieck: helpt door oefeningen houdings- en bewegingspatronen te verbeteren en zo osteoporoseklachten te verminderen.  Ergotherapeut: wordt ingeschakeld als er beperkingen zijn bij het doen van alledaagse activiteiten.  Diëtist: voor voedingsadviezen.  Thuiszorg: huishoudelijke hulp en/of verpleging.

12

Richtlijnen 1. Tweede herziene richtlijn osteoporose, CBO kwaliteitsinstituut gezondheidszorg, 2002. 2. Derde herziene richtlijn osteoporose, CBO kwaliteitsinstituut gezondheidszorg, 2010.

voor

de

voor

de

Referenties 3. NIPO 2002 4. European Commission. Report on Osteoporosis in the European Community- Action for prevention, Brussels 1998 5. Elffors I, Allander E, Kanis JA, Gullberg B, Johnell O, Dequeker J, et al. The variable incidence of hip fracture in Southern Europe: the MEDOS Study. Osteoporosis Int 1994:4(5):253-63 6. De Laet CE, Van Hout BA, Pols HA. Osteoporosis in the Netherlands: A burden of Illness study. Institute for Medical Technology Assessment, Rotterdam 1996 7. Polder JJ, Meerding WJ, Koopmanschap MA, Bonneux L, van der Maas PJ. Kosten van ziekten in Nederland 1994. Rotterdam: Erasmus Universiteit, instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg/ instituut voor Medische Technology Assessment, 1997. 8. Melton LJ, Crowson CS, O’Fallon WM. Fracture incidence in Olmsted County, Minnesota: comparison of urban with rural rates and changes in urban rates over time. Osteoporosis Int. 1999; 9(1):29-37. 9. Kanis JA, McCloskey EV. Epidemiology of vertebral osteoporosis. Bone 1992: 13 Suppl. 2:1-10. 10. Burger H, Van Daele PLA, Grashuis K, Hofman A, Grobbee DE, Schutte HE et al. Vertebral deformities and functional impairment in men and women. J Bone Miner Res 1997; 12(1): 152-7. 11. De Laet CEDH. Personal Communication. 12. CBS; Doodsoorzaken statistiek 13. RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.20, 10 december 2009 14. Herziene richtlijn voor huisartsen - NHG Standaard Osteoporose - 2005 15. Osteoporose, osteomalacie en de ziekte Paget, onder redactie van prof.dr S.A. Duursma. Maarssen,1998 16. Zorgboek Osteoporose. Stichting September, 2007 17. Voedingscentrum 18. Snijder MB, van Dam RM, Visser M, Deeg DJ, Dekker JM, Bouter LM, Seidell JC, Lips P. Adiposity in relation to vitamin D status and parathyroid hormone levels. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4119-23

13