TINJAUAN PUSTAKA Diet Rendah Garam Diet rendah garam pada dasarnya adalah diet biasa yang dimasak tanpa garam serta mengurangi penggunaan bahan makanan yang kandungan natriumnya tinggi (Moehyi, 1999). Diet rendah garam dalam arti sebenarnya adalah rendah sodium atau natrium (Purwati, Salimar & Rahayu 2001). Bahan makanan yang dapat dimakan pada diet rendah garam diantaranya adalah : sumber karbohidrat berupa beras, kentang, singkong, terigu, tapioka, hunkwe, gula, makanan yang diolah dari bahan makanan tanpa garam dapur dan soda seperti: makaroni, mi, bihun, roti, biskuit roti kering; sumber protein hewani berupa daging dan ikan maksimal 100 gram sehari; telur maksimal 1 butir sehari; sumber protein nabati berupa semua kacang-kacangan dan hasilnya diolah dan dimasak tanpa garam dapur; sayuran berupa semua sayuran segar, sayuran yang diawet tanpa garam dapur dan natrium benzoate; semua buah-buahan segar, buah yang diawet tanpa garam dapur dan natrium benzoat; lemak berupa minyak goreng, margarin dan mentega tanpa garam; minuman berupa teh, kopi dan semua bumbu-bumbu kering yang tidak mengandung garam dan lain ikatan natrium. Garam dapur sesuai ketentuan untuk Diet Rendah Garam II dan III) (Almatsier 2006). Bahan makanan yang tidak dianjurkan untuk diberikan atau dimakan pada diet rendah garam diantaranya adalah: roti, biskuit dan kue-kue yang dimasak dengan garam dapur atau baking powder dan soda; otak, ginjal, lidah, sardine; daging, ikan, susu dan telur yang diawet dengan garam dapur seperti daging asap, ham, bacon, dendeng, abon, keju, ikan asin, ikan kaleng, kornet, ebi, udang kering, telur asin dan telur pindang; keju kacang tanah dan semua kacang-kacangan dan hasilnya yang dimasak dengan garam dapur dan lain ikatan natrium; sayuran yang dimasak dan diawet dengan garam dapur dan lain ikatan natrium, seperti sayuran dalam kaleng, sawi asin, asinan dan acar; buahbuahan yang diawet dengan garam dapur dan lain ikatan natrium, seperti buah dalam kaleng; margarin dan mentega biasa; minuman ringan; garam dapur untuk Diet Rendah Garam I, baking powder, soda kue, vetsin dan bumbu-bumbu yang mengandung garam dapur seperti kecap, magi, tomato ketchup, petis dan tauco (Almatsier 2006).
5
Diet rendah garam bertujuan untuk membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Syarat-syarat diet yaitu cukup kalori, protein, mineral dan vitamin; bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit; jumlah natrium yang diperbolehkan disesuaikan dengan keadaan penyakit; jumlah natrium yang diperbolehkan disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam/air dan atau hipertensi (Bagian Gizi RS. Dr. Cipto Mangunkusumo dan Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2006). Sesuai dengan keadaan penyakit, ada berbagai tingkat diet rendah garam, yaitu Diet Rendah Garam I, II dan III. Diet Rendah Garam I mengandung 200-400 mg natrium, dalam pemanasan tidak ditambahkan garam dapur, bahan makanan mengandung natrium tinggi dihindarkan, makanan diberikan kepada penderita dengan oedema, asites dan atau hipertensi berat. Diet Rendah Garam II mengandung 600-800 mg natrium, dalam pemasakan boleh menggunakan seperempat sendok teh garam dapur (1g), bahan tinggi natrium dihindarkan, makanan diberikan kepada penderita dengan oedema, asites dan hipertensi tidak terlalu berat. Diet Rendah Garam III mengandung 1000-1200 mg natrium, dalam pemasakan diperbolehkan menggunakan setengah sendok teh (2g) garam dapur. Makanan ini diberikan kepada penderita dengan oedema dan atau hipertensi ringan (Bagian Gizi RS. Dr. Cipto Mangunkusumo dan Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2006).
Penyakit Penerima Diet Rendah Garam Berbagai jenis penyakit yang menerima Diet Rendah Garam. Penyakit yang menerima Diet Rendah Garam diantaranya adalah penyakit-penyakit yang disertai dengan hipertensi dan oedem . Hipertensi Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah tekanan darah yang melebihi dari batas normal (Junaidi 2010). Nilai normal yang biasanya digunakan adalah berkisar antara (sistolik/diastolik) 120/80 mmHg sampai dengan 140/90 mmhg yang juga dipengaruhi oleh bertambahnya usia. Diatas nilai normal, dikatakan tekanan darah tinggi yang salah satu klasifikasinya berdasarkan berat ringannya hipertensi yaitu dari kategori hipertensi ringan sampai dengan berat (>180 mmHg untuk sistolik dan > 105 mmHg diastolik).
6
Patofisiologi hipertensi masih belum jelas, namun pada sejumlah kecil pasien, penyakit ginjal atau korteks adrenal (2% dan 5%) merupakan penyebab utama peningkatan tekanan darah (Adib 2009). WHO dan International Society of Hypertension Working Goup (ISHWG) telah mengelompokkan hipertensi seperti pada Tabel 1 dibawah ini : Tabel 1. Klasifikasi hipertensi menurut WHO Kategori Optimal Normal Normal-tinggi Tingkat 1 (hipertensi ringan) Tingkat 2 (hipertensi sedang) Tingkat 3 (hipertensi berat) Hipertensi sistol terisolasi (isolated systolic hypertension) Sumber: Aulia 2008
Sistol (mmHg) <120 <130 130-139 140-159 160-179 ≥180 ≥140
Diastol (mmHg) <80 <85 85-89 90-99 100-109 ≥110 <90
Para ahli berpendapat bahwa hipertensi bisa diturunkan secara herediter. Itu artinya, bila salah satu dari orang tua kita menderita hipertensi maka kemungkinan besar anak anaknya juga akan menderita penyakit yang sama. Penyakit ini sering dialami oleh orang dewasa dan mereka yang sudah berusia lanjut. Hipertensi lebih sering diderita oleh kaum laki laki daripada kaum perempuan.
Walaupun
demikian,
perempuan
yang
mengkonsumsi
pil
kontrasepsi juga mudah terkena hipertensi. Orang yang sering mengalami stress juga rawan terkena hipertensi begitu juga dengan mereka yang perokok berat (Adib 2009). Banyak cara mengontrol tekanan darah. Salah satunya dengan menjaga pola makan. Menghindari konsumsi garam yang berlebihan bisa menjauhkan dari hipertensi. Peningkatan volume darah dan penyempitan pembuluh darah yang memaksa kerja jantung untuk memompa darah. Garam menyebabkan tubuh menahan air dengan tingkat melebihi ambang batas normal tubuh sehingga dapat meningkatkan volume darah dan tekanan darah tinggi. Apabila asupan garam bisa dikurangi hingga setengahnya, maka 2,5 juta jiwa di seluruh dunia akan terselamatkan dari serangan jantung dan stroke. Meskipun sodium terkandung dalam garam, sebesar 80 persen kandungan sodium terdapat pada makanan yang diproses atau makanan kemasan. Santoso menyarankan untuk mewaspadai asupan garam yang berlebih.Hal itu disebabkan garam merupakan sumber sodium yang utama dan faktor utama penyebab meningkatnya tekanan darah atau hipertensi yang dapat berkembang menjadi penyakit-penyakit kardiovaskuler.
7
Gagal Ginjal Gagal ginjal adalah sebuah penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan sehingga tidak lagi mampu bekerja sama seKali dalam penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan Kalium didalam darah atau produksi urin (Colvy 2010). Penyakit gagal ginjal itu sendiri dapat dikategorikan menjadi 2 golongan besar diantaranya adalah; a) Gagal Ginjal Akut adalah kemunduran yang cepat dari kemampuan ginjal dalam membersihkan darah dari bahan-bahan racun, yang menyebabkan penimbunan limbah metabolik di dalam darah. Gagal ginjal akut merupakan akibat dari berbagai keadaan seperti berkurangnyaaliran darah ke ginjal, penyumbatan aliran kemih setelah meninggalkan ginjal atau trauma pada ginja; b) Gagal Ginjal Kronik adalah penurunan fungsi ginjal dalam sKala kecil. Itu merupakan proses normal bagi setiap manusia seiring bertambahnya usia. Namun, hal ini tidak menyebabkan kelainan atau menimbulkan gejala karena masih dalam batas wajar yang dapat ditolerir ginjal dan tubuh (Colvy 2010). Tetapi karena berbagai sebab, dapat terjadi kelainan dimana penurunan fungsi ginjal terjadi secara progesif sehingga menimbulkan berbagai keluhan dari ringan sampai bert. Kondisi ini disebut gagal ginjal kronik (GGK) atau Chronic Renal Failure (CRF). Penderita gagal ginjal perlu memperhatikan menu makanan yang dikonsumsi. Selain mendapatkan diet ginjal, diet yang diberikan adalah diet rendah garam. Penderita gagal ginjal perlu membatasi konsumsi garam. Garam mengandung unsur natrium yang bersifat menahan air. Konsumsi garam menyebabkan tumpukan cairan dalam tubuh. Tumpukan cairan ini menyebabkan jantung dan paru-paru bekerja dengan lebih keras. Pengurangan asupan garam akan mengurangi penumpukkan cairan dalam tubuh dan akan mengurangi rasa haus (Colvy 2010). Diabetes Mellitus Arateus, pada tahun 200 sebelum Masehi merupakan orang yang pertama Kali memberi nama Diabetes. Diabetes berarti “mengalir terus” dan Mellitus berarti “manis”. Disebut Diabetes karena selalu minum dalam jumlah banyak (polidipsia) yang kemudian mengalir terus berupa urine yang banyak (poliuria). Disebut mellitus karena urine penderita ini mengandung glukosa (Tjokroprawiro 2001).
8
Pada dasarnya, Diabetes Mellitus disebabkan oleh hormon insulin penderita yang tidak mencukupi atau tidak efektif sehingga tidak dapat bekerja secara normal. Padahal, insulin mempunyai peran utama mengatur kadar glukosa didalam darah, yaitu (pada orang normal) sekitar 60-120 mg/dl waktu puasa dan dibawah 140 mg/dl pada dua jam sesudah makan. Komplikasi yang sering terjadi pada Diabetes Mellitus diantaranya adalah: a) Retinopati Diabetik adalah penyempitan pembuluh darah di mata; b) Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan pembuluh darah koroner. Pembuluh darah koronen adalah pembuluh darah yang memberi makan jantung. Jika pembuluh darah koroner menyempit, otot jantung akan kekurangan oksigen dari makanan. Otot jantung menjadi lemah atau sebagian otot jantung mati, keadaan inilah yang disebut infark jantung atau infark miokard akut; c) Neuropati Diabetik adalah kelainan urat syaraf akibat penyakit Diabetes Mellitus; d) Angiopati Diabetik adalah penyempitan pembuluh darah pada Diabetes Mellitus. Angiopati diabetik pada pembuluh darah besar atau sedang disebut makroangiopati diabetiki, sedangkan angiopati diabetik pada pembuluh darah kapiler disebut mikroangiopati diabetik; e) Gangren Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk yang terjadi karena ada sumbatan di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (makroangiopati diabetik). Bila sumbatan terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar, penderita Diabetes Mellitus akan merasa tungkai sakit sesudah berjalan pada jarak tertentu, karena aliran darah ke tungkai berkurang disebut claudicatio intermitten; f) Kulit penderita Diabetes Mellitus umumnya menjadi kurang sehat atau kuat dalam pertahanannya sehingga mudah terkena infeksi dan penyakit jamur. Penderita lebih mudah mengalami bisul (furunkel) bahkan bisul bisa sangat besar (karbunkel) (Tjokroprawiro 2006). Buah-buahan yang dianjurkan adalah buah yang kurang manis atau disebut buah golongan B seperti pepaya, kedondong, pisang, apel, tomat dan semangka yang kurang manis. Buah-buahan yang manis (buah golongan A) harus dilarang diberikan kepada Diabetisi, cukup seKali seperti sawo, mangga, jeruk, rambutan, durian, anggur. Sayur golongan A mengandung 6% karbohidrat dan penggunaanya harus diperhitungkan Kalorinya. Sayuran golongan B hanya mengandung 3% karbohidrat, sehingga dapat digunakan dengan agak bebas (Tjokroprawiro 2001).
9
Bawang merah bersifat hipoglikemik yaitu menurunkan kadar glukosa darah. Buncis bersifat hipoglikemik, hiperkolesterolemik yaitu menurunkan kadar kolesterol darah dan hipotrigliseridemik yaitu menurunkan kadar trigliserida darah. Wortel dan sayuran hijau mengandung betakaroten yang penting sebagai antiradiKal bebas. Bawang putih mempunyai efek 10x lebih kuat daripada bawang merah. Oleh karena itu, bawang merah dan bawang putih dianjurkan untuk dipakai sebagai makanan tambahan bagi penderita diabetes demikian pula buncis (Tjokroprawiro 2006). Pada umumnya pada Diabetes Mellitus menderita juga hipertensi. Hipertensi yang tidak dikelola dengan baik akan mempercepat kerusakan pada ginjal dan kelainan kardiovaskuler. Sebaliknya apabila tekanan darah dapat dikontrol
makan
akan
memproteksi
terhadap
kompilkasi
mikro
dan
makrovaskuler yang disertai pengelolaan hiperglikemia yang terkontrol. Penyakit Jantung Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga dan dengan basisnya diatas dan puncaknya dibawah. Ukuran jantung kira-kira sebesar kepalan tangan. Jantung dewasa beratnya antara 220-260 g. Jantung terbagi oleh sebuah septum (sekat) menjadi dua belah, yaitu kiri dan kanan. Jantung merupakan organ pemompa yang besar yang memelihara peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung dan vena membawa darah ke jantung (Pearce, 2002). Penyakit jantung adalah suatu kondisi ketika kerusakan dialami oleh bagian otot jantung (myocardium) akibat sangat berkurangnya pasokan darah dan itu terjadi mendadak (Adib 2010). Berkurangnya pasokan darah ke jantung secara tiba-tiba dapat terjadi ketika salah satu nadi koroner ter-blokade selama beberapa saat, entah akibat spasme-mengencangnya nadi koroner atau akibat penggumpalan darah (thrombus). Bagian otot jantung yang biasanya dipasok oleh nadi yang terblokade akan berhenti berfungsi dengan baik segera setelah splasme reda dengan sendirinya, sehingga gejala-gejalanya pun hilang secara menyeluruh dan otot jantung benar-benar berfungsi secara normal. Keadaan ini sering disebut crescendo angimna atau insufficiency (Eric dkk 2008). Sebaliknya apabila pasokan darah ke jantung berhenti sama seKali, selsel yang bersangkutan mengalami perubahan yang permanen hanya dalam beberapa jam saja dan bagian otot jantung tersebut akan mengalami penurunan
10
mutu atau rusak secara permanen. Otot yang mati ini disebut infark. Pada saat inilah serangan jantung akan terjadi. Sistem vaskuler membawa darah yang kaya oksigen menjauhi jantung menuju pembuluh darah, arteri dan kapiler untuk masuk ke jaringan, setelah jaringan mendapatkan oksigen, darah masuk ke vena dan dibawa kembali ke jantung dan paru-paru. Hubungan penyakit jantung dengan tekanan darah tinggi adalah tekanan darah tinggi disebabkan karena menimbunnya lemak dalam pembuluh darah sehingga menghambat saluran darah, akibatnya jantung akan memompa darah lebih kuat. Tekanan darah adalah cara sederhana untuk mengukur seberapa keras jantung bekerja untuk mengedarkan darah ke seluruh tubuh. Tekanan darah tinggi yang kronis sangat mempengaruhi jantung dan arteri. Tekanan darah yang tinggi dapat diatasi dengan pemberian diet rendah garam untuk membatasi kandungan natrium dalam tubuh yang dapat meningkatkan tekanan darah (Adib 2009).
Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Rumah sakit merupakan instansi penting dalam menyelenggarakan makanan kelompok. Rumah sakit sebagai salah satu komponen kegiatan dalam upaya penyembuhan penyakit, makanan yang disajikan di rumah sakit tidak jarang disajikan sebagai acuan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari. Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGS) adalah bagian integral dari pelayanan kesehatan paripurna rumah sakit dengan beberapa kegiatan antara lain pelayanan gizi rawat inap dan rawat jalan. Pelayanan gizi rawat inap dan rawat jalan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien melalui makanan sesuai penyakit yang diderita (Almasier 2004). Proses pelayanan gizi rawat inap dan rawat jalan terdiri atas empat yaitu asesmen atau pengkajian gizi, perencanaan pelayanan gizi dengan menetapkan tujuan dan strategi, implementasi pelayanan gizi sesuai rencana, monitoring dan evaluasi pelayanan gizi (Almatsier 2004). Pelayanan gizi di rumah sakit adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit bagi pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memperoleh makanan yang sesuai guna mencapai syarat gizi yang optimal (Subandriyo 1993). Tujuan pelayanan gizi rumah sakit adalah untuk mencapai pelayanan gizi pasien yang optimal dalam memenuhi kebutuhan gizi orang sakit, baik untuk keperluan metabolisme tubuhnya, peningkatan kesehatan, ataupun untuk mengoreksi
11
kelainan metabolisme dalam upaya penyembuhan pasien yang dirawat dan berobat jalan (Zulfah 2002). Untuk mencapai kondisi kesehatan pasien yang optimal, maka rumah sakit umumnya akan menyediakan makanan dengan kandungan nutrien yang baik dan seimbang menurut keadaan penyakit dan status gizi pasien, makanan dengan teksur dan konsistensi yang sesuai menurut kondisi gastrointestinal dan penyakit pasien, makanan yang mudah dicerna dan tidak merangsang; makanan yang bebas unsur aditif yang berbahaya, makanan dengan penampilan dan citarasa yang menarik untuk menggugah selera makan pasien yang terganggu oleh penyakit dan kondisi indera pengecap atau pembaunya (Hartono 2000).
Penyelenggaraan Makanan Secara umum, penyelenggaraan makanan adalah pengelolaan makanan untuk perorangan, keluarga atau sekelompok orang. Menurut Mukrie (1983), penyelenggaraan makanan dianggap sebagai suatu rangkaian proses kegiatan yang saling berkaitan dimulai dari penyusunan anggaran belanja makanan, perencanaan menu, penyusunan kebutuhan bahan makanan, pembelian bahan makanan,
pendistribusian
dan
pelayanan
makanan,
pengawasan
dan
pencatatatan serta evaluasi penyelenggaraan makanan. Penyelenggaraan makanan institusi adalah penyediaan makanan bagi konsumen dalam jumlah banyak yang berada dalam kelompok masyarakat yang terorganisir disuatu instansi tertentu (Direktorat Bina Gizi Masyarakat, 1996). Pada umumnya praktek penyelenggaraan makanan di lembaga sosial atau non profit memiliki karakteristik diantaranya: pengelolaan menu dibatasi keuangan, pelaksanaannya dipengaruhi oleh kebijakan pemerintah, standar gizi makanan dianggap sebagai hal penting, memperhatikan secara ketat waktu makan, penyiapan makanan bukan oleh mereka yang terbiasa menjadi staf katering. Makanan yang diberikan untuk pasien harus disesuaikan dengan keadaan penyakit dan keadaan fisik pasien. Berdasarkan konsistensinya, makanan yang biasa diberikan untuk pasien antara lain: a) makanan biasa adalah makanan yang susunan maupun bahan makanan yang dipilih tidak beda dengan makanan orang sehat. Hanya dilakukan modifikasi dalam penggunaan bumbu, karena dalam keadaan sakit pasien dibatasi makanan yang banyak menggunakan
bumbu
atau
makanan
yang
mengandung
zat-zat
yang
12
merangsang saluran pencernaan (Moehyi 1999); b) makanan lunak diberikan kepada pasien yang penyakitnya idak terlalu berat, tapi belum dapat menerima makanan biasa. Menurut Moehyi (1999), makanan lunak syaratnya harus mudah dicerna, rendah serat, tidak terbuat dari bahan yang menimbulkan gas, tidak mengandung bumbu yang merangsang dan tidak mengandung lemak; c) makanan saring diberikan kepada pasien sesuadah operasi, infeksi akut. Makanan saring diberikan dalam jangka waktu pendek karena gizinya tidak memenuhi kebutuhan sehari, terutama Kalori dan thianin (Bagian Gizi Rumah Sakit dr. Cipto Mangkusumo dan Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2001)
Perencanaan Menu Menu adalah susunan makanan atau hidangan yang dimakan oleh seseorang untuk seKali makan atau untuk sehari menurut waktu makan (Persatuan Ahli Gizi Indonesia 2009). Perencanaan menu adalah serangkaian kegiatan menyusun hidangan dalam variasi yang serasi untuk manajemen penyelenggaraan makanan di institusi. Perencanaan menu dipertimbangkan aspek
kebutuhan
gizi,
kesukaan
(persepsi),
kebiasaan
makan,
biaya,
karakteristik makanan, kondisi pasar, tipe pelayanan dan sistem pelayanan juga fasilitas yang tersedia. Menurut Moehyi (1992), dalam perencanaan menu ada beberapa faktor yang diperhatikan antara lain : kebutuhan gizi penerima makan, kebiasaan makan penerima, masakan harus bervariasi, biaya yang tersedia, iklim dan musim, peralatan untuk mengolah makanan dan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku pada institusi. Selain itu juga harus diperhatikan keadaan pasar, tenaga, teknik dan cara pemasakan juga modifikasi menu (Subandriyo 1993). Menurut Mukrie (1983), langkah-langkah perencanaan menu adalah: (1). Menentukan jenis menu yang diinginkan, baik menu standar ataupun menu pilihan. Menu standar adalah menu baku yang disusun sesuai dengan dana dalam beberapa hari. Menu pilihan memuat beberapa jenis atau macam hidangan yang dapat dipilih; (2) Menetapkan siklus menu atau putaran menu yang akan direncanakan; (3) Menetapkan waktu penggunaan siklus menu; (4) Menetapkan jenis bahan makanan yang akan digunakan dalam suatu siklus dan menentukan frekuensi pemakaian tiap jenis bahan makanan; (5) Prosedur menyusun menu: a) membuat format menu. Format ini disusun sesuai dengan siklus yang digunakan, waktu makan, susunan hidangan dan jenis sasaran; b)
13
pada format menu, pertama cantumkan lauk hewani, karena lauk hewani adalah makanan yang paling mahal harganya yang dapat menghabiskan setengah atau dua pertiga dari dana yang telah ditentukan. Lalu diikuti bahan makanan sumber potein nabati, sayuran dan buah-buahan; c) periksa kembali menu yang telah disusun, apakah sudah sesuai dengan kecukupan gizi, biaya dan dana yang tersedia. .Status Gizi Status gizi adalah keadaan tubuh sebagai akibat konsumsi makanan dan penggunaan zat-zat gizi dibedakan antara status gizi buruk, kurang, baik dan lebih. Status gizi kurang terjadi bila tubuh mengalami kekurangan satu atau lebih zat-zat gizi essensial. Status gizi lebih terjadi bila tubuh memperoleh zat-zat gizi dalam
jumlah
berlebihan,
sehingga
menimbulkan
efek
toksik
atau
membahayakan. Gangguan gizi disebabkan oleh faktor primer atau sekunder. Faktor primer adalah bila susunan makanan seseorang salah dalam kualitas atau kuantitas yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan, kurang baiknya distribusi pangan, kemiskinan, ketidaktahuan, kebiasaan makan yang salah, dsb. Faktor sekunder meliputi semua faktor yang menyebabkan zat-zat gizi tidak sampai di sel-sel tubuh setelah makanan dikonsumsi (Almatsier 2004).
Faktor Lingkungan Faktor lingkungan pasien meliputi kelas perawatan, waktu makan, konsistensi diet dan pengalaman melakukan konsultasi. Kelas Perawatan Kelas perawatan adalah ruang rawat inap yang digunakan penderita selama dirawat di rumah sakit. Klasifikasi ini dibuat berdasarkan tingkat fasilitas pelayanan yang tersedia di rumah sakit dengan tarif yang berbeda sesuai dengan masing-masing kelas (Soeprapto 1985). Waktu Makan
Waktu pembagian makan yang tepat dan jam makan pasien serta jarak
waktu makan yang sesuai antara makan pagi, makan siang dan makan malam dapat mempengaruhi habis tidaknya makanan yang disajikan. Bila jadwal pemberian makan tidak sesuai maka makanan yang disajikan tidak bisa langsung dikonsumsi sehingga pada saat makanan disajikan kepada pasien,
14
makanan telah mengalami perubahan penampilan bentuk serta suhunya telah dingin (Muchatob 1991). Kondisi fisik orang sakit yang paling baik pada waktu bangun pagi, setelah istrirahat penuh dan dapat tidur nyenyak malam harinya. Oleh karena itu, makanan yang tu baik, diberikan waktu pagi perlu diperhatikan agar orang sakit dapat makan dalam jumlah yang cukup, sehingga juga waktu makan siang nafsu makan tidak begitu baik, ia tidak akan menjadi terlalu lemah. Hal ini beda dengan pendapat yang lazim di lingkungan keluarga, bahwa makan pagi cukup seadanya saja (Moehyi 1999). Konsistensi Diet Penggolongan makanan di rumah sakit berdasarkan aspek kepadatannya sangat diperlukan dalam rangka menentukan standar makanan. Menurut kepadatannya makanan rumah sakit dapat digolongkan menjadi makanan biasa, makanan lunak, makanan saring dan makanan cair (Moehyi 1999). Pengalaman Konsultasi Gizi Pengetahuan tentang gizi diperlukan untuk kehidupan manusia sampai kapanpun. Konsultasi gizi adalah kombinasi antara pengetahuan gizi dan kemampuan psikologi yang dilakukan oleh konselor gizi yang menggunakan makanan dan kandungan gizi yang terdapat di dalamnya sebagai upaya perubahan kebiasaan makan menuju fungsi fisiologis, emosi, kondisi klien yang lebih baik (Hardinsyah 2005).
Kebutuhan Energi dan Zat Gizi Makanan yang dikonsumsi setiap hari tersusun dari unsur-unsur gizi atau nutrien
yang
diklasifikasikan
sebagai
makronutrien
dan
mikronutrien.
Makronutrien terdiri atas karbohidrat, lemak serta protein dan dinamakan demikian karena dibutuhkan dalam jumlah yang besar (jumlah makro) mengingat ketiga nutrien ini umumnya terpakai habis dan tidak didaur ulang. Sebaliknya mikronutrien yang terdiri atas vitamin dan mineral diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit (jumlah mikro) karena didaur ulang. Disamping nutrien yang disebutkan diatas tubuh juga membutuhkan air, oksigen dan serat makanan (Hartono 2000). Hardinsyah dan Martianto (1992) membedakan pengertian istilah kebutuhan gizi dan kecukupan gizi. Kebutuhan zat gizi adalah sejumlah zat gizi minimal yang harus dipenuhi dari konsumsi makanan. Kekurangan atau kelebihan konsumsi zat gizi dari kebutuhan, terutama bila berlangsung lama
15
dalam jangka waktu yang berkisanambungan dapat membahayakan kesehatan, bahkan pada tahap selanjutnya dapat menimbulkan kematian (Hardinsyah & Martianto 1989). Kebutuhan zat gizi adalah (recommended dietary allowancess) adalah jumlah masing-masing zat gizi yang sebaiknya dipenuhi seseorang atau rata-rata kelompok orang yang hampir semua orang (sekitar 97,5% populasi) hidup sehat. Kebutuhan Energi Kebutuhan energi seseorang menurut FAO/WHO (1985) dalam Almatsier (2001) adalah konsumsi energi dari makanan yang diperlukan untuk menutupi pengeluran energi seseorang dan untuk aktivitas fisik. Pada anak-anak, ibu hamil dan ibu menyusui kebutuhan energi termasuk kebutuhan untuk pembentukan jaringan-jaringan baru atau untuk sekresi ASI. Komponen yang mempengaruhi kebutuhan energi; (1) metabolisme keadaan istirahat (resting metabolic rate = RMR); (2) aktivitas; (3) tambahan energi selama pencernaan makanan (thermic effect of food = TEF, dulu disebut specific dynamic action = SDA); (4) fakultatif termogenesis (perubahan kebutuhan energi karena perubahan suhu, konsumsi makanan, stress) (Muhilal, Jalal & Hardinsyah, 1998). Kebutuhan energi terbesar pada umumnya diperlukan untuk metabolisme basal (Almatsier 2001). Kebutuhan Protein Fungsi protein antara lain untuk (1) pertumbuhan, pemeliharaan dan perbaikan jaringan tubuh yang rusak; (2) pembentukan ikatan-ikatan essensial tubuh; (3) mengatur keseimbangan; (4) memelihara netralitas tubuh; (5) pembentukan antibodi; (6) mengangkut zat-zat gizi dan (7) sumber energi (Almatsier 2001). Kebutuhan protein menurut FAO/WHO dalam Almatsier (2001) adalah konsumsi yang diperlukan untuk mencegah kehilangan protein tubuh dan memungkinkan produksi protein yang diperlukan dalam masa pertumbuhan, kehamilan atau menyusui. Kebutuhan protein dapat diestimasi dengan menggunakan metode keseimbangan nitrogen. Keseimbangan nitrogen dapat dilihat dari perbandingan antara nitrogen yang dikonsumsi dan nitrogen yang dikeluarkan melalui feses, urin, keringat dan metabolisme lainnya (Muchtadi 2010). Jika nitrogen yang dikonsumsi lebih besar yang dikonsumsi lebih besar dari nitrogen yang diekskresi, keseimbangan nitrogen positif. Jika nitrogen yang dikonsumsi sama
16
banyak dengan nitrogen yang diekskresi, keseimbangan nitrogen seimbang. Jika nitrogen yang dikonsumsi lebih kecil dari nitrogen yang diekskresi, keseimbangan nitrogen negatif (Muchtadi 2010).
Konsumsi Pangan Konsumsi pangan merupakan informasi tentang jenis dan jumlah pangan yang dikonsumsi atau dimakan seseorang atau kelompok orang pada waktu tertentu. Berdasarkan definisi ini hal yang harus diperhatikan dalam perhitungan konsumsi adalah jenis dan jumlah pangan yang dikonsumsi (Hardinsyah & Briawan 1994). Ada beberapa cara untuk mengumpulkan data konsumsi pangan. Secara umum ada dua cara pengumpulan data konsumsi pangan yaitu : metode penimbangan langsung (weighing method dan food inventory method) dan metode penimbangan tidak langsung, seperti metode mengingat (food recall), metode pengeluaran pangan (food expenditure method), metode pendaftaran pangan (food list method), metode frekuensi pangan atau cara lainnya (Hardinsyah & Briawan 1994). Secara umum konsumsi pangan sehari merupakan penjumlahan dari makan pagi, siang, malam dan makanan selingan dalam kurun waktu 24 jam. Jika pengumpulan data konsumsi pangan lebih dari satu hari maka konsumsi pangan perhari merupakan jumlah konsumsi pangan menurut jenisnya masingmasing dibagi dengan jumlah hari survei atau jumlah hari pengumpulan data tersebut. Penilaian terhadap kandungan zat gizi dari beragam pangan merupakan penjumlahan dari masing-masing zat gizi pangan komponennya. Untuk mengetahui tingkat konsumsi gizi, penilaian konsumsi pangan dilakukan terhadap makanan yang dikonsumsi dengan satuan per orang per hari atau unit konsumen (adult equivalent unit). Pada dasarnya pengolahan data konsumsi pangan adalah proses menghitung jumlah pangan yang dikonsumsi menurut jenis-jenis pangan dalam satuan berat dan waktu yang sama. Satuan akhir pengolahan data konsumsi pangan harus sama untuk tiap jenis pangan yaitu kalori untuk energi dan gram untuk zat gizi. Selanjutnya untuk penilaian konsumsi pangan, data dikonversikan menjadi satu atau lebih zat gizi, sesuai dengan tujuan penilaian. Dengan pertimbangan masalah gizi utama di Indonesia pada umumnya konsumsi gizi
17
yang dinilai adalah energi, protein, lemak, vitamin A, natrium, serat dan mineral Fe (Hardinsyah & Briawan 1994). Menurut Sanjur (1982) dalam Suhardjo (1989) ada tiga faktor utama yang mempengaruhi konsumsi pangan yaitu : 1) karakteristik individu (umur, jenis kelamin, pendidikan, pendapatan, pengetahuan gizi, keterampilan memasak dan kesehatan); 2) karakteristik makanan (rasa, rupa, tekstur, harga, bentuk, bumbu dan kombinasi makanan); 3) karakteristik lingkungan (musim, pekerjaan, jumlah keluarga dan tingkat sosial masyarakat). Jenis Kelamin Tubuh yang besar memerlukan energi lebih banyak dibandingkan tubuh yang kecil untuk melakukan kegiatan fisik yang sama. Dapat dikatakan wanita dengan ukuran tubuh yang lebih kecil umumnya memerlukan energi yang lebih sedikit dibandingkan dengan laki-laki pada tingkat kegiatan fisik yang sama (Suhardjo 1989). Pendidikan Tingkat pendidikan yang lebih tinggi berkaitan dengan pengetahuan gizi yang lebih tinggi pula sehingga memungkinkan seseorang untuk memiliki informasi tentang gizi dan kesehatan yang lebih baik yang dapat mendorong terbentuknya perilaku makan yang baik (Tupito 2006). Pendidikan tertinggi pasien menunjang tingkat pengetahuan tentang kesehatan, penerimaan informasi formal lebih mudah diterima (Tupito 2006).
Lemak Lemak merupakan zat makanan yang penting untuk menjaga kesehatan tubuh manusia. Lemak juga merupakan sumber energi yang lebih efektif dibanding karbohidrat dan protein (Winarno 2008). Lemak terdapat pada hampir semua bahan pangan dengan kandungan yang berbeda-beda. Pengolahan bahan pangan, lemak berfungsi sebagai media penghantar panas, seperti minyak goreng, mentega dan margarin. Selain itu juga penambahan lemak dimaksudkan untuk menambah Kalori serta memperbaiki tekstur dan cita rasa bahan pangan (Winarno 2008). Kebutuhan
lemak
tidak
dinyatakan
secara
mutlak
WHO
(1990)
menganjurkan konsumsi lemak sebayak 15%-30% kebutuhan energi total dianggap baik untuk kesehatan. Jumlah ini memenuhi kebutuhan akan asam lemak essensial dan untuk membant penyerapan witamin larut lemak. Diantara
18
lemak yang dikonsumsi sehari dianjurkan paling banyak 10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh dan 3%-7% dari lemak tidak jenuh ganda. Konsumsi kolesterol yang dianjurkan adalah ≤ 300 mg sehari. Kolesterol didalam tubuh terutama diperoleh dari hasil sintesis di dalam hati. Berasal dari karbohidrat, protein, lemak jumlah yang disintesis bergantung pada kebutuhan tubuh dan jumlah yang diperoleh dari makanan (Almatsier 2002).
Serat Serat makanan adalah polisakarida yang terdapat dalam semua makanan nabati. Serat tidak dapat dicernakan oleh enzim cerna api berpengaruh baik untuk kesehatan. Serat tergolong zat non gizi dan kini konsumsinya makin dianjurkan agar bisa dilakukan secara teratur dan seimbang setiap hari, serat adalah zat non gizi yang berguna untuk diet (dietary fiber). Serat makanan sebagai salah satu jenis polisakarida yang lebih lazim disebut karbohidrat kompleks. Serat makanan tidak dapat diserap oleh dinding halus dan tidak dapat masuk ke dalam sirkulasi darah. Namun akan dilewatkan menuju ke usus besar (kolon) dengan gerakan perisaltik usus. Serat makanan yang tersisa didalam kolon tidak membahayakan organ usus, justru kehadirannya berpengaruh posiif terhadap proses-proses didalam saluran pencernaan dan metabolisme zat-zat gizi, asalkan jumlahnya tidak berlebihan (Sulisijani 2002). Serat makanan berdasarkan jenis kelarutannya dapat digolongkan menjadi dua yaitu serat tidak larut dalam air dan serat yang larut dalam air. Asupan serat yang dianjurkan untuk pria dewasa sebesar 27-35 g/hari dengan rata-rata konsumsi energi 2700 Kal/hari dan untuk wanita dewasa sebanyak 21-27 g/hari dengan rata-rata konsumsi energi 2100 Kal/hr (Sulisijani 2002). Kebiasaan pola makan dengan makanan mengandung tinggi serat sebaiknya diperkenalkan sejak dini, karena pada masa inilah seorang belajar akan pola makan yang sehat. Pola makan dengan kandungan gizi lengkap seimbang pada masa ini menjadi sangat penting karena merupakan langkah pencegahan akan beragam penyakit degeneratif dimasa dewasa dan tua. Mengkonsumsi jumlah serat yang terlalu tinggi (>40g/hr) sangat tidak disarankan karena akan menurunkan penurunan penyerapan mineral-mineral penting seperti zat besi, zinc dan Kalsium. Hal ini terjadi karena serat akan
19
mengikat mineral-mineral ini dan akan dikeluarkan bersama didalam feses. Peningkatan jumlah konsumsi serat yang terlalu cepat dapat menyebabkan gangguan kesehatan seperti perut kembung, kram usus dan dapat meningkatkan gas usus. Peningkatan konsumsi serat secara perlahan-lahan sangat disarankan agar saluran pencernaan mampu untuk beradaptasi. Beberapa sumber makanan berserat yang dapat dikonsumsi sebagai berikut golongan biji-bijian yang masih diselimuti kulit ari, misal beras tumbuk, beras merah, havermout dan jagung.
Natrium Natrium adalah kation utama dalam cairan ekstraseluler. Natrium menjaga keseimbangan cairan dalam kompartemen ersebut. Natriumlah yang sebagian besar mengatur tekanan osmosis yang menjaga cairan tidak keluar dari darah dan masuk ke dalam sel-sel (Almatsier 2004). Konsep DRI IOM (2002) menetapkan kebutuhan Na dengan angka AI dan UL (upper level). Penetapan AI untuk Na antara lain didasarkan pada kebutuhan Na yang keluar melalui keringat pada orang dengan aktivitas fisik rata-rata. Tabel 2 memperlihatkan Dietary Reference Intake (DRI) natrium (IOM 2004). Tabel 2. Dietary Reference Intake (DRI) Na Kelompok Umur Laki-laki 19-30 tahun 31-50 tahun 51-70 tahun >70 tahun Perempuan 19-30 tahun 31-50 tahun 51-70 tahun >70 tahun Sumber: WNPG VIIII, 2004
Adequate Intake (AI) (g/hari)
Tolerable Upper Intake Level (UL) (g/hari)
1.5 1.5 1.3 1.2
2.3 2.3 2.3 2.3
1.5 1.5 1.3 1.2
2.3 2.3 2.3 2.3
Kelebihan natrium dapat menyebabkan kadar natrium dalam darah meningkat. Akibatnya volume darah juga meningkat karena kelebihan air disebabkan osmosis. Peningkatan volume darah menyebabkan tekanan darah naik sehingga terjadi hipertensi. Kekurangan (defisiensi) natrium dapat menyebabkan kelesuan, mual, muntah, lekas marah, pusing dan lemah. Apabila berkepanjangan defisiensi bisa menyebabkan koma dan kematian (Devi 2010). Natrium berhubungan erat baik sebagai bahan makanan maupun fungsinya dalam tubuh. Konsumsi garam per hari diperkirakan sekitar 6-18 g
20
NaCl. Sebanyak 95%natrium yang akan dicerna akan diserap oleh tubuh. Sebagian besar pengeluaran natrium terjadi melalui ginjal. Natrium yang terlalu banyak ditandai dengan pengembangan volume cairan ekstraseluler yang menyebabkan oedem. Kadar natrium dalam darah tidak dapat digunakan sebagai indikator status natrium dalam tubuh. Indikator yang baik bagi keseimbangan natrium ialah keadaan kardiovaskuler. Sumber utama natrium adalah garam dapur, ikan asin, kecap dan sebagainya. Kebutuhan badan akan natrium didasarkan pada konsumsi air. Disarankan 1 gram natrium klorida untuk setiap liter air yang diminum. Seorang dewasa diperkirakan memerlukan 1ml air/Kal perhari. Orang yang mengkonsumsi kalori lebih sedikit memerlukan garam lebih sedikit pula. Dalam kenyataannya konsumsi garam masyrakat Indonesia jauh lebih tinggi dari angka tersebut. Kandungan natrium dalam air minum biasanya sangat sedikit yaitu sekitar 20 mg perliter. Kandungan natrium dalam garam secara teoritis adalah 39,34 g/100 g atau kira-kira 2,8 g/sendok teh (Winarno 2008).
Angka Kebutuhan Gizi Angka kebutuhan gizi adalah banyaknya zat-zat gizi yang dibutuhkan seseorang atau individu untuk mencapai dan mempertahankan status gizi adekuat. Selain kebutuhan gizi menurut umur, gender, aktivitas fisik dan kondisi khusus dalam keadaan sakit, penetapan kebutuhan gizi karena infeksi, gangguan metabolik, penyakit kronik dan kondisi abnormal lainnya. Terutama bila penderita mengalami penyakit infeksi yang menyebabkan terjadi banyak kehilangan nitrogen tubuh, sehingga memerlukan konsumsi protein sebagai pengganti. Dalam hal ini perlu diet khusus. Angka Kebutuhan Gizi (Dietary Requirement)) berbeda dengan Angka Kecukupan Gizi (AKG). Angka Kecukupan Gizi adalah tingkat konsumsi zat-zat gizi essensial yang dinilai cukup untuk memenuhi kebutuhan gizi hampir semua orang sehat di suatu negara. AKG digunakan sebagai standar untuk mencapai status gizi optimal bagi penduduk dalam hal penyediaan pangan secara nasional dan regional serta penilaian kecukupan gizi penduduk golongan masyarakat tertentu yang diperoleh dari konsumsi makanannya. Sehingga, secara umum digunakan untuk menghitung kecukupan zat gizi untuk rata-rata penduduk (Almatsier 2004).
21
Sisa Makanan Sisa makanan adalah bahan makanan atau makanan yang tidak habis dimakan. Menurut JADA (1979) secara khusus sisa makanan dapat dibagi dalam dua kategori:1) Waste yaitu bahan makanan yang rusak karena tidak diolah atau bahan makanan yang hilang karena tercecer; 2) Plate waste yaitu makanan yang terbuang karena setelah disajikan tidak habis dikonsumsi. Menurut Moehyi (1992) habis tidaknya suatu makanan yang disajikan banyak dipengaruhi oleh cita rasa, selera makan dan cara penyajian (kerapihan dan kebersihan peralatan). Faktor utama yang mempengaruhi terjadinya sisa makanan adalah selera makan. Menurut Moehyi (1992) citarasa makanan terdiri dari rasa dan penampilan makanan yang sangat berpengaruh terhadap selera makan seseorang dan akan berpengaruh terhadap terjadinya sisa makanan. Beberapa faktor yang mempengaruhi rasa makanan yakni aroma, bumbu, bahan penyedap, keempukan, kerenyahan, tingkat kematangan, serta temperatur makanan sedangkan penampilan makanan mengenai warna, konsistensi atau tekstur, bentuk, besar porsi dan penyajian makanan.
