TIDAK TERDAPAT PERBEDAAN YANG BERMAKNA ANTARA NILAI ABSOLUT CD4 DAN PERSENTASE CD4 IBU HAMILTERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFFICIENCY VIRUS PADATRIMESTER II DAN III DI RSUP SANGLAH
dr. Putu Doster Mahayasa, Sp.OG(K)
BAGIAN/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR 2014
ABSTRAK TIDAK TERDAPAT PERBEDAAN YANG BERMAKNA PADA NILAI ABSOLUT CD4 DAN PERSENTASE CD4 IBU HAMIL TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFFICIENCY VIRUS PADA TRIMESTER II DAN III DI RSUP SANGLAH Transmisi HIV dari ibu ke anak selama kehamilan memiliki nilai yang bervariasi, antara 15-40 % apabila tidak mendapatkan terapi.Sedangkan untuk transmisi melalui ASI diperkirakan dapat mencapai 30-40 %.Seroprevalensi HIV pada kehamilan menunjukkan tren yang meningkat dari tahun ke tahun, yaitu 0.7 % pada tahun 2003–2004 menjadi 0.9 % pada tahun 2005–2006.Nilai persentase CD4 merupakan faktor risiko independen dan dapat digunakan untuk memprediksi risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat (PJT) pada bayi dengan ibu positif HIV, sedangkan studi yang memakai nilai absolut CD4 gagal menunjukkan korelasi tersebut. Pada kehamilan terjadi hemodilusi sebesar 40-50 % selama kehamilan dengan puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu. Nilai absolut CD4 diduga dipengaruhi oleh besaran hemodilusi itu sendiri yang berbeda pada setiap Trimester kehamilan.Pengaruh hemodilusi pada persentase CD4 diduga tidak bermakna. Dengan demikian, penelitian tentang perbandingan antara nilai absolut CD4 dengan persentase CD4 Trimester II dan III pada ibu hamil terinfeksi HIV sangat penting dilakukan untuk melihat variasi dari nilai hitung absolut CD4 dan persentase CD4, sehingga dapat menetukan metode pemeriksaan yang tepat untuk untuk menilai status imun ibu hamil dengan HIV. Penelitian dengan metode kohort dilakukan pada 20 wanita hamil Trimester II dan III dengan infeksi HIV untuk membuktikan pengaruh kehamilan terhadap variasi nilai hitung absolut CD4 dan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III. Hasil uji t-paired didapatkan nilai p > 0,05 pada kedua nilai CD4. Hal ini berarti bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna pada rerata nilai CD4, baik absolut maupun persentase CD4 antara Trimester II dan Trimester III. Hasil uji chi-square dilakukan untuk menilai pengaruh kehamilan terhadap perubahan nilai absolut CD4 dan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III menunjukkan hasil yang tidak bermakna (RR = 1,00, IK 95% = 0,43-2,33, p=1,00). Nilai absolut CD4 dan persentase CD4 cenderung tidak mengalami fluktuasi yang bermakna selama kehamilan Trimester II dan III.Dapat dikatakan nilai absolut CD4 merupakan parameter yang dapat dipercaya dalam menilai status imun ibu hamil dengan HIV tanpa perlu melakukan pemeriksaan tambahan persentase CD4. Nilai hitung persentase CD4 kemungkinan memiliki nilai prediktor tersendiri dalam menilai status imun pasien hamil dengan HIV, apabila terdapat faktor lain di luar kehamilan yang dapat mempengaruhi nilai hitung absolut CD4. Kata kunci: CD4 (absolut dan persentase), HIV, wanita hamil Trimester II dan III.
i
ABSTRACT THERE WAS NO SIGNIFICANT DIFFERENCE BETWEEN ABSOLUTE CD4 AND PERCENTAGE OF CD4 IN PREGNANT WOMAN WITH ND HUMAN IMMUNODEFFICIENCY VIRUS INFECTION AT 2 AND RD 3 TRIMESTER IN SANGLAH HOSPITAL Mother to child transmission during pregnancy are vary, range from 15-40% if the mother never received any therapy. Transmission from breast feeding, are predicted to be as high as 30-40%. The seroprevalence of HIV infection in pregnancy tend to increase by time. During 2003-2004 the prevalence was 0.7% and became 0.9% by 2005-2006. Percentage of CD4 are the independent risk factor and can be used to predict the risk of fetal growth restriction in mother with HIV positive. The study that used the absolute CD4 count failed to demonstrate this correlation. In pregnancy, hemodilution naturally occur, it can reach to 40-50% and peak at 3234 weeks of gestation. Absolute CD4 count suspected to be influenced by the magnitude of hemodilution in each Trimester, whereas the influence of hemodilution in percentage of CD4 was thought to be not significant. Because of the influence of hemodilution in CD4 count, a research about the comparison between the absolute CD4 count and percentage of CD4 count nd
rd
during 2 and 3 Trimester of pregnancy with HIV infection are important, to see the variation of absolute and percentage of CD4, so the most reliable method to asses the immune status in pregnant woman with HIV infection can be determined. nd
rd
A cohort study was performed on 20 pregnant women during 2 and 3 Trimester of pregnancy with HIV to prove the influence of pregnancy to the variation of absolute CD4 count and percentage of CD4. T-paired test showed that the p value >0.05 in both CD4 count. It means that there was no significant difference in mean of CD4, either absolute or nd rd percentage in 2 and 3 Trimester. The result of chi-square test to evaluate the effect of pregnancy in value change of absolute CD4 and percentage CD4 in pregnancy with HIV, did not show a significant result (RR = 1,00, CI 95% = 0,432,33, p=1,00). The result showed that the absolute and percentage of CD4 did not fluctuate nd rd significantly during the 2 and 3 Trimester of pregnancy. Absolute CD4 count is a valid method to asses the immune status of pregnant woman with HIV, and its not necesarry to count the percentage of CD4. Percentage of CD4 probably should be considered if there are any other factors beside the pregnancy itself that can interfere with the absolute CD4 count. Key word: CD4 (absolute and percentage), HIV, pregnant woman at 2 trimester.
ii
nd
and 3rd
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Saat ini, infeksi Human Immunodeficiency Virus / AcquiredImmunodeficiency Syndromes (HIV / AIDS) telah menjadi pandemi dunia danjumlah kasusnya cenderung mengalami peningkatan. Pada akhir tahun 2011 ditemukan sekitar 34 juta kasus dimana hal ini merupakan peningkatan yang tajam dibandingkan tahun 1990 yang hanya berjumlah 8 juta saja. Untuk usia kurang 15 tahun, populasi yang hidup dengan HIV berjumlah sekitar 3,3 juta (Worldwide HIV and Statistic, 2012). Sementara di Indonesia, pada tahun 2009 jumlah kasus HIV / AIDS sekitar 186.000 pada umur 15-49 tahun, untuk provinsi Bali, jumlah kasus AIDS adalah 4.518 yang merupakan jumlah kasus terbanyak ke dua setelah provinsi Papua (Kemenkes, 2011a). Sampai dengan saat ini, indikator untuk menilai respon imun pada penderita HIV adalah metode pemeriksaan absolut Cluster Differentiation 4 (CD4) dan telah dipakai secara luas; termasuk pada ibu hamil terinfeksi HIV (WHO, 2006).Nilai absolut CD4 adalah jumlah total CD4 yang beredar dalam tubuh, yang nilainya dipengaruhi oleh variasi diurnal dan mungkin berubah ketika terjadi pengenceran volume darah / hemolidusi seperti yang terjadi pada kehamilan (Ross dan Hoffman, 2009). Metode absolut CD4 diduga kurang tepat ketika menilai respon imun pada ibu hamil terkait dengan adanya hemodilusi pada
1
2
kehamilan. Hemodilusi ini mengakibatkan peningkatan volume darah yang pada akhirnya mempengaruhi nilai absolut CD4. Sementara itu, telah diketahui pula metode pemeriksaan persentase CD4 yaitu persentase CD4 dari seluruh limfosit fungsional.Metode persentase CD4 mungkin dapat mengikuti dinamika hemodilusi dan variasi diurnal sehingga lebih stabil dibandingkan nilai absolut CD4.Nilai persentase CD4 merupakan faktor risiko independen dan dapat digunakan untuk memprediksi risiko terjadinya pertumbuhan janin terhambat (PJT) pada bayi dengan ibu positif HIV, sedangkan studi yang memakai nilai absolut CD4 gagal menunjukkan korelasi tersebut.Hal ini diduga disebabkan karena pengaruh hemodilusi yang menyebaban variasi nilai absolut CD4 (Caihol et al., 2009).Ekouevie et al. (2007) melaporkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan pada nilai absolut CD4 pada kehamilan dan postpartum dimana terjadi peningkatan nilai absolut CD4 yang bermakna saat postpartum, sedangkan perubahan ini tidak signifikan pada persentase CD4. Disisi lain, Tuomala, et al., (1997) melaporkan hal yang sebaliknya bahwa terjadi peningkatan nilai absolut CD4 pada kehamilan dan penurunan nilai absolut CD4 pada postpartum. Pada kehamilan terjadi hemodilusi / pengenceran darah, secara alamiah terjadi hemodilusi antara 40-50 % selama kehamilan dan hal ini disertai pula oleh peningkatan lekosit yang bervariasi. Pola hemodilusi atau pengenceran volume darah pada kehamilan adalah 15 % pada Trimester I, 25 % pada akhir Trimester II, dan meningkat tajam menjadi 40-50 % pada Trimester III dan mencapai puncaknya pada usia 32-34 minggu (Cunningham et al, 2010a). Hemodilusi
3
tersebut berpengaruh terhadap nilai absolut CD4 namun tidak pada persentase CD4 (Ross and Hoffman, 2009). Derajat hemodilusi pada setiap individu tidak sama, kemungkinan faktor genetik, ras atau etnis juga berpengaruh.
Klinik Prevention Mother To Child Transmission (PMTCT) RSUP Sanglah Denpasar sejak tahun 2000 telah menangani kehamilan dengan infeksi HIV, dimana untuk mengevaluasi respon imun menggunakan nilai absolut CD4. Pemeriksaan CD4 dalam kehamilan sangat penting karena terkait dengan penilaian status imun ibu dan memprediksi komplikasi ke bayi. Nilai absolut CD4 diduga dipengaruhi oleh besaran hemodilusi yang berbeda pada setiap Trimester kehamilan, sedangkan hemodilusi pada persentase CD4 diduga tidak bermakna.Dengan demikian, penelitian tentang perbandingan antara nilai absolut CD4 dengan persentase CD4 Trimester II dan III pada ibu hamil terinfeksi HIV penting dilakukan untuk melihat variasi dari CD4 (absolut dan persentase).Hal ini dapat dipakai sebagai masukan dalam pemilihan memilih metode pemeriksaan yang lebih tepat dalam kasus hamil dengan HIV positif.Dengan demikian maka kualitas antenatal care (ANC) dan PMTCT dapat ditingkatkan untuk menekan komplikasi kehamilan yang terkait dengan HIV.
4
1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian di atas maka dirumuskan maslah penelitian sebagai berikut: 1
Apakah ada perbedaan nilai absolut CD4 ibu hamil terifeksi HIV pada Trimester II dan III?.
2
Apakah ada perbedaan nilai persentase CD4 ibu hamil terifeksi HIV pada Trimester II dan III?.
3
Bagaimana variasi nilai hitung absolut CD4 dibandingkan dengan persentase CD4 ibu hamil terinfeksi HIV Trimester II dan III?.
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum
1. Untuk membuktikan pengaruh kehamilan terhadap variasi nilai hitung absolut CD4 dan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III. 1.3.2 Tujuan khusus Untuk menguji: 1. Perbedaan nilai absolut CD4 ibu hamil terinfeksi HIV pada Trimester II dan III. 2. Perbedaan persentase CD4 pada ibu hamil terinfeksi HIV Trimester II dan III. 3. Variasi nilai absolut CD4 dibandingkan dengan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
5
1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat akademik 1. Memberikan pengetahuan mengenai variasi antara nilai hitung CD4 dan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
2. Memberikan data tambahan mengenai metode pemeriksaan CD4 yang lebih baik dalam kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
1.4.2 Manfaat praktik 1. Memberikan dasar keilmuan untuk memutuskan apakah perlu dilakukan pemeriksaan persentase CD4 dalam menilai status imun ibu hamil dengan HIV di RSUP Sanglah, apabila nilai CD4 absolut dinilai terlalu luas variasinya.
BAB II KAJIAN PUSTAKA
2.1 Human Immunodeficiency Virus Human Immunodeficiency Virus (HIV) menyerang sistem imun tubuh.Tubuh yang sehat memiliki perlawanan alami terhadap penyakit dan infeksi.Penyakit ini pertama kali ditemukan pada seorang laki-laki homoseksual dengan gejala infeksi oportunistik dengan limfadenopati dan kemudian terus berkembang menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti sepanjang sejarah manusia.Aktivasi sistem imun diperlukan pada setiap infeksi untuk membantu tubuh melenyapkan patogen penyebab penyakit, hal ini tidak terjadi pada orang yang terinfeksi HIV.Perjalanan alamiah infeksi HIV diawali 12-24 jam setelah terkena paparan.Human Immonodeficiency Virus masuk ke sel yang terletak pada daerah mukosa yang menjadi gerbang awal masuknya HIV. Empat puluh delapan jam setelah paparan, HIV menyebar ke kelenjar limfe regional, terjadi replikasi cepat di dalam sel imun, terutama sel CD4 yang akan menyebabkan kerusakan sel tersebut. Sekumpulan gejala yang muncul karena rusaknya sistem kekebalan tubuh ini dikenal sebagai Aquired Immuno Defficiency Syndrome / AIDS (Moir, etal., 2008). Human Immunodeficiency Virus merupakan anggota dari lentivirus,bagian dari famili retroviridae yang ditandai dengan periode latensi yang panjang dengan sebuah selubung lipid yang mengelilingi protein/ Ribonucleic Acid (RNA). Masa inkubasi berkisar antara 3 hingga 6 minggu bahkan bisa lebih singkat jika
6
7
ditransmisikan secara hematogen dan apabila jumlah inokulum virus banyak. HIV berbentuk sferis dengan diameter 1000 angstrom.Strukturnya terdiri dari lapisan luar atau selubung yang terdiri atas glikoprotein 120 (gp120) yang melekat pada glikoprotein 41 (gp41).Dibagian dalamnya terdapat lapisan ke dua yang terdiri dari protein 17 (p17).Setelah itu terdapat inti HIV yang dibentuk oleh protein 24 (p24). Di dalam inti terdapat komponen penting berupa dua buah rantai RNA dan ensim reverse transkriptase (Schmitt dan Gruliow, 2010). Sampai saat ini dikenal dua spesies yang dapat menginfeksi manusia yaitu HIV-1 dan HIV-2.HIV-1 bersifat lebih virulen dan lebih mudah menular sehingga merupakan sumber dari sebagian besar infeksi HIV di dunia saat ini.HIV-2 kebanyakan ditemukan pada daerah Afrika Barat, dimana diduga virus ini bersifat zoonosis. HIV-1 diduga berevolusi dari sebuah simian immunodeficiencyvirus (SIVcpz) yang ditemukan pada seekor subspesies simpanse, sedangkanHIV-2 merupakan spesies dari strain SIV yang berbeda dari subspesies simpanse yang berbeda pula. HIV-1 maupun HIV-2 mempunyai struktur yang hampir sama, HIV-1 mempunyai gen viral protein u (vpu) tetapi tidak mempunyai viral proteinx (vpx), sedangkan sebaliknya HIV-2 mempunyai vpx tetapi tidak mempunyaivpu. Perbedaan struktur genom ini walaupun sedikit, diperkirakan mempunyai peranan dalam menentukan patogenitas dan perbedaan perjalanan penyakit di antara ke dua tipe HIV tersebut.Karena HIV-1 yang lebih sering ditemukan, maka penelitian-penelitian klinis dan laboratoris lebih sering dilakukan terhadap HIV-1 (Reeves dan Doms, 2002).
8
Gambar 2.1 Struktur HIV-1 (Schmitt dan Gruliow, 2010). 2.1.1 Patogenesis infeksi HIV Infeksi HIV terjadi melalui tiga jalur transmisi utama, yaitu transmisi melalui mukosa genital, transmisi langsung ke peredaran darah melalui jarum suntik, dan transmisi vertikal dari ibu ke janin. Untuk bisa menginfeksi sel, HIV memerlukan reseptor dan reseptor utama untuk HIV adalah molekul ClusterDifferentiation 4 (CD4) pada permukaan sel pejamu.Namun reseptor CD4 sajaternyata tidak cukup.Ada beberapa sel yang tidak mempunyai reseptor CD4, tapi dapat diinfeksi oleh HIV. Diperkirakan ada reseptor lain untuk HIV, yaitu Fragment Crystallizable (Fc) reseptor untuk virion yang diliputi antibodi,dan molekul CD26 yang diperkirakan merupakan koreseptor untuk terjadinya fusi sel dan masuknya virus kedalam sel. Di samping itu telah ditemukan juga koreseptor kemokin yang mempunyai peranan sangat penting dalam proses masuknya HIV ke dalam sel yaitu kemokin reseptor tipe 5 (CCR5) dan kemokin
9
reseptor tipe 4 (CXCR4). Penelitian intensif di bidang virologi HIV dan kemajuan di bidang imunologi akhir-akhir ini dapat dengan lebih jelas menerangkan bagaimana HIV masuk kedalam sel pejamu dan menimbulkan perubahan patologi pada tubuh manusia (Beyrer, et al., 2010; Caceres, et al., 2008).
Gambar 2.2 Patogenesis Infeksi HIV (Schmitt dan Gruliow, 2010).
Infeksi HIV dimulai dengan penempelan virus pada sel-sel yang mempunyai molekul CD4 sebagai reseptor utama yaitu limfosit T, monosit, makrofag dan sel – sel dendritik yang lain. Gp120 yang merupakan glikoprotein permukaan virus yang akan berikatan dengan CD4 (Schmitt dan Gruliow, 2010). Gp120 memegang peranan yang sangat penting dalam patogenesis infeksi HIV. Banyak penelitian mengembangkan vaksin HIV yang menjadikan Gp120 sebagai target utama vaksin (Zhou et al., 2007). Apabila ikatan antara Gp120 dan CD4
10
dapat dicegah, maka virus HIV tidak akan dapat masuk ke dalam sel. Suatu studi menggunakan Epigallocathechin gallate, suatu flavonoid yang ditemukan dalam teh hijau menunjukkan kemampuan flavonoid ini berikatan dengan reseptor CD4 sehingga bersifat kompetitif dengan virus HIV. Flavonoid ini dapat menurunkan ikatan virus HIV dengan CD4 sebesar 40 % meskipun efeknya hanya sementara (Williamson, et al., 2006). Kemudian Gp120 akan berinteraksi dengan koreseptor yang tertanam dalam membran sel dan terpapar dengan peptid dari Gp41 dan mulailah terjadi fusi antara virus dan membran sel. Setelah fusi, internal virioncore akan dilepaskan ke sitoplasma sebagai suatu kompleks ribonukleoprotein(Schmitt d Gruliow, 2010). CCR5 dan CXCR4 merupakan koreseptor yang dapat memfasilitasi masuknya virus HIV ke dalam sel imun. Ternyata sel CD4 bukan satu-satunya reseptor virus HIV dalam prosesnya menginfeksi sel. Bagian tertentu dari glikoprotein Gp120 dapat berikatan dengan koreseptor ini dan mefasilitasi proses integrasi virus ke dalam sel (Levy, 2007). Sel yang merupakan target utama HIV adalah sel yang mempunyai reseptor CD4, yaitu limfosit CD4+ (sel T helper) dan monosit/ makrofag. Beberapa sel lainnya yang dapat terinfeksi yang ditemukan secara in vivo atau in vitro adalah megakariosit, epidermal langerhans, periferal dendritik, folikular dendritik, mukosa rektal, mukosa saluran cerna, sel serviks, mikroglia, astrosit, sel tropoblast, limfosit Cluster Differetiation 8 (CD8), sel retina dan epitel ginjal. Beberapa sel yang pada mulanya dianggap CD4 negatif, ternyata juga dapat terinfeksi HIV namun kemudian diketahui bahwa sel-sel tersebut mempunyai CD4 kadar rendah. Sel tersebut antara lain adalah sel mieloid
11
progenitor CD34+ dan sel timosit tripel negatif. Disamping itu memang ada sel yang benar-benar CD4 negatif tetapi dapat terinfeksi HIV. Untuk hal ini diperkirakan ada reseptor lain untuk HIV, yaitu Fc reseptor untuk virion yang diliputi antibodi, atau galactosyl ceramide. Terakhir ditemukan molekul CD26 yang diperkirakan merupakan koreseptor untuk terjadinya fusi sel dan masuknya virion setelah terjadi binding (Schmitt dan Gruliow, 2010). Segera setelah infeksi HIV, sebagian virus yang bebas maupun yang berada dalam sel – sel CD4 T yang terinfeksi akan mencapai kelenjar limfe regional dan akan merangsang imunitas seluler dan humoral dengan cara antara lain merekrut limfosit – limfosit. Pengumpulan sel limfosit ini justru akan menyebabkan sel – sel CD4 yang terinfeksi akan semakin banyak dan mengalami kerusakan. Monosit dan limfosit yang terinfeksi akan menyebarkan virus ke seluruh tubuh. HIV juga dapat memasuki otak melalui monosit atau melalui infeksi sel endotel (Schmitt dan Gruliow, 2010).
2.1.2 Diagnosis Prosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan panduan Nasional yang berlaku pada saat ini, yaitu dengan menggunakan 3 tahapan pemeriksaan dan selalu didahului dengan konseling pra tes. Untuk pemeriksaan antibodi HIV pertama (A1) biasanya digunakan tes cepat dengan sensitifitas yang tinggi.Untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) digunakan tes dengan spesifisitas yang lebih tinggi.Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi sejak 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi HIV (97 %), masa tersebut disebut masa jendela. Oleh karenanya bila hasil tes HIV negatif yang dilakukan dalam masa 3
12
bulan setelah kemungkinan terinfeksi, perlu dilakukan tes ulang, terlebih bila masih terus terdapat perilaku yang berisiko seperti hubungan seksual yang tidak terlindung pada pasien dengan Infeksi Menular Seksual (IMS), para penjaja seks dan pelanggannya, laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama laki-laki
(LSL) dan pasangan orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA), serta pemakaian alat suntik secara bersamaan di antara para pengguna narkoba suntikan (Surya, et
al., 2009). Tabel 2.1 Interpretasi dan Tindak Lanjut Hasil Tes HIV Hasil
Interpretasi
A1 (-)
Non reaktif
atau
Tindak lanjut Bila ada faktor risiko dan perilaku berisiko dilakukan dalam
A1(-) A2(-) A3(-)
bulan terakhir maka
tiga
dianjurkan
untuk tes ulang dalam 1 bulan A1(+) A2(+) A3(-)
Indeterminate
atau
Ulang tes dalam 1 bulan dan dilakukan konseling
A1(+) A2(-) A3(-) A1(+) A2(+) A3(+)
Reaktif atau positif
Lakukan
konseling
hasil
positif dan rujuk untuk mendapat penanganan
(Kemenkes, 2011b). AIDS didefinisikan sebagai kondisi dimana jumlah sel CD4+ kurang dari 200 sel/mm3 dan/atau adanya kondisi yang menentukan AIDS (Fauci dan Lane,
2005). Klasifikasi klinis menurut World Health Organization (WHO), penderita
tes
13
HIV/AIDS dibagi menjadi empat stadium, yaitu: Stadium I infeksi HIV asimptomatik, limfadenopati generalisata. Stadium II termasuk penurunan berat badan (BB) kurang dari 10 %, manifestasi kulit dan mukosa ringan, herpes zoster dalam 5 tahun terakhir dan radang saluran pernafasan atas yang berulang. Stadium III termasuk penurunan BB lebih dari 10 %, diare kronik yang tidak dapat dijelaskan lebih dari 1 bulan, demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan, kandidiasis orofaringeal, oral hairy leukoplakia, infeksi bakteri yang berat, dan tuberkulosis. Stadium IV termasuk wasting syndrome, Pneumonia PneumocystisCarinii, toksoplasmosis otak, diare kriptosporidiosis lebih dari 1 bulan,kriptokokus ekstrapulmonal, retinitis virus sitomegalo, herpes simpleks mukokutan lebih dari 1 bulan, leukoensefalopati multifokal progresif, mikosis diseminata seperti histoplasmosis, kandidiasis esofagus, mikobakteriosis atipikal diseminata, septikemi salmonelosis non tifoid, tuberkulosis ekstrapulmoner, limfoma, ensefalopati HIV dan sarkoma kaposi (Depkes RI, 2003).
Pembagian stadium HIV adalah berdasarkan manifestasi klinisnya, tetapi pemeriksaan lab lain bisa membantu untuk memulai pengobatan. Antara lain dengan menghitung CD4 sebagai indikator terhadap resiko untuk infeksi oportunistik. Biasanya selepas serokonversi, jumlah CD4 akan menurun secara perlahan – lahan dan apabila CD4 menurun sehingga kurang dari 200/ul, ini didefinisikan sebagai AIDS. Tes alternatif yang lain adalah menghitung viral load pada pembuluh darah perifer. Tes ini disebut alternatif karena tidak terlalu tepat.Hal ini karena replikasi virus berlaku di kelenjar limfa dan bukan di pembuluh darah perifer (Fauci dan Lane, 2005).
14
2.1.3 HIV dan kehamilan Transmisi HIV dari ibu ke anak selama kehamilan memiliki nilai yang bervariasi, antara 15-40 % apabila tidak mendapatkan terapi (Cunningham, et al., 2010a). Dari angka ini, Kourtis memperkirakan, untuk transmisi vertikal, 20 % terjadi sebelum usia kehamilan 36 minggu, 50 % saat menjelang persalinan, dan 30 % saat intrapartum. Sedangkan untuk transmisi melalui ASI diperkirakan dapat mencapai 30-40 % (Kourtis, et al., 2001, 2007). Seroprevalensi HIV pada kehamilan menunjukkan tren yang meningkat dari tahun ke tahun, yaitu 0.7 % (CI 0.14 – 2.04) pada tahun 2003–2004 menjadi 0.9 % (CI 0.49 – 1.5) pada tahun 2005–2006. (Gupta dan Singh, 2007). Karena hal ini maka Center for Disease Control and Prevention, American College ofObstetric and Gynecology dan American Academy of Pediatrics serta United States Preventive Services Task Force merekomendasikan untuk dilakukannyaskrining prenatal rutin pada ibu hamil (Cunningham, et al., 2010a). Sedangkan untuk daerah dengan angka prevalensi HIV yang tinggi (1 dari 100 orang tahun atau lebih), dianjurkan untuk dilakukan test ulangan pada trimester III (ACOG, 2008). Skrining dilakukan dengan menggunakan metode EnzymelinkedImmunosorbent Assay (ELISA) yang memilki sensitivitas > 99,5 %, apabilapositif maka dilakukan konfirmasi dengan menggunakan Western blot atau immunofluorescene assay (IFA) yang memiliki spesifisitas yang tinggi(Cunningham, et al., 2010a). HIV dalam kehamilan tidak meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu, namun memiliki pengaruh yang buruk terhadap bayi. Pada wanita yang terinfeksi
15
HIV, maka sebesar 20 % akan mengalami kelahiran prematur dan 24 % mengalami PJT dan angka ini dapat lebih besar pada negara berkembang (Cunningham, et al., 2010a) tentunya dengan hal ini maka secara tidak langsung akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal. 2.1.4 Penatalaksanaan HIV dalam kehamilan Penanganan
HIV
dalam
kehamilan
memerlukan
penanganan
yang
komprehensif.Program Prevention Mother to Child Transmission (PMTCT) yang tepat dapat menurunkan Mother to Child Transmission (MTCT) hingga di bawah 2 % apabila dilakukan dengan benar (CDC, 2006).PMTCT meliputi beberapa intervensi yang meliputi pemberian ARV selama kehamilan dan persalinan, dan pada minggu pertama kehidupan dari bayi yang lahir dari ibu dengan HIV. Anti retroviral meliputi nukleosida analog reverse transkriptase inhibitor (Zidovudine, Lamivudine) dan non nukleotida reverse transkriptase inhibitor (Nevirapine) baik diberikan tunggal atau dalam kombinasi menunjukkan hasil yang efektif dalam menurunkan transmisi ibu ke anak. Regimen ini menurunkan risiko transmisi dengan menurunkan replikasi virus dan profilaksis pada bayi selama dan setelah terekspos oleh virus HIV (WHO, 2006).
Di RSUP Sanglah, regimen yang digunakan untuk pencegahan transmisi HIV dari ibu ke anak dikutip dari prosedur tetap Bagian / SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah adalah (Anonim, 2004) : 1. ANC (Ante Natal Care) 1) Dilakukan sesuai standar kehamilan normal dan disertai konseling mengenai penyakitnya.
16
2) Pencegahan transmisi perinatal dilakukan dengan pemberian obat AZT (Zidovudine) dengan cara : a) Dilakukan pemeriksaan CD4 dan viral load awal. b) Pemberian AZT (Zidovudine) : (1) Setelah umur kehamilan 14 minggu, dengan dosis 2 kali 300 mg/hari, diteruskan selama kehamilan. (2) Bila ditemukan dalam kehamilan lanjut, AZT akan efektif bila diberikan umur kehamilan 34-36 minggu, selama 4 minggu dengan dosis 2 kali 300 mg/hari.
2. Persalinan 1) Penanganan medis : pemberian ARV sangat penting pada saat ini karenan penularan ke bayi paling banyak terjadi pada saat inpartu. AZT diberikan 300 mg per oral setiap 3 jam sampai bayi lahir.
2) Penanganan obstetri : prosedur di kamar bersalin merupakan
tindakan bedah, sehingga sikap penolong dan petugas lainnya harus memenuhi standar kewaspadaan universal. Untuk meminimalisasi penularan pada bayi dan petugas, maka prosedur berikut ini harus dilakukan : Ibu : Metode persalinan yang dilakukan pada ibu dengan HIV (pervaginal atau perabdominal), sangat tergantung dari viral load selama kehamilan, terutama saat usia kehamilan 34-36 minggu. 1)
Persalinan Kala I :
17
a) Batasi pemeriksaan dalam. b) Disinfeksi vagina dengan antiseptik. c) Fase laten hanya diijinkan berlangsung selama 8 jam, bila melebihi 8 jam maka dilakukan Seksio Cesarea (SC). d) Seksio Cesarea dipertimbangkan pada beberapa keadaan berikut
i) Kadar CD4 kurang dari 500. ii) Kadar viral load ≥ 1000 copy/ml saat usia kehamilan 34-36 minggu (SC elektif dilakukan pada umur kehamilan 38 minggu).
e) Hindari amniotomi, kecuali pembukaan lengkap dan akan dilakukan pimpinan persalinan. 2)
Persalinan Kala II a) Sedapat mungkin episiotomi dilakukan atas indikasi. b) Batasi tindakan yang bersifat traumatik bagi ibu dan bayi (vakum, forseps). c) Setelah bayi lahir, gunting tali pusat. d) Darah tali pusat diambil 10 ml untuk pemeriksaan HIV bayi.
3)
Persalinan Kala III a) Persalinan Kala III dilakukan dengan manajemen aktif Kala III
4)
Persalinan Kala IV a)
Sesuai dengan prosedur standar manajemen Kala IV.
Bayi : 1) Segera setelah bayi lahir, bayi dimandikan dengan sabun antiseptik.
2) Jangan diberikan Air Susu Ibu (ASI), berikan susu pengganti ASI.
18
3) Berikan profilaksis AZT pada bayi (2 mg/KgBB) tiap 6 jam dimulai saat umur 8-12 jam sampai 6 minggu. Penanganan alat-alat bekas pakai sesuai dengan standar kewaspadaan universal yang berlaku. 2.2 Cluster Differentiation 4 (CD4) Cluster Differentiation 4 merupakan suatu glikoprotein yang diekspresikandi permukaan sel T helper, sel T regulator, monosit, makrofag dan sel dendritik, dimana pada manusia ekspresinya disandi oleh gen CD4. Ditemukan pertama kali tahun 1970 dan awalnya disebut sebagai leu-3 dan T4 sebelum akhirnya dinamakan CD4 pada tahun 1984 (Bernard, 1984).Seperti halnya reseptor permukaan lainya, CD4 merupakan anggota dari immunoglobulin superfamily. CD4 memiliki 4 domain immunoglobulin (D1-D4) yang terletak dipermukaan ekstraseluler dari sel dan sel T mengekspresikan molekul CD4 di permukaannya, maka dari itu merupakan spesifik untuk antigen yang di presentasikan melalui
Major Histocompatibility Complex II (MHC II) (Janeway, et al., 2001).
Gambar 2.3 Reseptor CD4 (Janeway, et al., 2001).
19
2.2.1 Nilai absolut CD4 dan persentase CD4 Nilai absolut CD4 merupakan pengukuran seberapa banyak, CD4 fungsional yang beredar di dalam darah.Semakin rendah CD4 maka semakin rendah sistim imun tubuh.Pada orang sehat, nilai absolut CD4 berada dalam rentang 600-1200 3
cell/mm .Orang
yang
terinfeksi
dengan
HIV
rata-rata
memiliki
CD4
<
500.Sedangkan persentase CD4 menggambarkan persentase dari seluruh limfosit yang merupakan sel CD4. Rata-rata orang sehat akan memiliki persentase CD4 sebesar 40 % (Cichocki, 2007). Nilai absolut CD4 telah lama digunakan dalam menilai status imun penderita HIV.Persentase CD4 memberikan pendekatan yang sedikit berbeda dan mungkin lebih akurat apabila terjadi variasi dalam jumlah absolut CD4 seperti pada kehamilan.Sebagai contoh, seandainya ada 10 limfosit, 5 merupakan CD4 dan 5 merupakan CD8. Maka dari perhitungan nilai absolut akan didapatkan nilai absolut CD4 adalah 5 dan dari perhitungan persentase didapatkan 50 %. Seandainya oleh suatu faktor tertentu, jumlah limfosit menjadi meningkat menjadi 25, maka nilai absolut akan tetap 5, yang terkesan tidak berubah atau tetap normal, sedangkan dari persentase sudah menurun menjadi 20 % (Cichocki,2007). Persentase CD4 patut dipertimbangkan sebagai pemeriksaan pada keadaandimana pemeriksaan nilai absolut CD4 mungkin menunjukkan hasil yang “tinggi palsu” atau “rendah palsu”, seperti pada kehamilan contohnya. (Cichocki, 2007).
20
2.3 Perubahan Hematologi Dalam Kehamilan dan Pengaruhnya Terhadap
Perhitungan CD4 Pada kehamilan maka akan terjadi peningkatan volume darah sebesar 40-50 % mencapai puncaknya setelah kehamilan 32-34 minggu (Cunningham, et al., 2010b; Koos, et al., 2010). Nilai ini secara individu bervariasi, beberapa wanita hanya sedikit peningkatan dan lainnya dapat mengalami peningkatan hampir dua kali lipat (Cunningham, et al., 2010b). Peningkatan volume darah dalam kehamilan ini memiliki beberapa fungsi, antara lain :
1) Memenuhi kebutuhan metabolisme dari uterus yang membesar dengan sistim vaskuler yang mengalami hipertropi. 2) Mensuplai nutrisi yang cukup untuk pertumbuhan janin dan plasenta yang cepat. 3) Untuk mempertahankan aliran darah karena hambatan aliran darah balik vena yang terjadi saat posisi berdiri dan berbaring terlentang. 4) Mempersiapkan ibu untuk kehilangan darah yang banyak selama proses persalinan. Peningkatan volume darah ibu terjadi sejak Trimester pertama kehamilan. Saat 12 minggu, peningkatan volume rata-rata mencapai 15 % dibandingkan saat sebelum hamil.Peningkatan ini paling cepat terjadi pada Trimester II dan kemudian melambat hingga mencapai puncaknya pada Trimester III (32-34 minggu).Akibat peningkatan volume plasma, terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin, hematokrit dan viskositas darah secara keseluruhan. Konsentrasi hemoglobin saat cukup bulan rata-rata adalah 12,5 g/dl dan pada 5 % wanita
21
konsentrasinya mencapai di bawah 11 g/dl. Maka konsentrasi hemoglobin di bawah 11 g/dl dapat dikatakan abnormal dan biasanya disebabkan karena anemia defisiensi besi dibandingkan karena pengaruh hemodilusi (Cunningham, et al., 2010b). Jumlah leukosit juga meningkat selama kehamilan secara bervariasi, antara 500012000/ul, selama persalinan dan puerperium peningkatan ini dapat menjadi sangat tajam, hingga mencapai 25.000/ul, namun rata-rata berada dalam rentang 14.000-16.000/ul (Cunningham, et al., 2010b). Dalam publikasi oleh Tuomala, et al., (1997), disebutkan bahwa terjadi peningkatan CD4 absolut sebesar 2,67 perminggu selama kehamilan. Penelitian yang membandingkan nilai CD4 dalam kehamilan dan masa postpartum menunjukkan variasi yang bermakna dalam nilai hitung absolut CD4. Selain hemodilusi, faktor lain seperti variasi diurnal, luka bakar, malnutrisi, splenektomi dan stress psikologis juga dapat menyebabkan perubahan nilai hitung CD4 (Irwin, 2003). Penelitian Ekouevi, etal., (2007) menunjukkan bahwa, dengan pemeriksaan CD4 absolut, maka kriteriawanita yang harus mendapatkan HAART menurut WHO mengalami variasi selama periode pre dan postpartum. Selama 3
kehamilan sampel yang memenuhi syarat untuk mendapatkan HAART (CD4 < 200 cell/mm ) sebesar 28,3 % dan menjadi 17,2 % saat 1 bulan postpartum (p < 0.001). Jumlah absolut CD4 dalam penelitian ini mengalami peningkatan postpartum.Saat awal studi nilai hitung absolut 3
CD4 rata-rata adalah 355 sel/mm dan berubah dalam 1 bulan postpartum menjadi 489 3
sel/mm (p < 0,001). Hal ini tidak terjadi pada persentase CD4, saat pemeriksaan pertama median persentase CD4 adalah 24,8 % dan saat 1 bulan
22
postpartum adalah 25,6 % (p = 1,07). Variasi nilai absolut ini diduga disebabkan karena perubahan fisiologi wanita hamil dari masa prekonsepsi, kehamilan, hingga postpartum.Hal yang menarik dikemukakan sebelumnya oleh Tuomala, etal., (1997) bahwa sebaliknya, terjadi peningkatan nilai absolut CD4 selamakehamilan, dan terjadi penurunan pada tahun pertama postpartum. Studi lain mengemukakan bahwa nilai absolut CD4 lebih baik dalam menilai risiko infeksi oportunistik, namun studi ini tidak menyertakan wanita hamil sebagai sampel penelitian (Gebo, et al., 2004). Menurut Ekwempu, et al., (2012) menemukan bahwa kehamilan dapat menyebabkan penurunan nilai absolut CD4 baik pada ibu hamil dengan atau tanpa HIV pada Trimester kehamilan yang berbeda. Penelitan lain menyebutkan bahwa keadaan seperti penyakit fibrosis hati dapat menyebabkan diskordansi dari perhitungan nilai absolut CD4, dalam keadaan ini maka dalam menilai status imun penderita HIV patut dipertimbangkan pemeriksaan persentase CD4 (Claassen, et al., 2012). Hal yang sedikit berbeda disampaikan oleh Hoffman, etal., (2009).Dalam uraiannya disebutkan bahwa pemeriksaan CD4 absolut lebihsuperior dalam menilai status imun penderita dengan 3
HIV, terutama dengan nilai absolut <200 sel/mm .Terlepas dari beberapa penelitian yang menyebutkan bahwa persentase CD4 memiliki kelebihan dalam menilai status imun penderita HIV, WHO hingga saat ini tetap menganjurkan pemeriksaan CD4 absolut sebagai prediktor fungsi imun penderita HIV dalam menentukan terapi ARV (WHO, 2014).
23
Dari beberapa studi yang disebutkan maka dapat terlihat bahwa terdapat suatu kontroversi dan hasil yang belum konsisten, meskipun kini banyak ahli berpendapat bahwa persentase CD4 dalam kehamilan lebih memiliki arti klinis dan prognostik yang lebih bermakna, terutama pada keadaan tertentu yang dicurigai dapat menyebabkan diskordansi dari nilai absolut CD4.
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Berpikir Sampai saat ini, nilai absolut CD4 dipergunakan secara luas untuk diagnosis, terapi, dan prognosis pada penderita HIV; tidak membedakan apakah penderita hamil atau tidak hamil. Pada kehamilan, terjadi hemodilusi alamiah yang mengakibatkan peningkatan volume darah sebanyak 40-50 %, juga disertai oleh peningkatan leukosit yang bervariasi. Pola peningkatan volume darah adalah 15 % pada Trimester I, 25 % pada akhir Trimester II, dan meningkat tajam menjadi 40-50 % pada Trimester III dimana puncaknya pada usia 32-34 minggu. Hemodilusi tersebut mungkin berpengaruh terhadap nilai absolut CD4. Selain itu, beberapa kondisi dapat pula mempengaruhi nilai CD4 seperti variasi diurnal, luka bakar, malnutrisi, splenektomi, infeksi, gangguan fungsi hati dan stres psikologis.Dengan demikian, hemodilusi dan beberapa variabel tersebut mungkin mempengaruhi nilai absolut CD4 sehingga akurasinya diragukan. Kurangnya akurasi pemeriksaan nilai absolut CD4 dalam menilai status imun pasien hamil dengan HIV Trimester II dan III akan berdampak pada kualitas layanan PMTCT. Di sisi lain, terdapat pemeriksaan persentase CD4 yang diduga bersifat lebih informatif. Metode ini mungkin lebih tepat diterapkan pada pasien HIV dalam keadaan hamil karena diduga lebih stabil dan tidak banyak dipengaruhi oleh faktorfaktor di atas.
24
25
3.2 Konsep Penelitian
Hamil dengan HIV Positif
CD4 - Stres psikologis
Absolut CD4
Persentase CD4
- Luka bakar - Splenektomi - Malnutrisi - Gangguan fungsi hati - Variasi diurnal
- Infeksi oportunistik
Trimester II
Trimester III
Absolut CD4
Bagan 3.1 Konsep Penelitian Keterangan : Variabel pengganggu Variabel terkontrol Variabel bebas Variabel tergantung
Persentase CD4
26
3.3 Hipotesis Penelitian 1
Terdapat perbedaan yang bermakna dari nilai absolut CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
2
Terdapat perbedaan yang tidak bermakna dari nilai persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
3
Variasi nilai absolut CD4 lebih besar dibandingkan dengan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian Penelitian
ini
merupakan
suatu
penelitian
observasional
dengan
menggunakan rancangan studi kohort untuk melihat bagaimana variasi nilai absolut CD4 dibandingkan persentase CD4 pada wanita hamil dengan HIV Trimester II dan III.
Ibu hamil dengan infeksi HIV
Gambar 4.1 Rancangan Penelitian
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian Pengambilan sampel
penelitian dilakukan
di
Poliklinik
PMTCT
Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah Denpasar, mulai Oktober 2011 hingga Oktober 2013.Pemeriksaan nilai absolut CD4 dan persentase CD4 dilakukan di laboratorium Prodia. 27
28
4.3 Penentuan Sumber Data 4.3.1 Populasi penelitian Populasi target dari penelitian ini adalah wanita hamil dengan infeksi HIV Trimester II dan III. 4.3.2 Sampel penelitian Sampel penelitian ini adalah seluruh wanita hamil dengan HIV Trimester II dan III yang datang ke Poliklinik PMTCT bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah dan telah mendapatkan terapi ARV.
4.3.3 Kriteria inklusi Kriteria Inklusi dari penelitian adalah sebagai berikut : 1. Wanita hamil terinfeksi HIV Trimester II dan III di RSUP Sanglah. 2. Bersedia untuk Ante Natal Care (ANC) secara rutin di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah. 3. Bersedia ikut serta dalam penelitian dan dapat diambil darahnya pada Trimester II dan III kehamilan. 4. Telah mendapatkan ARV minimal 4 minggu. 4.3.4 Kriteria eksklusi Kriteria eksklusi dari penelitian adalah sebagai berikut : 1. Memiliki BMI <18,5. 2. Menderita luka bakar. 3. Pernah menjalani operasi splenektomi. 4. Gangguan fungsi hati. 5. Infeksi oportunistik.
29
4.3.5 Perhitungan besar sampel penelitian Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus
sebagai berikut (Lameshow, et al., 1997): 2
Zα (pq) d n= Keterangan:
2
n = besar sampel Zα = α1,96=0,05)(
p = 2,7 % (prevalensi HIV/AIDS pada ibu hamil di populasi) q = 97,3 % (1-p) d = 7,5 % (penyimpangan absolut penelitian) Berdasarkan hasil perhitungan dengan menggunakan rumus di atas, diperoleh besar sampel penelitian adalah 17,94 sampel, dibulatkan menjadi 18. Setelah ditambahkan 10 % maka jumlah sampel menjadi 20. 4.3.6 Cara pengambilan sampel Sampel penelitian ini adalah seluruh wanita hamil dengan HIV Trimester II dan III yang datang ke Poliklinik PMTCT bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUP Sanglah dari periode Oktober 2011 sampai dengan Oktober 2013. 4.4. Variabel Penelitian 4.4.1. Identifikasi variabel penelitian Identifikasi variabel penelitian adalah sebagai berikut : 1. Variabel tergantung
: variasi nilai absolut CD4 dan persentase
30
CD4. 2. Variabel bebas
: kehamilan dengan infeksi HIV.
3. Variabel terkontrol
: variasi diurnal, splenektomi, gangguan fungsi hati, luka bakar, malnutrisi, infeksi oportunistik.
4. Variabel pengganggu
: stress psikologis.
4.4.2. Definisi operasional variabel 1. Kehamilan dengan infeksi HIV adalah wanita hamil dengan infeksi HIV, yang telah diperiksa sesuai dengan prosedur diagnosis kehamilan dan HIV di RSUP Sanglah. 2. Nilai absolut CD4 adalah jumlah absolut CD4 yang diukur pada Trimester II dan III, dengan menggunakan alat flowcytometer. 3. Persentase CD4 adalah persentase CD4 dari seluruh limfosit fungsional yang diukur pada Trimester II dan III, dengan menggunakan alat flowcytometer. 4. Variasi nilai absolut CD4 dan persen CD4 adalah perbedaan hasil pemeriksaan antara nilai absolut CD4 dan persentase CD4 yang didapat dari dua kali pemeriksaan pada Trimester II dan III 5. Malnutrisi dapat nilai dengan mengukur Body Mass Index (BMI). BMI < 18,5 dapat dikategorikan malnutrisi (Pinson, 2011). 6. Luka bakar adalah segala bentuk cedera/trauma jaringan tubuh yang disebabkan oleh paparan panas. Pada penelitian ini, luka bakar yang dimaksudkan adalah luka bakar grade III atau dengan luas≥25
%.
31
7. Splenektomi adalah operasi pengangkatan lien (limpa) yang dilakukan baik sebelum atau selama kehamilan yang ditegakkan melalui catatan medis pasien dan anamnesis. 8. Gangguan fungsi hati adalah gangguan dari fungsi hati yang dinilai dengan melihat peningkatan enzim hati yaitu; Aspartat Transaminase (AST) dan Alanin Transaminase (ALT). 9. Infeksi oportunistik adalah infeksi karena lemahnya sistim kekebalan tubuh yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur atau protozoa yang pada individu normal tidak menyebabkan penyakit. Infeksi oportunistik dalam penelitian ini ditegakkan oleh bagian penyakit dalam.
10. Stress psikologis adalah berbagai stimulus psikis yang berasal dari dalam atau luar yang menyebabkan gangguan psikis, dimana keadaan ini secara alamiah akan dihindari oleh individu tersebut. 4.5 Bahan Penelitian Bahan dari penelitian ini adalah darah vena cubiti yang diambil dari pasien hamil dengan HIV sebanyak 5 cc, kemudian ditempatkan dalam tabung yang mengandung EDTA. 4.6 Instrumen Penelitian dan Metode pemeriksaan 4.6.1. Instrumen penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Lembar pengesahan 2. Spuit 5 cc. 3. Tabung penampung darah yang mengandung EDTA.
32
4. Kapas alkohol. 5. Sarung tangan semisteril. 4.6.2 Metode pemeriksaan Metode pemeriksaan yang digunakan untuk menghitung nilai absolut CD4 dan persentase CD4 adalah menggunakan alat flowcytometer.
4.7 Prosedur Penelitian Alur pengumpulan data dan prosedur penelitian ini, dijelaskan dalam gambar dan langkah-langkah berikut : Langkah-langkah penelitian dijelaskan sebagai berikut : 1. Ibu hamil yang datang ke PMTCT dimasukkan ke dalam populasi penelitian, dan bagi yang bersedia ikut dalam penelitian akan dijadikan sampel. Wanita yang yang datang ke PMTCT diberikan penjelasan tentang penelitian ini, begitu juga dengan keluarganya. Setelah mengerti dan bersedia, penderita diminta menandatangani informed consent.
2. Identitas dan hasil pemeriksaan fisik, dan laboratorium rutin yang dilakukan di PMTCT dicatat. 3. Pengambilan sampel darah : a) Pengambilan sampel dilakukan sebanyak dua kali, yaitu pada Trimester II dan Trimester III. Untuk pengambilan pertama kali dilakukan minimal 4 minggu setelah pasien mendapatkan ARV. b) Untuk menghindari pengaruh variasi diurnal, pengambilan sampel darah dilakukan mulai pk. 11.00-12.00 WITA. c) Penderita berbaring di tempat tidur dalam posisi terlentang.
33
d) Kenakan sarung tangan semi steril dan lakukan asepsis di daerah lengan bagian dalam pada pelipatan siku (vena cubiti). e) Siapkan spuit 5 cc dan tabung penampung darah. f) Minta bantuan asisten untuk melakukan kompresi pada lengan atas agar vena cubiti tampak menonjol. g) Lakukan pengambilan sampel darah dengan menusukkan jarum spuit 0
dengan arah 45 pada vena cubiti. h) Aspirasi darah sebanyak 5 cc. i) Masukkan ke tabung penampung darah yang mengandung EDTA.
4. Sediaan dikirim ke laboratorium Prodia untuk dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan nilai absolut CD4 dan persentase CD4 menggunakan teknik flowcytometry. 5. Setelah data dari seluruh sampel pada ke dua pemeriksaan (kunjungan Trimester II dan Trimester III) terkumpul maka data tersebut dapat dianalisis.
34
Wanita hamil dengan HIV yang datang ANC di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah dan telah mendapat ARV
Kriteria Inklusi
Kriteria eksklusi Sampel Pemeriksaan CD4 absolut & persentase CD4 Trimester II
Pemeriksaan CD4 absolut & persentase CD4 Trimester III
Perbandingan nilai CD4 absolut dan persentase CD4
Gambar 4.2 Alur Penelitian
4.8 Analisis Data Data dianalisis dengan menggunakan Statistical Product and ServiceSolutions (SPSS) 17,0 for windows dan disajikan dalam bentuk tabel.
1. Analisis deskriptif untuk karakteristik pasien berdasarkan usia, umur kehamilan, dan BMI. 2. Uji Shapiro-Wilk untuk mengetahui normalitas data. 3. Uji komparasi dengan uji t dan uji chi square untuk menilai variasi nilai absolut CD4 dan persentase CD4.
BAB V HASIL PENELITIAN
Penelitian dengan rancangan kohort melibatkan 20 ibu hamil dengan HIV yang melakukan kunjungan ANC di poliklinik PMTCT RSUP Sanglah Denpasar dari bulan Oktober 2011 sampai bulan Oktober 2013. Distribusi karakteristik pasien yang meliputi usia, umur kehamilan Trimester II, Trimester III, dan BMI. Uji normalitas data dengan menggunakan Shapiro-Wilk menunjukkan distribusi data absolut CD4 dan persentase CD4 pada Trimester II dan III terdistribusi secara normal (p>0,05).
5.1 Karakteristik Sampel Penelitian Data karakteristik subjek yang meliputi umur, umur kehamilan Trimester II, Trimester III, dan BMI disajikan pada Tabel 5.1. Tabel 5.1 Karakteristik Subjek yang Meliputi Umur, Umur Kehamilan Trimester II dan Trimester III, dan BMI Nilai Rerata (SB)
Rentangan
Umur (th)
27,50±5,11
18-37
Umur Kehamilan Trimester II (mgg)
23,20±2,29
20-27
Umur Kehamilan Trimester III (mgg)
32,80±1,40
31-35
BMI
20,53±1,30
18,7-22,5
Variabel
35
36
Tabel 5.1 di atas, menunjukkan bahwa rerata umur pasien adalah 27,50±5,11 tahun, umur kehamilan Trimester II adalah 23,20±2,29 minggu, Trimester III adalah 32,80±1,40 minggu, dan BMI pasien adalah 20,53±1,30. 5.2
Perbandingan CD4 Absolut dan Persentase CD4 pada Kehamilan
Dengan HIV Trimester II dan III Sebanyak 20 sampel dengan pemeriksaan CD4 berdasarkan pada nilai absolut CD4 dan nilai persentase CD4 dianalisis.Perbandingan nilai absolut CD4 dan persentase CD4 antara Trimester II dengan Trimester III pada kehamilan dengan HIV dianalisis dengan uji tpaired.Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.2.
Tabel 5.2 Perbandingan Absolut CD4 dan Persentase CD4 pada Kehamilan dengan HIV Trimester II dan III Umur Kehamilan Variabel
CD4 Absolut CD4 Persentase
P Trimester II
Trimester III
309,80±144,53
355,10±158,35
0,135
20,95±9,63
23,20±10,33
0,105
Tabel 5.2 di atas, menunjukkan bahwa dengan uji t-paired didapatkan nilai p > 0,05 pada ke dua nilai CD4, hal ini berarti bahwa tidak ada perbedaan rerata nilai CD4 baik absolut maupun persentase antara Trimester II dengan Trimester III pada kehamilan dengan HIV. Untuk mengetahui pengaruh kehamilan perubahan terhadap perubahan nilai CD4 (absolut dan persentase), dipakai uji Chi-Square.Hasil analisis disajikan pada Tabel 5.3.
37
Tabel 5.3 Perubahan Nilai Absolut CD4 dan Persentase CD4 pada Kehamilan dengan HIV Trimester II dan III Perubahan CD4 Menurun
Tidak Menurun
Persentase
7
13
Absolut
7
13
RR
1,00
CD4
IK 95%
p
0,43-2,33
1,00
Tabel 5.3 di atas menunjukkan bahwa pengaruh kehamilan terhadap perubahan nilai persentase CD4 dan absolut CD4 Trimester II dan III pada kehamilan dengan HIV tidak berbeda secara bermakna (RR = 1,00, IK 95% = 0,43-2,33, p=1,00).
BAB VI PEMBAHASAN
6.1 Perbandingan Nilai Absolut CD4 Ibu Hamil dengan Infeksi HIV pada Trimester II dan III Hasil perhitungan nilai absolut CD4 Trimester II dan III menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan. Nilai rata-rata absolut CD4 pada Trimester II adalah 309,80±144,53 dan untuk Trimester III adalah 355,10±158,35 (p= 0,135), perbedaan ini tidak signifikan. Hal ini tidak sesuai dengan hipotesis penelitian, dan kehamilan tidak terbukti menyebabkan variasi nilai absolut CD4. Penelitian Ekouevi, et al., (2007) menunjukkan bahwa, dengan pemeriksaan CD4 absolut maka kriteria wanita yang harus mendapatkan HAART menurut WHO mengalami variasi selama periode pre dan post partum. Selama kehamilan sampel yang 3
memenuhi syarat untuk mendapatkan HAART (CD4 < 200 cell/mm ) sebesar 28,3 % dan menjadi 17,2 % saat 1 bulan postpartum (p < 0.001). Jumlah absolut CD4 dalam penelitian ini mengalami peningkatan saat postpartum.Saat awal studi nilai hitung absolut 3
CD4 rata-rata adalah 355 sel/mm dan berubah dalam 1 bulan postpartum menjadi 489 3
sel/mm (p < 0,001). Hal ini tidak terjadi pada persentase CD4, saat pemeriksaan pertama median persentase CD4 adalah 24,8 % dan saat 1 bulan postpartum adalah 25,6 % (p = 1,07). Ekwempu, et al., (2012) menemukan bahwa kehamilan dapat menyebabkan penurunan nilai absolut CD4 baik pada ibu hamil dengan atau tanpa HIV pada trimester kehamilan yang berbeda.
38
39
Pada kehamilan, terjadi hemodilusi alamiah yang mengakibatkan peningkatan volume darah sebanyak 40-50 %, juga disertai oleh peningkatan leukosit yang bervariasi. Pola peningkatan volume darah adalah 15 % pada Trimester I, 25 % pada akhir Trimester II, dan meningkat tajam menjadi 40-50 % pada Trimester III dimana puncaknya pada usia 32-34 minggu (Cunningham, etal., 2010b). Hemodilusi tersebut yang diduga mungkin berpengaruh terhadap nilaiabsolut CD4.Variasi nilai absolut dari berbagai penelitian ini diduga disebabkan karena perubahan fisiologi wanita dari masa prekonsepsi, kehamilan, hingga postpartum. Meskipun ditemukan variasi dari nilai hitung absolut CD4 dari penelitian terdahulu yang diduga disebabkan karena proses hemodilusi dalam kehamilan, tidak menutup kemungkinan bahwa variasi yang terjadi disebabkan karena faktor lain di luar kehamilan yang menyebabkan adanya perbedaan hasil dari berbagai penelitian yang telah dilakukan. Penelitian ini tidak menemukan pengaruh kehamilan terhadap nilai absolut CD4.Setelah melakukan kontrol terhadap variabel pengganggu (luka bakar splenektomi, malnutrisi, gangguan fungsi hati, variasi diurnal), sedapat mungkin hanya pengaruh kehamilan terhadap nilai absolut CD4 saja yang dinilai dalam penelitian ini, meskipun masih ada beberapa variabel pengganggu dalam penelitian ini yang belum dapat disingkirkan.Hasil penelitian ini, sesuai dengan yang didapatkan oleh Birgit, et al., (2005).Dalam studinya yang mempelajari mengenai pengaruh dari kehamilan dan menopause terhadap nilai hitung absolut CD4, hasil yang didapatkan menunjukkan bahwa kehamilan tidak memiliki pengaruh yang signifikan perubahan nilai absolut CD4. Nilai absolut CD4 dalam
40
penelitian ini cenderung meningkat selama Trimester II ke Trimester III (309,80±144,53 vs 355,10±158,35), meskipun secara statistik tidak signifikan. Tuomala, et al., (1997) menemukan hal yang serupa, terjadi peningkatan nilai absolut CD4 selama kehamilan sebesar 2,76 per minggu, dan terjadi penurunan pada tahun pertama postpartum. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemeriksaan nilai absolut CD4 absolut merupakan parameter yang dapat dipercaya dalam menilai status imun ibu hamil dengan HIV pada Trimester II dan III, setelah menyingkirkan variabel pengganggu yang diduga dapat menyebabkan variasi nilai hitung absolut CD4. 6.2 Perbandingan Nilai Persentase CD4 Ibu Hamil dengan Infeksi HIV pada
Trimester II dan III Berdasarkan hasil uji statistik terhadap nilai persentase CD4 Trimester II dan III pada kehamilan dengan HIV menunjukkan hasil yang tidak signifikan yaitu; 20,95±9,63 pada Trimester II dan 23,20±10,33 pada Trimester III (p = 0,105). Hal ini berarti hemodilusi dalam kehamilan dari Trimester II dan III tidak mempengaruhi nilai persentase CD4.Hal ini sesuai dengan hipotesis penelitian ini bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai persentase CD4 Trimester II dan III. Beberapa penelitian terdahulu menemukan bahwa, dalam keadaan tertentu nilai persentase CD4 merupakan parameter yang lebih baik dalam menentukan status imun penderita HIV. Penyakit fibrosis hati dapat menyebabkan diskordansi dari perhitungan nilai absolut CD4, dalam keadaan ini maka dalam menilai status imun penderita HIV patut dipertimbangkan pemeriksaan persentase CD4
41
(Claassen, et al., 2012).Begitu juga halnya dalam kehamilan yang dapat menyebabkan variasi nilai hitung absolut CD4 (Ekouevi, et al., 2007).Hulgan, etal., (2005) menemukan bahwa persentase CD4 lebih baik dalam menilaiprogresifitas 3
infeksi HIV, pada pasien dengan nilai absolut CD4 >350 sel/mm . Penelitian lain di India menemukan bahwa persentase CD4 lebih baik dalam menilai status imun penderita dengan HIV dan dalam menentukan untuk memulai terapi ARV (Vajpayee, et al., 2005). Pirzada, et al., (2006) menemukan bahwa persentase CD4 merupakan parameter yang lebih baik dibandingkan dengan nilai absolut CD4 dan ratio CD4/CD8 dalam menilai risiko penyakit yang terkait dengan HIV. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa nilai persentase CD4 cenderung konstan dari Trimester II dan III, menunjukkan terjadi peningkatan, namun perubahan tersebut secara statistik tidak bermakna.Persentase CD4 tidak dipengaruhi oleh kehamilan dan merupakan parameter yang dapat dipercaya dalam menilai status imun ibu hamil dengan HIV pada Trimester II dan III.
6.3 Variasi Nilai Absolut CD4 Dibandingkan dengan Persentase CD4 Ibu
Hamil dengan Infeksi HIV pada Trimester II dan III Hasil penelitian ini menunjukkan variasi dari nilai absolut CD4 dan persentase CD4 tidak mengalami perbedaan yang bermakna pada Trimester II dan III.Jumlah perubahan nilai absolut CD4 dan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV pada Trimester II dan III secara statistik tidak signifikan. Dalam penelitian ini nilai absolut CD4 dan persentase CD4 memiliki kemampuan yang
42
sama baiknya dalam menilai status imun ibu hamil dengan HIV pada Trimester II dan III. Hoffman, et al., (2009), dalam penelitiannya menyebutkan bahwa pemeriksaan CD4 absolut lebih superior dalam menilai status imun penderita dengan HIV, terutama 3
dengan nilai absolut <200 sel/mm . Studi lain mengemukakan bahwa nilai CD4 absolut lebih baik dalam menilai risiko infeksi oportunistik (Gebo, et al., 2004). Terlepas dari beberapa penelitian yang menyebutkan bahwa persentase CD4 memiliki kelebihan dalam menilai status imun penderita HIV, kemungkinan karena kontroversi hasil yang didapat, WHO hingga saat ini tetap menganjurkan pemeriksaan absolut CD4 sebagai prediktor fungsi imun penderita HIV dalam menentukan terapi ARV.World HealthOrganization beberapa kali melakukan revisi terhadap cut-off point dari nilaiabsolut CD4 dalam memulai terapi ARV, untuk menyesuaikan dengan perkembangan penelitian dalam bidang HIV. Pada tahun 2006 nilai absolut CD4 yang digunakan untuk memulai terapi 3
ARV adalah < 200 sel/mm , hal ini
kemudian dilakukan≤350/mmrevisi pada tahun 2010 menjadi kriteria≤500inisel/mmmenjadi
3
3
dan tahun 2013
(WHO, 2006; WHO, 2010; WHO, 2013; WHO
2014). Hal ini kemungkinan untuk menghindari variasi dari nilai hitung CD4 absolut tersebut.Belum ada rekomendasi WHO untuk melakukan pemeriksaan rutin terhadap nilai persentase CD4. Hasil dari penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang bermakna dari nilai absolut CD4 dan persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III. Beberapa penelitian terdahulu menunjukkan hasil yang tidak konsisten
43
dan hasil yang bervariasi. Hasil ini kemungkinan disebabkan karena banyak faktor yang mempengaruhi nilai absolut CD4 seperti perbedaan BMI, penyakit hati, infeksi, variasi diurnal, luka bakar, splenektomi, infeksi, serum retinol, perubahan musim. Penelitian oleh Gomo, et al., (2004) menunjukkan terjadi penurunan nilai absolut CD4 sebesar 25 sel setiap peningkatan usia kehamilan 1 minggu pada perempuan dengan serum retinol yang rendah, dimana kadar serum retinol merupakan faktor independen yang berpengaruh terhadap rendahnya nilai absolut CD4. Perubahan musim juga berpengaruh pada nilai hitung absolut CD4, nilai absolut CD4 pada musim hujan menunjukkan nilai yang lebih tinggi (p<0,001) (Gomo, et al., 2004). Kemungkinan masih ada beberapa faktor lain yang mempengaruhi fluktuasi nilai absolut CD4 yang belum diketahui. Pada penelitian ini telah dilakukan kontrol terhadap beberapa pengaruh variabel pengganggu, sehingga sedapat mungkin hanya pengaruh kehamilan saja yang dinilai dalam penelitian ini.Pengaruh perbedaan BMI, umur, splenektomi, kelainan fungsi hati, variasi diurnal, luka bakar sedapat mungkin dihilangkan dalam penelitian ini. Setelah mengendalikan variabel pengganggu, maka diharapkan hanya pengaruh kehamilan, dalam hal ini hemodilusi terhadap nilai absolut CD4 saja yang mempengaruhi hasil penelitian.Hasil menunjukkan bahwa, nilai absolut dan persentase CD4 tidak mengalami fluktuasi yang bermakna pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.Dapat dikatakan nilai absolut dan persentase CD4 merupakan parameter yang dapat dipercaya dalam menilai status imun ibu hamil dengan HIV. Pemeriksaan persentase CD4 kemungkinan diperlukan apabila diduga ada keadaan lain, selain kehamilan itu sendiri yang akan mempengaruhi
44
nilai absolut CD4. Persentase CD4 kemungkinan memiliki arti klinis tersendiri dalam menilai status imun pasien hamil dengan HIV apabila terdapat faktor lain di luar kehamilan yang diduga dapat mempengaruhi nilai absolut CD4. Dalam penelitian ini, kehamilan tidak terbukti menyebabkan variasi dari nilai absolut CD4. Berdasarkan hasil penelitian ini, dapat dikatakan bahwa pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III tidak diperlukan pemeriksaan persentase CD4 untuk menilai status imun, apabila tidak ditemukan faktor lain selain kehamilan yang dapat menyebabkan variasi dari nilai hitung absolut CD4.
6.4 Kelemahan Penelitian Hasil yang berbeda kemungkinan didapatkan jika membandingkan antara Trimester I dan III.Salah satu kelemahan dari penelitian ini adalah membandingkan sampel penelitian pada Trimester II dan III, dimana pada Trimester II sudah terjadi hemodilusi.Sulitnya menemukan ibu hamil dengan HIV pada Trimester I kehamilan merupakan kendala utama. Kelemahan lain dari penelitian ini adalah tidak adanya kontrol ibu hamil tanpa infeksi HIV, sehingga masih ada kemungkinan bahwa ada perbedaan hasil dari pemeriksaan CD4 yang ditemukan pada wanita hamil tanpa infeksi HIV pada Trimester II dan III. Pengaruh kehamilan terhadap nilai absolut CD4 maupun persentase CD4 pada kehamilan normal tidak dapat diketahui dari penelitian ini.
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN
7.1
Simpulan 1. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai absolut CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III. 2. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara nilai persentase CD4 pada kehamilan dengan Trimester II dan III. 3.
Variasi nilai absolut CD4 tidak lebih besar dibandingkan dengan variasi persentase CD4 pada kehamilan dengan HIV Trimester II dan III.
7.2
Saran 1.
Pada kehamilan dengan HIV pada Trimester II dan III, tidak diperlukan pemeriksaan persentase CD4 apabila tidak dijumpai keadaan yang diduga dapat menyebabkan variasi nilai absolut CD4.
2.
Penelitian selanjutnya dengan menggunakan sampel pada Trimester I dan III dan menggunakan kontrol ibu hamil tanpa infeksi HIV kemungkinan dapat memberikan nilai informatif yang lebih baik.
45
DAFTAR PUSTAKA
American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: Expanded recommendations Committee Opinion No. 418. Anonim. 2004. Kehamilan dengan infeksi human Immunodefisiensi virus. Prosedur tetap pelayanan Obstetri dan GInekologi FK UNUD/RSUP Sanglah, Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah/FK UNUD. Bernard, A. 1984. Leucocyte typing: human leucocyte differentiation antigens detected by monoclonal antibodies: specification, classification, nomenclature: [report on the first international references workshopsponsored by INSERM, WHO and IUIS]. Berlin: Springer. 45–48.
Beyrer, C., Baral, S.D., Walker, D., Wirtz, A.L. 2010. The Expanding Epidemics of HIV Type 1 Among Men Who Have Sex With Men in Low and MiddleIncome Countries: Diversity and Consistency. Epidemiology Reviews. 32:13751. Birgit, H.B., Van Benthema, Vernazzab, P., Coutinhoa, R.A., Prinsa M. 2005. Impact of Pregnancy and Menopause on CD4 Cell Counts.J Acquir ImmuneDefic Syndr * Volume 38, Supplement 1. Caceres, C.F., Konda, K., Segura, E.R. 2008. Epidemiology of male same-sex behaviour and associated sexual health indicators in low- and middle-income countries: 2003-2007 estimates. Sexually Transmitted Infection. 84 (I): 149156. Caihol, J., Jourdain, G., Coeur, S.L., Traisathit, P., Boonrod, K., Prommas, S., Putiyanun, C., Kanjanasing, A., Lallemant, M. 2009.Association of Low CD4 Cell Count and Intrauterine Growth Retardation in Thailand.(JAIDS) Journalof Acquired Immune Deficiency Syndrome. 50(4): 409-413.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2006. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 55(RR-14):1–17. Cichocki, R.N. 2007.Understanding Absolute CD4 Count and CD4 Percentage, difficult consept made easy. (serial online), [cited 2011, apr 11]. Available from : URL : http://aids.about.com/od/aidsfactsheets/a/cd4percent.htm Claassen, C.W., Diener-West, M., Mehta, S.H., Thomas, D.L., Kirk, G.D. 2012. Discordance Between CD4+ T-Lymphocyte Counts and Percentages in HIVInfected Persons With Liver Fibrosis. Clinical Infectious Diseases.
46
47
54(12):1806–13.
;
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Haut, J.C., Rouse, D.J., Spong, C.Y. 2010a. Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection. In: WilliamsObstetrics. rd
23 . Ed. United States of America: McGraw-Hill. p. 1246-1253.
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Haut, J.C., Rouse, D.J., Spong, rd C.Y. 2010b. Matenal physiology. In:Williams Obstetrics. 23 . Ed. United States of America: McGraw-Hill. Departemen Kesehatan RI. 2003. Direktorat Jenderal Pemberantasan PenyakitMenular dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nasional Perawatan,Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA.. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.
Ekouevi, D.K., Inwoley, A., Tonwe-Gold, B., Danel, C., Becquet, R., Viho, I., Rouet, F., Dabis, F., Anglaret, X,.Leroy, V. 2007. Variation of CD4 count and percentage during pregnancy and after delivery: implications for HAART initiation in resource-limited settings. AIDS Res Hum Retroviruses. 23(12):1469-74. Ekwempu, A.I., Ekwempu, C.C., Ikeh, E., Olabode, A., Agaba, E. 2012. Comparison of CD4 Cell Counts in Pregnant HIV-Seropositive and HIV-Seronegative Nigerian Women. Lab Medicine Summer, Volume 43 (5). Fauci, A.S., Lane, H.C. 2005. Human Immunodeficiency Virus Disease: AIDS and Related Disorders. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci A, editors. th Harrison’s Principles of Internal Medicine 16 ed. New York: McgrawHill.1109-74.
Gebo, K.A.,Gallant, J.E., Keruly, J.C., Moore, R.D. 2004. Absolute CD4 Vs. CD4 Percentage for Predicting the Risk of: Discussion. J Acquir Immune DeficSyndr.36(5). Gomo. E., Vennervald, B.J., Ndhlovu, P., Kaestel, P., Nyazema, N., Friis, H. 2004. Predictors and reference values of CD4 and CD8 T lymphocyte counts in pregnancy: a cross sectional study among HIV negative women in Zimbabwe. Cent Afr J Med. 50(1-2):10-9. Gupta, S., Singh, S. 2007. Seroprevalence of HIV in pregnant women in North India: a tertiary care hospital based study. BMC Infectious Diseases.7:133.
Hoffman, J., Van Griensven, J., Colebunders, R., McKellar, M. 2009. Role of the CD4 Count in HIV Management: Absolute CD4 count versus CD4 percentage. Available at :http://www.medscape.org/viewarticle/713979_5 accessed at : 1 April 2014.
48
Hulgan, T., Raffanti, S., Kheshti, A., Blackwell, R.B., Rebeiro, P.F., Barkanic, G., Ritz, B., Sterling, T.R. 2005. CD4 Lymphocyte Percentage Predicts Disease Progression in HIV-Infected Patients Initiating Highly Active Antiretroviral Therapy with CD4 3
Lymphocyte Counts 1350 Lymphocytes/mm . JID. 192. Irwin, M. 2003. Low CD4 Counts: A Variety of Causes and Their Implications to a Multi-factorial Model of AIDS (serial online), cited [2011, apr 11], available from : URL : http://www.aliveandwell.org/html/viral_load_tcell/low_cd4.html
Janeway, C.A., Travers, P., Walport, M. 2001. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease. 5th edition.NCBI Bookshelf.A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. (serial online), [cited 2011, Apr 11]. Available from: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK27098/ Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011a. Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia. (serial online), [cited 2011 Feb. 23]. Available from: URL: http://spiritia.or.id/Stats/StatCurr.pdf Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.2011b. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral Pada Orang Dewasa. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. h 3-8 Koos, B.J., Kahn, D.A. Equils, O. 2010. Maternal physiologic and immunologic adaptation to pregnancy. In: Hacker, N.F., Gambone, J.C., Hobel, C.J., th editors. Essenstial of Obstetric and Gynecology 5 ed., 56-70. Saunders Elsevier. Kourtis, A.P., Bulterys, M., Nesheim, S.R., Lee, F.K. 2001.Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant.JAMA.285:709. Kourtis, A.P., Jamieson, D.J., de Vincenzi, I., Taylor, A., Thigpen, M.C., Dao, H., Farley, T., Fowler, M.G. 2007. Prevention of human immunodeficiency virus transmission to the infant through breastfeeding: New developments. Am JObstet Gynecol 197:S113. Lameshow,
S.,
Hosmer,
D.W.,
Klar,
J.
1997.Besar
Sampel
Dalam
PenelitianKesehatan.(Pramono Dibyo, pentj)Yogyakarta: Gadjah Mada Press.h. 161.
Levy, J.A. 2007.Cell interaction and virus entry. In: HIV and the pathogenesis rd
ofAIDS 3 Ed. Wiley-blackwell. 55-108. Moir, S., Chun, T.W., Fauci, A.S. 2008.Immunology and Pathogenesis of Human Immunodeficiency Virus infection. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE,
49
th
et al., editors. Sexually Transmitted Diseases. 4 ed. New York: McGraw-Hill. 341-58. Pinson, R.D. 2011. Body Mass Index and Malnutrition: interrelated comorbidities. (serial online), Oktober, [cited 2011, Oct 21]. Available from: http://www.hcpro.com/content/271737.pdf. Pirzada, Y., Khuder, S., Donabedian, H. 2006. Predicting AIDS-related events using CD4 percentage or CD4 absolute counts.AIDS Research and Therapy. 3:20. Reeves, J.D., Doms, R.W. 2002. Human Immunodeficiency Virus type 2. Journalof General Virology.83: 1253-65. Ross, B., Hoffmann, C.J. 2009. Pregnancy and perinatal transmission. John Hopkins POC-IT center (serial online), [cited 2011, Mar 21]. Available from : URL:http://www.hopkinsaids.edu/management/antiretroviral_therapy/full_pre gnancy_and_perinatal_transmission.html
Schmitt, W., Gruliow, R. 2010.Disease of the Immune System. In: Kumar, Abbas, th Fausto, editors. Robbins and Cotran Pathologic Basic of Diseases. 8 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. Surya, A., Zoerban, Z., Priyatni, N., Mustikawati, D., Ginting, A., Lingga, J., Sujana, P. 2009. Diagnosis Laboratoris Infeksi HIV Pada Orang Dewasa Dan Remaja.dalam: Surya, A., Ginting, G., Puluningsih, S.P., Wardana, H.W., editor. Panduan Nasional Antiretroviral. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. h. 3-4. Tuomala, R.E., Kalish, L.A., Zorilla, C., Fox, H., Shearer, W., Landay, A., Vermund, S.H., Landesman, S., Burns, D. 1997.Changes in total, CD4+, and CD8+ lymphocytes during pregnancy and 1 year postpartum in human immunodeficiency virus-infected women.The Women and Infants Transmission Study.Obstet Gynecol. 89(6):967-74. Vajpayee, M., Kaushik, S., Sreenivas, V., Wig, N., Seth, P. 2005. CDC staging based on absolute CD4 count and CD4 percentage in an HIV-1-infected Indian population: treatment implications. Clin Exp Immunol. 141(3): 485– 490. World Health Organization (WHO). 2006. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing hiv infection in infants: towards universal access. Recommendations for a public health approach. p 21-24. World Health Organization (WHO). 2010. Antiretroviral drugs for treating
50
pregnant women and preventing hiv infection in infants. Recommendations for a public health approach. p. 35-53. World Health Organization (WHO). 2013. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating andpreventing HIV infection. p. 57-59.
World Health Organization (WHO). 2014. Supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. p. 45-49. Williamson, M.P., McCormick,T.G., Nance, C.L., Shearer, W.T. 2006. Epigallocatechin gallate, the main polyphenol in green tea, binds to the T-cell receptor, CD4: potential for HIV-1 therapy. J Allergy Clin Immunol. 118:1369-74. Worldwide HIV and AIDS statistics. 2012. Global HIV and AIDS estimates, 2011 (serial online), [cited 2013, Mar 21] available from : URL :http://www.avert.org/aids-statistics.htm. Zhou, T., Xu, L., Dey, B.,Hessel, A.J., Ryk, D.V., Xiang, S.H., Yang, X., Zhang, M.Y., Zwick, M.B., Arthos, J., Burton, D.R., Dimitrov, D.S., Sodroski, J., Wyatt, R., Nabel, G.J, Kwong, P.D. 2007. Structural definition of a conserved neutralization epitope on HIV-1 gp120.Nature. 445 (7129): 732–737.
51
Tests of Normality a
Kolmogorov-Smirnov Statistic
df
Shapiro-Wilk Sig.
Statistic
Absolut_CD4_II
.148
20
.200
Persentase_CD4_II
.114
20
.200
Absolut_CD4_III
.144
20
.200
Persentase_CD4_III
.130
20
.200
* * * *
df
Sig.
.961
20
.573
.967
20
.688
.974
20
.840
.965
20
.656
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.
Paired Samples Statistics Mean Pair 1
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
Persentase_CD4_II
20.90
20
9.668
2.162
Persentase_CD4_III
22.50
20
10.180
2.276
Paired Samples Correlations N Pair 1
Correlation
Sig.
Persentase_CD4_II & 20
Persentase_CD4_III
.883
.000
Paired Samples Statistics Mean Pair 1
N
Std. Deviation
Std. Error Mean
Absolut_CD4_II
310.35
20
143.996
32.199
Absolut_CD4_III
342.75
20
149.427
33.413
52
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence Interval of the Std.
Difference
Std. Error
Mean Deviation
Mean
Lower
Sig. (2-
Upper
t
df
tailed)
Pair Persentase_CD4 1
_II Persentase_CD4
-1.600
4.817
1.077
-3.854
.654 -1.486
19
.154
_III
Paired Samples Test
Paired Differences
95% Confidence Interval of the Difference Std. Mean Deviation
Std. Error Mean
Sig. (2Lower
Upper
t
df
tailed)
Pair Absolut_CD4_II 1
Absolut_CD4_II I
32.40 0
101.794
22.762
-80.041
15.241 -1.423
19
.171
53
Paired Samples Correlations N Pair 1
Absolut_CD4_II & Absolut_CD4_III
Correlation 20
.760
Sig. .000
