TESIS
AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4 TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI VIRAL LOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TRIMESTER II DAN III DI BALI
FERRY SANTOSO
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
TESIS
AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4 TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI VIRAL LOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TRIMESTER II DAN III DI BALI
FERRY SANTOSO NIM 1014038107
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
TESIS
AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4 TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI VIRAL LOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TRIMESTER II DAN III DI BALI
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana
FERRY SANTOSO NIM 1014038107
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015
Lembar Persetujuan Pembimbing
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 2 MARET 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K) NIP. 19530715 198003 1 009
dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K) NIP. 19671214 199703 1 004
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik-Combined Degree Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Prof.Dr.dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp.And.,FAACS Prof.Dr.dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP 19461213 197107 1 001 NIP. 19590215 198510 2 001
Tesis ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji pada Program Pascasarjana Universitas Udayana pada Tanggal 2 Maret 2015
Berdasarkan SK Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana No.
: 402/UN14.4/HK/2015
Tanggal : 3 Februari 2015
Panitia Penguji Usulan Penelitian Tesis adalah: Ketua
: Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K)
Anggota : 1. dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K) 2. Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp.And., FAACS 3. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro 4. Dr. dr. I Dewa Made Sukrama, M.Si., Sp.MK(K)
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya oleh berkat dan rahmat-Nya tesis ini dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K) selaku pembimbing I dan Ketua Program Studi Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, serta dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG (K) selaku pembimbing II, serta kepada Bapak Drs. Ketut Tunas, M.Si selaku pembimbing statistik, yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran selama penulis mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree), khususnya dalam penyelesaian tesis ini. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD(KEMD), Direktur Program Pascasarjana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K), Ketua Program Studi Ilmu BiomedikCombined Degree, Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, Sp.And., FAACS, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. I Putu Astawa, SpOT(K), M.Kes, serta Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan PPDS I dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined Degree) di Universitas Udayana. Terima kasih penulis ucapkan juga kepada Ketua Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan PPDS I FK UNUD/RSUP Sanglah, dr. Tjok Gde Agung Suwardewa, SpOG(K) dan seluruh dosen/Staf Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan yang diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis. Ucapan terima kasih yang tulus kepada Ibu AA Erawati dan Ibu Wahyu Hidayati yang telah banyak membantu dalam penelitian ini. Terima kasih juga kepada pasien-pasien yang telah menjadi guru dan memberikan banyak pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen Obstetri dan Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah. Tidak lupa penulis haturkan ucapan terima kasih yang dalam kepada orang tua penulis yaitu Bapak Adi Wijaya dan Ibu Christine Wijaya, serta Vania Angeline Bachtiar yang telah mendampingi, mendoakan, dan memberi dukungan baik secara moril maupun materiil selama masa pendidikan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkati semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini. Denpasar, Januari 2015
Ferry Santoso
ABSTRAK AKURASI PERSENTASE CD4 DAN ABSOLUT CD4 TIDAK BERBEDA DALAM MEMPREDIKSI VIRAL LOAD PADA IBU HAMIL TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TRIMESTER II DAN III DI BALI Kehamilan dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV) semakin meningkat beberapa dekade terakhir. Faktor risiko utama penularan dari ibu ke bayi adalah tingginya viral load HIV di dalam darah ibu. Namun, viral load hanya dapat diperiksa dengan PCR yang biayanya sangat mahal. Rendahnya sistem imunitas berkaitan dengan semakin tingginya viral load HIV. Pemeriksaan CD4 dapat digunakan untuk menilai status imunitas dengan harga yang ekonomis. Persentase CD4 dinilai lebih baik dalam menilai status imunitas pasien dibanding absolut CD4. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan akurasi antara persentase CD4 dibandingkan absolut CD4 untuk memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Penelitian uji diagnostik ini melibatkan 22 ibu hamil terinfeksi HIV yang datang ke Poliklinik PMTCT RSUP Sanglah, bulan September 2011 sampai dengan Agustus 2012 yang diambil secara consecutive sampling. Darah diambil untuk pemeriksaan viral load, CD4, dan DL. Pemeriksaan viral load dilakukan dengan PCR di laboratorium biologi molekuler FK Universitas Udayana. Pemeriksaan CD4 dan DL dilakukan di laboratorium RSUP Sanglah. Dilakukan analisis dengan tabel silang 2x2 menggunakan SPSS 17 for windows® version untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, dan tingkat akurasi antara persentase CD4 dan absolut CD4 untuk menilai viral load HIV. Hasil analisis menunjukan persentase CD4 memiliki sensitivitas sebesar 75,0%, spesifisitas sebesar 88,9%, dan akurasi sebesar 86,4% dalam menilai viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Absolut CD4 yang memiliki sensitivitas 50,0%, spesifisitas 77,8%, dan akurasi sebesar 72,7%. Hasil uji Chi-Square menunjukaan tidak ada perbedaan bermakna antara akurasi persentase CD4 dan absolut CD4 (P = 0,457). Simpulan dari penelitian ini adalah Persentase CD4 dan absolut CD4 memiliki akurasi yang tinggi untuk memprediksi viral load pada ibu hamil terinfeksi HIV. Tidak terdapat perbedaan akurasi yang bermakna antara persentase CD4 dan absolut CD4. Kata kunci: Ibu hamil HIV, viral load, CD4
ABSTRACT CD4 PERCENTAGE AND CD 4 ABSOLUT ACCURATION WAS NOT DIFERRENT IN THE PREDICTION OF VIRAL LOAD IN TRIMESTER II AND III HIV INFECTED PREGNANT WOMEN IN BALI Pregnancy with HIV infection keeps increasing in the last decades. The main risk factor of transmission is from the mother to the baby due to high viral load in mother circulation system. However, viral load examination with PCR method is very expensive to be conducted. The low immunity system correlates with the increasing HIV viral load. CD4 examination is done to evaluate immune system with a cost-effective method. CD4 percentage provides better information on the overall immune function compared to absolute CD4. The aim of this study was to get accurate alternative examination to predict viral load in HIV infected pregnant women. A diagnostic study involved 22 HIV infected pregnant women who came to PMTCT Outpatient Clinic Sanglah Hospital, from September 2011 until August 2012 with consecutive sampling. Blood samples were collected to do viral load, CD4, and CBC examination. Viral load examination was done with PCR examination in the molecular biology laboratory in Faculty of Medicine Udayana University. CD4 and CBC examination was done in Sanglah Hospital Laboratory. Analysis was done with 2x2 cross tab using SPSS 17 for windows® version to get sensitivity, specificity, and accuracy range between percentage of CD4 and CD4 absolute to asses HIV viral load. Analysis result showed that CD4 percentage had got sensitivity 75,0%, specificity 88,9%, and accuracy 86,4% in assessing viral load in HIV infected pregnant women. CD4 absolute had got sensitivity 50,0%, specificity 77,8%, and accuracy 72,7%. Chi-Square analysis showed there was no difference accuracy between CD4 percentage and CD4 absolute (P = 0,457). Conclusion from this study was that CD4 percentage and CD4 absolute had high accuracy to predict viral load in HIV infected pregnant women. No difference accuracy between CD4 percentage and CD4 absolute. Keywords: Pregnancy with HIV, viral load, CD4
DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM ..........................................................................................
i
PRASYARAT GELAR ....................................................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN.............................................................................
iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ................................................................
iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT.................................................
v
UCAPAN TERIMA KASIH ...........................................................................
vi
ABSTRAK ......................................................................................................
vii
ABSTRACT ....................................................................................................
viii
DAFTAR ISI ....................................................................................................
ix
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................
xii
DAFTAR TABEL ...........................................................................................
xiii
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................
xiv
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................
xvi
BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................
1
1.1 Latar Belakang ...........................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................
3
1.3 Tujuan Penelitian .......................................................................................
3
1.3.1 Tujuan Umum ........................................................................................
3
1.3.2 Tujuan Khusus .......................................................................................
3
1.4 Manfaat Penelitian .....................................................................................
4
1.4.1 Manfaat Akademik .................................................................................
4
1.4.2 Manfaat Praktis ......................................................................................
4
BAB II KAJIAN PUSTAKA .........................................................................
5
2.1
Human Immonudeficiency Virus (HIV) ..................................................
5
2.2
Kehamilan dengan Infeksi HIV ............................................................
9
2.3
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi ........................................
11
2.4
Alur Tatalaksana Pasien di Klinik PMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah..
16
2.5
Hubungan antara Viral Load HIV dengan CD4 ....................................
18
2.6
Metode Pemeriksaan VL HIV, Persentase CD4, dan Absolut CD4 .....
23
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN ..................................................................................
25
3.1 Kerangka Berpikir ......................................................................................
25
3.2 Konsep Penelitian.......................................................................................
26
3.3 Hipotesis Penelitian....................................................................................
26
BAB IV METODE PENELITIAN ................................................................
27
4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................
27
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ...................................................................
27
4.3 Populasi Penelitian ....................................................................................
28
4.4 Sampel Penelitian ......................................................................................
28
4.4.1 Kriteria inklusi .......................................................................................
28
4.4.2 Kriteria eksklusi .....................................................................................
28
4.4.3 Perhitungan besar sampel .......................................................................
29
4.4.4 Cara Pengambilan Sampel ....................................................................
29
4.5 Variabel Penelitian ....................................................................................
29
4.5.1 Identifikasi variabel ................................................................................
29
4.5.2 Definisi operasional variabel..................................................................
30
4.6 Bahan Sampel Penelitian ..........................................................................
32
4.7 Alat dan Instrumen Penelitian ..................................................................
32
4.8 Prosedur Penelitian...................................................................................
32
4.9 Alur Penelitian .........................................................................................
34
4.10 Analisis Data ...........................................................................................
34
BAB V HASIL PENELITIAN.......................................................................
36
5.1 Distribusi Karakteristik Umur, Paritas, Usia Kehamilan, dan IMT ...........
36
5.2 Uji Diagnostik Absolut CD4 terhadap Viral Load HIV ............................
37
5.3 Uji Diagnostik Persentase CD4 terhadap Viral Load HIV ........................
37
5.4 Perbedaan Akurasi antara Absolut CD4 dan Persentase CD4 ..................
38
BAB VI PEMBAHASAN ..............................................................................
39
6.1 Akurasi Absolut CD4 untuk Memprediksi Viral Load pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV ..........................................................................................
40
6.2 Akurasi Persentase CD4 untuk Memprediksi Viral Load pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV ..........................................................................................
40
6.3 Perbedaan Akurasi antara Persentase CD4 dan Absolut CD4 untuk Memprediksi Viral Load pada Ibu Hamil Terinfeksi HIV ......................
41
6.4 Kelemahan Penelitian ...............................................................................
43
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ...........................................................
45
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................
46
LAMPIRAN .....................................................................................................
50
DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1
Pohon filogenetik berdasarkan struktur genom virus immunodefisiensi primata..................................................................................................
5
2.2
Struktur virus HIV ...............................................................................
6
2.3
Siklus replikasi HIV .............................................................................
8
2.4
Estimasi risiko transmisi HIV perinatal selama kehamilan dan persalinan pada populasi yang tidak menyusui ....................................
2.5
Alur pelaksanaan Program PMTCT “Nigraha” RSUP Sanglah – Denpasar ...............................................................................................
2.6
12
18
Pola penurunan jumlah hitung CD4 yang didapat dari pemeriksaan absolut CD4 secara berkala .................................................................
21
3.1
Bagan Konsep Penelitian ....................................................................
26
4.1
Rancangan Penelitian ..........................................................................
27
4.2
Alur Penelitian ....................................................................................
34
DAFTAR TABEL Halaman 5.1
Distribusi karakteristik umur, paritas, usia kehamilan, dan IMT ........
36
5.2
Uji diagnostik absolut CD4 terhadap viral load HIV ..........................
37
5.3
Uji diagnostik persentase CD4 terhadap viral load HIV .....................
37
5.4
Uji Chi-Square akurasi absolut CD4 dan persentase CD4 terhadap viral load HIV ..............................................................................................
38
DAFTAR SINGKATAN
AIDS
:
Acquired Immunodeficiency Syndrome
ANC
:
Antenatal Care
ARV
:
Antiretroviral
ASI
:
Air Susu Ibu
CBC
:
Complete Blood Counts
CD-4
:
Cluster Differentiation-4
CCR5
:
Chemokine coreseptor 5
CxCR4
:
Chemokine Reseptor 4
DNA
:
Deoxyribonucleic Acid
EDTA
:
Ethylene Diamine Tetracetic Acid
ELISA
:
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
gp
:
Glikoprotein
HAART
:
Highly Active Antiretroviral Therapy
HIV
:
Human Immunodeficiency Virus
L
:
Liter
IMT
:
Indeks Massa Tubuh
LFT
:
Liver Function Test
LSM
:
Lembaga Swadaya Masyarakat
mRNA
:
messenger- Ribonucleic Acid
mm3
:
mili meter kubik
ODHA
:
orang hidup dengan HIV/AIDS
PCR
:
Polymerase Chain Reactions
PMTCT
:
Prevention Mother to Child Transmission
PSK
:
Pekerja seks komersial
RFT
:
Renal Function Test
RNA
:
Ribonucleic Acid
RS
:
Rumah Sakit
RSUD
:
Rumah Sakit Umum Daerah
RSUP
:
Rumah Sakit Umum Pusat
SPSS
:
Statistical Product and Service Solutions
TLC
:
Total Lymphocyte Count
UL
:
Urine Lengkap
µL
:
mikro Liter
UNAIDS
:
United Nations of Acquired Immunodeficiency Syndrome
USA
:
United States of America
VCT
:
Voluntary Counseling and Testing
VL
:
Viral Load
WHO
:
World Health Organization
CCR5
:
CXCR4
:
DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 : Surat ijin penelitian ....................................................................
50
Lampiran 2 : Keterangan kelaikan etik ...........................................................
51
Lampiran 3 : Naskah penjelasan .....................................................................
52
Lampiran 4 : Informed consent / persetujuan setelah penjelasan ....................
54
Lampiran 5 : Lembar pengumpulan data ........................................................
55
Lampiran 6 : Data penelitian ...........................................................................
57
Lampiran 7 : Hasil perhitungan SPSS .............................................................
58
Lampiran 8 : Rincian biaya ..............................................................................
62
