TESIS
VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETIK DI RSUP SANGLAH
ANAK AGUNG GEDE AGUNG BUDHI KUSUMA
PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 i
TESIS
VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETIK DI RSUP SANGLAH
ANAK AGUNG GEDE AGUNG BUDHI KUSUMA NIM 1014028109
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 ii
VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETIK DI RSUP SANGLAH
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Studi Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
ANAK AGUNG GEDE AGUNG BUDHI KUSUMA NIM 1014028109
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 28 APRIL 2016
Pembimbing I,
Pembimbing II,
Dr. dr Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV NIP 19601115 198702 1 002
Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH
NIP 19560707 198211 1 001
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K)
NIP 19580521 198503 1 002
NIP 19590215 198510 2 001
iv
Tesis ini Telah Diuji Pada Tanggal 28 April 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No. 1896/UN14. 4/HK/2016, Tanggal 25 April 2016
Ketua
: Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV
Anggota
:
1. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH 2. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma 3. Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, Sp.BP-RE (K) 4. dr. Gede Wirya Kusuma Duarsa, M. Kes, Sp.U
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis panjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul “Validitas Skor Angiografi Untuk Memprediksi Terjadinya Amputasi Pada Kaki Diabetik Di RSUP Sanglah”. Karya tulis ini adalah salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar. Terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis haturkan kepada: Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, selaku rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas yang beliau pimpin. Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K), selaku Direktur Program Pasca sarjana Universitas Udayana atas kesempatan yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Combined Degree Program Studi Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc, Sp.GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu. Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV selaku pembimbing utama penelitian yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan inspirasi,
vi
bimbingan, dan nasehat sehingga mempermudah penulis dalam menyelesaikan karya tulis ini. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH selaku pembimbing kedua dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K) selaku Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum. dr. Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B (K) Onk. Sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan. dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penelitian untuk belajar di lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan penelitian kesempatan untuk mengikuti pendidikan spesialis Bedah Umum di fakultas yang beliau pimpin. Seluruh staf pengajar Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan penulis yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan bimbingan
vii
dan dukungan kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan karya tulis ini. Orang tua penulis, Prof. Dr. dr A. A Gede Budhiarta, Sp.PD-KEMD, Tjok Istri Sri Juwati Indira Laksmi, mertua penulis Ketut Ayu Budiasih Sudira, SH, istri penulis dr. A. A Istri Sri Kumala Dewi, putri penulis A. A. Istri Agung Tyarina Nadeswari, dan putra penulis A. A. Gede Agung Raditya Kusuma. Atas cinta kasih, motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan spesialis ini. Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah RSUP Sanglah Denpasar. Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat,dan mohon maaf atas segala kekurangan.
Denpasar, 28 April 2016
A. A. Gede Agung Budhi Kusuma
viii
ABSTRAK VALIDITAS SKOR ANGIOGRAFI UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETIK DI RSUP SANGLAH
Kaki diabetik merupakan komplikasi dari diabetes melitus (DM) yang sampai saat ini masih memberikan masalah berupa luka yang sulit sembuh dan resiko amputasi yang tinggi. Salah satu faktor resiko amputasi adalah adanya penyakit oklusi ateri perifer/peripheral artery disease (PAD) merupakan salah satu bentuk gangguan vaskular pada ulkus kaki diabetik. Angiografi merupakan suatu langkah diagnostik untuk melihat gambaran pembuluh darah, merencanakan tindakan terapi serta dapat memprediksi prognosis yaitu terjadinya amputasi dengan memakai skor angiografi. Penelitian ini adalah uji diagnostik untuk mencari validitas skor angiografi dalam memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada 23 pasien yang datang ke rumah sakit Sanglah. Data dianalisis dengan menggunakan kurva ROC dan uji diagnostik tabel 2x2 sehingga didapatkan AUC, cut off point, sensitifitas, spesifisitas, NPP, NPN, RKP dan RKN. Pada penelitian ini didapatkan cut off point skor angiografi 33% dengan AUC 0,9841 (> 0,7) pada persen skor dan cut off point 6 dengan AUC 0,9960 pada total skor (> 0,7). Sensitivitas dan spesifisitas skor angiografi sangat baik untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik yaitu sebesar 92,9% dan 88,9% (CI 95%). Hasil NPP 92,9% dan NPN 88,9% mendukung bahwa nilai diagnostik skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik baik. Validitas skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik memiliki nilai sensitifitas lebih dari 90% dan spesifisitas lebih dari 85% baik digunakan untuk tujuan skrining dan diagnostik.
Kata kunci: kaki diabetik, skor angiografi, amputasi, uji diagnostik
ix
ABSTRACT VALIDITY OF ANGIOGRAPHY SCORE TO PREDICT AMPUTATION OF DIABETIC FOOT IN RSUP SANGLAH
Diabetic foot is a complication of diabetes mellitus (DM) which is still giving problems such as wounds that do not heal and the high risk of amputation. One of the risk factors for amputation is their peripheral artery occlusive disease/peripheral artery disease (PAD) is a form of vascular disorders in diabetic foot ulcers. Angiography is a diagnostic step to see the picture of the blood vessels, as well as the therapeutic action plan can predict the prognosis amputation by using a angiography score. This research is a diagnostic testing to find out the validity of angiography score to predicting amputation of 23 diabetic foot patients in RSUP Sanglah. The data analysis is using ROC curve and diagnostic texting table 2x2, so that AUC, cut off point, sensitivity, specificity, NPP, NPN, RKP and RKN were discovered. From this research it is found that the cut off point angiography score is 33% with AUC 0,9841 (> 0,7) on percent score and cut off point 6 with AUC 0,9960 on total score (> 0,7). Sensitivity and Specificity of angiography score is very good to predicting amputation of diabetic foot, which is 92,9% and 88,9% (CI 95%). The result of NPP 92,9% and NPN 88,9% is supporting that the diagnostic value of angiography score to predicting the amputation of diabetic foot patients is good. Validity of angiography score to predict amputation of diabetic foot has a value of more than 90% sensitivity and specificity of more than 85% is good used for screening and diagnostic purposes.
Key words: diabetic foot, angiography score, amputation, diagnostic test
x
DAFTAR ISI
Halaman SAMPUL DALAM ......................................................................................... i PRASYARAT GELAR ................................................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................ iii PENETAPAN PANTIA PENGUJI ................................................................ iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ................................................ v UCAPAN TERIMA KASIH ........................................................................... vi ABSTRAK ...................................................................................................... ix ABSTRACT .................................................................................................... x DAFTAR ISI ................................................................................................... xi DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xvii DAFTAR TABEL ........................................................................................... xviii DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xx DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xxii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1 1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 5 1.3 Tujuan Penelitian .................................................................... 5 1.3.1 Tujuan Umum ................................................................ 5
xi
1.3.2 Tujuan khusus ................................................................ 5 1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 6 1.4.1 Manfaat Teoritis ............................................................. 6 1.4.2 Manfaat Praktis .............................................................. 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 7 2.1 Diabetes Melitus ...................................................................... 7 2.1.1 Klasifikasi Diabetes Melitus .......................................... 8 2.1.2 Diagnosis Diabetes Melitus ........................................... 9 2.2 Kaki Diabetik .......................................................................... 10 2.2.1 Definisi ........................................................................... 10 2.2.2 Anatomi Kaki ................................................................. 11 2.2.3 Epidemiologi Kaki Diabetik .......................................... 13 2.2.4 Klasifikasi Kaki Diabetik ............................................... 15 2.2.5 Patogenesis Kaki Diabetik ............................................. 16 2.2.5.1 Neuropati Diabetik ............................................. 17 2.2.5.2 Vaskulopati Diabetik .......................................... 18 2.2.5.3 Imunopati Diabetik ............................................ 19 2.2.5.4 Perubahan Struktur Tulang dan Sendi ............... 21 2.2.6 Gambaran Klinis Kaki Diabetik ..................................... 22 2.2.7 Pemeriksaan Kaki Diabetik ............................................ 23 2.2.7.1 Pemeriksaan Fisik .............................................. 23
xii
2.2.7.2 Pemeriksaan Penunjang ..................................... 25 2.2.8 Amputasi pada Kaki Diabetik ........................................ 26 2.3 Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral Arterial Disease (PAD) ........................................................................ 27 2.3.1 Definis ............................................................................ 27 2.3.2 Faktor Resiko Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral Arterial Disease (PAD) .................................................. 28 2.3.3 Patogenesis Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral Arterial Disease (PAD) .................................................. 29 2.3.3.1 Inflamasi ............................................................. 29 2.3.3.2 Disfungsi Endotel ............................................... 30 2.3.3.3 Platelet ................................................................ 31 2.3.3.4 Koagulasi dan Rheologi ..................................... 32 2.3.4 Diagnosis Penyakit Oklusi Arteri Perifer/Peripheral Arterial Disease (PAD) .................................................. 33 2.4 Angiografi ............................................................................... 35 2.4.1 Definisi ........................................................................... 35 2.4.2 Indikasi Angiografi pada Kaki Diabetik ........................ 36 2.4.2.1 Digital Subtraction Angiography (DSA) ........... 37 2.4.2.2 MR Angiography (MRA) ................................... 38 2.4.2.3 CT Angiography (CTA) ..................................... 39
xiii
2.4.2.4 Doppler Ultrasound ........................................... 39 2.4.3 Sistem Skoring Angiografi ............................................. 41 2.4.3.1 Skor Bollinger .................................................... 41 2.4.3.2 Klasifikasi Graziani ........................................... 42 2.4.3.3 Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) ........................................................................... 43 2.4.3.4 Klasifikasi Joint Vascular Societies Council ..... 45 2.4.3.5 Skor angiografi menurut Faglia ......................... 46 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP ...................... 47 3.1 Kerangka Berpikir ................................................................... 47 3.2 Konsep Penelitian .................................................................... 48 BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 49 4.1 Rancangan Penelitian .............................................................. 49 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................. 49 4.3 Penentuan Sumber Data .......................................................... 49 4.3.1 Populasi .......................................................................... 49 4.3.2 Populasi Terjangkau ....................................................... 50 4.3.3 Sampel Penelitian ........................................................... 50 4.3.4 Besar Sampel .................................................................. 50 4.3.5 Kriteria Pemilihan Sampel ............................................. 51 4.3.5.1 Kriteria Inklusi ................................................... 51
xiv
4.3.5.2 Kriteria Eksklusi ................................................ 51 4.4 Definisi Operasional Variabel ................................................. 51 4.5 Prosedur Penelitian .................................................................. 53 4.5.1 Tindakan Angiografi ...................................................... 53 4.5.2 Pengukuran Skor Angiografi ......................................... 53 4.5.3 Amputasi ........................................................................ 53 4.6 Alur Penelitian ......................................................................... 54 4.7 Analisa Data ............................................................................ 55 BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN ...................................................... 57 5.1 Hasil ........................................................................................ 57 5.1.1 Analisis Statistik Deskriptif ........................................... 57 5.1.2 Analisi Kurva ROC ........................................................ 59 5.1.3 Uji Diagnostik ................................................................ 61 5.2 Pembahasan .............................................................................. 62 5.2.1 Sensitifitas ...................................................................... 65 5.2.2 Spesifisitas ..................................................................... 66 5.2.3 Nilai Prediksi Positif (NPP) dan Nilai Prediksi Negatif (NPN) ......................................................................... 67 5.2.4 Rasio Kemungkinan Positif (RKP) dan Rasio Kemungkinan Negatif (RKN) ................................................................................... 67
BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN ..................................................................... 68
xv
6.1 Simpulan .......................................................................................... 68 6.2 Saran ................................................................................................ 68
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 70 LAMPIRAN-LAMPIRAN .............................................................................. 76
xvi
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1
Anatomi tulang pada kaki ........................................................ 12
Gambar 2.2
Anatomi pembuluh darah pada kaki ........................................ 13
Gambar 2.3
Pathogenesis kaki diabetik ...................................................... 22
Gambar 2.4
Perubahan fungsi platelet dan faktor koagulasi ....................... 33
Gambar 2.5
Klasifikasi TASC II pada lesi arteri femoropopliteal .............. 45
Gambar 3.1
Skema konsep penelitian ......................................................... 48
Gambar 5.1
Kurva ROC kemampuan skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada persen skor ....... 59
Gambar 5.2
Kurva ROC kemampuan skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada total skor .......... 60
xvii
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1
Sistem klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner ..................... 16
Tabel 2.2
Sistem klasifikasi kaki diabetik menurut University of Texas wound classification .................................................................. 16
Tabel 2.3
Derajat PAD berdasarkan nilai ABI .......................................... 35
Tabel 2.4
Keuntungan dan kerugian dari alat diagnostik .......................... 40
Tabel 2.5
Skor Bollinger ............................................................................ 42
Tabel 2.6
Klasifikasi Graziani ................................................................... 43
Tabel 2.7
Klasifikasi TASC I pada lesi arteri femoropopliteal ................. 44
Tabel 2.8
Klasifikasi TASC I pada lesi arteri infrapopliteal ..................... 44
Tabel 2.9
Klasifikasi Joint Vascular Societies Council ............................. 45
Tabel 2.10
Skor angiografi menurut Faglia ................................................ 46
Tabel 4.1
Sistem klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner ..................... 52
Tabel 4.2
Skor angiografi menurut Faglia ................................................ 52
Tabel 5.1
Gambaran karakteristik subyek dan variabel penelitian ............ 57
Tabel 5.2
Jumlah lokasi lesi pembuluh darah pada 23 sampel pasien kaki diabetik ............................................................................... 58
Tabel 5.3
Nilai batas, sensitifitas dan spesifisitas dari skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada persen skor ................................................... 60
xviii
Tabel 5.4
Nilai batas, sensitifitas dan spesifisitas dari skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik pada total skor ...................................................... 61
Tabel 5.5
Hasil uji diagnostik tabel 2x2 skor angiografi untuk memprediksi terjadinya amputasi pada kaki diabetik ................ 61
xix
DAFTAR SINGKATAN
ABI
: Ankle Brachial Index
AUC
: Area Under Curve
CI
: Confidence Interval
CLI
: Critical Limb Ischemic
CRP
: C-reactive protein
CTA
: Computed Tomographic Angiography
DM
: Diabetes Melitus
DSA
: Digital Subtraction Angiography
eNOS
: Endothelial Nitric oxide Synthase
FFA
: Free Fatty Acid
IDF
: International Diabetes Federation
MRA
: Magnetic Resonance Angiography
MRI
: Magnetic Resonance Imaging
NF-ĸB
: Nuclear Factor-ĸB
NPN
: Nilai Prediktif Negatif
NPP
: Nilai Prediktif Positif
PAD
: Peripheral Artery Disease
PAI-1
: Plasminogen Activator Inhibitor-1
PMN
: Polymorphonuclear
xx
RAGE
: Reseptor Advanced Glycation end Products
RKN
: Rasio Kemungkinan Negatif
RKP
: Rasio Kemungkinan Positif
ROC
: Receiver Operating Characteristic
ROS
: Reactive Oxigen Species
SD
: Standar Deviasi
TASC I
: Trans Atlantic Inter-Society Consensus I
TASC II
: Trans Atlantic Inter-Society Consensus II
USG
: Ultrasonography
VSMC
: Vascular Smooth Muscle Cell
WHO
: World Health Organitation
xxi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1
Surat Kelaikan Etik .................................................................. 77
Lampiran 2
Surat Ijin Penelitian ................................................................. 78
Lampiran 3
Lembar Pengumpulan Data Sampel ........................................ 79
Lampiran 4
Data Sampel ............................................................................. 80
Lampiran 5
Analisis Data Penelitian .......................................................... 81
xxii
