VALIDITAS BARIUM ENEMA SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK HIRSCHSPRUNG S DISEASE PADA INFANT DI RSUP SANGLAH DENPASAR

TESIS

VALIDITAS BARIUM ENEMA SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK HIRSCHSPRUNG’S DISEASE PADA INFANT DI RSUP SANGLAH DENPASAR

I KETUT SUBHAWA

PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

TESIS

VALIDITAS BARIUM ENEMA SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK HIRSCHSPRUNG’S DISEASE PADA INFANT DI RSUP SANGLAH DENPASAR

I KETUT SUBHAWA NIM 1014028101

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

VALIDITAS BARIUM ENEMA SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK HIRSCHSPRUNG’S DISEASE PADA INFANT DI RSUP SANGLAH DENPASAR

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

I KETUT SUBHAWA NIM 1014028101

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 7 MEI 2016

Pembimbing I,

Pembimbing II,

dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS NIP 19701120 200003 1 001

Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) NIP 19620307 198903 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,

Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma NIP 19600621 198710 1 001

dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B (K) Onk NIP 19750621 200312 1 002

Tesis ini Telah Diuji pada Tanggal 7 Mei 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No.: 2028/UN14.4/HK/2016, Tanggal 3 Mei 2016

Penguji : 1. dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS 2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) 3. dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B-KBD 4. dr. Gede Suwedagatha, Sp.B (K) Trauma 5. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B (K) Onk

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 7 MEI 2016

Pembimbing I,

Pembimbing II,

dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS NIP 19701120 200003 1 001

Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) NIP 19620307 198903 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) NIP 19580521 198503 1 002 NIP 19590215 198510 2 001

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 7 Mei 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No.: 2028/UN14.4/HK/2016, Tanggal 3 Mei 2016

Penguji : 1. dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS 2. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) 3. dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B-KBD 4. dr. Gede Suwedagatha, Sp.B (K) Trauma 5. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B (K) Onk

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur penulis panjatkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan anugerahnya-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul “Validitas Barium Enema Sebagai Alat Diagnostik Hirschsprung’s Disease pada Infant di RSUP Sanglah Denpasar ”. Karya tulis ini adalah salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Bedah di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, dan dalam rangka memperoleh gelar Magister pada Program Studi Ilmu Biomedik di Program Pascasarjana Universitas Udayana, Denpasar Bali. Pada kesempatan ini penulis haturkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang setinggi–tingginya kepada dr. I Made Darmajaya, Sp.B (K) BA, MARS, selaku pembimbing utama penelitian yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan inspirasi, bimbingan, dan nasehat sehingga sangat membantu penulis dalam menyelesaikan karya tulis ini. Terima kasih dan penghargaan yang tertinggi juga penulis ucapkan kepada Dr. dr. I Nyoman Golden, Sp.BS (K), selaku pembimbing kedua dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini. Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD–KEMD, selaku Rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di Universitas Udayana tercinta yang beliau pimpin.

Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K), selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan kepada penulis belajar pada Program Magister Ilmu Biomedik, Universitas Udayana. Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan untuk menuntut ilmu di Program Magister Ilmu Biomedik Universitas Udayana. Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan spesialis Bedah Umum di fakultas yang beliau pimpin. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya juga penulis ucapkan kepada Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K), selaku Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Program Studi Ilmu Bedah. Terima kasih sebesar-besarnya penulis haturkan kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma, selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B (K) Onk, sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan.

Terima kasih kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes, selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin, Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah RSUP Sanglah Denpasar. Tidak lupa juga penulis ucapkan terima kasih kepada seluruh staf pengajar Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar, sebagai guru dan teladan dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan bimbingan dan dukungan kepada penulis selama mengikuti pendidikan Ilmu Bedah dan dalam menyelesaikan karya tulis ini. Akhirnya penulis ucapkan terima kasih kepada orang tua dan kakak-kakak tercinta, istri tercinta dr. Priska Apsari Primastuti, dan putra penulis I Putu Mesha Wibhisana atas cinta kasih, motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan spesialis ini. Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat,dan mohon maaf atas segala kekurangan. Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang membantu penyelesaian tesis ini.

Denpasar, Mei 2016

I Ketut Subhawa

ABSTRAK VALIDITAS BARIUM ENEMA SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK HIRSCHSPRUNG’S DISEASE PADA INFANT DI RSUP SANGLAH DENPASAR Hirschsprung’s disease adalah penyakit motilitas usus kongenital yang ditandai dengan tidak adanya sel ganglion parasimpatis pada myenteric dan submucosal plexus usus bagian distal. Diagnosis dini sangat menentukan angka morbiditas dan mortalitas, dimana semakin dini diagnosis Hirschsprung’s disease ditegakkan maka semakin rendah angka morbiditas dan mortalitasnya. Tujuan penelitian untuk mengetahui validitas (sensitifitas, spesifisitas, likelihood ratio) pemeriksaan barium enema sebagai alat diagnostik Hirschsprung’s disease pada infant. Penelitian ini merupakan uji diagnostik barium enema dibandingkan dengan pemeriksaan histopatologi paskaoperasi sebagai baku emas. Populasi penelitian adalah penderita dengan gangguan pencernaan yang ditemukan di poliklinik Bedah Anak RSUP Sanglah Denpasar. Metode pengambilan sampel secara konsekutif, memenuhi kriteria inklusi (berusia ≤ 12 bulan, menunjukkan gejala klasik Hirschsprung’s disease). Besar sampel penelitian adalah 52. Sensitifitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan negatif dianalisis menggunakan uji tabulasi silang antara hasil pemeriksaan barium enema dengan histopatologi paskaoperasi. Total 52 pasien yang dievaluasi selama penelitian ini, rerata umur 3,31 bulan, laki-laki:perempuan (75%:25%). Berdasarkan gejala, 98.08% pasien mengalami keterlambatan pengeluaran mekonium lebih dari 24-48 jam dan distensi abdomen. Diantara seluruh pasien yang dievaluasi, sensitifitas, spesifisitas, nilai prediktif positif dan negatif pemeriksaan barium enema dalam mendiagnosis Hirschsprung’s disease adalah 95.5%, 87.5%, 97.7%, dan 77.8%. Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan barium enema dapat digunakan sebagai alat diagnostik dini Hirschsprung’s disease pada infant. Kata kunci: barium enema, uji diagnostik, infant, Hirschsprung’s disease.

ABSTRACT VALIDITY OF BARIUM ENEMA AS HIRSCHSPRUNG’S DISEASE DIAGNOSTIC TOOLS FOR INFANT IN SANGLAH HOSPITAL DENPASAR Hirschsprung's disease is a congenital bowel motility disease characterized by the absence of parasympathic ganglion cells in the myenteric and sub-mucosal plexus of distal intestine. Early diagnosis is crucial to determine morbidity and mortality, where the early diagnosis of Hirschsprung's disease upheld the lower rate of morbidity and mortality. The purpose of this study was to determine the validity (sensitivity, specificity, likelihood ratio) of barium enema as Hirschsprung's disease diagnostic tool in infants. This study was a diagnostic test of barium enema compared with postoperative histopathology examinations as gold standard. The population were all of patients with indigestion symptom be discovered at pediatric surgical clinic of Sanglah Hospital Denpasar. The sampling method was consecutive sampling, satisfy inclusion criteria (≤ 12 months old, indicate classic symptom of Hirschsprung’s disease). Total sampel of study were 52. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value were analysed using cross tabulation test of barium enema and postoperative histopathology. A total of 52 patients were evaluated during the study period, mean of age was 3.31 months old, boys:girls (75%:25%). Based on symptom, 98.08% patients were delayed released of meconium more then 24-48 hours and abdominal distention. Among all the patients reviewed, sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of barium enema for diagnostic of Hirschsprung’s disease were 95.5%, 87.5%, 97.7%, and 77.8%. From this study it can be concluded that the barium enema can be used as early diagnostic tool for infants suspected Hirschsprung’s disease. Key words: barium enema, diagnostic test, infant, Hirschsprung’s disease.

DAFTAR TABEL

Halaman Tabel 5.1

Gambaran karakteristik subyek dan variabel penelitian ............. 33

Tabel 5.2

Uji validitas barium enema dalam mendeteksi adanya segmen aganglion pada saluran cerna bagian bawah dengan pemeriksaan

histopatologi

emas………………....

sebagai

baku 35

DAFTAR SINGKATAN

AChE

: acetylcholinesterase

AP

: anteroposterior

ARM

: anorectal manometry

BaSO4

: barium sulfat

BE

: barium enema

BOF

: Bild Och Funktion

CI

: confidence interval

CIL

: colon in loop

EDNRB

: The Endothelin B receptor gene

GDNF

: the Glial cells line Derived Neutrophic Factor

HAEC

: Hirschsprung-associated enterocolitis

H&E

: hematoxylin dan eosin

IBS

: Instalasi Bedah Sentral

FK UNUD

: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

FN

: false negative

FP

: false positive

FTB

: full thickness biopsy

LATEP

: Laparoscopic Assisted Transanal Endorectal Pullthrough

MIS

: minimally invasive surgery

NPV

: negative predictive value

PA

: posteroanterior

PHOX2B

: paired-like homeobox 2B

PPV

: positive predictive value

RET gene

: Rearranged during Transfection gene

ROC

: Receiver Operating Characteristic

RSUP

: Rumah Sakit Umum Pusat

SD

: standar deviasi

SMF

: Staff Medis Fungsional

SOX-10

: SRY (Sex Determining Region Y)-Box 10

TCA

: Total Colon Aganglionosis

TN

: true negative

TP

: true positive

TTEP

: total transanal endorectal pull-through

DAFTAR GAMBAR

Halaman Gambar 2.1

Total transanal endorectal pull-through .................................. 13

Gambar 2.2

Teknik operasi conventional laparoscopic pull-through ......... 13

Gambar 2.3

Gambaran makroskopis aganglionic colon melalui teknik biopsi rectal .............................................................................. 14

Gambar 2.4

Neurofibril pada lapisan lamina propria penderita Hirschsprung’s disease (pewarnaan acetylcholinesterase) ...... 15

Gambar 2.5

Gambaran mikroskopis menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E) kasus Hirschsprung’s disease ...................... 16

Gambar 2.6

Foto polos abdomen posisi anteroposterior (AP) tampak distensi pada colon sigmoid ..................................................... 21

Gambar 2.7

Pemeriksaan barium enema pada dua infant dengan gambaran Hirschsprung’s disease. ........................................................... 22

Gambar 5.1

Grafik ROC kemampuan barium enema dalam mendeteksi segmen aganglion saluran cerna bagian bawah dengan pemeriksaan histopatologi sebagai baku emas……………… 34

DAFTAR ISI

Halaman SAMPUL DALAM ............................................................................................. i PRASYARAT GELAR ...................................................................................... ii LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI ................................................................... iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ................................................... v UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................... vi ABSTRAK .......................................................................................................... ix ABSTRACT ........................................................................................................ x DAFTAR ISI ....................................................................................................... xi DAFTAR TABEL ............................................................................................... xiv DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xv DAFTAR SINGKATAN .................................................................................... xvi BAB I

PENDAHULUAN ............................................................................... 1 1.1

Latar Belakang Masalah ............................................................ 1

1.2

Rumusan Masalah ..................................................................... 4

1.3

Tujuan Penelitian ....................................................................... 4 1.3.1 Tujuan Umum ................................................................... 4 1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................. 4

1.4

Manfaat Penelitian ..................................................................... 5 1.4.1 Manfaat Akademis............................................................ 5 1.4.2 Manfaat Klinis .................................................................. 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA ............................................................................ 6 2.1

Hirschsprung’s disease ............................................................. 6 2.1.1 Definisi dan epidemiologi ................................................ 6 2.1.2 Biologi molekuler ............................................................. 7 2.1.3 Patofisiologi ...................................................................... 8 2.1.3 Manifestasi Klinis ............................................................. 10 2.1.4 Penatalaksanaan ................................................................ 11

2.2

Histopatologi Hirschsprung’s disease....................................... 14

2.3

Barium Enema ........................................................................... 16 2.3.1 Prinsip ............................................................................... 16 2.3.2 Indikasi dan kontraindikasi............................................... 17 2.3.3 Persiapan........................................................................... 18 2.3.4 Prosedur ............................................................................ 18 2.3.5 Interpretasi ........................................................................ 19 2.3.6 Komplikasi ....................................................................... 20 2.3.7 Barium enema pada Hirschsprung’s disease ................... 20

BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN .................. 23 3.1

Kerangka Berpikir ..................................................................... 23

3.2

Kerangka Konsep ...................................................................... 24

BAB IV METODE PENELITIAN..................................................................... 25 4.1

Rancangan Penelitian ................................................................ 25

4.2

Tempat dan Waktu Penelitian ................................................... 25

4.3

Populasi dan Sampel Penelitian................................................. 25

4.3.1 Kriteria inklusi .................................................................. 26 4.3.2 Kriteria eksklusi................................................................ 26 4.4

Besar Sampel ............................................................................. 26

4.5

Variabel Penelitian .................................................................... 27

4.6

Definisi Operasional Variabel Penelitian .................................. 27

4.7

Prosedur Penelitian .................................................................... 28

4.8

Alur Penelitian ........................................................................... 29

4.9

Analisis Data ............................................................................. 29

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................ 32 5.1 Hasil Penelitian ............................................................................. 32 5.1.1 Analisis Statistik Deskriptif ............................................. 32 5.1.2 Analisis Kurva ROC ........................................................ 34 5.1.2 Uji Validitas Barium Enema ........................................... 35 5.1 Pembahasan ................................................................................... 36 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN ................................................................. 40 6.1

Simpulan .................................................................................... 40

6.2

Saran .......................................................................................... 40

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 41 LAMPIRAN ........................................................................................................ 45