TESIS VALIDITAS SKOR TARDIVO UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETES DI RSUP SANGLAH

TESIS

VALIDITAS SKOR TARDIVO UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETES DI RSUP SANGLAH

D. P. OKA PERTAMA

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

TESIS

VALIDITAS SKOR TARDIVO UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETES DI RSUP SANGLAH

D. P. OKA PERTAMA NIM 1014028208

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

VALIDITAS SKOR TARDIVO UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETES DI RSUP SANGLAH

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana

D. P. OKA PERTAMA NIM 1014028208

PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 28 APRIL 2016

Pembimbing I,

Pembimbing II,

Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV

Prof. dr. N.Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D

NIP 19601115 198702 1 002

NIP 19430215 196002 1 001

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK

Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S (K)

NIP19580521 198503 1 002

NIP 19590215 198510 2 001

Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 28 April 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No 1898/UN14.4/HK/2016 Tanggal 25 April 2016

Penguji : 1. Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV 2. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D 3. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) 4. Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, Sp.BP-RE (K) 5. Dr. dr. I Ketut Sudartana, Sp.B-KBD

ABSTRAK VALIDITAS SKOR TARDIVO UNTUK MEMPREDIKSI TERJADINYA AMPUTASI PADA KAKI DIABETES DI RSUP SANGLAH Penyakit kaki diabetes merupakan komplikasi yang sering timbul pada penyakit diabetes. Ulkus kronis yang timbul pada penyakit kaki diabetes, dapat ditangani dengan perawatan luka sederhana, modern dressing, debridement, dan amputasi. Skor Tardivo adalah suatu algoritma, untuk memprediksi amputasi pasien dengan ulkus kaki diabetes. Perhitungan skor Tardivo berdasarkan pada tiga variabel yaitu klasifikasi Wagner, tanda tanda Peripheral Artery Disease (PAD) yang dinilai berdasarkan Peripheral Artery Disease Classification dan lokasi dari ulkus. Penelitian ini adalah uji diagnostik pada pasien kaki diabetes yang memenuhi kriteria inklusi. Dilakukan observasi selama 3 bulan sejak pertama kali terdiagnosis kaki diabetes dan dilakukan penghitungan skor tardivo pada awal observasi, setelah 3 bulan dilakukan evaluasi apakah dilakukan amputasi pada ekstremitas bawah. Analisa menggunakan tabel 2x2 untuk menentukan sensitivitas dan spesifisitas, analisa kurva ROC untuk menentukan cut off dengan sensitifitas dan spesifisitas terbaik. Sebanyak 26 pasien memenuhi kriteria inklusi dengan rata-rata umur 54 tahun (42-70), 17 (65,38%) diantaranya adalah laki-laki. Sebagian besar pasien kaki diabetes Wagner 4 (65,38%), Wagner 3 (30,77%), Wagner 2 (3,85%). Sebanyak 14 pasien (53,9%) mengalami amputasi, sebagian besar pada kaki diabetes Wagner 4 (n=13, 76%). Gejala PAD ditemukan pada 10 (38,46%) pasien dan seluruhnyas mengalami amputasi. Analisa kurva ROC menunjukkan cut off point 16 memiliki sensitifitas dan spesifisitas terbaik yaitu 85,71% dan 91,67%. Pasien kaki diabetes dengan skor Tardivo > 16 sebaiknya dilakukan amputasi, sedangkan skor <16 masih memiliki kesempatan untuk sembuh tanpa perlu dilakukan amputasi.

Kata kunci: Kaki diabetes, skor Tardivo, amputasi, uji diagnostik

ABSTRACT THE VALIDITY OF TARDIVO SCORE TO PREDICT AMPUTATION ON DIABETIC FOOT IN SANGLAH PUBLIC GENERAL HOSPITAL Diabetic foot is one of the common complication of diabetes. Chronic ulcer on diabetic foot usually treated with simple dressing, debridement, and last option is amputation. Tardivo score is an algorithm that could predict amputation on diabetic foot patient. Calculation of the score is based on three main factors: Wagner classification, signs of peripheral arterial disease (PAD), which is evaluated by using Peripheral Arterial Disease Classification, and the location of ulcers. This diagnostic study observed patients with diabetic foot within 3 month. The Tardivo score was calculated during the first day of observation, and the outcome was observed at the end of observation. Data then analyzed using 2x2 table, the best sensitivity and specificity was evaluated using ROC curve. Twenty six patients meet the criteria of inclusion with an average age of 54 years (42-69), 17 (65,38%) were male. Most of the diabetic foot patient were wagner 4 (65,38%), Wagner 3 (30,77%), Wagner 2 (3.85%). Fourteen patients (53,9%) had amputation at the end of observation, and most were Wagner 4 (n = 13, 76%). Clinical symptoms of PAD found on 10 (38,46%) patients and all patients with symptoms of PAD suffered amputation. The ROC curve analysis shows the cut off point 16 have the best sensitivity and specificity was 85.71% and 91,67% (CI=95%). Diabetic foot patients with a Tardivo score ≥16 preferably performed an amputation, while the score < 16still has an opportunity to recover without the need for amputation. Key words: Diabeteic foot, Tardivo score, amputation, diagnostic test

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama penulis ingin memaanjatkan puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena atas asung kertha wara nugrahanyha penulis

dapat

menyelesaikan tesis dengan judul “Validitas Skor Tardivo Untuk Memprediksi Terjadinya Amputasi Pada Kaki Diabetes Di Rsup Sanglah". Tesis ini adalah salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar. Terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan yang setinggi–tingginya saya haturkan kepada: Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD, selaku rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas yang beliau pimpin. Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K), selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana atas kesempatan yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Combined Degree Program Studi Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu. Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV selaku pembimbing utama penelitian yang dengan penuh perhatian dan kesabaran

telah memberikan inspirasi, bimbingan, dan nasehat sehingga mempermudah saya dalam menyelesaikan tesis ini. Prof. dr. N.Tigeh Suryadhi, MPH, Ph.D selaku pembimbing kedua dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk memperlancar penyelesaian tesis ini. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS (K) selaku Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum. dr. Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B (K) Onk. Sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran

Universitas

Udayana/RSUP

Sanglah

Denpasar

yang

memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan. dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar di lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin. Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan saya kesempatan untuk mengikuti pendidikan spesialis Bedah Umum di fakultas yang beliau pimpin. Seluruh

Staf

Pengajar

Departemen/SMF

Bedah

Fakultas

Kedokteran

Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan saya yang

dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan bimbingan dan dukungan kepada saya selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan tesis ini. Orang tua saya, dr I Putu Kertiyasa, Sp.B (alm), Ni Made Sartini, Istri saya dr. Luh Yuni Wiandari, Putra Saya D. P. Jayendra Putra Wiatama. Atas cinta kasih, motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama saya menjalani pendidikan dokter spesialis dan penyusunan tesis ini Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, Ruangan perawatan Bedah, poliklinik Bedah, Instalasi Rawat Darurat Bedah, seluruh staf sekretariat Bedah, RSUP Sanglah Denpasar serta Rekan-rekan Residen yang selama pendidikan saling bahu-membahu dan saling bekerjasama selama pendidikan sehingga tesis ini dapat terlaksana. Akhir kata, semoga tesis ini dapat bermanfaat, dan mohon maaf atas segala kekurangan.

Denpasar, 28 April 2016

D. P. Oka Pertama

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM .......................................................................................... i PRASYARAT GELAR .................................................................................... ii LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI ................................................................ iv SURAT KETERANGAN BEBAS PLAGIAT ................................................ v UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................ vi ABSTRAK

.................................................................................................. ix

ABSTRACT .................................................................................................. x DAFTAR ISI .................................................................................................. xi DAFTAR TABEL ........................................................................................... xv DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xvi DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA ......................................................... xvii DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xviii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1 1.1 Latar Belakang .......................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah ..................................................................... 6 1.3 Tujuan Penelitian ...................................................................... 6 1.3.1 Tujuan Umum ................................................................. 6 1.3.2 Tujuan khusus ................................................................. 6 1.4 Manfaat Penelitian .................................................................... 7 1.4.1 Manfaat Teoritis .............................................................. 7 1.4.2 Manfaat Praktis .............................................................. 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 8 2.1 Diabetes Melitus ...................................................................... 8 2.1.1 Klasifikasi Diabetes Melitus .......................................... 9 2.1.2 Diagnosis Diabetes Melitus ........................................... 11 2.2 Kaki Diabetik .......................................................................... 12 2.2.1 Definisi ........................................................................... 12 2.2.2 Patogenesis ..................................................................... 13 2.2.2.1 Neuropati Diabetik .............................................. 14 2.2.2.2 Vaskulopati Diabetik ............................................. 16 2.2.2.3 Imunopati Diabetik .............................................. 18 2.2.2.4 Perubahan Struktur Tulang dan Sendi .................. 20 2.2.3 Klasifikasi Penyakit Kaki Diabetes ................................. 22 2.2.4 Gambaran Klinis Kaki Diabetik ...................................... 24 2.2.5 Pemeriksaan Kaki Diabetik ............................................. 25 2.2.5.1 Pemeriksaan Fisik ............................................... 26 2.2.5.2 Pemeriksaan Penunjang ..................................... 27 2.2.6 Penanganan Kaki Diabetes .............................................. 27 2.2.6.1 Debridement ........................................................ 29 2.2.6.2 Amputasi pada Kaki Diabetik ............................. 30 2.3 Penyakit Oklusi Arteri Perifer/ Peripheral Arterial Disease (PAD) ........................................................................ 32 2.3.1 Definisi .......................................................................... 32 2.4 Skoring Sistem Tardivo Pada Penyakit Kaki Diabetes ............. 33 BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP ...................... 37 3.1 Kerangka Berpikir .................................................................... 37

3.2 Konsep Penelitian ..................................................................... 39 3.3 Hipotesis Penelitian ................................................................... 40 BAB IV METODE PENELITIAN ............................................................... 41 4.1 Rancangan Penelitian ............................................................... 41 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................... 41 4.3 Penentuan Sumber Data ............................................................ 42 4.3.1 Populasi .......................................................................... 42 4.3.2 Populasi Terjangkau ....................................................... 42 4.3.3 Sampel Penelitian ........................................................... 42 4.3.4 Besar Sampel .................................................................. 42 4.3.5 Kriteria Pemilihan Sampel ............................................. 43 4.3.5.1 Kriteria Inklusi ................................................... 43 4.3.5.2 Kriteria Eksklusi ................................................ 43 4.4 Definisi Operasional Variabel .................................................. 44 4.5 Prosedur Penelitian ................................................................... 45 4.6 Alur Penelitian .......................................................................... 46 4.7 Analisis Data ............................................................................. 47 BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN ....................................................... 49 5.1 Hasil Penelitian .......................................................................... 49 5.1.1 Analisis Statistik Deskriptif .............................................. 49 5.1.2 Analisis Kurva ROC ........................................................ 50 5.2 Pembahasan .............................................................................. 52 5.2.1 Pembahasan Data Deskriptif ............................................ 52 5.2.2 Analisa Area Under ROC Curve ...................................... 55 5.2.3 Sensitifitas ....................................................................... 56

5.2.4 Spesifisitas ....................................................................... 58 5.2.5 Nilai Prediksi Positif dan Nilai Prediksi Negatif ............ 60 5.2.6 Rasio Kemungkinan Positif dan Rasio Kemungkinan Negatif .............................................................................. 60 5.2.7 Odd Ratio .......................................................................... 61 BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN............................................................ 62 6.1 Simpulan .................................................................................... 62 6.2 Saran .......................................................................................... 62

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 64 LAMPIRAN ..................................................................................................... 69

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Sistem klasifikasi kaki diabetes menurut Wagner .......................... 23 Tabel 2.2 Klasifikasi University of Texas....................................................... 24 Tabel 2.3 Skor Tardivo berdasarkan klasifikasi Wagner, gejala klinis PAD dan lokasi ulkus ........................................................................ 36 Tabel 5.1 Gambaran karakteristik variabel penelitian .................................... 49 Tabel 5.3 Hasil uji diagnostik tabel 2x2 Skor Tardivo dalam memprediksi amputasi pada kaki diabetes. .......................................................... 51

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Pengaruh peningkatan gula darah terhadap aliran darah dan perfusi jaringan.............................................................................. 18 Gambar 2.2 Klasifikasi penyakit kaki diabetes berdasarkan klasifikasi Wagner ......................................................................................... 35 Gambar 2.3 Lokasi ulkus. FF, Fore foot; MF, midfoot; HF, hindfoot. Lokasi dari ulkus sangat penting dalam menghitung skor Tardivo ................ 36 Gambar 3.1 Skema konsep penelitian ............................................................ 39 Gambar 4.1 Skema alur penelitian ................................................................. 43 Gambar 5.1 Kurva ROC kemampuan skor Tardivo dalam memprediksi amputasi pada pasien kaki diabetes ........................................................... 50

DAFTAR SINGKATAN DAN TANDA

ABI

: Ankle Brachial Index

ADA

: American Diabetes Asociation

AGEs

: Advanced Glycosylated End Prodruct

AUC

: Area Under Curve

CI

: Confidence Interval

DM

: Diabetes Melitus

DUSS

:Diabetic ulcer severity score

NPP

: Nilai Prediksi Positif

NPN

: Nilai Prediksi Negatif

PAD

: Peripheral Arterial Disease

RKP

: Rasio Kemungkinan Positif

RKN

: Rasio Kemungkinan Negatif

ROC

: Receiver Operating Characteristic

SD

: Standard Deviasi

WHO

: World Health Organization

≥

: Lebih Dari Sama Dengan

<

: Kurang Dari

>

: Lebih Dari

DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Surat Keterangan Laik Etik .............................................................. 69 Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian .......................................................................... 70 Lampiran 3. Lembar Pengumpulan Data .............................................................. 71 Lampiran 4. Data Sampel Penelitian ..................................................................... 77 Lampiran 5. Analisis Data STATA 12 .................................................................. 78