Lampiran
: Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor : 3 Tahun 2012 Tanggal : 26 Maret 2012
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG
NO
JENIS PELAYANAN
VOLUME/ SATUAN
TARIF RETRIBUSI (Rp)
1 A. 1
2
3
4
5
PUSKESMAS Pelayanan Rawat Jalan Di Puskesmas Di Pustu, Pusling, Polindes/Ponkesdes
orang/hari orang/hari
5,000 4,000
2
Pelayanan Rawat Darurat
orang/hari
7,000
3
Pelayanan Rawat Inap 3.1 Kelas III 3.3 Kelas II 3.2 Rawat Gabung
orang/hari orang/hari orang/hari
25,000 50,000 40,000
/tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan
20,000 40,000 20,000 100,000 10,000 20,000 75,000 50,000 100,000 5,000 15,000 5,000 5,000 25,000 20,000 15,000
/tindakan /tindakan
10,000 6,000
4
Pelayanan Medik 4.1 Tindakan Medik Ringan 4.1.1 Jahit luka sampai dengan 5 jahitan 4.1.2 Jahit luka lebih dari 5 jahitan 4.1.3 Insisi Abses 4.1.4 Sirkumsisi 4.1.5 Tindik 4.1.6 Pemasangan dan atau Pencabutan IUD 4.1.7 Pemasangan Implant 4.1.8 Pencabutan Implant 4.1.9 Pemasangan dan Pencabutan Implant 4.1.10 Angkat jahitan sampai dengan 5 4.1.11 Angkat jahitan lebih dari 5 4.1.12 Perawatan luka ringan 4.1.13 Pasang infus 4.1.14 Insisi Hordeulum 4.1.15 Pemasangan/Pelepasan DC 4.1.16 Pap Smear/IVA ( Diluar biaya pengiriman dan pemeriksaan patologi) 4.1.17 KB Suntik 4.1.18 Pengobatan Medik Alternatif
KET
4.1.19 Perawatan luka perineum post operasi 4.1.20 Pengambilan Corpus alienum/Cerumen 4.1.21 Visite Dokter Umum 4.1.22 Visite Dokter Spesialis 4.2 Tindakan Medik Sedang 4.2.1 Pengangkatan Pteregium 4.2.2 Pencabutan IUD dengan penyulit 4.2.3 Pembedahan ringan 4.2.4 Perawatan luka sedang 4.2.5 Cryo Terapi 5
Pelayanan Penunjang Diagnostik 5.1 Pemeriksaan Laboratorium 5.1.1 Kimia Darah 5.1.1.1 Glukosa 5.1.1.2 Kolesterol 5.1.1.3 Triglycerida 5.1.1.4 HDL 5.1.1.5 LDL 5.1.1.6 Total Lipid 5.1.1.7 Bilirubine D/I 5.1.1.8 SGOT/ASAT 5.1.1.9 SGPT/ Alat 5.1.1.10 ALK Fasatase 5.1.1.11 GAMA GT 5.1.1.12 BUN / UREA 5.1.1.13 Creatinine 5.1.1.14 Urid Acid 5.1.1.15 Total Proteine 5.1.1.16 Albumine 5.1.1.17 Globuline 5.1.1.18 Pemeriksaan Golongan Darah 5.1.2 Pemeriksaan Urine 5.1.2.1 Albulimine 5.1.2.2 Urobiline 5.1.2.3 Bilirubine 5.1.2.4 Reduksi 5.1.2.5 BJ 5.1.2.6 Keton 5.1.2.7 Sediment 5.1.2.8 Urine Lengkap 5.1.2.9 Tes Kehamilan 5.1.3 Parasitologi 5.1.3.1 Pewarnaan Eosine 5.1.3.2 Vaeces Konsentrasi
/tindakan /tindakan / hari / hari
10,000 6,000 10,000 20,000
/tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan
25,000 50,000 150,000 15,000 300,000
/ diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik
15,000 25,000 25,000 17,000 17,000 17,000 20,000 17,000 17,000 17,000 30,000 20,000 20,000 25,000 15,000 15,000 15,000 10,000
/ diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik
5,000 5,000 5,000 5,000 4,000 15,000 5,000 20,000 10,000
/ diagnostik / diagnostik
5,000 10,000
5.1.3.3 Malaria 5.1.3.4 Trichomonas 5.1.3.5 Fungi / Dacet 5.1.3.6 Tinja Konsentrasi 5.1.3.7 Tinja Macros / Micros 5.1.4 Pemeriksaan Cairan 5.1.4.1 Sperma Analisa 5.1.5 Mikro Biologi 5.1.5.1 Direct Preparat 5.1.6 Serologi 5.1.6.1 Tes Widal Slide 5.1.6.2 FDRL 5.1.6.3 TPHA 5.1.6.4 Hbs Ag ( RPHA ) dengan stik 5.1.6.5 Hbs AB ( PHA) dengan stik 5.1.7 Pemeriksaan Hematology 5.1.7.1 Hemaglobine 5.1.7.2 BBS / LED 5.1.7.3 Erytrocyt 5.1.7.4 Leococyt 5.1.7.5 Diff Telling 5.1.7.6 Thrombosit Count 5.1.7.7 Hematokrit / PVC 5.1.7.8 MCV / MCH / MCHC 5.1.7.9 Retikolusit 5.1.7.10 Eosinophil Count 5.1.7.11 Evaluasi Hapusan Darah 5.1.7.12 Bleeding Time ( DUKE) 5.1.7.13 Bleeding Time 5.1.7.14 Clooting Time 5.1.7.15 Diff Count 5.2 Penunjang Diagnostik Lainnya 5.2.1 Rongent Foto ( Diluar biaya pembacaan ) 5.2.2 EKG ( Diluar biaya pembacaan ) 5.2.3 USG ( Diluar biaya pembacaan ) 5.2.4 Refraktometer ( Diluar biaya Pembacaan ) 6
Pelayanan Keperawatan
7
Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan (PONED) 7.1 Facum Ekstrasi 7.2 Forceps 7.3 Pertolongan Persalinan Normal 7.4 Pertolongan Persalinan dengan Penyulit
/ diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik
10,000 5,000 5,000 10,000 10,000
/ diagnostik
20,000
/ diagnostik
10,000
/ diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik
20,000 10,000 30,000 30,000 30,000
/ diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik
10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 15,000 15,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000
/ diagnostik / diagnostik / diagnostik / diagnostik
40,000 25,000 25,000 10,000
/ hari
10,000
/tindakan /tindakan /tindakan /tindakan
500,000 500,000 450,000 600,000
8
9
7.5 Curetage 7.6 Placenta manual 7.7 Hecthing Portio 7.8 Hecthing Perineum Tk III 7.9 Hecthing Perineum Tk IV
/tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan
250,000 150,000 150,000 50,000 75,000
Pelayanan Medik Gigi dan Mulut 8.1 Pembersihan karang gigi per region 8.2 Pencabutan gigi dengan chloretil 8.3 Pencabutan gigi biasa dengan injeksi anestesi 8.4 Pencabutan gigi komplikasi 8.5 Pencabutan gigi tertanam 8.6 Insisi abses gigi 8.7 Tumpatan gigi 8.8 Pemasangan Mahkota Gigi 8.9 Opper Colectomy 8.10 Alveolectomy 8.11 Perawatan Pulpa per Kunjungan 8.12 Perawatan Post Exo
/tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan /tindakan
10,000 10,000 20,000 40,000 70,000 25,000 30,000 10,000 25,000 30,000 10,000 10,000
Pelayanan Konsultasi 9.1 Umum (Dokter Gigi, Gizi, IMS, Reproduksi) 9.2 Spesialis
/ konsultasi / konsultasi
10,000 20,000
/paket /liter/jam
30,000 10,000
orang/kunjungan
30,000
10 Pelayanan Transfusi darah dan Terapi Oksigen 10.1 Transfusi darah 10.1 Penggunaan O2 per liter 11 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Public Health Nursing) 12 Pelayanan Pengujian Kesehatan (General Check Up) 12.1 Umum 12.2 Tenaga Kerja, CJHI, Transmigram 12.3 Calon Mempelai
7,000 7,000 15,000
13 Pelayanan Farmasi 13.1 Penggunaan Nebulizer
/paket
20,000
14 Pelayanan Medico Legal 14.1 Visum Et Repertum Korban Hidup
/orang
25,000
/jenazah
25,000
15 Pemulasaraan Jenazah 16 Pelayanan Transportasi Ambulance dan Transportasi Jenazah
16.1 Transportasi Ambulance 16.1.1 Jarak sampai dengan 15 Km 16.1.2 Jarak lebih dari 15 Km 16.1.2.1 Setiap penambahan Km berikutnya 16.1.3 Jasa 16.13.1 Jasa pengemudi dalam kota 16.13.2 Jasa pengemudi luar kota 16.13.3 Jasa pendamping dalam kota 16.13.4 Jasa pendamping luar kota 16.2 Transportasi Jenazah 125 % dari retribusi pelayanan transportasi ambulance B. 1
LABORATORIUM KESEHATAN Pemeriksaan Laboratorium Klinik 1.1 Kimia Klinik 1.1.1 Glucose 1.1.2 Cholesterol 1.1.3 Trigliserida 1.1.4 HDL 1.1.5 LDL 1.1.6 SGOT 1.1.7 SGPT 1.1.8 Bilirubin D/I 1.1.9 Albumin 1.1.10 Total Protein 1.1.11 ALP 1.1.12 Globulin 1.1.13 Gamma GT 1.1.13 Uric Acid 1.2.15 Creatinin 1.1.16 BUN/Ureum 1.1.17 Cholinesterase Serum 1.2 Hematologi Klinik 1.2.1 Darah Lengkap 1.2.1.1 Automatic 1.2.1.2 Manual 1.2.1.3 Hemoglobine 1.2.1.4 PCV 1.2.1.5 LED 1.2.1.6 Erytrosit 1.2.1.7 Leukosit 1.2.1.8 Trombosit 1.2.1.9 Reticulosit 1.2.1.10 Golongan Darah 1.2.1.11 Bleeding Time/Clotting Time
km
25,000
km
5,000 30,000 100,000 50,000 125,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
20,000 25,000 25,000 17,000 17,000 17,000 17,000 20,000 15,000 15,000 17,000 15,000 30,000 25,000 20,000 20,000 100,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
35,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 20,000
1.3 Pemeriksaan Urine 1.3.1 Urine Lengkap 1.3.2 Reduksi 1.3.3 Albumin 1.3.4 Sedimen Urine 1.4 Pemeriksaan Faeces 1.4.1 Faeces Lengkap 1.4.2 Benzidine Test 1.5 Pemeriksaan Imuno-Serologi 1.5.1 Tes Kehamilan 1.5.2 Widal 1.5.3 VDRL 1.5.4 TPHA 1.5.5 HBs Ag 1.5.6 Anti HBs 1.5.7 Anti HIV 1.5.8 Dengue Blot 1.6 Pemeriksaan Mikrobiologi klinik dan Parasitologi Klinik 1.6.1 Malaria 1.6.2 BTA 1.6.3 GO Preparat 1.6.4 Fungi 1.6.5 Direct Preparat 1.6.6 Urine Culture 1.6.7 Faeces Culture 1.6.8 Gall Culture 1.6.9 Analisa SPERMA 2
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
20,000 5,000 5,000 5,000
pemeriksaan pemeriksaan
15,000 10,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
10,000 20,000 30,000 30,000 30,000 30,000 50,000 150,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
10,000 10,000 15,000 10,000 10,000 150,000 150,000 150,000 20,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
10,000 10,000 5,000 5,000 5,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
50,000 50,000 100,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
200,000 250,000 200,000
Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat/Kesehatan Lingkungan 2.1 Pemeriksaan Kualitas Air 2.1.1 Pemeriksaan Fisika : 2.1.1.1 Salinitas 2.1.1.2 TDS 2.1.1.3 Kekeruhan 2.1.1.4 Suhu 2.1.1.5 Warna 2.1.2 Pemeriksaan Bakteriologi : 2.1.2.1 MPN Coliform 2.1.2.2 Fecal coli 2.1.3 Pemeriksaan Kimia Terbatas 2.1.4 Pemeriksaan Kimia Lengkap : 2.1.4.1 Pemeriksaan Air Bersih 2.1.4.2 Pemerksaan Air Minum 2.1.4.3 Pemeriksaan Kolam Renang
2.1.4.4 Pemeriksaan Air Pemandian Umum 2.1.5 COD 2.1.6 BOD 2.1.7 Oksigen Terlarut 2.1.8 Pemeriksaan Kimia 1 Parameter 2.2 Pemeriksaan Kualitas Udara 2.2.1 Usap Alat (Per alat) 2.2.2 Usap Dinding 2.2.3 Usap Lantai 2.2.4 Mikroorganisme Udara 2.2.5 Rectal Swab 3
Pemeriksaan Lain-Lain Pemeriksaan Makanan dan Minuman 3.1 Pemeriksaan Bakteriologi : 3.1.1 ALT/Angka Kuman 3.1.2 MPN Coliform 3.1.3 Angka Kapang/Jamur 3.1.4 Identifikasi Bakteri 3.2 Pemeriksaan Kimia : 3.2.1 Pengawet (Kualitatif) 3.2.1.1 Borax 3.2.1.2 Formalin 3.2.2 Pewarna (Kualitatif) 3.2.3 Pemanis (Kualitatif) 3.2.3.1 Sakarin 3.2.1.2 Siklamat
C. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA Pembakaran sampah medis (incenerator)
pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan
200,000 100,000 100,000 50,000 75,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
75,000 75,000 75,000 200,000 100,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
150,000 100,000 150,000 200,000
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
100,000 100,000 100,000
pemeriksaan pemeriksaan
100,000 100,000 100,000
kilo gram
10,000
BUPATI TULUNGAGUNG ttd HERU TJAHJONO
