• Szisztémás, étel kiváltotta reakciók kezelése • dr Mezei Györgyi kandidátus
Étel allergia kezelése • Nincs biztos • Képzés, prevenció – A potenciális allergén ételek 1,2,3 éves korig való kerülése nem ajánlott – Éves kontroll szükséges
• Akut reakciók kezelése
Akut reakciók • Antihisztamin: tünet idején vagy ha elfogyasztott valamilyen ismert allergént és még nincs tünet (orális cetirizin (0.25mg/kg) vagy loratadin. • Epinephrin : légúti vagy keringést érintı tünet, vagy progresszív 2 vagy több szervet érint (pl.csalán+ elhúzódó hányás)
Mikor beszélünk anafilaxiáról? • 1/ Nincs semmiféle elızmény, gyanú • 2/ Van valószínő allergén
• 3/ Igazolt allergén ismert
Anafilaxia-klinikai kritériumok (percek-órák alatt kialakuló, bármelyik a háromból valószínősíti) 1/ Akut betegség, mely a bırt, nyh.-t vagy mind a kettıt érinti (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzadt ajak-uvula-nyelv) és legalább egy az alábbiakból a/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) b/ keringési zavar (hypotensio, collapsus)
2/ Valószínő allergén: kettı vagy több a következıkbıl, melyek az expozició után (percek-néhány óra alatt) megjelennek. a/ bır v. nyh. (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzanat) b/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) c/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) d/ állandósult gastrointestinális tünetek (görcsös hasi fájdalom, hányás) 3/ Ismert allergén: hypotensio az expozició után gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor) , 11-17 év: <90Hgmm
Muraro et al.Allergy 2007.62.857-871
Táplálékallergia tünetei Generalizált Gyomor bél
Légúti Egyéb
anafilaxia hányás, hasmenés, étvágytalanság, súlyfejl. zavar, colitis proctitis hurutok, obstr bronch. Asthma, rhinitis orális allergia szindróma, urticaria
Fatális étel okozta anafilaxia
retrospective analízis szerint 32 halálos anafilaxiában ( 2-33 éveseknél) Mogyoró és olajos mag okozta >90%-ban a reakciót Legtöbb asthmás anamnéziső Legtöbbnél nem volt epinephrin a reakció ill. halál idején
Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3
Az anafilaxia kezelése a kiváltó tényezık szerint ok
Kezdeti kezelés további
étel
Elimináció+/Anapen
ételprovokáció
rovar
Kerülés +/Anapen
Rovar immunotherápia
gyógyszer
kerülés
bırpróba
ismeretlen
Anapen
Ok keresés
Mirıl ismerjük fel a reakciókat? • • • • • •
Két órán belül Étel allergén: gyakran 30 percen belül Bırtünet gyermeknél szinte mindig Korai jel: viszketés fıleg tenyéren, talpon, fejen Hörgıgörcs Laryngealis oedema: stridor, dysphonia, aphonia, vagy légzési dystress • Ritkán: korai hypotensio és shock • 6 %-ban rekurráló vagy bifázisos (3% súlyos) reakció
Ki az esélyesebb? • Megelızı anaphylaxia • Asthma az étel (pl. mogyoró) allergiásoknál • atópiás, • spina bifida, • többszörös operáció, • mogyoró allergia
Fontossági sorrend anafilaxiában (szakértıi javaslat eü-i intézményi ellátásban) • • • • • • • • • •
Adrenalin Beteg lefektetése Oxigén Iv folyadék Béta mimetikum porlasztás Vasopressor Antihisztaminok Corticosteroidok, egyebek Kórházba szállítás Minél gyorsabb a kezelés annál jobb a kimenetel
Lieberman P. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter:2010 Update JACI 2010 126: Sep. 477- 480 e1-e40.
Az anaphylaxia súlyossági megítélése fok
bır
Gyomor-bél
Légzési
Keringés
Neurológiai
enyhe
Szem-, orr-, generalizált viszketés, kipirulás, csalán, angioödema
Szájviszketés, enyhe ajakduzzanat, hányinger, hányás,enyhe hasfájás
Orrdugulás és/vagy tüsszögés, orrfolyás, torokviszketés, torokszorítás, enyhe sípolás
Tachycardia (növekedés >15/min)
Aktivitási szint változása+ szorongás
mérsékelt
Bármelyik fenti
+görcsös hasfájás, hasmenés, visszatérı hányás
+rekedtség, „ugató”köhög , nyelési nehezítettség, stridor, nehézlégzés, mérsékelt sípolás
Mint fent
zavartság, Fenyegetı megsemmisülés érzése
súlyos
bármelyik
+bélkontroll elvesztése
+cyanosis vagy <92% szaturáció, légzés leállás
hypotensio* és/vagy collapsus, dysrhythmia, súlyos bradycardia és/vagy szívmegállás
Konfúzió, eszméletvesz tés
Vastagon szedett:kötelezı az adrenalin
* gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm,
1-10 év: <70Hgmm +(2xkor) , 11-17 év: <90Hgmm
Adrenalin kötelezı +”ugató”köhög, nyelési nehezítettség, stridor, nehézlégzés, mérsékelt sípolás +cyanosis vagy <92% szaturáció, légzés leállás hypotensio* és/vagy collapsus, dysrhythmia, súlyos bradycardia és/vagy szívmegállás Konfúzió, eszméletvesztés
Hypotensio gyermeknél: a szisztolés vérnyomás: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor) , 11-17 év: <90Hgmm
Adrenalin
1
• Orvosi indikáció: Bármilyen légzési és/vagy kardiovascularis tünet vagy jel. • Indikáció szülınek és betegnek: u.a. de: kétely esetén is inkább beadni- ne várjon
• Ellenjavallat: gyermekkorban nincs abszolút kontraind. (ø koronária betegség, aritmia)
adrenalin • 0.01mg(ml)/kg izomba • Im adva a m. vastusba gyorsabb, mint sc vagy máshová im. • 5-10 percenként ismételhetı • Iv csak akkor ha nem reagált im-re, nincs sürgısségi szállítás vagy hosszú a szállítási idı • Iv:6-os szabály: 0.6Xtskg= XX mg oldott 100ml sóban, aztán 1ml/óra sebesség 0.1mcg/kg/minot juttat be. • Potenciális letális aritmia: iv: csak ha erıs hypotensio van, légzési/keringési elégtelenségben,- folyamatos hemodinamikai monitorizálás javasolt
Adrenalin
2
• Alkalmazás módja: im. preferált (orvosnak is) (gyorsabb, hosszabb ideig tart mint iv.) m. vastus lat. • Dózis: im: 1mg/ml-esbıl 0.01ml/kg, max: 0.5ml (10 µg /kg), 5-10 percenként ismételhetı stabilizációig. – Iv: 0.1µg/kg/min (nagy dózis kevésbé hatásos, mint kisebb)
alulhasznált • Nem érhetı el, pl a sürgısségi osztályról elbocsátva nem kapják meg • Elızı reakciót enyhének ítélték • Ampulla felszívás nehéz • Nincs náluk az adrenalin, amikor kell • Iskolában nehéz tartani • Személyre szóló oktatás hiánya • 15ezer nem szándékos „belövés” (pl ujjba)
Kezelési buktatók • • • • • • • •
Nem adjuk be (dózis, beadás mód) Nem eleget (bifázisos) Nem küldjük kórházba, ha beadtuk Minden egyebet adunk Nem képezzük ki Nem frissítjük az oktatást Nem gyakorolja a beteg Nem kap írásos emlékeztetıt
Anapen (vagy Tonogén) csak.. • Széleskörő kiképzéssel együtt írható fel • Írásos, személyre szabott, állandóan frissített információk • Anapen után kórházba kell vinni (bifázisos reakció, elnyújtott anafilaxia) • Nem elég csak antihisztamin (lassú hatás, csak bizonyos tünetre) • Nem alkalmas a Ca. • Orvosi információt tartalmazó kártya
Refrakter anafilaxis.. Nem reagál: • • • • • •
Im. Epinephrinre, Pozicionálásra, Oxigénre, Iv. folyadékra, Resustitációra Azonnal intenziv o-ra vinni – iv titrációs epinephrin, pumpából, centrális vénából,vérnyomás pulzus monitorizálás légút kezelés mechanikus lélegeztetés, dopamin, noradrenalin,metaraminol, vasopressin iv gyakori titrációval, nem invazív monitorizálással
• Glukagon, ha bétablokkolót szed • Atropin, a perzisztáló bradycardiában
Az anafilaxia „Gyilkos allergia” lehet • Tő hossza (im adáshoz) • Új sublingualis formán dolgoznak
• A hypotenzív betegeknél hirtelen halál esélyével kell számolni, ha a beteg idı elıtt, még mielıtt teljesen elmúlnának a tünetek felül (esetismertetések), • A kardiovasculáris rendszer stabilizációjáig, a teljes tünetmentességig háton fekve kell tartani a betegeket • Oxigén • Nagy volumenek: gyermek 30ml/kg elsı óra • Belégzett béta2 mimetikum • Dopamin 2-20mcg/kg/min (csak ha nem hat az epinephrin) • Szupportív: H1 és H2 ranitidin 1mg/kg felnıtt, 12.550mg gyermek, hígítva lassan • Steroid –elnyújtott hatás
Ajánlás anafilaxiás rizikójú, ételallergiás gyermekek egyéni kezelésére Beteg körülményei Elızetes súlyos reakció + + -
Egyidejő asztma
Más rizikó
Anafilaxia kezelési tervének összetevıi Önbelövıs antihisztamin Inhalált adrenalin hörgtágító
+ + + -
+/+/+/+
Igen Igen Igen Igen megfontolható
korábbi enyhe reakció mogyorótól vagy földimogyorótól, bármilyen reakció kismennyiségő ételtıl, még a bırrel való érintkezést vagy a belélegzett étel allergéneket is beleértve, az otthon távol van az orvosi ellátástól, vagy a tinédzserek allergiás reakciói
Igen Igen Igen Igen igen
Nem Igen Igen Igen nem
Az anafilaxia ellátás javításának • számos módja közül, • elsısorban azzal tehetünk legtöbbet, ha a kevésbé hatásos szerek felírása helyett, • ellátjuk az anafilaxia jövıbeli esélyeseit adrenalin (lehetıség szerint önbelövıs) injekcióval, s • felvilágosítjuk az alkalmazás módjáról, illetve • tájékozódunk a speciális esetekben, sürgısségi ellátás során alkalmazható újabb eljárásokról, készítményekrıl.
• Nem javasolt 1-2-3 évig késlelteni az allergének bevitelét • Étel allergiást allergológusnak kell látnia, tervet készítve dg., képzés, kezelést illetıen • Specifikus IgE mérés csak nagyon gondos anamnézis után, az elfogyasztott étel után 2 órán belül jelentkezı reakciót okozó étellel! • Spec IgE panell nem ajánlott: fals poz eredmények miatt- szükségtelenül elvonják a már tolerált ételt. • Az elızetesen tolerált étel kivonása veszélyes lehet • A mérhetetlen spec IgE szint, nem garancia arra hogy nincs étel allergia
• Specifikus IgE szintek a reaktivitás esélyét mutatják, nem a súlyosságot, az egyes ételek szintje nem hasonlítható össze, ételenként különböznek a reakciók • Ételallergiásoknak magukkal kell hordani az önbelövıs adrenalin inj-t, évente megújítandók • Epinephrin/adrenalin im. a leghatásosabb • 20%-ban bifázisos reakció 4-6 órás monitorizálás • Corticosteroid nem hasznos az akut allergiás reakció kezelésében (lassú hatás), de kivédheti a bifázisos vagy elnyújtott reakciót • Nagyobb rizikó: a kamasz és az asthmával társult étel allergiás • Életminıséget javíthatnak az oktató honlapok
Légutak, légzés, keringés megítélés Ha lehetséges távolítsuk el az allergént Hívjunk segítséget
Adrenalin kezelés küszöbe alacsonyabb, ha elızetesen súlyos reakció volt, vagy ismert az allergén expozició vagy
Cardiorespiratorikus elégtelenség
Légzési dystress, hypotensio vagy collapsus IM. ADRENALIN ADÁS
Légúti tünet: 6-8 órás megfigyelés a kórházban, Hypotensio vagy collapsus esetén 24ó int. osztályon Hypotensio vagy collapsus
Protokoll szerinti kezelés Im adrenalin 0.01ml/kg a Tonogen inj-ból VAGY <10kg: 0.01 ml/kg, 10-30kg: önbelövıs eszközbıl 0.15mg >30kg:önbelövıs injekció (0.3mg)
Ellenırzı lista elbocsájtás elıtt: 1/ Ellátni önbelövıs injectióval+ írásos tájékoztatóval: hogyan kell használni 2/ Otthoni kezeléssel ellátni 72 órára: antihistamin, prednisolon ( 1-2mg/kg ) 3./Levél a családorvosnak 4/ Elsıbbséggel allergológushoz irányítás az allergia diagnózis és az individualizált kezelési tervvel való ellátás céljából
A
• • • •
Oxigén Fiz.só vagy kolloid 20ml/kg iv./i.o. Iv/io. Corticosteroid Iv/io./im antihistamin
Stridor • •
Magas flow-val oxigén Porlasztott adrenalin
Ha légzési dystress vagy nincs válasz 5-10 percen belül • • •
Im. Adrenalin Porlasztott steroid iv. kanül
Ha nincs válasz 5-10 percen belül • Im. ismét adrealin • Ismételt folyadékbólus • Adrenalin infusió iv. beállítása
CSAK angiooedema vagy csalán Oralis antihisztamin Ha ismert asthmás: inhalált béta2agonista+po. Prednisolon 4 órás megfigyelés, mivel az anafilaxia korai jele
Ha nincs válasz 10-15 percen belül • • • •
Ismét porlasztott adenalin További im adrenalin megfontolás Iv/io steroid iv./io/im antihistamin
• •
Sípoló légzés Oxigén nagy áramlással, Porlasztott béta2agonista
Ha légzési dystress vagy nincs javulás 5-
10 percen belül
• •
Im. Adrenalin iv. kanülálás
Ha nincs javulás 510 percen belül Ismételt béta2-agonista porlasztás További im adrenalin megfontolás iv.béta2- agonista megfontolás iv/io steroid iv/io/im antihistamin
