2013.10.16.
Szinuszitiszek, endoszkópos melléküreg-sebészet (ESS) Fent Zoltán Semmelweis Egyetem ÁOK Fül-orr-gégészeti, Fej-nyaksebészeti Klinika
Melléküreg-gyulladások felosztása • • • •
akut - 4 hétnél rövidebb szubakut - 4-12 hét krónikus - 12 héten túl fennálló panaszok recidív, akut - évente 2-4 akut epizód, közte tünetmentes időszakok – gyógyszeres terápiára jól reagál
• helyes elnevezés: rhinosinusitis (RS) – rendszerint rhinitis előzi meg (gyermekek rhinitisét 10%-ban követi sinusitis) – sinusitis rhinitis nélkül ritka (kivétel a dentogén ok) – egységes légutak (unified airway)!
1
2013.10.16.
Patomechanizmus, etiológia • az orrmelléküregekbe bejutó kórokozók által kiváltott gyulladás – nyálkahártya-duzzanatot (ödéma) – váladékképződést – szubmukózusan gyulladásos sejtek felszaporodását okozza
• következményes melléküreg-kivezető nyílás szűkület, -lezáródás • Kiváltó tényezők – – – –
felső légúti infekció dentogén ok hematogén szóródás direkt sérülés
Ostiomeatalis egység – nyáktranszport (ép viszonyok)
2
2013.10.16.
Rizikófaktorok, prediszponáló tényezők • • • • • • • • • • •
rhinitisek (rhinitis allergica, rhinitis medicamentosa...) orrsövényferdülés orrkagyló-hipertrófia, bullózus kp. orrkagyló adenoid vegetáció ostiomeatalis egység anatómiai variációi idegentest choanális atrézia cisztás fibrózis, primer ciliáris diszkinézis atópiás megbetegedések irritáló tényezők (légszennyezettség, dohányfüst...) közösségbe járó gyermek
Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS)
• közönséges vírusos rhinitis kapcsán alakul ki • a tünetek enyhék • 7-10 napon belül regresszió
Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS)
• a tünetek 5-7 nap után erősödnek vagy • 10 napon belül sem szűnnek meg • teljes gyógyulás 12 héten belül
3
2013.10.16.
ARS - tünetek • elsődleges tünetek – – – –
arcfájdalom, nyomás-, feszülésérzés az arcon gátolt orrlégzés orrfolyás (gennyes orrfolyás), orrgarati váladékcsorgás szagláscsökkenés
• másodlagos tünetek – – – – – – –
fejfájás láz rossz lehelet fáradékonyság, fáradtság fogfájdalom köhögés fülfájdalom, feszítés, tömöttség a fülben
ARS - diagnózis •
anamnézis, klinikai kép – –
•
2 v. több elsődleges-, ill. 1 elsődleges és legalább 2 másodlagos tünet
X
képalkotó eljárások – A klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgen felvételek sem diagnosztikai céllal, sem pedig a kezelés követése céljából NEM elég érzékenyek, ezért NEM indokoltak – CT – szakorvosi kompetencia, akut esetben szövődmény gyanújakor – MR – szövődménygyanú, neoplázia gyanúja – a radiológiai lelet ÖNMAGÁBAN nem diagnosztikai értékű
• •
orrendoszkópia (kp. orrjárat nyh. duzzanat, ödéma, váladékcsorgás) laborvizsgálatok (CRP, We) – nem specifikus, nem feltétlenül kóros, inkább a gyógyulási folyamat utánkövetésére alkalmas
•
tenyésztés – két egyenértékű módszer – endoszkóppal asszisztált mintavétel a kp. orrjáratból – sinus maxillaris aspirátum
4
2013.10.16.
Akut rhinosinusitis – leggyakoribb kórokozók Magyarországon •Vírusok (Rhinovirus, RSV...) •Leggyakoribb bakteriális kórokozók: – Streptococcus pneumoniae 20-41 % – Haemophilus influenzae 6-50 % – Moraxella catarrhalis 2-15 % – Streptococcus pyogenes 1-8 % – Staphylococcus aureus 1-8 % – Anaerobok (Fusobacterium, Peptostreptococcus, – Bacteroides) 0-10% – Gram-negatív pálcák 0-24 %
A pneumococcus vakcina használata a fenti arányokat módosítani fogja. A kórokozók megoszlása függ a földrajzi helyzettől.
Orbita cellulitisz • • • •
proptózis chemózis ödéma fájdalmas szemmozgások • pupilla dilatáció • (visus csökkenés)
5
2013.10.16.
Szubperiosztális tályog • • • •
proptózis, chemózis kifejezett bulbus infero-laterálisan diszlokált szemmozgás-korlátozottság visus csökkent
Orbitatályog • súlyos proptózis és chemosis • rendszerint mérsékeltebb bulbus diszlokáció • oftalmoplégia • jelentős visusromlás/amaurózis
6
2013.10.16.
Orbitatályog műtéti megoldása
Dentogén eredetű cellulitis faciei következményes akut arcüreggyulladással
7
2013.10.16.
Krónikus rhinosinusitis (CRS) • Az elsődleges és másodlagos tünetek szabálytalan kombinációja • A tünetek, panaszok 12 hétnél tovább perzisztálnak, fluktuáló jellegűek. • gennyes váladékcsorgás • orrdugulás • állandó köhögés (sinobronchitis) • orrendoszkópia! • OMÜ CT (NEM MR!) – relatíve tünetmentes időszakban • allergológia • pulmonológia • gasztoenterológia
Etiológia, patogenezis, megjelenési formái – multifaktoriális kórkép • •
Az infundibulum szűkülete, elzáródása A baktériumok jelenléte - szemben az ABRS-sel – következmény, kísérőjelenség, nem közvetlenül oki tényező – antibiotikus kezelést követően újra megjelennek – jellemző törzsek • anaerobok • S. aureus • coag. neg. Staphylococcus • G neg. kórokozók • S. pneumoniae
•
Kóros immunológiai reakciók: Ag által kiváltott nyálkahártya-gyulladás
(NP) – Staph. aureus enterotoxinok – allergiás-gombás sinusitis (AFS)
•
Két fő forma, mely immunológiai szempontból (citokinek, gyulladásos mediátorok) jelentősen eltér – CRSNP+ – CRSNP-
Immunológiai kórképnek tekintendő
8
2013.10.16.
Endoszkópos diagnosztika • Endoszkópok jellemzői – – – –
átmérő hossz nézőirány tárgyszög
Műtétek •
Külső melléküreg-műtétek – jelentősen beszűkült indikációs kör – arcüreg • Lothrop-műtét • Luc-Caldwell
– homloküreg • Jansen-Ritter • Killian • Riedel
•
Endonazális műtétek – Polyp-rosta műtét – Mikroszkópos ethmoidectomia – FESS (Funkcionális Endoszkópos Melléküreg Sebészet)
•
Megfelelő indikáció!
9
2013.10.16.
FESS • Funkciómegtartó endoszkópos műtéti eljárás, melynek célja az orrmelléküregek ventillációjának helyreállítása (ostiomeatalis egység) • a krónikus rinoszinuszitiszek ma korszerű műtéti megoldása
• • • • •
Ónodi Adolf (Budapest) E.Zuckerkandl (Utrecht, Graz) E.Wigand (Erlangen) W.Messerklinger (Graz) H.Stammberger (Graz)
10
2013.10.16.
A műtéti indikáció – műtét előtti teendők • Részletes anamnézis • Fizikális vizsgálat – diagnosztikus orrendoszkópia
• • • •
Allergológia – szükség esetén Pulmonológia (légutak egysége) Gasztroenterológia (GERD) Képalkotó eljárások – cone beam CT – coronalis síkú natív arckoponya CT – axialis síkú natív arckoponya CT coronalis és sagittalis rekonstrukcióval – kontrasztanyagos MR – tumor esetén!
Arckoponya CT leletek értékelése
11
2013.10.16.
• A szöveges CT lelet sok esetben patológiásnak ír le ártalmatlan, átmenetileg fennálló elváltozásokat: – retenciós folyadék – nyálkahártya-megvastagodás – ciszták, stb.
• Ezeket mindig össze kell vetni a beteg – anamnézisével – panaszaival, illetve – az endoszkópos képpel
Arcüregi ciszták
• • • • •
Legtöbbször dentogén, radicularis ciszta Lehet akut arcüreggyulladás maradványa is Gyakran tünetmentes Teendőt csak panaszok esetén igényel Elsőként fogászati vizsgálat, szanáció
12
2013.10.16.
Septum nasi • az esetleges septumdeviatio akadályozza-e az endoszkóp, illetve az eszközök használatát? • szükséges-e septumműtét?
Középső orrkagyló
13
2013.10.16.
Ethmoid tető • • •
szimmetrikus? csontos határok folytonossága a. ethmoidalis ant. identifikálható?
a. carotis interna • Intersphenoidalis septum az ACI csontos fala mentén ered
• Csonthiány az ACI lefutása mentén
14
2013.10.16.
n. opticus
Kéziműszerek
15
2013.10.16.
Shaver (microdebrider) I.
Shaver (microdebrider) II. • könnyen megtanulható a használata • elkerülhető az egészséges nyálkahártya roncsolódása • csökken a vérzés és a hegképződés • a szövetek pontos, precíz eltávolítását teszi lehetővé • csökken a synechia-képződés • kevesebb a komplikáció • gyorsabb a gyógyulás • csökken a műtéti idő
16
2013.10.16.
A műtét menete
Érzéstelenítés
17
2013.10.16.
Processus uncinatus elvétele
Bulla ethmoidalis megnyitása
18
2013.10.16.
Arcüregi szájadék - basalis lamella
Recessus frontalis
19
2013.10.16.
FESS-műtétek gyermekkorban
Sajátosságok • melléküreg-rendszer fejlődési üteme • CT felvételek szinte sosem negatívak 8 éves kor alatt – sok „fals pozítív” elváltozás – CT szigorú indikációval készüljön • szövődménygyanú (orbita, intracranium) • ATB kezelésre nem javuló lázas állapot
20
2013.10.16.
Mielőtt melléküreg-műtétet indikálnánk… • Melléküreg-panaszok esetleges kiváltó okai – – – – – – – – –
adenoid vegetatio??? choanalis atresia allergia immunhiányos állapot asthma bronchiale GERD cisztás fibrózis primer ciliáris diszkinézia dohányzó környezet
Adenotomia vs. FESS • Adenoid hyperplázia – mechanikus obstrukció – kórokozók rezervoárja
• FESS-műtét nem befolyásolja az arckoponya fejlődését • Helyes indikáció!!!
21
2013.10.16.
Navigációs rendszer a melléküregsebészetben • az orbita és a koponyaalap közelsége elengedhetetlenné teszi, hogy a használt eszközök pontos helyzetével FOLYAMATOSAN tisztában legyünk.
GE InstraTrak 3500 plus elektromágneses elv
22
2013.10.16.
Szívók • Különböző alakú-, hajlásszögű- és hosszúságú szívók, melyekből egyszerre 2 csatlakoztatható • A műtét során a szívó végének pozícióját látjuk
Rhinobasis – polyp eltávolítás
23
2013.10.16.
Ónodi-sejt
Iköböl-pyokele I.
24
2013.10.16.
Iköböl-pyokele II.
Iköböl-pyokele III.
25
2013.10.16.
A navigációs rendszer használata előnyös: – többszöri revíziók esetén, ahol az anatómiai tájékozódási pontok hiányoznak, – homloküreg, iköböl anatómiai variációinál, – arc- állcsontfejlődési rendellenességek, atréziák műtéti megoldása során, valamint – oktatási, dokumentációs eszközként.
Szövődmények
26
2013.10.16.
Szövődmények • Minor komplikációk – – – – – –
synechiák enyhébb vérzések ductus nasolacrimalis sérülése m.rectus med. sérülése – átmeneti kettőslátás lamina papyracea sérülése – orbita emphysema szaglásvesztés
• Major komplikációk – vérzés • • • •
a. ethmoidalis anterior és posterior a. sphenoplalatina a. carotis interna (a.maxillaris interna)
– durasérülés - liquorfistula – n. opticus sérülése – orbitatartalom sérülése, retrobulbaris hematoma
a. sphenopalatina sérülés
27
2013.10.16.
Durasérülés predilekciós helyei
Liquorrhoea diagnosztikája • • • • •
Legalább 0.5ml folyadék szükséges Emelkedett béta-2 transzferrin szint (88%spec.) beta trace protein gyorsteszt (liquorkoncentráció 35x-öse a plazmáénak) intrathecalis fluoreszcein + orrendoszkópia MR-ciszternográfia, CT-ciszternográfia
• •
CT (HR, legalább 3mm-es szeletek) MRI (meningo- encephalokele gyanúja esetén)
28
2013.10.16.
Endoszkópos zárás • Legtöbb iatrogén sérülés endoszkópos módszerrel megoldható (>90%) • Műtét közben észlelt sérülés primer zárása, a műtét abbahagyása • A záráshoz használatos anyagok (fibrinragasztó) – – – – – –
porc és mucoperichondrium középső orrkagyló mucosa m. temporalis fascia-izom fülkagyló-porc hasfali zsírszövet…
• Techikák – overlay – underlay – obliteráció
Posztoperatív időszak liquorfisztula-zárás esetén • • • • •
Ágynyugalom Vér-agy gáton átjutó iv. ATB ICP-csökkentés (Mannisol) Székletlazítók Szoros endoszkópos kontroll a detamponálást követően
29
2013.10.16.
Az endoszkópos melléküregműtétek utókezelése A műtét a kezelés fele.
„Betegtájékoztató és beleegyező nyilatkozat” • A műtét rövid leírása közérthető formában • A közvetlen posztoperatív időszakban várható jelenségek – tipikus, gyakori jelenségek – ritkán előforduló jelenségek – extrém ritkán előforduló szövődmények
• Hazabocsájtást követően betartandó szabályok
30
2013.10.16.
Tamponok • Nem mindig szükséges – ha igen, csak a legkisebb, még elégséges mértékben – – – – – –
vioformos géztampon - csillószőr-károsító PVA (Merocel) hyaluronsav (Merogel) karboxymetil-cellulóz (Sinu-Foam) HA+CMC (Seprapack) Thrombin gél (SurgiFlo)
• Összenövések esélye csökken a korszerű(bb) anyagok használatával
Lokális szteroidok • műtéti előkezelés része • rekurráló- vagy kiterjedt orrpolipozitás eltávolítása után • csak a műtéti üreg áthámosodásának megindulását követően javasolt • amennyiben nincs recidíva, néhány hónap múlva el lehet hagyni
31
2013.10.16.
Fontos a reziduális elváltozások minél korábbi felismerése és lokális kezelése, ezzel az újabb műtét bizonyos esetekben elkerülhető
Határterületek • • • • • • • •
liquorfisztula zárása choanalis atresia műtéti megoldása DCR orbita dekompresszió n.opticus dekompresszió daganatok arckoponya traumák hipofízis-sebészet
32
2013.10.16.
Choanalis atresia
Orr- és melléküreg-daganatok • Epidemiológia: bizonyos malignus daganatok esetén keményfa, nikkel, ipari gázok expozíciója – dohányzással nincs kimutatható összefüggés • Multimodális terápia • Minimálinvazív eljárások, orbitamegőrzés előtérben • Képalkotó eljárások – CT • csontdestrukció • periorbita érintettsége kevésbé észlelhető
– MRI (Gadolínium) • 94 -98%-ban korrelál a műtéti lelettel
33
2013.10.16.
Orr-és melléküreg-daganatok •
Benignus elváltozások – haemangioma – papillomák • vestibularis • Schneider (egyik alcsoportja az invertált papilloma, malignizálódás kb. 10%)
– – – –
•
osteoma fibrózus diszplázia neurogén tumorok …
Malignus tomorok – – – – – – – – – – – –
laphámrák adenoid cysticus carcinoma mucoepidermoid carcinoma adenocarcinoma hemangiopericytoma melanoma olf. neuroblastoma sarcoma, fibrosarcoma, chondrosarcoma, rhabdomyosarcoma lymphoma metasztázisok szinonazális differenciálatlan carcinoma …
[email protected]
34
