SUBSTANCE USE DISORDER Epidemiology
MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. Psychiatric hospital Bohnice IPVZ
Disorders caused by use of • • • • • • • • • •
F10 Alcohol F11 Opioids F12 Cannabinoids F13 Sedative, Hypnotic & Anxiolytic Subst. F14 Cocain F15 Psychostimulans F16 Halucinogens F17 Tobacco F18 Organic Dis/Solvents F19 More Substances
Disorders • • • • • • •
Acute intoxication Harmful use Dependence Syndrom Withdrawal Syndrom (incl. delirium) Psychotic Disorder Amnestic syndrom Rezidual Disorders (e.g. demence)
Epidemiology Incidence – 4.000 new problem users in CR/yr Prevalence Illicit drugs - 6% population of USA Alcohol - 14 % population of USA
Drug policy • how society perceive the drog use(r) • who is considered to be expert for solution • what solution is proposed • structural (macro-level) • community (mezzo-level) • individual (micro-level) Politician promotion – misuse of drug problem
Prevention Intervention – action decreasing harm. Prevention • Primar - prevent use or put behind or use without risk • Secundary decreasing demand or number of users. • Terciar – minimalisation of risks (Harm reduction).
Harm reduction • risk reduction/minimisation • International Harm Reduction Association 2002 • established in EU (EMCDDA 2000)
• Prohibicionists - offer reduction – elimination of drugs • Reductionists - demand reduction elimination of users • Minimalisation of risks – harm reduction elimination of harms
5 K I = 5 KEY INDICATORS of the drug epidemioly 1. Demand for the Treatment 2. Population Inquiry (ESPAD) 3. Evaluation of the Drug Use (Sofisticated Statistic Estimation of thePrevalence of the Problematic Drug Use) 4. Infectious Deseases in Population of the Drug Users (HIV, VHB, VHC) 5. Mortality in Consequence of Drug Use
Cannabis • Europe's most consumed illicit drug. Around 12.5 million European adults have used it in the past 30 days. • Lifetime prevalence: at least 71 million (22 % of European adults) • Last year use: about 23 million European adults or one-third of lifetime users • Last month use: over 12 million Europeans • Country variation in last year use: • Overall range 0.8 % to 11.2 %
Amphetamines • The second most commonly used illicit substance in many European countries is some form of synthetic drug. • Lifetime prevalence: almost 11 million (3.3 % of European adults) • Last year use: around 2 million or one-fifth of lifetime users • Last month use: less than 1 million • Country variation in last year use: • Overall range 0.0 % to 1.3 %
Cocaine • Cocaine use is now a major issue for European drug policy: about 3.5 million young Europeans have used it in the last year. • Lifetime prevalence: at least 12 million (3.6 % of European adults) • Last year use: 4 million European adults or onethird of lifetime users • Last month use: around 2 million • Country variation in last year use: • Overall range 0.1 % to 3.0 %
Opioids • In many countries, opioids, mainly heroin, remain the principal drug for which drug users seek treatment • Problem opioid use: between one and six cases per 1 000 adult population • In 2005–06, drug-induced deaths accounted for 3.5 % of all deaths of Europeans 15–39 years old, with opioids being found in around 70 % of them • Principal drug in around 50 % of all drug treatment requests • More than 600 000 opioid users received substitution treatment in 2006
Ecstasy • Lifetime prevalence: about 9.5 million (2.8% of European adults) • Last year use: over 2.6 million or one-third of lifetime users • Last month use: more than 1 million • Country variation in last year use: • Overall range 0.2 % to 3.5 %
• • • • •
EU action plan on drugs (2005–08) EU strategy on drugs (2005–12). Green Paper National drug strategies New drug action plans
• Vulnerable groups
Drug-labelled public expenditure (1) by selected EU Member States Labelled expenditures reported by government sector (EUR) Country Central
Czech Republic Ireland (3)
Regional
Local
Total
Total as a proportio n of total public expenditu re (2) (%)
12 821 000
3 349 000
1 699 000
17 869 000
0.04
214 687 000
–
–
214 687 000
0.39
68 476 000
644 000
13 253 000
82 373 000
0.08
75 195 175
–
–
75 195 175
0.11
Poland
Portugal
• • • •
Reports on the social cost of drug use Development of national legislation Alternatives to punishment Drug-related crime
Indexed trends in reports for drug law offences in EU Member States, 2001–06
• • • • • • • • • • • • • •
Responding to drug problems in Europe Improving the monitoring of drug supply reduction Selective prevention Indicated prevention universal prevention, Efficacy and risks of interventions Treatment Organisation Provision Harm reduction Social reintegration Health and social responses in prison Recent legislation on drug treatment in prison Drug use
New drugs and emerging trends • • • • • • • • • •
Internet — a marketplace for psychoactive substances Internet study methodology Online shops selling psychoactive alternatives ('legal highs' or 'herbal highs') e.g. Salvia divinorum, kratom (Mitragyna speciosa), Hawaiian baby woodrose (Argyreia nervosa), morning glory (Ipomoea violacea) hallucinogenic mushrooms 'party pills' semi-synthetic and synthetic substances. GHB and its precursor gamma-butyrolactone (GBL) gamma-hydroxybutyric acid (GHB) has been under surveillance since 2000
Drug-related infectious diseases and drug-related deaths • • • • • • •
HIV and hepatitis B and C hepatitis A, sexually transmitted diseases, tuberculosis, tetanus, botulism human T-lymphotropic virus .
Absolute number of newly diagnosed HIV infections among injecting drug users by year of report
• Recent HIV epidemic in Estonia and Latvia • In the two largest countries, Russia and Ukraine, the number of newly diagnosed cases is high and still increasing. In 2006, newly diagnosed infections related to injecting drug use were estimated at over 11 000 in Russia and 7 000 in Ukraine (78.6 and 152.9 new cases per million, respectively). • Hepatitis B vaccination among drug users
Drug-induced deaths • • • • • •
Deaths related to opioids Heroin Deaths related to substitution treatment Methadone and buprenorphine Fentanyl Deaths related to other drugs (cocaine).
• • • • •
Deaths indirectly related to drug use AIDS deaths Suicide Reducing drug-related deaths Elevated risk of drug-induced death on completion of prison sentences or treatment
Known causes of death among a cohort of drug users in Norway
Mortality rates among all adults (15– 64 years) due to drug-induced deaths
Výzkum v oblasti výskytu nelegálních drog ve vodním prostředí
Zahraniční zdroje informací
• Komise OSN pro dohled nad užíváním zakázaných drog – zpráva komise – World Drug Report 2006 • Výsledky výzkumu – Itálie 2003-2006 – Kokain a jeho metabolit benzoylcgonine v odpadních a povrchových vodách v Itálii a Švýcarsku, • Výsledky výzkumu – Německo 2003-2006 – 20 psychoaktivních drog ve vodách v Německu, • Výsledky výzkumu – Španělsko 2005-2008 – 15 stimulačních drog v odpadních a povrchových vodách v Katalánsku, • Výsledky výzkumu – Wales 2006-2008 – Přítomnost farmak, osobních ochranných prostředků, endokrinních disruptorů a nelegálních drog v povrchových vodách ve Walesu.
Cíle výzkumu • Rozvoj nových analytických metod speciální organické analýzy za pomoci moderní přístrojové techniky, • Použití analytických metod v oblasti životního prostředí, • Získání prvních screeningových informací o přítomnosti relevanci jednotlivých látek, jejich případné spotřebě a účinnosti jejich odbourávání v rámci procesu čištění odpadních vod, • Získání reálných výsledků aplikovaných dávek na jednotku obyvatelstva (1000 obyvatel) v reálném čase, • Propojení vědních oborů – analytické chemie, farmacie a sociologie,
Moderní přístup • Měření koncentrací nelegálních drog v odpadních a povrchových vodách k získání reálných hodnot jejich skutečné spotřeby v populaci
Skupiny látek • Opiates – heroin, morfin, 6-acetylmorfin • Amphetamin a jeho sloučeniny – methamphetamin, MDMA – extáze, R,R,Pseudoephedrine • LSD – nor-LSD, nor-iso-LSD, • Kokain – cocaetylen, benzoylecgonine • Cannabis (marihuana) – THC, 11-hydroxyTHC
Monitoring výskytu drog • vodní prostředí – povrchová voda – řeky a jezera • čistírny odpadních vod – pod aglomeracemi, přítok a odtok z ČOV, • transformace a odbourávání v procesu čištění odpadních vod - metabolity
Analytické metody - přístroje • Metoda kapalinové chromatografie s dvojitým hmotnostním detektorem na bázi trojitého kvadrupolu s lineární iontovou pastí • Zařazení ON-LINE - solid phase extraction pro zakoncentrování vzorků vod, • Jde o multireziduální analýzy organických látek o koncentracích v jednotkách ng/l ve vzorcích vod, • Velmi náročná přístrojová technika budoucnosti – v ČR pouze 3 přístroje – Vojenský zdravotní ústav, Česká potravinářská inspekce, Výzkumný ústav vodohospodářský T.G.Masaryka, v.v.i. • Cena zařízení cca 18 mil. Kč.
Výsledky výzkumu – severní Itálie a Švýcarsko • Látky – Kokain – metabolit- benzoylecgonine
Výsledky výzkumu – Španělsko • Látky – Kokain – metabolitbenzoylecgonine
Výsledky výzkumu – jižní Wales • Látky – 56 druhů farmak, osobních ochranných prostředků, endokrinních disruptorů a drog
Projekt výzkumu v ČR • V roce 2008 – příprava projektu za podpory Protidrogové komise Rady vlády ČR, • Hledání vhodného zdroje financování projektu • Doba řešení 2009-2011 • Instituce – spolupráce - VÚV TGM, v.v.i., ČHMÚ, Zdravotní ústavy, firmy VaK • Oblasti řešení – – Vývoj a zavedení analytických metod do praxe, – Vytipování a popis relevantních lokalit – ČOV ve velkých aglomeracích – Praha, Brno, Ostrava, Ústí n.L., Liberec, Plzeň … – Vytipování a návrh monitorovacích míst na řekách pod těmito aglomeracemi, – Návrh a realizace vlastního monitoringu odpadních a povrchových vod, – Zpracování výsledků – reálný odhad aplikovaných dávek drog na jednotku obyvatelstva – sociologický rozměr problematiky, – Publikace zjištěných výsledků
Návykové nemoci „zdraví škodlivé návyky“ (návykové látky/činnosti) „škody“(poruchy, poškození): • duševní poruchy a poruchy chování (MKN „F“) • somatická poškození • ostatní (sociální problematika aj.)
„Drogy“ • látky (substance), činnosti, vztahy • „tvrdé“ x „měkké“ • „legální“ x „ilegální“ • „psychoaktivní látky“ (MKN–10, F10-F19) • návykové látky (NL) – „návyk“ (SNN ČLS, IPVZ)
• látky, vyvolávající závislost • „abuse“
„addiction“
„disorders“
(„substance/drug - abuse/addiction/dependence“, „addictive disorders“)
Drogová scéna v ČR (epidemiologie, zdroje dat) • Epidemiologie drog a uživatelů drog (Centrální pracoviště drogové epidemiologie, Hygienická stanice hl.m.Prahy, HS ČR)
• Roční výkaz o činnosti ZZ - obor psychiatrie (ÚZIS ČR) • Statistická ročenka kriminality (Ministerstvo spravedlnosti ČR) • Ročenka vězeňské služby ČR (Generální ředitelství vězeňské služby ČR, odbor správní)
• • • •
Centrum pro výzkum veřejného mínění (Sociologický ústav AV ČR) Výzkumy, studie (školní - ESPAD, First Treatment Demand) Projekt analýzy dopadů novelizace drogové legislativy (PAD, 2001) Národní monitorovací středisko pro drogy a drog. závislosti (NMS, web: www.drogy-info.cz)
Prevalence uživatelů nezákonných drog Česká republika, 2000 (zdroj: PAD)
Prevalence problémových uživatelů nezákonných drog :
30 000 – 45 000 osob z toho: • 18 000 – 27 000 pervitin • 12 000 – 18 000 heroin a další opioidy hodnota středního odhadu: 37 500 osob
Somatické komplikace při užívání NL • • • • • • • • •
akutní intoxikace (předávkování) orgánová toxicita infekce (kožní záněty, tromboflebitidy, pneumonie) TB (100/1999), HIV/AIDS (2001: 21/2; 6/1) hepatitidy – B: IUD=28% C: IUD=66-80% /Pha+1020% tromboembolické příhody úrazy poruchy výživy, chrupu, karenční stavy, avitaminóza poruchy menstruace, zácpa
Somatické komplikace při užívání NL • Alkohol: degenerat. změny nerv. systému, Wernickeova encefalopatie, EPI, gastritis, jaterní poruchy, pankreatitida, neoplazmata, FAS/FAE…
• Heroin: chronické jaterní léze, hyperreaktivita bronchů při inhalaci, mor/talita/bidita - astma • Kanabinoidy: dysrytmie, neuroveget. labilita
• Stimulancia, Kokain: TK, akutní příhody, napodobující sy AP, či IM, dysrytmie, kardiotoxicita, endokarditidy • Extáze: akutní cholestatická hepatitida
Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F10.- Poruchy vyvolané požíváním alkoholu F11.- Poruchy vyvolané požíváním opioidů F12.- Poruchy vyvolané požíváním kanabinoidů F13.- Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik F14.- Poruchy vyvolané požíváním kokainu F15.- Poruchy vyvolané požíváním jiných stimulancií (kofein) F16.- Poruchy vyvolané požíváním halucinogenů F17.- Poruchy vyvolané užíváním tabáku F18.- Poruchy vyvolané užíváním organických rozpouštědel F19.- Poruchy vyvolané požíváním několika látek a požíváním jiných psychoaktivních látek
Psychoaktivní látky (drogy) 1. Budivé (stimulační, stimulancia) 2. Tlumivé 3. Halucinogenní
Drogy - účinky budivé drogy
tlumivé drogy
halucinogeny
Primární efekt
+
-
„změna“ halucinace
Předávkování
+++
---
neklid, úzkost
Odvykací stav
-- (---)
++(+++)
0
Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F1x.0 F1x.1 F1x.2 F1x.3 F1x.4 F1x.5 F1x.6 F1x.7
Akutní intoxikace Škodlivé užívání (abúzus, misúzus) Syndrom závislosti Odvykací stav Odvykací stav s deliriem Psychotická porucha Amnestický syndrom Reziduální stav, psychotická porucha s pozdním začátkem F1x.8 Jiné duševní poruchy a poruchy chování F1x.9 Nespecifikovaná duševní porucha a porucha chování
F1x.0 Akutní intoxikace Df.: Přechodný stav, který následuje po užití psychoaktivních látek a ústí ve změny fyziologických, psychických nebo behaviorálních funkcí Dg.: 1. Jasný důkaz užití psychoaktivní látky v dostatečně vysoké dávce 2. Příznaky intoxikace musí odpovídat známým účinkům dané látky 3. Příznaky není možné vysvětlit jinak
F1x.1 Škodlivé užívání Vzorec užívání, jehož následkem je aktuální poškození somatického nebo duševního zdraví. Sociálně negativní důsledky (nesouhlas okolí, konflikty, zatčení) nejsou důkazem škodlivého užívání, rovněž akutní intoxikace nebo „kocovina“.
„problémový uživatel―
Problémové užívání drog „Intravenózní užívání drog (IUD) a/nebo dlouhodobé užívání opiátů a/nebo kokainu a/nebo drog amfetaminového typu; do pojmu problémové užívání se nezahrnuje užívání ecstasy, konopí, LSD, toluenu.“ Definice Evropského monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti v Lisabonu (EMCDDA) – značné riziko závislosti, poškození zdraví, společenské škody („zneužívání drog“)
F1x.2 Syndrom závislosti Diagnostická vodítka: 1. touha nebo pocit puzení užívat látku („craving“) 2. potíže v kontrole užívání látky
3. somatický odvykací stav 4. průkaz tolerance 5. postupné zanedbávání jiných potěšení a zájmů 6. trvalé užívání látky/pokračování v užívání
F1x.2 – průběh syndromu závislosti F1x.20 v současnosti abstinuje (remise) F1x.21 v současnosti abstinuje - v chráněném
prostředí
F1x.22 v současnosti abstinuje v klinicky kontrolovaném substitučním/udržovacím programu F1x.23 v současnosti abstinuje – léčen averzívními nebo blokujícími látkami (naltrexon, disulfiram) F1x.24 v současnosti užívá látku (aktivní závislost)
F1x.25 chronický (kontinuální) průběh F1x.26 epizodické užívání (dipsománie)
F1x.3 Odvykací stav • • • • •
syndrom z odnětí/vysazení drogy „abstinenční syndrom“ detoxikace (léčba intoxikace) detoxifikace (léčba odvykacího stavu) „detox“
F1x.5 Psychotická porucha „toxická psychóza― • Porucha,která vznikla během požití látky nebo bezprostředně po něm • Smyslově živé halucinace (často více smyslů), záměna osob, bludy (často paranoidní, či perzekuční) anebo vztahovačnost, psychomotorické poruchy (vzrušení nebo stupor), abnormální emoce (int. strach až extáze). • Trvá déle než 48 hodin, při abstinenci se alespoň částečně upraví (do 1 měsíce), plně do 6 měsíců
F1x.5 Psychotická porucha • • • •
Alkoholová halucinóza Alkoholická žárlivost Alkoholická paranoia „toxické psychózy“ (pervitin, kokain, kanabis, aj. halucinogeny) • Th.: bezpečné prostředí! Bzd, neuroleptika(!)
F1x.6 Amnestický syndrom Df.: Organický amnestický (amnézický) syndrom způs. alkoholem nebo jinými psychoaktivními látkami
Dg.: A. zhoršení paměti 1. defekt recentní paměti (zhorš. učení) 2. snížená výbavnost
B. chybí (!): 1. defekt bezprostřední paměti 2. zastřené vědomí, narušení pozornosti 3. celkový úpadek intelektu (demence)
C. neexistuje objektivní průkaz jiné poruchy CNS
F1x.7 Psychotická porucha reziduální nebo s pozdním začátkem • Psychotické reminiscence (flashbacks)
• Porucha osobnosti nebo chování • Reziduální porucha nálady • Demence • Jiné přetrvávající narušení kognitivních funkcí • Psychotická porucha s pozdním začátkem (začátek opožděn o 2 – 6 týdnů abstinence)
Terapie drogových závislostí MIMO ZDRAVOTNICTVÍ: • kontaktní centra (KC) • denní stacionáře (DS) • terapeutické komunity (TK) • doléčovací centra
VE ZDRAVOTNICTVÍ: • akutní stavy (detoxikace, odvykací stavy, tox. psychózy)
• odvykací léčba (ambulantní – OAT, ústavní – psychiatrické léčebny, kliniky)
• chráněné dílny a bydlení (zřizovatelé: OS, o.p.s., Charita)
• následná péče
• svépomocné organizace (AA, NA)
• substituční udržovací léčba
(doléčovací programy) (centra, OAT, ambulantní psychiatři, praktičtí lékaři)
Kontaktní centra (KC) • 65 KC s terapeutickým programem, resp. kontaktní a poradenská centra • 72% NNO, 28% stát.
Zdroj: MPK
Terapeutické komunity (TK, TC) • 15 TK pro závislé na nealkoholových drogách • kapacita 216 osob • 87,5% NNO, 12,5% stát.
Zdroj: MPK
Následná péče (aftercare) • 8 doléčovacích programů s chráněným bydlením • 66% NNO, 34% stát.
Zdroj: MPK
Detoxifikační jednotky (detox) • 26 detox. jednotek • léčba odvykacího stavu (syndromu z odnětí/vysazení drogy) • kapacita 190 lůžek
• pouze státní zdravotnická zařízení
Zdroj: MPK
Detoxifikace Indikace: • nastupující nebo rozvinutý odvykací stav u pacienta bez poruchy vitálních funkcí • věk: pacient starší 15ti let (relat.) • dobrovolný vstup, informovaný souhlas (pacient poučen o podmínkách léčby)
Detoxifikace Kontraindikace: • závažná intoxikace , vážný somatický, či psychický stav, vyžadující léčbu na jiném specializovaném lůžkovém oddělení • věk: pacient mladší 15ti let (relat.)
• nesouhlas s podmínkami léčby • nedobrovolný vstup (dospělý pacient)
Detoxifikace - léčba 1. v pobytovém zařízení, bez specifické (substituční) medikace • základní denní program: (dle stavu pacienta) • strukturovaný terapeutický program: motivační trénink, podpůrná psychoterapie – ovlivnění postojů, zvýšení motivace k následné odvykací léčbě • podpůrná farmakoterapie: hypnotika, anxiolytika • hydratace, pitný režim, fyzioterapie • relaxační a výtvarné psychoterapeutické techniky
Detoxifikace - léčba 2. v pobytovém zařízení, se specifickou medikací opioidová substituce a) Použití syntetického opioidu v dávkách, odpovídajících aktuální toleranci pacienta b) Použití syntetického opioidu podle detoxifikačního schématu/protokolu (Clinical Practice Protokol) – metadon – po nalezení optimální dávky postupné snižování během 5 – 14 dnů – buprenorfin po nalezení optimální dávky následuje 3-4 denní podávání s následným abruptivním ukončením medikace
Detoxifikace - postupy 1. farmakoterapeutické postupy: • USA – metadon, bzd (diazepam, chlordiazepoxid) clonidin (p.o., transdermálně – TTS), lofexidin • Evropa – bzd (Itálie – lorazepam, Německo – diazepam, Švýcarsko, Anglie, Německo – metadon, Francie, Rakousko – buprenorfin U.R.O.D. /naltrexon, clonidin/ – Španělsko, Itálie, Izrael, USA 2. bez použití farmak – „cold turkey“ (řada pacientů vyžaduje)
Detoxifikace – farmaka, ČR
• antitusika (etylmorfin, kodein)
• analgetika (morfin, petidin, pentazocin, butorfanol, buprenorfin) • anxiolytika (bzd – diazepam, chlordiazepoxid) • neuroleptika (tiaprid, melperon) • hypnotika (flunitrazepam! zolpidem, zopiclon) • ostatní (alfa2 agonisté – clonidin, lofexidin, antidarrhoika – loperamid, difenoxylát, spazmolytika – drotaverin, …)
Metadonová substituční léčba • 9 center metadonové substituce • 7 měst ČR
• 2/3 stát., 1/3 NNO
Zdroj: MPK
Substituční léčba závislostí Farmakologický postup zaměřený k ovlivnění: 1. odvykacího stavu (syndromu z odnětí/vysazení, abst. syndromu) 2. cravingu (touhy, pocitu puzení k opětovnému užití drogy)
SUBSTITUCE (substituční léčba) Náhrada původně užívané návykové látky (drogy)… : • • • • •
získávané ilegálně s krátkým účinkem často s toxickými příměsemi aplikované rizikovým způsobem (i.v., nesterilně) s neznámou koncentrací
…látkou (lékem) s výhodnějším profilem: • • • • •
s dlouhodobým účinkem v organizmu s definovanou koncentrací bez toxických příměsí a účinků aplikovanou většinou p.o. podávanou lege artis
Cíle substitučních programů • ukončení injekční aplikace drog • omezování užívání (nelegálních) drog • omezování rizik spojených s drogami • snižování kriminality • ukončení užívání heroinu, event. ostatních drog • zlepšování zdravotního a sociálního stavu
Substituční léčba závislostí na opioidech • standardní terapeutický postup = léčba • „harm reduction“ • heroin – 70.léta, AIDS – 80.- 90. léta
• metadon (1966 - Dole, Nyswander, Kreek) • Kanada, USA, západní Evropa, Austrálie • střední a východní Evropa • ČR – metadonový program Apolinář, 1997
Standard substituční léčby
(Věstník MZ ČR, částka 6/2000, částka 4/2001)
• látky, určené k lege artis substituční léčbě závislosti na opioidech: metadon, buprenorfin • definice závislosti – MKN-10 • definice substituční léčby (harm reduction, časově neomezená udržovací terapie, podávání substituční látky jiným, než nitrožilním způsobem) • typy substituční léčby • vstupní podmínky (vyšetření, kontra/indikace, terapeutická smlouva) • terapie (dávka, nefarmakologické složky, hodnocení)
Substituční léčba závislostí na opioidech • deriváty morfinu (heroin), resp. kodeinu • metadon W. Dole, M. Nyswander, New York 1962-1964-1965 Mecodin, Physeptone, Metadon DAK, substance
• buprenorfin 1978, USA, Francie Temgesic 0,2mg, 0,3mg; Subutex – 0,4mg, 2mg, 8mg
Typy substituční léčby 1. Komplexní substituční léčba
2. Základní substituční léčba 3. Minimální substituční léčba
Komplexní substituční léčba
Poskytování (podávání pod dozorem, vydávání a/nebo předepisování) substituční látky a služby, poskytované v rámci zařízení: -
terapie somatických a psychických poruch skupinová psychoterapie individuální psychoterapie rodinná terapie pracovní terapie osobní a pracovní poradenství ústavní/rehabilitační pobyty vzdělávání o aspektech užívání návykových látek /např. Apolinář/
Základní substituční léčba Poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky je doplněno dalšími službami, zejména adekvátní somatickou léčbou, psychoterapií, psychosociálním servisem. /Nejčastější forma substituční léčby, především v případech, kdy pacient není schopen, či ochoten využít služeb komplexní substituční léčby nebo není tato léčba místně dostupná; např. Drop-In /
Minimální substituční léčba
(ve zdravotnických zařízeních s jinou specializací) Omezuje se na poskytování (podávání pod dozorem nebo předepisování) substituční látky bez další specifické terapie nebo poradenství.
a) krátkodobá – akutní stavy pacientů jiných typů substituční léčby – plánované diagnostické nebo terapeutické výkony pacientů jiných typů substituční léčby – cesty mimo trvalé bydliště (pracovní rehabilitační, rekreační)
b) dlouhodobá (udržovací)
Substituční léčba – doporučení ( EMCDDA, Drugs in focus 1/2002) • Substituční léčba má být součástí komplexního systému léčby závislostí na opioidech, představuje klíčovou komponentu strategie prevence HIV • Substituční léčba má být systematicky doplňována o psychosociální péči • Široká nabídka různých látek a dávkování má umožnit optimalizaci léčby pro různé pacienty • Substituční léčba má být snadno dostupná a zahrnovat programy s různým prahem • Při realizaci substituční léčby by měli spolupracovat ambulantní lékaři (GPs) se specializovanými službami (centry) • Podíl (zastoupení) problémových uživatelů v substituční léčbě by měl být pravidelně monitorován
Cíle (metadonové) substituce
• PRIMÁRNÍ:
– redukce, ukončení užívání ilegálních opioidů, dlouhodobé setrvání v programu (min. 1 rok)
• SEKUNDÁRNÍ: – snížení rizik, spojených s užíváním návykových látek (zdravotní poškození, infekce) – redukce, či ukončení užívání ostatních návykových látek – snižování kriminality, resocializace
SUBSTITUCE (substituční léčba) • KRÁTKODOBÁ akutní detoxifikace, somatická stabilizace
• STŘEDNĚDOBÁ prolongovaná detoxifikace, stabilizace (před další léčbou)
• DLOUHODOBÁ udržovací léčba (methadone maintenance treatment – MMT), dlouhodobá retence, komplexní stabilizace, harm reduction
Metadonová substituce v ČR substituční centra 1. Apolinář – VFN Praha 2 (61) 2. AT ordinace Hradec Králové (9) 3. AT ordinace Mělník (9) 4. FN Olomouc (2) 5. Masarykova nemocnice Ústí n. Labem (118)
6. DPS Elysium Brno (53) 7. DROP IN o.p.s. Praha 1 (104) 8. DROP IN o.p.s. Praha 4 9. FN Ostrava – Poruba (6)
Metadonová substituce v ČR dostupnost
Indikace pro léčbu metadonem
• těžká a dlouhodobá závislost na vysokých dávkách látek opioidového typu • opakované neúspěšné pokusy o léčbu orientovanou k abstinenci Faktory, podporující zařazení pacienta do programu: • pozitivní zkušenost se substitucí v anamnéze • závislost na opioidech u HIV pozitivních, opakovaná trestná činnost v souvislosti s NL, není-li možná odvykací léčba • závislost na opioidech u těhotných, není-li možná šetrná detoxifikace a odvykací léčba, orientovaná k abstinenci
Indikace pro léčbu buprenorfinem • závislost na látkách opioidového typu, kde denní ekvivalent dávky nepřesahuje 60mg metadonu a není možná odvykací léčba Faktory podporující zařazení pacientů do programu: • Závislost opioidového typu v kombinaci se zneužíváním jiné látky (kokain, pervitin)
Kontraindikace metadonové léčby • pokud je možná a vhodná odvykací léčba • převažující závislost jiného než opioidového typu • nepřítomnost tělesné závislosti • věk nižší než 16 let • závažné jaterní onemocnění • akutní intoxikace alkoholem
Kontraindikace buprenorfinové substituční léčby • převažující závislost jiného než opioidového typu • věk nižší než 15 let • závažné jaterní onemocnění • léčba IMAO, vč. 14ti dnů po jejím ukončení • závažná respirační insuficience • akutní intoxikace alkoholem
Relativní kontraindikace substituční léčby • zneužívání substitučního programu v anamnéze • kombinované závislosti (metadon a alkohol) • neschopnost přestat užívat NL navzdory dostatečně vysoké dávce substituční látky • blízké uvěznění bez možnosti pokračovat ve vězení v substitučním programu • těžší jaterní poškození
Opioidy Termín opioid je používán pro každou látku vykazující synergický účinek s morfinem, zatímco termín opiáty je používán jen pro látky chemicky podobné morfinu. Opioidy známe přírodní (např. opium obsahující 60 alkaloidů, zejm. morfin) a syntetické jako např. kodein, diacetylmorfin (heroin), metadon, buprenorfin, fentanyl aj. Účinek opioidů je centrální i periferní. Centrální je např. analgezie, euforie, pocit tepla, tíže v končetinách, somnolence, útlum dechu a kašle (což vyvolá vomitus), amenorea s možností otěhotnět, sexuální dysfunkce, snížení chuti k jídlu aj. Účinky periferně vegetativní jsou např. sucho v ústech a nose, zácpa, miosa, retence moči a zácpa aj.
Substituční terapie Tradiční terapie závislosti znamenala abstinenci, popř. tlumení abstinenčních příznaků. Současná koncepce léčby opiátových závislostí zahrnuje nahrazení opiátu neznámé síly a čistoty farmakologicky definovaným opioidem aplikovaným pod lékařským dohledem. Může jít o dlouhodobou substituci nebo léčbu abstinenčních příznaků (detoxikace a detoxifikace), kdy je substituční opioid snižován a vysazen. Očekávaným reálným výsledkem substituce je redukce škody (tzv. harm-reduction), očekávané bez substituce. Tedy nikoli abstinence od drog, (nanejvýš od těch nelegálních), ale snížení kriminality a zlepšení psychosociálního fungování snížení zdravotních rizik (hepatitidy C, B, abscesy, předávkování, poškození plodu atd.)
Historie Paralela s inzulinovou substitucí není náhodná: vláda USA pověřila Vincenta Doleho, odborníka na výzkum cukrovky, aby rozvinul substituční terapii opiátové závislosti. Dole začal spolupracovat s psychiatričkou Mary Nyswanderovou. V roce 1965 vydali první zprávu o substituci mehtadonem při heroinové závislosti a popsali hypotézu, že závislost na opiátech je metabolickou nemocí, vzniklou dlouhodobým užíváním opiátu. Vláda jim poskytla neomezené finanční prostředky. President Nixon pak prohlásil heroin za "nepřítele číslo jedna americké společnosti" a byly uvolněny velké částky na methadonové programy.
Metadon • Methadon byl vyvinut německými vědci za 1. světové války, když německá armáda trpěla nedostatkem morfinu. Výsledky byly zveřejněny až v roce 1929 a na poctu Adolfu Hitlerovi byl metadon pojmenován Adolphine (později také Dolophine). • Methadon býval nejčastěji používanou substituční látkou. Účinek trvající přes 24 h je jeho hlavní pozitivum oproti heroinu (ten působí 4-6 h). Methadon nezpůsobuje orgánová poškození jako pouliční heroin. Také euforie, ospalost a porucha koordinace jsou menší a abstinenční příznaky mírnější. Hrozí však předávkování, zejm. po detoxifikaci. Letální dávka u methadonu u lidí nenavyklé na opiáty je 50 mg denně, zatímco dávkování závislých je mnohem vyšší (35-60 mg/d i více). Při intoxikaci se používá naloxon, živočišné uhlí, popř. řízené dýchání.
V methadonových centrech se methadon vydává klientům denně (u spolehlivých klientů i na víkend apod.) ve formě sirupu, který pacient vypije před zdravotníkem. Soubor pacientů úspěšně léčených methadonem tedy není reprezentativním vzorkem toxikomanů, ale souborem motivovaných pacientů, kteří musí být schopni denně docházet. Obvykle studie referují o 25% úspěšnosti (definované zejména jako neodpadnutí z programu) po dobu 5 let. I to je v léčbě závislostí úctyhodný výsledek. Víme ovšem, že většina klientů nevystačí pouze se substituční látkou a zároveň užívají i heroin, benzodiazepiny, alkohol (a v ČR pervitin).
Buprenorfin • Buprenorfin je polosyntetický opioid podobný chemicky thebainu (složka opia). Vazbou na µ receptory zprostředkovává analgetický účinek a vyvolává euforii. Jako parciální antagonista brání v navázání plným agonistům - tedy snižuje účinek heroinu. Buprenorfin má antagonistický účinek především na κ receptory. Díky vysoké afinitě k receptorům a dlouhému poločasu uvolňování z receptoru jsou nízké i abstinenční příznaky a nutkání k opakované sebemedikaci. Analgetický účinek je více než 10x vyšší a 10x delší než účinek morfinu. Účinek buprenorfinu se zvyšuje s dávkou, nikoli však geometricky. Při vysokých dávkách (nad 32 mg) se již účinnost nezvyšuje a nedochází proto k smrtelným předávkováním. Zvyšující se dávka však prodlužuje dobu účinku: 2 mg účinkují necelých 24 h, zatímco 32 mg účinkuje 50 h. Testovalo se dávkování až 32 mg/96 h bez projevu předávkování a abstinenčních příznaků. Dávkování po 120 h již nebylo dostatečné. Buprenorfin tedy nemusí být podáván častěji než 1x denně.
• Zatímco heroin je po aplikaci rychle transportován do mozku bez ohledu na způsob podání a vyvolává okamžitou euforii (slangově popisovanou jako high), účinek buprenorfinu nastupuje pomaleji, dokonce i při i.v. podání (díky lipofilnosti se vytváří tukové rezervoáry). To souvisí s nižším potenciálem vzniku závislosti. • Po aplikaci p.o. je biologická dostupnost ze střeva minimální kvůli rychlému enzymatickému rozkladu ve střevě a metabolizaci v játrech. Proto buprenorfin není aplikován p.o., ale sublinguálně (slg.), popř. i.m.
• Buprenorfin byl syntetizován roku 1960 a v roce 1978 se začal používat jako Temgesic (tbl, inj.) k léčbě bolesti. Když psychiatři Temgesic začali používat k detoxikaci, byl vyvinut Subutex (tbl. slg. 0.4, 2, 8mg), který se v současnosti široce využívá k substituční léčbě. Nedoceněný je dosud ve formě náplasti jako Norspan (5, 10, 20mg) nebo Transtec (35, 52.5, 70mg), neboť náplast se těžko zneužívá i.v. Nejnovější alternativou předcházející i.v. zneužívání buprenorfinu je Suboxon - tableta s kombinací buprenorfinu s naloxonem v poměru 4:1 (tbl. slg. 2/0.5mg nebo 8/2mg). Naloxon se totiž nevstřebává při sublingválním podávání, takže se vůbec neprojeví jeho účinek. Pokud je však tableta rozpuštěna a použita k i.v. aplikaci, projeví se rychle antagonistický účinek naloxonu - tedy abstinenční stav. Suboxon byl schválen FDA roku 2002 pro užívání v USA a v EU byl schválen roku 2006.
Studie o substituci buprenorfinem • Reisinger (1985) jako první léčil heroinisty dlouhodobě buprenorfinem (použil jen 1-2 mg): 50% jedinců odstoupilo na začátku studie (nízké dávkování), ze zbývajících většina program úspěšně dokončila. I pozdější studie ukázaly nutnost vyššího dávkování než 4 mg/d. Účinnost byla prokázána i u polymorfně závislých jedinců. Další studie ukázaly efektivitu substituce i u praktických lékařů, ale též potenciál k i.v. zneužívání. Tomu měly zabránit např. sublingvální tablety s kakaovým máslem. • Placebem kontrolované studie pochopitelně ukázaly delší setrvání v programu u buprenorfinové větve. Zajímavá randomizovaná studie srovnávala účinek buprenorfinu a placeba u heroinistů po detoxifikaci, kterým byla nabídnuta libovolná dávka heroinu: jedinci na placebu spotřebovali 97% dostupného heroinu, zatímco skupina na 8 mg buprenorfinu spotřebovala jen 15% nabídnutého heroinu (průkaz snížení cravingu). • Studie srovnávající buprenorfin v dávce 8 mg/d s methadonem ukázaly srovnatelný účinek, pokud byl metadon dávkován kolem 60 mg/d. Efekt buprenorfinu v dávce 4-6 mg/d byl srovnatelný s methadonem v dávce 25-30 mg/d. V USA se konaly i zaslepené multicentrické studie při dávkování v rozmezí 1-32mg!. Nejúčinnější byly dávky kolem 8 mg/d . Nejčastější nežádoucí účinky byly nespavost a abstinenční příznaky.
Farmakologické výhody substituce methadonem i buprenorfinem oproti heroinu • • • • • • •
bezpečnost, aplikace p.o. nebo slg., dávkování 1x denně, nižší euforie a návykovost, zablokování současně podaných opioidů, menší abstinenční příznaky po vysazení, snížení cravingu.
Zákonný rámec substitiční léčby a zneužívání opioidové substituce • Zákon o návykových látkách č. 167/98 Sb., novelizovaný zákonem č. 223/2003 Sb. definuje návykové látky jako psychotropní látky vyjmenované v přílohách 1-7, jejich roztoky, směsi a prekurzory, např. buprenorfin, flunitrazepam a methylfenidát jsou v příloze č.5. K zacházení s těmito látkami je nutné povolení Ministerstva zdravotnictví. Toto povolení nepotřebují k zacházení s látkami vyjmenovanými v přílohách 1,2,5,6,7 lékárny, zdravotnická zařízení, zařízení ústavní sociální péče a veterináři. Zákon podrobně stanovuje zacházení s těmito látkami (skladování, kusová evidence, recepty s modrým pruhem, likvidace), odbornou a obecnou způsobilost osob s nimi zacházejících a četné ohlašovací povinnosti všech těchto osob.
• Zákon č. 379/2005 Sb. o opatřeních k ochraně před škodami působenými tabákovými výrobky, alkoholem a jinými návykovými látkami v § 20 písm. j) stanovuje povinnost zdravotnickým zařízením poskytujícím substituční léčbu hlásit pacienty do Národního registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek ( www.uzis.cz).
• Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, v platném znění, specifikuje v § 67d (a v bodu 13 přílohy) údaje povinně hlášené do Národního registru uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek.
Standard substituční léčby vydalo Ministerstvo zdravotnictví (MZ) ve Věstníku v roce 2001 (částka 4/2001). Jedná se o metodický pokyn MZ na návrh odborné společnosti. Z právního hlediska je rozporuplné, zda jsou tyto normy nezávazné, závazné jen pro ministerstvem přímo řízené organizace Jmenovaný metodický pokyn uvádí mj.: indikací k substituční léčbě je diagnóza opiátové závislost, vstupního vyšetření; kontraindikací je "pouhé experimentování s drogou", jiná závislost než opiátová, zneužívání substitučního programu v anamnéze (např. nelegální prodej substituční látky), blízké uvěznění, věk pod 16 let, jaterní poškození, relativní kontraindikací je astma a epilepsie.
MZ v prosinci roce 2007 uveřejnilo ve Věstníku (částka 8/2007) nejnovější „návrh“ novelizace standardu substituční léčby • • •
•
• • •
k substituci opiátových závislostí se používá výhradně methadon a buprenofrin indikací pro substituční léčbu je i škodlivé užívání (!), nejen závislost či odvykací stav (pak by se tento článek už tedy neměl jmenovat substituce opioidových závislostí, ale substituce poruch vyvolaných užíváním opioidů) před započetím substituce lékař, který ji chce zahájit, zadává údaje o pacientovi do Národního registru lékařsky indikovaných substitučních látek a tak zároveň ověřuje, zda pacientovi není poskytována substituční terapie v jiném zdravotnickém zařízení (prevence průniku látky na černý trh) vstupní vyšetření zahrnuje: anamnézu, současný somatopsychický stav, laboratorní vyšetření (biochemické, serologické, hematologické, toxikologické), podmínkou substituční léčby je určení HIV statutu a vyšetření na parenterálně přenosné hepatitidy (HBsAg, anti HBsAg, anti HBcAg, IgG/M, anti HCV), podle potřeby konziliární vyšetření, zhodnocení sociální situace, závěry přednostní zařazení do substituční léčby: těhotenství, HIV pozitivita, virová hepatitida kontraindikace substituční léčby: akutní intoxikace alkoholem, léčba inhibitory MAO relativní kontraindikace substituční léčby: závislost jiného než opioidového typu, zneužívání substitučního programu (např. prodej substituční látky na nelegálním trhu, distribuce návykových látek klientům substitučního programu), neschopnost přestat užívat nelegální opioidy navzdory dostatečně vysoké dávce substituční látky, závažná respirační insuficience, nekompenzovaná porucha jaterních funkcí,
• • • • • • • •
Standard dále obsahuje informovaný souhlas
nastavení optimální dávky substituční látky nefarmakologické složky substituční terapie průběžné hodnocení pacienta algoritmické postupy formuláře a dotazníky substituční léčby vyjádření o vhodnosti k substituční terapii (vyplní lékař) hlášení substituční léčby do Národního registru (zadává poskytující lékař) • farmakologické aspekty methadonu a buprenorfinu a doporučená dávkovací schémata pro udržovací léčbu závislosti na opioidech a detoxifikaci, minimální letální dávky, interakce s léky, podání úvodní dávky, základní pravidla pro nastavování dávky, detoxifikace, nastavení adekvátní rychlosti detoxifikace, návrhy detoxifikačních režimů
Trestní zákon (TZ) uvádí skutkové podstaty trestných činů
• § 188a TZ šíření toxikomanie: "Kdo svádí jiného ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu nebo ho v tom podporuje anebo kdo zneužívání takové látky jinak podněcuje nebo šíří, bude potrestán..." • § 187 TZ nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek a jedů: "Kdo neoprávněně vyrobí, doveze, vyveze, proveze, nabízí, zprostředkuje, prodá nebo jinak jinému opatří nebo pro jiného přechovává omamnou nebo psychotropní látku, bude potrestán..." • § 187a TZ držení OPL: "Kdo bez povolení přechovává omamnou nebo psychotropní látku v množství větším než malém, bude potrestán..." Nutno dodat, že výše uvedené podstaty trestných činů se mohou vztahovat nejen na opiáty, ale na každou psychotropní látku (např. benzodiazepiny, psychostimulancia, barbituráty).
• 23letý Zdenek je trestně stíhán pro § 187/1 a 187a/1 TZ, neboť na Hl. nádraží prodal za 150Kč půl 8mg tablety Subutexu a bylo u něj nalezeno 1.5 tbl Subutexu. Je nezaměstnaný, nedokončil střední školu, 4x byl ve VTOS za krádeže, od puberty užíval pervitin a poslední 4 roky heroin i.v., 2 měsíce je na Subutexové léčbě. Ze spisu se znalec dovídá, že podle chemické expertízy jde skutečně o buprenorfin; podle daktyloskopické zkoušky jde skutečně o Zdenka. Z psychiatrické ambulantní dokumentace se dovídá, že je skutečně buprenorfinovém substitučním programu. Netrpí žádnou poruchou než polymorfní závislostí, uložení ochranného léčení nenavrženo.
• 22letá Marie je stíhána pro § 187/1 TZ, neboť prodala tabletu Subutexu 8mg za 400Kč. Je matkou pětiletého syna. Nedokončila SZŠ, pracovala 4 měsíce jako pokladní. Jako mladistvá absolvovala odvykací léčení, rok abstinovala. Poslední dva roky je jí Subutex předepisován v psych. ambulanci, užívá jej i.v. Znalec neshledal žádnou významnou duševní poruchu mimo závislosti na opiátech a nenavrhl žádný typ ochranného léčení.
Tržní mechanismy zneužívání buprenorfinu Subutex se v letech 2001-3 stal jednou z nejpopulárnějších drog na českém trhu. Vytlačil i heroin, neboť jeho kvalita u nás klesá: kupovaný "heroin" obsahuje jen malé procento (kolem 10%) heroinu. Nedostatek účinné látky je "kompenzován" nebezpečnými přísadami jako např. strychnin. Nejen kvalita, ale i "přísun" heroinu je nedostatečný a nepravidelný, zatímco Subutex je dobře dostupný. Buprenorfin se nezískává od dealerů jako heroin. Je třeba zajít pro recept k lékaři. Málokterý toxikoman odolá pokušení prodat Subutex za mnohonásobek. (1 tbl Subutexu 8mg stojí v lékárně kolem 150 Kč, na ulici se prodává asi za trojnásobek - viz kazuistiky). Firma vyrábějící Subutex a Suboxon se pochopitelně snaží, aby byl hrazen pojišťovnou a četní odborníci referují o tom, jaké to bude mít výhody. Je ale zjevné, že za současné legislativy by to výrazně posílilo černý prodej Subutexu zvětšením potenciálního výdělku na 1 tbl (ta by v lékárně nestála 150 Kč, ale 0 Kč).
Jsou tu i další tržní mechanismy: Subutex je levnější než heroin, četná protidrogová centra potřebují dotace, protidrogové složky potřebují práci. Příslušníci Policie ČR jsou nyní hodnoceni podle počtu uzavřených případů, proto obviňují drobné prodejce Subutexu ze spáchání činu. Uzavření takového spisu je snadné.
Ze strany ambulantních poskytovatelů Subutexu se setkáváme s nekriticky kladnými referencemi a racionalizacemi zneužívání: např. nelegální prodej je hodnocen kladně, neboť zabraňuje krádežím; výhoda černého trhu se Subutexem je prý ta, že se s ním seznamují další a další uživatelé heroinu apod. Nekontrolované ambulantní předepisování kvant Subutexu je nazýváno substituční léčbou, což diskredituje myšlenku substituce.
Po zavedení Subutexu v substituční léčbě byl zaznamenán
snížený počet předávkování heroinem (asi na polovinu), zatímco po administrativních zákazech Subutexu se tato předávkování zvyšují. V ČR byl buprenorfin zařazen do přílohy zákona o návykových látkách až v létě 2003, což zavedlo povinnost kusové evidence, uchování v trezoru, předpis na recept s modrým pruhem. (Předpis buprenorfinu není vázán odborností.) Tehdy se zvýšila se cena Subutexu na černém trhu a nastal návrat k heroinu, jehož cena se tím pádem také zvýšila.
Patří substituce do vazby a trestu? ČR zachytila "světový trend" zavádění substituční buprenorfinové léčby ve výkonu vazby a trestu. To pokládám za škodlivé, neboť výkon vazby a trestu byl schopen zajistit relativně bezdrogové prostředí. De facto bude buprenorfin zdarma přinášen do cel na požádání všem, kteří o to požádají (a uvedou abusus opiátů v anamnéze). Ze stávajícího metodického pokynu totiž mizí, že indikací k substituční léčbě je opiátová závislost a kontraindikací je pouhé experimentování s drogou, v novém návrhu je indikací i škodlivé užívání! Nezávislý čtenář nechť si sám provede myšlenkový experiment, zda by při delším výkonu trestu odnětí svobody takto nabízený buprenorfin odmítl.
Většina lékařů snad předepisuje opioidy in bona fide. Často jde o volbu menšího zla. Substituce ve výkonu trestu však žádné zlo nesnižuje.
Diskuze: další zákazy nebo široká dostupnost? Odborníci polemizují, zda černému trhu se Subutexem zabránit zpřísněním pravidel či ještě vyšší dostupností. Osobně jsem zastáncem dekriminalizace drog a substituční terapie. Ta však buď musí probíhat kontrolovaně (požitím předepsané dávky pod kontrolou a nikoli předepisováním libovolného množství balení opiátů zájemcům) nebo širokým zpřístupněním opioidů, aby byl eliminován jeho prodej mimo lékárnu (trestný čin). Kolegové se při zpřístupnění opiátů obávají nárůstu opiátových závislostí. K tomu by podle mne nedošlo, stejně jako po zrušení prohibice alkoholu v USA či skandinávských zemích nedošlo k nárůstu závislostí na alkoholu. Efekt široce dostupných opioidů by jistě byla i eliminace drobné (ale pravidelné) trestné činnosti (zejm. vykrádání vozidel) a redukce zdravotních rizik. Navíc co je oficiálně dostupné, přestává být navíc atraktivní. Největší efekt zpřístupnění čistých opioidů byl byla eliminace (nebo dokonce likvidace) černého trhu s heroinem. Obávám se ovšem, že o to naši zákonodárci nemají zájem. Vždyť co by dělaly tisíce zaměstnanců bojujících proti černému trhu, kdyby ten přestal existovat?
