www.snn.eu/SEBB
Aanvraagformulier Subsidieregeling Energiebesparing bestaande bouw particulieren 2010 (SEBB 2010) provincie Fryslân Met dit formulier kunt u subsidie aanvragen voor energiebesparende maatregelen voor uw woning. Deze subsidie is bestemd voor particuliere eigenaar-bewoners van een bestaande woning in de provincie Fryslân.
Voorwaarden subsidieaanvraag • U bent eigenaar én bewoner van een bestaande woning gebouwd vóór 1995 in de provincie Fryslân, waarbij de woning als uw hoofdverblijf dient. Voor zover de energiebesparende maatregelen geen betrekking hebben op een particuliere woning, maar bijvoorbeeld op een winkel of agrarisch bedrijf, worden deze kosten gecorrigeerd. • Per aanvraag ontvangt u maximaal 20% subsidie over minimaal € 4.000,-- aan subsidiabele kosten. Dat betekent dat een subsidie van minimaal € 800,-- wordt verleend. • Per woning wordt maximaal € 3.200,-- subsidie uitgekeerd gedurende de looptijd van de regeling. • Indien u woont in de gemeente Vlieland, Terschelling of Schiermonnikoog, kunt u in aanmerking komen voor 10% extra subsidie met een maximum van € 1.600,--. De totale maximale subsidie bedraagt dan € 4.800,--. • Uw aanvraag kan pas behandeld worden als uw aanvraag compleet is. Zolang wij niet alle benodigde gegevens in ons bezit hebben, wordt er geen subsidiebedrag voor u gereserveerd! Uw aanvraag is compleet als wordt voldaan aan de volgende voorwaarden: - Het aanvraagformulier is volledig ingevuld en ondertekend; - Alle offertes zijn in ons bezit; - De kosten van aanschaf en installatie zijn gespecificeerd; - De U- of R-waardes staan op de offerte vermeld, de benodigde waardes kunt u vinden in onderdeel D van dit formulier. • Is uw aanvraag eenmaal compleet, dan is het niet (meer) mogelijk om later de kosten op te hogen of offertes aan de aanvraag toe te voegen. Een ophoging moeten wij dan helaas behandelen als een nieuwe aanvraag, waarbij de voorwaarde van minimaal € 4.000,-- aan kosten geldt. • Investeringen waarvoor u verplichtingen bent aangegaan vóór ontvangst van de aanvraag zijn niet subsidiabel. Onder het aangaan van verplichtingen verstaan wij de aankopen die u doet of opdrachten die u verstrekt. Heeft u nog geen opdracht verstrekt, plaatst u dan geen handtekening op de offerte(s). Dit zien wij ook als het voortijdig aangaan van een verplichting. • Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht subsidie aan te vragen voor projecten die reeds zijn uitgevoerd. • Binnen 9 maanden na subsidieverlening dient u een declaratie in van de gemaakte kosten. De geïnstalleerde energiebesparingsmaatregelen moeten dan ook in gebruik zijn genomen. Hierop kan controle plaatsvinden. De subsidie wordt op basis van deze einddeclaratie uitbetaald.
www.snn.eu/SEBB
2
Deel A. Gegevens van de aanvrager Achternaam: Voorletter(s): Geslacht: man / vrouw Straatnaam en huisnummer: Postcode en plaats: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk: E-mailadres:
Deel B. Algemene gegevens woning B.1) Is de woning gebouwd en opgeleverd voor 1995? Ja Nee, u heeft geen recht op subsidie.
B.2) Heeft u eerder subsidie aangevraagd voor deze woning op grond van deze regeling? Ja, ga door naar vraag B.3 Nee, ga door naar vraag B.4
B.3) Voor zover de projectnummers al bekend zijn, wat zijn de projectnummers van deze eerder aangevraagde subsidie(s)?
1. ………………………..
2. ………………………..
B.4) Bent u reeds een verplichting aangegaan voor de energiebesparende maatregel(en) vóórdat het SNN deze aanvraag ontvangt? Een toelichting op het begrip ‘verplichting’ kunt u vinden op het voorblad onder ‘voorwaarden subsidieaanvraag’. Ja, u heeft voor deze kosten geen recht op subsidie. Nee
www.snn.eu/SEBB
B.5) Heeft u reeds subsidie aangevraagd en/of ontvangen voor deze energiebesparingsmaatregel(en) bij een andere instantie, bijvoorbeeld een waardebon voor isolatieglas? Ja, u heeft subsidie aangevraagd, maar nog niet ontvangen. Bijlage I meezenden reeds subsidie ontvangen. Bijlage II meezenden Nee
Deel C. G egevens gemeente Vlieland, Terschelling en Schiermonnikoog C.1) Bent u woonachtig in de gemeente Vlieland, Terschelling of Schiermonnikoog? Ja, ga door naar vraag C2 Nee, u heeft geen recht op extra subsidie vanuit deze gemeenten.
C.2) Deze gemeenten stellen 10% extra subsidie beschikbaar. Wilt u deze subsidie met dit formulier aanvragen? Ja Nee
Deel D. Gegevens van de energiebesparingsmaatregel(en) Welke van de onderstaande maatregel(en) worden uitgevoerd? Let op: de totale kosten dienen minimaal € 4.000,-inclusief BTW te bedragen op basis van de meegestuurde offerte(s). De maatregelen dienen betrekking te hebben op een deel van de woning dat voor 1995 is gebouwd. Bijlage III meezenden. Aanschaf en/of installatie van 1) Gevel-, dak- en vloerisolatie (R ≥ 2,5)
€………………………………,--
Spouwmuurisolatie (R ≥ 1,3)
€………………………………,--
HR++ glas incl. kozijnen (U ≤ 1,2 of een spouw ≥ 15 mm)
€………………………………,--
Leidingisolatie
€………………………………,--
Lage temperatuurverwarming (LTV)
€………………………………,--
Warmteterugwin-eenheid voor douchewater
€………………………………,--
Warmteterugwin-eenheid voor ventilatie
€………………………………,--
Programmeerbare thermosstatische radiatorkranen
€………………………………,--
Houtgestookte CV-ketel
€………………………………,--
Drukregulerende ventilatieroosters
€………………………………,--
Gelijkstroom ventilatoren
€………………………………,--
1) U bent voor deze regeling niet verplicht een product via de installateur aan te schaffen. U kunt voor de aankoop een aparte offerte meesturen.
3
www.snn.eu/SEBB
4
Installatie van 2) Warmtepomp
€………………………………,--
Ultra Hoog Rendementketel (UHR)
€………………………………,--
HRe-ketel
€………………………………,--
Zonneboiler
€………………………………,--
Totale begrote kosten
€………………………………,--
Deel E. Evaluatie sebb 2010 regeling Op welke manier bent u in contact gekomen met de SEBB 2010 regeling? Website SNN Website provincie Fryslân Door SEBB regelingen van de provincies Drenthe of Groningen Via uw installateur Via andere contacten, zoals familieleden of vrienden Overig, namelijk
Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier accepteert de aanvrager de voorwaarden van de SEBB 2010 van de provincie Fryslân en verklaart hij/zij dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Hij/zij verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden) van fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan.
Naam ondergetekende
: …………………………………………………………………………………………………
Plaats
: …………………………………………………………………………………………………
Datum
: …………………………………………………………………………………………………
Handtekening
:
2) A anschaf valt niet onder deze subsidieregeling. Voor subsidie op de aanschaf kunt u mogelijk terecht bij Agentschap NL, voor meer informatie zie www.agentschapnl.nl of www.meermetminder.nl.
www.snn.eu/SEBB
Bijlage bij het aanvraagformulier Verzending U kunt het aanvraagformulier met de bijbehorende bijlagen sturen naar: SNN t.a.v. SEBB 2010 Fryslân Postbus 779 9700 AT GRONINGEN Voor vragen of informatie kunt u ons bereiken op (050) 522 49 24. Ons Faxnummer is (050) 527 60 91.
Mee te sturen bijlagen: I
Kopie van het aanvraagformulier voor subsidie bij een andere instantie. (Zie vraag B5)
II
Kopie van de bevestiging dat u subsidie van een andere instantie ontvangt. (Zie vraag B5)
III Kopie van de opgevraagde offerte(s) met daarop een omschrijving van de te verrichten werkzaamheden op het opgegeven adres. (Zie deel D)
