STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY. D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG KHANTIL RSUD KARANGANYAR
DISUSUN OLEH :
DIAH AYU HAPSARI NIM. P.10087
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013
STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY.D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR
Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
DIAH AYU HAPSARI NIM. P.10087
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2013
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
: Diah Ayu Hapsari
NIM
: P.10087
Program Studi
: DIII Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah : ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Ny.D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tugas akhir yang saya tulis ini benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, 27 April 2013 Yang Membuat Pernyataan
DIAH AYU HAPSARI NIM. P. 10087
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: Diah Ayu Hapsari
NIM
: P.10087
Program Studi
: DIII Keperawatan
Judul
: ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Ny.D
DENGAN
CIDERA
KEPALA
SEDANG
DI
RUANG KANTIL RSUD KARANGANYAR
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : Surakarta Hari/ Tanggal :
Pembimbing : Joko Kismanto, S.Kep., Ns NIK : 200670020
(
)
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: Diah Ayu Hapsari
NIM
: P.10087
Progran Studi
: DIII Keperawatan
Judul
: ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA Ny. D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG KHANTIL RSUD KARANGANYAR
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta. Ditetapkan di
: Surakarta
Hari/ Tanggal
: ………………….
DEWAN PENGUJI
Penguji I
: Joko Kismanto, S.Kep.,Ns NIK : 200670020
(
)
Penguji II
: Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns NIK : 2011087065
(
)
Penguji III
: Amalia Agustin, S.Kep.,Ns NIK : 201289111
(
)
Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Setiyawan, S.Kep., Ns NIK. 201084050
KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA NY.D DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI RUANG KHANTIL RSUD KARANGANYAR.” Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat : 1. Setiyawan, S.Kep.,Ns, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 2. Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, selaku Sekretaris Ketua Program Studi DIII Keperawatan sekaligus sebagai penguji yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta, memberikan saran, kritik, serta masukan-masukan yang bermanfaat bagi penulis dan demi sempurnanya studi kasus ini. 3. Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku dosen pembimbing serta sekaligus sebagai penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan saran, kritik, serta masukan-masukan yang bermanfaat bagi penulis dan demi sempurnanya studi kasus ini.
4. Amalia Agustin, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritik yang bermanfaat bagi penulis selama ujian berlangsung dan demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta, yang telah memberikan bimbingan baik berupa materi, wawasan serta ilmu yang bermanfaat dengan begitu sabar. 6. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi sumber inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 7. Saudara serta keluarga tercinta yang senantiasa memberikan dukungan dan semangat dalam setiap proses yang dilalui oleh penulis. 8. Teman-teman mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta, dan berbagai pihak yang tidak dapat deisebutkan satupersatu, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan yang setimpal atas bantuan dan pengorbanan mereka kepada penulis dan melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin. Surakarta, 27 April 2013
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ....................................................................................
i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME....................................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ..........................................................................
iii
LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................
iv
KATA PENGANTAR ..................................................................................
v
DAFTAR ISI ................................................................................................
vii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................
ix
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN A. Latar Belakang ..................................................................
1
B. Tujuan Penulisan ...............................................................
4
C. Manfaat Penulisan .............................................................
5
LAPORAN KASUS A. Identitas Klien..................................................................
7
B. Pengkajian .......................................................................
7
C. Perumusan Masalah Keperawatan ....................................
10
D. Perencanaan Keperawatan ................................................
10
E. Implementasi Keperawatan ..............................................
11
F. Evaluasi Keperawatan ......................................................
13
BAB III
PEMBAHASAN DAN SIMPULAN A. Pembahasan .....................................................................
15
B. Simpulan dan Saran .........................................................
21
Daftar Pustaka Lampiran Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1
Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah
Lampiran
2
Surat Keterangan Selesai Pengambilan Data
Lampiran
3
Log Book Kegiatan Harian
Lampiran
4
Lembar Pendelegasian Pasien
Lampiran
5
Asuhan Keperawatan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Cidera kepala mencakup trauma pada kulit kepala, tengkorak (kranium dan tulang wajah), atau otak. Keparahan cidera berhubungan dengan tingkat kerusakan awal otak dan patologi sekunder yang terkait. Cidera primer terjadi bersamaan dengan dampak dari gaya akselarasideselarasi atau gaya rotasi dan mencakup fraktur, gegar, kontusio, dan laseleras. Cidera sekunder dapat dimulai pada saat trauma terjadi atau pada waktu setelahnya. Cidera sekunder mencakup respons biokimia terhadap trauma serta penyakit sistemik yang memperburuk cidera primer dan menyebabkan kerusakan SSP tambahan. Cidera sekunder meliputi gangguan akson, hematoma, hipertensi intrakranial, infeksi SSP, hipotensi, hipertermia, hipoksemia, dan hiperkapnia (Stillwell, 2011). Di Indonesia jumlah kecelakaan lalu lintas terus meningkat tiap tahunnya. Sebagian besar (70%) korban kecelakaan lalu lintas adalah pengendara sepeda motor. Kontribusi sepeda motor terhadap kecelakaan di Indonesia adalah 80,3% (14.223 kasus dari 17.732) dan di Jakarta ialah 59,2% (2403 kasus dari 4065). Kecelakaan lalu lintas disebabkan oleh faktor manusia, faktor kendaraan dan faktor lingkungan yang saling berkaitan (Slamet, 2013).
Klasifikasi Cedera Kepala diantaranya yaitu Komosio Serebri (geger otak). Geger otak berasal dari benturan kepala yang menghasilkan getaran keras atau menggoyangkan otak, menyebabkan perubahan cepat pada fungsi otak, termasuk kemungkinan kehilangan kesadaran lebih 10 menit yang disebabkan cedera pada kepala. Tanda-tanda/gejala geger otak, yaitu hilang kesadaran, sakit kepala berat, hilang ingatan (amnesia), mata berkunang-kunang, pening, lemah, pandangan ganda. Kontusio serebri (memar otak) memar otak lebih serius daripada geger otak, keduanya dapat diakibatkan oleh pukulan atau benturan pada kepala. Memar otak menimbulkan memar dan pembengkakan pada otak, dengan pembuluh darah dalam otak pecah dan perdarahan pasien pingsan, pada keadaan berat dapat berlangsung berhari-hari hingga berminggu-minggu (Anonim, 2013) Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang semakin bertambah lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokori pupil. Hematoma subdural adalah perdarahan terjadi di antara durameter dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya vena jembatan (bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya arakhnoid. Gejala yang dapat tampak adalah penderita mengeluh tentang sakit kepala yang semakin bertambah keras, ada gangguan psikis, kesadaran penderita semakin menurun, terdapat kelainan neurologis seperti hemiparesis, epilepsy, dan edema papil ( Anonim , 2013 )
15
Cidera Kepala Sedang ( CKS) adalah, kehilangan kesadaran atau amnesia
dengan nilai GCS 9-12 retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam (Anonim 2013). Pasien dengan trauma kepala mempunyai resiko untuk
terjadinya
kerusakan
otak
dan
kematian.
Resiko
kematian
kemungkinan meningkat karena pasien jatuh ke dalam koma yang lama (Anonim 2013). Nyeri kepala pada pasien dengan cidera kepala dapat mengakibatkan nyeri kepala berat, berdenyut, muntah, photophobia dan phonophobia (Rahayu,
2013).
Nyeri
merupakan
kondisi
berupa
perasaan
tidak
menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Alimul, 2012). Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hinggga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung kurang dari 6
bulan
(Nanda,2010). Di RSUD Karanganyar menurut data Satlantas Polres pada tahun 2011 penyebab tingkat keparahan cidera kepala pada korban kecelakaan lalu lintas yang dirawat di RSUD Karanganyar adalah adanya benturan keras dikepala sebanyak 65%, diikuti pendarahan pada kepala, adanya penyakit
16
penyerta sebanyak 5%. Faktor resiko yang paling mempengaruhi tingkat keparahan cidera kepala di Kabupaten Karanganyar paling sering terjadi pada pengemudi sepeda motor yang disebabkan oleh mengemudi dengan sebesar 50%, tidak memakai helm dengan benar sebesar 35%, mengkonsumsi alkohol saat mengemudi sebesar 15% (Slamet, 2013). Selama pengelolaan kasus dirumah sakit penulis menemukan pasien Ny.D dengan diagnosa cidera kepala sedang dan keluhan utamanya nyeri akut dan data obyektif pasien tampak menahan sakit. Nyeri akut pada cidera kepala sedang bila tidak mendapatkan penanganan dan nyeri berlangsung secara terus-menerus, berat, atau dalam dapat membahayakan individu. Berdasarkan latar belakang tersebut diatas dan pengelolaan kasus yang diperoleh,
penulis
tertarik
untuk
mengambil
judul
kasus“Asuhan
Keperawatan Nyeri Akut Pada Ny.D Dengan Cidera Kepala Sedang Di Ruang Kantil RSUD Karanganyar”.
B. Tujuan Penulisan 1.
Tujuan Umum Melaporkan kasus nyeri akut pada Ny.D dengan cidera kepala sedang di RSUD Karanganyar.
2.
Tujuan Khusus a.
Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny.D dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
17
b.
Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.D dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
c.
Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Ny.D dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
d.
Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny.D dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
e.
Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny.D dengan nyeri akut cidera kepala sedang.
f.
Penulis mampu menganalisa kondisi nyeri akut pada Ny.D dengan cidera kepala sedang.
C. Manfaat Penulis 1.
Bagi Rumah Sakit. Karya tulis ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien dengan nyeri akut pada Cidera Kepala Sedang.
2.
Bagi Perawat. a.
Mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif kepada klien dengan nyeri akut akibat Cidera Kepala Sedang.
b.
Melatih berfikir kritis dalam melakukan asuhan keperawatan, khususnya pada pasien dengan nyeri akut akibat Cidera Kepala Sedang.
18
3.
Bagi Instansi Akademik. Digunakan
sebagai
informasi
bagi
institusi
pendidikan
dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan datang. 4.
Bagi Pasien dan Keluarga. Pasien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang cara mengontrol nyeri akibat Cidera Kepala Sedang.
19
BAB II LAPORAN KASUS
A. Indentitas Klien Pasien bernama Ny. D berumur 45 tahun beragama Islam, pendidikan terakhir lulusan SD, berjenis kelamin perempuan, alamat Tanjung Gedong, Karanganyar, pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penanggung jawab pasien bernama Tn. R umur 65 tahun dan hubungan dengan pasien adalah sebagai suami yang bekerja sebagai wiraswasta. Tn. R tinggal satu rumah dengan pasien yang beralamat Tanjung Gedong, Karanganyar.
B. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 22 April 2013 pada jam 10.30 WIB dengan metode auto anamnesa dan allow anamnesa. Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Riwayat penyakit sekarang, pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 22 April 2013 pada jam 08.00 WIB saat berangkat bekerja. Terdapat luka lebam dibagian mata sebelah kiri dan luka lecet diatas mulut, pasien mengalami benturan yang cukup keras sehingga mengakibatkan pasien mengalami cidera kepala dan pasien tidak sadarkan diri kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar untuk dilakukan pemeriksaaan dan penanganan yang lebih lanjut. Saat pengkajian kondisi pasien lemah dengan nilai GCS 12 dan setelah dilakukan pemeriksaan tandatanda vital didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 kali per menit,
20
pernafasan 24 kali permenit, suhu tubuh 36,5ºC. Pasien mendapat terapi infus RL 20 tetes permenit. Saat sadar pasien dipindahkan kebangsal Kanthil, pasien mengeluh nyeri kepala akibat benturan, dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Pengkajian pada riwayat dahulu diperoleh data bahwa pasien belum pernah mengalami kecelakaan. Sebelumnya pasien juga belum pernah dirawat di rumah sakit baru saat ini pasien harus dirawat inap dan mendapatkan perawatan intensif. Pengkajian kesehatan fungsional menurut gordon terdapat 11 pengkajian diantaranya, pola aktifitas-latihan. Pada pola aktivitas-latihan sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas makan, minum, toleting, berpakaian, ambulasi dan mobilisasi secara mandiri (skor 0). Selama sakit pasien terlihat tidak mampu melakukan aktivitas makan, berpakaian, toileting, ambulasi dan mobilisasi dengan dibantu orang lain (skor 2). Pola kognitif dan perseptual sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran, bicara maupun penglihatan, selama sakit pasien mengatakan ada gangguan penglihatan pada mata sebelah kirinya pandangan sedikit kabur karena terdapat luka lebam. Pasien mengatakan nyeri kepala setelah kecelakaan dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dirasakan dibagian kepala, dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul. Pola istirahat tidur sebelum sakit pasien mengatakan tidur 6-7 jam, kemudian setelah sakit pasien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam karena pasien sering mengalami pusing.
21
Pemeriksaan fisik Ny. D didapatkan hasil pasien lemah, kesadaran pasien composmentis serta tanda-tanda vital pasien tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 24 kali per menit. Berdasarkan hasil pemeriksaan bagian kepala pasien didapatkan hasil sebagai berikut dengan bentuk kepala pasien mesocepal kulit kepala pasien terlihat bersih , rambut berwarna hitam , lembab. Wajah simetris, hidung : ada lecet di bagian hidung, mulut : ada lecet diatas mulut, mata : konjungtiva anemis, terdapat luka lebam pada kelopak mata. Telinga : ada serumen , tidak ada gangguan pendengaran. Leher : tidak ada lesi / oedem, kulit : turgor kulit menurun. Paru-paru, Inspeksi: pengembangan dada kanan kiri sama, Palpasi : Vokal premitus kanan kiri sama, Perkusi: sonor, Auskultasi : Tidak ada suara tambahan. Jantung, Inspeksi : ictus cordis tidak nampak, Palpasi : ictus cordis teraba, Perkusi : batas jantung tidak melebar, Auskultasi : tidak ada suara tambahan. Abdomen, Inspeksi : bentuk perut simetris, Auskultasi : bising usus 12 x per menit, Perkusi : tympani, Palpasi : tidak ada nyeri saat ditekan. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium pada tanggal 22 April 2013 yaitu, Hemoglobin (HGB) 12.9
g/dl nilai normal (11,7-16,2),
Hematrokit (HCT) 37.2 % nilai normal (35-45), Mean corpuscular volume (MCV) 84.4 fl nilai normal (85-100), Mean corpuscular hemoglobin (MCH) 29.3 Pg (nilai normal 28-31), Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) 34.79 g/ dl nilai normal(30-35). Pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tetes per menit, neurobat 1x1gr per 24 jam (untuk mual muntah dan masa penyembuhan), Cefotaxime
22
3x1gr per 8 jam (untuk infeksi saluran nafas bawah, pencernaan, rawan sendi, dan susunan syaraf), antrain 3x1gr per 8 jam (untuk meredakan nyeri, nyeri kronik).
C. Perumusan Masalah Berdasarkan pengkajian dari data diatas penulis merumuskan masalah keperawatan yang terjadi pada Ny.D yaitu nyeri akut, dengan data subjektif Ny.D mengatakan nyeri dikepala, P: kepala terasa nyeri saat bergerak/ beraktifitas, Q: nyeri terasa seperti dipukul-dipukul, R: di bagian kepala S: skala nyeri 4, T: hilang timbul. Data objektif Ny. D tampak meringis kesakitan. Dari data subyektif dan obyektif yang diperoleh dapat diambil masalah keperawatan utama pada Ny. D adalah nyeri akut, dari masalah utama tersebut penulis mengambil diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala.
D. Intervensi Keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan pada Ny. D maka penulis menyusun rencana tindakan keperawatan dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang, dengan skala nyeri 0 dan ekspresi wajah pasien rileks. Rencana keperawatan yang dilakukan observasi keadaan umum pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat kesadaran dan pantau tingkat kesadaran pasien, kaji ulang karakteristik nyeri
23
(P,Q,R,S,T) P: Provocate, Q: Quality, R: Region, S: Severy, T: Time dengan rasional untuk mengetahui keadaan nyeri pasien, kaji pola aktifitas yaitu libatkan keluarga dalam membantu ADL pasien dengan rasional untuk mengetahui
bagaimana
pasien
dapat
mentolenrasi
aktifitas,
berikan
lingkungan yang nyaman dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur dengan nyaman, ajarkan teknik relaksasi ( nafas dalam) untuk membantu mengurangi nyeri dan kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik dengan rasional
mengurangi
dan
menghilangkan
rasa
nyeri
pada
pasien.
(Wilkinson, 2007)
E. Implementasi Keperawatan Pada tanggal 22 april 2013 dilakukan tindakan keperawatan pada masalah nyeri akut jam 10.30 WIB yaitu mengobservasi keadaan umum pasien dan mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon subyektif pasien mengeluh nyeri dikepala, respon obyektif pasien tampak meringis kesakitan dan tanda-tanda vital suhu 36,5ºC, tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 80 kali per menit, pernafasan 24 kali per menit, jam 11.00 WIB mengkaji karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan kepala tersa nyeri saat bergerak , nyeri sperti dipukul-pukul, skala nyeri 4, nyeri dibagian kepala, nyeri hilang timbul, respon obyektif pasien tampak meringis menahan sakit, pada jam 12.30 WIB mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien respon subyektif pasien mengatakan bersedia untuk melakukan teknik relaksasi yang diajarkan perawat, respon
24
objektif pasien tampak masih meringis kesakitan. Pada jam 13.00 WIB mengkaji pola aktifitas pasien, respon subyektif pasien mengatakan kesulitan saat beraktifitas karena badan masih lemas dan nyeri kepala, data objektif pasien tampak lemah dan ADL dibantu oleh keluarga. Tindakan implementasi tanggal 23 April 2013 pada jam 08.00 WIB yaitu, mengukur tanda-tanda vital pasien dengan respon subyektif pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan respon obyektif tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 85 kali per menit, pernafasan 24 kali permenit, suhu 36,5ºC, pada jam 08.30 WIB mengkaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan nyeri dikepala sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, respon obyektif pasien masih meringis kesakitan, pada jam 11.00 WIB memotivasi keluarga untuk membantu ADL pasien dengan respon subyektif keluarga pasien akan terus memantau dan membantu aktifitas pasien dan respon obyektif pola aktifitas pasien masih dibantu oleh keluarga. Tindakan implementasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 08.00 WIB yaitu, mengkaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T respon subyektif pasien mengatakan nyeri dikepala sudah tidak dirasakan, sudah tidak nyeri, skala nyeri 0, nyeri dikepala sudah tidak dirasakan, respon obyektif pasien tampak rileks, pada jam 09.00 WIB memberikan lingkungan yang tenang dengan respon obyektif pasien mengatakan nyaman dengan lingkungannya, pada jam 09.30 WIB mengkaji ulang aktifitas pasien dengan respon subyektif
25
pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifitas secara mandiri tanpa bantuan keluarga dan respon obyektif pasien mampu melakukan aktifitas secara mandiri.
F. Evaluasi Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 22 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, secara objektif: pasien tampak lemah dan meringis kesakitan, analisa : masalah belum teratasi, planning : lanjutkan intervensi diantaranya, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau ttv, anjurkan teknik relaksasi. Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 23 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, secara objektif : pasien masih tampak meringis kesakitan, analisa : masalah teratasi sebagian, planning : lanjutkan intervensi diantaranya yaitu, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau tandatanda vital dan keadaan umum pasien. Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dikepala saat bergerak, nyeri sperti dipukul-pukul sudah tidak dirasakan, skala nyeri 0,
26
secara objektif pasien tampak rileks, analisa : masalah sudah teratasi, planning : intervensi dihentikan.
27
BAB III PEMBAHASAN DAN SIMPULAN
A. Pembahasan Pada bab ini penulis akan membahas tentang analisa nyeri akut berdasarkan teori dan studi kasus “Asuhan Keperawatan Nyeri Akut pada Ny.D dengan Cidera Kepala Sedang di Ruang Khantil RSUD Karanganyar”. Selain itu penulis akan membahas mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. 1.
Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama didalam memberikan asuhan keperawatan. Pengumpulan data ini juga harus dapat menggambarkan status kesehatan klien dan kekuatan masalah-masalah yang dialami (Hutahaean, 2010). Keluhan utama yang didapatkan saat pengkajian terhadap Ny.D pada tanggal 22 April 2013 ialah nyeri kepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Cedera Kepala Sedang ( CKS) adalah, kehilangan kesadaran atau amnesia dengan nilai GCS 9-12 retrograd lebih dari 30 menit
28
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak (Anonim 2013). Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang durasinya tidak melebihi 6 bulan, biasanya terjadi pada pasien post kecelakaan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot (Alimul, 2012). Berhubungan dengan agen cidera fisik karena post kecelakaan(Wilkinson, 2007). Pada Ny. D dengan post kecelakaan didapatkan hasil nyeri kepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Setelah dilakukan pengkajian nyeri PQRST , P : Mengacu pada penyebab nyeri, Q: menjelaskan kualitas nyeri, R : mengacu pada daerah nyeri, S : menjelaskan tingkat keparahan nyeri dan pemeriksaan nyeri dilakukan dengan menggunakan skala numerik dengan melihat intensitas skala nyeri, skala nyeri 0-1 (tidak ada nyeri), 2-3 (nyeri ringan), 4-5 (nyeri sedang), 6-7 (nyeri berat), 8-10 (nyeri paling hebat), T : menjelaskan waktu terjadinya nyeri (Potter & Perry, 2006). Pada Ny. D didapatkan hasil nyeri kepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Pada hasil pengkajian pola kesehatan fungsional ditemukan masalah pada pola aktifitas dan latihan yaitu Ny. D mengatakan makan, minum, mandi, berpakaian, dibantu oleh keluarga dan eliminasi juga dibantu oleh keluarga. Pola istirahat tidur pasien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam karena pasien sering mengalami pusing. Pada pola kognitif
dan persepsi sensori pasien mengatakan dapat mendengar dengan baik tanpa alat bantu namun ada gangguan penglihatan pada mata sebelah kirinya pandangan sedikit kabur karena terdapat luka lebam akibat benturan saat kecelakaan. Pasien mengatakan nyeri kepala setelah kecelakaan dengan kualitas nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dirasakan dibagian kepala, dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul. 2.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa atau diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan (Hutahean, 2010). Diagnosa yang
muncul pada
Ny.D
adalah
nyeri
akut
berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala, diagnosa keperawatan ini sesuai dengan buku (NANDA ,2011), nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat dan sensasi yang tidak menyenangkan selama 6 bulan atau kurang. Diagnosa keperawatan ini penulis prioritaskan menjadi urutan paling utama karena menurut penulis jika nyeri tidak teratasi akan semakin mengganggu aktifitas pasien sebab nyeri muncul saat pasien bergerak.
3.
Perencanaan Perencanaan adalah bagian dari tahap proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, penetapan kriteria hasil, penetapan rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien untuk memecahkan masalah yang dialami klien serta rasional dari masing-masing rencana tindakan yang akan diberikan (Hutahaean, 2010). Penulis memberikan intervensi keperawatan dengan diagnosa Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma kepala) yaitu pertama observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, kemudian pantau/ observasi nyeri PQRST, P : Mengacu pada penyebab nyeri, Q: menjelaskan kualitas nyeri, R : mengacu pada daerah nyeri, S : menjelaskan tingkat keparahan nyeri yaitu dengan melihat intensitas skala nyeri, skala nyeri 0-1 (tidak ada nyeri), 2-3 (nyeri ringan), 4-5 (nyeri sedang), 6-7 (nyeri berat), 8-10 (nyeri paling hebat), T : menjelaskan waktu terjadinya nyeri. Tujuan pengkajian nyeri adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjektif ( Potter & Perry, 2006). Kaji pola aktifitas yaitu libatkan keluarga dalam memantau ADL atau aktifitas pasien dengan rasional untuk mengetahui bagaimana pasien dapat mentoleransi aktifitas, berikan lingkungan yang nyaman dengan rasional membantu pasien agar dapat tidur dengan nyaman, ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam) untuk membantu
mengurangi nyeri dan kolaborasi dalam pemberian terapi analgetik dengan rasional mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri pada pasien. (Wilkinson, 2007) 4. Implementasi Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan kepada klien. Pencatatan ini mencakup tindakan keperawatan yang diberikan baik secara mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan kriteria hasil terhadap tindakan yang diberikan kepada klien (Hutahaean,2010). Penulis melakukan semua intervensi yang ditulis, kecuali pada rencana asuhan keperawatan hari ke dua dan ke tiga penulis tidak melakukan teknik relaksasi nafas dalam karena pada hari kedua pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala nyeri 2 dan hari ke tiga pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dengan skala nyeri 0, ekspresi wajah rileks dan tidak meringis kesakitan. 5. Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaanya sudah berhasil dicapai. Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan umpan balik yang relevan dengan cara membandingkannya dengan
kriteria
hasil.
Hasil
evaluasi
menggambarkan
tentang
perbandingan tujuan perbandingan tujuan yang hendak dicapai dengan hasil yang diperoleh (Hutahaean,2010). Sesuai teori kriteria hasil pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik trauma kepala adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil skala nyeri berkurang, dengan skala nyeri 0 dan ekspresi wajah pasien rileks. Berdasarkan hasil evaluasi yang didapat pada tanggal 22 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, secara objektif: pasien tampak lemah dan meringis kesakitan, analisa : masalah belum teratasi, planning : lanjutkan intervensi diantaranya, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau TTV, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam. Berdasarkan hasil evaluasi pada tanggal 23 April 2013 pada jam 14.00 WIB secara subjektif : pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak sudah berkurang, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 2, nyeri hilang timbul, secara objektif : pasien masih tampak meringis kesakitan, analisa : masalah teratasi sebagian, planning : lanjutkan intervensi diantaranya yaitu, kaji ulang karakteristik nyeri P,Q,R,S,T, pantau tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien. Evaluasi pada tanggal 24 April 2013 pada jam 14.00 secara subjektif : pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri dikepala,
skala nyeri 0, secara objektif pasien tampak rileks, analisa : masalah sudah teratasi, planning : intervensi dihentikan B. Simpulan dan Saran 1.
Simpulan a.
Hasil pengkajian pada Ny. D diperoleh hasil data subyektif pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak, nyeri seperti dipukulpukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Data obyektif pasien tampak lemah dan meringis kesakitan.
b.
Perumusan masalah diagnosa keperawatan pada Ny.D didapatkan diagnosa yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik : trauma kepala.
c.
Rencana Asuhan Keperawatan yang akan dilakukan
pada Ny.D
nyeri akut pada cidera kepala sedang yaitu kaji ulang karakteristik nyeri untuk mengetahui penyebab nyeri, kualitas nyeri, letak nyeri, skala nyeri dan waktu terjadinya nyeri. Observasi tanda-tanda vital mencakup tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Ajarkan tehnik relaksasi dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. Berikan posisi nyaman kepada klien untuk meningkatkan relaksasi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik untuk mengatasi masalah nyeri. d.
Tindakan yang dilakukan pada Ny.D selama 3 hari kelolaan dari tanggal 22 April 2013 sampai dengan tanggal 24 April 2013 adalah mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien, memantau
nyeri
PQRST,
mengkaji
menciptakan lingkungan yang nyaman.
pola
aktifitas
pasien,
e.
Evaluasi keperawatan pada Ny. D adalah Subyektif: pasien mengatakan nyeri dikepala saat bergerak sudah hilang, nyeri terasa seperti dipukul-pukul sudah hilang, nyeri dibagian kepala sudah tidak dirasakan, dengan skala nyeri 0, nyeri hilang timbul sudah hilang. Obyektif : wajah pasien tampak rilek. Analisa : maslah nyeri akut sudah teratasi. Planning : intervensi dihentikan.
f.
Analisa kondisi nyeri pada Ny. D adalah pasien mengeluh nyeri dikepala, nyeri seperti dipukul-pukul, nyeri dibagian kepala, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul. Pasien tampak meringis kesakitan.
2.
Saran a.
Bagi institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit) Hendaknya Rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan memberikan fasilitas dan prasarana yang memadai agar dapat membantu mempercepat penyembuhan pasien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan yang optimal khususnya pada pasien dengan cidera kepala sedang.
b.
Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat Diharapkan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lainnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien agar lebih maksimal, khususnya pada pasien dengan cidera kepala sedang.
Perawat
diharapkan
professional dan komprehensif.
dapat
memberikan
pelayanan
c.
Bagi institusi pendidikan Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan professional sehingga dapat tercipta perawat profesional,
terampil,
inovatif
dan
bermutu
yang
mampu
memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2013. http://www.univmed.org/wpcontent/uploads/2011/02/Woro.pdf. Diakses tanggal 25 April. Anonim. 2013. http://ppniklaten.com/index.php?view=article&catid=39%3Appni-aksub&id=68%3Acederakepala&format=pdf&option=com_content&Itemid=66. Diakses tanggal 25 April. Alimul, Aziz. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC Hutahean, Serri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : Tran Info Media. ISO. 2010. ISO Informasi Spesialis Obat-obat Indonesia, Penerbit Ikatan Apoteker Indonesia, Jakarta. NANDA Internasional, (2010), Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2010, Penerjemah Made Sumarwati, dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Potter, Patricia A. & Anne G. Perry. 2006. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses,and Praktik. Penerjemah Renata Komalasari, S.Kp, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Slamet Wahyudi, 2012. Faktor Risiko Yang Berhubungan Dengan Tingkat Keparahan Cedera Kepala.http://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/ujph. Diakses tanggal 26 April 2013.
Stillwell, Susan B, 2011, Pedoman Keperawatan Kritis, Penerjemah Egi Komara, dkk, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Rahayu, Urip, dkk , 2010. Pengaruh Guide Imagery Relaxtion Terhadap Nyeri Kepala Pasien Cedera Kepala.http://pengaruh_guide_imagery_pdf. Diakses tanggal 29 April 2013. Wilkinson, Judith M., (2007), Nursing Diagnosis Handbook with NIC Interventions and NOC Outcomes, 7th Ed, PenerjemahWidyawati, S.Kep., M. Kes., dkk, PenerbitBukuKedokteran EGC, Jakarta.
