Strategisch Kwaliteitsbeleid van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 2001-2013 Maart 2014
Onder verantwoordelijkheid van de NVIC Commissie Kwaliteit: Stijn A. Corsten (Voorzitter) Dr. M. Sesmu Arbous (Commissie Kwaliteitsindicatoren & Complicatieregistratie) Dr Hans Kieft (Nationale Kwaliteitsvisitatie Intensive Care) Ilse van Stijn (Secretaris bestuur NVIC) Nadine Viegeers (Commissie Richtlijnontwikkeling) Frans M. Versteegen (Adviseur, vaste rapporteur NKIC) Dr. Peter H.J. van der Voort (Commissie Kwaliteitsindicatoren & Complicatieregistratie) Erik Scholten (adviseur) Danielle van Bommel (adviseur) Dr Arthur R van Zanten heeft als voormalig voorzitter Commissie Kwaliteit een aandeel gehad aan dit overzicht, maar is niet medeverantwoordelijk voor het eindresultaat. Inleiding De Commissie Kwaliteit adviseert via het NVIC bestuur de Algemene Ledenvergadering gevraagd en ongevraagd over kwaliteitsinitiatieven binnen het domein van de Intensive Care geneeskunde. De samenstelling is zodanig dat de Voorzitters van de onder de Commissie Kwaliteit ressorterende subcommissies automatisch lid zijn van de Commissie Kwaliteit. Daarnaast kent de Commissie Kwaliteit onder haar leden een bestuurslid, enige adviseurs en een voorzitter. In tijden van prestatie-indicatoren, een nieuwe IC-richtlijn in ontwikkeling, VMS thema’s, externe toetsing door toezichthouders en een sterk veranderend zorglandschap door de gereguleerde marktwerking, verandering van ziekenhuisfinanciering en spreiding & concentratie effecten heeft de Commissie Kwaliteit het initiatief genomen via haar Commissies een beeld te vormen van het Kwaliteitsbeleid dat tot nu toe door de NVIC is geentameerd. Sterke aspecten en verbeterpunten voor de nabije toekomst worden hierbij aangegeven in het omvangrijke kwaliteitsprogramma van de NVIC. Een nieuwe visie op kwaliteitsbeleid zal na het verschijnen van de gemoderniseerde Richtlijn IC eind 2014 worden geformuleerd. Afbakening De informatie is van toepassing voor beleidsontwikkeling binnen de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en is daarmede met name van toepassing op Intensive Care afdelingen voor volwassenen in Nederland.
Beleidsresultaten 2001 tot 2013: wat is gerealiseerd? Op 4 november 2001 werd een beleidsvisie voor en door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care neergelegd in een discussienotitie met de titel: De gastvrije herberg:
hoofdlijnen van strategisch beleid inzake kwaliteit & capaciteit Intensive Care voor volwassenen [1]. Het toenmalige kwaliteits- en capaciteitsbeleid werd in een stroomversnelling gebracht door resultaten van onderzoek van het Julius Instituut van de Universiteit van Utrecht naar toegankelijkheid op Nederlandse IC afdelingen uit 2001. In het onderzoek Plaats in de Herberg [2] werd bij 17% van de IC-opnamen een vorm van kwaliteitsprobleem vastgesteld. Het betrof 10% weigeringen (afgezegde OK en overplaatsingen), 4% improvisaties (tijdelijk overbed met personele krapte) en 3% vervroegd ontslag (waarvan inmiddels bekend is dat dit gepaard kan gaan met slechtere uitkomsten). De Inspectie voor de Gezondheidszorg sprak in haar jaarrapportage 2000 over het “heen en weer gezeul met patiënten door het land voor een plaats op de Intensive Care” [3]. De politieke en media aandacht leidde tot het instellen van een Stuurgroep Intensive Care. De stuurgroep IC ontwikkelde een programma in opdracht van het Ministerie van VWS en de veldpartijen[4]. In genoemde discussienotitie De Gastvrije Herberg van de NVIC in 2001 werden 4 hoofddomeinen van beleid onderscheiden: 1. Wetenschapsbeleid 2. Kwaliteitsbeleid 3. Capaciteitsbeleid 4. Vertegenwoordigende functies In het kader van deze terugblik zal alleen informatie worden gegeven over het gerealiseerde Kwaliteit- en Capaciteitsbeleid. Wetenschap en Vertegenwoordigende functies blijven hierna buiten beschouwing.
Kwaliteitsbeleid 2001-2013 1. Het opstellen en naleven van opname- en ontslagcriteria De NVIC richtlijn Opname- en ontslagcriteria voor Nederlandse IC afdelingen werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubliceerd in 2003 [5]. Een update van deze richtlijn werd in de Algemene Ledenvergadering van de NVIC in januari 2011 doorgevoerd. Het beoogde onderzoek naar de toepassing van deze richtlijn om te bepalen of de criteria ook juist werden nageleefd is nooit gerealiseerd. Een en ander is achterwege gelaten om ruimte te geven aan een lokale toepassing van deze landelijke richtlijn. Het vertrouwen in de toepassing door intensivisten is zeker gegroeid, maar in hoeverre de juiste patiënten worden opgenomen op Nederlandse IC afdelingen is onbekend. Zo is onduidelijk hoeveel Medium Care, CCU en PACU patiënten op Nederlandse IC afdelingen worden behandeld. 2. Het opstellen van richtlijnen voor de behandeling op IC afdelingen
In 2001 werd de behoefte gevoeld om gesubsidieerde richtlijnen te kunnen ontwikkelen. Omdat de NVIC formeel geen wetenschappelijke vereniging is, ontbraken mogelijkheden om aanspraak op subsidieregelingen te doen. Met name de behoefte aan een transportrichtlijn en een richtlijn voor de opvang voor brandwondenpatiënten werd in 2001 gevoeld. Dit laatste vanwege een brand in een cafe in Volendam met een groot aantal brandwondenslachtoffers die naar verschillende Nederlandse IC afdelingen en brandwondencentra in binnen- en buitenland werden verplaatst [6]. De transport richtlijn en een groot aantal andere Evidence Based Medicine (EBM)-richtlijnen (website NVIC www.nvic.nl) zijn er gekomen, de brandwondenrichtlijn nog niet. Meestal wordt daartoe verwezen naar de internationale richtlijnen Emergency Management of Severe Burns (EMSB). Een EBMrichtlijn initiële opvang van brandwondenpatiënten op de Intensive Care is in ontwikkeling. Het definiëren van kwaliteitskaders zoals in de Mobiele Intensive Care Unit (MICU) transportrichtlijn heeft de basis gevormd voor de bestuurlijke en politieke ontwikkelingen waardoor de uiteindelijke implementatie van MICU’s werd bevorderd en geborgd [7]. Het onderstreept hiermee het belang van goede richtlijnontwikkeling omdat dit de basis vormt voor beleidskeuzes door overheden, verzekeraars en ziekenhuizen. Er moet een grote inspanning geleverd worden om een EBM IC-richtlijn te lanceren. Het belangrijkste is dat de richtlijnen die worden uitgegeven van een hoge kwaliteit zijn. Zij dienen voorzien te zijn van een juist niveau van bewijs en aanbeveling. Tijdsbelasting van commissieleden en NVIC-leden vormen hierbij de grootste bedreiging. Naast door de NVIC zelf ontwikkelde richtlijnen gaat veel tijd van de Commissie Richtlijnontwikkeling van de NVIC zitten in het beoordelen en inhoudelijk verbeteren van richtlijnen van andere partijen (Wetenschappelijke verenigingen, VMS en CBO-EBRO richtlijnen). Ook in 2014 zullen alle richtlijnen ouder dan 3 jaar aan de originele auteurs worden aangeboden met de vraag of er sprake is van minor revision of dat terugtrekken van de richtlijn gewenst is. Vijf jaar na accorderen door de ALV van de NVIC zal het verantwoordelijke commissielid gevraagd worden om er voor te zorgen dat de richtlijn wordt gereviseerd (major revisions). Het up to date houden van NVIC-richtlijnen vereist veel mens,en denkkracht en is lastig goed te realiseren. Een aantal nieuwe richtlijnen zijn in de afrondende fase (Behandeling Sepsis en (Weanen) Beademing ). Alle nieuwe richtlijnen en de richtlijnen na minor en major revisions worden besproken met inbreng van alle leden van de NVIC Commissie Richtlijnontwikkeling en nadien geaccordeerd door de Algemene ledenvergadering van de NVIC. Er is een schema van reeds bestaande richtlijnen die de komende jaren moeten worden herzien. Verder is er een lijst met richtlijnen die gemaakt moeten worden en afhankelijk van de expertise van de verschillende leden van de commissie worden deze verdeeld of uitbesteed aan experts binnen de vereniging.
Er worden kansen gezien om door middel van het organiseren van meerdaagse themaconferenties een richtlijn versneld tot stand te laten komen. Gezien het belang van richtlijnen en de daaruit voortvloeiende belangen en financiële consequenties zal in de toekomst elke richtlijn worden voorzien van een conflict of interest statement dat duidelijk de eventuele financiële belangen vermeldt van de opstellers van richtlijnen. Bij een toenemende regionalisering zullen landelijke NVIC richtlijnen niet alleen tot lokale protocollen maar ook tot samenhangende regionale protocollen moeten worden omgebouwd. De NVIC beoogt in de komende jaren de borging van protocollen binnen Intensive Care afdelingen nauwlettend te volgen. Daarnaast wil de NVIC een geautomatiseerd systeem implementeren om de landelijke richtlijnen efficiënter te kunnen updaten om de Nederlandse IC professionals steeds up to date protocollen aan te kunnen blijven bieden. 3. Herziening richtlijn CBO werkwijze IC afdelingen In 2006 is er daadwerkelijk een nieuwe IC richtlijn gekomen door een initiatief van de wetenschappelijke verenigingen en ondersteund door het CBO met een implementatieduur van 5 jaar [8]. Een nieuw fenomeen van een Acute Zorg Afdeling (AZA) is ontstaan nadat ziekenhuizen er niet meer voor kozen om een IC-afdeling volgens de Richtlijn in de lucht te houden, meestal in ziekenhuizen met relatief weinig aanbod aan IC-patiënten [10]. Na korte opvang op een AZA zal dit leiden tot overplaatsing naar een grotere IC afdeling in de regio. De AZA valt momenteel nog niet binnen het visitatiekader van Intensive Care afdelingen. Door toezichtonderzoek van de IGZ op niveau 1 (2008)[9] en later op niveau 2/3 IC afdelingen (2011) is gebleken dat veel van de gestelde kwaliteitsdoelen in de periode 2006-2011 zijn gerealiseerd, soms onder dreiging van of daadwerkelijke tijdelijke sluiting van IC-afdelingen. In kwaliteitsvisitaties van de NVIC is vastgesteld dat een enorme kwaliteitsverbetering in de periode 2006-2011 is gerealiseerd. Ondanks dit blijft er onduidelijkheid en onzekerheid bestaan of de juiste patient op de juiste plaats de juiste hoeveelheid zorg en behandeling krijgt door de juiste personen tegen de juiste kosten. Inmiddels is daarom een nieuw traject van start gegaan om een herziening van de richtlijn van 2006 te realiseren. Dit is een omvangrijke Richtlijn IC-commissie bestaande uit vertegenwoordigers vanuit wetenschappelijke verenigingen, maar ook uit allerlei andere verenigingen die belang hebben bij een goed functionerende intensive care organisatie. Nieuw is dat deze richtlijn wordt voorzien van een implementatieplan en een budget impact analyse. De eerste concept versie is in januari 2013 door de commissie uitgebracht. Dit concept heeft in het land heel veel kritiek losgemaakt en is met zeer veel suggesties ter verbetering teruggegeven aan dezelfde commissie. De verwachting op dit moment is dat een nieuwe conceptversie van een IC-richtlijn in april 2014 wordt uitgebracht. 4. Bevorderen van CBO doorbraakprojecten IC
In het kader van Sneller Beter projecten en hernieuwde CBO doorbraakprojecten zijn nog enkele verbeterprojecten gerealiseerd in de periode 2001-2003 [11-12]. Vanaf 2006/2007 hebben de VMS Zorg programma met 10 thema’s waaronder enkele IC gerelateerde thema’s (onder andere vroege herkenning van de vitaal bedreigde patiënt, preventie van lijnsepsis en optimale behandeling van ernstige sepsis) hun intrede gedaan. Dit heeft tot veel verbeteringen in ziekenhuizen geleid waarbij intensivisten een belangrijke inbreng hebben gehad: instelling van Spoed Interventie Teams (SIT) met gebruikmaking en onderwijs in Early Warning Signs (EWS) binnen het ziekenhuis, verbetering inzet en bemensing Reanimatieteams in ziekenhuizen, verbetering hygiene inbrengen/verzorgen arterie,- en centrale lijnen / infuzen en verbetering, m.n. versnelling en adequate volledige behandeling van verdenking sepsispatienten. 5. Interne Kwaliteitsindicatoren Intensive Care (KIIC) Parallel aan een traject van externe verantwoording door de IGZ met behulp van prestatie-indicatoren vastgesteld in de Basisset Prestatieindicatoren sinds 2003 [13] ontwikkelde een Commissie een set interne kwaliteitsindicatoren voor Intensive Care in opdracht van de NVIC. Deze indicatoren zijn bedoeld om meer inhoudelijk naar aspecten van de behandeling en zorg aan IC patiënten te kijken en de mogelijkheid te bieden om te vergelijken met historische gegevens in het eigen ziekenhuis, maar ook met andere IC afdelingen (benchmarking). Samenwerking werd gezocht met stichting NICE voor het maken van de datadictionary en landelijke registratie . De indicatorenset werd in 2005 vastgesteld. [14] De InFoQi studie naar de invloed van intensieve feedback van kwaliteitsindicatoren op de kwaliteit van zorg op IC-afdelingen is afgerond. [15, 16] Deze studie zegt vooral iets over de optimale manier van feedback geven, maar het komen tot verbetering van kwaliteit van zorg hiermee blijkt nog een stap verder. Educational Outreach is een van de mogelijke implementatiestrategieën die hierin kan helpen. Maar dan nog is er een laatste stap te gaan. Uitzoeken wat de rol van Quality Improvement teams is en hoe die optimaal in te zetten zijn kan onderwerp van studie worden. Dit in relatie met de cultuur van een IC-afdeling. De resultaten van de InFoQi studie tonen dat de onderzochte interventie op de gekozen indicatoren geen effect op de kwaliteit van zorg laat zien. Er zijn hiervoor verschillende verklaringen denkbaar. Het blijft dus voor de indicatorencommissie noodzakelijk om te zoeken naar valide indicatoren die daadwerkelijk tot verbetering van de uitkomst leiden. De nieuwe richtlijn naar organisatie en werkwijze van IC afdelingen zal ook aandacht geven aan dit item. In de komende tijd zullen een aantal indicatoren n.a.v. de InFoQi studie moeten worden aangepast. Ook zal de nieuwe IC richtlijn om nieuwe indicatoren vragen. Alle indicatoren zullen in de toekomst worden getoetst aan het AIRE instrument, dat de kwaliteit van de indicator kan beschrijven. In 2013 is gestart met een herziening van de kwaliteitsindicatorenset. In 2013 is de commissie Kwaliteitsindicatoren opgegaan in de Commissie Kwaliteitsindicatoren en complicatieregistratie.
6. Complicatieregistratie
Het registreren van complicaties heeft tot doel de interne kwaliteitsverbetering te bevorderen. NVIC acht deze minder geschikt voor externe verantwoording. De NVIC complicatieregistratie is na de implementatiefase gestart in 2010. Nadat de definities waren gevalideerd in een pilot in 20 ziekenhuizen, zijn ze landelijk geïmplementeerd. Ziekenhuizen zijn daartoe in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen verplicht. Commerciële aanbieders hebben software ontwikkeld. Binnen deze software konden ook nieuwe complicaties worden geregistreerd, deze top 45 van niet gedefinieerde, niet gevalideerde, lokale complicaties zal worden gebruikt om de top 9 geleidelijk uit te breiden. De complicaties worden geregistreerd via NICE en kunnen in samenhang met de minimale data set IC en de kwaliteitsindicatoren een schat aan informatie gaan ontsluiten. Na zorgvuldige evaluatie en validatie kunnen de gegevens in de toekomst voor benchmarking worden gebruikt. Naast de NVIC complicatieregistratie is het van belang dat ook Intensive Care afdelingen participeren in het ziekenhuissysteem van MIP meldingen. In de komende jaren wil de NVIC meer toezien op wat er met de MIP meldingen wordt gedaan. Dit kan door afdelingen inzichtelijk te laten maken welke oplossingen zijn geïmplementeerd. Ter bevordering van complicatiereductie kunnen door NVIC ook perioden met specifieke aandacht voor bepaalde complicaties worden benoemd door middel van een meer thematische benadering bij implementatie. Dit kan met landelijke educatie en hulpmiddelen worden ondersteund. In 2013 is de commissie Complicatieregistratie opgegaan in de Commissie Kwaliteitsindicatoren en complicatieregistratie. 7. Bevorderen van deelname aan Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) In de IC-richtlijn van 2006 zijn sterke aanbevelingen gedaan tot deelname aan NICE. Ook bij visitaties werd de naleving getoetst. Daarnaast vroeg de IGZ bij haar toezicht middels externe prestatie-indicatoren aan Nederlandse ziekenhuizen of de IC-afdeling deelnam aan de NICE-registratie. De ontwikkeling van de koppeling NICE minimale dataset uitkomst indicatoren met de registratie van de door de NVIC ontwikkelde set interne kwaliteitsindicatoren (KIIC), de NVIC complicatieregistratie en de registratie van het VMSprogramma Ernstige sepsis hebben geholpen om de dekkingsgraad van NICE verder te vergroten. Daarnaast heeft NICE zelf een enorme ontwikkeling doorgemaakt door implementatie van het APACHE IV systeem, de recalibratie van scoringssystemen voor de Nederlandse ziekenhuizen, goed bezochte jaarlijkse discussiebijeenkomsten, NICE-online, wetenschappelijk onderzoek, waaronder optimale feedback over aangeleverde indicatordata (InFoQI studie), tegen de achtergrond van een toenemende vraag naar uitkomstdata. Ook bij een beoogd erkenningtraject voor IC afdelingen zal een gevalideerd uitkomstsysteem een belangrijke rol blijven spelen. Begin 2014 nemen 85 van de 96 (87 %) IC afdelingen
deel aan NICE, een enorme toename sinds 2001. Een ander aandachtspunt is de samenwerking tussen de NVIC en NICE. Een sterkere band tussen deze instituten kan het werken aan kwaliteitsbeleid stimuleren. Daarbij dient aandacht te zijn voor o.a. datakwaliteit, beroepsbelangen, publicatierechten, en transparantiethema’s. Het is ook van belang naar internationale initiatieven te kijken zoals het gebruik van data van IC’s in de Parijse regio’s ( Collège des Utilisateurs de Bases de données en Réanimation (CUB-Réa) database): met behulp van benchmarking worden daar IC afdelingen vergeleken om te leren van elkaar: dus IC met hoogste performance met laagste kosten per patiënt vergelijken met de IC met laagste performance en hoogste kosten per patiënt. Kosten van IC-afdelingen worden in Nederland nog niet inzichtelijk gemaakt (benchmarking) ten opzichte van elkaar. Patient related outcome measures (PROM’s) zouden hierbij ook belangrijk kunnen zijn. Ook binnen de context van NICE zal om te kunnen leren de interne transparantie verder moeten worden vergroot en zal een modus gevonden moeten worden om geselecteerde data extern te kunnen rapporteren. Hier is in 2013 een eerste begin mee gemaakt.
8. Bevorderen van aanstellen van geregistreerde intensivisten Bij het vaststellen van de IC-richtlijn in 2006 werd direct duidelijk dat er een tekort was aan geregistreerde intensivisten, toen geraamd op 150. In een voor het eerst uitgevoerd onderzoek door het NIVEL en het Capaciteitsorgaan naar de behoefte aan intensivisten en IC-verpleegkundigen, waarbij intensivisten als adviseur optraden, werd de behoefte meer exact bepaald [17]. In reactie daarop werd door de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) de opleidingscapaciteit uitgebreid voor fellows-IC. In 2014 lijken er nauwelijks openstaande vacatures te zijn en zal de opleidingsinstroom door de GIC opnieuw nauwkeurig moeten worden gemonitord om werkloze intensivisten op de markt te voorkomen. Zeker als het aantal Intensive Care afdelingen in de toekomst zal gaan dalen. Inmiddels hebben alle IC afdelingen in Nederland een intensivist als hoofdbehandelaar en op niveau 2/3 IC-afdelingen zijn intensivistenvakgroepen nu vrijwel overal gerealiseerd. 9. Scholing, registratie, bijscholing, accreditatie en certificatie De NVIC heeft een groot aantal nascholingsactiviteiten ontwikkeld in de periode 20012013. Het congres Nederlandse Intensivistendagen en tal van thematische tweedaagse cursussen die een grote belangstelling kennen zijn niet meer weg te denken. De organisatie van de FCCS cursussen is overgenomen door de NVIC. Het aantal artsen dat een FCCS-diploma haalt om in de voorwacht binnen 5-minuten behandeling aan IC-patiënten te leveren (zie IC-richtlijn 2006) is toegenomen tot bijna 1000 per jaar. Deelnemers krijgen daarvoor een internationaal erkend deelnemerscertificaat (certificatie). Medisch specialisten, dus ook intensivisten, dienen nascholings- of accreditatiepunten te verwerven om voor herregistratie in het basisspecialisme in
aanmerking te komen. Het secretariaat van NVIC draagt zorg voor de registratie in het GAIAsysteem voor individuele registratie van nascholingspunten. De Commissie Accreditatie heeft na jaren van overleg met NIV/NVA een eigen accreditatie beleid voor IC gerelateerde nascholing. In 2011 is het primaat voor IC nascholingswaardering bij de NVIC commissie komen te liggen waardoor de meeste van de bij de GIC aangesloten wetenschappelijke verenigingen dit advies overnemen zonder wederzijdse financiële verrekening. In het verleden had elke vereniging een eigen accreditatiesysteem waardoor dit kon leiden tot een verschillende waardering voor bijvoorbeeld internist-intensivisten ten opzichte van neuroloog-intensivisten voor dezelfde bijeenkomst. Door de nieuwe regeling is een uniforme waardering van accreditatie ontstaan. 10. Visitatie van alle Intensive Care afdelingen In 2001 was de uitvoering van visitaties nog een verantwoordelijkheid van het CBO en de GIC. In goede afstemming is de verantwoordelijkheid voor de organisatie van de multidisciplinaire kwaliteitsvisitaties (medisch, verpleegkundig en organisatorisch) onder verantwoordelijkheid van de NVIC gebracht (commissie Nederlandse Kwaliteitsvisitaties Intensive Care, NKIC). Inmiddels zijn tot 2014 ruim 135 kwaliteitsvisitatie uitgevoerd door steeds 2 intensivisten (NVIC), 2 IC-verpleegkundigen (V&VN IC) en een vaste rapporteur. De GIC is verantwoordelijk voorde opleidingsvisitaties in ziekenhuizen met een (beoogde) fellow-IC opleiding en functioneert als een Concilium namens de bij de GIC aangesloten wetenschappelijke verenigingen en de NVIC. In 2014 hebben alle opleidingsziekenhuizen op één intensive care afdeling na een keer een kwaliteitsvisitatie van de NKIC gehad. Het belang van visitaties van IC afdelingen is in de loop der tijd steeds belangrijker geworden. Daarom is het nodig ook de training van visitatoren te professionaliseren, met als doel de kwaliteit van visitaties en de uniformiteit van visitaties te garanderen. Hier is de afgelopen jaren al een goed begin in gemaakt. Professionalisering heeft ook plaatsgevonden door de vaste secretaris waar de commissie NKIC al jaren gebruik van maakt. Er is recent een beroepsprocedure aan het visitatiereglement toegevoegd om de toetsbaarheid en uniformiteit verder te waarborgen. Naar aanleiding van aanpassingen in de nieuwe IC-richtlijn zal op onderdelen het visitatie-instrument moeten worden aangepast aan het nieuwe normeringskader. Verwacht wordt dat de regionale samenwerking een belangrijk nieuw toetsingsdomein zal worden. Dit kan uitdagingen veroorzaken voor de uitvoering van de visitatie. Modernisering van de visitatiemethode wordt in samenwerking met het CBO door de NKIC voorbereid. Steeds zal de balans tussen beoordeling van criteria en het adviseren van afdelingen en ziekenhuizen op het gebied van kwaliteitsverbetering centraal moeten staan. Met de ontwikkeling van een erkenningsregeling zal visitatie als instrument een belangrijke rol blijven spelen om de toetsing ter plaatse uit te voeren. Onderdeel van het visitatieproces is ook het meten van de tevredenheid over de uitvoering van de visitatie en de rapportage daarvan door deelnemende IC
afdelingen. 11. Erkenningsregeling De Commissie Kwaliteit heeft van het NVIC bestuur de opdracht gekregen om een rapportage op te stellen waarbij de argumenten voor en tegen worden benoemd van certificering van Intensive Care afdelingen in Nederland. De NVIC beoogt met een erkenningsregeling te komen tot een meer uniforme beoordeling van IC afdelingen, waarbij door integratie van beoordelingsinstrumenten minder overlappende toetsingen nodig zijn. Dat maakt kwaliteitstoetsing efficiënter en daarnaast mag men er op vertrouwen dat een erkende IC afdeling hoogwaardige kwaliteit levert. Ter voorbereiding werd een werkconferentie met de Commissie Kwaliteit georganiseerd waar informatie vanuit de dialysewereld en laboratoriumcertificering is besproken. In de concepterkenningsregeling is ingegaan op de praktische uitvoering en consequenties. Deze rapportage kan het NVIC bestuur en de ALV helpen te bepalen of deze koers van certificering moet worden gevolgd. De erkenningsregeling is inmiddels in 2009 in conceptvorm besproken in de ALV. Betrokken stakeholders hebben reacties op dit document gegeven. Een belangrijk uitgangspunt is het voornemen dat intensivisten zelf de IC afdelingen beoordelen en erkennen, maar dat een aantal externe partijen in de erkenninginstantie worden betrokken om de objectiviteit te garanderen. Er is in overleg met het bestuur van de NVIC gekozen om de erkenning in de richtlijn te implementeren. De commissie Kwaliteit zal hierbij nauw betrokken moeten worden.
Capaciteitsbeleid 2001 tot 2012 1. Beschrijving van normpraktijk In 2001 was nog onduidelijk hoe optimale formatie-eisen voor intensivisten aan ziekenhuizen konden worden gesteld. In de IC richtlijn van 2006 (8) zijn per IC niveau het aantal FTE intensivisten per IC-bed gedefinieerd. Op niveau 2/3 IC-afdelingen is een 7x24 uurs supervisie door GIC-geregistreerde intensivisten voorgeschreven. Op niveau 1 IC afdelingen minimaal tijdens kantoortijd. Dit heeft aanleiding gegeven tot aanzienlijke instroom van intensivisten en behoefteramingen door het Capaciteitsorgaan (zie eerder Kwaliteit punt 6). Bij een tijdsbestedingonderzoek (TBO) door NVIC met DBC onderhoud en de latere NZa bleken de aannames van tijdsbesteding redelijk goed overeen te komen met de ramingen van formatiebehoefte en bleken de tarieven in de overgrote meerderheid van de ziekenhuizen voldoende om de formatie intensivisten op te bouwen volgens de IC-richtlijn norm in 2006 (18). 2. Inventarisatie van behoefte aan IC capaciteit naar niveaus van zorg
Het onderzoek Plaats in de Herberg had alleen inzicht gegeven in de situatie in middelgrote ziekenhuizen en niet over academische ziekenhuizen en kleine ziekenhuizen. Derhalve werd door de Minister van VWS met medewerking van NVIC in twee onderzoeken gekeken naar de bouwkundige IC-capaciteit in Nederlandse ziekenhuizen [19-20]. Daarbij bleek dat niet van alle mogelijkheden gebruik werd gemaakt om vergunningen aan te vragen voor bouw van IC-bedden bij het toenmalige Bouwcollege. Als een van de belangrijkste redenen om niet in IC-bedden te investeren kwam de onvoldoende financiering van Intensive Care geneeskunde naar voren. De budget financieringsystematiek belemmerde de capaciteitsontwikkeling van Intensive Care in Nederland. Met name was er een tekort aan beademingsbedden op de grotere toenmalige Level I/II IC-afdelingen, zich uitende in een gebrek aan beademingsbedden. Daarop besloot Minister Borst tot het instellen van een Beleidsregel Beademingsdagen, waarbij boven een drempel van 1000 beademingsdagen – een selectievere stimuleringsmaatregel voor grotere IC afdelingen – extra budget kon worden gedeclareerd. In het tweede onderzoek met het Bouwcollege bleek inderdaad dat deze maatregel aanleiding had gegeven tot een toename van de beademingsbedden in deze ziekenhuizen. Een bewijs dat het wijzigen van financiële prikkels vrij snel kan leiden tot de gewenste ontwikkeling. Deze regeling is met de afschaffing van de FB-parameters en uiteindelijk met de DOT addonregeling Intensive Care beeindigd. Per 1 januari 2014 zijn beademingsdagen geen declareerbare entiteit meer. 3. Reductie van capaciteitsproblematiek Als andere oorzaak van de beperkte Intensive Care capaciteit in 2001 werd de niettransparante en ontoereikende financiering genoemd. Als oplossing werd een IC specifiek DBC systeem voorgesteld. Dat is er ook daadwerkelijk gekomen. De NVIC commissie producttypering IC heeft in samenwerking met DBC Onderhoud en NZa een dergelijk systeem ingericht. Via een zestal IC-producten (add-ons) werd voor het eerst een separate honorariumcomponent declareerbaar. De ziekenhuisfinanciering bleef nog onder de functionele budgettering en leidde tot beperkte mogelijkheden voor ziekenhuizen. De door Minister Borst ingestelde Beleidsregel beademingsdagen, die een uitbreiding van het budget voor ziekenhuizen realiseerde met een beademingsproductie boven de 1000 kalenderdagen leidde namelijk tot een snelle toename van beademingsbedden in grotere ziekenhuizen [21]. De FB-systematiek is in 2012 afgeschaft en vervangen door een prestatiebekostiging met vaste tarieven voor de ziekenhuiscomponent voor IC (DOT add-ons) naast de honorariumcomponent. Er zijn in 2014 drie niveaus voor deze IC-add-ons (licht/middel/zwaar) en deze zijn voor ziekenhuizen vrij onderhandelbaar met de ziektekostenverzekeraars. Dit kan een betere bekostiging veroorzaken die dekking geeft aan de kosten die ziekenhuizen maken voor IC zorg. Het zou ook kunnen leiden naar een efficientere (doelmatigere) IC-behandeling, omdat naast kwaliteit ook op kosten zou kunnen worden geconcurreerd. Het zou ook een randvoorwaarde zijn om verdere regionalisering te bevorderen. De beoogde vaststelling van een acceptabele weigeringsnorm of het aantal
overplaatsingen vanwege capaciteitsproblemen wat nog als acceptabel wordt geacht, is nog niet gerealiseerd. Een en ander hangt ook sterk samen met het feit of een overplaatsing naar een IC met meer zorginhoudelijke mogelijkheden wel als een kwaliteitsprobleem moet worden gezien. Door de landelijke dekking van MICU’s zouden deze capaciteits, en kwaliteitsproblemen eenvoudig inzichtelijk moeten kunnen worden gemaakt en worden geevalueerd. Waarschijnlijk zijn de capaciteitsproblemen op intensive care afdelingen in 2014 veel minder ernstig dan in het begin van dit millennium. Recente gegevens over weigeringen zijn niet voorhanden en zijn in regionaliserend en veranderend zorglandschap wellicht weer toenemend relevant. Daartoe zijn nog geen initiatieven. Uit de set interne kwaliteitsindicatoren (KIIC) kunnen wel het aantal dagen met 100% bezetting (alle operationele bedden vol), verpleegkundige/patientratio en beademingsbed bezetting in relatie tot capaciteit afgeleid worden. Druk op het nationale IC-systeem zou hiervan kunnen worden afgeleid. Ook het aantal MICU transporten zou indicatief kunnen zijn. In 2001 werd de behoefte gevoeld om meer te beschrijven en te definiëren over IC step-down faciliteiten zoals Medium Care afdelingen. Instelling van medium care afdelingen zal het gebruik van IC-capaciteit landelijk en regionaal fors kunnen beïnvloeden. Inmiddels heeft de NVIC Medium Care Commissie in 2011 een visiedocument aan het NVIC bestuur aangeboden. 4. Behoefteraming intensivisten In het eerder gememoreerde onderzoek door het Nivel en het Capaciteitsorgaan naar de behoefte aan intensivisten en IC-verpleegkundigen, waarbij intensivisten als adviseur optraden, werd de behoefte meer exact bepaald. In reactie daarop werd door de Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC) de opleidingscapaciteit in 2011 aangepast voor fellows-IC. Dit zal ook in 2014 aandacht behoeven. 5. Behoefteraming budget Intensive Care Dit actiepunt is niet verder opgepakt door de NVIC omdat het als een verantwoordelijkheid van ziekenhuiskoepels en VWS/NZa wordt gezien. De FBsystematiek maakte het ook vrijwel onmogelijk om macrobudgettair inzicht te krijgen. Met de prestatiebekostiging en DOT met IC add-ons ontstaan er nieuwe kansen de werkelijke kosten en opbrengsten van Intensive Care in Nederland in kaart te brengen. Ook een budget impact analyse voor de nieuwe Richtlijn IC zal hier meer duidelijkheid in kunnen verschaffen. Deze is recentelijk door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) opgestart. 6. Bevorderen van transparantie financieringssystematiek voor IC De invoering van IC-tarieven in januari 2006 betekende een mijlpaal voor Intensive Care geneeskunde in Nederland. Hiermee werd de basis gelegd voor een Intensive Care vergoedingsstelsel dat recht doet aan een kostendekkende financiering op die plaatsen waar IC-zorg ook daadwerkelijk geleverd wordt. Zoals in december 2005, voor de invoering, al werd gesteld, vormen de IC producten het vertrekpunt van een
eigen vergoedingsstelsel. Sindsdien heeft de NVIC Commissie Producttypering Intensive Care zich voortdurend en intensief beziggehouden met het bewaken van de juiste interpretatie, implementatie en definiëring van het IC-product. Waar nodig werden verbeteringen aangebracht. Herhaaldelijke overlegsituaties met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en DBC-Onderhoud (DBC-O) waren noodzakelijk om het IC-product in zijn oorspronkelijke concept te handhaven en te verbeteren. De intentie was om de kosten voor de gehele IC-zorg zo transparant mogelijk te maken. Voor de honorariumcomponent is dit add-on IC- product gerealiseerd. De (ziekenhuis)kostencomponent werd tot 2012 gefinancierd vanuit de Functiegerichte Budgettering (FB). In het licht van de afschaffing van het FB budget per 2012 is het mogelijk om een volwaardig IC-product te realiseren.In de nabije toekomst ligt de focus van de Commissie Producttypering IC op het realiseren van vergoedingen voor andere IC-activiteiten, zoals 2nd opinion, diverse vormen van telemedicine en post-IC-polikliniek en op het hanteren van de juiste definitie van beademingsdag etc. Per 1 januari 2014 bestaan de add-ons IC uit de componenten IC-behandeldag, dialysedag, consulten en (MICU)-transporten, waarbij er onderscheid gemaakt wordt in 3 niveaus van bekostiging (licht/middel/zwaar) die vrij onderhandelbaar zijn voor ziekenhuizen met ziektekostenverzekeraars. De volumegroepen op basis van aantal beademingsdagen/jaar is verlaten omdat dit een verkeerde ‘volumeprikkel’ te weeg bracht (22). 7. Implementatie van een capaciteitsnetwerk voor IC Het belang van een door een intensivist ontwikkelde website om Intensive Care capaciteit inzichtelijk te maken werd in het kader van het advies van de Stuurgroep IC in haar Programma Intensive Care onderkend. Daarom werd de website verder geprofessionaliseerd en werd de website voor verder onderhoud en borging bij de NVZ ondergebracht. Inmiddels participeren nagenoeg alle IC afdelingen in dit Initiatief: Vrije IC-bedden. Niet alle ziekenhuizen garanderen nog dat de gepresenteerde data over capaciteit actueel zijn. Ook is er geen eenduidigheid hoe met reserveringen voor operaties, spoedbedden en isolatiecapaciteit wordt omgegaan. Daartoe zijn aanvullende instructies nodig. 8. Instellen van IC transport voor interklinische overplaatsingen Nadat in 2001 de NVIC richtlijn IC-transport was gepubliceerd werd in aansluiting aan de verbeteringen om zowel de toegankelijkheid als de kwaliteit van IC-zorg te verbeteren de Taskforce IC-transport door VWS ingesteld met naast het department als duwer de commissie IC-transport van de NVIC als trekker. Naast deze twee waren vele koepels uit het veld vertegenwoordigd, w.o. IGZ en Ambulance Zorg Nederland. Door initiatieven in Amsterdam, Rotterdam en Nijmegen waren er wel klinische ervaringen met IC-transport maar ontbrak een wettelijk kader en financiering. Na enige jaren werden de contouren van professioneel interklinisch IC-transport in Nederland zichtbaar. Er werd een regio-indeling afgesproken en financiering met een aparte DBC en bekostiging door uitbreiding van het Budgetair Kader Zorg kwamen van de grond. Ten slotte werden programma’s van eisen vastgesteld waaraan een Mobile Intensive Care Unit (MICU) –trolley en een MICU-ambulance moesten voldoen. Het Akkoord IC-transport was het resultaat van jarenlang onderhandelen en werd
ondertekend door alle veldpartijen. De Minister vertaalde het akkoord door in een Tijdelijke regeling MICUcoördinatiecentra en –transport, waarbij voor het eerst in de geschiedenis een deel van ambulancezorg onder de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen kwam te vallen. Hiermee werd een begin gemaakt met transmurale geneeskunde, waarbij regionale samenwerking op IC gebied daadwerkelijk logistiek kon worden ondersteund. Interklinisch IC-transport werd een voorwaarde om op een veilige manier centralisatie van zorg mogelijk te maken waarbij de juiste (IC)zorg voor de juiste (IC)-patiënt op het juiste moment mogelijk moet zijn. Kwaliteit en doelmatigheid zijn in deze ontwikkeling beiden van belang en niet tegenstrijdig. Inhoudelijk wordt er een onderscheid gemaakt tussen regulier en daarmee semi-electief MICU-transport zonder spoedeisend karakter en spoedindicaties. Gezien de logistiek en afstanden is MICU-transport niet toereikend voor spoedindicaties en deze moeten door het reguliere ambulancezorg met ondersteuning van het insturend ziekenhuis in de vorm van een IC-arts worden uitgevoerd. Criteria hiervoor zijn bij de publicatie van de Tijdelijke Regeling in de Staatscourant beschreven. Daarmee wordt ook een knelpunt duidelijk, het gehele IC-transport blijft een divers en complex geheel waarbij maatwerk soms vereist blijft. De 6 regio’s met een vergunning voor MICU transport hebben een landelijke dekking, waarbij de noordelijke regio door twee centra (UMCG, Groningen en Isala klinieken, Zwolle) wordt uitgevoerd. Het wettelijk kader en financiering is er voor MICUtransport tussen 8.00 & 24.00 uur. Nachtelijke dekking wordt slechts in twee regio’s uitgevoerd. 9. Opschalingplan IC tijdens ongevallen en rampen Door de vuurwerkramp in Enschede, de brand in een café in Volendam en een aantal incidenten in ziekenhuizen, waaronder brand op de OK is de aandacht voor opschaling van Intensive Care tijdens ongevallen en rampen toegenomen. Hiervoor werd een leidraad ontwikkeld voor het Ziekenhuis Rampen Opvang plan (ZiROP). Ook stelde VWS budget beschikbaar om ziekenhuizen te ondersteunen bij het verbeteren van het Ziekenhuis Rampen Opvang Plan en om het vervolgens te borgen in een kwaliteitssysteem en om ermee te oefenen. Elk ziekenhuis dient een ZiROP te hebben Tegen de dreigende achtergrond van een influenza pandemie is door de NVIC en geaccordeerd door de IGZ een triage richtlijn gemaakt voor het geval het aantal IC-patiënten de capaciteit overstijgt. Vanwege het toentertijd spoedeisende karakter zal deze nood richtlijn in een nadere algemene richtlijn triage bij rampen en ongevallen worden uitgewerkt. 10. Ontwikkelingen in regionalisering In 2009 is de commisie Samenwerking in de Regio (SIRE) door de ledenvergadering van de NVIC in het leven geroepen om de problematiek bij het opzetten van regionale samenwerking van intensive care afdelingen tot dan toe in kaart te brengen. Tevens werden voorstellen en voorbeelden verwacht tot verbetering of stimuleren van
regionale samenwerking tussen IC-afdelingen in de toekomst. Door middel van een uitgebreide vragenlijst naar alle IC-afdelingen in Nederland is door de Commissie SIRE een knelpuntenanalyse bij regionalisering van IC-zorg verricht. De respons was slechts 65%, waarvan soms de antwoorden incompleet waren. De beantwoording uit de kleinere ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen was lager dan die uit de Niveau 2/3 IC-afdelingen. Tachtig tot 100% van de IC’s gaf aan al in een regionaal samenwerkingsverband samen te werken, waarbij veelal de kleinere IC’s hier tevreden over waren, maar de grotere IC’s meer wilden met regionalisering. Met name regionale consultatie, coördinatie en overname van patiënten werd hierbij genoemd. Als knelpunten werden het ontbreken van vergoedingen genoemd. Tevens ontbrak het in de meeste regio’s aan een regiovisie met een duidelijke omschrijving van de regio en de functie van verschillende ziekenhuizen en IC-afdelingen in die regio. Ook een regionale verdeling van IC-activiteiten, IC-verpleging,- en opleiding, intensivisten, IC-bedden en dus de juiste IC-patiënten op de juiste plaats ontbrak nog in 2010. Vooral de positie van niveau 2 IC-afdelingen moest duidelijker benoemd gaan worden in regionale samenwerkingsverbanden. Om dit te bereiken zou er door alle IC’s in een regio intensiever geïnvesteerd moeten gaan worden in samenwerkingsverbanden. Praktisch, zoals b.v. door het instellen telemedicine/consulting, het regelen van vergoedingen voor regionale consulten en evt. gewenste coördinatie en een eerlijke coördinatie van patiëntenstromen. Maar ook inhoudelijk door middel van afstemming van regionale behandelingsprotocollen, ICverpleegkundige opleiding/capaciteit en nascholing. Regionale samenwerking, zeker in een concurrerende omgeving, zou alleen goed tot stand kunnen komen als ziekenhuizen op strategisch niveau op gebieden van topzorg, en dus ook Intensive Care geneeskunde kunnen samenwerken en elkaar vertrouwen. Uit het SIRE-rapport bleek dit (nog) niet overal het geval. In het na 2010 snel veranderende zorglandschap is dit er ook niet overal beter op geworden. Concentratie van topzorg met meer concurrentie, nieuwe bezuinigingen en een stop van groeimogelijkheden leidt in sommige regio’s tot meer afstand van elkaar, maar in andere regio’s toch tot meer (regionale) samenwerking. Een eenduidig advies of model van regionale IC-zorg is daarom (nog) niet te geven. Voorbeelden van regionale IC-samenwerking op dit moment zijn er wel: Samenwerkingsverband Intensive Care Zuid West Nederland (SICZWN); IC-netwerk IJssel-Vecht (Zwolle); Regionaal IC-netwerk West Nederland (Den Haag e.o.); samenwerking intensive care’s Zuid Oost Nederland en Friesland en misschien nog anderen. Ook andere spelers in het veld van de gezondheidszorg mengen zich in de discussie over regionale IC-zorg en aanverwante problematiek, met eigen belangen en agenda’s: de zorgverzekeraars (ZN), het ministerie van VMS, de Regiegroep Intensieve Zorg, de Inspectie, de patientenbelangenverenigingen en de ziekenhuisorganisaties, zoals de Academische (NFU), de NVZ en de vereniging van kleine ziekenhuizen (SAZ). Regionalisering is een manier om in het zorglandschap van de toekomst Intensive
Care zorg op een kwalitatief hoogwaardig niveau te blijven garanderen tegen aanvaardbare kosten. Respectvolle en intensieve samenwerking tussen IC-afdelingen is hiervoor noodzakelijk. Niet elke IC-patiënt kan op elke plaats optimaal behandeld worden. IC-patiënten kunnen wel binnen verschillende zorginstellingen worden gepresenteerd. Bij regionalisering speelt concentratie naar grotere IC afdelingen zeker een rol, maar dit mag niet leiden tot een vermindering van kwaliteit in of sluiting van kleinere IC-afdelingen. Een optimale communicatie (fysiek, teleconferencing en telemedicine) en gegarandeerde capaciteit, naast veilig transport, is een voorwaarde. Daarvoor is ook adequate financiering noodzakelijk. Ook het behoud van competenties van intensivisten en andere bij IC betrokken specialismen is een belangrijk thema, waarvoor roulatie binnen een netwerk een oplossing zou kunnen zijn. De NVIC zou moeten bevorderen dat de intern door de beroepsgroep verzamelde en bekende gegevens (NICE-gegevens en interne kwaliteitsindicatoren) regionaal inhoudelijk worden besproken. Deze gegevens geven inzicht in de verandering van kwaliteit van IC-behandeling in de regio in de afgelopen jaren. Dit kan zelfs tot op niveau van specifieke patiëntencategorieën worden vastgesteld. Deze cijfers geven ook inzicht in de concentratie van IC-zorg en de (on)gebruikte (beademings)capaciteit die de afgelopen jaren in een regio heeft plaats gevonden. Ongebreidelde groei van (te) grote IC-afdelingen, maar ook ongebruikte capaciteit van te grote kleine ICafdelingen moeten voorkomen worden. Efficiëntie en doelmatigheid zijn belangrijke pijlers van kwaliteit van zorg. Dit moet inzichtelijk worden gemaakt. Er dient voorkomen te worden dat zich op kleine maar ook op grote IC afdelingen incidenten voor doen. Groot is niet altijd goed of beter. De goede naam van de Nederlandse Intensive Care geneeskunde kan geschaad worden door een te lange suboptimale behandeling van te complexe patiënten op kleine IC-locaties, maar ook door incidenten op grotere IC afdelingen. Regionalisering zal wel tot betere, efficientere zorg en uitkomsten moeten leiden en dit zal ook aangetoond moeten kunnen worden. De nieuwe IC richtlijn zou aspecten van regionalisatie beter moeten borgen dan in het verleden het geval was. In 2013 is een nieuwe concept Richtlijn Intensive Care niet geaccordeerd door de wetenschappelijke verenigingen waaronder de NVIC en zelfs met veel inhoudelijke kritiek teruggegeven aan de richtlijn commissie. Tegelijkertijd wordt door de politiek de regie in grote veranderingen in het zorglandschap steeds meer gelegd bij de Inspectie (kwalitatief) en anderzijds bij de ziektekostenverzekeraars (kosteneffectief). In het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg van juli 2011 tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en het ministerie van VWS is overeengekomen dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars selectieve zorgaankoop gaan stimuleren en in het kader van kwaliteit, innovatie en doelmatigheid concentratie en spreiding van specialistische zorg gaan bewerkstelligen (24). In februari 2013 is na overleg met wetenschappelijke verenigingen, waaronder de NVIC, door Zorgverzekeraars Nederland een Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg uitgegeven (25). In 2014 is deze Kwaliteitsvisie leidend bij voorstellen tot grote veranderingen in de IC-geneeskunde. IC maakt hierbij een integraal onderdeel uit van de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg en dient hierin geconcentreerd te worden, net als de behandeling van acute myocardinfarcten,
acute aneurysmachirurgie, behandeling van CVA’s en heupfracturen, de verloskunde en de spoedeisende hulp. In de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg ligt bij IC-behandeling de nadruk erg op volume/uitkomst ratio’s aan de hand van een gedateerd en amerikaans onderzoek. Dit was in de door de beroepsgroepen afgewezen concept-richtlijn IC in 2013 ook het geval. Een door intensivisten wel ondersteunde nieuwe Richtlijn IC is in 2014 dus echt nodig en zal hopelijk niet te laat komen. De NVIC zal hiervoor zijn best te doen. Sanering van ziekenhuizen en SEH,- en IC-afdelingen zal voor veel patienten, artsen en ziekenhuismedewerkers grote gevolgen hebben. Regionale samenwerking op allerlei niveaus wordt in 2014 hierdoor gestimuleerd en dat is waarschijnlijk wel positief. De vraag is of de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen met geminimaliseerde SEH,- en IC-afdelingen (PACU’s) beter gaat worden en of goedkoper. Hetzelfde kan afgevraagd worden bij die instellingen waarbij de concentratie van Acute Zorg tot heel grote ziekenhuizen en SEH/IC-afdelingen zal gaan leiden. De NVIC zal als beroepsbelangenorganisatie van de intensivisten op moeten komen voor de huidige intensivisten om hun vak te kunnen blijven uitoefenen op voldoende niveau en met voldoende kennis en capaciteit/voorzieningen. Veranderingen zullen door ziektekostenverzekeraars in goed overleg met ziekenhuizen en beroepsbeoefenaars ingesteld moeten worden.
Conclusie en algemene uitgangspunten kwaliteitsbeleid van de NVIC De NVIC dient een proactieve en coördinerende rol in het Intensive Care kwaliteitsbeleid te hebben. Van NVIC, intensivisten en IC-verpleegkundigen mag verwacht worden dat zij kwaliteitsinformatie kunnen genereren, beoordelen en de noodzakelijke verbeterinitiatieven kunnen doorvoeren (meten, analyseren, terug koppelen en verbetertrajecten initiëren). In het eigen ziekenhuis, maar ook regionaal en/of landelijk. Een Handreiking Kwaliteitsbeleid van de Commissie Kwaliteit van de NVIC zal in 2014 een inventarisatie hiervan geven en hierbij ideeen ter verbetering aangeven en verzamelen. Veel data die verzameld worden door externe partijen zijn ongevalideerd. De NVIC zal onderscheidend kunnen zijn door goed gevalideerde data te gebruiken (b.v. NICE), bij visitaties daadwerkelijke implementatie van het kwaliteitssysteem vast te stellen en best practice informatie te delen. Een erkenningstraject kan hierbij ingesteld worden. Uitgangspunt is dat de NVIC transparant wil zijn over geleverde kwaliteit van Nederlandse IC afdelingen. Transparantie dient ten dienste te staan van kwaliteitsbeleid en de kwaliteit van de behandeling van IC patiënten te bevorderen. Transparantie is bedoeld om binnen de beroepsgroep te leren van best practices en om verbeterpunten op te sporen. Dit biedt daardoor houvast aan professionals om IC-afdelingen, maar ook regionale behandeling van IC-patienten, verder te verbeteren. Deze interne kwaliteitstoetsing is niet (altijd) geschikt voor externe verantwoording. Voor externe verantwoording kan beter gekozen worden om vast te stellen of een Intensive Care afdeling voldoet aan de kwaliteitsnormen (b.v. certificering) die door de beroepsgroep aan de IC afdelingen zijn gesteld. Over het feit of aan de norm wordt voldaan kan transparant worden gerapporteerd. De onderliggende detaillering is minder relevant en door niet-professionals minder goed
te beoordelen. Benchmarking kan worden gerealiseerd door het beschikbaar stellen van geaggregeerde data binnen de beroepsgroep. Transparantie kent grenzen, zeker waar het om externe kwaliteitstoetsing gaat. En zeker daar waar het verantwoording van individuele ziekenhuizen en professionals betreft. Er zijn diverse domeinen met moeilijk te interpreteren informatie zoals de voor ziekte-ernst gecorrigeerde sterfte. De interpretatie van deze cijfers is lastig. Als deze informatie voor externe verantwoording wordt gebruikt, als makkelijke cijfers, kan dit leiden tot ranglijsten met onbedoelde bijeffecten of overtrokken, snelle conclusies. Dit thema staat bekend onder de term transparantieparadox. Het geeft het spanningsveld weer tussen de algemene (onterechte) beeldvorming van medische specialisten die openheid in de weg zouden staan en een toenemende vraag naar openheid en transparantie, waarbij de interpretatie steeds meer door leken wordt verricht. Het is van groot belang dat de NVIC bij het toegenomen belang en de transparantieparadox zorg draagt voor het waarborgen van uniformiteit en objectiviteit bij de beoordeling van kwaliteit van Nederlandse Intensive Care afdelingen. Door het op eigen verzoek inschakelen van onafhankelijke partijen kan aan het imago van uniformiteit en objectiviteit verder worden bijgedragen. De NVIC wil steeds zorgvuldig de balans zoeken tussen externe verantwoording en transparantie met betrekking tot de kwaliteit van zorg op Nederlandse Intensive Care afdelingen en het creëren van interne kwaliteitstoetsing die initiatieven tot verbetering van zorg mogelijk en verplichtend maakt. In de komende jaren moet er meer aandacht worden gegeven aan het behalen van bepaalde doelen en kwaliteitsuccessen. Immers reageren op negatieve informatie uit de media geeft onvoldoende inzicht in het totaalbeeld van de hoogwaardige kwalitatieve Intensive Care zorg in Nederland. De NVIC zal de ontwikkelingen van regionalisering volgen en waar nodig bevorderen. De nieuwe IC-richtlijn, waarin de NVIC prominent is vertegenwoordigd, zal het nieuwe toetsingskader voor de komende jaren vormen. Hierbij wordt rekening gehouden met alle soorten IC-afdelingen. In al haar geledingen streeft de NVIC naar een evenredige verdeling van leden uit kleinere en grotere IC afdelingen en uit academische en nietacademische ziekenhuizen. Bij een proactieve houding hoort ook een initiërende rol in kwaliteitsinitiatieven, zoals het NVIC initiatief om te komen tot een erkenningsregeling voor IC afdelingen in Nederland. Een belangrijke doelstelling van de NVIC voor de komende jaren is het versterken van implementatie en dus realisatie van kwaliteitsinitiatieven. Uiteraard hoort het meten en rapporteren over kwaliteit tot een randvoorwaarde, maar uiteindelijk gaat het om concrete veranderingen die de kwaliteit van zorg verder kunnen verbeteren. Daarvoor is veel meer aandacht voor implementatie van groot belang. Door bij het implementeren van kwaliteitsinitiatieven ook simultaan wetenschappelijk
onderzoek te verrichten naar de effecten, kan de NVIC haar ontwikkeling naar een volwaardige wetenschappelijke vereniging verder versterken. Ten slotte wil de NVIC betrokken worden en betrokken blijven bij initiatieven van andere partijen zoals wetenschappelijke verenigingen, koepelorganisaties en overheden waar het gaat om onderwerpen die de kwaliteit van Intensive Care zorg kunnen raken. Gevraagd en ongevraagd zal de NVIC zich blijven inspannen voor een betere kwaliteit van zorg op Nederlandse Intensive Care afdelingen. Slotbeschouwing Er is de afgelopen 10 jaar veel bereikt binnen de Nederlandse Intensive Care geneeskunde. Op gebied van kwaliteit en capaciteit zijn grote vorderingen gemaakt. Echter, er is ook nog veel te doen en te realiseren. Deze beleidsvisie mag bijdragen aan het verhelderen van de te maken beleidsbeslissingen om Intensive Care geneeskunde in Nederland op te stuwen tot een kwaliteitsniveau dat zich met de wereldstandaarden kan meten en daar waar mogelijk als een internationaal voorbeeld kan worden gezien. Een optimaal capaciteitsbeleid is nodig om de toegankelijk voor de patiënt ook in de toekomst, bij krappere financiële kaders te kunnen blijven garanderen. Immers onze primaire drijfveer blijft om optimale zorg aan onze Intensive care patiënten te kunnen blijven leveren. Referenties 1. Van Zanten AR, Kesecioglu J, Van der Hoeven JG, Scheffer GJ. Discussienotitie: De gastvrije
herberg: hoofdlijnen van strategisch beleid inzake kwaliteit & capaciteit Intensive Care voor volwassenen. NVIC, 4 november 2001. 2. Schrijvers A.J.P. et al, Plaats in de herberg, een studie naar determinanten van opname en ontslagproblemen op IC-afdelingen in Nederland. Utrecht, april 2001. 3. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Jaarrapportage IGZ 2000. Den Haag, juni 2001. 4. Römgens J.H.M.A.,Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Programma Intensive Care. Aanpak van de problemen in de Intensive Care in Nederland. Stuurgroep Intensive Care. Den Haag, Stuurgroep Intensive Care. Den Haag, september 2002 5. Bakker J, Damen J, van Zanten AR, Hubben JH; Protocollencommissie Nederlandse Vereniging voor Intensive Care. Admission and discharge criteria for intensive care departments. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Jan 18;147(3):110-5. 6. Evaluatie Cafébrand Volendam Inspectie voor de Gezondheidszorg Den Haag, juni 2001 7. Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 september 2010, nr. CZ/TSZ/3016076, houdende wijziging van de Tijdelijke regeling MICU-coördinatiecentra en – transport. 8. Richtlijn Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen in Nederland (2006).ISBN 90-8523-089-6 www.cbo.nl/Downloads/111/rl_ic_2006.pdf 9. Klink A. Minister van VWS aanbieding aan Tweede Kamer. 12 december 2008 reactie op het rapport ‘IC-afdelingen van niveau 1: op weg naar verantwoorde zorg’ van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). 10. Van Schaik E, Rendering H. Een ic die geen ic heet Medisch Contact 2009 (36):1485-1487 11. Hartog W.H.M. et al, In actie voor de Intensive Care. In Medisch Contact, jaargang 56 nr. 5, 2 februari 2001 12. Schouten L.M.T. et al, Intensive Care aanzienlijk verbeterd. In: Medisch Contact, jaargang 57 nr. 3, 18 januari 2002. 13. Basisset Prestatie-Indicatoren Ziekenhuizen 2003. IGZ, Den Haag 2003. 14. Van der Voort, PHL et al; Kwaliteitsindicatoren voor de intensive care en high care afdelingen; Commissie Indicatoren NVIC; Neth. J Crit Care 2004; 8, 423-437.
15. Vos, M.L.G. de (2012). Effective use of quality indicators in intensive care. Zutphen: CPI Wöhrmann Print Service. 16. S.N. van der Veer (2012) Systematic quality improvement in healthcare: clinical performance measurement and registry-based feedback; dissertatie UvA. 17. Hansen J., L.F.J. van der Velden, L. Hingstman. Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen 2006-2016. Januari 2008 http://www.nivel.nl/pdf/BehoefteramingIntensive%20Care-Januari-2008.pdf 18. Van Beek, CC, de Grave, FHG; ‘Bekostiging van IC’; Nederlandse Zorg Autoriteit, januari 2008 19. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, Onderzoek Intensive Care; uitvoeringstoets, deel 1: aanbod en gebruik in de huidige situatie. Utrecht, februari 2002. 20. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, Onderzoek Intensive Care; uitvoeringstoets, deel 2: behoefte en spreiding. Utrecht, juli 2002. 21. Beleidsregel beademingdagen. Nza 22. http://www.nza.nl/133167/133442/717759/CI-1320c_Circulaire_vaststelling_updaterelease_RZ13d_en_hoofdlijnen_wijzigingen_DBC-pakket_2014.pdf 23. Rapportage Werken aan de Zorg: Waardecreatie Februari 2012 Ministerie van VWS. 24 . http://www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-enpublicaties/rapporten/2013/07/16/onderhandelaarsresultaat-medisch-specialistische-zorg-2014-t-m2017/onderhandelaarsresultaat-medisch-specialistische-zorg-2014-t-m-2017.pdf 25. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg; Zorgverzekeraars Nederland, februari 2013.
