Stabil coronaria betegség diagnosztikája és kezelése’14 Prof. Dr. Tóth Kálmán PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika
A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon
W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.
A stabil angina jelentősége • Gyakori előfordulás: 20.000 – 40.000 / millió lakos • Növekvő prevalencia a lakosság elöregedése miatt
• Jelentős gazdasági hatás: az egészségügyi kiadások 2.6%-a (az EU-ban 44.725 millió €)
Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 27, 1341-1381, 2006. J Leal et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur. Heart J., 27,1610-1619, 2006.
Stabil angina prognózisa (ACTION)
P..A. Poole-Wilson et al. Eur Heart J, 28, 1928, 2007.
Stabil angina/SCAD ajánlás ESC’2006-13
SCAD
Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (1)
G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
SCAD pre-teszt valószínűsége
G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (2)
G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Képalkotó vizsgálatok indikációi
W. Wijns et al. ESC Pocket G, 2010. Myocardial Revasc.
CORE 320
CORE 320
Cardiovascularis prevenció és terápia stratégiája
„Az egyszerű intervenciónak sokkal jelentősebb hatása van mint a bonyolultnak, mert sokkal szélesebb körben alkalmazható.”
S. Yusuf, ESC Congress News, 2008.
A kezelés céljai
SCAD poszt-teszt valószínűsége
G. Montalescot et al. Eur Heart J, 34, 2949, 2013.
Kezelési stratégiák
G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Gyógyszeres kezelés 1860: nitrátok 1960: béta-blokkolók
1970: kalcium antagonisták TCT aggreg. gátlók 1980: ACE gátlók Lipidcsökkentők
2000: ivabradin
1990: ARB-k és metabolikus szerek
A „mágikus” négyes/hármas/kettes
TCT aggr. gátló
Béta-blockoló (ivabradin)
(rezisztencia, dózis, kombináció,GI vérzés, új szerek?)
ACEinhibitor (ARB?)
Statin
PCI-CURE (2658 ACS beteg)
Sanjit. S. Jolly et al. Eur Heart J, 30, 900, 2009.
GI vérzés rizikófaktorok (VALIANT)
n= 14703, post-MI, f.u.: 2 év
George V. M. et al. Eur Heart J, 30, 2226, 2009.
PPI és thienopyridinek
TRITON – TIMI38 -PPI
PPI és thienopyridinek
TRITON – TIMI38 -PPI
A P2Y12 ADP receptor antagonisták
Frans Van de Werf et al. Eur Heart J, 30, 1695, 2009.
ARCTIC
ARCTIC
ARCTIC
TRILOGY ACS
TRILOGY ACS
TRILOGY ACS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration
A statinkezelés előnyös függetlenül a kiindulási lipidszintektől
Az LDL-koleszterin és az 5 éves major koszorúér események kockázatának kapcsolata 30
4S - Placebo
25
Rx - Statin kezelés PRA – pravastatin ATV - atorvastatin
Szekunder prevenció 4S - Rx
20
15
10
5
0
LIPID - Placebo CARE - Placebo CARE Rx LIPID - Rx IDEAL – SIM HPS - Placebo HPS - Rx TNT – ATV10 IDEAL – ATV PROVE-IT WOSCOPS – Placebo PRA PROVE-IT – ATV AFCAPS - Placebo TNT – 6 Primer prevenció ATV80 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Placebo JUPITER ASCOT Placebo - Rx JUPITER - Rx 40 (1.0)
60 (1.6)
80 (2.1)
100 (2.6)
120 (3.1)
140 (3.6)
160 (4.1)
180 (4.7)
Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version, Ridker PM, N Engl J Med 2008;359:2195- alapján
200 (5.2)
A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre a (szekunder) prevenció során -25-35% kardiovaszkularis esemény
Relatív rizikó
Placebo Statin (standard) Statin (intenzív)
-3,6-25% további kardiovaszkuláris esemény*
0
*Prove-IT TNT
A-Z IDEAL SEARCH
1
2
3 Évek
4
5
6
Elsődleges végpont %
CV halálozás, MI vagy szívmegállás
14
Placebo
12 10
Perindopril
8 6
RRR: 20% p = 0.0003
4 2 0 0
1
2
3
Placebo csoport, éves eseményráta: 2.4%
4
5 évek
ONTARGET
Σ n = 25 620
TRANSCEND
ARB coronaria betegségben (HIJ-CREATE)
n = 2049 H. Kasanuki et al. Eur Heart J, 30, 1203, 2009.
KYOTO
Refrakter angina kezelése
D. Mukherjee et al. Eur Heart J, 34, 2655, 2013.
A stabil CAD gyógyszeres kezelésének algoritmusa
G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
Az ISZB szekunder prevenciója - a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Rizikó csökkenés
2 éves esemény ráta
…
8%
Aspirin
25%
6%
Béta-blokkoló
25%
4,4%
Statinok
30%
3,0%
ACE inhibitorok
25%
2,3%
Gyógyszer Nincs
Új szerek
? Salim Yusuf, Lancet, 2002.
Mi van a hegyen túl?
PURE
Gyógyszeres vs. revasc. kezelés
R. Hachamovitch et al. Eur. Heart J.,32,1012, 2011.
PCI
G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/eht296
George W. Gets a Heart Stent and Obamacare is Evil. Yeah, That Makes Sense. Dallas Observer 2013. August The fittest presidents of all time Yet despite the public announcement, the news media, wildly speculating as usual without information, seized on Bush’s stent as a prime example of what ObamaCare was out to prevent; frivolous overuse of technology especially among the privileged. Stents have been under attack ever since the COURAGE trial in 2007, a poorly done study (published in the New England Journal of Medicine) which cherry-picked healthy patients and failed to show a survival advantage for stents. Three days after Bush’s stent, on August 9, two oncologists, Drs. Prasad and Cifu, wrote an irresponsible oped in the Washington Post which cited the COURAGE trial and tried to apply it recklessly to Bush’s case, claiming that he should have had a colonoscopy rather than a stress test.
Despite his level of fitness, McGillivray, race director of Boston since 1988, was short of breath at the start of his runs. CT angiography revealed stenoses of 70% and others in the 40%-to50% range, according to the report.
Aug. 22, 1954 49%
McGillivray said he is currently being treated with medication and is back running again, although he has lowered the intensity of the workouts. In addition, he has cut red meat from his diet and is closely monitoring his intake of fat.
Köszönöm a figyelmet!
