Stabil koronária betegség

Stabil koronária betegség Dr. Halmosi Róbert PTE KK I. sz. Belgyógyászati Klinika

Történelmi áttekintés • Edward Hyde (1609-1674) önéletrajzi írás (Life of Edward, Earl of Clarendon) édesapja tüneteinek részletes leírása • 1768 - William Heberden (Royal College of Physicians, London: angina leírása és elnevezése)

• 1809 - Burns (angina-ischaemia-coronaria stenosis kapcsolata) • 1813 - Blackall • 1816 - Kreysig (coronária spazmus anginát okozhat) • 1960 - Prinzmetal (variant angina)

ISZB - DEFINÍCIÓ Ischaemiás szívbetegség:

krónikus akut

Az ischaemiás szívbetegség (ISzB) magában foglalja az összes betegséget és klinikai állapotot, amelyek a szívizom nem megfelelő oxigenizációját eredményezik. A legtöbb esetben ez a coronaria keringés zavarát jelenti coronaria szívbetegség következtében.

ISzB = Csökkent szívizom oxigén tenzió - csökkent oxigén kínálat vagy - megnövekedett oxigén igény

ISZB - DEFINÍCIÓ A szívizom ischaemia olyan állapot, amelyben a szívizom artériás vérellátása nem biztosít elegendő oxigént ahhoz, hogy az intracelluláris energia-háztartás ne tolódjon el az aerob oxidáció felől az anaerob glikolízis irányába (Jennings). A szívizom ischaemia tehát alapvetően egy metabolikus esemény.

Az ischaemia lehet: 1. Globális 2. Szegmentális 3. Subendocardialis

Stabil koszorúérbetegség manifesztációjában szerepet játszó mechanizmusok Stabil angina Instabil angina Myocardiális infarktus

Plakk +++ ++ ++

Spazmus + + ?

Vérrög 0 ++ +++

(Stabil) koszorúérbetegség megjelenési formáinak gyakorisága Myocardiális infarktus Stabil angina Instabil angina HSZH Egyéb

40% 20% 20% 15% 5%

Az atherosclerosis folyamata

Angina pectoris okai Cardialis

- coronaria szűkület - coronaria vasospasmus - tachycardia/tachyarrhythmia - bradycardia/bradyarrhythmia - hypertrophiás cardiomyopathia - dilatativ cardiomyopathia - billentyűbetegségek

Extracardialis - magas vérnyomás - anaemia - hyperthyreosis - hypoxaemia - hypotensio - láz

A szívizom ischaemia megjelenési formái 1. Stabil angina pectoris (Heberden angina) - retrosternalis fájdalom vagy dyscomfort - ugyanakkora fizikai terhelés, pszichés stressz vagy étkezés provokálja - pihenésre vagy gyors hatású nitroglycerinre múlik el 2. Coronaria spasmus (Prinzmetal-angina) 3. Akut koronária szindrómák (ACS) ST elevációs - „Q” myocardialis infarctus - Non-„Q” myocardialis infarctus Nem ST elevációs - instabil angina pectoris: először fellépő angina, „crescendo” angina, nyugalmi angina, változó jellegű és időtartamú angina, postinfarctusos angina - myocardialis infarctus

A szívizom ischaemia megjelenési formái 4. Szívelégtelenség - nagy infarctus után - postinfarctusos stunning - hibernált myocardium - papillaris izom infarctus, fibrosis, ischaemia - bal kamrai aneurysma 5. Ischaemia ekvivalensek - fáradékonyság - dyspnoe - praesyncope 6. „Silent” ischaemia - teljesen „silent” ischaemia (diabetes mellitusban) - „silent” ischaemiás epizódok anginázó betegekben

A szívizom ischaemia megjelenési formái

8. Tüdőödéma - globális ischaemia - megmaradt, funkcióképes myocardium ischaemiája - papillaris izom ischaemia és hirtelen kialakuló jelentős mitralis regurgitatio 9. Hibernált myocardium - regionális szívizom összehúzódási funkciózavar a coronaria áramlás csökkenése következtében 10. Stunned myocardium - szívizom összehúzódási funkciózavar, ami viszonylag rövid ideig tartó coronaria elzáródás után, helyreállt keringés ellenére is fennáll 11. Hirtelen szívhalál

Epidemiológia Cardiovascularis betegségek felelősek az összes halálozás több mint feléért. 20-40 ezer anginás beteg 1 millió lakosonként Európában. ISzB gyakorisága férfi nő

45-64 év 4-7% 5-7%

65-84 év 12-14% 10-12%

Stabil angina pectoris éves halálozása 0,5-4%, a szívinfarktus gyakorisága 0,5-2,5%. A koszorúér-betegség túlnyomó többsége, 99%-a atheroscleroticus eredetű; arteritis, embolizáció, kötőszöveti betegség sokkal ritkább. Coronaria spasmus is többnyire már atheroscleroticus éren alakul ki.

A stabil koszorúér betegség prognózisa

Rizikó stratifikáció

SCORE rizikóbecslő táblázatok

Eur. Heart J. SCORE project, 2003.

Fatális cardiovascularis betegség . 10 éves rizikója a magas rizikóprofilú populációkban.

Primer prevenció; különbségek a célértékben Életmód

Dohányzás, diéta, fizikai aktivitás, testsúly (ha BMI>25 kg/m2), alkohol!, magatartás.

Vérnyomás célérték Koleszterin célértékek Obesitas esetén BMI célértékek

Diabetes mellitus Metabolikus szindróma

Aszimptomatikus, magas rizikójú állapot

<140/90 Hgmm

<140/90 Hgmm

Összkoleszterin <4,5mmol/l LDL-C <2,5 mmol/l

BMI< 25 kg/m2 derék < 94 cm/férfiak < 80 cm/nők

Összkoleszterin <5,0 mmol/l LDL-C <3,0 mmol/l

BMI< 27 kg/m2 derék < 94 cm/férfiak < 80 cm/nők

Koszorúér eredetű halálozás Európában

Klasszikus és új rizikó faktorok • • • • • •

férfi nem életkor magas koleszterin magasvérnyomás-betegség dohányzás diabetes mellitus

• • • • • •

alacsony HDL koleszterin magas triglycerid elhízás mozgásszegény életmód pszichés és szociális stressz pozitív családi anamnézis

• étrend (magas energia tartalom, sok telített és transz-zsírsav, cukor; kevés rost, gyümölcs és zöldség)

• metabolikus szindróma • kóros haemorheologiai paraméterek (fibrinogén, haematocrit, plazma és teljes vér • • • • • • •

viszkozitás, vörösvérsejt aggregáció, deformabilitás, fehérvérsejtszám) magas gyulladásos paraméterek (C reaktív protein)

hyperuricaemia, hyperhomocysteinaemia fertőzések microalbuminuria csökkent glomerularis filtrációs ráta (krónikus vesebetegségek) oxidatív stressz carotis intima-media vastagság „Egyes kimutatások szerint a klasszikus rizikófaktorokkal az összes vaszkuláris eseménynek csak mintegy fele hozható összefüggésbe.”

Kezelési lehetőségek szerepe a kardiovaszkuláris halálozás csökkentésében

• Klasszikus prevenció:

> 50%

(„egészséges életmód”)

• Gyógyszeres kezelés:

25%

• Revaszkularizáció:

20%

(PCI/CABG)

DIAGNOSZTIKA 1. Anamnézis: - Rizikófaktorok nem, életkor magasvérnyomás, diabetes, dyslipidaemia obesitás családi anamnézis (korai CV esemény <55/65 év), dohányzás, mozgásszegény életmód, stressz - Korábbi kardiovaszkuláris események AMI, coronarographia, PCI, CABG stroke, TIA perifériás érbetegség, érműtét - Általános egészségi állapot, komorbiditások, életminőség preferenciák, compliance (diagnosztikus, terápiás erőfeszítés behatárolása)

DIAGNOSZTIKA 2. Panaszok - mellkasi fájdalom (angina pectoris) - kvalitás retrosternális (epigastriumtól az állig bárhol lehet) kisugározhat kar, kezek felé, lapockák közé szorító, nyomó, fojtó (égő) - rövid ideg tartó (percnél rövidebb – 15 perc) - terhelésre fokozódik (fizikai, emocionális, étkezés, hideg) - pihenésre, nitrátra szűnik - dyspnoe - gyengeség - hányinger - félelem - verejtékezés 3. Fizikális vizsgálat - általában teljesen negatív

Tisztázandó kérdések mellkasi fájdalom esetén

• • • • • •

Fájdalom jellege Fájdalom helye Kisugárzás Fájdalom időtartama Kiváltó tényezők Mi csökkenti/szünteti a fájdalmat?


Angina pectoris tipizálása - Típusos angina: mindhárom jellemző - Atípusos angina: két jellemző

Fenti fájdalomkvalitások; nitrátra szűnik; de nincs egyértelmű provokáló tényező, nyugalomban jelentkezik: vasospazmus Fenti fájdalomkvalitások; provokáló tényezőt enyhe késéssel követi; nitrátra kevésbé reagál: kisérbetegség - Nem anginás mellkasi fájdalom


Angina pectoris differenciál diagnosztikája • Tüdőembólia • Pericarditis • Aorta dissectio • Gastro-oesophagealis reflux • Nyelőcső spazmus • • • •

Alsó légúti fertőzések Pleuritis Pneumothorax Malignus betegségek

• Degeneratív gerincbetegségek • Intercostalis neuralgia • Depresszió

Az angina funkcionális osztályozása (CCS) Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás

0 - Nincs angina. 1 - Angina nagy terhelésre. A szokásos fizikai tevékenyég nem okoz panaszt. 2 - Angina közepes terhelésre. A szokásos fizikai igénybevétel enyhén korlátozott. 3 - Angina kis terhelésre. A szokásos fizikai aktivitás jelentősen korlátozott. 4 - Angina minimális terhelésre, ill. nyugalomban (instabil angina): 4a - instabil angina, ami kombinált oralis gyógyszeres kezeléssel megszüntethető, 4b - instabil angina, ami oralis gyógyszeres kezeléssel nem szüntethető meg, de i.v. nitroglycerinre reagál, 4c - instabil angina i.v. nitroglycerin és/vagy intraaorticus ballonpumpa mellett.

DIAGNOSZTIKA 4.

Rutin nyugalmi EKG: – Minden betegben indikált (I.B) – Gyakran normális – Összehasonlítási alap

5.

Laboratóriumi vizsgálatok – –

6.

Lipidek, vc, HgbA1c, vesefunkció, TSH, CK, GOT/GPT Rizikó/therápia effektivitása/therápia mellékhatásai

Echocardiographia (nyugalmi): – Javasolt minden betegben, kivéve ha egyértelműen extracardialis a fájdalom – gyakran normális (ritkán falmozgászavar) – Mellkasi fájdalom egyéb okai

7.

Stressz tesztek: – – A. B. C. D.

Fizikai terhelés Gyógyszeres Terheléses EKG (Futószalag/kerékpár) Stressz echocardiographia (gyógyszeres) Izotópos terhelés (gyógyszeres) Stressz MRI (gyógyszeres)

DIAGNOSZTIKA 8.

Holter EKG: – –

Ritmuszavarok Ischaemia (silent!)

9. Izotóp vizsgálatok: – – –

Thallium 201 (viabilitás) Technécium-m99 -sestamibi (perfusio) Technécium-m99 -pirofoszfát (infarktusos terület) (nyugalmi vizsgálat)

• SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) 10. Mellkas röntgen –

Diff. dg

11. Szív MRI 12. Coronária CT angiographia (CCTA) 13. Coronária angiográfia

DIAGNOSZTIKA – Preteszt valószínűség

DIAGNOSZTIKA – Stressz tesztek I. • Terheléses EKG (I. A): – Közepes preteszt valószínűség (10-90 %) – Értékelhető EKG (nincs BTSZB, WPW, ≥0.1 mV STD nyugalomban, strain, …) – A beteg képes a vizsgálat elvégzésére • Legalább közepes funkcionális státusz • Nincs súlyos társbetegség (ACS, súlyos panaszos AS, dekompenzált HF, PE, aorta disszekció, myocarditis, súlyos hypokalaemia, II-III fokú AVblokk, hyperthyreosis)

DIAGNOSZTIKA – Stressz tesztek II • Terheléses EKG (IIa. C): – Alacsony preteszt valószínűség • Értékelhető EKG • Legalább közepes funkcionális kapacitás

• Pozitív teszt: – STE ≥ 0.1 mV min két elvezetés, nincs Q-hullám – STD ≥ 0.2 mV végtagi elvezetésekben – STD ≥ 0.1 mV mellkasi elvezetésekben ha horisontális/deszcendáló – STD ≥ 0.2 mV mellkasi elvezetésekben ha aszcendáló – nsVT, sVT, VF

• Prediktív érték ISZB-ben: 65-70 %

DIAGNOSZTIKA – Stressz tesztek III • Stressz echocardiographia – Járószalag (US) – Pharmakológiás terhelés • dobutamin • dipyridamol

– Pozitív: falmozgászavar – Prediktív érték ISZB-ben: 80-90%

DIAGNOSZTIKA – Stressz tesztek IV • Stressz echocardiographia (indikációk) – Nem értékelhető EKG – közepes/magas preteszt valószínűség – Fizikai terhelésre nem alkalmas beteg (alacsony preteszt valószínűség esetén is) – nem-diagnosztikus terheléses EKG után

• Terheléses izotópos vizsgálatok (SPECT) – Indikáció: mint stressz echo (különösen: rosszul vizsgálható beteg!!!) – Prediktív érték: 80-85 % – Pozitív teszt: • tranziens perfúziós defektus: myocardial ischemia • Permanens perfúziós defektus: korábbi szívinfarktus

DIAGNOSZTIKA – Stressz tesztek V • Gyógyszeres stressz MRI – – – –

Értékelhetetlen EKG Közepes/magas pretest valószínűség Alacsony funkcionális kapacitás Magas prediktív érték

• Coronaria CT angiographia – Alacsony/közepes preteszt ISZB valószínűség+terhelés nem kivitelezhető v. komorbiditás (IIa.B) – közepes preteszt ISZB valószínűség • Korábbi vizsgálati eredmények normálisak, de a beteg panaszos • Nem egyértelmű terheléses eredmények • Beteg nem alkalmas terheléses izotópos vagy echo vizsgálatra

DIAGNOSZTIKA

Terhelés okozta ischaemiás EKG változások szignifi-káns atheroscleroticus LAD szűkület (A) és szigni-fikáns szűkület nélkül, cardialis X szindróma miatt (B).

Szignifikáns LAD szűkület (A), infarctusos anteroapicalis régió (permanens perfúziós defektus) SPECT képe (B alul) a korábbi infarctus körül terhelés okozta ischaemiával (tranziens perfúziós defektus) (B felül).

Két szignifikáns szűkület (fehér nyilak) a jobb koszorúér (RCA) középső és distalis részén CT képeken (felül, jobbra középen, alul) és hagyományos coronarographiás képeken (CA). A CT képeken kalcifikáció is látszik (világosabb fehér „foltok”) az ér több részén.

Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW. (eds.) The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Blackwell Publishing, 2006.

RIZIKÓ BESOROLÁS – Magas rizikó

DIAGNOSZTIKA – Coronarographia • Indikációk: – Angina pectoris gyógyszeres kezelés ellenére (CCS-III-IV) – Enyhe tünetek (CCS-I-II) + <45% EF + igazolt ischaemia noninvazív tesztekkel – Magas rizikójú beteg (rizikó besorolás) – Prinzmetal-angina – HSZH túlélői – Kamrai tachycardia – Angina pectoris+HF – Angina revaszkularizáció után (PCI, CABG) – Ellentmondó eredmények non-invazív vizsgálatokkal

DIAGNÓZIS: Ischaemia igazolása Ha ischaemia jelentős, anatómia tisztázása fontos

PROGNÓZIS Gyógyszeres kezelés

Revaszkularizáció

Kezelési lehetőség kiválasztása

ISZB kezelése

A kezelés célja a prognózis javítása a szívinfarktus és a CV halálozás megelőzésével:

- plakk progresszió lassítása (regresszió?), - plakk stabilizálása, - thrombus kialakulásától való védelem endothelium dysfunctio vagy plakk ruptura esetén, a tünetek csökkentése, megszüntetése - életminőség javítása, - funkcionális kapacitás javítása.

Nem-farmakológiás kezelés Egészséges táplálkozás - energiabevitel és leadás egyensúlya, testsúly kontroll - sok zöldség, gyümölcs (400-600 g), - teljes kiőrlésű gabonatermékek, - hetente legalább 1-2-szer tengeri hal, - telített zsírsav<7, transzzsírsav<1 energia%, koleszterin<300 mg/nap (nagy kockázat esetén telített+transz<7%, koleszterin<200 mg, telített zsírsav helyett telítetlen), - hozzáadott cukortartalmú táplálék ritkán (nagy kockázat esetén nagy glikémiás terhelésű táplálékok csökkentése), - sófogyasztás csökkentése. Rendszeres fizikai aktivitás - heti 5-7×30-60 perc dinamikus, aerob mozgás és 2× izomerősítés, - intenzitás 4-7 kcal/perc vagy >7 kcal/perc, életkori számított maximális szívfrekvencia 60-80%-a, - nagy kockázatú betegeknél állapotfelmérés terheléses EKG-val, majd egyénileg megtervezett - szükség esetén kontrollált – fizikai aktivitás (intézeti / ambuláns rehabilitáció).

Dohányzás elhagyása! Egészséges gondolkodás

Preventív gyógyszeres kezelés

Nem javasolt (Class III) kezelések ISZB megelőzése céljából CLASS III = No Benefit, not recommended 1. Estrogen therapy (Level of Evidence: A) 2. Vitamin C, vitamin E, and beta-carotene supplementation (Level of Evidence: A) 3. Treatment of elevated homocysteine with folate or vitamins B6 and B12 (Level of Evidence: A) 4. Chelation therapy Trial to Assess Chelation Therapy (TACT) 5. Treatment with garlic, coenzyme Q10, selenium, or chromium (Level of Evidence: C)

PROGNÓZIST JAVÍTÓ GYÓGYSZERES KEZELÉS Trombocita aggregáció gátló szerek: - Kis dózisú acetil-szalicilsav (ASA, 75-150 mg/nap) minden betegnek (kontraindikáció hiányában) - Clopidogrel az alternatíva azoknak, akiknek az ASA nem megfelelő

Lipidcsökkentő szerek: - Statin minden koszorúérbetegnek - Fibrát alacsony HDL és magas triglicerid esetén metabolikus szindrómában

Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI): - ha ACE gátló más miatt is indikált (hypertonia, szívelégtelenség) - minden igazolt koszorúérbetegnek

Béta-blokkoló: - myocardialis infarktus után és/vagy szívelégtelenség esetén - (tünetcsökkentő szerként is alkalmazhatók)

Trombocita aggregáció gátló szerek Acetil-szalicilsav Gátolja a trombocita aggregációt (COX gátlás). Csökkenti a mortalitást szívinfarktus után. A magas érrendszeri rizikójú személyeknél primér prevencióban is ajánlott(?). Gastrointestinalis vérzés, allergia, intolerancia előfordulhat. ASA rezisztencia a betegek 20-30%-ban kialakulhat: - dózisemelés? - váltás ADP receptor blokkolóra? (clopidogrel)

A trombocita gátló kezelés hatása az éreseményekre:

(Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 200 000 beteg, 287 vizsgálat) Vascularis mortalitás Nem fatális reinfarctus Nem fatális stroke

15%  34%  25% 

PCI-CURE (2658 ACS beteg)

AHA/ACC 2012 75-162 mg!!!

Sanjit. S. Jolly et al. Eur Heart J, 30, 900, 2009.

Statinok HMG-CoA reduktáz gátlás Össz/LDL koleszterin csökkentése, HDL kol. emelése Pleiotrop hatások: - atherosclerosis progressziójának lassítása (regresszió?) - plakk stabilizálás - trombocita gátlás - antioxidáns hatás - gyulladáscsökkentő hatás Fontos: össz és LDL koleszterin csökkentése a célérték alá LDL 50%-os csökkentése (regresszió) lipid szintektől független elindítása Mellékhatások: myopathia (vázizom fájdalom) rhabdomyolysis (ritka) májfunkciós zavar (súlyos mellékhatás elsősorban hypothyreosis, rendszeres alkoholfogyasztás vagy gombaölő kezelés esetén!).

Statin vizsgálatok Coronaria események és LDL-koleszterin 30

4S-PI HPS-Pl

% Koszorúér esemény

25

HPS-Rx

20 15

LIPID-Rx CARE-Rx

HPS-Pl

10

LIPID-PI CARE-PI

Primer prevenció

AFCAPS-PI

HPS-Rx

5

Szekunder prevenció

4S-Rx

WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx

AFCAPS-Rx 0 70

90

101

130

150

170

190

210

Átlagos LDL-C szint a nyomonkövetés alatt (mg/dl) CHD revasc.+stroke CHD

HPS magas rizikójú elsődleges és másodlagos prevenciós betegeket vont be. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

ACE-gátlók Csökkentik a szív elő- (preload) és utóterhelését (afterload). Gátolják a remodelling-et a szívben és az erekben. Növelik a fibrinolízist. Stabilizálják a plakkokat. Javítják az endothel funkciót. Antiproliferatív hatás. Antiatherogen hatás. Ramipril szignifikánsan csökkentette a mortalitást magas rizikójú betegekben (HOPE vizsgálat). Perindopril szignifikánsan csökkentette a mortalitást és a hospitalizációt koszorúérbetegekben (EUROPA vizsgálat). ACE gátló javasolt (ramipril, perindopril) minden magas rizikójú és igazolt koszoúérbetegnek. Csoporthatás (minden ACE gátlóra vonatkozik)???

ONTARGET

Σ n = 25 620

Béta–receptor blokkolók Negatív kronotróp és negatív inotróp hatás. Csökkentik a szív oxigénigényét. 1. Szelektív: atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol. 2. Nem-szelektív ISA hatás nélkül: propranolol, carvedilol, sotalol (III. osztályba sorolt antiarrhythmiás szer). 3. Nem-szelektív ISA hatással: pindolol, bopindolol, oxprenolol (mindennapi kardiológiai gyakorlatban nem használjuk). Béta-blokkolók csökkentik a hirtelen szívhalál előfordulását. Több mint 50 vizsgálat, 55 000 beteg: 30-50%-os rizikócsökkentés. - Béta-blokkoló a koszorúrbetegek között kötelező szívinfarktus után és krónikus szívelégtelenség esetén, ha nem kontraindikált, és a beteg tolerálja.

Béta–receptor blokkolók Problémák: - hypotensio - fáradtságérzés - AV blokk - asthma, krónikus obstruktív tüdőbetegség - erectilis dysfunctio - Raynaud-kór/szindróma - depresszió/rémálmok

Secondary prevention of IHD – effect of drug treatment on cardiovascular events Rzikó csökkentés

2 éves esemény ráta

…

8%

Aspirin

25%

6%

Beta-blockolók

25%

4,4%

Statinok

30%

3,0%

ACE-gátlók

25%

2,3%

Gyógyszer Semmi

Új gyógyszerek

? Salim Yusuf, Lancet 2002

Tüneti kezelés stabil angina pectorisban Nitrátok Béta-blokkolók Kalcium-csatorna blokkolók Metabolikus szerek Kálium-csatorna gátló Sinus-csomó gátló

Tüneti kezelés - Nitrátok Csökkentik a szív előterhelését (preload), tágítják a coronariákat. Indikációk: - stabil angina pectorisban az angina megszüntetésére és megelőzésére - (instabil angina pectoris, acut myocardialis infarctus, acut és krónikus szívelégtelenség, acut mitralis regurgitatio, pulmonalis hypertensio) Nitrát tolerancia: a szulfhidril csoportok depletioja miatt; gyógyszermentes időszakokkal kivédhető (~8-10 óra/nap).

Más problémák: - fejfájás - súlyos aortastenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia - sildenafil (Viagra), vardenafil, tadalafil

Tüneti kezelés - Nitrátok Nitroglicerin (sublingualis, tapasz) Izoszorbid-dinitrát Izoszorbid-5-mononitrát Nitrát-szerű anyag: molsidomin (direkt NO donor) Nitrátok jellemzői: NG First pass effektus +++ Biohasznosulás (p.o.) 5% Féléletidő <15 perc Hatástartam 3-6 óra

ISDN ++ 20-60% 30 perc 4-8 óra

IS-5-MN + >90% 5 óra 8-12 óra

Tüneti kezelés Kálcium csatorna blokkolók Csökkentik a koszorúerek és a szisztémás keringés vascularis rezisztenciáját, csökkentik az utóterhelést (afterload). Heterogén csoport: egy részüknek negatív kronotróp és negatív inotróp hatása is van.

Indikáció:

- anginázó betegnek béta-blokkoló intolerancia vagy nem kellő hatékonyság esetén, - vasospasticus anginában.

Problémák:

- megfelelő indikáció hiánya - a Ca-csatorna blokkoló csoportok ismeretének hiánya - boka- és lábszárödéma - obstipáció - hypotensio - AV blokk (verapamil, diltiazem esetén) szívelégtelenség ” bal kamrai dysfunctio ”

Tüneti kezelés Kálcium csatorna blokkolók verapamil diltiazem nifedipin amlodipin nitrendipin isradipin lacidipin felodipin lercanidipin

Vascularis hatás / Myocardialis hatás 1 10 20

Perifériás vasodilatio Szívizom Ca-csatorna hatás Sinus csomó hatás AV csomó hatás

80

> 100

verapamil ++ +++ ++ +++

diltiazem ++ ++ + ++

nifedipin +++ + 0 0

Tüneti kezelés - Egyéb szerek Trimetazidin - metabolikus hatás, javítja az oxigén felhasználást, növeli az ATP szintet, csökkenti a sejtszintű acidosist, - nincs hemodinamikai (mellék)hatása. Ranolazin - metabolikus hatás, késői Na+ áram gátlása révén csökkenti a sejten belüli kalcium koncentráció emelkedést (overload). Nicorandil - kálium-csatorna nyitó; nitrát-szerű értágító hatás tolerancia nélkül. Ivabradin - szelektív sinus csomó If csatorna gátló, csökkenti a szívfrekvenciát (negatív kronotróp hatás) negatív inotróp hatás nélkül

Ivabradin hatásmechanizmus Ivabradin - szelektív If csatorna „pacemaker” áram gátlás (direkt sinus csomó gátlás), lassítja a spontán diastolés depolarizációt, - negatív kronotróp hatás negatív inotróp hatás nélkül (a béta-blokkolókkal ellentétben). Na+

Na+

ivabradin

K+

0 mV

RR Szívfrekvencia csökkenés

-40 mV -70 mV

ivabradin Slows diastolic depolarization slope Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42. DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:1757-1765.

Medical therapy for relief of symptoms I. Class recommendations 1. Short-acting nitrates (nitroglycerine): to relief acute complaints/in several cases for profilactic use (level B recommenadtion) 2. Selective beta-1-receptor antagonists: 24 hours antiischemic/antianginal protection (level A). Beta blockers should be prescribed as initial therapy for relief of symptoms in patients with SIHD. 3. In the case of intolerance or contraindication to beta blockers Calcium channel blockers (level B) or long-lasting nitrate in monotherapy (level B). 4. Calcium channel blockers or long-acting nitrates, in combination with beta blockers, should be prescribed for relief of symptoms when initial treatment with beta blockers is unsuccessful in patients with SIHD (level B).

Medical therapy for relief of symptoms II. Class recommendations II.a 1. Ranolazine can be useful: • as a substitute for beta blockers if treatment with beta blockers leads to unacceptable side effects or is ineffective or if treatment with beta blockers is contraindicated (level B). • In combination with beta blocker if it was not effective enough (level B). 2. Ivabradine: • Intolerance to beta blockers (level B)-monotherapy • Heart rate >60/min in spite of beta blocker treatment (level B)combination therapy 3. Long lasting nitrates in combination therapy: • When initial calcium channel blocker therapy or the combination therapy (calcium channel blocker + beta blocker) is not enough (level C) II.b 1. Trimetazidin is indicated when conventional treatment is not sufficient, or it is nor well tolerated (level B)

Stabil coronária betegség eszközös/műtéti kezelése PCI

CABG

Revaszkularizációs kezelés stabil angina pectorisban • PCI (percutaneous coronary intervention) • CABG (coronary artery bypass grafting) • Indikáció: – Panaszok megszüntetése (ha antianginás gyógyszeres kezelés ineffektív) – Javíthatja a túlélést

PCI nem befolyásolja a mortalitást stabil coronária betegségben – COURAGE Study

CABG javítja a túlélést stabil coronária betegekben • Szignifikáns LM stenosis • Szignifikáns proximális stenosis mindegyik coronarián • Szignifikáns proximális stenosis legalább két coronarián (ha egyikük a LAD!) • Szignifikáns 2 vagy 3 ér betegsége+diabetes • Szignifikáns 3 ér betegség+csökkent szisztolés BK funkció

Köszönöm a figyelmet!

Stabil koronária betegség

Recommend Documents