SPVD – Halfjaarlijks verslag 2014 - I
Pag. 0
Inleiding De SPVD De Stichting Patiëntenbelang Ondervoeding en Vergoeding Dieetpreparaten (SPVD) behartigt sinds 2004 de belangen van patiënten bij de toegang tot adequate behandeling van ziektegerelateerde ondervoeding. Daarbij richt de SPVD zich ook op de aanspraak van patiënten op dieetpreparaten. Uitbreiding van kennis (awareness) bij patiënten, patiëntenorganisaties, behandelaars en alle andere betrokkenen rondom de (noodzaak van) behandeling van de patiënt zal een eerste stap zijn in de richting van adequate behandeling van (een risico op) ziektegerelateerde ondervoeding. Vanuit de SPVD wordt hieraan bijgedragen door middel van collectieve acties, de helpdesk, een website en het organiseren van bijeenkomsten e.d.. Ontwikkelingen aanspraak De aanspraak op dieetvoeding voor medisch gebruik staat continu onder druk. In de laatste helft van 2013 en in de eerste helft van 2014 heeft zich dat met name geuit in het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars ten aanzien van de aflevering van dieetpreparaten. Zo is er een procedure gevoerd jegens het zorginkoopbeleid van VGZ en worden op dit moment procedures voorbereid ten aanzien van het zorginkoopbeleid van CZ en de ZNartsenverklaring en apothekersinstructie ten aanzien van de aflevering van dieetpreparaten. In dit halfjaarlijkse verslag is met name nader ingegaan op de activiteiten ten aanzien van de procedures.
Pag. 1
Overzicht - Uitgevoerde werkzaamheden van 1 januari 2014 – 1 juni 2014 1.
Hoger beroep-procedure zorginkoopbeleid VGZ
2.
Voorbereiding procedure zorginkoopbeleid CZ
3.
Voorbereiding procedure ZN-artsenverklaring en apothekersinstructie
4.
Helpdesk
5.
Zichtbaarheid SPVD
6.
Nascholing
7.
Slotwoord
Pag. 2
1.
Hoger Beroep – Zorginkoopbeleid VGZ
Eind 2013 werd door een fabrikant bij de Voorzieningenrechter stappen genomen tegen het zorginkoopbeleid van VGZ ten aanzien van de aflevering van dieetpreparaten. De te nemen stappen zagen daarbij met name op de door VGZ daarbij gehanteerde clusterindeling van dieetpreparaten en de door VGZ vastgestelde maximumtarieven. Omdat de SPVD samen met de Crohn en Colitis Ulcerosa Vereniging Nederland (CCUVN) en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) van mening waren dat het zorginkoopbeleid van VGZ tevens leidde tot een onrechtmatige beperking van de aanspraak van patiënten op de aflevering van dieetpreparaten, voegden partijen zich aan de zijde van de fabrikant. Uiteindelijk deed de Voorzieningenrechter op 15 november 2013 uitspraak waarbij werd geoordeeld dat het zorginkoopbeleid van VGZ inderdaad de aanspraak van patiënten op een onrechtmatige wijze beperkte. VGZ ging bij het Gerechtshof in hoger beroep tegen de uitspraak van de Voorzieningenrechter. In de uitspraak van het Gerechtshof te Arnhem van 6 mei 2014 is de uitvoering van een zorginkoopbeleid ten aanzien van de levering van dieetpreparaten van zorgverzekeraar VGZ (ook) door het Gerechtshof verboden. Daarbij verdient het de opmerking dat met name de aan de zijde van de SPVD aangevoerde gronden van doorslaggevende aard waren. De belangrijkste overwegingen daarbij waren de volgende:1 “Uit de met name door SPVD c.s. bij memorie van antwoord vermelde, deels ook overgelegde visies van betrokken beroepsgroepen (…) en de toelichting van Prof. K. De Graaf (...) is naar het oordeel van het hof af te leiden dat de specifieke patiëntgegevens voor de behandelaar – de arts of diëtist – bij de keuze van het juiste dieetpreparaat van groot belang zijn. Op basis van fysieke, medische, sociale en 1
Arrest van 6 mei 2014 van het Gerechtshof Arnhem Leeuwarden, ECLI:NL:GHARL:2014:3663.
Pag. 3
psychische factoren stelt deze met de patiënt een voedingsbehandelplan op inclusief eventuele dieetpreparaten. Daarbij zijn niet alleen de nutriëntensamenstelling maar onder meer ook de consistentie, smaak, geur en de mogelijkheden van toedienen van het desbetreffende preparaat, naast afwisseling, van essentieel belang. Daarmee is naar het oordeel van het hof voorshands voldoende aannemelijk dat de keuze uit meerdere dieetpreparaten met meerdere smaken en van verschillende fabrikanten voor de patiënt ten gunste van de dieettrouw en de effectiviteit daarvan van groot gewicht zijn.” en: “Het hof gaat er derhalve voorshands vanuit dat bij dieetproducten de persoonlijke keuze van de patiënt uit meerdere dieetpreparaten met meerdere smaken en van verschillende fabrikanten op basis van niet alleen medische factoren onderdeel vormt van hetgeen bij de behandeling van ondervoeding in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten in de zin van artikel 2.1 lid 2 Rz.” En: “Zoals is af te leiden uit hetgeen hiervoor onder 4.13 werd overwogen, zijn subjectieve factoren bepalend voor de keuze van patiënten voor hun dieetproducten die dienen ter vervanging van hun aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding, waarmee zij niet uitkomen. Het past daarbij naar het voorlopig oordeel van het hof niet een expliciete medische motivatie te eisen voor aflevering van een ander dan het geselecteerde voorkeursproduct.” De uitspraak van het Gerechtshof is een zeer belangrijke stap geweest om beperkingen van zorgverzekeraars in de keuze in dieetpreparaten terug te dringen. Het is zorgverzekeraars, volgens het Gerechtshof, daarbij nadrukkelijk niet toegestaan om de verplichting te stellen dat een medische noodzaak moet worden omschreven voordat op merk kan worden voorgeschreven. Daarnaast zal VGZ naar aanleiding van de uitspraak van het Gerechtshof
Pag. 4
nieuwe (kostendekkende) tarieven vaststellen voor de dieetpreparaten. De procedure is derhalve van zeer groot belang geweest voor de toegang van patiënten tot dieetpreparaten. 2.
Zorginkoopbeleid CZ
Ondanks dat op 6 mei jl. een uitspraak door het Gerechtshof is gedaan waarin is geoordeeld dat een (te) beperkend zorginkoopbeleid van een zorgverzekeraar een onrechtmatige beperking is van de aanspraak van patiënten, lijkt CZ alsnog voornemens te zijn een dergelijk zorginkoopbeleid te voeren. CZ heeft op haar website een zorginkoopbeleid en de aan de hand daarvan te sluiten overeenkomsten gepubliceerd. Daaruit blijkt dat: − CZ uitgaat van een onjuiste uitleg van de aanspraak die patiënten hebben op de vergoeding van dieetpreparaten; − CZ de zorgaanbieder verplicht te substitueren naar onderling vervangbare dieetpreparaten. Deze term heeft echter geen grondslag in de Zorgverzekeringswet en CZ heeft geen nadere uitleg of motivering gegeven ten aanzien van de term; − CZ de aanspraak van patiënten op een onrechtmatige wijze beperkt door substitutie verplicht te stellen waarbij van die verplichting alleen mag worden afgeweken als sprake is van een specifieke medische noodzakelijkheid danwel een medisch nietverantwoorde situatie; − CZ zorgaanbieders verplicht om doelmatigheid na te streven zonder daar duidelijke en toetsbare criteria aan ten grondslag te leggen; − Zorgaanbieders slechts worden verplicht tot een (te) beperkt assortiment aan dieetpreparaten; − CZ de dieetpreparaten op een onjuiste wijze indeelt, in de verschillende clusters waarbij bij een aantal clusters een te laag maximaal tarief is vastgesteld; − CZ de zorgaanbieder verplicht tot het voeren van een intake-gesprek met patiënten terwijl dit gesprek dan al heeft plaatsgevonden met de behandelend voorschrijver van patiënten.
Pag. 5
Brieven vanuit de SPVD aan CZ hebben niet tot een ander zorginkoopbeleid geleid. Op dit moment (juni 2014) worden derhalve de voorbereidingen getroffen voor een gerechtelijke procedure ten aanzien van het zorginkoopbeleid van CZ om ook daar een halt toe te (laten) roepen.
3.
Procedure ZN-artsenverklaring en apothekersinstructie
Tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt vrijwel altijd afgesproken dat aflevering van een dieetpreparaat allen ten laste van de zorgverzekeraar wordt gedeclareerd als de patiënt aanspraak heeft op vergoeding van het dieetpreparaat. Wanneer sprake is van een aanspraak op vergoeding, wordt getoetst aan de hand van ZN-formulieren waaronder de ZNartsenverklaring en apothekersinstructie. Op het moment dat deze formulieren onjuistheden bevatten kan het daarom ook voorkomen dat een aflevering door de afleveraar wordt geweigerd, zelfs wanneer de patiënt op grond van de wet wel gewoon aanspraak heeft. De afleveraar loopt namelijk het risico dat als de aflevering niet voldoet aan de voorwaarden zoals genoemd op het ZN-formulier, de gedeclareerde kosten worden teruggevorderd door de zorgverzekeraar. Het is derhalve van belang dat ZN-formulieren loepzuiver weergeven wat de aanspraak van patiënten is waarbij geen enkele voorwaarde of aan te kruisen optie kan worden genoemd die de aanspraak zou kunnen beperken. Op dit moment is ZN voornemens een nieuwe artsenverklaring en apothekersinstructie voor de aflevering van dieetpreparaten op 1 juli a.s. op haar website te publiceren. Op grond van de gesloten overeenkomsten werken de verklaring en instructie rechtstreeks door in de afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Op de voorgenomen artsenverklaring is echter een aan te kruisen optie vermeld waarbij moet worden aangegeven of de voorschrijver merkloos
Pag. 6
heeft voorgeschreven en zo nee, wat de medische reden is voor het voorschrijven voor een bepaalde variant/merk dieetpreparaat. Dit staat echter op gespannen voet met de uitspraak van het Gerechtshof en leidt tot risico’s in de toegang van patiënten tot (alle) dieetpreparaten. Omdat ook de artsenverklaring en apothekersinstructie een onrechtmatige (risico op) beperking van de aanspraak van patiënten op de aflevering van dieetpreparaten met zich mee brengt, wordt op dit moment (ook) jegens ZN een procedure bij de Voorzieningenrechter voorbereid.
4.
Helpdesk
In de eerste helft van 2014 is een viertal meldingen gedaan bij de Helpdesk. De meldingen zagen op de vergoeding van: Maltison, een MTC-dieet en Nutridrink (2 maal). Daarnaast zijn meldingen uit 2013 in de eerste helft van 2014 afgerond, waaronder meldingen ten aanzien van de vergoeding van Souvenaid (bij Parkinson) en Fantomalt. De werkzaamheden binnen de Helpdesk blijven derhalve, net als voorgaande jaren, nog beperkt.
5.
Zichtbaarheid SPVD
Vorig jaar is gewerkt aan het verhogen van de zichtbaarheid van de SPVD door middel van een nieuwe website en een actievere externe communicatie. Deze werkzaamheden worden in 2014 voortgezet. Daarnaast verhogen ook de in deze rapportage genoemde procedures de naamsbekendheid van de SPVD en is de samenwerking met de CCUVN en de NVD intensiever geworden.
Pag. 7
6.
Nascholing
Mede namens de SPVD wordt tevens bijgedragen aan nascholingen. In de eerste helft van 2014 wordt in dat kader bijgedragen aan een webinar over preferentiebeleid bij dieetpreparaten. Tijdens het webinar wordt een toelichting gegeven over de basistheorie van de wettelijke aanspraak van patiënten op vergoeding en verstrekking van dieetpreparaten.
Slotwoord De eerste helft van 2014 was intensief vanwege het Hoger Beroep tegen VGZ en het voorbereiden van de procedures tegen CZ en ZN. Ook de tweede helft van 2014 zal intensief worden aangezien dan waarschijnlijk zittingen zullen plaatsvinden in de procedures tegen CZ en ZN. De intensiteit en omvang van de werkzaamheden brengt met zich mee dat een goede financiering van de SPVD noodzakelijk blijft. In de tweede helft van 2014 zal dan ook blijvend worden gezocht naar aanvullende financiering.
Pag. 8
