j 1
Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
W.M.H. van Diest
1.1 1.2 1.3 1.4
1.5 1.6
Definitie Werkbelasting en emotionele belasting Morbiditeitspatroon Levensbedreigende spoedgevallen 1.4.1 Epidemiologie 1.4.2 De organisatie van de spoedeisende hulpverlening 1.4.3 De vitale functies 1.4.4 Luchtwegobstructie 1.4.5 Circulatiestilstand 1.4.6 Stoornissen van het bewustzijn De uitrusting Spoedeisende eerstelijnszorg vanuit een huisartsenpost
7 8 9 9 9 9 10 11 13 14 16 17
1.1 Definitie j
Bij een spoedboodschap in de huisartsenpraktijk gaat het lang niet altijd om spoedeisende geneeskunde. Emotionele stress en angst bij de patie¨nt of bij een sleutelfiguur in zijn omgeving zijn meestal de luxerende factoren om spoedhulp in te roepen. Elk specialisme hanteert tot op zekere hoogte een eigen definitie van de begrippen acuut en spoedeisend. Zo zullen chirurg en internist spreken over spoedeisende geneeskunde als er een zodanige bedreiging van de vitale functies van het lichaam bestaat – door uitwendige invloeden of door een plotselinge ziekte – dat het voortbestaan van het leven niet is gewaarborgd. In de dermatologie bijvoorbeeld kan men er ziektebeelden onder verstaan die op korte termijn medische behandeling behoeven of die de initie¨le symptomen vormen van ziekten die – in tweede instantie – levensbedreigend voor de patie¨nt kunnen zijn (zie hoofdstuk 15).
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
007
8
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
In een huisartsenpraktijk werd als criterium voor een spoedgeval gehanteerd ieder zodanig verzoek om spoedige hulp dat de arts aanleiding vond het werk waarmee hij bezig was te onderbreken. In dit boek is als definitie van ‘spoedeisend’ gekozen voor: al die hulpvragen waarvan de huisarts en de patie¨nt van mening zijn dat ze nog dezelfde dag door de huisarts moeten worden beoordeeld. Voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) wordt uitgegaan van zorg die niet kan wachten tot de volgende werkdag.
1.2 Werkbelasting en emotionele belasting j
Bij een onderzoek in een huisartsenpraktijk bleek dat er bij ongeveer 10% van de spoedboodschappen sprake was van een levensbedreigende situatie. Uit tal van publicaties blijkt dat er een grote variatie bestaat in het aantal spoedboodschappen per praktijk. De arts met de meeste spoedboodschappen heeft ongeveer 2,5 maal zoveel spoedverrichtingen per 1000 patie¨nten als de arts met het kleinste aantal. Gemiddeld doen zich in de modale praktijk – inclusief ongevallen en verloskunde – zo’n vijf ‘emergency calls’ per 1000 patie¨nten per maand voor, waarbij het in circa e´e´n van de vijf gevallen om spoedeisende geneeskunde gaat. Van het totale aantal verrichtingen neemt het aantal spoedgevallen circa 2% voor zijn rekening. De aartsvader van de Duitse huisartsen, Braun, merkte destijds al op: ‘Obwohl kaum 2% aller Inanspruchnahmen dringlich erfolgen, belastet diese Ziffer die Praktiker sehr’. Spoedboodschappen drukken een bijzonder stempel op de praktijk van de huisarts doordat ze vaak inbreuk maken op de planning van de praktijkvoering. Bovendien onderscheiden spoedgevallen zich doordat er een zekere parate kennis, vaardigheid en een adequate attitude – naast de noodzakelijke materie¨le uitrusting – nodig zijn om verantwoord hulp te kunnen bieden. Ook voor de arts met de nodige ervaring leiden spoedboodschappen toch nogal eens tot stresssituaties in de praktijkvoering. Op de zogenoemde terugkeerdagen van arts-assistenten in opleiding tot huisarts zijn het in de spuifase ook de spoedboodschappen die veelvuldig tot rapportage en discussie leiden. Aangrijpende gebeurtenissen, nare situaties, daadwerkelijke agressie en meer in het algemeen ook acute psychiatrische problematiek vragen een gemotiveerde hulpverlener. De hulpverlener zal zelf regelmatig aan zijn gevoelens uiting moeten kunnen geven en de problematiek met collega’s moeten kunnen bespreken. Het risico dat op den duur ‘slijtage’ ontstaat, moet niet worden onderschat. Dit risico kan worden verminderd door het huisartsenwerk niet in een volledig isolement uit te oefenen.
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
008
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
9
1.3 Morbiditeitspatroon j
Zo belangrijk als de kennis van de anatomie voor de chirurg is, zo essentieel is de kennis van het morbiditeitspatroon voor de huisarts. Dit geldt in het algemeen voor de diagnostiek in de huisartsenpraktijk, maar in het bijzonder bij gevallen met een spoedeisend karakter. De ongemakken die spoedgevallen met zich meebrengen in een huisartsenpraktijk waarbij voor acute traumatologie wordt teruggevallen op ambulancedienst respectievelijk polikliniek, zijn veel minder belastend dan in een allroundpraktijk op het platteland. Naast trauma’s zijn in een huisartsenpraktijk de alarmsymptomen acute pijn op de borst, acute buikpijn, acute dyspnoe, bewusteloosheid en acute psychische problematiek het frequentst verantwoordelijk voor een spoedboodschap. Voor de diagnostiek en behandeling van de aan deze alarmsymptomen ten grondslag liggende aandoeningen, wordt verwezen naar de volgende hoofdstukken in dit boek. In dit hoofdstuk wordt verder uitsluitend aandacht besteed aan de spoedgevallen die met een levensbedreigende situatie gepaard gaan.
1.4 Levensbedreigende spoedgevallen j 1.4.1 Epidemiologie j
Mannen bevinden zich significant vaker in een levensbedreigende toestand dan vrouwen. Voor dit sekseverschil blijken voornamelijk de gevallen verantwoordelijk die zich presenteren met het alarmsymptoom acute pijn op de borst, dat vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomt, en de gevallen in de rubriek ongevallen. Bij oudere patie¨nten doen zich naar verhouding meer levensbedreigende situaties voor. In de leeftijdsgroep 30- tot 45-jarigen doen zich het minst vaak levensbedreigende toestanden voor. 1.4.2 De organisatie van de spoedeisende hulpverlening j
In Nederland kunnen uit hoofde van hun vrijwillige hulpverlening respectievelijk professionele taakstelling bij de stabilisering en verbetering van de toestand van acute patie¨nten betrokken zijn: de EHBO’er, de huisarts, de Meldkamer Ambulancezorg (MKA), politie, brandweer, de Regionale Ambulancevoorziening (RAV), ambulancedienst en ziekenhuis. Voor een optimale zorgverlening moet deze keten in de spoedeisende hulpverlening goed georganiseerd zijn. De MKA is het ingevolge de Wet Ambulancevervoer (WAV) ingestelde meldings- en coo¨rdinatiecentrum voor het ambulancevervoer in een bepaald gebied. Het ambulancevervoer kent drie niveaus van urgentie: – A1. Dit is de hoogste urgentie: binnen 2 minuten uitgerukt zijn en uiterlijk binnen 15 minuten na alarmering ter plaatse. In Nederland
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
009
10
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
wordt ernaar gestreefd dat er op iedere plek in het land binnen 15 minuten een ambulance aanwezig kan zijn (de ‘15-minutengrens’). – A2. Zo snel mogelijk uitrukken, echter zonder gebruik van sirenes en blauw zwaailicht. In principe moet de ambulance binnen 30 minuten ter plaatse zijn, maar bij voorkeur binnen 15 minuten. – B. Besteld vervoer of vervoer volgens afspraak. Hieronder vallen bijvoorbeeld interklinische transporten voor radiotherapie of ontslag uit het ziekenhuis per ambulance. Daar waar het systeem optimaal functioneert, dreigt de rol van de huisarts minder belangrijk te worden. In grote steden blijkt deze rol veel kleiner te zijn dan daarbuiten. Wat betreft het optreden van de huisarts kan onderscheid worden gemaakt tussen vitaal bedreigende spoedeisende gevallen en niet-vitaal bedreigende gevallen. Bij vitaal bedreigde patie¨nten kan de huisarts een rol spelen tot de aankomst van de ambulance, maar buiten de grote steden ook tijdens de ambulancehulpverlening. Op het platteland zal de huisarts in veel gevallen de patie¨nt in vitale nood eerder bereiken dan de ambulancedienst. Bij een patie¨nt in hemodynamisch slechte toestand is vervoer per ambulance (uitgerust met onder andere een defibrillator) een absoluut vereiste. 1.4.3 De vitale functies j
In de spoedeisende geneeskunde is de ABCDE-systematiek ook door de huisartsen overgenomen. Een eerste snelle beoordeling van de vitale functies van de patie¨nt gebeurt op basis van kijken, voelen en luisteren. Is de ademweg vrij, is er sprake van dyspnoe, zijn er aanwijzingen voor een circulatieprobleem, is het bewustzijn gestoord en is de lichaamstemperatuur normaal? In de tweede, direct hierop volgende fase wordt het ABCDE-schema doorlopen met gebruikmaking van het huisartseninstrumentarium. – A – airway: beoordeeld wordt of de lucht-/ademweg vrij is; zo nodig moet deze vrijgemaakt worden. – B – breathing: zijn er symptomen van een bedreigde ademhaling? Is er een indruk van de zuurstofsaturatie? Is toediening van zuurstof nodig? Moet er beademing worden toegepast, al of niet met gebruik van hulpmiddelen? – C – circulation: zijn er symptomen van een bedreigde circulatie? Wat zijn de eventuele oorzaken? Zijn er bloedingen? Is reanimatie noodzakelijk in de vorm van hartmassage of gebruik van een AED (automatische externe defribillator)? Wanneer moet reanimatie worden gestopt? – D – disabilities: zijn er bewustzijnsstoornissen en/of andere acute neurologische symptomen? Bij de objectivering van storingen in het bewustzijn wordt gebruik gemaakt van de Glasgow Coma Scale (tabel 1.1). – E – exposure: is de lichaamstemperatuur gestoord en wat is daarvan de oorzaak? Hebben omgevingsfactoren daarop invloed gehad (zoals koud water bij dreigende verdrinking)?
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
010
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
Tabel 1.1
11
Glasgow Coma Scale
E = openen van de ogen
M = motorische reactie
V = verbale reactie
spontaan
4
bij aanspreken
3
bij pijn
2
niet
1
voert opdrachten uit
6
lokaliseert pijn
5
terugtrekreactie op pijn
4
buigen bij pijn
3
strekken bij pijn
2
geen
1
georie¨nteerd
5
verward
4
inadequaat
3
onverstaanbaar
2
geen
1
1.4.4 Luchtwegobstructie j
Bij een bewusteloze kan op verraderlijke wijze verstikking ontstaan, bijvoorbeeld door het inzakken van de tong en de epiglottis, door slijm of bloed, een loszittend kunstgebit, kauwgom, snoepjes of maaginhoud. Vooral aspiratie van de maaginhoud is een altijd dreigend gevaar als de patie¨nt niet op zijn zij ligt of niet is geı¨ntubeerd. Bij bewustelozen moet een loszittend kunstgebit worden verwijderd. Een goed vastzittend kunstgebit kan beter in situ worden gelaten. Als een corpus alienum niet uit de trachea kan worden verwijderd door slaan tussen de schouderbladen, moet worden overgegaan op de heimlichmanoeuvre (figuur 1.1). Wanneer alle middelen falen om een luchtwegobstructie op te heffen, blijft er nog maar e´e´n mogelijkheid over: vrijmaking langs chirurgische weg. In spoedeisende situaties, als seconden tellen, moet worden gekozen
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
011
12
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
Figuur 1.1 De heimlichmanoeuvre. A Plaatsing van de handen bij de staande patie¨nt. B Houding van de hulpverlener bij een zittend slachtoffer. C Druk op de bovenbuik bij een liggend slachtoffer (uit: Kernvaardigheden eerste hulp. Leiden: SMD; 1996).
voor een coniotomie (cricothyreotomie; figuur 1.2). Een spoedtracheotomie vergt namelijk meer tijd en brengt meer risico’s met zich mee bij uitvoering door onervarenen. Er zijn diverse coniotomiesets in de handel. Deze zijn relatief kostbaar, hebben alle een eigen gebruiksaanwijzing en zijn meestal niet meteen voorhanden wanneer het echt nodig is. Daarom kan beter worden gekozen voor een techniek zonder speciale hulpmiddelen: een mes of een schaar is voldoende. Voor eventuele beademing komt de mond-op-mondbeademing of de mond-op-neusbeademing in aanmerking, waarbij bij volwassenen ongeveer 12 keer per minuut wordt beademd.
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
012
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
13
Figuur 1.2 Coniotomie. A Met een scalpel wordt een oppervlakkige incisie gemaakt in de membraan tussen cricoı¨d en thyroı¨d. Stop wanneer de membraan is geı¨ncideerd. B Met een dikke naald kan een toegang tot de luchtweg worden gemaakt (uit: Chen H, Sola JE, Lillemoe KD, editors. Manual of common bedside surgical procedures. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).
1.4.5 Circulatiestilstand j
De meeste gevallen van een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis blijken te worden veroorzaakt door hartziekten (circa 80%). Daarom zijn de meeste prehospitale protocollen daarop gee¨nt. De meest voorkomende oorzaak is ventrikelfibrillatie; bij een minderheid van de gevallen wordt een asystolie aangetroffen. Bij ventrikelfibrillatie is de prognose het minst ongunstig, bij een asystolie is de prognose slecht. Ook bij een circulatiestilstand op basis van een trauma is de prognose zeer slecht. In Nederland zijn de richtlijnen bij basale reanimatie van volwassenen aangepast op basis van de aanbevelingen van de European Resuscitation Councel van december 2005. Er wordt nu niet meer begonnen met twee beademingen (‘ABC’-schema), maar het ‘CAB’-schema (circulation, airway, breathing) wordt toegepast, dat wil zeggen dat bij reanimatie wordt begonnen met hartmassage. De reden hiervoor is dat bij het merendeel van de patie¨nten met een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis de oorzaak cardiaal is. Indien het hart de primaire oorzaak is van de stilstand, is er op dat moment nog voldoende zuurstof in het bloed aanwezig, zodat het niet zinvol is met beademing te beginnen. Zowel bij e´e´n hulpverlener als bij twee hulpverleners wordt gereanimeerd in een verhouding van 30 hartmassages, met een frequentie van 100 per minuut, op 2 beademingen van elk 1 seconde.
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
013
14
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
De automatische externe defibrillator (AED) is een veilig, computergestuurd apparaat dat een defibrillatieschok kan geven aan een patie¨nt met een circulatiestilstand. AED’s zijn op grote schaal verspreid en inmiddels beschikbaar in alle huisartsenambulances van huisartsenposten en in veel bedrijven, sportaccommodaties, uitgaanscentra en andere plaatsen waar regelmatig veel mensen aanwezig zijn. Een AED kan zowel door leken als door professionals worden gebruikt. De leek stelt de diagnose ‘circulatiestilstand’ als de patie¨nt niet reageert en niet normaal ademt. De professionele hulpverlener kan daarnaast ook de pulsaties van de a. carotis beoordelen. Bij twijfel over of ontbreken van ademhaling (en eventueel carotispulsaties) wordt gestart met basale reanimatie (dus 30 hartmassages gevolgd door 2 beademingen) en wordt de AED aangezet. Hierna is de volgorde: – let op de eigen veiligheid en die van de patie¨nt; laat iemand 112 bellen; – bevestig de twee elektroden (ga inmiddels door met hartmassage en beademen); – volg de gesproken (en soms visuele) instructies van de AED; – raak tijdens de analyse door de AED de patie¨nt niet aan; – raak indien een schok wordt geadviseerd de patie¨nt niet aan, houd afstand en druk de ‘shock’-knop in (sommige apparaten doen ook dit automatisch); – hierna 2 minuten basale reanimatie (dit wijkt af van eerdere richtlijnen); – beoordeel de situatie hierna opnieuw en doorloop zo nodig de cyclus opnieuw; – de standaard AED kan ook voor kinderen van 1 tot 8 jaar worden gebruikt als er geen voor hen speciaal aangepaste AED voorhanden is. 1.4.6 Stoornissen van het bewustzijn j
Het overgrote deel van de bewustzijnsstoornissen kan niet direct (causaal) worden behandeld. Allereerst moeten de ademhaling en de circulatie worden gestabiliseerd: ‘the ABC’s: airway, breathing, circulation always first!’ (NB. Bij reanimatie geldt het CAB-schema: zie paragraaf 1.4.5). Termen als ‘subcomateus’, ‘soporeus’ en ‘somnolent’ kunnen beter niet meer worden gebruikt, omdat ze een te vage en afwijkende interpretatie geven van de bewustzijnstoestand. Met de Glasgow Coma Scale (GCS) kan veel beter exact worden omschreven in welke mate het bewustzijn gestoord is (zie tabel 1.1). Bovendien blijkt deze classificatie op diverse niveaus (ambulanceverpleegkundigen, huisartsen, specialisten, enzovoort) tot vergelijkbare waarden te leiden. Met behulp van de GCS kan tijdens het verloop van het spoedgeval vrij nauwkeurig worden nagegaan of de toestand verslechtert, stabiel blijft of verbetert. Vooral dit gegeven kan van het grootste belang zijn voor het tijdig beginnen met de juiste therapeutische maatregelen. De totale score komt tot stand door de drie deelscores (openen van de ogen, beste motorische reactie en beste verbale reactie) op te tellen. De maximale score die kan worden behaald is 15, de minimale 3.
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
014
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
15
De ogen kunnen geopend zijn, maar het is ook mogelijk dat de patie¨nt ze opent bij aanspreken of alleen bij pijnprikkels. In het slechtste geval worden de ogen helemaal niet geopend, ook niet bij een sterke pijnprikkel, bijvoorbeeld door met een potlood krachtig op het nagelbed te drukken. De beste motorische reactie wordt bepaald door de patie¨nt te vragen een arm of een been op te tillen. Wanneer hierop geen adequate reactie volgt, wordt een pijnprikkel toegediend door ferme druk uit te oefenen op de bovenrand van de orbita. Wanneer de hand van de patie¨nt zich in de richting van de oorsprong van de pijnprikkel beweegt en tijdens deze poging tot boven de kin komt, wordt van ‘lokaliseren’ gesproken. Wordt aan deze reactie niet voldaan, dan wordt een pijnprikkel toegediend door druk op het nagelbed. Op deze pijnprikkel kan een terugtrekreactie volgen, die moet worden onderscheiden van een buigreactie. Een pathologische buigreactie wordt gekenmerkt door een typische flexiehouding, uitgesproken flexie in de pols en abductie van de bovenarm (‘decorticatiekrampen’). Een nog slechtere reactie is de strekkramp, waarbij naast extensie van de arm ook extreme pronatie optreedt. De laagste score wordt behaald wanneer er geen enkele motorische reactie is op een pijnprikkel. De hoogste motorische score wordt altijd behaald wanneer er linksrechtsverschillen bestaan, bijvoorbeeld bij een hemiparese. De beste verbale reactie is een adequaat antwoord op een gericht gestelde vraag (Hoe heet u? Waar woont u?). De laagste score is het geheel ontbreken van enige verbale reactie. Wel moet men erop bedacht zijn dat de patie¨nt zich bij een laesie van de dominante hemisfeer misschien niet verbaal kan uiten door een afasie, en dat bij geı¨ntubeerde en geparalyseerde patie¨nten het vaststellen van de score niet meer mogelijk is. Er is sprake van coma wanneer iemand zijn ogen niet opent, ook niet bij pijnprikkels (E = 1), geen opdrachten uitvoert (M = 1-5) en geen woorden kan spreken (V = 1-2). Hieruit volgt dat alle patie¨nten met een GCS < 8 in coma zijn, evenals veel patie¨nten met een GCS = 8. Patie¨nten met een GCS > 8 zijn niet in coma. Omdat bij iedere comateuze patie¨nt de ademhaling gevaar loopt, kan in dit stadium worden overwogen de patie¨nt te intuberen. Hoe dieper de bewusteloosheid, hoe sterker de indicatie daarvoor. Sommigen menen zelfs dat iedere bewusteloze patie¨nt met een GCS van 8 of minder zou moeten worden geı¨ntubeerd en beademd. Wanneer er door omstandigheden in de initie¨le fase geen tijd is of anderszins geen mogelijkheid bestaat om de GCS te bepalen, kan worden volstaan met een korte samenvatting daarvan: de AVPO. Dit houdt in dat de patie¨nt Alert is, slechts reageert op Verbale prikkels respectievelijk aanspreken, slechts reageert op Pijnprikkels (in de m. trapezius) of in het geheel niet ‘= O’ reageert. Voor de oorzaken van bewustzijnsstoornissen, de pathofysiologie, de differentiaaldiagnose en de therapie wordt verwezen naar de volgende hoofdstukken. Bij iedere vorm van bewusteloosheid moeten de vitale functies worden gewaarborgd. Bij een circulatiestilstand moet direct worden begonnen met
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
015
16
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
reanimatie (figuur 1.3). Wanneer iemand bewusteloos is, wordt de ademhaling altijd bedreigd. Heeft het slachtoffer nog een sufficie¨nte ademhaling, dan wordt hij in stabiele zijligging gebracht. Wanneer – afhankelijk van de oorzaak – een eventuele behandeling is begonnen die niet snel het beoogde resultaat oplevert, dan moet de patie¨nt worden ingestuurd (vervoer per ambulance: RAV, A1-rit). Figuur 1.3 Stroomdiagram bewusteloosheid.
aanspreken, pijnprikkels
reactie
nee
ja, GCS < 9
diep bewusteloos
bewusteloos
carotispulsaties?
ademhaling voldoende?
ja
ademhaling voldoende?
nee
start hartmassage
ja
nee
stabiele zijligging
beademen
In sommige gevallen moet een slachtoffer over een kleine afstand worden verplaatst. Dat kan gebeuren met behulp van de rautekgreep (figuur 1.4).
1.5 De uitrusting j
De noodzakelijke inhoud van de praktijktas (tabel 1.2), een eventuele afzonderlijke ongevalstas (tabel 1.4), een bij visites mee te nemen laboratoriumset en de gewenste inhoud van de verlostas kunnen worden gebaseerd op de suggesties van de Commissie Praktijkvoering van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Dit geldt ook voor de inhoud van een ampullenetui en een verzameldoos voor tabletten, enige rectiolen en dosisaerosols (tabel 1.3). Aan de houdbaarheid van injectievloeistoffen wordt een grens gesteld in verband met ontleding door hydrolyse, oxidatie en racemisatie. Het is noodzakelijk de expiratiedatum van ampullen en tabletten regelmatig te controleren. Hoge temperaturen (in de auto in de zon) kunnen de houdbaarheid verminderen.
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
016
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
17 Figuur 1.4 De greep van Rautek (uit: Kernvaardigheden eerste hulp. Leiden: SMD; 1996).
1.6 Spoedeisende eerstelijnszorg vanuit een huisartsenpost j
De organisatie van de wijze waarop avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) worden verricht, is de laatste jaren ingrijpend veranderd. In Den Haag kende men al heel lang een waarnemingsdienst voor de hele stad, maar sinds het opzetten van een huisartsenpost (HAP) in Rotterdam
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
017
18
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
Tabel 1.2
Visitetas
– bloeddrukmeter, stethoscoop, reflexhamer, otoscoop/oftalmoscoop – bloedglucosemeter – ampullenetui – diverse medicamenten (zie tabel 1.3) – ampullenzaagje – disposable (steriele) handschoenen – disposable injectiespuiten, 5 van 2 ml, 2 van 5 ml, 1 van 10 ml – disposable injectienaalden (voor gebruik s.c., i.m. en i.v.) – venapunctienaalden (Venflon in de maten middel en klein)* – stuwband – gewoon pincet en/of splinterpincet – desinfectans (voorverpakt in kleine tissues of in flesje) – verbandschaar – steristrips
steriele gazen 5 6 5 en 10 6 10 cm pleisters . rolletje hechtpleister
.
.
– wondlijm (te bewaren bij kamertemperatuur) – urinestrips – urinekatheters met inbrengset – voorzetkamer bij inhalator voor cara-therapie – hulpstuk voor beademing zonder infectierisico (bijvoorbeeld Lifecap1)
* Deze zijn ook goed te gebruiken bij een (nood)tracheotomie (2 stuks gebruiken van de grote maat).
in 1998 zijn in het hele land 57 huisartsendienstenstructuren (HDS’s) opgezet, die 131 HAP’s aansturen (september 2007). Daarbij verzorgt de HDS bestuur, organisatie en ondersteuning en is de HAP het uitvoerende orgaan. Hiermee is een netwerk opgezet dat voor bijna 16 miljoen (96%) mensen de acute zorg buiten kantooruren verzorgt, met 3,3 miljoen contacten per jaar, waarvan 38% telefonische contacten, 50% consulten en 12% visites. Door een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) van de minister van VWS in 2001 werden de HDS’s tot zorginstellingen verklaard en langs die weg kon een aparte financiering worden opgezet met eigen CTG-tarieven voor de verrichtingen. Per dienst verrichten enkele bij de HAP aangesloten huisartsen de spoedeisende huisartsenzorg buiten kantooruren voor een gebied met 50.000 tot 250.000 of meer inwoners (gemiddeld 150.000). Daarbij worden zij ondersteund door speciaal hiervoor opgeleide doktersassistenten en gereden door een chauffeur in een goed herkenbare huisartsendienstauto. Het aantal ANW-diensten is voor de huisartsen aanzienlijk afgenomen. Ze
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
018
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
Tabel 1.3
19
Overzicht van medicamenten in de visitetas (bron: Nederlands Huisartsen Genootschap)
Geneesmiddel/afleverings-
Aantal
vorm
Dosering en bijzonder-
Indicatie
heden
acetylsalicylzuur tablet 80, 100 mg
5
of carbasalaatcalcium sachet 300
2
2 tot 3 tabletten oraal
instabiele angina pectoris, acuut hartinfarct, TIA/CVA
mg atropine ampul 0,5 mg/1 ml
biperideen ampul 5 mg/1 ml
clemastine ampul 2 mg/2 ml
2
2
2
0,5 mg i.v., eventueel 1 x
bradycardie bij hartinfarct met
herhalen
hemodynamische gevolgen
5 mg i.m., > 65 jaar 2,5 mg
acute dystonie bij gebruik van
i.m.
antipsychotica
2 mg i.v., kinderen 0,0125
ernstige allergische reactie
mg/kg i.m. clorazepinezuur poeder 50 mg +
2
solvens 2,5 ml
40 mg i.m., > 65 jaar 20
psychose met persisterende on-
mg i.m.
rust, angst, alcoholonttrekkingsdelier
dexamethason ampul 5 mg/1 ml
2
5 mg i.m. eventueel i.v.
anafylactische reactie, shock,
dexamethason tablet 0,5 en 1,5 mg
5
0,15 mg/kg i.m. of oraal
dyspnoe bij astma, COPD, ernstige dyspnoe bij pseudokroep
diazepam rectiole 5 en 10 mg
2
10 mg, kinderen 1 jaar 0,5
epilepsie, koortsconvulsie
mg/kg, 1-3 jaar 5 mg, 3 jaar 10 mg diazepam 10 mg/2 ml
2
10 mg langzaam i.v
onvoldoende effect rectiole
diclofenac ampul 75 mg/3 ml
2
75 mg i.m.
koliekpijn
epinefrine ampul 1 mg/1 ml
2
0,2-0,5 mg i.m., kinderen
ernstige anafylactische reactie,
0,01 mg/kg
shock
fentanyl ampul 0,1 mg/2 ml
2
0,05 mg langzaam i.v.
hevige pijn bij ACS of trauma
furosemide ampul 40 mg/4 ml
4
4-80 mg i.v., bij vermin-
asthma cardiale
derde nierfunctie 120 mg i.v. glucagon poeder 1 mg + solvens 1 ml
2
1 mg s.c.
hypoglykemie
glucoseoplossing ampul 10 ml 40-
4
4-20 g i.v.
hypoglykemie
50% (4-5 g/10 ml)
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
019
20
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
Geneesmiddel/afleverings-
Aantal
vorm
Dosering en bijzonder-
Indicatie
heden
haloperidol ampul 5 mg/1 ml
2
5-10 mg i.m., bij ouderen
psychose
2,5 mg i.m. ipratropiumbromide dosisaerosol 20
1
2-4 inhalaties
mcg/dosis
astma, COPD bij onvoldoende effect salbutamol
lorazepam tablet 1 mg (of diazepam,
5
1-2 mg, 5-10 mg
onrust
midazolam ampul 15 mg/3 ml
4
10-15 mg s.c., i.m. of 5 mg
sedatie bij verstikking in pallia-
midazolam ampul 5 mg/5 ml
2
i.v. in 20-30 s
tieve zorg
morfine ampul 10 mg/1 ml
4
5-10 mg langzaam i.v.
pijn bij ACS
10 mg i.m., s.c.
acute pijn
2,5-5 mg s.c., i.v., i.m.
dyspnoe in palliatieve zorg
oxazepam tablet 10 mg)
naloxon ampul 0,4 mg/1 ml
2
0,4 mg i.v., zo nodig her-
antidotum bij ademdepressie
halen na 3 minuten
door morfine of fentanyl ACS
nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis
1
1-2 pufjes
of isosorbidedinitraat tablet 5 mg
5
1 tablet s.l., zo nodig herhalen na 2-5 minuten
salbutamol dosisaerosol 100 mcg/
1
dosis (+ inhalatiekamer),
4-10 inhalaties, zo nodig
ernstige dyspnoe bij astma, COPD
herhalen na enkele minuten
salbutamol ampul 0,5 mg/1 ml
2
fysiologisch zout ampul 10 ml
4
0,5 mg s.c.
duren meestal niet langer dan zes (avond) tot negen (nacht) uur, maar zijn wel veel intensiever geworden. De beschikbaarheid is vervangen door aanwezigheid op de HAP. Meestal doen twee artsen tegelijk dienst: de ene is ambulant, de andere is op de post aanwezig. Voor een aantal huisartsen is het daarmee aantrekkelijk geworden diensten door ingehuurde waarnemers te laten verrichten. In combinatie met het gegeven dat bij spoedgevallen gemiddeld in ongeveer 20% van de tijd de eigen huisarts beschikbaar is, ligt de conclusie voor de hand dat – naast een afname van de continuı¨teit van de zorg aan de patie¨nt – de ervaring met spoedeisende zorgverlening bij een deel van de huisartsen is afgenomen. De wijze van zorgverlening op de HAP wijkt ook af van die welke huis-
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
020
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
Tabel 1.4
21
Enkele zaken die (bij ongevallen) van pas kunnen komen en die in de auto kunnen worden bewaard
– straatnamenlijst/plattegrond of navigatiesysteem – zaklantaarn/verrekijker (om huisnummers te kunnen lezen) – gevarendriehoek of waarschuwingspylonen – gewone (wasbare) deken – aluminium isolatiedeken – set (opblaasbare) spalken – disposable slijmzuiger (of uitzuigapparatuur) – 2 mayotubes (kind/volwassene) met voorziening om infectierisico te beperken – infuusset met bloedplasmavervangingsmiddel – zuurstofsaturatiemeter – ballon voor beademing – zuurstoffles – AED
artsen en patie¨nten gewend waren in de tijd van kleinschalige ANWdiensten binnen een waarneemgroep. Bij vrijwel alle HAP’s is de regel dat de patie¨nt eerst telefonisch contact opneemt. Degene die het gesprek aanneemt, meestal een speciaal daartoe opgeleide doktersassistente, bepaalt grotendeels op welke manier de hulpvraag verder wordt afgehandeld. Deze triage gebeurt veelal aan de hand van protocollen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft hiertoe speciaal een telefoonwijzer ontwikkeld, die een leidraad vormt bij 57 klachten, en bruikbaar is bij 80% van de hulpvragen in HAP’s. De assistente maakt een zo goed mogelijke inschatting van de vraag of, en zo ja met welke urgentie, de patie¨nt door de dienstdoende huisarts moet worden gezien. Er zijn vier urgentieklassen: levensbedreigend (U1: zorg moet binnen 15 minuten aanwezig zijn), spoed (U2: zorg binnen 1 uur), dringend (U3: zorg binnen 3 uur) en routine (U4: zorg binnen redelijke tijd). De assistente is in het algemeen niet bevoegd een consult of visite te weigeren wanneer de patie¨nt daar zeer sterk op aandringt. Overleg met of overname door de dienstdoende huisarts is dan noodzakelijk. Dat geldt ook bij een tweede dringend verzoek binnen korte tijd als er na het eerste contact geen verbetering of zelfs een verslechtering is opgetreden. In veel gevallen is interventie van de huisarts niet nodig en kan de assistente volstaan met een telefonisch advies. Bij twijfel moet de assistente overleggen met een van de dienstdoende huisartsen en het gesprek eventueel aan de arts overdragen. Achteraf, en binnen een tijdsverloop waarin indien nodig nog interventie mogelijk is – daarvoor wordt een periode van 1 uur aangehouden – zullen de beslissingen en adviezen van de doktersassistente door een dienstdoende arts geautoriseerd moeten worden. Er is nog weinig onderzoek verricht naar de kwaliteit van de triage door doktersassistenten. Als er klachten zijn over de zorgverlening door de
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
021
22
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
HAP’s, betreft dit vaak het bezwaar van patie¨nten dat zij verwacht hadden dat zij een arts te spreken zouden krijgen en zich ‘afgescheept’’ voelen met een telefonisch advies van een doktersassistente. Over het algemeen is de waardering voor het werk op de HAP’s echter zeer hoog. De bereikbaarheid van de HAP’s is, zeker in spoedeisende gevallen, een probleem. Het moet mogelijk zijn in levensbedreigende situaties, die ongeveer 7% van het totaal aantal meldingen uitmaken, de telefonische wachtlijst te omzeilen en onmiddellijk telefonisch contact met de HAP te krijgen. Als de triage dan aangeeft dat er een U1-situatie is, blijkt dat het daarvoor geldende 15-minutencriterium slechts in een kleine minderheid van de gevallen onder alle omstandigheden kan worden gehaald. Omgekeerd hebben meer dan 300.000 inwoners meer dan 30 minuten nodig om een HAP te bereiken. De visiterijdende huisarts zal snel, in levensbedreigende situaties binnen e´e´n minuut, geı¨nformeerd moeten kunnen worden over het optreden daarvan. Op de HAP is dat geen probleem. Daarbuiten heeft hij de beschikking over mobiele telefoons, vaak over een mobiele fax, en in een toenemend aantal gevallen over een laptop met een UMTS-verbinding, zodat de arts het dossier van de patie¨nt onderweg kan inzien. De chauffeur vindt met behulp van een navigatiesysteem snel de weg in een gebied dat voor de huisarts soms grotendeels onbekend zal zijn. De taak van de huisarts bij het verlenen van spoedeisende hulp buiten kantooruren is met dat alles ook veranderd. Nieuwe elementen zijn aanwezigheidsdienst op de HAP, het ondersteunen, adviseren en autoriseren van de doktersassistenten en het aansturen van visiterijdende collega’s. Op de HAP en in de dienstauto hebben de huisartsen vaak de beschikking over een uitgebreid instrumentarium en hulpmiddelen, zoals een automatische externe defibrillator (AED), infuussystemen en zuurstofvoorziening. Een aantal HAP’s bevindt zich dicht bij de afdeling spoedeisende hulp (SEH) van een ziekenhuis en heeft daarmee een nauwe samenwerkingsrelatie. Soms kan dan gebruik worden gemaakt van de diagnostische faciliteiten van een SEH, zoals beperkt laboratorium- en/of ro¨ntgenonderzoek. Andere posten zijn soms gevestigd op het ziekenhuisterrein, zonder duidelijke relatie met een SEH. Ook gezondheidscentra bieden vaak onderdak aan een huisartsenpost. In de praktijk blijkt dat 10% van de patie¨nten zich ten onrechte meldt bij de SEH en in plaats daarvan bij de HAP had moeten zijn. In de grote steden is dit percentage overigens aanzienlijk hoger, tot zelfs 50%. Van iedere vijf patie¨nten die voor eerste hulp na een trauma naar de HAP gaan, wordt er e´e´n door de dienstdoende arts verwezen naar de SEH. Voor de mogelijkheid van het optreden van levensbedreigende situaties of spoedgevallen (ACS, TIA/CVA), zeker wanneer zich gelijktijdig enkele gevallen voordoen of als de vereiste aanrijdtijd niet gehaald kan worden, is nauwe samenwerking met de ambulancedienst een absolute voorwaarde. De administratieve en medische gegevens van de patie¨nt worden op de HAP in een elektronisch patie¨ntendossier vastgelegd. Meestal kunnen eerdere bezoeken aan de HAP in het dossier worden teruggevonden. Bij zorgintensieve patie¨nten heeft soms voor het begin van de dienst een gegevensoverdracht van de eigen huisarts plaatsgevonden. Een directe inza-
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
022
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk
23
gemogelijkheid in het dossier van de eigen huisarts is echter een zeldzaamheid (7%). In afwachting van de invoering van het Elektronisch Waarneemdossier Huisartsen (WDH), waarvan de invoering in de loop van 2008 is gepland, zal de kennis van de medische voorgeschiedenis van de patie¨nt dus vooral worden verkregen via (hetero)anamnestische gegevens en deels kunnen worden afgeleid uit het medicijngebruik van de patie¨nt. Dit beperkt de mogelijkheden tot een adequate triage, zowel bij de beoordeling van de noodzaak van een interventie door de huisarts als bij de vaststelling van de urgentie van een consult of visite. De berichtgeving achteraf aan de eigen huisarts behoort goed geregeld te zijn en verloopt nog meestal per fax, direct aan het einde van de ANW-dienst. Tot de top-tien van klachten waarvoor de patie¨nt de HAP raadpleegt behoren vooral infecties, gastro-enterale klachten, oorpijn en hoofdpijn. Psychische aandoeningen worden relatief weinig gezien. In ongeveer een kwart van de gevallen wordt medicatie gegeven en ongeveer 6% van de patie¨nten wordt verwezen, vooral naar cardiologie, interne geneeskunde en spoedeisende hulp. Van alle hulpvragen in de ANW-diensten is 15 tot 20% spoedeisend. Ongerustheid van de patie¨nt is meestal de doorslaggevende reden een hulpvraag niet uit te stellen tot de eigen huisarts weer bereikbaar is. De schaalvergroting in de spoedeisende huisartsenzorg is niet meer terug te draaien. Deelnemende huisartsen zijn zeer tevreden over de sterk verminderde frequentie van de ANW-diensten en ook de werkbelasting wordt niet als ongunstig ervaren. Bij de patie¨nten is geen daling van de tevredenheid over de zorgverlening buiten kantooruren geconstateerd. Ze geven een 8 of hoger voor de geleverde zorg van dokters en assistenten. Slechts een zeer klein percentage van de contacten leidt tot klachten. Wel worden de naar de HAP’s af te leggen afstanden als zeer bezwaarlijk ervaren. Met aanwezigheidsdiensten buiten de eigen praktijk, het adviseren, ondersteunen en autoriseren van assistenten, het aansturen van visiterijdende collega’s en de zorgverlening zonder te beschikken over de medische voorgeschiedenis aan patie¨nten uit een groot gebied, waarin niet alle collega’s en voorzieningen uitgebreid bekend zijn, is de acute zorgverlening door huisartsen blijvend van karakter veranderd. De huisartsopleidingen hebben hierop ingespeeld met de implementatie van het Eindrapport Diensten van het Project Vernieuwing Huisartsopleiding. De structuur en dienstverlening van de HAP’s zullen zich ongetwijfeld verder ontwikkelen. Kwaliteitseisen en landelijke normen zullen worden opgesteld. Verdergaande samenwerking of zelfs vormen van samengaan met de afdeling spoedeisende hulp van ziekenhuizen zijn mogelijkheden die volop in de belangstelling staan. Steeds vaker komen HAP en SEH letterlijk naar elkaar toe. Of dit leidt tot kwaliteitsverbetering, is onvoldoende onderzocht. Bij de ontwikkelingen blijft de behoefte van de patie¨nt centraal staan. De kwaliteitskenmerken zijn beschikbaarheid, bereikbaarheid en goede,
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
023
24
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk
persoonsgerichte zorg, waarbij de inzet en de betrokkenheid van huisartsen voor de kwaliteit van de ANW-zorg onmisbaar zijn. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg heeft zich in het rapport Acute zorg een voorstander getoond van een verregaande integratie van de HAP met de SEH. Er zou dan, bij voorkeur met een landelijk spoednummer naast 112, e´e´n loket zijn voor alle acute zorgvragen. Een gespecialiseerde assistente verricht vervolgens – eventueel met behulp van een elektronisch systeem op basis van protocollen – de huisartsgeneeskundige triage, om vervolgens de patie¨nt naar de juiste hulpverlener te geleiden. Daarmee wordt de patie¨nt duidelijkheid geboden en bestaat de meeste zekerheid op hulp op maat voor de acute zorgvraag. Een ruime meerderheid van de huisartsen stelt zich op het standpunt dat acute zorg tot het pakket van de huisarts moet blijven behoren, uiteraard onder de nadrukkelijke voorwaarde dat de omstandigheden, waaronder adequate financiering, daarvoor aanwezig moeten zijn. De e´e´nloketsituatie die de RVZ voorstelt, is daarbij bepaald niet onomstreden. Huisartsen zijn bang om in die situatie de regie over de acute zorg kwijt te raken. Velen van hen zien de HAP liever vlak vo´o´r, maar gescheiden van de SEH als plaats voor eerste opvang van telefonische meldingen, maar ook van zelfverwijzers (de ‘aanlopers’), triage en behandeling. De huisartsenpost kan zich verder ontwikkelen tot een voorziening waar huisartsgeneeskundige spoedeisende hulp van hoge kwaliteit buiten, en mogelijk op den duur ook binnen kantooruren wordt geboden en zo een onmisbare schakel worden in de samenwerkingsketen van eerste en tweede lijn.
BSL - ACA_BK_1KMM - 1773_pvdh 9789031351664
024