Specifické aspekty mentální anorexi e z pohledu dětské a dorostové gynekologi e

Specifické aspekty mentální anorexie z pohledu dětské a dorostové gynekologie R. Vavrušová

Souhrn: Mentální anorexie je psychosomatické onemocnění, jehož hlavním příznakem je trvalé aktivní odmítání potravy a výrazný úbytek hmotnosti. Tělesná hmotnost je udržována nejméně 15 % pod úrovní předpokládané hmotnosti. Mentální anorexie se nejčastěji plně rozvine v období dospívání mezi 12. až 18. rokem u 0,5−1 % populace. Dívky oproti chlapcům převažují v 90−95 % případů. Poruchy menstruačního cyklu vznikají při rychlé redukci hmotnosti o 15 % nebo při redukci pod více jak 22 % tělesného tuku. Ztráta menstruace není hodnocena pouze jako následek kachektizace, ale jako primární znak onemocnění. Déletrvající nízká hladina estrogenů je riziková pro rozvoj osteoporózy. Gynekolog je často prvním odborným lékařem, se kterým se pacientka setkává. Hlavním důvodem návštěvy je porucha menstruačního cyklu ve smyslu hypooligomenorey či amenorey. Terapie anorektických pacientek je obtížná a zdlouhavá. Spočívá v realimentaci, hormonální substituční terapii a psychoterapii. Při včasné a správné multidisciplinární péči se mohou postižené osoby příznivě adaptovat ve společnosti, což je hlavním předpokladem úspěchu léčby. Klíčová slova: mentální anorexie – amenorea – BMI – hormonální substituční terapie Summary: Particular characteristics of anorexia nervosa in adolescent girls. Anorexia nervosa is a psychosomatic disorder whose principal symptom is permanent active refusal of food and a dramatic loss of weight. Body weight is kept at least 15 % under the level of the normal body weight. Anorexia nervosa most typically develops in puberty between the age of 12 and 18, in 0.5–1 % of population. Girls are affected more often than boys and make 90–95 % of cases. Menstruation cycle disorders develop as a result of rapid loss of weight by 15 %, or of body fat below 22 %. Loss of menstruation is not considered as a consequence of cachexia only, but as the primary symptom of the disease. Low estrogen level over a longer period of time is a risk factor for the development of osteoporosis. The gynaecologist is often the first medical specialist visited by the patient. Typically, the principal reason for the visit is a menstruation cycle disorder manifested by hypo-oligomenorrhea or amenorrhea. The treatment of anorectic patients is difficult and prolonged. It involves renutrition, hormone substitution therapy and psychotherapy. Timely and correct multidisciplinary care may help the affected person’s social adaptation, which is the principal prerequisite of successful treatment. Key words: anorexi a nervosa – amenorrhe a – BMI – hormone substituti on therapy

Úvod Mentální anorexie se řadí mezi psychosomatická onemocnění. Jde o psychickou poruchu se závažnými důsledky pro fyzické zdraví. Přibližně v 10 % dochází k rozvoji těžkých psychiatrických poruch, např. schizofrenie. Při včasné a správné multidisciplinární péči se mohou postižené osoby příznivě adaptovat ve společnosti, což je hlavním předpokladem úspěchu léčby. Mentální anorexie (anorexia nervosa) je podle mezinárodní klasifikace nemocí porucha, jejímž hlavním příznakem je trvalé aktivní odmítání potravy a výrazný úbytek hmotnosti. Spolu s bulimií se řadí mezi tzv. poruchy příjmu potravy.

172

Slovo anorexie pochází z řečtiny a skládá se z prefixu an (ne, bez) a slova orexie (chuť k jídlu, žádostivost, snaha), v překladu nedostatek chuti k jídlu. Termín anorexie je víceméně zavádějící, protože nechutenství až oslabení chuti k jídlu je spíše až sekundárním důsledkem dlouhodobého hladovění. U některých dívek je omezování v jídle naopak doprovázeno zvýšeným zájmem o jídlo (myslí na něj, sbírají recepty, rády vaří). Typické je nápadné chování při jídle, zvláštní vztah k jídlu a také zacházení s jídlem. Anorektičky neodmítají jíst proto, že by neměly chuť, ale proto, že jíst nechtějí. Jejich averze k jídlu je projevem nesmiřitel-

ného a narušeného postoje k tělesné hmotnosti, proporcím a tloušťce. Na začátku onemocnění mentální anorexií prakticky nikdy nejde o klasické nechutenství, ale spíše o přemáhání hladu a redukci příjmu potravy ve snaze snížit tělesnou hmotnost. Dívky začínají nejprve omezovat vydatné potraviny, později redukují i příjem potravin s minimální kalorickou hodnotou, vyskytuje se i omezování příjmu tekutin.

Definice mentální anorexie  tělesná

hmotnost je udržována nejméně 15 % pod úrovní předpokládané hmotnosti, BMI 17,5 ( kg/m2) a nižší, prepubertální pacienti ne-

Prakt Gyn 2008; 12(3)

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

splňují během růstu očekávaný přírůstek hmotnosti  snížení hmotnosti si způsobuje pacient sám tím, že se vyhýbá jídlům, po „kterých se tlo ustne“ a užívá jeden nebo několik z následujících prostředků: vyprovokované zvracení, vyprovokovaná defekace, anorektika a diuretika, nadměrné cvičení  specifická psychopatologie, přičemž stále přetrvává strach z tlo ušťky a zkreslená představa o vlastním těle jako vtíravá, obsedantní myšlenka, pacient sám sobě ukládá za povinnost mít nízkou hmotnost  rozsáhlá endokrinní porucha zahrnující hypotalamo-hypofýzo-gonádovou osu se u žen projevuje jako amenorea, u mužů jako ztráta sexuálního zájmu a potence  jestliže se objeví začátek onemocnění před pubertou, jsou pubertální projevy opožděny, nebo dokonce zastaveny. Po uzdravení dochází často k normálnímu dokončení puberty, avšak menarché je opožděna.  ztráta menstruace není hodnocena pouze jako následek kachektizace, ale jako primární znak onemocnění, předcházející významnému úbytku hmotnosti (tab. 1)

Epidemiologie mentální anorexie Mentální anorexie se nejčastěji plně rozvine v období dospívání mezi 12. až 18. rokem u 0,5−1 % populace. V rizikových skupinách dospívajících středoškolaček, baletek a modelek se vyskytuje s incidencí až 1:5. Dívky oproti chlapcům převažují v 90−95 % případů. Venkovská populace je mentální anorexií ohrožena stejně jako městská [11]. Onemocnění má bimodální rozložení s nástupem potíží a rozvojem onemocnění u adolescentek mezi 13.−14. rokem, druhý vrchol pak je mezi 17.−18. rokem věku. Vyskytuje se obvykle u dívek premorbidně přizpůsobivých, úspěšných ve školní i zájmové oblasti, perfekcionistických a odpovědných. Nespokojenost s vlastním tělem holčičky začínají projevovat už pouhý

www.praktickagynekologie.cz

Tab. 1. Definice mentální anorexie. BMI < 17,5 vyprovokované zvracení, defekace, diuretika zkreslená představa o vlastním těle rozsáhlá endokrinní porucha amenorea opožděný vývoj sekundárních pohlavních znaků

rok po nástupu do školy. Do souvislosti se vznikem mentální anorexie v těchto mladších věkových skupinách bývá dáván vliv oblíbené dětské hračky panenky Barbie, s jejímiž nefyziologickými parametry se děvčátka srovnávají. Podle výzkumu na českých školách vzrostl počet děvčat, která drží dietu mezi 11. až 15. rokem, na více než dvojnásobek. Pouze 1/3 15letých dívek si myslí, že nepotřebuje zhubnout [7]. Většina dětí svůj problém tají, takže přesné statistiky týkající se výskytu mentální anorexie mezi dětmi a mladistvými prakticky neexistují. Mezi koníčky se zvýšenou predispozicí k rozvoji mentální anorexie patří zájmy se zvýšeným tělesným výkonem a také činnosti, kde je nutná striktní kontrola hmotnosti – modeling, tanec, balet, gymnastika, jízda na koni. Při vzniku mentální anorexie se vždy jedná o souhru několika různých faktorů: socioekonomických, rodinných, nepříznivých životních událostí, chronických obtíží, nedostatečných sociálních dovedností a v neposlední řadě i biologických a genetických faktorů. Predisponujícím faktorem je ženské pohlaví. Průběh nemoci může být epizodický nebo chronický: 40 % dívek se uzdraví, 30 % se signifikantně zlepší, 20 % zůstává chronicky nemocných a více jak 5 % anorektiček umírá. Toto onemocnění se vyskytuje 4–5krát častěji v rodinách, kde sestra nebo matka to uto nemocí trpěly. U jednovaječných dvojčat se anorexie vyskytuje ve 25–50 % případů, u dvojvaječných kolem 10 %. U dalších členů rodiny jsou častěji zjišťovány deprese nebo bipolární afektivní porucha [3]. Z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky vyplývá, že ročně je

v České republice hospitalizováno v průměru 500 pacientek s mentální anorexií. Jejich celkový počet se v posledních letech výrazně nemění. Mentální anorexie vede ze všech psychických poruch nejčastěji ke smrti. Lepší prognóza je spojena s nižším věkem při vzniku nemoci, horší prognóza s preexistující bulimií, obezitou, zvracením a abúzem laxativ.

Etiologické faktory vzniku mentální anorexie Sociální a kulturní faktory Mentální anorexie je považována za kulturně podmíněný fenomén. Ve 20. století došlo ve vyspělých zemích k rozsáhlým sociokulturním změnám. Potraviny se staly dostupné prakticky všem. Ideálem krásy lidského těla se stala postava štíhlá, sportovní a opálená. Vzrostl počet žen, které nejsou spokojené se svým tělem. Jedním z důvodů strachu z tloušťky je skandalizace obezity. Diskriminace provází obézní ve škole i v práci, nadváha je spojována s nedostatkem sebekontroly a silné vůle. Stále širší nabídka zaručeně fungujících di et a preference dietních potravin navozují představu, že jsme bezprostředně ohroženi nadváhou. Zdravotní výhody štíhlosti jsou mnohdy nadhodnocovány, kdežto škodlivým důsledkům omezování v jídle je v médiích věnována jen malá pozornost. Naopak v zemích, kde hladovění není dobrovolné, ale je nepříjemnou životní skutečností, nadváha nepředstavuje estetickou vadu ani mravní selhání.

Biologické faktory Poruchou příjmu potravy jsou ohrožené především dívky v období ado-

173

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

lescence, které ve štíhlosti vidí cestu ke kráse, zdraví, ke společenskému úspěchu a v neposlední řadě k posílení sebevědomí. Často zaměňují redukční dietu za normální jídelní režim, též striktní vegetariánství může skrývat snahu zhubnout. Průměrná tělesná hmotnost českých dívek přirozeně vzroste v období mezi 8. až 16. rokem z BMI 16 na 19. Rizikem pro vznik mentální anorexie kromě přírůstku váhy spojeného s pubertou je hlavně změna distribuce tuku, který je více ukládán na bocích, stehnech a hýždích. Mentální anorexie bývá označována jako suicidální aktivita či protest proti autoritě. V rodinách anorektiček je uváděn alkoholismus v rozmezí 0–20 %. Významnou roli hraje zneužívání psychofarmak, zejména hypnotik a analgetik. Alkohol, cigarety a některé psychoaktivní látky lze využít k zahnání hladu [12].

Psychopatologie osobnosti Zdravý vztah k jídlu představuje pověstnou zlatou střední cestu mezi opomíjením, nebo dokonce potlačováním přirozené potřeby jíst, a povýšením aktivit spojených s konzumací potravy na alfu a omegu celého života. Čím dříve se začne rozvíjet nezdravý vztah k jídlu, tím větší problémy může způsobit. Tendenci řešit emoční problémy jídlem mají především ženy. V rodině pacientek se často objevuje dominantní otec nebo výchovný styl zaměřený na výkon a projevy rodičovské lásky podmíněné poslušností, plněním úkolů a dobrým učením. Zatímco obézním ženám mnohdy chybí síla a vůle nadváhu řešit, ženy s anorexií využívají svých volních vlastností k sebedestruktivnímu potlačování hladu. Výsledky jim poměrně dlouho přinášejí uspokojení a podporují sebevědomí, což přispívá k prohloubení jejich psychického onemocnění. Odborníci v oblasti výživy se shodují, že na výchylkách zdravého vztahu k jídlu se do značné míry podílejí média a reklama, nejpodstatnější

174

Tab. 2. Etiologické faktory mentální anorexie. sociokulturní faktory skandalizace obezity preference dietních potravin životní styl móda

biologické faktory váhový přírůstek v pubertě změna distribuce tuku suicidální tendence

roli ale hraje rodina, její stravovací návyky, životní styl a vztahy mezi jednotlivými členy [11]. Navzdory velké vyhublosti trpí anorektičky pocitem, že jsou tlusté, typicky v oblasti břicha, stehen a hýždí. V rozporu s velkou vyhublostí bývají dívky aktivní, výkonné v oblasti školní i zájmové, mnohé excesivně cvičí. S postupujícím onemocněním se dívky stávají úzkostnými, jsou depresivní a dráždivé, dochází k těžkým konfliktům s rodiči ohledně jídla a hmotnosti. Z hlediska psychopatologie nacházíme často depresivní, fobickou a obsedantní symptomatiku. Typická anorektička je popisována jako dívka zaměřená na dosažení úspěchu, dodržující společenské normy, více kontrolující své emoce, jako dívka s negativním sebehodnocením a sníženým sebevědomím. Dívky bývají méně asertivní a mívají problémy s přizpůsobením se podmínkám dospělosti, které bývají popisovány jako snaha setrvat v dětství s výlučnou koncentrací na vlastní osobu. Anorektické dívky mají pocit, že odmítáním jídla se stávají výjimečnými, charakteristická je introverze, úzkost, hysterické rysy a narcistická porucha osobnosti. Kontrola hmotnosti u anorektiček probíhá dvěma způsoby. U restriktivního typu mentální anorexie je váhového úbytku dosaženo především omezením příjmu potravy, hladověním nebo přehnaným tělesným cvičením. Pacientky se nepřejídají ani nezvracejí. U bulimického (purgativního) typu dochází k přísnému omezení příjmu potravy, které je střídáno epizodami záchvatovitého přejídání a následným zvracením.

psychopatologie osobnosti emoční problémy nezdravý vztah k jídlu deprese snížené sebevědomí konfliktní typ hysterické rysy

Patofyziologie endokrinních změn u mentální anorexie V období adolescence je menstruační cyklus labilnější a více reaguje na zevní vlivy než u dospělých žen. Hypotalamo- hypofýzo- ovari ální osa u dívek v době menarché je nezralá. Dostatečná tuková zásoba umožní produkci estrogenů, ale cykly jsou anovulační. Mentální anorexi e jakožto primárně psychogenní forma hypotalamické dysfunkce je provázena oligomenoreou až sekundární amenoreou, která je reverzibilní v závislosti na úpravě tělesné hmotnosti. Poruchy menstruačního cyklu vznikají při rychlé redukci hmotnosti o 15 % či při redukci pod více jak 22 % tělesného tuku [10]. Ustává ovariální cyklus, hladiny FSH, LH i estradiolu v krvi jsou nízké, navrací se prepubertální odpověď na sekreci GnRH (větší vzestup FSH a menší vzestup LH), chybí normální kolísání sekrece LH. Na tomto podkladě vzniká sekundární hypogonadotropní hypogonadismus, charakterizovaný výrazně hypoestrinními cytologickými nátěry, dokonce až nálezem holých jader a parabazálních buněk. Hypotalamické centrum produkuje GnRH s maximální frekvencí pulzů. Poločas GnRH v séru je pouze 2 až 4 minuty. Vzhledem k rychlé degradaci je účinek lokálně produkovaného GnRH omezen na oblast hypotalamohypofyzárního systému. Gonadoliberin je syntetizován v tělech neuronů hypotalamu a transportován do portální cirkulace v sekrečních granulech neuronálními axony, které tvoří tzv. tuberoinfundibulární trakt. Poruchy menstruačního cyklu při redukci hmot-

Prakt Gyn 2008; 12(3)

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

nosti, stejně tak při stresu a zvýšené fyzické aktivitě, jsou zprostředkovány právě na úrovni hypotalamu. Sekreci GnRH ovlivňuje řada látek produkovaných přímo v CNS. Nejvýznamnějšími jsou endogenní opioidy (endorfiny, enkefaliny a dynorfiny), které mají inhibiční vliv na sekreci GnRH. Produkce endogenních opioidů je v hypotalamu stimulována ovariálními steroidy. Při absenci ovariálních hormonů je syntéza opioidů minimální. V hypotalamu je také syntetizován neuropeptid Y, který stimuluje sekreci GnRH. U žen s mentální anorexií byly prokázány vyšší koncentrace tohoto neurotransmiteru. Řada experimentálních dat dokládá přímý vliv ovariálních steroidů na GnRH stimulovanou sekreci gondatropinů v hypofýze. Estrogeny zvyšují počet receptorů pro GnRH a afinitu vazby GnRH na receptory v hypofýze. K zajištění fyziologického ovulačního cyklu je dostačující komunikace mezi ovariem a hypofýzou při tonické sekreci GnRH [2]. Elevovaná hladina kortizolu má za následek snížení pulzatilní sekrece GnRH a také hladiny LH. Kortizol také predikuje regionální rozložení tuku. Ve studii Madhusmita et al potvrdili, že po zvýšení celkového množství tělesného tuku došlo ke zvýšení sérových hladin leptinu a normalizaci kortizolu. S tím souviselo také obnovení menstruačního cyklu oproti léčeným pacientkám s mentální anorexií, u kterých nedošlo ke statisticky významnému navýšení hmotnosti [14]. Neuroendokrinologické prediktory obnovení menstruačního cyklu u mentální anorexie nejsou zatím zcela objasněné. Periferní konverze hormonů štítné žlázy je posunuta ve prospěch inaktivní formy T3, dochází k funkční hypotyreóze. Je zvýšena koncentrace katecholaminů, hladina leptinu je snížená. Leptin je proteohormon produkovaný tukovou tkání. Váže se na receptory v hypotalamu, kde redukuje impulsy pocitu hladu a současně vyvolává zvýšení energetického výdeje.

www.praktickagynekologie.cz

Klinické projevy mentální anorexie Metabolické a orgánové změny V důsledku sníženého energetického příjmu dochází k výrazné redukci tělesné hmotnosti, chybí podkožní tuk, ztrácejí se ženské rysy, břicho je vkleslé, končetiny tenké. Onemocnění je doprovázeno bradykardií a intolerancí chladu, epizodami zvracení, nízkým krevním tlakem, celkovou slabostí, vyhublostí s prominencí kyčelních oblouků a lopatek, edémy, hyperkeratonémií, příznaky diabetu insipidus, opožděným vyprazdňováním žaludku a zácpou, funkční hypotyreózou. Imunita bývá snížena. Kůže je chladná, suchá, bledá, nehty jsou lomivé a vlasy více vypadávají. Na zádech a na horním rtu je často vidět ochlupení v podobě lanuga. Dívky trpí celkovou slabostí, bolestmi hlavy, častá je ortostatická hypotenze. Hmotnostní přírůstek neodpovídá normě pro daný věk. Laboratorně nacházíme normochromní normocytární anémii, hypokalémii, známky snížené glomerulární filtrace s rizikem urolitiázy a známky zhoršené jaterní funkce. V kritických případech jsou diagnostikovány známky dehydratace, metabolické alkalózy, která může přejít až v metabolický rozvrat vnitřního prostředí organismu.

Gynekologické symptomy U anorektických dívek se nejčastěji setkáváme s poruchou menstruačního cyklu charakteru oligohypomenorey nebo sekundární amenorey. U prepubertálních dívek hladiny LH jen mírně kolísají. V časné pubertě se LH secernuje v 15–30minutových vlnách během nočního spánku. V dospělosti se objevují tyto sekreční vlny i přes den. Pacientky s mentální anorexií mají prepubertální nebo časně pubertální typ sekrece LH. Nástup menstruace je limitován spíše než absolutní tělesnou hmotností podílem tuku, který musí dosáhnout 17 % celkové váhy. V případech těžkého hypoestrismu se rozvíjí nejen amenorea, ale i hypo-

plazie dříve normálně vyvinuté dělohy, ochabnutí prsů (ale ne snížení stupně dle Tannera), atrofie genitálu a často i předčasná osteoporóza. Po zvládnutí základní příčiny choroby a realimentaci se ovšem spontánní nástup endokrinní regulace s obnovením „dospělého“ vzorce vylučování gonadoliberinu a s návratem cyklické funkce ovaria a menstruace výrazně opožďuje, někdy přetrvává amenorea.

Poruchy kostní mineralizace Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu charakterizované úbytkem kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně s následným zvýšením fragility kostí a zvýšeným rizikem zlomenin. Hodnota maximální kostní hmoty je z 80 % určena geneticky, zbylých 20 % připadá na mechanické faktory, nutriční stav a hormonální vlivy. Maxima kostní hmoty je dosaženo při normálním dospívání mezi 20.–25. rokem věku. Růst kosti je akcelerován ve dvou obdobích – postnatálně a v období puberty. Rizikovým faktorem pro rozvoj osteoporózy nezávislým na kostní denzitě je BMI menší než 22. Estrogeny ovlivňují kost přímo vazbou na specifické receptory osteoklastů a osteoblastů. Tlumí kostní remodelaci na úrovni zralých osteoklastů i jejich prekurzorů – monocytů a stromálních buněk. Při nízkých hladinách estrogenů stoupá hladina interleukinů (IL-1, IL-2, IL-6) a TNFα, které stimulují osteoklasty a vedou ke zvýšené osteoresorbci. Kromě přímého působení estrogeny příznivě ovlivňují metabolismus i prostřednictvím aktivního metabolitu vitaminu D – kalcitriolu, jehož syntézu zvyšují [1]. K signifikantnímu nárůstu kostní hmoty dochází u dívek do 2 let po menarché. V období do 4 let po menarché již není průměrný nárůst kostní hmoty signifikantní a zůstává limitován, a to i u zdravých dívek s adekvátním energetickým a vápníkovým příjmem [5] (tab. 3).

175

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

Tab. 3. Klinické projevy mentální anorexie. metabolické a orgánové změny redukce tělesné hmotnosti bradykardie intolerance chladu zácpa nízký krevní tlak slabost lomivost nehtů dehydratace zvracení anémie metabolický rozvrat

gynekologické symptomy oligohypomenorea až amenorea prepubertální typ sekrece LH hypoplazie dělohy opožděný rozvoj sekundárních pohlavních znaků poruchy kostní mineralizace zvýšená osteoresorbce osteopenie osteoporóza

zaujat zdravým stravováním, a pojmenována byla teprve nedávno. Kazuistiky referují o koincidenci mentální anorexie s onemocněními, která bývají také spojena se sníženým příjmem potravy − chronická pankreatitida, gastrointestinální stromální tumory, leukémie, celiakie a cerebrální meningiom. Diagnostika mentální anorexie je v těchto případech velmi obtížná [4].

Terapie mentální anorexie Diagnostika mentální anorexie Gynekolog je často prvním odborným lékařem, se kterým se pacientka setkává. Hlavním důvodem návštěvy je porucha menstruačního cyklu ve smyslu hypooligomenorey či amenorey. Nezbytností je pečlivé odebrání rodinné a osobní anamnézy se zaměřením na délku trvání poruchy menstruačního cyklu, změny hmotnosti, změny ve stravování, tělesnou aktivitu, školní prospěch, zájmy, zažívací obtíže, kolapsové stavy, návykové látky a rodinné zázemí. Rozhovor s pacientkou je vhodnější vést bez přítomnosti rodičů. Při celkovém vyšetření jsou patrné známky kachexie, kůže bývá bledá, šupinatá, někdy s otoky či nažloutlá. Pacientka si může stěžovat na zvýšenou lomivost nehtů, vypadávání vlasů či změny kvality pleti. Změříme tělesnou výšku, tlak krve a pacientku zvážíme. Gynekologické vyšetření zahrnuje zhodnocení rozvoje sekundárních pohlavních znaků, provedení vaginoskopie s odběrem funkční poševní cytologie, palpační vyšetření per rektum k posouzení rozvoje dělohy a ultrazvukové vyšetření malé pánve se zhodnocením velikosti dělohy, poměru hrdlo: tělo, výšky endometria, objemu ovarií se zjištěním folikulární aktivity, detekce volné tekutiny v cavum Douglasi. Z laboratorních vyšetření provedeme odběr krevního obrazu, základní biochemický screening a hormonální profil. Ke zhodnocení závažnosti je možné provést GnRH stimulační test.

176

V návaznosti na gynekologické vyšetření by mělo proběhnout vyšetření na psychiatrii, dle závažnosti stavu také na interně a endokrinologii, eventuelně v nejasných případech v rámci diferenciální diagnostiky doplnit vyšetření na neurologii a gastroenterologii.

Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice příčiny hubnutí u dospívajících dívek je třeba vyloučit všechna onemocnění, která mohou vést k těžké malnutrici. Nejčastěji jsou hubnutím provázeny chronické střevní záněty: celiakie, Crohnova choroba, colitida, malabsorbční stavy, chronická pankreatitida, nádory trávicího ústrojí. Mírným úbytkem hmotnosti se může projevit tyreotoxikóza. Zcela výjimečně může pokles hmotnosti signalizovat počínající Addisonovu nemoc. Hmotnost rychle klesá u dětí s novou manifestací diabetu mellitus 1. typu. Nápadnějším příznakem je však polyurie s polydipsií, která obvykle přivede pacienta k lékaři [13]. Mezi psychická onemocnění vedoucí ke ztrátě hmotnosti patří deprese, schizofrenie, bipolární afektivní porucha, paranoia či závislost na omamných látkách. Od mentální anorexie je třeba odlišit jiné poruchy příjmu potravy, jako je syndrom pervasivního odmítání, který je charakterizován odmítáním jíst, pít, mluvit, starat se o sebe. Bývá spojen s předchozím zážitkem zneužití v rámci posttraumatické stresové poruchy. Orthorexi a nervosa je porucha příjmu potravy, kdy je člověk chorobně

Terapie anorektických pacientek je obtížná, protože se obvykle samy necítí nemocné a snahu rodičů a lékařů vnímají jako nátlak. Často disimulují, podvádějí. Léčba těchto pacientek musí být týmová a zaměřená na somatické, behaviorální, emoční a rodinné aspekty onemocnění. Těžiště terapeutické intervence leží v psychoterapii. U více jak poloviny pacientek je indikovaná hospitalizace, nejčastěji na psychiatrickém oddělení. Kritériem je hmotnostní úbytek více jak 25 %, dehydratace, známky oběhového selhávání, přetrvávající zvracení nebo zvracení krve a také depresivní stav nebo suicidální chování. Průběh onemocnění a prognóza jsou nejisté. Obecně lze říci, že čím je pacientka mladší, úbytek hmotnosti nižší a doba od začátku obtíží do doby terapeutické intervence kratší, tím je lepší dlouhodobá prognóza onemocnění. Mortalita se pohybuje mezi 6−20 %, sebevraždou zemře 1 % pacientů [9].

Realimentace V případech trvalého odmítání potravy je indikována hospitalizace na JIP psychiatrie a úplná parenterální výživa spočívající v podání roztoků glukózy, aminokyselin, tukových emulzí, minerálů, stopových prvků a vitamínů, která je v optimálním případě připravena v 3litrovém vaku (all-in-one směs) a aplikována cestou centrálního žilního katétru. Potřeba bílkovin je hrazena podáváním apyrogenních směsí esenciálních a neesenciálních syntetických

Prakt Gyn 2008; 12(3)

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

L-aminokyselin k zajištění dostatečného přívodu dusíku současně s minerály. Preferovaným zdrojem energie je glukóza, avšak při dávce vyšší než 180 g denně je třeba monitorovat glykémie a někdy i aplikovat inzulín. Tukové emulze mají výhodu velkého obsahu energi e v malém objemu, neutrálního pH, izoosmolarity s plazmou a obsahu esenciálních mastných kyselin. V průběhu aplikace parenterální výživy je nutné sledovat nutriční stav a pravidelně kontrolovat biochemické, hematologické a imunologické parametry. Elementární enterální výživa obsahuje jako zdroj dusíku syntetické glycin dipeptidy a tripeptidy, které mají nižší osmolaritu a zároveň se lépe vstřebávají. Tekutá strava se aplikuje tenkou sondou do žaludku nebo tenkého střeva. Normokalorický proteinový energetický nápoj Fresubin obsahuje 15 % bílkovin, 30 % tuků a 55 % sacharidů. Nutridrink je vysoce energetická tekutá strava, chutnající jako džus. Jde o bezlepkový a bezlaktózový přípravek, neobsahuje vlákninu ani tuk. Má vysoký obsah energie v malém objemu (1,5 kcal/ml). Přípravek je nejvhodnější konzumovat pozvolným popíjením po jídle nebo mezi jídly, protože se živiny lépe vstřebávají. Pro obnovení plnohodnotného příjmu energie a živin se doporučují 2 Nutridrinky denně po dobu nejméně 14 dní. Fantomalt (maltodextrin) je vhodný jako náhrada části stravy v případě, kdy pokrytí výživových potřeb pacienta nelze dosáhnout běžnou stravou. Vzhledem k neutrální chuti se vmíchává do nápojů, jogurtů, kaší nebo lze užívat samostatně jako 20% roztok. Přípravek je možno užít i k výživě nasogastrickou sondou. Protifar je mléčná bílkovina v koncentraci 90 %, vhodná jako doplněk výživy. Množství bílkovin ve 3 odměrkách Protifaru odpovídá 200 ml mléka, 1 vejci či 30 g masa nebo ryby. Obsahuje hořčík a fosfor jako prevenci rozvoje osteoporózy.

www.praktickagynekologie.cz

Sladidlo Glukopur (hroznový cukr) je nejrozšířenější monosacharid, který se volně vyskytuje v mnoha plodech, zejména v hroznovém víně. Doporučuje se na celkové posílení organismu. Podává se jako nápoj ve vodě, mléku, kakau, citrónové šťávě a podobně. Jako zdroj energie se Glukopur dávkuje v množství 80−100 g na den. Při nechutenství se doporučuje podávat Glukopur po dobu 10−14 dní, nejlépe ráno na lačno, v celkové denní dávce 100 g na 500 ml čaje. V rámci realimentace se snažíme, aby strava byla lehce stravitelná a byla do organismu vstřebávána přirozenou cestou. Energetická hodnota stravy se postupně zvyšuje až na 3 000 kcal denně, nutná je substituce vitamínů a stopových prvků. Při správně vedené léčbě a spolupráci pacientky lze očekávat vzestup hmotnosti o ½–1 kg týdně.

Psychoterapie Psychoterapie mentální anorexie je velmi individuální. Klade nároky na rodinu i pedagogické pracovníky. Je nezbytné zajistit dohled nad příjmem jídla i tekutin. Mezi alternativní formy terapie patří skupinová a individuální terapie, autogenní trénink, autohypnóza, hipoterapie, canisterapie, arteterapie či ergoterapie.

Hormonální substituční terapie Gynekolog musí zahájit hormonální substituční léčbu ihned po zvládnutí metabolického rozvratu a zástavě hubnutí. Kontrolovaná estrogen-progesteronová terapie nemá význam léčby kauzální, ale symptomatické či adjuvantní. Léčbou totiž nejenže navodíme zpět menstruační krvácení a podpoříme růst dělohy, ale pomůžeme i zvýšení tělesné hmotnosti a normalizaci metabolismu a také zabráníme progresivnímu ireverzibilnímu rozvoji osteoporózy, která vzniká již po 6 měsících amenorey. Léčba má být zahájena co nejdříve, jakmile pacientka přestane ubývat na váze, rozhodně ne až po zvládnutí psychiatrické problematiky, jak se doporučovalo dříve.

Při substituci postupujeme zcela individu álně. U dívek prepubertálních začínáme miniestrogenizací (Estrofem, Estrimax) a postupně zvyšujeme dávky estrogenů. Dávky jsou tak nepatrné, že nezpůsobí viditelný klinický efekt na reprodukční soustavě. Tato léčba především podpoří tělesný růst. U starších pacientek zahajujeme léčbu Estrofem 1 tbl. denně s kontrolou poševní cytologie. Samotné estrogeny podáváme do dosažení plné estrogenizace poševní sliznice (obraz pozdní proliferace v poševní cytologii), pak přecházíme na cyklickou bifázicko u substituci [8]. Přednost dáváme perorálním preparátům (Provera, Duphaston). Dávkování je upravováno přísně individuálně podle změn ve funkční cytologii a ultrazvukového nálezu měřením výšky endometria. Postupná úprava hormonální rovnováhy bývá obvykle dosažena do 3 měsíců od zahájení estrogenní terapie. Léčbu vysazujeme postupně, cyklus by měl být řízen gestageny i po dosažení normoestrinního stavu nejméně další 3 měsíce. Léčbu neukončujeme dříve, než pacientka začne nabírat zpět hmotnost a lze předpokládat spontánní úpravu sekrece gonadoliberinu a gonadotropinů [15]. Pacientka i po normalizaci menstruačního cyklu a realimentaci zůstává v dispenzarizaci dětského gynekologa. Hormonální antikoncepce není vhodná jako léčba první volby, nasazujeme ji jen při současném zájmu o antikoncepci, nejlépe až po navození pravidelného cyklu pomocí estrogen- progestinové substituce. Používáme preparáty s vyšším nebo nízkým obsahem estrogenu. U pacientek s mentální anorexií po stabilizaci váhy a při dobré spolupráci můžeme doporučit i lázeňskou léčbu (balneoterapii), která spadá podle indikačního seznamu pro lázeňskou péči o děti a dorost do skupiny XXXI (indikace 3 – primární dysmenorea, amenorea s nadměrným růstem, zavedení umělého cyklu k zástavě růstu, sekundární amenorea u mentálních anore-

177

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

Tab. 4. Terapie mentální anorexie. realimentace parenterální výživa enterální výživa: Fresubin, Nutridrink, Fantomalt, Protifar, Glukopur

psychoterapie skupinová a individuální terapie autogenní trénink autohypnóza hipoterapie canisterapie arteterapie ergoterapie

xií po velkém zhubnutí, hypoestrinní hypooligomenorea). V rámci fungující terapie je nutná dobrá spolupráce pacientky s pečlivým vedením menstruačního kalendáře, dodržováním termínů kontrol a pravidelným kontrolovaným užíváním hormonální substituce. Při Psychiatrické klinice FN Brno funguje specializovaná jednotka pro léčbu a parenterální výživu nejtěžších případů mentální anorexie s metabolickým rozvratem, vznikajícím úplným vyhladověním. Práci s rodinou se lékaři věnují v rámci Společnosti přátel a rodičů dětí s poruchami příjmu potravy.

Diskuse Počáteční stadia mentální anorexie probíhají skrytě, ani rodinní příslušníci většino u nezaznamenají větší váhový úbytek u dospívající dívky. Významný pro vznik poruchy příjmu potravy je vliv rodiny. Nemocné, které většinou nepocházejí z chudých, ale ze sociálně vyšších vrstev a mají středoškolské či vysokoškolské vzdělání, se tím, že nejí, snaží upozornit na své problémy, na to, že si jich rodiče nevšímají. Poruchy menstruačního cyklu jsou dávány do souvislosti s nízkým věkem, většina matek nesleduje menstruační kalendář své dcery. Nemocné nejsou aktivně vyhledávány. Ke stanovení diagnózy a zahájení léčby proto dochází většinou až po velkém váhovém úbytku. Na www.google.cz lze po zadání termínu mentální anorexie do vyhledávače dospět ke 42 200 odkazům. Většinou se jedná o příběhy anorektiček a prosby o pomoc. Odkazů na diagnostiku a odbornou pomoc je minimum. Ve

178

hormonální substituční terapie kontrolovaná estrogen-progesteronová terapie hormonální antikoncepce

Francii je v současné době propagace mentální anorexie trestána vysokými pokutami nebo i vězením. Nebezpečí vzniku dalších případů mentální anorexie je spojené s reklamou na zdravé dietní stravování a preferencí hubené postavy u modelek a módních ikon. Úskalí déletrvajícího hladovění spočívá v poruše hypotalamo-hypofýzo-gonádové osy, snížené produkci estrogenů a tím sekundárně v rozvoji osteoporózy. Terapi e osteoporózy vzniklé v důsledku onemocnění není zatím zcela jednoznačná a většině pacientek není ani substituční terapie nabídnuta. V anglické studii Winston et al na souboru 59 pacientek s anamnézou mentální anorexie prokázali, že BMI je důležitým prediktorem kostní denzity, a potvrdili, že denzitometrie je vhodno u metodo u detekce osteoporózy i osteopenie a měla by být používána u těchto pacientek screeningově. Ve sledovaném souboru byla osteoporóza zjištěna u 31 % anorektiček, osteopenie dokonce u 51 %. Pokud byly v rámci komplexní terapie anorexie podávány estrogeny, denzita kostní hmoty byla signifikantně vyšší než u pacientek bez hormonální substituce [16]. V roce 2005 proběhla v USA randomizovaná studie srovnávající efekt terapie osteopenie alendronátem 10 mg denně proti placebu na so uboru 32 adolescentek s di agnostikovanou mentální anorexií. V obou skupinách bylo podáváno kalcium v dávce 1 200 mg a vitamin D 400 IU denně. Po 1roční terapii bylo zjištěno statisticky významné zvýšení kostní denzity ve skupině pacientek léčených bisfosfonátem [6].

terapie osteoporózy kalcium bisfosfonáty

Závěr Mentální anorexie jako porucha činnosti hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy je onemocnění plně reverzibilní s možností dodatečného, i když opožděného rozvoje sekundárních pohlavních znaků. Poruchy příjmu potravy začínající v dětství mají společné rysy s poruchami příjmu potravy v pozdějším věku, avšak je nutné na ně pohlížet odděleně vzhledem k možným důsledkům v souvislosti s celkovým tělesným vývojem a následnou reprodukcí. Vzhledem ke snižování věkové hranice vzniku onemocnění je důležité věnovat maximální pozornost vyhledávání rizikových faktorů u adolescentek. Při podezření na mentální anorexii je kromě gynekologického vyšetření vhodné také pečlivé odebrání anamnézy s cílenými dotazy na rodinné zázemí a trávení volného času. Mentální anorexie je primárně psychogenní poruchou, takže je nezbytné navázání těsné mezioborové spolupráce s psychiatrem, endokrinologem a internistou. Cílem celkové a dlouhodobé terapie je navrácení správného nazírání na vlastní osobu a reprodukci, dokončení rozvoje sekundárních pohlavních znaků, obnovení menstruačního cyklu, navození zdravého vztahu k jídlu a adaptace ve společnosti.

Literatura 1. Broulík P. Osteoporóza a její léčba. Praha: Maxdorf 2007: 19–23. 2. Cibula D, Henzl M, Živný J et al. Základy gynekologické endokrinologie. Praha: Grada 2002: 119–135. 3. DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. New York: The McGraw-Hill Companies 1991: 151–154.

Prakt Gyn 2008; 12(3)

Specifika mentální anorexi e u adolescentek

4. Frankel GJ, Halmi KA. An adolescent with anorexia nervosa and gastrointestinal stroma tumors. Am J Psychiatry 2003; 160(6): 112–114. 5. Geržová H. Současný pohled na hormonální antikoncepci u adolescentek. Gynekolog 2007; 14(4): 156–160. 6. Golden NH, Iglesias EA, Jacobson MS et al. Alendronate for the treatment of osteopenia in anorexia nervosa: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2005: 60–65. 7. Hanyášová T. Semestrální projekt – Mentální anorexie na základních školách. 2006. http://terez.ic.cz/index.php?akce=statistika. 8. Hořejší J. Dětská gynekologie. Praha: Avicenum 1990: 141–150.

9. Hrodek O, Vavřinec J et al. Pediatrie. Praha: Galén 2002: 157–163. 10. Hynková M, Hynek K. Menstruační cyklus a jeho poruchy u dívek. Mod Gyn Por 2001; 10(4): 419–423. 11. Kramulová D. Jídlo jako vášeň. Psychologie dnes 2007; 13(12): 29–32. 12. Krch FD. Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada 2005: 39–42. 13. Lebl J, Provazník K, Hejcmanová L. Preklinická pediatrie. Praha: Galén 2003: 178–179. 14. Madhusmita M et al. Role of Cortisol in Menstrual Recovery in Adolescent Girls with Anorexia Nervosa. International Pediatrics Research Foundation 2006. 15. Makalová D, Hořejší J. Antikoncepce pro mladistvé. Mod Gyn Por 2001; 10(4): 437–445.

16. Winston AP, Alwazeer AE, Bankart MJ. Screening for osteoporosis in anorexia nervosa. Prevalence and predictors of reduced bone mineral density. Int J Eat Disord 2008; 41(3): 284–287.

Doručeno do redakce: 7. 7. 2008 Přijato po recenzi: 18. 8. 2008

MUDr. Radka Vavrušová CDOZS Poliklinika akad. O. Teyschla Brno