Spasticita jako projev maladaptivní plasticity CNS po ischemické cévní mozkové příhodě a její ovlivnění botulotoxinem
MUDr. Tomáš Veverka Neurologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc
Úvod - CMP • CMP je celosvětově nejčastější příčina invalidity a jedna z nejčastějších příčin úmrtí • Přes pokroky na poli akutní rekanalizační terapie je stále velká část pacientů po iCMP propouštěna z nemocnice s neurologickým deficitem • Nejčastější lokalizací mozkového infarktu je povodí ACM 2/3 pac. po CMP zhoršení funkce HK s těžším postižením akra
Úvod - plasticita • CMP spouští celou řadu pochodů na různých etážích CNS včetně kortexu, které mohou vést k: úpravě či zlepšení funkčního deficitu - mechanismy adaptivní plasticity zhoršení reziduální funkce - maladaptivní plasticita (dystonie, fantomové bolesti) • Postiktální spasticita HK s dominantně negat. dopadem na pacienta maladaptivní proces • Určující pro výsledný funkční deficit po iktu jsou především negativní příznaky syndromu horního motoneuronu, nicméně spasticita hraje významnou roli
Úvod - spasticita • Spasticita zhoršení hybnosti, bolesti, kontraktury potíže v ADL, hygieně, ošetřovatelské péči a fyzioterapii významný medicínský a socioekonomický problém • Prevalence spasticity po iCMP: 19-43% • Léčbou první volby postiktální spasticity HK je aplikace BoNT-A v kombinaci s rehabilitací • Rozšiřují se důkazy o centrálních (vzdálených) účincích BoNT • Kortikální reorganizaci po aplikaci BoNT do spastických svalů lze studovat pomocí fMRI
Rozdíly v modulaci kortikální aktivity u pacientů po cévní mozkové příhodě s reziduální spasticitou ruky léčených botulotoxinem A
Veverka T et al. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(2): 175-182. IF 0,366
Metodika: Pacienti Srovnání dvou pilotních skupin pacientů Skupina A 4 mladí pacienti (2 muži, 2 ženy, věk 25,5 ± 3,4) se spastickou plegií ruky Skupina B 5 starších pacientů (4 muži, 1 žena, věk 67,0 ± 11,1) se spastickou parézou ruky
Metodika: Vyšetřovací protokol Aktivační úloha: kinestetická představa pohybu prsty (skupina A) reálný pohyb prsty v sekvenci podle Rolandova paradigmatu (skupina B) Klinické (MAS) a fMRI vyšetření bylo provedeno vždy před (W0) a čtyři týdny (W4) po aplikaci BoNT-A. Skupina B byla vyšetřena ještě potřetí s odstupem 3 měsíců (W11) od aplikace BoNT-A.
Výsledky behaviorální (MAS) Aplikace BoNT-A + RHB vedla k redukci spasticity v obou vyšetřovaných skupinách.
Výsledky fMRI - skupinové průměry A (plegie) W0
Ipsilez. M1, SMA, bilat.premotor.kortex, lobul.pariet.sup., PCC, BG, cerebellum
W4
Výsledky fMRI - skupinové průměry B (paréza) W0
W4
W11
W0 a W11: ipsilez. M1, SMA, bilat. premotor. kortex, lobul.pariet.sup., BG
Výsledky fMRI – efekt léčby (W0>W4) A (plegie) CMP, plegie ruky, před – po PCC BTX
Výsledky fMRI – efekt léčby (W0>W4) B (paréza)
DLPFC
Shrnutí 1 • fMRI před léčbou (W0) prokázala rozsáhlou bilaterální aktivaci kortikálních a subkortikálních oblastí (A+B) • Léčba (BoNT-A + RHB) vedla ke zmírnění spasticity (W4) a zároveň k parciální redukci objemu většiny aktivních oblastí (A+B) • Efekt léčby se projevil také v oblastech mimo klasický motorický systém (A: zadní cingulum, B: DLPFC) • Specifický kontrast (efekt BoNT-A) prokázal snížení BOLD signálu v ipsilezionálních FP oblastech a přechodnou aktivaci kontralezionálního mozečku (B)
Změny kortikální aktivity u pacientů po ischemickém iktu léčených botulotoxinem A pro těžkou spasticitu ruky
Veverka T et al. J Neurol Sci 2012;319(1-2):89-95. IF 2,353
Soubor • 14 pacientů (5 mužů/ 9 žen) • průměrný věk 55,3 roků (22-78 roků) • chronická fáze po iCMP (3-83měs, medián 7měs) • plegie či těžká paréza ruky (0-2+ sv.t.) • spasticita ruky (MAS ≥ 1+)
Metodika
Studijní protokol: 3 vyšetření (MAS + fMRI) - W0, W4 a W11 Úloha: kinestetická představa pohybu prsty postižené končetiny Věkový kovariát (minimalizovat věkovou variabilitu BOLD odpovědi)
Výsledky behaviorální (MAS)
Léčba (BoNT-A + RHB) vedla k redukci spasticity (MAS) ve W4
Výsledky fMRI - skupinové průměry
A(W0): ipsilez.M1, bilat. SMA, premotor. kortex, cingulum, BG, thalamus, sulc.intraparietalis bilat, ipsilez. mozeček B(W4): parciální redukce BOLD signálu ve většině aktivních oblastí; nárůst aktivace kontralez. mozečku C(W11): další redukce aktivace: ipsilez.M1, bilat. SMA, premotor. kortex, sulc. intraparietalis ipsilez., ipsilez. mozeček
Výsledky fMRI - kontrasty
A (W0>W4): LOC, precuneus, sulc.intraparietalis B (W4>W11): insula, preSMA, polus front. C (W0>W11): LOC, polus front., pre-SMA, postcentr.gyrus bilat.
Shrnutí 2 • Frontoparietální korové a podkorové oblasti vykazovaly progresivní snižování rozsahu aktivace a narůstající lateralizaci (W0W11) • Přechodná „fyziologická“ aktivace kontralezionální mozečkové hemisféry ve W4; neměnná aktivace ipsilezionálně • BoNT-off data (W11) - další redukce aktivačního vzorce přes návrat spasticity na původní úroveň (účinná terapie spasticity ovlivňuje kortikální reorganizaci a tento vliv přetrvává navzdory dočasnému efektu BoNT-A na svalovém vláknu)
Shrnutí 2 • Při vyšetření specifických kontrastů se efekt terapie odrazil i v primárně nemotorických oblastech (tyto struktury se podílejí na provádění pohybu v situaci, kdy senzomotorická a s ní sousedící kůra musí zpracovávat abnormální proprioceptivní impulsy ze spastických svalů paretické končetiny) • Specifický kontrast, odrážející efekt BoNT-A separovaný od efektu RHB, neprokázal změnu BOLD signálu [komplexní terapie spasticity (BoNT-A + RHB) vede ke změnám na kortikální úrovni]
Závěr • Rozsáhlá bilaterální pre-BoNT aktivace je uniformním aktivačním vzorcem při provádění či představě pohybu za přítomnosti spasticity • Úspěšná léčba spasticity je spojena s redukcí abnormně rozsáhlé mozkové aktivace • Léčbou navozená redukce aktivace v primárně nemotorických oblastech naznačuje jejich zapojení do řízení pohybu za přítomnosti spasticity
