A Semmelweis Egyetem Klinikai Központ KKTT 52/2009 (V.25) Határozata alapján elfogadottnak tekintendő
Semmelweis Egyetem antibiotikum alkalmazási protokoll
Aktualizálva: 2015. December 9.
Készítette (2009): Dr. Egri Lászlóné KUT főgyógyszerész Dr. Pálos Gábor SE ÁOK III. Belklinika Dr. Gabler Tamás SE ÁOK III. Belklinika Dr. Székely Éva SE ÁOK infektológia tanszéki csoport Prof. Dr. Ludwig Endre tanszékvezető egyetemi tanár Szakmailag aktualizálta (2014): Infekciókontroll és Antibiotikum Bizottság Gyógyszerárak vonatkozásában aktualizálta (2015.12.09): Dr. Tóthfalusi Erzsébet gyógyszerész gyakornok Szakmailag elfogadta (2016.01.13.): Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottság
A gyógyszerkészítmények neve és ára a Semmelweis Egyetem 2016. évi nyertes gyógyszertendere ill. az érvényes országos közbeszerzés alapján került összeállításra. E kiadvány belső használatra szolgál.
1. PNEUMONIA
4
1.1. Közösségben, vagy területen szerzett 1.1.1. Otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül 1.1.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/vagy 65 évnél idősebb beteg 1.1.3. Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg 1.1.4. Otthon szerzett, súlyos, gyakran intenzív osztályos ellátást igénylő pneumonia
4 4 4 5 6
1.2. Nosocomialis pneumonia 1.2.1. Korai (3-5 napon belül jelentkező) nosocomialis pneumonia 1.2.2. Késői (5-7 napon túl jelentkező) nosocomialis pneumonia 1.2.3. Intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumonia
7 7 7 8
2.
KRÓNIKUS BRONCHITIS AKUT EXACERBÁCIÓJA
10
A COPD akut exacerbációját újabb közlések szerint 78%-ban (viralis 48%, bakterialis 58%) infekció okozza.
10
2.1. „A csoport”: enyhe exacerbatio, kimenetelt rontó tényező nélkül
10
2.2. „B csoport”: mérsékelten súlyos exacerbatio, kimenetelt rontó valamely tényező jelenlétével
10
3.
HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK
3.1.
Akut, nem komplikált cystitis, menopausa előtti, nem terhes nőknél
12
3.2.
Akut, nem komplikált pyelonephritis menopausa előtt, nem terhes nőknél
12
3.3. Minden komplikált húgyúti infekció
4. SZEPSZIS
12
13
15
4.1.
Területen akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése
15
4.2.
Kórházban akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése
17
5.
DIABETESES LÁB
19
5.1. Végtagot nem veszélyeztető fertőzés
19
5.2. Végtag épségét veszélyeztető fertőzés
19
6.
21
MENINGITIS
6.2. Nosocomialis meningitis
7.
CSONT ÉS CSONTVELŐ GYULLADÁSOK, ORTHOPÉDIA
21
22
7.1. Hematogen osteomyelitis
22
7.2 Környezetből ráterjedő osteomyelitis
22
7.3 Perifériás érbetegséghez társuló
23
2
8.
CHOLECYSTO-CHOLANGITIS
24
8.1 Enyhe esetek:
24
8.2 Középsúlyos és súlyos esetek:
24
9.
NEKROTIZÁLÓ PANCREATITIS
10. PERITONITIS 10.1. Primer (spontán) bakteriális peritonitis 10.2. Secunder bakteriális peritonitis 10.2.a. Enyhe, közepesen súlyos peritonitis 10.2.b. Súlyos, életveszélyes peritonitis
25 26 26 26 26 26
11. ERYSIPELAS/CELLULITIS
27
12. ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS SZEMÉSZETBEN
28
12.1.
Endophtalmitis kezelése
28
12.2.
Acanthamoeba-Keratitis kezelése
28
3
1. PNEUMONIA 1.1. Közösségben, vagy területen szerzett 1.1.1. Otthon kezelhető pneumonia: 65 évnél fiatalabb beteg, alapbetegség nélkül Kórokozók: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae, Haemphilus infllenzae, Moraxella catarrhalis, vírusok, egyéb: Legionella spp., S.aureus Elsősorban orális kezelés: aminopenicillin vagy makrolid, esetleg tetracyclin Hatóanyag azythromycin clarithromycin amoxicillin doxycyclin *
Készítmény Azibiot 500 mg tbl. 3x Fromilid 500 mg tbl. 14x Augmentin Duo 875mg/125mg tbl. 14x Doxycyclin Al 100 mg caps. 20x
Dózis 1x1 tbl./24ó 2x1tbl./24ó 3x1 tbl
Napi költség 193,124,189,-
2x1 caps
52,-
*Elsősorban olyan esetekben amikor az atipusos pneumonia kórokozójaként Chlamydia psittaci vagy Coxiella burnetti lehetősége merül fel. Amennyiben az ajánlott antibiotikumokkal megfelelő dózisban történő kezelés sikertelen, légúti fluorokinolon- (levofloxacin, moxifloxacin) terápia javasolt. # jelenleg limitált mennyiségben adományként elérhető 1.1.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség és/vagy 65 évnél idősebb beteg Alapbetegségnek minősül: COPD, diabetes mellitus, chronicus veseelégtelenség, szívelégtelenség, bármilyen etiológiájú előrehaladott májbetegség, egy éven belüli hospitalizáció otthon szerzett pneumonia miatt, tartós szteroid kezelés, előrehaladott malignus betegség. Kórokozók: S. pneumoniae, H.influenzae, aerob Gram negatív pálcák, S. aureus, C. pneumoniae, M. pneumoniae, egyebek: Moraxella catarrhalis, Legionella spp., M. tuberculosis. Orális kezelés: Hatóanyag cefuroxim axetil amoxicillin/clavulans av moxifloxacin levofloxacin
4
Készítmény Dózis Zinnat 500 mg tbl. 10x 2x1 tbl. Augmentin Duo 3x1 tbl. 875mg/125mg tbl. 14x +/- makrolid antibiotikum Moxifloxacin rat. tbl. 10x 1 x 1 tbl Savulin 500 mg tbl. 5x 2x1 tbl.
Napi költség 222,189,-
377,165,-
1.1.3. Otthon szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg Kórokozók: S. Pneumoniae, H. Influenzae,polimikrobás (anaerobot is beleértve), aerob Gram negatív pálcák, , Legionella spp S. Aureus, C. pneumoniae,vírusok, egyebek:M. pneumoniae, Moraxella catarrhalis.. Intravénás kezelés: Hatóanyag Cefuroxim +
Készítmény Dózis Napi költség Cefuroxim Kabi 1,5g inj. 3 x 1.5 g iv. 1293,10x20ml Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,10x50ml amoxicillin/clavulans Aktil 1,2 g inj. 5x 3 x 1.2 g iv. 1260,av + + clarythromycin Klacid 50mg/ml por inf. 1x 2 x 500 mg iv. 5594,vagy Hatóanyag Készítmény Dózis Napi költség moxifloxacin Moxifloxacin Kabi 400 mg 1 x 400 mg iv. 7182,inf.1x250 ml Levofloxacin* Levofloxacin Kabi 500 mg 2 x 500 mg 1554,inf. iv. megjegyzés: súlyos esetben a levofloxacin nagyobb dózisát kell választani
Orális kezelés: Hatóanyag cefuroxim axetil amoxicillin/clavulansa v
moxifloxacin levofloxacin
Készítmény Dózis Napi költség Zinnat 500 mg tbl. 3x1 tbl. 333,Augmentin Duo 3x1 tbl. 189,875mg/125mg tbl. 14x +/- makrolid antibiotikum (azithromycin, clarithromycin) Moxifloxacin rat. tbl. 1 x 400 mg 377,10x Savulin 500 mg tbl. 2 X 500 mg 330,5x
Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. Aspirációs/Anaerob pneumonia: Kórokozók: Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus egyéb oralis anaerobok. Intravénás kezelés: Hatóanyag
Készítmény
Dózis
Napi költség
5
amoxicillin/calavulans Aktil 1,2 g inj. 5x 3 x 1.2 g iv. av clindamycin Clindamycin Kabi 4 x 600 mg iv. 600 mg inj.
1260,2060,-
Orális kezelés: Hatóanyag Készítmény Dózis Napi költség amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo 2 x 1 tbl. 126,v 875mg/125mg tbl. 14x clindamycin Klimicin 300 mg caps. 4 x 2 caps 232,16x A szekvenciális terápia ezen esetekben is megvalósítható és ajánlott módszer! 1.1.4. Otthon szerzett, súlyos, gyakran intenzív osztályos ellátást igénylő pneumonia Kórokozók: S. Pneumoniae, L. pneumophila, S. Aureus, aerob Gram negatív pálcák, M. pneumoniae, H. Influenzae. Intravénás kezelés:a.) Pseudomonas aeruginosa valószínűtlen: Hatóanyag Készítmény Dózis Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g 1 x 2 g iv. inj. Ertapenem + Invanz 1 g por inf. 1x1 g iv. + clarythromycin Klacid 50mg/ml por 2 x 500 mg iv. inf. vagy levofloxacin Levofloxacin Teva 2 x 500 mg iv. 500 mg inf. moxifloxacin Moxifloxacin Kabi 1 x 400 mg iv. 400 mg inf. Intravénás kezelés: b.) Pseudomonas aeruginosa lehetséges: Hatóanyag Készítmény Dózis Piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobact 3 x 4.5 g iv. m+ am Sandoz 4.5 g inj. Cefepim + Maxipime 2 g inj. 2 x 2g iv. Ceftazidime Ceftazidim Kabi 2 g 2x2-3 g iv inj. Imipenem + Imipenem Kabi 500 3 x 1 g iv. mg inf +/Amikacin Likacin 500 mg inj. 1x15 mg/tskg. + clarythromycin Klacid 500 mg por inf. 2 x 500 mg iv.
6
Napi költség 515,11.822,5594,-
1554,7182,-
Napi költség 2571,16224.2058,-/ 3087,12390.-
~ 1534,- (1534?) 5594,-
1.2. Nosocomialis pneumonia 1.2.1. Korai (3-5 napon belül jelentkező) nosocomialis pneumonia Kórokozók: S.pneumoniae, H. influenzae, MSSA, elsősorban a beteg saját flórájából származó Gram negatív bélbaktériumok: E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp. stb.) Intravénás kezelés: Hatóanyag Ceftriaxon
Készítmény Dózis Ceftriaxon Kabi 2 g 1 x 2 g iv. inj. Amoxicillin/clavulansa Aktil 1.2 g inj. 5x 3x1.2 g iv. v
Orális kezelés: Hatóanyag Készítmény amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo v 875mg/125mg. tbl. 14x levofloxacin Savulin 500 mg tbl. 5x cefuroxim Zinnat 500 mg tbl. MSSA esetén Hatóanyag Flucloxacillin
Készítmény Flucloxacillin1 gr*
*Egyedi
cefazolin
Napi költség 515,1260,-
Dózis 3 x 1 tbl.
Napi költség 189,-
2x1 tbl. 3 x 1 tbl.
330,333,-
Dózis 3x2 g iv.
Napi költség 7182,-
import alapján beszerezhető. Az ára euro árfolyam függő! vagy Cefazolin „Sandoz” 1 3 x 1g 942,g por inj.-hoz
1.2.2. Késői (5-7 napon túl jelentkező) nosocomialis pneumonia Korokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, elsősorban a rezisztensebb kórházi flórából származó Gram negatív bélbaktériumok: ESBL termelő E.coli és Klebsiellák, Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., MRSA. Intravénás kezelés: Hatóanyag levofloxacin ciprofloxacin Ceftriaxon
Készítmény Leflokin 500 mg inf Ciprinol 400 mg inf. Ceftriaxon Kabi 2 g inj.
Dózis 2x 500 mg iv. 2x 400 mg iv. 1 x 2 g iv.
Napi költség 1554.1450.515,-
7
Piperacillin/tazobacta m ceftazidim imipenem meropenem
Piperacillin/Tazobacta m Sandoz 4.5 g inj. Fortum 2 g inj. Imipenem Kabi 500 mg inj. Meropenem Kabi 1 g inj.
3 x 4.5 g iv.
2571,-
3 x 2 g iv. 3087,4x500 mg vagy3 x 1 4971.g iv. 7457,4x500 mg vagy 3 x 1 4620,g 6930,-
Az ajánlás a választható antibiotikumok körét jelzi, melyből a beteg állapotának súlyossága és a várható kórokozó spektrum alapján kell választani. Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. MRSA esetén Hatóanyag Készítmény Dózis Napi költség vancomycin Vancomycin Kabi 1g, 2 x 1 g iv. 4410.megjegyzés: a vancomycin szérum szintet monitorozni kell!!! (maximum koncentráció 40 mg/l , minimum koncentráció 15-20 mg/l között) 1.2.3. Intenzív osztályon szerzett nosocomialis pneumonia Kórokozók: S. aureustól (MRSA!) a Legionelláig igen sokféle nosocomialis ágens lehet, leginkább Gram negatív baktériumok. Speciális alcsoportja: lélegeztetett betegeken: ventilator associated pneumonia (VAP) köztük gyakran Pseudomonas aeruginsa, vagy Acinetobacter baumannii is! Intravénás kezelés: Hatóanyag imipenem/cilastatin
Készítmény Imipenem Kabi 500 mg inj.
meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. piperacillin+tazobactam Piperacillin/Tazobactam Sandoz 4,5 g inj. +/Hatóanyag Készítmény amikacin
Likacin inj.500 mg
Dózis
Napi költség 4x500 mg vagy 3 x 4971.1 g iv. 7457,3 x 1 g iv. 6930,3 x 2 g iv. 3087,3 x 4.5 g iv. 2571,-
Dózis 1 x 1 g iv.
Napi költség 1534,-
vagy legionella gyanúja esetén
8
Hatóanyag
Készítmény
Dózis
clarythromycin
Klacid 500 mg por inf.
2 x 500 mg iv.
Napi költség 5594,-
MRSA esetén Hatóanyag vancomycin teicoplanin
Készítmény
Dózis
Vancomycin Kabi 1g Targocid 400 mg inj.
2 x 1 g iv. 1 x 400 mg iv.
Napi költség 4410,8335,-
* Megjegyzés: Lehetőség szerint etiológiai diagnózisra kell törekedni! A bronchoszkópon keresztül végzett védett mintavételi eljárások (BAL és PBS) magas szenzitivitást és specificitást mutatnak.
9
2.
KRÓNIKUS BRONCHITIS AKUT EXACERBÁCIÓJA
A COPD akut exacerbációját újabb közlések szerint 78%-ban (viralis 48%, bakterialis 58%) infekció okozza. 2.1. „A csoport”: enyhe exacerbatio, kimenetelt rontó tényező nélkül Kórokozók: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, vírusok. Orális kezelés: Hatóanyag amoxicillin/clavulansa v cefuroxim axetil cefixim ceftibuten azythromycin klarithromycin
Készítmény
Dózis
Augmentin 625 mg tbl. 21x
3 x 1 tbl.
Napi költség 129,-
Zinnat 500 mg tbl. Suprax 200 mg tbl. Cedax 400 mg caps. Azibiot 500 mg 3x Fromilid 500 mg tbl. 14x
2 x 1 tbl. 2 x 1 tbl. 1 x 1 caps 1x1 tbl. 2x1tbl.
222,532751,193,124,-
2.2. „B csoport”: mérsékelten súlyos exacerbatio, kimenetelt rontó valamely tényező jelenlétével Kórokozók: Haemophilus influenzae, penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E.coli, Proteus). Intravénás kezelés: Hatóanyag Ceftriaxon amoxicillin/clavulans av cefuroxim levofloxacin moxifloxacin Orális kezelés: Hatóanyag
Készítmény
Dózis
Ceftriaxon Kabi 2 g inj. Aktil 1.2 g inj. 5x
1 x 2 g iv. 3 x 1.2 g iv.
Napi költség 515,1260,-
Cefuroxim Kabi 1,5 g inj. Levofloxacin Kabi 500 mg inf. Moxifloxacin Kabi 400 mg inf.
2 x 1,5 g iv. 1 x 500 mg iv. 1 x 400 mg iv.
862,777,7182,-
Készítmény
Dózis 3 x 1 tbl.
Napi költség 129,-
1x1 tbl. 1 x 1 tbl.
165,377,-
amoxicillin/clavulans Augmentin 625 mg tbl. 21x av levofloxacin Savulin 500 mg 5x moxifloxacin Moxifloxacin rat. tbl. 10x
10
2.3. „C csoport”: súlyos exacerbatio, P. aeruginosa veszély! Kórokozók: Haemophilus influenzae, penicillin rezisztens Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E.coli, Proteus), Pseudomonas aeruginosa. Intravénás kezelés: Hatóanyag
Készítmény
Dózis
ciprofloxacin* Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. levofloxacin Levofloxacin Kabi 500 mg inf 2 x 500 mg iv. ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. 3 x 2 g iv. Piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g iv. m Sandoz 4.5 g inj. Imipenem Imipenem/Cilastatin Kabi 500 3 x 1 g iv. mg inj. Orális kezelés: Hatóanyag ciprofloxacin* levofloxacin
Készítmény
Dózis
Cifloxin 500 mg tbl. 10x Savulin 500 mg 5x
2 x 1 tbl. 2x1 tbl.
Napi költség 2175,1554,3087,2571,7457,-
Napi költség 111,330,-
*S. pneumoniae esetén nem alkalmazható!!! Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb.
11
3.
HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK
3.1.
Akut, nem komplikált cystitis, menopausa előtti, nem terhes nőknél
Kórokozók: E. Coli (80%), Staphylococcus saprophyticus (10%), Klebsiella spp. (3%) Str. Agalactiae (5%), Proteus spp. (2%) (A vizelet mikrobiológiai vizsgálata szükségtelen! ) Orális kezelés: Hatóanyag
Készítmény
Dózis
Napi költség 111
SMX/TMP Sumetrolim 2x2 tbl nitrofurantoin 3x1 tbl cefixim Suprax tbl. 5x 1 x 1 tbl. 266,fosfomycin Monural 3 g por* Egy alkalom 899,Kezelés tartama: SMX/TMP 3 nap, nitrofurantoin, cefixim 5 nap, fosfomycin 1 dózis * Semmelweis Egyetem alaplistáján nem szerepel, csak járóbetegnek írandó 3.2. Akut, nem komplikált pyelonephritis menopausa előtt, nem terhes nőknél Kórokozó: 90%-ban E. Coli Vizelet mikrobiológiai vizsgálata kötelező! Intravénás kezelés: Hatóanyag gentamicin
Gentamicin-Sandoz 80 mg inj.
ceftriaxon
Ceftriaxon Kabi 2 g inj.
Napi költség 1 x 3-5 mg/tkg 354,iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) 1 x 2 g iv. 515,-
Készítmény
Dózis
Zinnat 500 mg tbl. Suprax 200 mg tbl. Savulin 500 mg 5x Cifloxin 500 mg tbl. 10x
2 x 1 tbl. 1 x 1 tbl. 1x1 tbl. 2 x 1 tbl.
Orális kezelés: Hatóanyag cefuroxim axetil cefixim levofloxacin Ciprofloxacin*
Készítmény
Dózis
Napi költség 222,266,165,74,-
Törekedni kell az ún. szekvenciális terápiára: a kezdeti súlyos állapotban a kezdő parenterális kezelést a javulás észlelése után váltsuk orális adagolásra, mert nem kevésbé hatásos, de betegnek és személyzetnek kényelmesebb, a kórháznak pedig sokkal olcsóbb. Kezelés tartama: 7-14 nap. *Megjegyzés: Az OEK 2012-es adatai szerint az E.coli törzsek ciprofloxacin rezisztenciája 20% (invazív mintákban 25%)!!!
12
3.3. Minden komplikált húgyúti infekció Komplikáló tényezők: Férfiak húgyúti fertőzése, idősek, kórházi fertőzés, terhesség, állandó katéter, friss urológiai beavatkozás, a húgyúti rendszer anatómiai vagy funkcionális rendellenessége, korábbi antibiotikum kezelés, diabetes mellitus, immunszupresszió, 2 hónapnál régebbi tünetek. A vizelet mikrobiológiai vizsgálata kötelező! Parenterális kezelés: Hatóanyag
Készítmény
Napi költség gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj. 1 x 3-5 mg/tkg ~ 354,iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) amikacin Likacin 500 mg inj. 1 x 15 mg/tkg 1534,ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. 515,ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv. 2175,piperacillin/tazo. Piperacillin/Tazobactam Sandoz 3 x 4.5 g iv. 2571,4,5 g inj. imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 4 x 500 mg iv. 4971.mg inj. Kezelés tartama: min. 14 nap!
Ha a kórokozó Enterococcus faecalis: aminopenicillinek: Hatóanyag Készítmény ampicillin gentamicin
Standacillin 1 g por inj.-hoz +/Gentamicin-Sandoz 80 mg inj.
Ha a kórokozó Enterococcus faecium: Hatóanyag Készítmény vancomycin ampicillin gentamicin
Vancomycin Kabi 1g. Standacillin 1 g por inj.-hoz Gentamicin-Sandoz 80 mg inj.
Ha a kórokozó ESBL termelő Gram negatív kórokozó: Hatóanyag Készítmény
Dózis
Dózis 3 x 2 g iv.
Napi költség 1170,-
1 x 3 mg/tkg 354,iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg)
Dózis
Napi költség 2 x 1 g iv. 4410,3 x 2 g iv. 1170,1 x 3 mg/tkg 354,iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) jó vesefunkció esetén
Dózis
Napi költség
13
imipenem/cilastatin
Imipenem/Cilastatin Kabi mg inj.
500 4 x 500 mg iv.
4971.-
Az empirikus terápiát a tenyésztés eredménye alapján mihamarabb módosítani kell! Kezelés tartama: - általában 2-6 hét (individuális, a klinikai+bakteriológiai tünetmentességig) chr. prostatitisben: 6-12 hét.
14
4. SZEPSZIS A sepsisben szenvedő beteg antibiotikum kezelését a kiindulási forrás szerint kell megválasztani, ennek megfelelően az ajánlott antibiotikum terápia az egyes kórképek súlyos formáinak kezelésére ajánlott terápiával azonos 4.1.
Területen akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése
Kiindulási hely
Első választás
Alternatíva
Légúti infekció
cefuroxim vagy amoxicillin+clavulansav vagy ampicillin+sulbactam vagy ceftriaxon + Makrolid amoxicillin/clavulansav±AG* vagy ampicillin+sulbactam±AG* vagy cefotaxim+metronidazol vagy ceftriaxon+metronidazol vagy Ertapenem Gentamicin/amikacin vagy Ceftriaxon vagy ciprofloxain/ofloxacin vagy levofloxacin
Levofloxacin vagy moxifloxacin
cefazolin±AG* vagy cefuroxim±AG* vagy flucloxacillin_+AG*
Clindamycin vagy ampicillin+sulbactam+AG* vagy amoxicillin+clavulansav±AG* v. vancomycin/teicoplanin (MRSA esetén)
Intraabdominális infekció (kezdődő secunder peritonitis, diverticulitis, appendicitis sebészi intervenciót kiegészítő kezeléseként)
Húgyúti infekció
Bőr- és lágyrész infekció
cefotaxim+clindamycin vagy ceftriaxon+clindamycin vagy ciprofloxacxin + metronidazol
ampicillin+sulbactam+AG*
(*AG=aminoglikozid)
15
Hatóanyag
Készítmény
Dózis
amoxicillin+clavulans Aktil 1,2g inj. 5x av ampicillin+sulbactam Unasyn 1,5 g inj. cefazolin Cefazolin „Sandoz” 1 g por inj.hoz ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. Cefuroxim Cefuroxim Kabi 1,5g inj. clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. clarythromycin Klacid 500 mg por inf
4 x 1.2 g iv.
Napi költség 1680,-
4 x 1.5 g iv. 4 x 1 g iv.
4360,1256,-
3 x 2 g iv. 2 x 2 g iv. 3 x 1 g iv. 4 x 600 mg iv. 2 x 500 mg iv.
3087,1030,862,2060,5594,-
+/-
16
Hatóanyag
Készítmény
gentamicin
Gentamycin-Sandoz 80 mg inj.
amikacin
Likacin 500 mg inj.
Dózis
Napi költség 1 x 3-5 mg/tkg 354,iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg) 1 x 15 mg/tkg 1534,-
4.2.
Kórházban akvirált szepszis forrás szerinti empirikus antibiotikum kezelése Kiindulási hely Légúti infekció
Intraabdominális infekció (tertier peritonitis, nekrotizáló panceatitis, stb)
Első választás ceftriaxon vagy ceftazidim±AG vagy piperacillin/tazobactam±AG vagy levofloxacin/moxifloxacin imipenem/cilastatin vagy meropenem vagy piperacillin/tazobactam±AG*
Húgyúti infekció
imipenem/cilastatin vagy Meropenem
Bőr- és lágyrész infekció
cefazolin±AG* vagy cefuroxim±AG* vagy flucloxacillin+AG*
Intravascularis eszközök
vancomycin/teicoplanin +/rifampicin vancomycin/teicoplanin +/rifampicin clindamycin+ciprofloxacin
“Testidegen” anyagok Csont-izületi infekció
Alternatíva ciprofloxacin/ofloxacin ± AG* vagy imipenem/cilastatin vagy Meropenem ceftazidim+metronidazol+A G* vagy ciprofloxacin+metronidazol vagy tigecyclin (MRSA, VRE!) amikacin vagy piperacillin/tazobactam ± AG* Clindamycin vagy ampicillin+sulbactam±AG* vagy amoxicillin+calvulansav±AG * vagy vancomycin/teicoplanin (MRSA) cefazolin (MSSA!) Ciprofloxacin/ofloxacin + rifampicin vancomycin+rifampicin vagy ciprofloxacin+rifampicin
(*AG= aminoglikozid)
17
Hatóanyag
Készítmény
Dózis
amikacin amoxicillin+clavulans av ampicillin+sulbactam Hatóanyag
Likacin 500 mg inj. Aktil 1,2g inj. 5x
1 x 15 mg/tkg 4 x 1.2 g iv.
Unasyn 1,5 g inj. Készítmény
4 x 1.5 g iv. Dózis
Cefazolin „Sandoz” 1 g por inj.hoz ceftazidim Ceftazidim Kabi 2 g inj. ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. cefuroxim Cefuroxim Kabi 1,5g inj. clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. piperacillin/tazobacta Piperacillin/Tazobactam m Sandoz 4,5 g inj. imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. cefazolin
18
Napi költség 1534,1680,-
4 x 1 g iv.
4360,Napi költség 1256,-
3 x 2 g iv. 2 x 2 g iv. 3 x 1 g iv. 4 x 600 mg iv. 3 x 400 mg iv. 3 x 4.5 g iv.
3087,1030,1293,2060,2175,2571,7457,9942,6930,2994,3992,303,16670,4410,-
meropenem metronidasol
Meropenem Kabi 1 g inj. Klion 0,5g inf
3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 3x1g 3-4x 0.5 g iv.
rifampicin teicoplanin vancomycin
Rifamed 300 mg tbl. Targocid 0,4 g inj. Vancomycin Kabi 1g.
3 x 300 mg 2x400mg 2 x 1 g iv.
5.
DIABETESES LÁB
5.1. Végtagot nem veszélyeztető fertőzés Legfontosabb kórokozók (döntően monobacterialis): Staphylococcus aureus ( 50% ), Streptococcusok . Célzott kezelés: ha a beteg az empirikus kezelésre nem javul és a kultúra rezisztens az elkezdett antibiotikumra, az érzékenységi vizsgálatnak megfelelő leghatásosabb antibiotikum választandó. Fontos: vércukor kontroll! Orális kezelés: Hatóanyag Készítmény Amoxicillin/clavulansa Augmentin Duo 1g 14x v clindamycin Klimicin 300 mg caps. 16x
Dózis 2x1 tbl.
Napi költség 126,-
4 x 1 caps.
116,-
5.2. Végtag épségét veszélyeztető fertőzés Legfontosabb kórokozók: legtöbbször polymikrobás, aerob és anaerob baktériumokkal! Aerob: S. aureus és koaguláz-negatív staphylococcus, MRSA*, Streptococcus spp. ( B csoport is ) enterococcusok ( 2o%), Enterobacteriacae család tagjai (24-27% ) Proteus, Klebsiella, Enterobacter spp. Morganella morganii, E.coli, Corynebacterium spp. ( necrotizáló fertőzésekben ). Anaerob: anaerob streptococcusok ( 14-17%), Bacteroides spp. ( 9-14%), Clostridium spp. ( 2-7%) Csak parenterális kezelés jön szóba! Hatóanyag Készítmény Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. Vagy ertapenem Invanz 1 g por inf. imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj.
piperacillin/tazobact am Teicoplanin* Vancomycin*
Piperacillin/Tazobactam Sandoz 4,5g inj. Targocid 0,4 g inj. Vancomycin Kabi 1g.
Dózis 3 x 400 mg iv. 4 x 600 mg iv.
Napi költség 2175,2060-
1x1g 4x500 mg iv. 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 3 x 4.5 g iv.
11822,4971.7457,9942,2571,-
2x400mg 2 x 1 g iv.
16670,4410,-
5.3. Életet veszélyeztető fertőzés Kórokozók: u.a., mint 5.2. + Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii. Csak parenterális kezelés jön szóba! Hatóanyag Készítmény Dózis Napi költség imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 4x500 mg iv. 4971.mg inj. 3 x 1 g iv. 7457,4 x 1 g iv. 9942,meropenem Meronpenem Kabi 1 gr inj. 3x1g 6930,piperacillin/tazobact Piperacillin/Tazobactam 3 x 4.5 g iv. 2571,am + Sandoz 4,5 g inj.
19
amikacin Teicoplanin* Vancomycin*
20
Likacin 500 mg inj. Targocid 0,4 g inj. Vancomycin Kabi 1g.
1 x 15 mg/tkg 2x400mg 2 x 1 g iv.
1534,16670,4410,-
6.
MENINGITIS
6.1. Közösségben szerzett purulens meningitis Legfontosabb kórokozók: Streptococcus pneumoniae, Neisserria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus (MRSA). Csak parenterális kezelés jön szóba! Hatóanyag Készítmény Ampicillin + Standacillin 1 g por inj.-hoz Ceftriaxon + Ceftriaxon Kabi 2 g inj. Vancomycin Vancomycin Kabi 1g.
Dózis 6 x 2 g iv. 2 x 2 g iv. 2 x 1 g iv.
Napi költség 2340,1030,4410,-
Meningococcus meningitis gyanúja esetén a terápiát azonnal meg kell kezdeni mindhárom antibiotikum iv. adásával, majd a beteget a Szt. László kórház neuroinfektológiai osztályára kell küldeni!!! 6.2. Nosocomialis meningitis Legfontosabb kórokozók: coag. neg. Staphylococcus (CNS), methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) + Pseudomonas aeruginosa Empirikus kezelés: vancomycin + ceftazidim vagy meropenem Hatóanyag meropenem ceftazidim Vancomycin*
Készítmény Meropenem Kabi 1 g inj. Ceftazidim Kabi 2 g inj. Vancomycin Kabi 1g.
Dózis 3x2g 3 x 4 g iv. 4 x 1 g iv.
Napi költség 13860,6174,8820,-
21
CSONT ÉS CSONTVELŐ GYULLADÁSOK, ORTHOPÉDIA
7.
7.1. Hematogen osteomyelitis Fő kórokozók: Staph. aureus (40-60%), Staph. epidermidis (5%), Streptococcus A és B csoport, H. influenzae (10-15%), Gram negatív enteralis bacteriumok (E.coli, Salmonella spp., Klebsiella spp.), Anaerobok, Mycobacterium. Csak parenterális kezelés jön szóba! MSSA esetén: Hatóanyag Flucloxacillin*
Készítmény Flucloxacillin 1g
Dózis 3 x 2 g iv.
vagy Cefazolin „Sandoz” 1 g por inj.- 3 x 2 g iv. hoz vagy Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv.
cefazolin
clindamycin
MRSA gyanú esetén: Hatóanyag Készítmény vancomycin Vancomycin Kabi 1g. *Egyedi
Dózis 2 x 1 g iv.
Napi költség 7182,-* 1884,-
2060,-
Napi költség 4410,-
import alapján beszerezhető. Az ára euro árfolyam függő!
Gram negatív kórokozó esetén: Hatóanyag Készítmény Dózis Napi költség Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 2 x 400 mg iv. 1450,Imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. 4x500 mg iv 4971.Kezelés tartama: 4-6 hét, majd oralis terápiával folytatandó érzékenység szerint rifampicin+sulfamethoxazol/ trimetoprim illetve clindamycin vagy ciprofloxacin terápiával. 7.2 Környezetből ráterjedő osteomyelitis Fő kórokozók: Staph. aureus (50-70%), Staph. epidermidis (5%), Gram negatív bélbaktériumok (1-15%), Anaerobok. Figyelem! Gyakran kevert infekciók, ezért a tenyésztési eredmények fenntartásokkal fogathatók el! Kezelés a haematogen osteomyelitishez hasonlóan! Relapsus 40-50%-ban várható, ebben az esetben a sebészi megoldás részesítendő előnyben!!! Hatóanyag Ciprofloxacin vancomycin
22
Készítmény Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. +/Vancomycin Kabi 1g.
Dózis 2 x 400 mg iv.
Napi költség 1450,-
2 x 1 g iv.
4410,-
7.3 Perifériás érbetegséghez társuló Leggyakrabban diabeteses láb komplikáció! (kezelést lásd diabeteses lábnál) Fő kórokozók: elsősorban kevert flóra: Gram pozitív (Staph. aureus, Staph. epidermidis) Gram negatív (E. Coli, Klebsiella spp.), valamint anaerob baktériumok (Clostridiumok, Bacteroides és egyéb anaerobok). Megjegyzés:a kezelést mikrobiológiai vizsgálat eredményére kell alapozni, de csak a seb mélyéből és/vagy a csontból vett mikrobiológiai minta releváns! Csak parenterális kezelés jön szóba! MRSA : Hatóanyag Készítmény vancomycin Vancomycin Kabi 1g.
Dózis 2 x 1 g iv.
Napi költség 4410,-
Rifamed 300 mg tbl.
3 x 300 mg
303,-
Készítmény Flucloxacillin 1g
Dózis 3 x 2 g iv.
Napi költség 7182,-*
+/rifampicin MSSA esetén: Hatóanyag Flucloxacillin cefazolin
clindamycin
vagy Cefazolin „Sandoz” 1 g por inj.- 3 x 2 g iv. hoz vagy Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv.
Gram negatív kórokozó esetén: Hatóanyag Készítmény Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. Pseudomonas aeruginosa esetén: Hatóanyag Készítmény Ciprofloxacin Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. Imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. vagy Ceftazidim + Ceftazidim Kabi 2 g inj. gentamicin Gentamicin-Sandoz 80 mg inj.
1884,-
2060,-
Dózis 2 x 400 mg iv.
Napi költség 1450,-
Dózis 3 x 400 mg iv. 4x500 mg
Napi költség 2175,8260.-
3 x 2 g iv. 3087,1 x 3-5 mg/tkg 354,iv.(pl.80 kg ~ 1 x 240 mg)
23
8.
CHOLECYSTO-CHOLANGITIS
Leggyakoribb kórokozók: E. Coli, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., Proteus spp., Enterococcusok, Anaerobok 8.1 Enyhe esetek: Intravénás kezelés: Hatóanyag Ceftriaxon amoxicillin/clavulan sav Orális kezelés: Hatóanyag ciprofloxacin ofloxacin
Készítmény Ceftriaxon Kabi 2 g inj. Aktil1.2 g inj.
Dózis 1 x 2 g iv. 3 x 1,2 g iv.
Napi költség 515,1260,-
Készítmény Cifloxin 500 mg tbl. 10x Tarivid 200 mg tbl. 10x
Dózis 2 x 1 tbl. 2 x 1 tbl.
Napi költség 74,273,-
Dózis 1 x 2 g iv.
Napi költség 515,-
3-4x 0.5 g iv.
2994,3992,-
4x500 mg iv. 3 x 1 g iv. 1 x 1 g iv.
4971.7457,11822,-
3 x 400 mg iv. 3-4x 0.5 g iv.
2175,2994,3992,-
8.2 Középsúlyos és súlyos esetek: Intravénás kezelés: Hatóanyag Ceftriaxon +
Készítmény Ceftriaxon Kabi 2 g inj.
+ metronidazol
Klion 0,5g inf.
vagy Imipenem/cilastatin Imipenem/Cilastatin Kabi 500 mg inj. ertapenem Invanz 1g por inf. vagy Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. metronidazol Klion 0,5g inf.
24
9.
NEKROTIZÁLÓ PANCREATITIS
Feltétlenül célzott kezelés ajánlott (diagnosztikus punkció+tenyésztés) Intravénás kezelés: Hatóanyag imipenem/cilastatin
Készítmény Imipenem Kabi 500 mg inj.
Dózis 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. meropenem Meropenem Kabi 1 g inj. 3x1g Ceftriaxon Ceftriaxon Kabi 2 g inj. 1 x 2 g iv. piperacillin/tazobact Piperacillin/Tazobactam Sandoz 3 x 4,5 g iv. am 4,5 g inj. Ciprofloxacin + Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. 3 x 400 mg iv.
Napi költség 7457,9942,6930,515,2571,2175,-
+ metronidazol
Klion 0,5g inf.
4 x 500 mg iv.
3992,-
25
10. PERITONITIS Hosszú antibiotikum kezelés, vagy a kezelés eredménytelensége esetén gondoljunk GOMBA fertőzésre (candida). 10.1.
Primer (spontán) bakteriális peritonitis
Kórokozók: Monobakteriális! Enterobacteriaceae család (E. coli, Klebsiella spp. stb.), Streptococcusok, ritkán anaerobok. Intravénás kezelés: Hatóanyag Ceftriaxon Ciprofloxacin piperacillin/tazobact am ertapenem
10.2.
Készítmény Ceftriaxon Kabi 2 g inj. Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. Piperacillin/Tazobactam Sandoz 4,5 g inj. Invanz 1g por inf.
Dózis 1 x 2 g iv. 2 x 400 mg iv. 3 x 4,5 g iv.
Napi költség 515,1450,2571,-
1 x 1 g iv.
11822,-
Secunder bakteriális peritonitis
Kórokozók: POLYMICROBIALIS! 10.2.a. Enyhe, közepesen súlyos peritonitis Kórokozók: Enterobacteriaceae, Bactreroides spp., Enterococci,. Intravénás kezelés: Hatóanyag piperacillin/tazobact am ertapenem tigecyclin Ciprofloxacin + Ceftriaxon
Készítmény Piperacillin/Tazobactam Sandoz 4,5 g inj.. Invanz 1g por inf. Tygacil 50 mg inj. Ciprofloxacin Kabi 400 mg inf. Ceftriaxon Kabi 2 g inj.
Dózis 3 x 4,5 g iv.
Napi költség 2571,
1 x 1 g iv. 2 x 50 mg 2 x 400 mg iv. 1 x 2 g iv.
11822,18712,1450,515,-
4 x 500 mg iv.
3992,-
+ metronidazol
Klion 0,5g inf.
10.2.b. Súlyos, életveszélyes peritonitis Kórokozók: multirezisztens Gram-negatív kórházi törzsek! (Pseudomonas aeruginosa) Intravénás kezelés: Hatóanyag Készítmény imipenem/cilastatin Imipenem Kabi 500 mg inj. meropenem
26
Meropenem Kabi 1 g inj.
Dózis 3 x 1 g iv. 4 x 1 g iv. 3x1g
Napi költség 7457,9942,6930,-
11. ERYSIPELAS/CELLULITIS Kórokozó: Streptococcus pyogenes,A-csop. Streptococcus, MSSA, MRSA Intravénás kezelés (ami az esetek döntő többségében ajánlott adagolási forma): Hatóanyag Készítmény Dózis Napi költség Penicillin G Penibiot 1 por amp.+oldószer 4x2 millió E/24ó 3520,100x cefazolin Cefazolin „Sandoz” 1 g por inj.- 3 x 1g 942,hoz clindamycin Clindamycin Kabi 600 mg inj. 4 x 600 mg iv. 2060,vancomycin Vancomycin Kabi 1g 2 x 1 g iv. 4410,-
27
12. ANTIBIOTIKUM ALKALMAZÁS SZEMÉSZETBEN 12.1.Endophtalmitis kezelése (European Society of Cataract and Refractiva Surgery irányelve alapján)
Intravitreális injekció: 1. választás: vancomycin (1mg/0,1ml) + ceftazidime (2mg/0,1ml) 2. választás: amikacin (0,4mg/0,1ml) + vancomycin (1mg/0,1ml) Szükség esetén 48-72 óránként megismételni Kiegészítő szisztémás kezelés: Szisztémásan adott antibiotikum hatása nem bizonyított. Amennyiben mégis az szisztémás (intravénás vagy per os) antibiotikum alkalmazása mellett döntünk, ezt az intravitreális injekcióval beadott antibiotikumokkal megegyező szerekkel végezzük. 12.2. Acanthamoeba-Keratitis kezelése Hatóanyag
Alkalmazási mód
Készítmény
Neomycin
Oc. Neomycin
polyhexamethylen biguanid
Egyedi magisztrális készítmény 0,02% Lavaseptből GoldenEye
propamidine isothionat
28
Dózis
Napi költség -
0,02%
-
0,1%
-
