Onderzoeksartikel J.C. (Hans) Kroesen Master Physician Assistant Psychiatrie December 2010
Scores op de zelfevaluatie-formulieren na de cursus “Leren omgaan met AD(H)D”
Statistische ondersteuning: Jeroen Bouwen / Arda Kroesen
Samenvatting
Doel: Onderzoek naar verschilscores op zelfevaluatie-formulieren van deelnemers aan de cursus “Leren omgaan met AD(H)D”. De huidige research over groepsbehandeling van volwassenen met Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) suggereert dat deze effectief is. Onderzocht is of dat voor deze cursus ook geldt. Methode: Het betreft een beschrijvend retrospectief onderzoek van 72 patiënten met ADHD, die hebben deelgenomen aan de cursus “Leren omgaan met AD(H)D”. De deelnemers vulden driemaal een zelfevaluatie-formulier in. Tijdens de eerste bijeenkomst, tijdens de achtste bijeenkomst en tijdens de terugkomst-bijeenkomst. Een repeated-measures ANOVA (GLM) en een Friedman's ANOVA werden uitgevoerd om te bepalen of het volgen van de cursus een significant effect heeft op de coping-capaciteiten van ADHD-patiënten. Resultaten: Na het volgen van de cursus “Leren omgaan met AD(H)D” tonen de scores op de zelfevaluatie-formulieren een statistisch significant verschil. Uitgedrukt in een rapportcijfer scoorde men op de voormeting een 5.8, op de eindmeting een 6.8 en op de nameting een 7.2. Als post hoc procedure werden de scores van de voormeting, eindmeting en nameting vergeleken middels een Wilcoxon Signed Rank test. Ook na de Bonferroni-correctie bleken de verschillen significant. Conclusie: Groepsgewijze behandeling van ADHD bij volwassenen leidt tot hogere scores op zelfevaluatie-formulieren. Dit resultaat suggereert dat men in het dagelijks leven profiteert van de aangeleerde vaardigheden en de opgedane kennis.
Key Words ADHD, groepscoaching, zelfevaluatie-formulieren.
behandeling,
volwassenen,
cognitieve
gedragstherapie,
Inleiding Volwassenen met Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) zijn veelal innerlijke rusteloos, gespannen, ongeduldig, afleidbaar, impulsief, gedesorganiseerd en gevoelig voor stress. Stemmingswisselingen en woedeuitbarstingen worden eveneens beschreven, men gebruikt vaak drugs en alcohol en vertoont risicovol gedrag teneinde zich beter te kunnen concentreren.1 De DSM IV-TR kent 18 criteria voor ADHD, waarvan 9 voor aandachtstekort en 9 voor hyperactiviteit/impulsiviteit. ADHD begint per definitie in de kindertijd en kan blijven voortduren in de volwassenheid. Het afkappunt ligt op 6 van de 9 criteria van aandachtstekort en/of van hyperactiviteit/impulsiviteit.2 De prevalentie van ADHD bij volwassenen wordt geschat op tenminste 2,5 %.3 “De behandeling van ADHD rust op 2 pijlers. De meest effectieve en veilige behandeling vormt de medicatie voor ADHD, vooral de stimulantia. Tegelijk met de medicatie begint de coaching en/of cognitieve gedragstherapie.”4 ADHD bij volwassenen wordt nog niet zo lang herkend. Pas in 2002 verscheen “ADHD bij Volwassenen” een inleiding in de diagnostiek en behandeling, geschreven door Sandra Kooij.4 Zij is één van de pioniers op het gebied van ADHD bij volwassenen en heeft eerst bij de GGZ Delfland en later bij Parnassia, samen met Marije de Kruijff een vorm van groepsgewijze coaching ontwikkeld.5 Deze groepscoaching werd aangeboden in de vorm van een cursus. Sinds 2007 wordt een bewerkte versie van deze cursus aangeboden in Bilthoven. Het betreft 8 bijeenkomsten en een terugkom-bijeenkomst, ruim 2 maanden na de laatste bijeenkomst.6 Gedurende de cursus vullen de deelnemers drie maal een zelfevaluatieformulier in. Het zelfevaluatie-formulier is gemaakt om de deelnemers op gestructureerde en herhaalbare wijze te kunnen laten aankruisen op welke gebieden er problemen bestaan en te meten of deze mettertijd veranderen. Er zijn de afgelopen jaren verschillende artikelen gepubliceerd over psychologische groepsbehandeling van volwassenen met ADHD.7,8,9 Weiss et al.(2008) schrijven hierover dat zij weliswaar verschillen in aanpak maar allen gebaseerd zijn op psychoeducatie over ADHD, het verminderen van zelfveroordelend gedrag en het aanleren van technieken teneinde de ADHD symptomen te controleren en de impact ervan op het dagelijkse leven te verminderen.10 Hoewel er een grote behoefte bestaat aan verder onderzoek, suggereert de huidige research dat een gestructureerde, ADHD specifieke behandeling die gebaseerd is op het aanleren van vaardigheden en tevens korte psychologische interventies bevat, effectief is.10 In Nederland heeft Marees Dekkers tijdens het vierde congres van het ADHD Netwerk, “Dubbelfocus op ADHD”, dat 21 januari 2010 gehouden werd in de Jaarbeurs in Utrecht, een presentatie gehouden over Cognitief gedragstherapeutische groepstherapie voor volwassenen met ADHD. Haar presentatie liet zien dat er een significante verbetering optreedt van ADHD, depressieve symptomen en personal health status na het volgen van een 10 weken durende therapie waarin er naast de gebruikelijke verbale interventies ook tijd was ingeruimd voor beeldende therapie.11 De Bilthovense cursus bevat verbale interventies, gedragstherapeutische technieken en bijbehorende huiswerkopdrachten. De cursorische opzet waarborgt een gestructureerde aanpak. De voor dit onderzoek gebruikte vragenlijsten zijn tijdens de cursus door de deelnemers ingevuld. Doel van het onderzoek is vast te stellen of de scores veranderen en een voorlopige uitspraak te doen over de effectiviteit van de cursus. Vraagstelling Veranderen de scores van volwassenen met ADHD op de zelfevaluatie-formulieren na het volgen van de cursus “Leren omgaan met AD(H)D”?
Materiaal en Methode Het betreft een beschrijvend retrospectief onderzoek van 72 patiënten (37 vrouwen, 35 mannen) die hebben deelgenomen aan de cursus “Leren omgaan met AD(H)D”. Doelgroep De groepen bestonden uit poliklinische patiënten uit één praktijk, met de diagnose ADHD. Men was gediagnostiseerd volgens DSM IV-TR criteria en gemedicineerd door één ervaren psychiater. Er waren 9 groepen met 8 deelnemers, in Bilthoven, uit de periode februari 2007juni 2010. Alle patiënten met de diagnose ADHD, onafhankelijk van het type, werden voorgelicht over de cursus en desgewenst op de wachtlijst gezet. De enige voorwaarde voor deelname was de bereidheid ervaringen te delen en huiswerkopdrachten te maken. Er waren geen strikte exclusiecriteria geformuleerd. Ernstige co-morbiditeit zoals een vitale depressie of een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis gold echter wel als exclusiecriterium. Volwassen werd gedefinieerd als 18 jaar of ouder. Patiënten waren ingesteld op medicatie. Gedurende de cursus was er éénmalig een medicatieconsult voor eventuele finetuning. Zelfevaluaties De bijeenkomsten werden geleid door 2, steeds dezelfde personen; Een Physician Assistant en een Psychologe. Gedurende de cursus vulden de deelnemers driemaal een zelfevaluatieformulier in. Tijdens de eerste bijeenkomst, tijdens de achtste bijeenkomst en ruim twee maanden later tijdens de terugkomst-bijeenkomst. De gegevens uit de zelfevaluatieformulieren werden verrekend naar een 10-puntsschaal. De vragenlijst is een zogenaamde 5-punts Likert-schaal. Omdat de deelnemers een cijfer een begrijpelijker maat bleken te vinden is men geïnstrueerd “Zeer oneens” als een 2 te begrijpen, “Oneens” als een 4, “+/“als een 6,” Eens” als een 8 en “Zeer eens” als een 10. De vragenlijst is afgebeeld in tabel 1. Dataverwerking De data zijn ingevoerd in SPSS, versie 17. De verschilscores werden gemeten via een repeated-measures ANOVA (GLM) en een Friedman’s ANOVA. Data van de verschilscores zijn gecontroleerd op variantieverschillen via Maughly’s test op sfericiteit. Verschillen tussen voormeting, eindmeting en nameting werden geanalyseerd middels een Bonferroni post hoc test. De p-waarde voor alle tests is gesteld op: α = .05 Resultaat Scorelijsten, deelname en drop-outs 72 deelnemers startten de cursus, 37 vrouwen, 35 mannen (Gemiddelde leeftijd = 34.5; ± 10.7). Tussen de eerste en de laatste bijeenkomst zat gemiddeld 8 weken. De terugkombijeenkomst was gemiddeld 12 weken na de laatste bijeenkomst. 6 deelnemers hebben alleen het eerste zelfevaluatie-formulier ingevuld. Zij zijn om verschillende redenen afgevallen; 2 door ziekte, 2 zagen na de eerste bijeenkomst van verdere deelname af en van 2 is de reden van hun wegblijven onbekend. 17 deelnemers waren afwezig op de terugkombijeenkomst. De redenen daarvoor zijn divers. Een aantal liet weten dat het goed ging, men zei een enkele keer de motivatie kwijt te zijn. Vergeten, vakantie en ziekte speelden ook een rol. Data van proefpersonen die één of meerdere metingen niet hebben ingevuld zijn vóór de analyses uit de data gefilterd, waardoor de steekproef voor analyse uitkomt op n = 49. De verdeling van vrouwen en mannen over deze groep van 49 deelnemers was als volgt: 26 vrouwen, 23 mannen (Gemiddelde leeftijd = 35.6; ± 10.9).
In hoeverre bent u het eens met de onderstaande uitspraken. Kruis per vraag één vakje aan.
Zeer Ononeens +/eens
Zeer Eens eens
1. Ik houd mijn agenda goed bij. 2. Ik kom op tijd op afspraken. 3. Ik weet precies welke afspraken ik morgen heb. 4. Ik plan voldoende tijd voor ontspanning. 5. Ik laat een ander uitpraten. 6. Als ik met iemand praat let ik op zijn/haar gelaatsuitdrukking. 7. Anderen vinden dat ik rustiger ben geworden. 8. Ik vraag hulp aan anderen bij dingen die mij moeite kosten. 9. Ik maak tijd vrij om leuke dingen met familie/partner/ vrienden te doen. 10. Ik maak aantekeningen bij belangrijke gesprekken/ vergaderingen. 11. Als ik boos word wacht ik even voordat ik iets zeg of loop ik even weg. 12. Als het nodig is leg ik aan een ander uit dat het moeite kost mij te concentreren. 13. Als ik lang met iets bezig ben neem ik regelmatig een korte pauze. 14. Als ik ergens aan moet werken zorg ik dat ik op een lege en opgeruimde plek zit. 15. Als ik word afgeleid door ideeën die in mij opkomen schrijf ik die even op voor later. 16. Ik zorg ervoor geen impulsieve aankopen te doen. 17. Ik bewaar mijn giro- en bankafschriften geordend op een vaste plaats. 18. Ik ben tevreden over het beheer van mijn financiën 19. Ik ben mij bewust van de dingen waar ik goed in ben. 20. Ik weet wat bij AD(H)D hoort en wat bij mij hoort. Tabel 1. Het zelfevaluatie-formulier.
Data analyse Een repeated-measures ANOVA (GLM) werd uitgevoerd om te bepalen of het volgen van de cursus een significant effect heeft op de coping-capaciteiten van ADHD-patienten. Mauchly's test geeft aan dat de aanname van sfericiteit is geschonden (χ2 (2) = 24.010, p < .000). Het aantal vrijheidsgraden werd gecorrigeerd voor deze schending door gebruik te maken van de Greenhouse-Geisser schatting van sfericiteit (ε = .714). De resultaten laten zien dat het volgen van de cursus een significant effect heeft op de coping-capaciteiten van ADHDpatienten (F (1.429, 68.571) = 20.222, p < .000). Met de Bonferroni posthoc-optie werden de verschillen tussen voormeting, eindmeting en nameting geanalyseerd. Scores op de
eindmeting (gemiddelde score: 6.771) waren significant hoger dan scores op de voormeting (gemiddelde score: 5.776): mean difference = –.996, p < .003. Scores op de nameting (gemiddelde score: 7.233) waren significant hoger dan scores op de voormeting (gemiddelde score: 5.776): mean difference = -1.457, p < .000. Scores op de nameting (gemiddelde score: 7.233) verschilden niet significant van scores op de eindmeting (gemiddelde score: 6.771): mean difference = –.461, p < .211. P-waardes op de posthocprocedure zijn door SPSS Bonferroni-gecorrigeerd, waardoor de significantiegrens niet gewijzigd hoeft te worden: α = .05. Een Friedman's ANOVA werd uitgevoerd om te bepalen of het volgen van de cursus een significant effect heeft. De cursus bleek inderdaad een significant effect te hebben (χ2 (2) = 51,579, p < .000). Als post hoc procedure werden de verschillende condities (voormeting, eindmeting en nameting) vergeleken middels een Wilcoxon Signed Rank test.13 Om te corrigeren voor inflated error rates worden Bonferroni-gecorrigeerde resultaten gerapporteerd. Scores op de eindmeting (gemiddelde somscore =135,43) waren significant hoger dan scores op de voormeting (gemiddelde somscore = 115,51), z = -4,936, p < .000. Scores op de nameting (gemiddelde somscore = 144,65) waren significant hoger dan scores op de voormeting (gemiddelde somscore = 115,51), z = -5,828, p < .000. Scores op de nameting (gemiddelde somscore = 144,65) verschilden niet significant van scores op de eindmeting (gemiddelde somscore = 135,43), z = -1,797, p < .072. Ook bij de correctie op de significantiegrens (α 0.05 / 3 = .0166) van de Bonferroni test zijn de verschillen tussen voormeting en eindmeting, en voormeting en nameting significant. In figuur 1 zijn de totale somscores weergegeven. De somscores per item zijn weergegeven in figuur 2.
totaal
som score
8.000 7.000
voormeting
6.000
eindmeting
5.000
nameting
4.000 Figuur 1. Totale somscore voor-, eind- en nameting.
-1- Ik houd mijn agenda goed bij
-8- Ik vraag hulp aan anderen bij dingen die mij moeite kosten
-15- Als ik word afgeleid door ideeën die in mij opkomen schrijf ik die even op voor later
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
400
200
400
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
som score
350
som score
som score
400
200
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
-9- Ik maak tijd vrij om leuke dingen met familie/partner/vrienden te doen
-2- Ik kom op tijd op afspraken
-16- Ik zorg ervoor geen impulsieve aankopen te doen
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
400
200
400
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
som score
350
som score
som score
400
200
-3- Ik weet precies welke afspraken ik morgen heb
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
-10- Ik maak aantekeningen bij belangrijke gesprekken/vergaderingen
-17- Ik bewaar mijn giro- en bankafschriften geordend op een vaste plaats
voormeting
300
eindemeting
250
nameting
200
400
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
som score
350
400
som score
som score
400
200
-4- Ik plan voldoende tijd voor ontspanning
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
-11- Als ik boos wordt wacht ik even voordat ik iets zeg of loop ik even weg
-18- Ik ben tevreden over het beheer van mijn financiën
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
400
200
400
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
som score
350
som score
som score
400
200
-5- Ik laat een ander uitpraten
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
-12- Als het nodig is leg ik aan een ander uit dat het moeite kost mij te concentreren
-19- Ik ben mij bewust van de dingen waar ik goed in ben
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
350
voormetiing
300
eindmeting
250
nameting
200
-13- Als ik lang met iets bezig ben neem ik regelmatig een korte pauze
-6- Als ik met iemand praat let ik op zijn/haar gezichtsuitdrukking
-20- Ik weet wat bij AD(H)D hoort en wat bij mij hoort
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
som score
350
400
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
200
-7- Anderen vinden dat ik rustiger ben geworden
som score
400
400
som score
400
400
som score
350
som score
som score
400
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
-14- Als ik ergens aan moet werken zorg ik dat ik op een lege en opgeruimde plek zit
350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
400
som score
som score
400 350
voormeting
300
eindmeting
250
nameting
200
Figuur 2. Somscore per item.
Discussie In het onderzoek is gekeken naar de scores op de zelfevaluatie-formulieren van volwassen deelnemers aan de cursus “Leren omgaan met AD(H)D”. Uitgedrukt in een rapportcijfer scoorde men op de voormeting een 5.8, op de eindmeting een 6.8 en op de nameting een 7.2. Er is gebruik gemaakt van formulieren die gedurende de cursus zijn ingevuld door de deelnemers. De scores zijn omgewerkt naar een rapportcijfer en ingevoerd in SPSS. De keuze om de 5-punts schalen om te rekenen naar een rapportcijfer is gemaakt om voor de deelnemers de verschillen in scores begrijpelijker te maken. Van Likertschalen mag men niet zomaar aannemen dat zij data op intervalniveau opleveren. Pas op intervalniveau hebben de verschillen tussen eenheden op de schaal betekenis en mogen rekenkundige operaties als vermenigvuldigen en delen worden uitgevoerd.12 Toch betoogt Field (2005) dat uit een scala aan onderzoeken is gebleken dat ANOVA een uitermate robuuste methode kan zijn in geval van schending van de aanname van normaal verdeelde data, data op interval niveau en schending van sfericiteit.13 Ter controle is er tevens voor gekozen de data te analyseren met nonparametrische inferentiële methoden. Zowel uitgedrukt in een rapportcijfer als in somscores blijken de deelnemers hoger te scoren. De verschillen laten zien dat de geboekte winst beklijft. Het resultaat bevestigt een positief effect van groepstherapeutische interventies bij volwassenen met ADHD. Dit komt overeen met eerder onderzoek hiernaar. Safren et al. (2008) concludeerden dat gestructureerde, op vaardigheidstraining gebaseerde groepsinterventies hun waarde inmiddels aangetoond hebben. Essentiele componenten van deze interventies zijn: psychoeducatie, concrete vaardigheidstrainingen op het gebied van planning en organisatie en oefeningen in het dagelijkse leven.14 Dit zijn de kernelementen van de Bilthovense cursus.
Nametingen na 12 weken zijn in de literatuur zeldzaam doch suggereren eveneens dat de geboekte winst beklijft.10 Beperkingen Of de geboekte winst alleen aan de cursusdeelname mag worden toegeschreven is onzeker. Tijdens de cursus zijn leiding, tijdstip, cursusboek en de daadwerkelijke uitvoering van de bijeenkomsten zo constant mogelijk gehouden. Andere variabelen hebben zeker meegespeeld. Het is denkbaar dat de medicatie-finetuning een rol heeft gespeeld. Over het effect van medicatie bestaat onduidelijkheid. Er is geen onderscheid gemaakt in deze studie. Het lijkt vanzelfsprekend dat men met medicatie beter zal kunnen profiteren van de aangeboden therapie.10 In een recente studie bleek het gebruik van medicatie echter geen invloed te hebben op het effect van de behandeling.15 Of de populatie die heeft deelgenomen aan de cursus een representatieve ADHDpopulatie was is twijfelachtig. De meeste patiënten werkten of studeerden en de ernst van eventuele co-morbiditeit vormde geen reden voor uitsluiting. Door het ontbreken van uitgebreid gedocumenteerde klinische karakteristieken van de deelnemers is een vergelijking van de populatie met die uit andere onderzoeken niet mogelijk. Er zit een periode van 20 weken tussen voormeting en nameting. In een dergelijke periode doet een veelheid aan omgevingsvariabelen zijn invloed gelden. Tijdens de cursusperiode neemt het inzicht van de deelnemers met betrekking tot het eigen (dis)functioneren vaak toe. Deelnemers scoorden zichzelf soms lager terwijl cursusleiding en medecursisten de indruk hadden dat het feitelijk functioneren verbeterde. Op groepsniveau is dit nauwelijks terug te vinden. De dalende score op de eindmeting bij vraag 6 is ogenschijnlijk de enige illustratie van dit fenomeen. Het gebruik van een niet gevalideerde lijst roept vragen op. De gebruikte vragenlijst behoorde tot de eerste cursus die in Nederland startte. De lijst is opgevat als een eerste poging om de coping capaciteiten van volwassenen met ADHD te meten en bleek bruikbaar. Momenteel zou er gekozen worden voor een internationaal geaccepteerde vragenlijst zoals de Conners Adult ADHD Rating Scale-Self -Report: Short Version (CAARS-S:SV) die bovendien in het Nederlands verkrijgbaar is.16 De directe klinische relevantie is dat men het eigen functioneren als beter beoordeelt en dat de geboekte winst beklijft. Deelname aan de cursus lijkt daarmee effectief. Verder onderzoek is gewenst. Het is van belang RCT’s met grotere groepen en objectieve, internationaal geaccepteerde vragenlijsten op te zetten.10 Het gebruik van zelfevaluatieformulieren alleen is te karig. Rapportage door naasten en behandelaars (bij voorkeur blind voor de behandelstatus) zal de objectiviteit vergroten. Tevens verdient het aanbeveling lange termijn follow-up studies te verrichten. Conclusie Groepsgewijze behandeling van ADHD bij volwassenen leidt tot hogere scores op zelfevaluatie-formulieren. Dit resultaat suggereert dat men in het dagelijks leven profiteert van de aangeleerde vaardigheden en de opgedane kennis.
Literatuurlijst 1) Kooij S, Bejero S, Blackwell A, et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010; 10: 67. 2) American Psychiatric Association.DSM IV-TR. Washington DC. 2000. 3) Czobor P, Simon V, Balint S, et al. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2009; 194 (3): 204-211 4) Kooij S. ADHD bij volwassenen: Diagnostiek en behandeling. Amsterdam: Pearson; 2009 5) Kruiff M de, Kooij S. Coaching van volwassen ADHD-patiënten in groepsverband. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2002; 57: 579-591 6) Kroesen H, Kruijs H van de. Leren omgaan met AD(H)D: een werkboek. Amersfoort: interne uitgave Meander Medisch Centrum 2007. 7) Wiggens D, Singh K, Getz H, et al. Effects of brief group interventions for adults with attention deficit/hyperactivity disorder. J Ment Health Couns. 1999; 21: 82-92 8) Hesslinger B, Tebartz van E, Nyberg E, et al. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults: A pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2002; 252: 177-184 9) Safren S, Otto M, Sprich S, et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther. 2005; 43: 831-842 10) Weiss M, Safren S, Solanto M, et al. Research Forum on Psychological Treatment of Adults With ADHD. J Atten Disord. 2008; 11: 642 11) Houben Julie. Samen Sterk. Impulsief 2010; 9: 24-25 12) Brink W.P. van den, Koele P. Statistiek deel 1 Datareductie. Amsterdam: Boom; 2000. 13) Field A. Discovering Statistics Using SPSS. Londen: Saga Publications; 2005 14) Safren S, Knouse L, Cooper-Vince B, et al. Recent developments in the psychosocial treatment of ADHD. Expert Rev Neurother. 2008; 8 (10): 1537-1548 15) Solanto M, Marks D, Wasserstein J, et al. Efficacy of Meta-Cognitive Therapy for Adult ADHD. Am J Psychiatry. 2010; 167: 958-968 16) Rösler M, Retz W, Stieglitz R. Psychopathological rating scales as efficacy parameters in adult ADHD treatment investigations - benchmarking instruments for international multicentre trials. Pharmacopsychiatry. 2010; 43 (3): 92-98
