Roken in sociaalhistorisch perspectief Rol verslavingszorg & Psychiatrie
Jaap van der Stel Lector GGz | Hogeschool Leiden Brijder-Parnassia | GGZ inGeest 1 – 10 – 15
Overzicht 1. Wat is het probleem? 2. Moeizame ontdekking verband roken en longkanker • •
Debat in Nederland Ontwikkelingen standpunten voor / na WO II
3. Geschiedenis verslavingszorg • •
Tabak buiten beeld Sociale mechanismen i.v.m. complexiteit problematiek & ontstaan hulpvragen
4. Nieuw beleid voor verslavingszorg en psychiatrie? • •
Redenen vóór Maar ook aarzelingen
5. Wat dan wel?
I - Probleemstelling
Tweets THE LANCET HAALT UIT | Tabaksindustrie bekritiseerd als wreed, pervers en immoreel. TABAKSLOBBY | Onderzoek Algemene Rekenkamer bevestigd vermoeden: tabaksindustrie heeft ongekende invloed op overheid. ROKEN | Grote, longitudinale studie: roken kost 10 jaar van leven vrouwen. Stoppen voor 40ste, zeker 30ste helpt wel. ROKEN & STERFTE | Uitkomst studie Australië claimt: als ze blijven roken overlijdt twee derde van de rokers hieraan. REDUCTIE GEBRUIK TABAK | Gebruik van één miljoen sigaretten veroorzaakt één dode. Wat te doen om dit te verminderen?
Vraag & Aanbod? Discours industrie: ‘wij doen wat onze klanten willen’. Praktijk is anders: • Farmaceutische industrie • Voorbeelden genoeg: actieve push => creëren markten.
• Volkswagen • Niks geen schone diesel. Criminaliteit als marketing strategie.
• Unilever • Liever light? Misleidende voorstelling van vetten.
• Coca Cola • Fosforzuur verhindert misselijkheid vanwege overdosis suiker.
• Tabaksindustrie • Vele malen veroordeeld vanwege ernstige, bewuste misleiding.
Wat kan de zorg met deze ‘politieke ziekte’? Politiek probleem: • Sterfte door roken (i.h.b. longkanker) is gigantisch groot. • Argumenten genoeg: geheel verbod productie / verkoop. • Maar: enorme lobby industrie / belangen overheden. • Ministers halen veelal hun schouders op. • Ideologie: vrije keuze / eigen verantwoordelijkheid. Wat doet en kan de zorg? • Wat lost ‘rook de zorg uit’ op? • Wat kan verslavingszorg / psychiatrie betekenen? • Wat willen / vinden onze patiënten of cliënten?
Deel II – Ontdekking risico’s
Aanloop • Vanaf einde 18e eeuw al terloopse rapportages over medische risico’s tabak. Voorbeelden: • Vermoedens over verband roken pijp en lip- en mondkanker. • Einde 19e eeuw: uitvinding en massale verkoop sigaret richtte aandacht op verband met longaandoeningen. • Eind 19e/begin 20e eeuw: idee ontstond omtrent ongunstige effecten op bloedvaten en hart. • 1939 (Keulen) eerste observationele studie; toonde verband roken en longkanker.
• Hitler voerde als geheelonthouder ook campagne tegen tabak (1922-1945). • Nazi-artsen combineerden gezondheidsclaims met raciale / politieke motieven. Ook toen al: industrie leverde ‘verzet’.
Discussie in Nederland (1) NTvG, 1948, W.F. Wassink (AvL): waar komt de enorme aanwas van longkanker vandaan? Onderzoek patiëntgegevens (focus op beroepen): “Bij enig nadenken blijft ons feitelijk alleen als zodanig het tabaksgebruik over. Immers, longkanker treft bijna uitsluitend hen, die, ten eerste uit hoofde van hun beroep het vele roken van sigaren en cigaretten kunnen bekostigen; ten tweede in de gelegenheid zijn aan deze neiging toe te geven; ten derde (…) een bijzonder sterke prikkel ondervinden om naar dit genotmiddel te grijpen; en ten vierde vooral tijdens hun werk sterk aan rook zijn blootgesteld (…).” “De slotconclusie is, dat het roken en het verblijf in met tabaksrook bezwangerde ruimten als exogeen oorzakelijk moment voor de longkanker bij de man in Nederland op de eerste plaats staat.”
Discussie in Nederland (2) NTvG, 1957, rapport Gezondheidsraad: advies over verband roken en longkanker: • Nog verdeeldheid of sprake is van oorzakelijk verband. • Onzekerheid over negatief overheidsadvies m.b.t. roken: zorg voor ongunstig psychisch effect op (ex)rokers. • Daarom: waarschuw vooral de jeugd. Maar: “bij de jeugd (moet) het schrikbeeld kanker niet te veel op de voorgrond worden gebracht”.
• Verder: beschouwing over het probleem van het leggen van causale verbanden op grond van statistische associaties.
Discussie VS/GB: oorzakelijkheid • Vanaf 1950: betere epidemiologische studies => onmiskenbare verbanden. • Felle debatten over vaststellen van oorzakelijke relaties: • Bijdragen van Bradford Hill & Richard Dull => criteria. • Twijfels hielden lang stand. • Bevindingen dierproeven brachten kanteling.
• 1964 Surgeon General (VS): roken = oorzaak kanker (mannen). • Duurde lang omdat: • Roken was gewoon => schadelijkheid ervan moeilijk te vatten. • Epidemiologische technieken nog niet op orde. • Postulaten Koch => hoe ontstaat longkanker bij niet-rokers?
Deel III – Verslavingszorg
Tabak buiten beeld • Verslavingszorg is ontstaan uit drankbestrijding => zorg voor alcoholisten. • Vanaf jaren ’70 ook drugs. • Tabak? Iedereen rookte op het werk. • Vanaf jaren ’80 hier en daar ‘stoppen met ...’-cursussen. • In 100 jaar notities over visie en beleid terloops‘melding’ van risico’s van roken. Echter: geen consequenties. • Project ‘Resultaten Scoren’: geen publicaties (werkboeken, handleidingen) m.b.t. roken & tabaksgebruik.
Sociale mechanismen Waarom deed / doet verslavingszorg ± niks? • Mensen komen in VZ niet alleen ‘omdat ze verslaafd zijn’. • Cruciaal, naast verstoorde relatie tussen gebruiker en middel, ook: • Verstoorde relatie tussen samenleving en middel. • Verstoorde relatie tussen samenleving en gebruiker.
• Grotere complexiteit voorspelt: • Sociale druk => spoedige aanmelding neemt fors toe.
• Daarom: • Heroïne: snel in zorg | Cannabis: later | Alcohol: duurt járen. • Tabak: niet/nauwelijks sociale druk => verslavingszorg.
Voorspellende relaties
Complexiteit problematiek is functie van ernst/omvang van verstoringen in relaties omgeving, gebruiker en middel.
Duur tot hulpvraag aan VZ Ernst verstoorde relaties samenleving met middel / gebruiker
Heroïne
Cannabis
Alcohol
Tabak
Duur tot hulpvraag aan verslavingszorg
Deel IV – Nieuw beleid voor verslavingszorg en psychiatrie?
Tweets (2) VERSLAVINGSZORG & ROKEN | 80 % cliënten in deze sector rookt maar de aandacht voor dit probleem is daar heel beperkt. ROKEN & PSYCHISCHE GEZONDHEIDSZORG | BBC: patiënten roken drie keer zoveel. NUT VAN STOPPEN | Niet meer roken verbetert de geestelijke gezondheidstoestand van mensen met psychische stoornis. STOPPEN MET ROKEN | Wanneer mensen in psychiatrische kliniek worden geholpen te stoppen, neemt kans op heropname af.
Maar, wat vinden de cliënten? Lees: Smoking privileges. Psychiatry, the mental Ill, and the Tobacco Industry in America. Hirshbein, 2015. • Sigaretten spelen historisch bijzondere rol in psychische zorg: communicatie, controlemiddel, strijd tegen verveling, et cetera. • Plus: middel tegen stress (als zodanig ook geframed door industrie, samen met onderzoekers). • Niettemin: groeiend inzicht in biomedische risico’s, en over verband tussen roken en psychopathologie (JAMA, 2000). • Patiënten / organisaties hebben dit thema echter niet opgepakt.
Implicaties • Erken de onschatbare waarde voor veel mensen van het al dan niet samen roken. • Roken sigaret symboliseert meer dan (zeer schadelijke) biochemische gebeurtenis. • Reductionisme is riskant als geen oog voor authentieke behoeften (samen zijn, zingeving, reflectie, afstand nemen, rustmoment). • Risico: als meer ‘verstandige mensen’ stoppen => ontstaan ‘restgroep’ => object van hardere maatregelen. • Daardoor: meer ‘verstoorde relaties’ => meer / eerder hulpvragen aan verslavingszorg. Oplossing van het probleem?
Dilemma’s psychische en verslavingszorg
Complexiteit problematiek is functie van ernst/omvang van verstoringen in relaties omgeving, gebruiker en middel.
Daarom | Discussie • ‘Rook de zorg uit’ is niet zo simpel. • Sprake van buitengewoon complexe (gelaagde) relatie van gebruikers met middel. • Daarom: betrek perspectief van gebruikers erbij: • Zij weten dat het slecht is, teveel kost, zaak erger maakt. • Toch: niet direct een alternatief. Geen issue in hun discours over herstel.
• Voor ons: vooral zorgen dat rook de zorg niet meer in komt: Tabak de wereld uit. • Oppassen voor onbedoelde marginalisering / uitstoting. • Is herstel van psychische aandoening niet toch belangrijker dan het feit dat patiënten roken?
Deel V – Wat te doen?
Tweets (3) MINIMUMLEEFTIJD TABAK | Verhoging tot 21 j, als elders gebeurt, vermindert aantal mensen dat er überhaupt mee begint. ROOKDODEN | Aan het einde van deze eeuw gigantisch veel mensen dood door roken. Harvard U: betrek VN bij oplossing. TABAK WERELD UIT IN 2040 | Het bereiken van dit realistische doel bepleiten gezondheidswetenschappers in The Lancet.
Het einde
