ŽÁDOST O POBYT v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s.
Otisk podacího razítka:
Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926
[email protected]. www.vilavancurova.cz
Žádost podána dne: Jméno, příjmení a titul žadatele:
…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rodné příjmení: …………………………………................ Věk……….. Místo narozenÍ ……………………………………….. Státní příslušnost: …………………… Stav …………………………….……………………………………………………………………… Adresa trvalého bydliště: ……………………………………………………………………………………. PSČ:…………………………. Adresa současného pobytu: ……………………………………………………………………………….. PSČ:…………………………. Telefonní kontakt: ....................................................................................................Pojišťovna……………….. Důchod:
□ starobní □ vdovský □ vdovecký □ invalidní
Stupeň příspěvku na péči: ………………… Žádost o příspěvek na péči /zvýšení podána dne……………………. Jiný příjem žadatele: □ ANO
□ NE
Způsobilost k právním úkonům:
□ ANO
□ zbaven zcela
□ zbaven částečně
Opatrovník: ………………………………………... Adresa: ………………………………………………. Tel.……………………………. Preferovaný typ ubytování - i více variant: (nejsme schopni garantovat)
□ jednolůžkový pokoj s vlastním soc. zařízením □ dvojlůžkový pokoj se společným soc. zařízením Požadovaný termín přijetí:
□ ihned (naléhavé)
□ do budoucna
měsíc a rok:…………………………....
Nejbližší příbuzný – kontaktní osoba: ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován podpis na str. 6 Jméno, příjmení a titul:……………………………………………………………………………………………………………………………. Příbuzenský poměr: …………………………………………… E-mail:………………………………………………………………………. Adresa trvalého bydliště: ………………………………………………………………………….. PSČ:……………………………………. Mobilní tel.: ……………………………… Tel. Domů: …………………………….Tel. do zaměstnání:….………………………… 1
Další kontaktní osoba: ** Při uvedení kontaktních údajů je vyžadován podpis na str. 6 Jméno, příjmení a titul: …………………………………………………………… Telefon………………………………………………… Adresa trvalého bydliště: ………………………………………………………………………….. PSČ:…………………………………... Vztah k žadateli: ……………………………………………… E-mail………………………………………………………………………….
Uveďte, jak nyní bydlíte:
□ s rodinou
□ sám, bezdětný
□ sám, ale dítě/děti pravidelně zajišťuje péči
□ sám, dítě/děti žijí v jiném městě □ sám, dítě/děti žijí v zahraničí □ sám, dítě/děti žijí ve stejném městě, ale nemohou poskytovat pravidelnou či přiměřenou péči □ v pobytovém zařízení Uveďte typ: …………………………………………………………………………………………………… Kdo Vám v tuto chvíli zajišťuje potřebnou péči?
□ zatím nepotřebuji péči □ rodina □ osobní asistence □ pečovatelská služba □ denní stacionář □ LDN □ domov pro seniory □ odlehčovací /přechodný pobyt □ jiné: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Využíval/a jste již dříve pobytovou sociální službu? □ NE □ ANO Jakou a jak dlouho? …………………………………………………………………………………………………………………………………. Jaké jsou Vaše bytové podmínky v místě, kde nyní dlouhodobě bydlíte: (pokud nyní bydlíte někde pouze na přechodnou dobu, popisujte byt/dům, kam se budete vracet) Bezbariérové bydlení:
□ NE □ ANO
Počet obytných místností:……………………………………………….
□ rodinný dům □ byt Patro: …………………………… Druh bydlení: □ osobní vlastnictví □ družstevní
Výtah:
□ obecní
□ NE □ ANO □ u majitele
Jiné: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□ v bytě □ společně na chodbě Koupelna: □ se sprchovým koutem □ s vanou Topení: □ ústřední □ elektrické □ plynové □ na pevná paliva □ jiné: ……………………………………. WC:
2
POSUDEK registrovaného PRAKTICKÉHO LÉKAŘE - o zdravotním stavu žadatele - pro umístění v domově se zvláštním režimem Vila Vančurova o.p.s. 1. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Jméno , příjmení a titul:
Rodné číslo:
Adresa trvalého pobytu:
2. Anamnéza (rodinná, pracovní, osobní):
3. Objektivní nález
4. Duševní stav (Demence mírná, střední, těžká, popř. projevy narušující kolektivní soužití, psychiatrické ataky v minulosti):
5. Diagnóza (česky, hlavní, vedlejší + označení klasifikace MKN 10)
3
6. Přílohy: 1) Vyjádření ošetřujícího psychiatra (nutné) 2) Rozpis léků včetně dávkování (nutné) 3) popis RTG snímku plic (v případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a TBC) 4) podle potřeby výsledky vyšetření neurologického, ortopedického, chirurgického, interního, popř. laboratorních vyšetření
7. Soběstačnost žadatele a jiné: Je schopen chůze bez cizí pomoci? Je upoután na lůžko? Je schopen sám sebe obsloužit?
□ ANO □ NE □ NE □ ANO - □ trvale □ převážně □ ANO □ NE - místem □ ANO □ NE - časem □ ANO □ NE
□ ANO □ NE Trpí inkontinencí? □ moči □ stolice SKP stupeň inkontinence ……………………………………………………. - trvalou □ ANO □ NE - občasnou □ ANO □ NE - noční □ ANO □ NE □ denní typ ……………………………………………………………………. Předepisované inkontinenční pomůcky: Je orientován? - osobou
□ noční typ …………………………………………………………………….. Dieta: …………………………………………………………………………...
□ DM
□ PEG
□ SIPPING
□ NE □ ANO - □ dekubity □ bércové vředy □ jiné: ……………………………………… Potřeba RHB: □ ANO □ NE Alergie: □ NE □ ANO Jaké? …………….……………………………………………………………………………………………. Je pod dohledem odborné ambulance? □ NE □ ANO Jaké? ……………………………………………………….. Kožní defekty:
Potřebuje zvláštní péči?
□ NE □ ANO
Jakou?
Doporučuji žadatele k využívání služeb zvláštního režimu Vila Vančurova o.p.s., v případě potřeby budu konzultovat zdravotní stav pacienta s personálem Vila Vančurova o.p.s..
Dne: ……………………………
Razítko ZZ
Razítko ZZ 4
…………………………………………… podpis lékaře se jmenovkou
Soběstačnost: Chůze: □ bez omezení □ samostatně s oporou □ hůl □ berle □ chodítko □ vozík □ s pomocí druhé osoby □ jsem/ je trvale upoután/a na lůžko Uveďte všechny kompenzační pomůcky, které používá/te k vyrovnávání potíží s chůzí:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Přijímání stravy : Užívání a příprava léků: Osobní hygiena: Inkontinence moči:
□ NE □ NE
□ najím se sám/sama □ s podporou □ nezvládá/m □ samostatně □ s podporou □ nezvládá/m □ samostatně □ s podporou □ nezvládá/m □ občas □ trvale □ v noci □ občas □ trvale □ v noci
Inkontinence stolice: Používané inkontinenční pomůcky: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ samostatně
Oblékání: Smysly: Sluch:
□ normální
□ s podporou □ nezvládá/m □ nedoslýchá/m
□ zbytky sluchu □ neslyší/m □ zbytky zraku □ je/jsem nevidomý/má
Zrak: □ normální □ zhoršené vidění Uveďte všechny kompenzační pomůcky k vyrovnání poškození sluchu či zraku:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Komunikace:
□ ANO □ s obtížemi □ NE neverbální /mimoslovní □ ANO □ s obtížemi □ NE □ znaková řeč písemná □ ANO □ s obtížemi □ NE Orientace v přirozeném prostředí: □ plně □ s podporou □ neorientuji/je se Orientace v čase: □ plně □ s podporou □ neorientuji/je se Orientace v osobách: □ plně □ s podporou □ neorientuji/je se Spánek: □ bez obtíží □ občas potíže se spánkem □ nespavost verbální:
Obvyklý čas spánku: …………………………………………………………………………………… Noční neklid:
□ ANO
□ NE
Zhoršená orientace v noci:
□ ANO
□ NE
Z jakého důvodu žádáte o dlouhodobý pobyt ve Vile Vančurova o.p.s. a co od něj očekáváte? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5
Prohlášení žadatele (příp. opatrovníka): Prohlašuji, že všechny údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování soc. služby. Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby k zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů (podkladů ke zpracování smlouvy) a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace.
……………………………… datum
………………………………………………………….. podpis žadatele
** Dávám svým podpisem souhlas poskytovateli služby ke zjišťování, zpracovávání, shromažďování a uchovávání osobních, citlivých údajů a evidenci v rozsahu potřebném pro poskytování soc. služby a to až do okamžiku jejich skartace.
.................................. datum
…………………………………………. podpis nejbližšího příbuzného
………………………………………………. podpis zástupce/opatrovníka
Ostatní údaje: 1. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li do zařízení přijat? (jméno, adresa, telefon, příbuzenský vztah)
2. Jméno, adresa, telefon osoby /instituce, která má vypravit pohřeb:
Kontraindikace přijetí: a) psychózy a psychiatrické poruchy znemožňující soužití v kolektivu b) TBC, pohlavní choroby, infekční a parazitární choroby c) chronický alkoholismus, toxikománie
Žadatel má v době evidence žádosti povinnost oznámit poskytovateli služby jakékoli změny výše uvedených údajů.
6
