Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Friesland
Inspectie jeugdzorg Utrecht, januari 2010
Inspectie jeugdzorg
2
Inspectie jeugdzorg
Samenvatting
De Inspectie jeugdzorg heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in de tweede helft van 2009 landelijk onderzoek gedaan naar risicomanagement bij de afdeling jeugdbescherming van de vijftien bureaus jeugdzorg en de drie landelijk werkende instellingen William Schrikker Groep, Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn. De onderzoeksvraag die hierbij centraal stond was of de instellingen risicomanagement systematisch toepassen bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld. Aanleiding voor dit onderzoek waren de resultaten uit eerdere onderzoeken van de inspectie naar risicomanagement (in 2007 en 2008). Uit deze onderzoeken kwam naar voren dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast. Met het huidige onderzoek is nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement.
Het onderzoek richt zich op vier thema’s: -
deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement;
-
risico’s inschatten;
-
risico’s beperken;
-
interne en externe overdrachten.
De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico’s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatieoverdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Friesland risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. Risicomanagement staat duidelijk op de agenda bij BJZ Friesland en de implementatie is in volle gang ten tijde van het inspectie-onderzoek De thema’s deskundigheidsbevordering en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen de thema’s risico’s inschatten en risico’s beperken is verbetering nodig. Bij deze thema’s ziet de inspectie risico’s voor de veiligheid van de ondertoezicht gestelde kinderen.
De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Friesland nog niet bij alle indicatoren het geval is (9 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Friesland aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in
3
Inspectie jeugdzorg
het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Friesland aan erop toe te zien dat BJZ Friesland hieraan voldoet.
4
Inspectie jeugdzorg
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting............................................................................................................................................3 Hoofdstuk 1 Inleiding ...............................................................................................................................7 Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing.................................................................................................11 2.1
Deskundigheidsbevordering......................................................................................................11
2.2
Risico's inschatten .....................................................................................................................12
2.3
Risico's beperken ......................................................................................................................14
2.4
Overdracht .................................................................................................................................16
Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen..........................................................................................19 3.1
Eindoordeel ...............................................................................................................................19
3.2
Aanbevelingen...........................................................................................................................20
Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement..................................................................................21
5
Inspectie jeugdzorg
6
Inspectie jeugdzorg
Hoofdstuk 1 Inleiding
Aanleiding Het is van belang dat de jeugdbescherming zicht heeft op risico’s voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke nieuwe risico’s die zich tijdens de ondertoezichtstelling kunnen voordoen. Dit proces wordt aangeduid met de term risicomanagement. Onder risicomanagement wordt verstaan: alle activiteiten die zijn gericht op het onderzoeken, taxeren en beperken van het risico op voor de jeugdige ernstig bedreigende gebeurtenissen1. Bij risicomanagement gaat het in de eerste plaats om de veiligheid van het kind.
In 2007 en 2008 heeft de Inspectie jeugdzorg onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder 2
toezicht gestelde kinderen . Op basis van deze onderzoeken kwam de inspectie tot het oordeel dat risicomanagement binnen de jeugdbescherming nog onvoldoende systematisch en professioneel wordt toegepast (oktober 2008). De Minister voor Jeugd en Gezin heeft de Tweede Kamer laten weten het beeld uit de inspectie-onderzoeken zorgwekkend te vinden. De resultaten bij bureaus jeugdzorg die bezig waren om volgens de Deltamethode te gaan werken, bleken positiever. De Deltamethode is een landelijke methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling, waarin de ontwikkeling en de veiligheid van het kind centraal staat. Uitgangspunt hierbij is dat gezinsvoogden een lagere caseload hebben dan voorheen (gemiddeld 15 tot 17 onder hun toezicht gestelde kinderen). De ondertoezichtstelling wordt volgens het 4-stappenmodel uitgevoerd (inventariseren, analyseren van bedreigingen, formuleren van gewenste ontwikkelingsuitkomsten en opstellen van een actie-agenda). Een belangrijk aspect van de Deltamethode is risicomanagement. De gezinsvoogd moet vanaf de start van de ondertoezichtstelling zicht krijgen op de bedreigingen voor het kind, in de gaten houden welk risico het kind loopt en hier actie op ondernemen. De Deltamethode onderscheidt zogeheten kernbeslissingen. Dit zijn belangrijke beslissingen, die een gezinsvoogd niet alleen mag nemen. Tijdens de uitvoering van de OTS gaat het om de volgende vier kernbeslissingen: de reactie op nieuwe signalen of meldingen, de beslissing om een machtiging uithuisplaatsing te vragen, de beslissing om een uithuis geplaatst kind terug naar huis te laten gaan, en de beslissing om een verlenging van de OTS te vragen, de OTS te laten beëindigen dan wel een verder strekkende maatregel te bevorderen.
De minister heeft met de provincies en stadsregio’s afgesproken dat het onderdeel risicomanagement uit de Deltamethode versneld wordt ingevoerd bij alle bureaus jeugdzorg.
1
Definitie uit het “Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij: De nieuwe methode voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling”, Utrecht: MOgroep (januari 2007). 2 De inspectie heeft een schriftelijk onderzoek uitgevoerd bij alle bureaus jeugdzorg en een verdiepend onderzoek naar de praktijk in de provincies Utrecht, Noord-Brabant en Zeeland en de stadsregio Amsterdam. Dit heeft onder andere geresulteerd in de notitie “Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Een notitie naar aanleiding van onderzoek van de Inspectie jeugdzorg” (oktober 2008).
7
Inspectie jeugdzorg
Op verzoek van de minister heeft de inspectie het oorspronkelijk in 2010 beoogde onderzoek naar de Deltamethode gezinsvoogdij voor wat betreft het onderdeel risicomanagement in de tweede helft van 2009 uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg (BJZ) en de drie landelijk werkende instellingen; William Schrikker Groep (WSG), Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn (SGJ). Verwachtingen inspectie De inspectie heeft met dit onderzoek getoetst of risicomanagement binnen de jeugdbescherming systematisch wordt toegepast. Hierbij is zij nagegaan of de aanbevelingen van de inspectie (oktober 2008) hebben geleid tot een betere kwaliteit van risicomanagement. De inspectie verwacht van instellingen dat zij systematisch aan risicomanagement doen door te zorgen voor scholing van medewerkers in de uitvoering van risicomanagement, door te zorgen voor beleid van voldoende kwaliteit, én door te zorgen dat medewerkers dit beleid adequaat in de praktijk brengen. Daarom heeft de inspectie zowel de deskundigheidsbevordering, het beleid als de praktijk van de instellingen in het onderzoek betrokken. Het onderzoek De inspectie heeft de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: Passen de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende instellingen risicomanagement systematisch toe bij de kinderen die onder hun toezicht zijn gesteld?
Het onderzoek is verricht aan de hand van een beoordelingskader (zie bijlage 1). In het beoordelingskader zijn de verwachtingen van de inspectie die in het toetsingskader zijn geformuleerd, uitgewerkt aan de hand van vier criteria: -
de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot risicomanagement;
-
de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit;
-
de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico’s;
-
de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten.
De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruik gemaakt van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd in: -
afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden;
-
aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende informatie geeft die hen kan leiden;
-
operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en handelen ernaar.
8
Inspectie jeugdzorg
De inspectie verwacht in dit onderzoek voor elke indicator een score operationeel. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen: een beleidsanalyse en een praktijkonderzoek. De inspectie heeft via een schriftelijke vragenlijst in juli 2009 het beleid van alle bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen voor risicomanagement opgevraagd en dit beleid vervolgens geanalyseerd. Onder beleid is zowel specifieke instellingsbeleid gerekend als het Handboek Deltamethode Gezinsvoogdij (januari 2007). In overleg met de instelling is afgesproken op welke locatie het praktijkonderzoek zou plaatsvinden. Vervolgens heeft de inspectie in oktober 2009 het praktijkonderzoek bij BJZ Friesland, locatie Sneek, uitgevoerd, waarin de toepassing van het beleid in de praktijk is getoetst. Het praktijkonderzoek bestond uit de volgende onderdelen: twee groepsinterviews met drie respectievelijk twee gezinsvoogden, een interview met drie gedragsdeskundigen (twee van locatie Sneek en een van locatie Drachten) en twee teammanagers (een van locatie Sneek en een van locatie Heerenveen), een analyse van een vijftal dossiers (meerdere locaties) en het bijwonen van een multidisciplinair casuïstiek overleg. Voor alle onderdelen van het praktijkonderzoek zijn gestructureerde vragenlijsten gebruikt.
Leeswijzer Dit rapport geeft de resultaten weer van het onderzoek van de Inspectie jeugdzorg bij BJZ Friesland. In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van risicomanagement door BJZ Friesland bij onder toezicht gestelde kinderen. In Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel en doet zij aanbevelingen aan BJZ Friesland en de provincie Friesland. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader, waarin de vier thema’s worden beschreven waarop de inspectie toetst (deskundigheidsbevordering, risico’s inschatten, risico’s beperken en overdracht).
9
Inspectie jeugdzorg
10
Inspectie jeugdzorg
Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing
Inleiding Dit hoofdstuk bevat vier paragrafen die gewijd zijn aan de vier criteria uit het beoordelingskader: deskundigheidsbevordering, risico’s inschatten, risico’s beperken en overdracht. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van het criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een onderbouwing van de scores.
Indicator Scholing medewerkers in de uitvoering van risicomanagement
Operationeel
risicomanagement
Afwezig
Criterium De instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t.
Aanwezig
2.1 Deskundigheidsbevordering
√
Onderbouwing Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement In het opleidingsplan 2009 van BJZ Friesland is een overzicht van collectieve trainingen opgenomen, waaronder de Training Deltamethodiek voor gezinsvoogden, gedragswetenschappers en teammanagers jeugdbescherming. Aangegeven wordt dat de trainingen die in 2008 nog niet zijn afgerond, doorlopen in 2009.
Op de peildatum (1 juli 2009) heeft 80% van de gezinsvoogden en 100% van de gedragsdeskundigen en teammanagers de Deltatraining afgerond. Ten tijde van het onderzoek (medio oktober 2009) zijn bijna alle gezinsvoogden geschoold in het onderdeel risicomanagement. Dat is vorig jaar en in de loop van dit jaar afgerond. Ook is een aantal gezinsvoogden inmiddels bezig met het - extern te toetsen certificeringstraject. Gezinsvoogden brengen hiertoe hun werkervaringen met de Deltamethode in. De geïnterviewde gezinsvoogden hebben kort geleden nog een opfriscursus gehad. Daarbij kwamen de evaluatie en het plan van aanpak aan de orde. De Deltatraining maakt nu onderdeel uit van de functiescholing. Terugkomdagen op een aantal keren per jaar wordt overwogen. De gezinsvoogden geven aan dat het uitvoeringsbeleid voor risicomanagement voortdurend aan de orde komt in voortgangsbesprekingen met de teamleider en in casuïstiekoverleggen met de gedragswetenschapper. Gedragswetenschappers geven aan dat het (gebruik van het) risicotaxatie instrument toelichting behoeft bij gezinsvoogden: zij zijn wel geschoold in Delta, maar niet in CARE. Meer bewustwording bij hen is nodig van wat ze aan het meten zijn en hoe dit te vertalen naar het plan van aanpak.
11
Inspectie jeugdzorg
2.2 Risico's inschatten
√ √ √ √
Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Vastleggen van risico-inschattingen
Operationeel
Indicatoren
Afwezig
De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit
Aanwezig
Criterium
√
Onderbouwing Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze Het beleid van BJZ Friesland voor risicotaxatie is volop in beweging. De notitie “Veiligheids- en risicotaxatie binnen de Delta Methodiek”, een werkinstructie van september 2009, heeft het in augustus vastgestelde beleid vervangen. De Delta veiligheidslijst, box 1 en box 2, is onderdeel van dit 3
beleid . De ingevulde Delta veiligheidslijst is, naast eventuele andere screeningsinstrumenten, onderdeel van stap 2 (Ontwikkelingsbedreigingen) van het 4 stappenmodel. Informatie moet vanuit meerdere bronnen worden verzameld. Ook dienen veiligheid en risico’s altijd op de agenda in gesprekken met ouders/jeugdigen te staan.
In de praktijk blijkt dat met de Delta veiligheidslijst gewerkt wordt, al is ook een enkele keer een ander instrument aangetroffen. Ook worden de ontwikkelingsbedreigingen, als onderdeel van het plan van aanpak, genoemd. Als er iets verandert in de ontwikkelingsbedreigingen, nemen gezinsvoogden dat op in het plan van aanpak. Invulling van de lijst gebeurt niet samen met de ouders. Het plan van aanpak, waar de doelen in vermeld staan, wordt wel met de ouders besproken. Naast aan te sluiten op de informatie van de Raad wordt in de eerste zes weken van de OTS informatie ingewonnen bij het formele en informele netwerk van het gezin. De school wordt standaard benaderd. Soms de huisarts en Volwassenen-GGZ, die overigens niet altijd meewerken. Ook kunnen buren worden benaderd, tenminste als daarvoor toestemming van de ouder(s) is verkregen. Af en toe is er een situatie waarbij contacten achteraf bij de ouders worden gemeld. Bij thuiswonende kinderen wordt bij het eerste contact altijd het kind met ouders gezien. Meestal in de thuissituatie, maar in verband met de veiligheid, kan dat op kantoor zijn. Afhankelijk van leeftijd (vanaf 10 jaar) en situatie ziet de gezinsvoogd het kind apart. De contactfrequentie met het gezin is afhankelijk van de ernst van de casus. Er is wekelijks zicht op het jonge kind, althans in de eerste drie maanden. Verder lukt het de gezinsvoogden meestal om elke maand het (oudere) kind en het gezin een keer gezien te hebben. Als
3
De Delta veiligheidslijst is een hulpmiddel om gesystematiseerd informatie te verzamelen en te beoordelen. Het invullen van de vragen uit box 1 (risicofactoren) en box 2 (veiligheidsindicatoren) geeft inzicht in de veiligheid van het kind en de factoren die deze veiligheid kunnen bedreigen. De lijst heeft betrekking op de situatie van de biologische ouders van het ondertoezicht gestelde kind, ook als het kind uit huis is geplaatst.
12
Inspectie jeugdzorg
er al intensieve hulp van een zorgaanbieder in het gezin is, is er in het verloop van het proces ongeveer 1 x per drie maanden contact met het gezin. Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden Het beleid stelt dat risico-inschattingen plaats dienen te vinden bij de eerste analyse/eerste plan van aanpak. Het plan van aanpak wordt eens per half jaar geëvalueerd. Dat is pas sinds kort de standaard werkwijze. Hiervoor dient altijd een nieuwe risicotaxatie opgemaakt te worden.
De gezinsvoogden geven aan dat zij sinds kort in de praktijk halfjaarlijks evalueren en daarbij risicoinschattingen uitvoeren. Criteria om risico's opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten Het beleid stelt dat risico-inschattingen plaats dienen te vinden bij alle kernbeslissingen. Bureau Jeugdzorg Friesland heeft ook de beslissing over onbegeleid (logeer)contact tussen jeugdige en ouders/familie als kernbeslissing aangemerkt. Iedere gezinsvoogd heeft een geplastificeerde kaart/A4 over de veiligheid van de jeugdigen, waarin onder andere staat: “Je doet altijd een risicotaxatie bij essentiële voorgenomen kernbeslissingen”. Het beleid beschrijft dat risicotaxaties (verder) dienen plaats te vinden in alle gevallen/situaties waarbij een specifieke risicotaxatie nodig is om tot een gefundeerd besluit te komen. Het kan hierbij gaan om een scala van kleinere of grotere beslissingen die betrekking hebben op de veiligheid van de jeugdige. In de praktijk werken gezinsvoogden conform het beleid. Gezinsvoogden geven aan dat zij bij terugval in de veiligheidssituatie thuis en als er nieuwe informatie beschikbaar is een nieuwe risico-inschatting maken. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer sprake is van een nieuwe partner. Verder wordt de Delta veiligheidslijst standaard langsgelopen als er een kernbeslissing genomen moet worden. Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen Het beleid beschrijft dat afwegingen en (kern)beslissingen over veiligheid en risico’s inhoudelijk gedragen worden door de gezinsvoogd en de gedragswetenschapper, indien nodig ook de teammanager.
In de praktijk vindt besluitvorming over risico-inschattingen plaats in het casuïstiekoverleg tussen 4 à 6 gezinsvoogden met de gedragswetenschapper (eens in de 4 weken) en het bilaterale stafconsult met de gedragswetenschapper (eens in de 2 weken). Beide overleggen verlopen via de Deltamethode. In het stafconsult werd het instrument langsgelopen. De multidisciplinaire besluitvorming in de overleggen was zichtbaar voor de inspectie. De risico’s werden besproken in het overleg aan de hand van de Delta veiligheidslijst, die iedere deelnemer bij de hand had. Het betrekken van het netwerk en het zien van het kind zelf, ten behoeve van de risico-inschattingen, kwamen meestal niet expliciet in het overleg aan de orde. De multidisciplinaire besluitvorming komt weinig tot uitdrukking in de dossiers. Wel ondertekent de teammanager het plan van aanpak.
13
Inspectie jeugdzorg
Vastleggen van risico-inschattingen Volgens het beleid maakt de Delta veiligheidslijst onderdeel uit van het dossier en is in het format van het plan van aanpak de vraag opgenomen wat de conclusie is van de Veiligheids-/Risicotaxatie met inhoudelijke afwegingen. De afwegingen en conclusies (moeten) worden vastgelegd in het contactjournaal en/of de rapportage Delta. In de praktijk wordt niet gewerkt volgens het eigen beleid. De gezinsvoogden geven aan dat de uitkomsten van een risicotaxatie worden vastgelegd in het contactjournaal. Het eindoordeel/de uitkomsten van de risico-inschatting in de zin van hoog, midden of laag risico of een andere expliciete weging of waardering van de gesignaleerde risico’s, wordt in de dossiers echter niet duidelijk weergegeven. Wel is er in het casuïstiekoverleg overwegend sprake van bewaking door de gedragsdeskundige van de vaststelling van de uitkomst, al is dat niet altijd even expliciet classificerend. Een verbinding van de Delta veiligheidslijst met (de ontwikkelingsbedreigingen in) het plan van aanpak is niet altijd helder. Een verklaring hiervoor kan gevonden worden in het gegeven dat alleen de gedragsdeskundigen een CARE-training hebben gehad, de gezinsvoogden niet (Box 1, de risicofactoren kindermishandeling, is afgeleid van de CARE). Zo scoren volgens de gedragswetenschappers de gezinsvoogden vaak te hoog in Box 1, waardoor nog te weinig gediscrimineerd kan worden. Gedragsdeskundigen geven bovendien aan dat de ontwikkeling van instrumenten voor risicotaxatie zich nog in een beginstadium bevindt en dat het langslopen van alle factoren nogal tijdrovend is. De inspectie heeft de Delta veiligheidslijst in de dossiers aangetroffen, maar niet als geïntegreerd onderdeel van het plan van aanpak. De samenhang tussen risicotaxatie en plan van aanpak is niet altijd helder.
2.3
Risico's beperken
√
Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid Maken en vastleggen van afspraken/ eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/ veiligheidseisen Multidisciplinaire afspraken/ veiligheidseisen
Operationeel
Indicatoren
Afwezig
De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico's
Aanwezig
Criterium
√ √ √
Onderbouwing Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid BJZ Friesland heeft in het Protocol voor risico-escalatie vastgelegd hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind en/of een vermoeden van kindermishandeling. In het recente
14
Inspectie jeugdzorg
format plan van aanpak is een koppeling gemaakt tussen ontwikkelingsbedreigingen en veiligheid, waarna aangegeven moet worden welke acties worden ondernomen om de situatie veilig te maken en waarom. De Deltamethode, met de 4 stappen en de kernbeslissingen, is geïntegreerd in het nieuwe format plan van aanpak.
In de praktijk hangt het handelen bij een verhoogd risico af van dat risico. De eerste stap is de afstemming met de gedragswetenschapper. Als de situatie dreigend is, wordt een driehoeksoverleg (gezinsvoogd - gedragswetenschapper - teamleider) gehouden, waarin met elkaar een lijn wordt bepaald. Zonodig hakt de teammanager, die de eindverantwoordelijkheid draagt, de knoop door. De gezinsvoogd informeert de ouders. Bij een "top-down" besluit schuift de teammanager aan. De gedragswetenschapper en de teamleider zijn altijd goed bereikbaar. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind Het format plan van aanpak vraagt per gewenste ontwikkelingsuitkomst de eis van de gezinsvoogd of de werkdoelen. Bij de eis moet aangegeven worden: “Acties wie moet wat doen?”; “Wanneer klaar en hoe wordt getoetst?”; “Gehaald?”; “Zo nee: consequenties”. Soortgelijke afspraken moeten bij de werkdoelen worden aangegeven. Veiligheid komt expliciet in het format plan van aanpak naar voren en de Delta veiligheidslijst is onderdeel van het format.
In de praktijk werken de gezinsvoogden nog niet volgens het eigen beleid. De gezinsvoogden geven zelf aan dat het met behulp van de Deltamethode goed lukt om de afspraken te concretiseren. Eisen (bijvoorbeeld geen alcoholgebruik door de ouders) hebben altijd consequenties. Dit wordt in het kader van het doornemen van het plan met ouders met hen besproken. Als ouders niet meewerken, volgt een schriftelijke aanwijzing. Voor oudere gezinsvoogden is het werken met de methode en het daaraan verbinden van concrete afspraken niet altijd even gemakkelijk. Daar is nog enige weerstand te bespeuren. De inspectie heeft in de dossiers afspraken aangetroffen die niet echt concreet te noemen zijn. Het gebruik van de actie-agenda was niet goed zichtbaar, deze was vaak onvolledig ingevuld. De geïnterviewde gedragswetenschappers herkennen dit beeld. Hoewel de noodzaak van concretisering zeker wordt onderschreven, geven zij aan dat dit nog een lastige zaak is. Het format uit de Deltamethode wordt nog als te weinig ondersteunend ervaren bij het doen wat nodig is. Er is nog een slag te maken bij het toegankelijk maken in IJ en het dossier. In de casuïstiekoverleggen was voor de inspectie zichtbaar dat de concreetheid van afspraken bewaakt werd. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen Volgens het beleid moet in de actie-agenda (formulier D van het Plan van Aanpak) per eis worden aangegeven: “Wanneer klaar en hoe wordt getoetst?”; “Gehaald?”; “Zo nee: consequenties”. Ook van het halen van de werkdoelen is de bewaking in het beleid geregeld. In de werkinstructie “Veiligheidsen risicotaxatie binnen de Delta Methodiek” staat dat afwegingen en (kern)beslissingen over veiligheid en risico’s inhoudelijk gedragen worden door de gezinsvoogd en de gedragswetenschapper, indien
15
Inspectie jeugdzorg
nodig ook de teammanager. Ieder team heeft een teamleider en een gedragswetenschapper. Hun verantwoordelijkheden zijn in het beleid geregeld. Zo is de teamleider de direct leidinggevende van de gezinsvoogden en onder meer verantwoordelijk voor de procesbewaking. Eens per maand is er een voortgangsbespreking en tussentijds indien nodig. Het overleg gaat deels over de caseload en deels over de inhoud van het werk. De gedragswetenschapper is verantwoordelijk voor de inhoudelijke advisering. In de praktijk wordt het nakomen van gemaakte afspraken niet zo bewaakt als het beleid beoogt. De gezinsvoogden geven aan dat zij samen met ouders, school en bijvoorbeeld gezinscoach toezien op het nakomen van de afspraken. Ook het informele netwerk (eigen kracht) wordt betrokken bij de bewaking. De gedragswetenschappers zien dat de kolommen “Wanneer klaar en hoe getoetst” en “Gehaald” uit de actieagenda niet altijd ingevuld zijn. Hier moet nog een inhaalslag plaatsvinden, zo vinden zij. Ook behoeft het aanpassen van de werkdoelen in het plan van aanpak verbetering. Het format hiervoor moet nog worden aangepast. Het erop toezien of gezinsvoogden daadwerkelijk nakoming van afspraken bewaken is voor de gedragwetenschappers een lastige zaak, omdat deze afspraken nog niet altijd concreet genoeg zijn. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen Afwegingen en (kern)beslissingen over veiligheid en risico’s worden inhoudelijk gedragen worden door de betrokken medewerkers (gezinsvoogd en gedragswetenschapper, indien nodig ook de teammanager), zo staat in het beleid. Bij ernstige risicovolle situaties wordt een driehoek georganiseerd. In de praktijk blijkt dat besluitvorming over afspraken en veiligheidseisen/plan van aanpak in overleg met de gedragswetenschapper (deelteam en/of bilateraal) wordt gedaan. Dit blijkt overigens, zoals eerder opgemerkt, niet uit het dossier, al wordt het plan van aanpak wel ondertekend door de teamleider. Teamleiders voelen zich ook verantwoordelijk voor besluiten van een gezinsvoogd, mochten die niet met een gedragswetenschapper besproken zijn. Uitgangspunt is dat de verantwoordelijkheid over een kernbeslissing primair bij de gezinsvoogd ligt. Bureau Jeugdzorg Friesland vindt het belangrijk dat de gezinsvoogd die verantwoordelijkheid ook uitdraagt naar een gezin.
2.4 Overdracht
Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico’s bij (interne en externe) overdracht Mondelinge/telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico
16
Operationeel
Indicatoren
Afwezig
De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten
Aanwezig
Criterium
√ √
Inspectie jeugdzorg
Onderbouwing Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico's bij (interne en externe) overdracht In het beleid staat bij “Wat te doen bij overdragen van zaken: de collega schriftelijk informeren over de onveilige situatie en daarmee samenhangende actie-agenda, zoals weergegeven in plan van aanpak/ contactjournaal. Zonodig, wanneer sprake is van (mogelijke) onveiligheid of risicofactoren is er overleg met de nieuwe gezinsvoogd en de gedragswetenschapper van de betreffende afdeling/organisatie". De geplastificeerde kaart die iedere gezinsvoogd heeft, staat “Ik belicht de veiligheidssituatie van de jeugdige expliciet in overdrachten”. Bij interne en externe overdrachten wordt in de praktijk het dossier overgedragen. Het plan van aanpak en de Delta veiligheidslijst maken daar deel van uit. De overdrachtsafspraken worden overigens niet altijd schriftelijk vastgelegd, wat wel de bedoeling is. Mondelinge of telefonische informatie-uitwisseling bij een verhoogd risico Het beleid hiervoor is boven beschreven.
In verband met het regionaal gaan werken, zijn er nu veel zaken ter interne overdracht. Bij een interne overdracht zitten staf/staf en werker/werker samen om de tafel en bespreken zij expliciet de risico’s, die ook vermeld staan in het over te dragen plan van aanpak, dat op tafel ligt. Sinds vrij recent zijn de risico’s en ontwikkelingsbedreigingen een automatisch aandachtspunt, al wordt nog niet zo expliciet stilgestaan bij veiligheid. De ene partij geeft aan wat van de andere partij verwacht wordt. Bij interne overdrachten is altijd sprake van mondelinge overdacht, of er nu sprake is van een verhoogd/hoog risico of niet. Bij externe overdrachten, die weinig voorkomen, is ook de lijn om mondeling over te dragen. Staf/staf bespreking is nog geen vaste werkwijze hierbij. Als sprake is van risico’s, kan de teamleider aansluiten. Bij een groot risico kan besloten worden om een zaak op dat moment nog niet over te dragen en te wachten op een rustiger gelegenheid.
17
Inspectie jeugdzorg
18
Inspectie jeugdzorg
Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen
In dit hoofdstuk geeft de Inspectie jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin BJZ Friesland systematisch risicomanagement toepast bij onder toezicht gestelde kinderen. Vervolgens doet de inspectie, op basis van haar bevindingen en eindoordeel aanbevelingen aan BJZ Friesland en aan de provincie Friesland.
3.1
Eindoordeel
De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico’s voor de veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken. Daarnaast dient er systematisch informatieoverdracht plaats te vinden bij zowel interne overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten (tussen instellingen). Het eindoordeel van de inspectie luidt dat BJZ Friesland risicomanagement voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld. Risicomanagement staat duidelijk op de agenda bij BJZ Friesland en de implementatie is in volle gang ten tijde van het inspectie-onderzoek De thema’s deskundigheidsbevordering en overdracht voldoen aan de verwachtingen van de inspectie. Binnen de thema’s risico’s inschatten en risico’s beperken is verbetering nodig. Bij deze thema’s ziet de inspectie risico’s voor de veiligheid van de onder toezicht gestelde kinderen. De inspectie is positief over de volgende thema’s:
-
deskundigheidsbevordering met betrekking tot risicomanagement Nagenoeg alle gezinsvoogden en het gehele middenkader is geschoold in risicomanagement via de Deltamethode. De inspectie vindt het bovendien positief dat de deskundigheid wordt onderhouden door middel van opfriscursussen en een certificeringstraject.
-
systematische overdracht van ondertoezichtstellingen Zowel bij interne als externe overdracht wordt schriftelijk informatie uitgewisseld over de risico’s, door middel van een overdracht van het dossier met daarin een risicotaxatie. In de praktijk vindt ook mondelinge overdracht plaats, of er nu sprake is van een verhoogd risico of niet.
19
Inspectie jeugdzorg
Verbetering is nodig binnen de volgende thema’s: -
het systematisch inschatten van risico’s De risicotaxaties worden vastgelegd. Echter, een expliciet eindoordeel over de gesignaleerde risico’s ontbreekt. Daarmee wordt geen uitspraak gedaan over op welke risico's het meest gelet moet worden. Risico voor het kind hiervan is dat zo nodig niet op tijd wordt ingegrepen. Positief is de inspectie over het volgende: risicotaxatie wordt multidisciplinair besproken en vindt standaard plaats door middel van de Delta veiligheidslijst bij ieder plan van aanpak. Dit gebeurt sinds kort halfjaarlijks. Ook vindt risicotaxatie plaats bij kernbeslissingen en bij nieuwe informatie over het kind.
-
het systematisch beperken van risico's Hoewel het beleid daarin wel voorziet, gebeurt het maken en vastleggen van concrete afspraken en eisen/werkdoelen niet systematisch. Daarmee is ook een adequate bewaking van het nakomen hiervan niet goed mogelijk. De vertaling van de risicotaxatie naar het plan van aanpak vindt nog onvoldoende plaats: de actie-agenda wordt nog onvoldoende instrumenteel gebruikt. Hierdoor lopen onder toezicht gestelde kinderen het risico dat hun veiligheid onvoldoende wordt bewaakt en beschermd. Positief is dat medewerkers weten hoe te handelen bij een verhoogd risico en dat besluiten en afspraken in multidisciplinair verband worden gemaakt.
3.2
Aanbevelingen
De inspectie is van oordeel dat de bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen op operationeel niveau dienen te functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Aangezien dit bij BJZ Friesland nog niet bij alle indicatoren het geval is (9 van de 12 indicatoren zijn operationeel), beveelt de inspectie BJZ Friesland aan om ervoor te zorgen dat alle indicatoren (zoals aangegeven in het beoordelingskader) binnen een jaar operationeel zijn. De inspectie beveelt de provincie Friesland aan erop toe te zien dat BJZ Friesland hieraan voldoet.
20
Inspectie jeugdzorg
Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema’s per 4 indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën : -
Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden;
-
Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden;
-
Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig".
Toelichting op scoreclassificaties per indicator 5 Thema Deskundigheidsbevordering Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement Indicator
Afwezig
Aanwezig
1. Medewerkers zijn geschoold in de uitvoering van risicomanagement.
Het beleid beschrijft niet dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk..
In het beleid staat dat medewerkers geschoold worden in het uitvoeren van risicomanagement.
Operationeel Medewerkers zijn geschoold in het uitvoeren van risicomanagement.
Minimale criteria Minimaal 90% van de gezinsvoogden die langer dan een jaar in dienst zijn. Er is een opleidingsplan.
4
De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie, controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk brengen. 5
De score van BJZ Friesland per criterium is vetgedrukt.
21
Inspectie jeugdzorg
Thema Risico’s inschatten Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Minimale criteria
1.Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze
Het beleid beschrijft niet hoe risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk . Het beleid beschrijft niet op welke vaste momenten risicoinschattingen plaatsvinden tijdens de ondertoezichtstelling, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk. Het beleid beschrijft niet de criteria op grond waarvan risico’s opnieuw moeten worden ingeschat buiten deze vaste momenten dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk.
Het beleid beschrijft hoe risicoinschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots, in ieder geval hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken.
Medewerkers weten hoe risico-inschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en hoe hierbij een gestandaardiseerd instrument te gebruiken en werken overeenkomstig.
-
Het beleid beschrijft op welke momenten risico-inschattingen standaard plaatsvinden tijdens de ots.
Medewerkers weten op welke momenten risicoinschattingen tijdens de ots moeten plaatsvinden en werken overeenkomstig.
Vaste momenten, in ieder geval: - Bij aanvang ots - Bij aanvraag verlenging of beëindiging ots/bij evaluatie pva
Het beleid beschrijft de criteria op grond waarvan risico’s opnieuw moeten worden ingeschat buiten de vaste momenten.
Medewerkers kennen deze criteria en werken overeenkomstig.
-
Het beleid beschrijft niet hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk.
Het beleid beschrijft hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt
2. Vaste momenten waarop risicoinschattingen plaatsvinden
3. Criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten
4. Multidisciplinaire besluitvorming bij risicoinschattingen
-
Medewerkers weten hoe bij risico-inschattingen multidisciplinaire besluitvorming plaatsvindt en werken overeenkomstig.
Actief informatie verzamelen: in ieder geval betrekken (formeel en informeel) netwerk Kind zelf zien Gestandaardiseerd instrument
Bij life-events, (bijvoorbeeld wisseling samenstelling gezin; verhuizing). Bij signalen, meldingen van onveiligheid, kindermishandeling Bij aanvraag en beëindiging uhp
Gezinsvoogden: brengen iedere risicoinschatting in mdo in. Gedragsdeskundigen/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat: - Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken Zichtbaar in kinddossiers: - Minimaal: risico-inschatting besproken met praktijkleider/ teamleider, naast de gezinsvoogd - Bij voorkeur: risico-inschatting besproken met een gedragsdes-
22
Inspectie jeugdzorg 5. Vastleggen van risicoinschattingen
Het beleid beschrijft niet hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk .
Het beleid beschrijft hoe uitkomsten van risicoinschattingen in de dossiers worden vastgelegd
Medewerkers weten hoe de uitkomsten van de risicoinschattingen vastgelegd moeten worden in de dossiers en werken overeenkomstig.
kundige, naast de gezinsvoogd Gezinsvoogden leggen risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, vast in de dossiers. Gedragsdeskundigen/ teamleiders/ praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een eindoordeel, in de dossiers worden vastgelegd Zichtbaar in kinddossiers: - Welke risico’s - Eindoordeel: hoe bedreigend
23
Inspectie jeugdzorg
Thema Risico’s beperken Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico’s Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Minimale criteria
1. Richtlijnen hoe te handelen bij verhoogd risico voor de veiligheid
Het beleid beschrijft niet hoe te handelen bij een verhoogd risico voor de veiligheid van het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk.
Het beleid beschrijft hoe te handelen bij een verhoogd risico.
De medewerkers weten hoe te handelen bij een verhoogd risico en werken overeenkomstig.
Gezinsvoogden handelen conform de richtlijnen bij een verhoogd risico voor het kind en/of (een vermoeden van) kindermishandeling.
2. Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid kind
Het beleid beschrijft niet dat bij geconstateerde veiligheidsrisico’s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/gesteld en worden vastgelegd in de dossiers, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk.
Gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bewaken het handelen bij een verhoogd veiligheidsrisico conform richtlijnen.
Het beleid beschrijft dat bij geconstateerde veiligheidsrisico’s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden gemaakt/ gesteld en worden vastgelegd in de dossiers.
Medewerkers weten dat bij geconstateerde risico’s afspraken moeten worden gemaakt/eisen moeten worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind, dat deze moeten worden vastgelegd in de dossiers en werken overeenkomstig.
Conform richtlijnen: - Handelen bijstellen nav risicotaxatie. - Actief betrekken en activeren opvoeders en (formeel en informeel) netwerk. Gezinsvoogden maken concrete afspraken/stellen concrete eisen t.a.v. de veiligheid van het kind en leggen deze vast in het dossier. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat concrete afspraken worden gemaakt/ concrete eisen worden gesteld t.a.v. de veiligheid van het kind en dat deze worden vastgelegd in dossiers. Opvoeders (schriftelijk) informeren over afspraken.
24
Inspectie jeugdzorg 3. Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen
4. Multidisciplinaire afspraken/veiligheidseisen
Het beleid beschrijft niet dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk
Het beleid beschrijft dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind worden bewaakt.
Medewerkers weten dat gemaakte afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind moeten worden bewaakt en werken overeenkomstig.
Gezinsvoogden bewaken het nakomen van de gemaakte afspraken/eisen.
Het beleid beschrijft niet hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico’s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk.
Het beleid beschrijft hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico’s afspraken multidisciplinair gemaakt worden.
Medewerkers weten hoe bij geconstateerde veiligheidsrisico’s afspraken over het handelen multidisciplinair gemaakt moeten worden en werken overeenkomstig.
Gezinsvoogden betrekken de gedragswetenschappers/teamleiders/ praktijkleiders bij de besluitvorming.
Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders zien hier op toe.
Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij geconstateerde veiligheidsrisico’s afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind multidisciplinair worden gemaakt.
25
Inspectie jeugdzorg
Thema Overdracht Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten Indicator
Afwezig
Aanwezig
1. Schriftelijk informatie uitwisseling over de risico’s bij interne en externe overdracht
Het beleid beschrijft niet dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over risico’s en wat er gedaan is om deze te beperken, dan wel de omschrijving is onvolledig/onduidelijk.
Het beleid beschrijft dat bij interne of externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico’s en wat er gedaan is om deze te beperken.
Het beleid beschrijft niet dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico’s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld, dan wel de omschrijving is onvolledig/ onduidelijk.
In het beleid staat dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie over de risico’s en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld.
2. Mondelinge of telefonische informatieuitwisseling over de risico’s bij een verhoogd risico
Operationeel Medewerkers weten dat bij interne/externe overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico’s en wat er gedaan is om deze te beperken en werken overeenkomstig.
Medewerkers weten dat bij een verhoogd risico mondeling/ telefonisch informatie moet worden uitgewisseld over de risico’s en de ondernomen/te ondernemen acties en werken overeenkomstig.
Minimale criteria Gezinsvoogden weten dat bij overdracht schriftelijk informatie moet worden uitgewisseld over de risico’s en wat er gedaan is om die te beperken en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij overdracht schriftelijk informatie wordt uitgewisseld over de risico’s en wat er gedaan is om deze te beperken. Gezinsvoogden weten dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risico’s en de ondernomen/te ondernemen acties moet worden uitgewisseld en handelen overeenkomstig. Gedragswetenschappers/ teamleiders/ praktijkleiders bewaken dat bij een verhoogd risico mondeling of telefonisch informatie over de risicos en de ondernomen/te ondernemen acties wordt uitgewisseld.
26
