Richtlijnen. Elektrolytstoornissen

Richtlijnen

Elektrolytstoornissen

Richtlijnen Colofon Richtlijnen Elektrolytstoornissen ISBN 90-8523-080-2

© 2005, Nederlandsche Internisten Vereeniging Postbus 20066, 3502 LB Utrecht Voor verzoeken tot gebruik van tekst(gedeelten) kunt u zich wenden tot de NIV.

Uitgever

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel.: (0172) 47 61 91 E-mailadres: [email protected] www.richtlijnonline.nl

De richtlijnen ‘Elektrolytstoornissen’ zijn mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten. Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandsche Internisten Vereeniging te Utrecht. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via www.richtlijnonline.nl Deze richtlijn is samengesteld en goedgekeurd door de leden van de Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV). De richtlijn vertegenwoordigt de geldende professionele standaard ten tijde van de opstelling van de richtlijn. De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. De toepasbaarheid van de richtlijn in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, afwijking van de richtlijn wenselijk is. Op de internetsite van de NIV worden herzieningen geplaatst. www.internisten.nl.

Elektrolytstoornissen

E L E K T R O LY T S T O O R N I S S E N

Inhoudsopgave Voorwoord

6

Samenstelling van de werkgroep

11

NATRIUM

13

Richtlijn Hypernatriëmie

15

Richtlijn Hyponatriëmie

37

KALIUM

63

Richtlijn Hyperkaliëmie

65

Richtlijn Hypokaliëmie

85

Bijlage Algemene gegevens

104

5

Voorwoord De Richtlijnen Elektrolytstoornissen zijn totstandgekomen in het kader van het programma ‘Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling’ van de Orde van Medisch Specialisten. De Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) wilde voor dit onderwerp richtlijnen ontwikkelen, omdat elektrolytafwijkingen zeer frequent voorkomen bij de ziekenhuispopulatie en ernstige consequenties kunnen hebben. De keuze voor het onderwerp sluit aan bij de eerder ontwikkelde richtlijnen voor een aantal ziektebeelden uit de acute inwendige geneeskunde. Uit een inventarisatie van in Nederlandse opleidingsziekenhuizen aanwezige lokale of regionale protocollen en richtlijnen werden die onderwerpen gekozen waarvan frequent bleek dat er behoefte was aan een richtlijn.

Richtlijngebruikers De richtlijnen zijn in de eerste plaats bedoeld voor internisten, maar kunnen ook door andere beroepsbeoefenaren worden gebruikt die betrokken zijn bij de behandeling van deze patiënten. De richtlijnen zijn opgesteld door een werkgroep bestaande uit internisten en een klinisch chemicus namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie.

Onafhankelijkheid werkgroepleden De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij het onderwerp van deze richtlijnen.

Werkwijze werkgroep De werkgroep heeft besloten de richtlijnen te beperken tot afwijkingen van het natrium- en het kaliumgehalte in het bloed. Uitgangsvragen waren: • Welke elektrolytafwijkingen moeten acuut worden behandeld? • Hoe snel moeten correcties plaatsvinden? • Tot welk niveau moet worden gecorrigeerd; hoe kan worden voorkomen dat de behandeling doorschiet? • Welke adviezen kunnen worden gegeven om elektrolytafwijkingen te voorkomen? Discussiepunten in de werkgroep waren met name de mate van detaillering van behandelingsadviezen en adviezen ten aanzien van controles. In Medline is alle literatuur na 1980 gezocht met als trefwoorden (symptomatic) hypo- en hypernatr(a)emia respectievelijk hypo- en hyperkal(a)emia, in combinatie met therapy or treatment. Soms werd ook nog oudere literatuur gebruikt. De werkgroep stuitte tijdens dit onderzoek op het feit dat er over deze onderwerpen geen vergelijkende onderzoeken zijn betreffende diagnostiek of interventie die een bewijskracht A of B hebben (volgens indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,

7


zie tabel 1). De richtlijn is gebaseerd op de pathofysiologie van de elektrolytafwijkingen, op observationele onderzoeken (bewijskracht C volgens indeling van het CBO) en op de mening van de werkgroepleden (bewijskracht D). In een vroegtijdig stadium is de hulp van de NIV-leden ingeroepen door het organiseren van een goedbezocht ‘discussiesymposium’ tijdens de Internistendagen 2004 in Maastricht. Tabel 1 Indeling van de literatuur naar mate van bewijskracht (CBO)

Voor artikelen betreffende interventie (preventie of therapie) A1 systematische reviews die ten minste enkele onderzoeken van A2niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie B gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controle-onderzoek C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden

Niveau van bewijs van de daarop gebaseerde conclusies 1 één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijke van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 2 ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 één onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C 4 mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Overige aspecten De aanbevelingen in de richtlijn worden niet alleen op basis van wetenschappelijk bewijs geformuleerd. Andere overwegingen zoals expertinbreng of kostenaspecten kunnen expliciet van invloed zijn op de aanbevelingen.

Betekenis van de richtlijnen De richtlijnen zijn een leidraad voor de behandeling van patiënten met hypo- of hypernatriëmie respectievelijk hypo- of hyperkaliëmie; het zijn geen voorschriften. In individuele gevallen kan het nodig of wenselijk zijn van de richtlijnen af te wijken.

Herziening van de richtlijnen Voor artikelen betreffende diagnostiek onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten A1 bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van de te onderzoeken testuitslagen of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor een referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld. Bij situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan genoemd C niet-vergelijkend onderzoek D mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden 8

Uiterlijk vijf jaar na aanname van de richtlijnen zal worden beoordeeld of herziening van de richtlijnen nodig is. Als op kortere termijn ontwikkelingen het noodzakelijk maken de richtlijnen te herzien, zal de geldigheid van de richtlijnen vervallen vóór de termijn van vijf jaar.

9

Samenstelling van de werkgroep Dr. S.J. Hoorntje, internist, voorzitter, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. J.A.C.A. van Geelen, internist, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Dr. A.B.M. Geers, internist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Prof. dr. H.A. Koomans, internist, UMC Utrecht, Utrecht Dr. J.L.C.M. van Saase, internist, Erasmus MC, Rotterdam Mw. A.T.M. Jorna, internist, coördinator namens de Commissie Richtlijnontwikkeling NIV Dr. P. Bijster, Medisch Laboratorium Noord, Groningen; geraadpleegde deskundige namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie

11

NATRIUM Water beweegt vrij door de celmembranen met als gevolg een osmotisch evenwicht tussen het extra- en intracellulaire compartiment. Omdat het natrium zich voor het allergrootste deel extracellulair bevindt, bepaalt de hoeveelheid natrium het extracellulaire volume. Een verstoring van de natriumbalans resulteert door rechtstreekse verandering van het extracellulaire volume (ECV) in hypo- of hypervolemie. De natriumbalans wordt uiteindelijk geëffectueerd via de nier. Een verandering van de plasmanatriumconcentratie reflecteert een verstoring van de waterhomeostase. De waterhuishouding wordt vooral bepaald door het dorstgevoel en de renale werking van het antidiuretisch hormoon (ADH). In het navolgende worden de kliniek, pathofysiologie, diagnostiek en vooral de behandeling van veranderingen van de plasmanatriumconcentratie besproken. Hypernatriëmie kenmerkt zich door een inkrimping van het intracellulaire volume, terwijl hyponatriëmie zich kenmerkt door cellulaire overhydratie; beide ontstaan door verstoringen van de waterhomeostase. Het watergehalte van het lichaam is onderhevig aan osmoregulatie. De verhouding tussen het totale uitwisselbare natrium plus kalium en het totale lichaamswater bepaalt de lichaamsosmolaliteit. De plasmanatriumconcentratie is een directe maat voor deze verhouding en daarmee de indicator van de lichaamsosmolaliteit. In de ventrale hypothalamus bevinden zich osmoreceptoren die de paraventriculaire en supraoptische kernen stimuleren tot synthese van vasopressine (ADH), dat vervolgens via de neurohypofyse wordt gesecerneerd. De vasopressine bindt zich in de verzamelbuisjes van de nier aan V2-receptoren in de basolaterale membraan van de tubuluscel. Via activatie van adenylaatcyclase vindt insertie van aquaporine-2-kanalen plaats in de luminale membraan; op deze manier wordt de waterdoorgankelijkheid bepaald. Opmerkelijk is dat ook de doorgankelijkheid van ureum in de verzamelbuisjes van de juxtamedullaire nefronen afhankelijk is van vasopressine. Een stijging van de plasma-osmolaliteit van 1% (boven 280 mosmol/l) zet dit gevoelige systeem reeds aan. In de nabijheid van, maar anatomisch gescheiden van de osmoreceptoren bevinden zich in het organum vasculosum van de derde ventrikel dorstreceptoren. Deze reageren op een geringe verdere toename van de plasma-osmolaliteit en dwingen tot wateropname. Er bestaat dus een dubbel verdedigingsmechanisme tegen dreigende hypernatriëmie. Hoewel de osmoregulatie prevaleert boven volumeregulatie bestaan er interacties tussen beide. Hypotensie en hypovolemie stimuleren het dorstcentrum via angiotensine II, maar de drempel voor angiotensine II ligt veel hoger dan die voor veranderingen van de osmolaliteit. Daarnaast bestaan er ook niet-osmotische prikkels die kunnen aanzetten tot vasopressinesecretie zoals pijn, emotionele stress, misselijkheid en farmaca. De gevoeligheid van de osmoregulatie is zodanig dat de plasma-osmolaliteit gehandhaafd blijft tussen 280 en 290 mosmol/l. Behalve een intact sensorium en een intacte hypothalame-hypofysaire as is ook een intact concentrerend vermogen van de nier als doelorgaan vereist om hypernatriëmie te voorkomen. Hypernatriëmie kan alleen ontstaan door verlies van hypotoon vocht in combinatie met onvoldoende wateropname. 13


14

Richtlijn Hypernatriëmie

In een evenwichtssituatie is de opname van water gelijk aan de afgifte. Via vast voedsel wordt per dag 750 ml water opgenomen. Daarnaast komt via de stofwisseling dagelijks 350 ml water beschikbaar. Daartegenover staat dat er per dag ongeveer 1000 ml water verloren gaat via de perspiratio insensibilis en tenminste 100 ml via de tractus digestivus. Dit resulteert weliswaar in een nulbalans maar er is ook nog sprake van een obligaat renaal waterverlies van ongeveer 400 ml bij een maximale concentratie van de urine. Dit moet worden gecompenseerd door het drinken van ten minste 400 ml water per dag. De nier is in staat de urineosmolaliteit te variëren tussen 50 en 1.200 mosmol/l door het effect van vasopressine op de verzamelbuisjes. Een maximaal concentrerend vermogen kan alleen maar totstandkomen als aan twee andere voorwaarden wordt voldaan. In de eerste plaats moet een voldoende hoge glomerulaire filtratiesnelheid (‘glomerular filtration rate’, GFR) aanwezig zijn voor adequate ‘distal delivery’, in de tweede plaats moet een selectieve reabsorbtie van NaCl in het ascenderende been van de lis van Henle resulteren in een hoge osmotische druk van het niermerg ter hoogte van de mergpapillen. Ureum draagt door een multiplicatiemechanisme onder invloed van ADH voor de helft bij aan de osmolaliteit van het niermerg. Het is eenvoudig in te zien hoe bijvoorbeeld een verminderde GFR als gevolg van dehydratie, of tubulusdisfunctie door lisdiuretica dit mechanisme kunnen verstoren. Ureum is een ineffectief osmol, draagt weliswaar bij aan de osmolaliteit en is mede bepalend voor het minimale obligate urinevolume, maar draagt niet bij aan de toniciteit van de urine. De natrium- en kaliumconcentratie in de urine (x 2) reflecteert de toniciteit van de urine ofwel de effectieve osmolaliteit. De urine is namelijk hypotoon ten opzichte van plasma als u[Na + K] < pNa. Het urinechloride is onder sommige omstandigheden een betere maat voor de volumestatus dan het urinenatrium, maar heeft geen toegevoegde waarde bij het bepalen van de toniciteitbalans, reden waarom het in de richtlijn is weggelaten. Elektrolyten dragen doorgaans voor de helft bij aan de urine-osmolaliteit (ureum voor de andere helft) maar er is een grote variatie: van 22% (bijvoorbeeld bij gedecompenseerde levercirrose) tot 94% (bijvoorbeeld na furosemidetoediening).

Hypernatriëmie

15

Inhoudsopgave 18

1.

Inleiding en definitie

21

2.

Epidemiologie

22

3.

Pathofysiologie

23

4. 4.1 4.2 4.3

Presentatie en diagnostiek Anamnese Fysische diagnostiek Laboratoriumonderzoek

25 25 26 26

5. 5.1 5.2 5.3 5.4

Behandeling Correctiesnelheid Euvolemische hypernatriëmie: zuiver watertekort Hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout Hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout

28 28 30 31 32

6.

Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuis

34

Referenties

34

17

Hypernatriëmie

Samenvatting

HYPERNATRIËMIE


Samenvatting Richtlijn Hypernatriëmie

Iedere hypernatriëmie boven 152 mmol/l moet worden behandeld.

• •

Na- en H2O-verlies

H2O-verlies

Na-toevoeging

Laag totaal lichaamsnatrium

Normaal totaal lichaamsnatrium

Toegenomen totaal lichaamsnatrium

acute (snel ontstaan) of symptomatische hypernatriëmie: snelle correctie: 1 à 2 mmol/l/uur; chronische of asymptomatische hypernatriëmie: langzame correctie: 8 mmol/l/24 uur.

Deel in op grond van klinische gegevens (bloeddruk, orthostase, CVD, turgor) in:

Renale verliezen • diuretica, osmotisch • post-obstructie • intrinsieke nierziekte

uOsmol ≤ pOsmol uNa > 20

Extrarenale verliezen Huid • verbranding • transpireren Tractus digestivus • diarree • fistels

Renale verliezen • centrale DI • nefrogene DI • hypodipsie

uOsmol > pOsmol uNa < 10

uOsmol < pOsmol variabel uNa

R/hypotoon zout

Extrarenale verliezen Insensibel verlies • huid • longen

Conn, Cushing Zout- of bicarbonaattoediening

• • •

Monitor urineproductie, elektrolyten en osmolaliteit in bloed en urine op tijdstip 0, 3 en 6 uur. •

uOsmol > pOsmol variabel uNa

R/water (glucose 5%)

uNa > 20

R/water en diuretica

euvolemische hypernatriëmie: alleen verlies van water; hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout; hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout.

• • •

Rehydreer bij voorkeur via de enterale route; als dit onmogelijk is kiezen uit infuus: Glucose 5%, glucose/zout 0,45% (Na = 77 mmol/l) of NaCl 0,9% (Na = 154 mmol/l). Stel als dit mogelijk is causale therapie in (bijvoorbeeld DDAVP-toediening). Bereken de hoeveelheid water die nodig is om het tekort aan te vullen volgens: 0,6BW(pNa/140 – 1). Bepaal de elektrolytvrije waterklaring volgens: CH2Oe = urine-‘flow’ (1 – u[Na + K]/pNa).

Euvolemische hypernatriëmie •

• • •

Start H2O per sonde of infuus glucose 5%: indien asymptomatisch, correctiesnelheid 8 mmol/l/dag. Berekening: 0,6BW(pNa/[pNa-8] – 1) per 24 uur. Indien symptomatisch: drie keer zoveel. Bepaal na drie uur de elektrolytvrije waterklaring en tel dat volume op bij het infuus. Bepaal na zes uur opnieuw de parameters en pas de infuussnelheid aan indien u[Na + K] meer dan 15 mmol/l afwijkt van pNa. Streef voor het eerste etmaal naar een correctie van hooguit 12 mmol/l.

Hypovolemische hypernatriëmie • • •

•

18

Herstel eerst de circulatie met NaCl 0,9%: 1 liter per uur. Als na drie uur uOsmol > 700 en uNa < 10, is sprake van extrarenale verliezen met adequate renale respons. Therapie: coupeer deze verliezen. Als er na drie uur isosthenurie is, is sprake van renaal verlies (bijvoorbeeld osmotische diurese). Therapie: elimineer osmotisch agens of probeer anderszins het concentrerend vermogen te herstellen. Schakel over op glucose/zout 0,45% (bestaat voor de helft uit vrij water). Berekening hoeveelheid per uur: 2 x 0,6BW(pNa/[pNa-8] – 1)/24. Wanneer de urine hypotoon is, moet de elektrolytvrije waterklaring worden opgeteld bij het infuus. 19

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

Maak onderscheid in:

Hypernatriëmie

HYPERNATRIËMIE


•

•

Hypervolemische hypernatriëmie • • • •

Dien furosemide toe en start tegelijk een infuus met glucose 5%. Toedieningssnelheid per uur is: 0,6BW(pNa/[pNa-8] – 1)/24. De diurese zal fors en aanvankelijk isostheen zijn. Controleer na drie en na zes uur diurese, osmolaliteit en elektrolyten in bloed en urine. Pas de infuussnelheid aan met een factor pNa/u[Na + K]. Overweeg hemodialyse bij ernstige overvulling en slechte nierfunctie.

Alarmering in het ziekenhuis Het laboratorium dient iedere (nieuwe) plasma-Na-waarde > 152 mmol/l mondeling (telefonisch) door te geven aan de behandelend arts.

20

1.


Hypernatriëmie is gedefinieerd als een plasmanatriumconcentratie (pNa) > 145 mmol/l. De elektrolytafwijking duidt op een watertekort in het intracellulaire volume (ICV). Bij acuut optredende hypernatriëmie correspondeert de procentuele stijging van de pNa met de procentuele inkrimping van het ICV. Deze verstoring is verantwoordelijk voor de cerebrale symptomatologie. Bij hypernatriëmie kan zowel sprake zijn van een te hoog als een te laag gehalte aan totaal lichaamsnatrium. In het eerste geval is het extracellulaire volume (ECV) geëxpandeerd en is de patiënt klinisch overvuld. In het laatste geval is het ECV gekrompen en is de patiënt ondervuld. De toestand van het ECV moet overigens aan de hand van klinische parameters worden vastgesteld en valt niet te herleiden uit elektrolytconcentraties in het 1 plasma. Netto verlies van water heeft slechts geringe gevolgen voor het plasmavolume (PV), slechts 7% van het waterverlies gaat ten koste van het PV, hetgeen doorgaans klinisch niet detecteerbaar is. Op grond van bovenstaande overwegingen kan hypernatriëmie als volgt worden onderverdeeld:2 • hypovolemisch: verlies van water en zout; • euvolemisch: verlies van uitsluitend water; • hypervolemisch: excessieve toediening van natrium. Ernstige hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een symptomatische hypernatriëmie of (arbitrair) als een pNa > 160 mmol/l.

21

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

• •

Corrigeer eventueel bestaande hypokaliëmie. Toevoegen van kalium aan het infuus vermindert de hoeveelheid vrij water daarin. Overweeg enterale suppletie. Bepaal na zes uur opnieuw de parameters en pas de infuussnelheid aan op geleide van de extrarenale dan wel renale verliezen. Corrigeer met de factor pNa/ u[Na + K].

HYPERNATRIËMIE


3.

Het is lastig een algemene uitspraak te doen over de incidentie van (klinische) hypernatriëmie, omdat definities en omstandigheden nogal verschillen tussen onderzoeken. Toch schat men dat hypernatriëmie ongeveer vijfmaal minder vaak voorkomt dan hyponatriëmie. De meeste onderzoeken melden een prevalentie van 0,5 tot 3%. Palevsky meldt in zijn overzicht 3,4 een hoge mortaliteit van 40 tot 60%. De sterfte was overigens meestal gerelateerd aan onderliggende pathologie en niet in eerste instantie aan de hypernatriëmie. De belangrijkste groep patiënten in bovenstaande onderzoeken was reeds gehospitaliseerd. Hun gemiddelde leeftijd verschilde niet met die van de overige ziekenhuispopulatie. Een niet optimaal vochtbeleid speelde een rol in de pathogenese. Eveneens was vrijwel altijd sprake van een renale concentratiestoornis door diureticagebruik, osmotische agentia (verhoogde ureumuitscheiding bij katabolie, glucosurie) of nierinsufficiëntie. Bovendien was steeds sprake van onvoldoende toegang tot een waterbron, bijvoorbeeld door intubatie of een gestoord bewustzijn. De belangrijkste risicogroepen voor hypernatriëmie bleken te zijn: geriatrische patiënten, neonaten, zwangere vrouwen, patiënten met diabetes, polyurie, brandwonden, non-secretoire diarree of diureticagebruik en patiënten met sondevoeding. Daarnaast behoren alle patiënten met neurologische stoornissen of een verminderd bewustzijn tot de risicogroep. 5-8 Een minderheid van de poliklinische patiënten met hypernatriëmie werd gevormd door geriatrische patiënten die zich presenteerden met hypernatriëmie als gevolg van dehydratie. Infecties waren hier doorgaans de uitlokkende factor. Opvallend genoeg zijn patiënten met diabetes insipidus onder stabiele omstandigheden normonatriëmisch. In de diverse eerder aangehaalde onderzoeken vormen zij dan ook een minderheid van de gevallen van hypernatriëmie. Onder belastende omstandigheden lopen deze patiënten echter een verhoogd risico onvoldoende water op te nemen. Bij ongeveer 10% van de populatie patiënten met centrale diabetes insipidus is tevens sprake van een primaire hypodipsie op basis van een hypothalame afwijking (essentiële hypernatriëmie). Deze zeldzame patiënten zijn chronisch hypernatriëmisch en moeilijk te behandelen.9,10

Hypernatriëmie kan ontstaan door verlies van zuiver water, door hypovolemische dehydratie waarbij het verlies van water meer uitgesproken is dan dat van natrium of als gevolg van het binnenkrijgen van hypertone zoutconcentraties (meestal iatrogeen). De belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie zijn samengevat in tabel 1. Hypernatriëmie veroorzaakt celkrimp. Een plotselinge cellulaire dehydratie veroorzaakt inkrimping in het cerebrum en daarmee tractie en mogelijk ruptureren van subdurale bloedvaten. Klinisch uit hypernatriëmie zich in onrust, prikkelbaarheid, spierschokken, hyperreflexie, spasmen en sopor (zie tabel 2). Ook koorts en misselijkheid kunnen optreden. Bij snel ontstaan van hypernatriëmie kan focale 11 neurologische uitval optreden, evenals convulsies en coma. Centrale myelinolyse is een beruchte complicatie en klinisch en pathofysiologisch identiek aan het beeld dat is beschreven bij een te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotisch demyelinisatiesyndroom, ODS). 12 Hersencellen beschikken over een snel (in de loop van uren) adaptatiemechanisme door influx van elektrolyten en over een langzaam (in de loop van dagen) adaptatiemechanisme door productie van idiogene osmolen (aminozuren, polyolen en methylamines). 13 Omgekeerd raken ze sommige van deze stoffen snel en andere (met name myoinositol) pas weer langzaam kwijt bij de correctie van hypernatriëmie.14,15 In de chronische setting moet daarom de snelheid van correctie worden afgestemd op juist dit trage adaptatiemechanisme om hersenoedeem en convulsies te voorkomen. Uit bovenstaande blijkt dat sneller mag worden gecorrigeerd naarmate minder hersenadaptatie heeft plaatsgevonden. Daarom wordt onderscheid gemaakt tussen ‘chronische’ en ‘acute’ hypernatriëmie. Als limiet voor adaptatie kan men een stijging van de pNa met 12 mmol/l per dag aanhouden. Hypernatriëmie kan dus als chronisch worden beschouwd als de concentratiestijging minder dan 12 mmol/l/dag bedraagt, dat wil zeggen als na één dag maximaal een waarde bereikt is van 152 mmol/l, na 2 dagen 164 mmol/l enzovoort. Uiteraard is dit arbitrair en moet men vooral ook afgaan op neurologische symptomen. Zijn deze aanwezig, dan moet men (ongeacht de pNa-waarde) ervan uitgaan dat de adaptatie niet voldoende is en dus (althans een deel) snel corrigeren.

22

Pathofysiologie

23

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

2. Epidemiologie

HYPERNATRIËMIE


Tabel 1 Oorzaken van hypernatriëmie Zuiver watertekort

Hypovolemische hypernatriëmie Renaal verlies Diuretica Osmotische agentia (glucose, mannitol, ureum) Postobstructief en herstelfase van tubulusnecrose Elektrolytstoornissen: hypokaliëmie en hypercalciëmie Intrinsieke nieraandoeningen met concentratiestoornis Enteraal verlies Braken en nasogastrische drains Diarree en laxantia effecten Enterocutane fistels Cutaan verlies Brandwonden Excessief transpireren Natriumoverschot Behandeling van polyurie met een infuus met een hogere natriumconcentratie dan urine Infusen van hypertoon zout of natriumbicarbonaat. Syndroom van Cushing, syndroom van Conn Zeewateringestie Zouttabletten als emeticum Hoge intraveneuze doseringen ticarcilline, carbenicilline Hypertone voeding (neonaten) Hypertoon dialysaat

4.1

Anamnese

De anamnese kan belangrijke aanwijzingen geven bij patiënten met polyurie en polydipsie. De polyurie bij diabetes insipidus (bijvoorbeeld na een trauma) ontstaat meestal abrupt, in tegenstelling tot bij patiënten met een primaire polydipsie. Deze patiënten neigen eerder tot hyponatriëmie en tonen in de loop van een etmaal grote fluctuaties in wateropname en urineproductie. Gebruik van bepaalde farmaca kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus (zie tabel 3). Sommige nieraandoeningen leiden tot concentratiedefecten zoals cystennieren, analgeticanefropathie, sikkelcelziekte, amyloïdose en pyelonefritis. Ook de herstelfase van een tubulusnecrose en een opgeheven afvloedbelemmering worden gekenmerkt door polyurie met het risico van hypovolemische hypernatriëmie. Langer bestaande elektrolytstoornissen zoals hypercalciëmie en hypokaliëmie geven aanleiding tot tubulaire concentratiestoornissen. Ten slotte geeft de anamnese aanwijzingen over eventuele osmotische belasting zoals voorkomt bij diabetes mellitus of eiwitrijke voeding. Tabel 3 Oorzaken van diabetes insipidus Centraal

Verminderd bewustzijn

Erfelijk o.a. Wolfram syndroom Verkregen Schedeltrauma Posthypofysectomie Tumoren suprasellair/intrasellair (craniofaryngeoom, meningeoom, cyste, metastasen) Granulomen (sarcoïdose, M. Wegener, histiocytose) Immunologisch (polyglandulair syndroom, lupus erythematosus, Guillain-Barré-syndroom) Infecties (tuberculose, syfilis, meningo-encefalitis, toxoplasmose) Vasculaire afwijkingen (aneurysmata, trombose, postpartum)

Prikkelbaarheid

Nefrogeen

Convulsies

Chronische nieraandoeningen Genetisch bepaald: V2 receptor en aquaporine-2 mutaties Cystennieren Amyloïdose, myeloomnier Sikkelcelnefropathie, analgeticanefropathie, M. Sjögren Afvloedbelemmering ureteren Hypokaliëmie, hypercalciëmie Preterminale nierinsufficiëntie Geneesmiddelen Lithium, Foscarnet Demeclocycline, amfotericine Alcohol Dieetstoornissen Excessief water drinken Sterk verminderde intake van zout en eiwitten Zwangerschap Vasopressinase uit placenta

Tabel 2 Symptomen van hypernatriëmie Hevige dorst

Focale neurologische uitval Spierspasticiteit Koorts Misselijkheid en braken Orthostase Coma

24

25

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

Primaire hypodipsie (laesie hypothalamus) Secundaire hypodipsie (verminderde perceptie of beperkte toegang tot waterbron) Centrale diabetes insipidus Nefrogene diabetes insipidus Insensibel vochtverlies (respiratoir of via de huid) zonder suppletie

4. Presentatie en diagnostiek

HYPERNATRIËMIE


4.2

Fysische diagnostiek

Het lichamelijk onderzoek spitst zich toe op neurologische afwijkingen die gepaard kunnen gaan met verminderd bewustzijn of verminderde wateropname (zoals bijvoorbeeld bij een chronisch subduraal hematoom). Onderscheid tussen hypovolemische, euvolemische of hypervolemische hypernatriëmie vergt een beoordeling van de vullingstoestand van het ECV door middel van meting van de centraal veneuze druk (CVD), turgor, bloeddruk en vooral orthostase-effect. Overigens is dit onderscheid op basis van fysische diagnostiek zonder invasieve metingen matig betrouwbaar. De belangrijkste symptomen zijn samengevat in tabel 2.

4.3

Laboratoriumonderzoek

Door middel van aanvullend laboratoriumonderzoek moet worden vastgesteld of er sprake is van een concentratiedefect in de nier. Zo mag worden verwacht dat extrarenaal verlies van water en zout resulteert in de productie van een maximaal geconcentreerde urine (uOsmol > 700 en uNa < 10 mmol/l).16-18 Tijdens de correctiefase is frequente monitoring aan de hand van laboratoriumbepalingen noodzakelijk. Hiervoor is meten van de pNa, pK, pUreum, pCreatinine, pUrinezuur, pGlucose, pOsmol, Ht en uNa, uK, uOsmol en diurese vereist (zie verder hoofdstuk 5, Behandeling).

26

Kardinale vragen Voor instelling van de behandeling is het van belang systematisch een vragenlijstje af te lopen. De volgende vragen zijn in dit opzicht belangrijk: 19 • Wat belette de opname van water, respectievelijk het niet toegeven aan de dorstprikkel? Dit impliceert een neurologische evaluatie. • Is het effectief circulerend volume laag, normaal of hoog? bloeddruk, FENa, ureum, urinezuur. • Is het concentrerend vermogen van de nier intact? uOsmol. • Zijn er andere elektrolytafwijkingen? pK, pCa, pHCO3, pCl. En vervolgens, ten aanzien van snelheid van handelen: • Ontstond de afwijking acuut of is het chronisch? Zijn er neurologische symptomen en zijn deze toe te schrijven aan de hypernatriëmie? Dit is waarschijnlijker als de hypernatriëmie snel ontstaat (sneller stijgen pNa dan 12 mmol/l per dag) of ernstig is (pNa > 160 mmol/l). Vragen die men zich in ieder geval zal moeten stellen tijdens behandeling zijn: • Verloopt de adaptatie van de nier volgens verwachting? • Als dit afwijkt: welke etiologie? Dit impliceert een behandeling van het onderliggend lijden c.q. persisterend water verlies.

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

Omdat bij een belangrijke groep patiënten de hypernatriëmie in het ziekenhuis ontstaat, is het van belang zo volledig mogelijk geïnformeerd te raken over de balans van water en zout in de voorafgaande periode. Het consequent hanteren van vochtlijsten, input- en outputregistraties, dagelijkse gewichtsveranderingen en verpleegkundige observaties kan belangrijke aanwijzingen geven.

27


5.

Behandeling

Preventie neemt een belangrijke plaats in. Het belang hiervan is vooral groot voor de prognostisch ongunstige categorie van patiënten bij wie hypernatriëmie tijdens de opname 22 ontstaat. Protocollair werken (bijvoorbeeld bij diabetische ontregeling) en het hanteren van een beperkt arsenaal infuusvloeistoffen kan de benadering vereenvoudigen en daarmee een bijdrage leveren aan preventie.

5.1

Correctiesnelheid

Advies van de werkgroep: Ernstige of snel ontstane hypernatriëmie kan tot blijvende hersenschade of de dood leiden. Daarom is men het erover eens dat symptomatische hypernatriëmie snel (althans initieel) moet worden behandeld. Over de gewenste snelheid is (net als bij hyponatriëmie) uitvoerig (dier)experimenteel onderzoek gepubliceerd; prospectief humaan onderzoek is echter niet voorhanden. De huidige opvatting met betrekking tot de behandeling is conservatief; in het algemeen wordt een correctiesnelheid van maximaal 8 mmol/l/dag geadviseerd.23,24 Acute symptomatische hypernatriëmie moet in de eerste uren echter sneller worden gecorrigeerd: 1 – 2 mmol/l/uur tot de patiënt uit de problemen is. Het advies over de correctiesnelheid is conservatief, omdat: • de behandeling gemakkelijk zijn doel voorbij schiet (foute berekening, schatting, meting of infuusfouten); • slechts een beperkte correctie nodig is (ongeveer 5%) om acute symptomen weg te nemen. De door ons voorgestelde gefaseerde benadering biedt de mogelijkheid tot correctie na drie en na zes uur. Koerscorrecties zullen moeten berusten op rationele overwegingen en pathofysiologisch inzicht. De voorgestelde voorzichtige correctiesnelheid van 8 mmol/l/dag

28

biedt daarvoor voldoende marge. Subtielere berekeningen op basis van een separate balans van water en zout of osmolentelling kunnen uitkomst bieden maar lijken in de acute situatie niet altijd goed uitvoerbaar, omdat een nauwkeurig inzicht in de balans van input en output voorhanden moet zijn.25 Complexere formules lijken van twijfelachtig nut omdat er altijd nog een foutenmarge van enkele millimolen in schuilt.26,27 Welke methode men ook gebruikt, de daling van de pNa zal soms afwijken van de verwachting. Hiervoor zijn diverse redenen aan te voeren. In de eerste plaats berust de vaststelling van ICV- en ECV-volumina op een schatting. Bij ernstige hypernatriëmie wordt het totale lichaamswater (‘total body water’, TBW) beter benaderd met 0,5 BW (‘body weight’) voor mannen en 0,4 BW voor vrouwen. De omvang en samenstelling van extrarenale verliezen zijn meestal evenmin nauwkeurig te taxeren. In de tweede plaats heeft men niet altijd te maken met een enkelvoudig regelsysteem van osmoregulatie. Tijdens de behandeling zal ook de volumeregulatie een rol gaan spelen met invloeden van het RAAS, atriumnatriuretische factor en sympathicotonus; al deze factoren bepalen mede de snelheid van herstel. Ook speelt comorbiditeit vaak een belangrijke rol bij het herstel van het inwendige milieu (bijvoorbeeld gestoorde glomerulaire 28-30 filtratiesnelheid GFR, diabetes). Het doel van de therapie is een symptomatische patiënt snel uit de problemen te krijgen. Hiervoor is in de acute fase een expansie van het ICV van 5% toereikend. Dit wordt gerealiseerd door de pNa in de eerste drie uur 1 à 2 mmol/l/uur te laten dalen. Na deze fase moet een langzame correctie worden nagestreefd van 8 mmol/l/dag. De acute symptomatische hypernatriëmische patiënt moet bij voorkeur gedurende de eerste 24 uur op een bewakingsafdeling worden geobserveerd. Daar kan een gefaseerd behandelingsschema worden gerealiseerd, met herevaluatie op gezette tijden (cito bepalingen). Startpunt van de behandeling is een vaststelling van het watertekort. Het watertekort van het lichaam kan eenvoudig worden berekend: Omwille van de uniformiteit en ter voorkoming van verwarring lijkt het zinvol steeds ervan uit te gaan dat actueel lichaamswater bekend is. Dit impliceert dat de patiënt recent kon worden gewogen. In de uitgangsformulering wordt dus steeds het normale lichaamswater als de onbekende, te berekenen parameter voorgesteld. Bij evidente dehydratie is het bovendien aan te bevelen om voor mannen 0,5 BW en voor vrouwen 0,4 BW aan te houden. Actueel lichaamswater x Actuele pNa = Normaal lichaamswater x Normale pNa. Daarom geldt: TBWnorm = pNaact/pNanorm x TBWact De waterbalans = TBWact – TBWnorm (negatief). Voor behandeling wordt een keuze gemaakt uit de meest gangbare therapeutische agentia, te weten: • water, toe te dienen per os of per sonde (als er geen aspiratiegevaar bestaat); • infuus glucose 5%; • infuus glucose/zout 0,45% ([Na+] = 77 mmol/l); • infuus NaCl 0,9% (Na+ = [154] mmol/l); • ampullen KCl van 1 gram (13,5 mmol).

29

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar waarin de effecten van verschillende therapeutische benaderingen bij de behandeling van hypernatriëmie met elkaar zijn vergeleken. Een uitzondering hierop zijn enkele onderzoeken over rehydratieschema’s bij kinderen.20,21 Voor alle aangehaalde referenties geldt daarom in termen van ‘evidence-based medicine’ een bewijsniveau C (niet-vergelijkend onderzoek) of D (mening van deskundigen). Voor het therapiegedeelte wordt in deze richtlijn vooral verwezen naar een aantal didactisch relevante publicaties.

HYPERNATRIËMIE

HYPERNATRIËMIE


5.2

Euvolemische hypernatriëmie: zuiver watertekort

CH2Oe = V(urine-‘flow’)(1 – u[Na + K]/pNa). In principe kunnen zich de volgende situaties voordoen: • u[Na + K] is meer dan 15 mmol lager dan pNa. Er is nog sprake van significant vrij waterverlies. - Voorbeeld: een patiënt met nefrogene diabetes insipidus (DI) en een persisterende diurese van 500 ml/uur verliest elektrolytvrij water. Bij een situatie waarbij u[Na + K] = 30 leert een berekening ons dat de elektrolytvrije waterklaring: 500(1 – 30/160) = 406 ml/uur bedraagt. Dit waterverlies moet worden opgeteld bij het infuus. • u[Na + K] is niet meer dan 15 mmol lager of hoger dan pNa. Nu zal de diurese geringer zijn. De elektrolytvrije waterklaring is vrijwel te verwaarlozen. Infuussnelheid handhaven. • u[Na + K] is meer dan 15 mmol hoger dan pNa. Nu is er sprake van een negatieve elektrolytvrije waterklaring (netto waterconservering). De nier is bezig de hypernatriëmie zelf te corrigeren en het infuus kan worden verminderd.

Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling

Fase 3: stabilisatiefase

De na te streven daling van pNa in het eerste etmaal mag slechts 8 mmol/l bedragen. Bereken het watertekort dat in het eerste etmaal moet worden aangevuld: 0,6BW(pNa/[pNa-8] – 1). De daarvoor benodigde hoeveelheid water is: 45(160/152 – 1) = 2,4 liter, overeenkomend met een infuussnelheid van 100 ml glucose 5% per uur. Enterale toediening van H2O verdient echter de voorkeur (mits getolereerd). Bij manifeste neurologische verschijnselen moet de infuussnelheid gedurende de eerste drie uren worden verhoogd tot 300 ml/uur. Aangezien de maximale metabole glucosecapaciteit van het lichaam onder omstandigheden van stress of suboptimale insulinewerking slechts 0,1 tot 0,5 gram glucose/kg/uur bedraagt, is het niet aan te raden deze infuussnelheid te overschrijden. Als het mogelijk is moet eventueel een combinatie van enterale en parenterale toediening als eerste keuze worden overwogen. Daarnaast is het van belang steeds te proberen de oorzaak van het concentratiedefect in de nier vast te stellen. Naast deze symptomatische therapie moet als het mogelijk is worden begonnen met causale therapie. Voorbeelden zijn het tegengaan van excessieve perspiratie of osmotische diarree (loperamide), bij centrale diabetes insipidus de toediening van DDAVP (10 g Minrin nasaal per 12 uur), de bestrijding van hyperthermie (paracetamol, aanpassen omgevingstemperatuur), de verzorging van open wonden of de correctie van een hypercalciëmie of hypokaliëmie. Afhankelijk van het succes waarmee door deze maatregelen het elektrolytvrije waterverlies wordt opgeheven, zal het infuusbeleid moeten worden aangepast.

Herevalueer na zes uur de boven beschreven parameters en pas de infuussnelheid zodanig aan dat bij asymptomatische patiënten in totaal niet meer dan 8 mmol/l wordt gecorrigeerd. Voor totale correctie is een tijdspad van meer dan 48 uur gewenst. Doorschieten naar hyponatriëmie moet zeker worden voorkomen.

Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen


Bepaal na drie uur opnieuw: pNa, uNa, uK, diurese en pGlucose. Aan de hand hiervan moet een indruk worden verkregen over de nog bestaande elektrolytvrije waterklaring (C H2Oe).

Start een infuus NaCl 0,9%, 1 liter per uur, om de symptomen van hypovolemie te bestrijden. Hiervan wordt vrijwel alles geretineerd. Het effect op de hypernatriëmie is gering. Het is niet nodig het totale volume van het ECV-tekort met 0,9% NaCl aan te vullen. Dit zou kunnen resulteren in een absoluut natriumoverschot. Op geleide van herstel van circulatoire symptomen moet het infuus worden veranderd in NaCl 0,45%. Neem tevens maatregelen om aanhoudende verliezen te couperen (zie boven) dan wel om de osmotische diurese tegen te gaan (bijvoorbeeld insulinetoediening, onderbreken van sondevoeding).

30

5.3

Hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout

Patiënten vallen in deze categorie als het zoutverlies heeft geleid tot een daling van het ECV met 10 tot 30%. Er is sprake van een manifeste ondervulling; bij een verlies van meer dan 30% is sprake van shock. Tot deze categorie behoren patiënten met extrarenale verliezen (bijvoorbeeld secretoire diarree). Kenmerk van deze groep is een uOsmol > 700 en uNa < 20 mmol/l. Tot deze categorie behoren ook patiënten met een renaal verlies van water en zout op basis van osmotische diurese (diuretica, mannitoltoediening, glucosurie, excessieve katabolie of juist eiwitbelasting). In dit geval is meestal sprake van isosthenurie of licht hypertone urine. Het watertekort laat zich berekenen zoals in het bovenstaande geval van euvolemische hypernatriëmie. Het watertekort in het ECV wordt geschat op grond van klinische informatie (vooral orthostatische bloeddrukmeting) en bedraagt doorgaans 2 à 3 liter (20% van 15 l). De correctie van de circulatie heeft prioriteit boven herstel van de elektrolytafwijking.

31

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

Deze situatie kan zich voordoen door extrarenale waterverliezen met een ongestoorde natriumbalans. De uNa is variabel als er geen manifeste ondervulling bestaat. Osmotische diarree, excessieve perspiratie en brandwonden kunnen geassocieerd zijn met euvolemische hypernatriëmie. Vaker zal het patiënten betreffen met renaal verlies van water door een onvoldoende werking van het ADH. Dit kan het gevolg zijn van een intrinsiek concentratiedefect in de nier of een centrale diabetes insipidus. Kenmerkend is polyurie met een lage uNa. Er is dan sprake van een grote elektrolytvrije waterklaring. Hypernatriëmie ontstaat zodra de wateropname tekortschiet. Het watertekort laat zich eenvoudig berekenen, bijvoorbeeld voor een man van 75 kg en een pNa van 160 mmol/l: ICV = 30 l, ECV = 15 l, PV = 3 l. Deficit = 0,6BW(pNa/140 – 1) = 45(160/140 – 1) = 6,4 liter De afname van PV bedraagt slechts 450 ml.

HYPERNATRIËMIE



Herevalueer na drie uur. De hypovolemie is grotendeels verdwenen. De pNa is nog nagenoeg onveranderd. Ga verder met infunderen van glucose/zout 0,45%, dat voor de helft uit vrij water bestaat. Bereken het watertekort dat in het eerste etmaal moet worden aangevuld: 0,6 BW(pNaact/[pNaact-8] –1). [In hetzelfde voorbeeld als hierboven: 45(160/152 – 1) = 2,4 l glucose 5% (dus 100 ml glucose 5% per uur) overeenkomend met 4,8 liter glucose/zout 0,45% = 200 ml/uur]. Als sprake is van hypokaliëmie kan KCl aan het infuus worden toegevoegd. Het infuus wordt hierdoor wel minder hypotoon. [Als er bijvoorbeeld 40 mmol KCl per liter wordt toegevoegd, bedraagt de osmolaliteit van het infuus 77 + 40 = 117 mosmol/l. Dit infuus bestaat nog maar voor een vierde deel uit vrij water. Er zou 9,6 liter nodig zijn. Anders gesteld: het effect van 1 liter van deze samenstelling op de pNa is te gering en bedraagt slechts: (160-117)/(45 + 1) = < 1 mmol/l]. Wissel in dit geval af met glucose 5% om te grote infuusvolumina te vermijden. Uiteraard moet ook hier als dit mogelijk is de enterale route worden overwogen.

Start furosemide i.v.: 1 mg/kg en tegelijk een infuus met glucose 5%. Bereken het watertekort: 0,6BW(pNa/140 – 1) [In hetzelfde voorbeeld van een man van 75 kg en een pNa van 160 mmol/l is dat 6,4 liter. De correctiesnelheid voor het eerste etmaal bedraagt 45(160/152 – 1) = 2,4 liter. De infuussnelheid moet dus 100 ml glucose 5% per uur bedragen]. Hoewel furosemide doorgaans een isotone diurese uitlokt, kan onder omstandigheden toch ook hypotone urine worden geproduceerd. Omdat de initiële diurese fors is, verdient het aanbeveling de elektrolytvrije waterklaring te berekenen en aan het infuusvolume toe te voegen.

Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na zes uur: pNa, pK, uNa, uK, uOsmol en diurese. In geval van osmotische diurese is het osmotische agens waarschijnlijk inmiddels uitgewerkt. In geval van secundair hyperaldosteronisme zijn de effecten hiervan na volumecorrectie afgenomen. De invloed van de renale adaptatie is wederom afhankelijk van de huidige u[Na + K]. Als er geen polyurie bestaat hoeft de elektrolytvrije waterklaring niet per se te worden berekend. Als u[Na + K] meer dan 15 mmol lager dan pNa is: de infuussnelheid ophogen met een factor pNa/u[Na + K].

5.4

Hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout

Deze patiënten zijn overvuld en oedemateus. Er is water geretineerd en daarnaast een overmaat aan zout. Het mechanisme is complex en het betreft doorgaans ernstig zieke patiënten. Zij hebben niet alleen een gestoord sensorium en zijn voor hun watertoediening afhankelijk van de omgeving, maar hebben tevens bijkomende pathologie die leidt tot onvoldoende ADH-werking in de nier. Het betreft meestal op de ICU opgenomen patiënten. Niet zelden is de nierfunctie ernstig gestoord, bestaat er hypoalbuminemie, zijn er hormonale stoornissen (hypothyreoïdie, hypercorticisme) of is zelfs sprake van multi-orgaanfalen. Deze situatie kan zich ook voordoen na infusie van natriumbicarbonaat of na een volumeresuscitatie bij sepsis.31-33 Opmerkelijk genoeg kan hypernatriëmie ook ontstaan door toediening van een te grote hoeveelheid isotoon zout tijdens het corrigeren van een diabetische ketoacidose of zelfs door een te enthousiaste toediening van hypotoon zout bij een diabetes insipidus. De behandeling bestaat uit toediening van furosemide met gelijktijdige suppletie van water of, als dat geen effect heeft, uit hemodialyse.

32

Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Bepaal na drie uur de diurese, uNa, uK, uOsmol, pNa, pK en pGlucose. Bereken de elektrolytvrije waterklaring als de diurese > 0,5 l/uur: CH2Oe = V(1 – u[Na + K]/pNa). Tel dit verlies op bij het infuus zoals in boven beschreven gevallen. Overschrijding van de maximale metabole glucosecapaciteit van 300 ml/uur moet worden vermeden. Overweeg een combinatie met enterale toediening. Als er onvoldoende diurese is, kan worden gekozen voor een hoge dosis furosemide (500 mg).

Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na zes uur; het diureticumeffect zal -indien als bolus toegediend- geleidelijk afnemen. Beslis of het gekozen beleid al dan niet moet worden gecontinueerd. Het totale overschot aan water en zout kan diverse liters bedragen bij aanwezigheid van manifest oedeem. Om een voortgaande negatieve water- en zoutbalans te realiseren zal daarom eventueel opnieuw furosemide moeten worden gegeven. Een verdere daling van pNa zal alleen optreden als u[Na + K] > pNa. Aan de hand van klinisch onderzoek zal een inschatting moeten worden gemaakt en een doel voor de volgende dagen moeten worden geformuleerd.

33

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen

HYPERNATRIËMIE


20. Eke F, Nte A. A prospective clinical study of patients with hypernatremic dehydration. Afr J Med Sci 1996;25:209-12. 21. Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML. Randomised trial of two levels of fluid input in the prenatal period; effect on fluid balance, electrolyte and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatr 2000;89: 237-41. 22. Mandal AK, Saklayen MG, Hillman NM, Markert RJ. Predictive factors for high mortality in hypernatremic patients. Am J Emergency Med 1997;15:130-2.

Voor meldingsverantwoordelijkheid van het laboratorium in geval van afwijkingen van de pNa bestaat geen regel. Een algemene richtlijn voor melding van hypernatriëmie is moeilijk te geven, omdat de klinische consequenties sterk samenhangen met de snelheid van verandering, en minder met de absolute hoogte van de pNa. Het meest veilig is uit te gaan van acute hypernatriëmie, omdat dan neurologische problemen het snelst te verwachten zijn, namelijk al bij een stijging van het pNa ten opzichte van normaal met 8-10%. Daarom is het advies (nieuwe) hypernatriëmie van > 152 mmol/l te melden.

23. Lohr JW, McReynolds J, Grimaldi T, Acara M. Effect of acute and chronic hypernatremia on myoinositol and sorbitol concentration in rat brain and kidney. Life Sci 1988;43:271-6. 24. McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cell volume in health and disease. New Engl J Med 1995;333:1260-6. 25. Carlotti AP, Bohn D, Mallie JP, Halperin MJ. Tonicity balance, and not electrolyte free water calculations, more accurately guides therapy for acute changes in natremia. Intensive Care Med 2001;27:921-4. 26. Nguyen MK, Kurtz I. Are total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water the only determinants of the plasma water sodium concentration? Nephrol Dial Transpl 2003;18:1266-71.

Referenties

27. Barsoum NR, Levine BS. Current prescriptions for the correction of hyponatremia and hypernatremia: are they too simple? Nephrol Dial Transplant 2002;17:1176-80.

1.

Halperin & Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3th ed. Saunders: pg 329-67.

2.

Berl T, Anderson RJ, McDonald KM, Schrier RW. Clinical disorders of water metabolism Kidney Int 1976;10:117-32.

3.

Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol 1998;18:20-30.

4.

Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalised patients. Ann Intern Med 1996;124:197-203.

5.

Solomon LR, Lye M. Hypernatremia in the elderly patient. Gerontology 1990;36:171-9.

30. Waise A, Fisken RA. Unsuspected nephrogenic diabetes insipidus. BMJ 2001;323:96-7.

6.

Ayus JC, Arieff AI. Abnormalities of water metabolism in the elderly. Semin Nephrol 1996;16:277-88.

31. Kahn T. Hypernatremia with edema. Arch Intern Med 1999;159:93-8.

7.

Macdonald NJ, McConnell KN, Stephen MR, Dunnigan MG. Hypernatremic dehydration in patients in a large

32. Moder KG, Hurley DL. Fatal hypernatremia from exogenous salt intake: report of a case and review of the literature.

28. Davids MR, Edoute Y, Halperin ML. The approach to a patient with acute polyuria and hypernatremia: a need for the physiology of McCance at the bedside. Neth J Med 2001;58:103-10. 29. Laredo S, Yuen K, Sonnenberg B, Halperin ML. Coexistence of central diabetes insipidus and salt wasting: the difficulties in diagnosis, changes in natremia and treatment. J Am Soc Nephrol 1996;7:2527-32.

hospital for the mentally handicapped. BMJ 1989;299:1426-9. 8.

Gault MH, Dixon ME, Doyle M, Cohen WM. Hypernatremia, azotemia and dehydration due to high-protein tube

Mayo Clin Proc 1990;65:1587-94. 33. Teitelbaum I, McGuinness S, Strasheim A. Vasopressin resistance in chronic renal failure. J Clin Invest 1995;96:378-85.

feeding. Ann Intern Med 1968;68:778-91. 9.

Perez G, Oster JR, Robertson GL. Severe hypernatremia with impaired thirst. Am J Nephrol 1989;9:421-34.

10. Hammond DN, Moll GW, Robertson GL, Chelmica-Schorr E. Hypodipsic hypernatremia with normal osmoregulation of

Geraadpleegde tekstboeken over water en zout •

Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th ed. McGraw-Hill: Pg 775-85.

11. Riggs JE. Neurologic manifestations of electrolyte disturbances. Neurologic clinics 2002;20:227-39.

•

th Halperin & Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology, 3 ed. Saunders: Pg 329-67.

12. Gallans SR, Verbalis JG. Control of brain volume during hyperosmolar and hypoosmolar conditions. Annu Rev Med

•

th Schrier RW ed. Renal and Electrolyte disorders, 6 ed. Lippincott Williams & Wilkins: Pg 1-35.

•

DuBose & Hamm ed. Acid-base and electrolyte disorders. Saunders: Pg 241-69.

vasopressin. New Engl J Med 1986;315:433-6.

1993;44:289-301. 13. Yeong-Hau H, Shapiro JI, Chan L. Effects of hypernatremia on organic brain osmoles. J Clin Invest 1990;85:1427-35. 14. McKee AC, Winkelman MD, Banker BQ. Central pontine myelinolysis in severely burned patients: relationship to serum hyperosmolality. Neurology 1988;38:1211-7. 15. Qureshi AI, Suri MF. Prognostic significance of hypernatremia and hyponatremia among patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2002;50:749-55. 16. Kamel KS, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. Urine electrolytes and osmolality: when and how to use them.

Geraadpleegde overzichtsartikelen over natrium (hypo- en hypernatriëmie) •

Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986;81:1033-40.

•

Oh MS, Carroll HJ. Disorders of sodium metabolism: hypernatremia and hyponatremia. Crit Care Med 1992;20:94-108.

•

DeVita MV, Michelis MF. Perturbations in sodium balance: Hyponatremia and Hypernatremia. Clin Lab Med 1993;13:135-48.

Am J Nephrol 1990;10:89-102. 17. Schrier RW, Fassett RG, Ohara M, Martin PY. Pathophysiology of renal fluid retention. Kidney Int 1998;54:S127-32.

•

Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Amer 1997;81:585-609.

18. Gowrishankar M, Chen C, Mallie JP, Halperin ML. What is the impact of potassium excretion on the intracellular

•

Kumar S, Berl T. Sodium. Electrolyte quintet. Lancet 1998;352:220-8.

fluid volume: importance of urine anions. Kidney Int 1996;50:1490-5.

•

Am J Nephrol 1985;5:229-35.

34

Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water balance; Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin 2002;18:249-72.

19. Marsden PA, Halperin ML. Pathophysiological approach to patients presenting with hypernatremia. •

Androgue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:1493-9.

35

Hypernatriëmie

Hypernatriëmie

6. Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium

Richtlijn

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

37

Inhoudsopgave 40

1.


43

2.

Epidemiologie

44

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Pathofysiologie Hyponatriëmie versus pseudohyponatriëmie Fysiologische of essentiële hyponatriëmie: reset osmostat Hyponatriëmie door verhoogd ADH: wateroverlast en de NaCl-balans Hyponatriëmie door polydipsie Hersenoedeem en adaptatie Chronisch en acuut ontstaan van hyponatriëmie

45 45 45 45 47 47 47

4. 4.1 4.2 4.3

Presentatie en diagnostiek Hyponatriëmie in de poliklinische setting Hyponatriëmie in de klinische setting Diagnostiek

48 48 48 48

5. 5.1 5.2 5.3 5.4

Behandeling Correctiesnelheid: het dilemma Hoe snel en hoe corrigeren: adviezen van kenners Adviezen over de stijging van de pNa Behandelschema’s

50 50 51 52 54

6.

Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium

61

Referenties

61

39

Hyponatriëmie

Samenvatting


HYPONATRIËMIE

Samenvatting Richtlijn Hyponatriëmie

Maak onderscheid in: Symptomatische chronische hyponatriëmie •

Plasma-osmolaliteit

• Verlaagd

Normaal

Urine-osmolaliteit

Pseudohyponatriëmie Hyperglykemie

Bij milde symptomen: de pNa laten stijgen met 8 mmol/l/dag tot pNa > 120 mmol/l (infuus), daarna langzamer (waterbeperking). Bij ernstige neurologische symptomen: de pNa laten stijgen met 1-2 mmol/l/uur totdat insultactiviteit verdwijnt. In principe is dat na 3-4 uur het geval (pNa met circa 5 mmol/l gestegen). Hierna verder met 8 mmol/l/dag als boven, maar niet meer dan in totaal 12 mmol/l in de eerste 24 uur.

Symptomatische acute hyponatriëmie Te hoog (> 150 mosm/kg)

Polydipsie Herstellend effectief circulerend volume

Effectief circulerend volume

Waterinname stoppen; Indien chronisch: doel-pNa = 130 mmol/l

Verlaagd

Normaal

ECV

SIADH Glucocort. deficientie Hypothyreoïdie

Verlaagd

Verhoogd

Diuretica Diarree Mineralocort. deficiëntie

Hartfalen Levercirrose

0,9% NaCl eventueel KCl

Water beperken

Bij ernstige symptomen: snelle initiële correctie 1-2 mmol/l/uur totdat symptomen verdwijnen. Daarna langzamer (8 mmol/l/dag). Het infuus stoppen wanneer de totale stijging 20 mmol/l is of eerder als de pNa de waarde van 125-130 mmol/l heeft bereikt. Acuut

+ symptomen infuus hypertoon zout, doel-pNa = 130 mmol/l

Chronisch

+ symptomen infuus hypertoon zout, doel-pNa = 120 mmol/l

Chronisch

Asymptomatisch beperken

water

Symptomatische hyponatriëmie van onduidelijke duur

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

Adequaat laag (< 150 mosm/kg)

Behandelen als bij symptomatische chronische hyponatriëmie.

Asymptomatische hyponatriëmie Geen acute behandeling nodig (zie onder ‘behandeling van asymptomatische hyponatriëmie’)

We onderscheiden hyponatriëmie die zich voordoet in de volgende situaties: Poliklinische setting: acute opname SIADH, normaal kalium • •

• • • •

Schat TBW volgens formule 0,6 en 0,5 x het lichaamsgewicht bij respectievelijk man of vrouw. Bereken de hoeveelheid (l) van een 3% NaCl (514 mmol/l) oplossing die men moet toedienen om pNa te verhogen met 8 mmol/l: (TBW x 8)/514 = X liter NaCl 3%. Dit moet men per 24 uur toedienen. Start infuus met berekende infuussnelheid X/24 (liter/uur) via infuuspomp. Bepaal pNa, pK, pOsmol op 0, 3, 6, (9,) 12, 18, 24 enz. uur. Bepaal uNa, uK, uOsmol in urineporties per drie uur. Correcties op dit infuusschema op geleide van u(Na + K), pNa en kliniek.

SIADH met hypokaliëmie Behandelen als boven, met aanvulling: • pK 2,5-3 mmol/l: kalium 120 mmol per liter 3% NaCl toevoegen. De totale concentratie wordt 634 mmol/l; de berekende infuussnelheid (TBW x 8)/634 = X liter/24 uur. • pK < 2,5 mmol/l of symptomatische hypokaliëmie: als onder eerste punt, separaat KCl infunderen 1 mmol/kg in 2 uur (centrale lijn; zie Richtlijn Hypokaliëmie).

40

41


Verminderd circulerend volume, geen oedeem Fase 1. Start 0,9% NaCl-infuus 1 l/uur eventueel + 30 mmol KCl/l als hypokaliëmie bestaat. Controleer per drie uur pNa en uOsmol; als uOsmol daalt ADH wordt kennelijk onderdrukt effectief circulerend volume herstelt naar fase 2. Als bloeddruk al goed is maar uOsmol daalt (nog) niet: infuussnelheid halveren. Fase 2. (meestal ongeveer 24 uur): omdat de urine-osmolaliteit gaat dalen kan het verdere herstel van hyponatriëmie nu erg snel gaan! Het restvolumetekort moet LANGZAAM worden aangevuld.

Verminderd effectief circulerend volume, met oedeem Hartfalen of leverfalen: altijd chronisch, zelden symptomatisch. Therapie: water beperken.

Primaire polydipsie (duursporters en psychiatrische patiënten)

1.


Hyponatriëmie is gedefinieerd als een plasmanatriumconcentratie (pNa) < 135 mmol/l. Natrium is veruit het belangrijkste kation in de extracellulaire vloeistof en is, samen met bijbehorende anionen, de belangrijkste determinant van de plasma-osmolaliteit (pOsmol). Daarom gaat hyponatriëmie gepaard met verdunning of hypo-osmolaliteit (tenzij sprake is van pseudohyponatriëmie; zie paragraaf 3.1). De normale pOsmol bedraagt 275-290 mosmol/ kg. Hypo-osmolaliteit is gedefinieerd als een pOsmol < 270 mosmol/kg. De klinische pathologie van hyponatriëmie hangt samen met de ermee gepaard gaande cellulaire overhydratie. Symptomen treden meestal pas op bij nog veel lagere waarden van pNa en pOsmol, afhankelijk van de snelheid waarmee de verdunning optreedt. Ernstige hyponatriëmie wordt gedefinieerd als symptomatische hyponatriëmie of (arbitrair) als een pNa < 110 mmol/l. Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

pNa > 125 mmol/l (met of zonder neurologische afwijkingen): nier spontaan laten corrigeren. pNa < 125 mmol/l: als neurologische afwijkingen het gevolg zijn van hyponatriëmie (coma, insulten) de nier de hyponatriëmie laten corrigeren tot de symptomen verdwijnen. Na verdwijnen symptomen kan snelheid correctie worden vertraagd tot 8 mmol/l/dag door glucose 5% te infunderen met een snelheid van 3/4 van de diurese.

HYPONATRIËMIE

Klinische setting Acute symptomatische hyponatriëmie door infusen Meestal postoperatieve patiënten. Behandeling is als bij SIADH met hogere pNa-doelstelling (130 mmol/l). Wanneer de diurese toeneemt en uOsmol daalt, het infuusbeleid stoppen omdat patiënt zelf gaat corrigeren.

Acute symptomatische hyponatriëmie door irrigatievloeistof (TUR, rollerablatie) Initieel ondanks de hyponatriëmie normale pOsmol. Opgeloste stoffen worden geleidelijk in de cel opgenomen, waardoor celzwelling ontstaat bij een stijgende pNa zonder verandering van pOsmol. Behandeling: hemodialyse, waardoor verwijdering toxische stoffen en herstel osmolaliteit.

Alarmering in het ziekenhuis Het laboratorium dient iedere plasma-Na-waarde < 128 mmol/l mondeling (telefonisch) door te geven aan de behandelend arts.

42

43


2. Epidemiologie

3. 3.1

Pathofysiologie Hyponatriëmie versus pseudohyponatriëmie

Deze richtlijn betreft hyponatriëmie die gepaard gaat met ware verdunning (dus een vergroot intracellulair watercompartiment); het plasma is hypo-osmolair. Hyponatriëmie met een normale of zelfs verhoogde plasma-osmolaliteit (pOsmol) gaat niet gepaard met cellulaire overvulling en wordt hier niet besproken. Deze situatie zien we bij patiënten met hyperglykemie (hoge pOsmol) en patiënten met hyperlipidemie of hyperproteïnemie. Onderscheid tussen dergelijke pseudo- en ware hyponatriëmie wordt gemaakt door direct de pOsmol te meten. Met hyponatriëmie wordt in het vervolg dus ware hyponatriëmie bedoeld. Op de regel dat hyponatriëmie met normale pOsmol niet gepaard gaat met cellulaire overvulling is één uitzondering, namelijk de (postoperatieve) hyponatriëmie als gevolg van toediening van irrigatievloeistof. Dit wordt in de betreffende paragraaf toegelicht.

3.2

Fysiologische of essentiële hyponatriëmie: reset osmostat

Normale zwangere vrouwen reguleren het pNa-gehalte rond 5 mmol/l lager dan niet-zwangere vrouwen. We spreken van fysiologische hyponatriëmie. Soms zien we dat ook bij nietzwangere vrouwen: dit is essentiële hyponatriëmie. Kenmerkend is dat een waterbelasting normaal wordt uitgescheiden en geen aanleiding geeft tot verder dalen van de pNa (zoals bij een echt ‘syndrome of inappropriate ADH’ (SIADH) wél zou gebeuren). Dergelijke patiënten reguleren hun pNa rond een getal tussen 125-135 mmol/l.

3.3

Hyponatriëmie door verhoogd ADH: wateroverlast en de NaCl-balans

Hyponatriëmie door verdunning (dus een lage plasma-osmolaliteit; pOsmol) is in de eerste plaats een wateroverschot. Het ontstaat als relatief meer water dan effectieve osmolen (Na, K) wordt vastgehouden. Dit is het geval als het ADH verhoogd is. Het wateroverschot verdeelt zich evenredig over de intra- en extracellulaire ruimte (ICV, ECV). Het ADH kan primair of secundair te hoog zijn. Is het ADH primair te hoog (SIADH), dan ontstaat door het wateroverschot een verhoogd ECV en een verhoogd effectief circulerend volume. Daardoor gaan de (normaal werkende) nieren NaCl uitscheiden 9 en corrigeren daarmee het ECV vrijwel volledig. Een patiënt met hyponatriëmie door een SIADH heeft dan ook meestal geen oedeem of hypertensie, maar een normaal ECV met daarin te weinig NaCl, en een wateroverschot in het ICV. Laag serumureum en urinezuur reflecteren het verhoogd circulerend volume en zijn vaak diagnostisch voor SIADH. Bij postoperatieve hyponatriëmie als gevolg van NaCl-bevattende infusen (en te hoge ADHproductie) kan het ECV uiteraard wél verhoogd zijn, als die infusen nog recent werden toegediend.10

44

45

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

Het is lastig een algemene uitspraak te doen over de incidentie van (klinische) hyponatriëmie, omdat definities en omstandigheden nogal verschillen tussen onderzoeken. De opgave verschilt enorm, van 1-40% van de patiënten in algemene ziekenhuizen! Mogelijk representatief is een recent onderzoek in twee regionale ziekenhuizen in Engeland (samen 667 bedden), waarin in zes maanden 57 patiënten werden geteld met een pNa < 120 mmol/l, dat is ruim 1 twee per week. Het betrof bijna uitsluitend nieuwe opnames en meestal was sprake van een chronische hyponatriëmie. In een tertiair ziekenhuis in New York (1000 bedden) werden 84 dergelijke patiënten geteld in negen maanden, dus ook zo’n twee per week. 2 Deze patiënten maakten deel uit van een groep van 184 patiënten die tegelijk in ziekenhuizen in New York en Oxford werden verzameld. Bij 79% was sprake van chronische hyponatriëmie en bij 21% van acute postoperatieve hyponatriëmie.2 De gemiddelde leeftijd en man/vrouw-ratio in deze onderzoeken waren respectievelijk 72 jaar (39-92) en 41/59 1 en 66 jaar (17-101) en 37/63.2 Hieruit volgt dat patiënten met acute hyponatriëmie door drinken (compulsieve drinkers of duursporters) zelden werden opgenomen. Toch wordt de incidentie van hyponatriëmie in chronische psychiatrische patiënten geschat op 10% of meer3 en komt symptomatische hyponatriëmie bij marathonlopers of duurinspanning voor bij 0,1 tot 4%.4 Kennelijk komen dergelijke patiënten niet vaak in algemene ziekenhuizen terecht. Prospectieve onderzoeken toonden een pNa < 130 mmol/l bij respectievelijk 4,4% en 5% van de patiënten in de dagen na een operatie5 of hartcatheterisatie.6 De frequentie van ernstige (pNa <125 mmol/l) of symptomatische hyponatriëmie ligt in deze groep rond de 0,25%. 6,7 In gespecialiseerde ziekenhuizen of afdelingen kan de frequentie anders zijn. In een Belgisch ziekenhuis bleek 3,7% van alle opgenomen patiënten een pNa < 130 mmol/l te hebben of te krijgen.8

HYPONATRIËMIE


Bij SIADH is de plasmanatriumconcentratie (pNa) erg afhankelijk van de waterinname, omdat de ADH-secretie niet goed reageert op verandering van de pOsmol. Bij toename van waterinname zal de pNa verder dalen en bij afname van de waterinname juist stijgen. Water beperken is de hoeksteen van de behandeling van SIADH. Bij waterbeperking daalt het ECV en gaat de nier weer NaCl vasthouden. Waterbeperking ter correctie van een (SIADH-) hyponatriëmie leidt dan ook tot een verlaagd circulerend volume, tenzij de patiënt vrij toegang heeft tot NaCl. Is het ADH secundair te hoog, dan is er sprake van een verlaagd effectief circulerend volume. Dit kan het geval zijn bij een echt ECV-tekort (zoutverlies) of bij een circulatieprobleem (hartfalen, levercirrose). In deze situatie is herstel van de circulatie – en dus het onderdrukken van het te hoge ADH – de cruciale stap in de behandeling: NaCl-toediening bij NaCl-tekort of verbeteren van de hartfunctie bij hartfalen.

HYPONATRIËMIE

3.4

3.5

Tabel 1 Oorzaken van SIADH CNS-afwijkingen • • • •

RIP’s: tumor, abces, subduraal hematoom Ontsteking: encephalitis, meningitis, SLE Demyeliniserende ziekten: Guillain-Barré Divers: psychose, subarachnoidale bloeding, schedeltrauma, hypofyse-chirurgie

Hersenoedeem en adaptatie

De schedelinhoud is beperkt. Bij toename van het hersencelvolume met 10% neemt de druk zodanig toe dat progressief neurologische verschijnselen van verwardheid, convulsies en coma ontstaan. Dit is dus al zo bij een daling van de pNa met 10% ofwel tot ongeveer 125 mmol/l. Dat patiënten zich toch vaak met nog lagere pNa-waarden presenteren komt omdat hersencellen kunnen adapteren: ze stoten osmolen uit, namelijk natrium- en kaliumzouten (snel, uren) en suikers en aminozuren (langzaam, 24 uur). Hoe chronischer, des te lager het pNa kan dalen. Bij een pNa van ongeveer 100 mmol/l wordt een kritische grens van deze adaptatie bereikt. Bij herstel van hyponatriëmie vindt het omgekeerde plaats: hersencellen slaan nu osmolen op, om overmatige celkrimp tegen te gaan. Ook deze readaptatie verloopt traag. Bij te snelle of te grote correctie kan daarom ernstige hersenschade ontstaan (osmotisch demyelinisatie syndroom, ODS).

Longaandoeningen • Carcinoom • Infecties: TBC, pneumonie, aspergillose • Mechanisch: COPD, positieve drukbeademing Tumoren elders • Duodenum, pancreas, prostaat, leukemie, thymus • Prolactinoom, m. Waldenstrom Farmaca • • • •

Stimulatie ADH-afgifte: fenothiazines, tricyclische antidepressiva, SSRI`s Stimulatie ADH-effect: NSAID’s Stimulatie van afgifte en effect: carbamazepine, vincristine, clofibraat Vasopressine en oxytocine

3.6

Chronisch en acuut ontstaan van hyponatriëmie

Uit bovenstaande blijkt dat sneller mag (moet) worden gecorrigeerd naarmate er minder hersenadaptatie heeft plaatsgevonden. Daarom wordt onderscheid gemaakt tussen chronische en acute hyponatriëmie. Als tijdsduur voor maximale adaptatie kan men één dag per 12 mmol/l daling van pNa aanhouden.12 Richtlijn voor chronische hyponatriëmie is dus een pNa van 128 na (minimaal) een dag, 116 mmol/l na (minimaal) twee dagen enzovoort. Uiteraard is dit arbitrair en moet men vooral ook afgaan op neurologische symptomen. Zijn deze aanwezig, dan moet men (ongeacht de pNa-waarde) ervan uitgaan dat de adaptatie in ieder geval niet voldoende is en moet men dus (althans een deel) snel corrigeren.

Overige • • • •

Postoperatieve patiënt (pijn, misselijkheid) AIDS Glucocorticoïddeficiëntie, hypothyreoïdie Idiopathisch

46

47

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

Oorzaken van SIADH staan in tabel 1. Hieronder verstaan we ook situaties waarin de nier verhoogd gevoelig is voor ADH, zoals voorkomt bij farmaca. In de tabel zijn ook glucocorticoïddeficiëntie en hypothyreoïdie opgenomen. In deze situaties worden ook hoge ADHspiegels gevonden. Vroeger is gedacht dat een verminderd effectief circulerend volume een rol speelt, maar dit wordt vaak niet gevonden.

Hyponatriëmie door polydipsie

Hyponatriëmie kan ook het gevolg zijn van overmatige waterinname. Omdat de nieren normaal (bij maximaal onderdrukt ADH) in staat zijn tot zeer grote wateruitscheiding (ongeveer 20 l/dag) zien we alleen hyponatriëmie als de waterinname nog groter is of, zoals vaak het geval is, de nier niet goed kan verdunnen (gestimuleerde ADH-werking door misselijkheid of farmaca; gestoorde nierfunctie) of de osmolaire excretie laag is. Dergelijke hyponatriëmie gaat ook gepaard met expansie. Vergelijkbaar met de situatie met SIADH treedt ook hier NaCl-verlies op, maar uiteraard alleen als sprake is van een langer (dagen) bestaande situatie (bierdrinkers). Recent onderzoek liet zien dat de uOsmol bij psychogene polydipsie inderdaad 11 niet altijd laag (< 100 mosmol/kg) is.


4. Presentatie en diagnostiek 4.1

Hyponatriëmie in de poliklinische setting

4.2

Kardinale vragen Kardinale vragen vóór instellen van de behandeling zijn: • Is er sprake van echte of pseudohyponatriëmie? bepaal pOsmol, glucose. • Is het effectief circulerend volume normaal of te laag? bloeddruk, FENa, ureum, urinezuur. • Is de urine geconcentreerd of juist verdund? bepaal uOsmol, uNa, uK. • Zijn er andere elektrolytafwijkingen, met name hypokaliëmie? pK, pHCO3, pCl. • Is de nierfunctie goed? pCreatinine. En vervolgens, ten aanzien van de snelheid van behandelen: • Zijn er neurologische symptomen en zijn deze toe te schrijven aan de hyponatriëmie? Dit is waarschijnlijker als hyponatriëmie snel ontstaat (sneller dan circa 1 dag per 12 mmol/l daling in pNa) of ernstig is (pNa < 110 mmol/l). Vragen die men zich in ieder geval zal moeten stellen tijdens behandeling zijn: • Hoe verloopt pNa bepaal pNa. • Blijft ADH te hoog of daalt het bepaal uOsmol.

Hyponatriëmie in de klinische setting

Hyponatriëmie die ontstaat in de kliniek betreft postoperatieve situaties. Oorzaak is de combinatie van een te hoog ADH (door spanning, pijn) en toediening van infusen. Niet alleen hypotone infusen, maar ook normotone NaCl-oplossingen kunnen hyponatriëmie veroorzaken als het ADH verhoogd is (omdat het zout in een geconcentreerde oplossing wordt uitgescheiden). Omdat het snel gaat (1-2 dagen) ontstaan neurologische symptomen al bij een nog weinig verlaagde pNa (bijvoorbeeld 125 mmol/l). Ook peroperatief gebruik van (netto hypotone) irrigatievloeistoffen (glycine, sorbitol, mannitol) kan sterke hyponatriëmie veroorzaken.

4.3

Diagnostiek

De aanpak van hyponatriëmie hangt uiteraard samen met de oorzaak. Belangrijk is bijvoorbeeld te weten of er tevens hypovolemie bestaat en of de urinedilutie zich snel zal herstellen (of al goed is).

48

49

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

‘Poliklinische hyponatriëmie’ betreft meestal patiënten met SIADH, zouttekort, hart- of leverfalen, polydipsie of met combinaties hiervan. SIADH: Oorzaken zijn cerebrale of pulmonale ziekte of gebruik van farmaca, m.n. psychofarmaca, thiazidediuretica, cytostatica en ADH (bedplassen). Het komt vaker voor bij ouderen en veelvuldig tijdens gebruik van SSRI’s. Zouttekort: Oorzaken zijn nierziekten, diuretica, diarree. Patiënten hebben lage bloeddruk, geen oedeem en vaak andere elektrolytstoornissen. Thiazides: Deze kunnen zowel primair als secundair ADH stimuleren. Vooral in combinatie met lisdiuretica veroorzaken thiazides een echt NaCl-tekort met als gevolg secundaire ADHstimulatie. De bloeddruk is laag. Bij ouderen, vooral als zij psychofarmaca gebruiken, wordt door thiazides het ADH vaak ‘te vroeg aangezet’: SIADH. De bloeddruk is normaal of vaak zelfs hoog (reden van het thiazidegebruik). Thiazidediuretica verminderen ook direct het verdunnend vermogen van de nier. Vrijwel altijd is ook sprake van hypokaliëmie. Verminderd circulerend volume bij oedeem: Oorzaken zijn hartfalen of levercirrose. De hyponatriëmie is meestal niet zo sterk (> 120 mmol/l). Polydipsie: Oorzaken zijn polydipsie bij schizofrenie (psychosen) en bij duurinspanning (marathonlopers). Uniek hierbij is dat de urine verdund is, hoewel vaak niet maximaal omdat toch enige ADH-stimulatie bestaat (misselijkheid, gebruik van farmaca).

HYPONATRIËMIE


5. 5.1

Behandeling

5.2

Hoe snel corrigeren? Adviezen van kenners

Gecontroleerde onderzoeken over de correctiesnelheid van hyponatriëmie zijn niet bekend. Wel zijn er adviezen van ‘kenners’, dat wil zeggen van auteurs die veel over dit onderwerp hebben geschreven (gebaseerd op onderzoeken van niveau C en op niveau D volgens indeling van het CBO, zie Tabel 1 in het Voorwoord.

Correctiesnelheid: het dilemma 5.2.1

Chronische hyponatriëmie

Voor de behandeling van chronische hyponatriëmie zijn de adviezen van deskundigen als volgt (in volgorde van agressief naar conservatief) • Fraser en Arieff (1997):22 bij insulten initiële correctie 4-5 mmol/l/uur tot insultactiviteit stopt. Daarna langzamer (1 mmol/l/uur). Stoppen bij een totale stijging van 20 mmol/l of eerder als de pNa 120-125 mmol/l is. • Lauriat en Berl (1997):23 bij neurologische symptomen snelle initiële correctie van de pNa met 10% (= circa 10 mmol/l), daarna verder met 1-1,5 mmol/l uur, maar in totaal niet meer dan 15 mmol/l/24 uur. • Soupart en Decaux (1996):19 bij ernstige symptomen initieel corrigeren met 1-2 mmol/l/uur totdat de symptomen verdwijnen. Daarna langzamer, maar niet sneller dan (in totaal) 15 mmol/l in de eerste 24 uur. • Gross et al. (2001):21 bij insulten initieel 1-1,5 mmol/l/uur gedurende 3-4 uur, daarna 0,5 mmol/l/uur (= 12 mmol/l/dag) totdat pNa = 125-130 mmol/l. • Rose (2001):24 bij ernstige symptomen 1,5 – 2 mmol/l/uur gedurende 3-4 uur, daarna langzaam maar niet meer dan 12 mmol/l over de eerste 24 uur en niet meer dan 18 mmol/l over de eerste 48 uur. • Adrogué en Madias (2000):20 niet sneller dan 8 mmol/l/dag ‘on any day of treatment’. Binnen deze begrenzing kan in de eerste uren bij symptomatische patiënten 1-2 mmol/l/uur worden aangehouden. • Sterns (2003):25 verwijst naar het advies van Adrogué en Madias. 19-25

het er voor de behandeling van chronische hyponatriëmie Samengevat zijn deze auteurs over eens: • dat het bij niet-symptomatische hyponatriëmie voldoende is om water te beperken (alleen Rose24 stelt dat bij een pNa < 110 mmol/l hypertoon NaCl moet worden gegeven met het doel het pNa met 10 mmol/l te laten stijgen in een dag); • dat bij hyponatriëmie met milde symptomen (hoofdpijn, misselijkheid, slaperigheid, geheugenstoornis, desoriëntatie, ataxie) moet worden gecorrigeerd met een (infuus en) standaard correctiesnelheid; • dat bij ernstige symptomen (insulten, ademhalingsuppressie, coma) eerst een hogere snelheid moet worden aangehouden tot de symptomen over zijn en daarna moet worden overgegaan naar de standaardsnelheid; • dat bij een pNa van > 120 mmol/l kan worden overgegaan naar waterbeperking, tenzij nog symptomen bestaan (dus vooral bij acute hyponatriëmie).

51

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

Ernstige of snel ontstane hyponatriëmie kan tot blijvende hersenschade of de dood leiden. Daarom is men het erover eens dat symptomatische hyponatriëmie snel (althans initieel snel, zie onder) moet worden behandeld. Na circa 1980 groeide echter het besef dat snelle en/of volledige correctie gepaard kon gaan met optreden van pontine demyelinisatie als gevolg van te sterk krimpen van hersencellen, het osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS). Ook dit leidt tot ernstige, vaak blijvende neurologische schade. Sindsdien is de discussie gericht geweest op de vraag of hersenschade bij patiënten met hyponatriëmie het gevolg was van de hyponatriëmie zelf of van de (te snelle) correctie. Vooral met behulp van dierexperimenteel onderzoek is vastgesteld dat demyelinisatie specifiek het gevolg is van de correctie en niet 13 van de hyponatriëmie. Gegevens uit onderzoeken bij de mens zijn beperkt. Harris et al. analyseerden in 1993 alle 67 tot dan toe gepubliceerde beschrijvingen van patiënten met ODS. 14 Bij 30 patiënten was de snelheid van correctie bekend over de eerste 35 uur. Bij 27 was de correctiesnelheid > 15 mmol/l/24 uur (vaak > 20 mmol/l/24 uur); bij de andere drie was de correctiesnelheid respectievelijk 9, 9 en 12 mmol/l/24 uur. Sterns et al.15 analyseerden 38 gevallen van chronische hyponatriëmie (< 105 mmol/l) die zij via een enquête onder Amerikaanse nefrologen verzamelden. In 14 gevallen ontstond neurologische schade, waarvan in 10 gevallen blijvend. Deze schade bleek altijd geassocieerd met een correctiesnelheid van > 12 mmol/l/24 uur. Eerder besprak dezelfde Sterns 64 ‘eigen’ patiënten met ernstige hyponatriëmie (< 110 mol/l).16 Zeven kregen ernstige neurologische complicaties, bij drie blijvend. Bij alle zeven was de correctiesnelheid minimaal 13 mmol/l/dag. ODS werd nooit gezien bij correctie met 12 mmol/l/dag of minder (n=28). Ellis2 volgde 184 patiënten die werden behandeld voor (meestal) symptomatische hyponatriëmie; bij 10 patiënten ontstond neurologische schade. Bij één patiënt was de correctiesnelheid slechts 5 mmol/l/24 uur (!), bij de andere was deze 10 mmol/l/24 uur of meer. Karp en Laureno17 bespreken 14 eigen patiënten die ernstige, vaak blijvende neurologische schade ontwikkelden na behandeling van ernstige hyponatriëmie (pNa 91-110 mmol/l). Bij 11 patiënten was de correctiesnelheid ≥ 18 mmol/l in de eerste 24 uur en bij de andere drie bedroeg deze 10, 12 en 12 mmol/l. Ayus en Arieff, voorstanders van snelle correctie, meldden in een prospectief onderzoek bij 53 postmenopauzale vrouwen met chronische hyponatriëmie dat blijvende neurologische schade (n=20) optreedt bij zowel snelle als langzame correctie.18 De meeste patiënten die een vegetatieve staat ontwikkelden waren echter snel gecorrigeerd, terwijl de patiënten die overleden onder een neurologisch beeld met 12 mmol/l/dag of trager waren gecorrigeerd en bij obductie geen ODS hadden maar juist hersenoedeem. De uitleg van deze data door ‘kenners’ is dat ODS vrijwel uitsluitend ontstaat bij een correctiesnelheid van 12 mmol/l/24 uur of sneller, maar dat ook enkele gevallen zijn opgetreden bij een correctiesnelheid van 9 – 12 mmol/l/24 uur.12,19-21

50

HYPONATRIËMIE


5.2.2

Symptomatische acute hyponatriëmie:

Voor de behandeling van symptomatische acute hyponatriëmie zijn de adviezen van deskundigen als volgt: • Fraser en Arieff:22 bij insulten snelle initiële correctie met 4-5 mmol/l/uur totdat insultactiviteit stopt. Daarna langzamer (1 mmol/l/uur). Infuus stoppen als pNa met 20 mmol/l gestegen is of eerder als pNa 125-130 mmol/l is. • Lauriat en Berl:23 2 mmol/l/uur tot symptomen verdwijnen (of nog sneller (4-6 mmol/ l/uur) bij ernstige symptomen). 19 • Soupart en Decaux: pNa laten stijgen met 1-2 mmol/l/uur totdat symptomen verdwijnen. • Adrogué en Madias:20 1 mmol/l/uur tot insultactiviteit stopt. In principe is niet meer dan 5% stijging van pNa nodig. • Sterns:25 ten minste 1 mmol/l/uur initieel. In totaal is 4-6 mmol/l stijging voldoende om hersenoedeem te bestrijden.

Cluitmans en Meinders beschouwden de literatuur in 1990 en kwamen tot het advies bij symptomatische chronische therapie te corrigeren met een snelheid < 0,5 mmol/l/uur (12 mmol/l/dag). Bij symptomatische acute hyponatriëmie adviseren zij correctie met ten minste 1 mmol/l/uur totdat een ‘mildly hyponatremic level’ is verkregen.12

5.3

Adviezen hoe te corrigeren

De adviezen over hoe de stijging van de pNa moet worden verkregen verschillen eveneens per deskundige. Soms wordt geadviseerd hypertoon NaCl (514 mmol/l = 3%) te geven met een snelheid van 1–2 ml/kg/uur initieel en 0,5 ml/kg/uur tijdens de verdere langzame correctie.19 Exacte berekening van de toe te dienen hoeveelheid hypertoon NaCl, op basis van de beoogde stijging van de pNa in een bepaalde tijd, wordt gegeven door diverse auteurs.20,22,24,26 Deze berekening komt altijd op hetzelfde neer, namelijk [pNa x TBW] geven als hypertoon NaCl en dit infunderen over de tijd waarin men deze pNa beoogd heeft. Het nut (de noodzaak) van gelijktijdige toediening van furosemide wordt niet uniform beoordeeld. Arieff 26 reserveert dit voor die gevallen waarin een natriumuitscheidingsstoornis bestaat (‘circulatory impairment’). Lauriat en Berl23 adviseren altijd furosemide te geven en de restitutie (NaCl, volume) te berekenen op de beoogde negatieve waterbalans. Verscheidene auteurs merken op dat gebruik van furosemide (+ hypertoon NaCl) gepaard gaat met een lagere kans op ODS dan wanneer alleen hypertoon NaCl wordt gegeven.12,19 Over gebruik van vasopressine-antagonisten bij de mens is nog te weinig bekend. Goede resultaten (dat wil zeggen het bereiken van normonatriëmie zonder complicaties) zijn gemeld bij patiënten met chronische niet-symptomatische hyponatriëmie als gevolg van hartfalen en levercirrose.27,28 Theoretisch is het gevaar bij een dergelijke behandeling dat de correctie veel te snel zal gaan (vergelijk: bij volledig onderdrukt ADH kunnen de nieren

52

circa 20 liter elektrolytvrij water uitscheiden, terwijl voor stijging van pNa met 10% slechts een negatieve waterbalans van circa 4 liter nodig is). Gross et al. vermelden dat slechts bij twee van de 122 patiënten te snelle correctie optrad.27 Behandeling van symptomatische hyponatriëmie als gevolg van SIADH is zeer beperkt. 29

Advies van de werkgroep Symptomatische chronische hyponatriëmie Bij milde symptomen: pNa laten stijgen met 8 mmol/l/dag tot pNa > 120 mmol/l (infuus), daarna langzamer (waterbeperking). Bij ernstige neurologische symptomen (insulten, coma): pNa laten stijgen met 1-2 mmol/l/uur totdat insultactiviteit verdwijnt. Meestal is dat na 3-4 uur het geval (pNa met circa 5 mmol/l gestegen). Hierna verder met 8 mmol/l/dag als boven, maar niet meer dan in totaal 12 mmol/l in de eerste 24 uur.

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

Samengevat: de deskundigen zijn het erover eens dat symptomatische acute hyponatriëmie snel moet worden gecorrigeerd totdat de symptomen verdwijnen en dat daarna langzaam kan worden verdergegaan.

HYPONATRIËMIE

Symptomatische acute hyponatriëmie Bij ernstige symptomen: snelle initiële correctie 1-2 mmol/l/uur totdat symptomen verdwijnen. Daarna langzamer (8 mmol/l/dag). Het infuus stoppen als de totale stijging 20 mmol/l is of eerder als de pNa de waarde van 125-130 mmol/l heeft bereikt. Symptomatische hyponatriëmie van onduidelijke duur Behandelen als bij symptomatische chronische hyponatriëmie. Asymptomatische hyponatriëmie Geen acute behandeling nodig (zie onder Behandeling van asymptomatische hyponatriëmie) Het advies over de correctiesnelheid is conservatief, omdat: • de behandeling gemakkelijk zijn doel voorbij kan schieten (foute berekening, schatting, meting of infuusfouten); • slechts beperkte correctie nodig is (ongeveer 5%) om acute symptomen door hersenzwelling weg te nemen; • tijdens de behandeling de renale dilutiecapaciteit spontaan kan herstellen als ADH weer daalt, met als gevolg een snellere stijging van de pNa dan voorzien.

53


Behandelschema’s

We onderscheiden hyponatriëmie die zich voordoet in de volgende situaties: Poliklinische setting, acute opname: • SIADH, zonder en met hypokaliëmie; • verminderd circulerend volume zonder en met oedeem; • polydipsie. Klinische setting: • postoperatief door infusen; • postoperatief door irrigatievloeistof.

Tabel 2 geeft de voorspelde waarden voor pNa, uitgaande van een man van 70 kg, TBW 42 L. Toe te dienen Na is 42 x 8 = 336 mmol, in 650 ml, ‘invisible loss’ 500 ml. Tabel 2 Voorspelde waarden voor pNa Urineproductie (l)

Netto waterverlies (l)

Nieuwe TBW (l)

Uitgangs-pNa (mmol/l) 90 (3780*)

100 (4200)

110 (4620)

120 (5040)

130 (5460)

70

4,80

4,65

37,35

101

112

124

135

146

80

4,20

4,05

37,95

100

111

122

133

144

90

3,73

3,58

38,42

98

109

120

131

142

100

3,36

3,21

38,79

97

108

119

130

141

110

3,05

2,90

39,05

97

108

118

129

140

SIADH; normaal kalium

120

2,80

2,65

39,35

96

107

117

128

139

Dit betreft altijd chronische (> 48 uur) hyponatriëmie. Bij ernstige symptomen (coma, insulten) snelle correctie; bij milde symptomen (suf, verward, hoofdpijn, visusstoornissen) langzame correctie tot 120 mmol/l. Daarboven correctie niet strikt nodig: nog langzamer. De behandeling berust op creëren van een negatieve waterbalans. Daartoe wordt NaCl toegediend in een concentratie die (aanzienlijk) ligt boven de effectieve urine-osmolaliteit. Daarbij kan men ervoor kiezen de urine-osmolaliteit te verlagen door toediening van furosemide. Het nadeel hiervan is dat het nettoresultaat moeilijker te voorspellen is, omdat de effecten van furosemide (mate van daling uOsmol, negatieve NaCl-balans) niet goed a-priori te begroten zijn. Daarom wordt furosemide alleen geadviseerd als de uOsmol erg hoog is ten opzichte van de pOsmol (of beter: als de u(Na + K) erg hoog is ten opzichte van de p(Na + K)-concentratie). De correctie berust op 1) het toedienen van 3% NaCl volgens de formule en 2) het bijstellen van de infuussnelheid op geleide van de u(Na + K)-concentratie. Bij de meeste patiënten ligt deze tussen p(Na + K) en p(Na + K) + 50. Immers, als de u(Na + K)-concentratie daar duidelijk onder ligt, zal de patiënt zich zelf corrigeren. Als deze daar duidelijk boven ligt, is de patiënt (nog) niet in balans. Het behandeldoel met het infuus is: stijging pNa 8 mmol/l/dag, tot pNa = 120 mmol/l.

130

2,58

2,43

39,57

95

106

117

127

138

140

2,40

2,25

39,75

95

105

116

127

137

150

2,24

2,09

39,91

95

105

115

126

137

160

2,10

1,95

40,05

94

105

115

126

136

170

1,98

1,83

40,17

94

105

115

125

136

180

1,87

1,72

40,28

94

104

115

125

135

190

1,77

1,62

40,38

94

104

114

125

135

I. Berekening van de basisinfuussnelheid. • Schat TBW volgens de formule 0,6 en 0,5 x het lichaamsgewicht bij respectievelijk man of vrouw. • Bereken de hoeveelheid (liter) van een 3% NaCl (514 mmol/l) oplossing die men moet toedienen om de pNa te verhogen met 8 mmol/l TBW: (TBW x 8)/514 = X liter. Dit moet men per 24 uur toedienen. De infuussnelheid per uur is X/24 l. • Start het infuus met deze snelheid in een infuuspomp. • Bepaal pNa, pK, pOsmol op 0, 3, 6, (9,) 12, 18, 24 enz. uur • Bepaal uNa, uK, uOsmol in urine porties per 3 uur.

II. A. • •

5.4.1

Hyponatriëmie

54

Poliklinische setting: acute opname

* aantal mmolen Na in het ECV in de uitgangssituatie Grijs gebied: correctie van pNa te hoog of te laag

Hoe sterker de u(Na + K) afwijkt van de pNa des te verder ligt de bereikte pNa van het doel. Daarom zou men het infuusschema moeten aanpassen op geleide van u(Na + K). Hieronder wordt daarvoor een instructie gegeven. De werkgroep benadrukt dat deze instructie berust op theoretische overwegingen en niet in enig onderzoek gevalideerd is!

• • •

Correcties op dit infuusschema Afhankelijk van urine-uitslagen. Ligt de u(Na + K): Niet verder dan 15 mmol boven of onder de pNa berekende snelheid aanhouden. Tussen 15 – 80 mmol boven de pNa: infuussnelheid vermenigvuldigen met u(Na + K)/pNa (zie voorbeeld in tabel 3). > 80 mmol boven pNa: heroverweeg ga naar D. > 15 mmol onder pNa: diagnose heroverwegen; herstellend circulatieprobleem of polydipsie ga naar E. Als u(Na + K) daalt onder pNa tijdens de behandeling dan diagnose heroverwegen; ga naar E.

55

Hyponatriëmie

u(Na + K) (mmol/l)

Voorspelde pNa na 24 uur

5.4

HYPONATRIËMIE


Tabel 3 geeft een voorbeeld van de voorspelde pNa bij de standaardcorrectie of aangepaste correctie. Uitgangssituatie is een man, gewicht 70 kg, pNa 90 mmol/l. Bij standaardcorrectie wordt altijd 654 ml (336 mmol Na) gegeven. Bij de aangepaste correctie wordt de standaardhoeveelheid vermenigvuldigd met u(Na + K)/pNa en is de hoeveelheid infuus dus variabel (rechterkolom).

56

Tabel 3 Voorspelde waarden voor pNa Urine (Na + K) mmol/l

Standaardcorrectie, pNa wordt:

Aangepaste correctie, PNa wordt:

Toegediend infuus (ml)

70

101

99

508

80

100

99

581

90

98

98

654

100

97

98

726

110

97

98

790

120

96

97

872

130

95

97

944

140

95

97

1017

150

95

97

1089

160

94

97

1162

170

94

97

1233

180

94

97

1307

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

B. Afhankelijk van het verloop van de pNa. Bijstellen van de infuussnelheid is eventueel alleen in het begin nodig. • pNa na drie of zes uur 3 mmol boven doel: infuussnelheid halveren. • pNa na drie of zes uur 3 mmol onder doel: infuussnelheid 50% verhogen. • NB: altijd de berekening herhalen. C. Afhankelijk van de kliniek. • Bij ernstige symptomen (insulten of coma): infuussnelheid verdubbelen totdat de pNa met 5 mmol/l is gestegen; eerder terug als symptomen verdwenen zijn. • Bij een overvulde patiënt (zoals bijvoorbeeld postoperatieve hyponatriëmie geïnduceerd door NaCl-infuus): overweeg furosemide ga naar D. D. u(Na + K) > 80 mmol boven pNa: • Overweeg toedienen furosemide. Nu moet per dag immers meer dan 1 liter 3% NaCl (komt overeen met meer dan 3 liter 0,9% NaCl) worden toegediend. Dit kan alleen als men zeker is als de patiënt dat ook kan uitscheiden. Het wordt dan veiliger om furosemide toe te dienen, met als additioneel voordeel dat de u(Na + K)-concentratie zal dalen in de richting van de pNa-concentratie. Het is niet de bedoeling de patiënt een negatieve NaCl-balans te bezorgen. Daarom een lage dosis furosemide geven. • Methode: geef de berekende basisinfuussnelheid. Geef 2 keer een dosis van 20 mg furosemide i.v. Verhoog de infuussnelheid of de furosemidefrequentie bij onvoldoende snel herstel. E. u(Na + K) > 15 mmol onder de pNa. • u(Na + K) 15-40 mmol onder pNa: waarschijnlijk een herstellend circulatieprobleem. Overweeg correctie met 0,9% NaCl. • Methode: bereken de correctie als onder I, maar ga nu uit van 154 mmol/l in de infuusvloeistof. Dus (TBW x 8)/154 = X liter; toedienen over 24 uur met pomp. • u(Na + K) > 40 mmol onder pNa: waarschijnlijk is sprake van polydipsie. De patiënt corrigeert zichzelf adequaat of te snel.

HYPONATRIËMIE

SIADH met hypokaliëmie Het betreft patiënten met thiazidegebruik. Behandelen als boven, met aanvulling: I. pK 2,5-3 mmol/l: 120 mmol kalium per liter 3% NaCl toevoegen. De totale concentratie wordt 634 mmol/l; de berekende infuussnelheid (TBW x 8)/634 = X liter /24 uur. II. pK < 2,5 mmol/l of symptomatische hypokaliëmie: als onder I en separaat KCl infunderen 1 mmol/kg in 2 uur (centrale lijn; zie Richtlijn hypokaliëmie).

Verminderd circulerend volume, geen oedeem Patiëntengroep: vaak door een combinatie van thiazidegebruik en een lisdiureticum of thiazidegebruik met maagdarmproblemen (braken, diarree). Urine-osmolaliteit vaak > 600 mosmol/l. Meestal geen neurologische symptomen. Fase 1 (enige uren) • Start 0,9% NaCl infuus 1 l/uur of • idem + 30 mmol KCl/l als hypokaliëmie bestaat. - Hiermee stijgt de pNa met 1-2 mmol/l uur, afhankelijk van het TBW. - Controleer elke drie uur de pNa en uOsmol; als uOsmol daalt ADH wordt kennelijk onderdrukt effectief circulerend volume herstelt naar fase 2. - Als de bloeddruk al goed is, maar uOsmol daalt (nog) niet: infuussnelheid halveren. - Controleer elke drie uur de pNa en uOsmol; als uOsmol daalt fase 2. Fase 2 (meestal ongeveer 24 uur) • Omdat de urine-osmolaliteit gaat dalen kan het verdere herstel van hyponatriëmie nu erg snel gaan! Om dit te voorkomen moet de rest van het volumetekort langzaam worden aangevuld. Dit kan per os of een langzaam infuus. • Zolang de urine-osmolaliteit 100-300 mosmol/l: overstappen op 0,45% NaCl + 30 mmol KCl/l, 100 ml/uur.

57


N.B.: Het is veiliger het infuusbeleid te continueren totdat de circulatie klinisch is hersteld en dan te stoppen. Doel is dus de circulatie, niet zozeer de pNa. Dit betekent meestal ergens in fase 2 het infuus stoppen. De pNa zal ergens tussen 120 en 130 mmol/l liggen.

HYPONATRIËMIE

Vaak speelt, naast de infusen, een relatief te hoge ADH-productie een rol. Omdat deze vaak vanzelf weer stopt, dient de uOsmol te worden gemeten op geregelde tijdstippen (zie onder behandeling SIADH) en vooral als de diurese plotseling toeneemt. Daalt de uOsmol, dan moet het beleid worden gestopt, omdat de patiënt zelf gaat corrigeren.

Verminderd effectief circulerend volume, met oedeem Hartfalen of leverfalen: altijd chronisch, zelden symptomatisch. Therapie is water beperken.

Primaire polydipsie I Duursporters. De hyponatriëmie is per definitie in korte tijd ontstaan. De urine-osmolaliteit is laag en het wateroverschot zal spontaan snel worden uitgeplast. Bij hypotensie dient 0,9% NaCl te worden toegediend op geleide van de bloeddruk.

*De correctiesnelheid door spontane maximale diurese bedraagt ongeveer 1 – 1,5 mmol/l/uur. Voorbeeld: Man 70 kg, TBW 42 liter, pNa normaal 140. Bij hyponatriëmie 115 is TBW 51 L. Stel zijn maximale diurese is 500 ml/uur. Dan in 18 uur volledige correctie; dat is 25 mmol/l correctie in 18 uur, dus 1,4 mmol/l/uur. De correctiesnelheid verloopt exponentieel, dus aanvankelijk trager. **Alternatief is de diurese beperken door toediening van DDAVP. Uiteraard mag dit alleen als men zeker weet dat de patiënt geen water kan drinken!

5.4.2

Klinische setting

Dit betreft patiënten na recente operaties waarbij irrigatie werd toegepast (transuretrale resectie, hysteroscopische chirurgie). Meestal ontstaat het beeld in enkele uren. Omdat de irrigatievloeistof normotoon is en de opgeloste stof (glycine, sorbitol) aanvankelijk buiten de cellen blijft, is ondanks de hyponatriëmie de pOsmol normaal en is er geen verdunning in de cel. Een probleem bij deze patiënten is dat de opgeloste stoffen geleidelijk in de cellen worden opgenomen, waarbij ook het water naar intracellulair verplaatst. Celzwelling (en eventueel neurologische symptomen) ontstaat dus terwijl de pNa stijgt, zonder dat de pOsmol verandert. Een normale pOsmol kan dus wel degelijk met celzwelling gepaard gaan. De opgeloste stoffen zijn zelf ook neurotoxisch. De beste behandeling is dan ook hemodialyse, omdat daardoor tegelijk de toxische stoffen worden verwijderd en afwijkingen in de osmolaliteit worden hersteld. Alleen als de gemeten plasma-osmolaliteit echt te laag is, kan als alternatief hypertoon NaCl worden gegeven. Men werkt op geleide van de kliniek en initieel op de pOsmol en na een paar uur op de pNa. (Omdat na een paar uur de opgeloste stoffen over het TBW zijn verdeeld en dus niet meer werken als effectief osmol, geeft de pNa de feitelijke verdunning aan). De correctie dient (vrijwel) volledig te zijn in enkele uren. Dat betekent dat veel NaCl moet worden gegeven, terwijl de patiënt geen NaCl-tekort heeft. Daarom is het veilig ook furosemide te geven. • Schat het TBW (resp. 0,5 en 0,6 x lichaamsgewicht bij vrouw en man). • Schat de beoogde pNa (bijvoorbeeld pOsmol is 248; initiële correctie moet dan zijn 16 mmol Na in bijvoorbeeld 4 uur). • Bereken de infuussnelheid, uitgaande van toediening van 16 mmol/l TBW over 4 uur en 3% NaCl (514 mmol/l) - Voorbeeld: Man 70 kg: TBW 42 l; toe te dienen mmol NaCl = (42 x 16 mmol)/4 uur = 168 mmol/uur uitgaande van 514 mmol/l: 168/514 L/uur = 326 ml/uur] • Dien furosemide toe in doses van 20 mg i.v. op geleide van NaCl-balans (diurese moet ongeveer 3,5 keer zo hoog zijn als de infuussnelheid). • Bepaal de pNa en pK iedere twee uur. • Doel is correctie van de pNa tot ongeveer 134 mmol/l. Kalium toedienen als hypokaliëmie ontstaat of profylactisch 60 mmol/l in het infuus (concentratie voor de berekening wordt dan 574, als bij SIADH met laag kalium).

Symptomatische acute hyponatriëmie door infusen Het betreft per definitie patiënten bij wie de hyponatriëmie niet langer dan 48 uur bestaat. Meestal gaat het om postoperatieve patiënten. De behandeling is als bij SIADH, met hogere pNa-doelstelling (130 mmol/l). Het is niet nodig de pNa volledig te corrigeren. Bij ernstige neurologische symptomen dient men de hoge correctiesnelheid (1,3 mmol/l/uur) te gebruiken totdat de patiënt symptoomvrij is. Is de pNa dan nog < 120 mmol/l (hetgeen onwaarschijnlijk is) dan verder corrigeren met het behandelschema basisinfuussnelheid. 58

Behandeling van asymptomatische hyponatriëmie en gestabiliseerde symptomatische hyponatriëmie. Na stabilisatie van een symptomatische hyponatriëmie (pNa ≥ 120 mmol/l) dient verder herstel van de hyponatriëmie (na de acute situatie) geleidelijk te zijn en niet noodzakelijkerwijs compleet. Dezelfde aanpak geldt voor chronische asymptomatische hyponatriëmie. Afhankelijk van de situatie zijn de belangrijkste maatregelen: 59

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

II Psychiatrische patiënten. Bij hen kan volledige correctie gevaarlijk zijn, omdat vaak sprake is van chronische hyponatriëmie (pNa circa 130 mmol/l), waarop een acute hyponatriëmie (door acute extra waterinname) gesuperponeerd is. De uOsmol is meestal laag (< 100 mosmol/l, maar niet altijd, dus wel meten!!). Als pNa > 125 mmol/l (met of zonder neurologische afwijkingen): nier spontaan laten corrigeren. Als pNa < 125 mmol/l: • Als neurologische afwijkingen met grote waarschijnlijkheid zijn toe te schrijven aan de hyponatriëmie (coma, insulten) kan men de nier (spontaan, de urine is immers verdund) de hyponatriëmie laten corrigeren tot de symptomen verdwijnen.* Daarna moet men, om de correctiesnelheid te vertragen tot de gewenste 8 mmol/l/dag, glucose 5% infunderen 3 met een snelheid van ongeveer /4 van de diurese.** Bij hypotensie geldt hetzelfde, met 0,45% NaCl totdat de bloeddruk normaal is. • Als er geen symptomen zijn moet men, om de correctiesnelheid te vertragen tot de gewenste 8 mmol/l/dag, glucose 5% infunderen met een snelheid van ongeveer 3/4 van de diurese.** Bij hypotensie geldt hetzelfde, met 0,45% NaCl totdat de bloeddruk normaal is.

Symptomatische acute hyponatriëmie door irrigatievloeistof


1) oorzaak wegnemen als dit mogelijk is, 2) waterbeperking, 3) zorgen voor NaCl-toevoer (voeding). De waterbeperking kan men schatten aan de te verwachten osmolaire excretie per dag. Bij een groot persoon, bij normale voeding, bedraagt deze circa 1.000 mosmol. Bij een urine-osmolaliteit van 500 is voor die excretie dus 2 liter nodig. Een waterbeperking tot 1 liter levert dan een negatieve waterbalans van 1 liter per dag. Bij een klein persoon, die maar 500 mosmol per dag uitplast, geeft waterbeperking tot 0,5 liter hetzelfde (relatieve) effect, terwijl een waterbeperking tot 1 liter geen effect zou hebben.

6. Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium Er bestaat geen regel voor meldingsverantwoordelijkheid van het laboratorium in geval van afwijkingen van de pNa. Een algemene richtlijn voor melding van hyponatriëmie is moeilijk te geven, omdat de klinische consequenties sterk samenhangen met de snelheid van verandering en minder met de absolute hoogte van de pNa. Het meest veilig is uit te gaan van acute hyponatriëmie, omdat dan neurologische problemen het snelst zijn te verwachten, namelijk al bij een daling van de pNa ten opzichte van normaal met 8-10%. Daarom is het advies (nieuwe) hyponatriëmie van ≤ 128 mmol/l te melden.

Referenties 1.

Saeed BO, Beaumont D, Handley GH, Weaver JU. Severe hyponatraemia: investigation and management in a district general hospital. J Clin Pathol 2002;55:893-6.

2.

Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. Q J Med 1995;88:905-9.

3.

De Leon J. Polydipsia- a study in a long-term psychiatric unit. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003;37-9.

4.

Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated with exercise: risk factors and pathogenesis. Exerc Sports Sci Rev 2001;29:113-7.

5.

Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Postoperative hyponatremia. A prospective study. Arch Intern Med 1986;146:333-6.

6.

Aronson D, Dragu RE, Nakhoul F, Hir J, Miller A, Boulos M, et al. Hyponatremia as a complication of cardiac catherization: a prospective study. Am J Kidney Dis 2002;40:940-6.

7.

Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2486-91.

8.

Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis. Support Care Cancer 2000;8:192-7.

9.

Boer WH, Koomans HA, Dorhout Mees EJ. Lithium clearance during the paradoxical natriuresis of hypotonic expansion in man. Kidney Int 1987;32:376-81.

10. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer CD, Feldman RD, Halperin ML. Postoperative hyponatremia despite near-isoptonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997;126:20-5. 11. Kawai N, Baba A, Suzuki T, Shiraishi H. Roles of arginine vasopressin and atrial natriuretic peptide in polydipsiahyponatremia of schizophrenic patients. Psychiatry Res 2001;101:39-45. 12. Cluitmans FHM, Meinders AE. Management of severe hyponatremia: Rapid or slow correction. Am J Med 1990;88:161-6. 13. Laureno R, Karp BI. Pontine and extrapontine myelinolysis following rapid correction of hyponatraemia. Lancet 1988;June 25:1439-40. 14. Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: A neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine 1993;72:359-73. 15. Harris CP, Townsend JJ, Baringer JR. Symptomatic hyponatraemia: can myelinolysis be prevented by treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:626-32.

60

61

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie

Bij SIADH moeten alledrie de maatregelen worden genomen: de oorzaak van de ADH-secretie wegnemen, water beperken en zorgen dat er NaCl in de voeding zit. Door de negatieve waterbalans ontstaat hypovolemie en gaat de patiënt het zouttekort (dat er immers ook is!) aanvullen. Bij een chronisch SIADH kan men dit beleid aanvullen met ureum (0,5 gram/ kg/dag in 1 of 2 doses per os); hierdoor neemt de obligate waterexcretie toe. Bij hyponatriëmie als gevolg van hartfalen of levercirrose is de secundaire behandeling vaak moeilijk, omdat dorst en ADH hierbij ‘fysiologisch’ zijn gestimuleerd. Eigenlijk is waterbeperking het enige dat helpt en mag. ACE-remmers of AT-I-receptorblokkers helpen dorst te onderdrukken. Furosemide helpt om (tijdelijk) de urine (die vaak sterk geconcentreerd is) te verdunnen.

HYPONATRIËMIE


16. Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994;4:1522-30.

KALIUM

17. Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. Ann Intern Med 1987;107:656-64. 18. Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopathy in postmenopausal women. JAMA 1999;281:2299-2304. 19. Soupart A, Decaux G. Therapeutic recommendations for management of severe hyponatremia: current concepts on pathogenesis and prevention of neurologic complications. Clin Nephrology 1996;46:149-69. 20. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000;342:1581-9. 21. Gross P. Treatment of severe hyponatremia. Kidney Int 2001;60:2417-27. 22. Fraser CL, Arieff AI. Epidemiology, pathophysiology and management of hyponatremic encephalopathy. Am J Med 1997;102:67-77. 23. Lauriat SM, Berl T. The hyponatremic patient: practical focus on therapy. J Am Soc Nephrol 1997;8:1599-1607. th 24. Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5 ed. New York: McGraw-Hill, 2001.

De totale hoeveelheid kalium in het lichaam wordt bepaald door de inname via de voeding, het verlies uit de darm (normaal slechts enkele procenten van de hoeveelheid in de voeding), transpiratie en het verlies met de urine. De nier is het orgaan waar de uiteindelijke regulatie plaatsvindt. Mineralocorticoïden, met name aldosteron, zijn de belangrijkste regulerende hormonen door middel van hun effecten op de distale tubulus. Catecholaminen en insuline zijn eveneens van belang voor de serumkaliumconcentratie. Deze hormonen veroorzaken een verschuiving van extra- naar intracellulair. Hun werking oefenen zij uit door beïnvloeding van de activiteit van het enzym Na-K-ATPase.

25. Sterns RH. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disturbances. Nephrology Self-Assessment Program 2003;2:1-34. 26. Arieff AI. Management of Hyponatremia. BMJ 1993;307:305-8.

Hyponatriëmie

27. Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian M. Treatment of severe hyponatremia: Conventional and novel aspects. J Am Soc Nephrol 2001;12:S10-4. 28. Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, Dji J. Therapy of hyponatremia in cirrhosis with a vasopressin receptor antagonist: A randomized double-blind multicenter trial. Gastroenterology 2003;124:933-9. 29. Saito T, Ishikawa S, Abe K, Kamoi K, Yamada K, Shimizu K, Saruta T, Yoshida S. Acute aquaresis by the nonpeptide arginine vasopressin (AVP) antagonist OPC-31260 improves hyponatremia in patients with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1054-57.

62

Dagelijks wordt gemiddeld 1 mmol kalium per kg lichaamsgewicht met de voeding opgenomen. Deze hoeveelheid komt ongeveer overeen met de totale voorraad kalium in het extracellulaire volume. 98% van het totale lichaamskalium bevindt zich echter in de cel en daarmee is iedere lichaamscel als het ware een fysiologische kaliumcapsule. Het menselijk lichaam bevat 3.000-4.000 mmol kalium, waarvan dus 98% intracellulair en minder dan 2% extracellulair. Slechts 0,4% van het kalium bevindt zich in het plasma. Het plasmakaliumgehalte wordt onder normale omstandigheden strikt gereguleerd tussen de 3,5 en 5 mmol/l. Het kalium wordt in de cel opgenomen met behulp van het Na-K-ATPase. De passieve diffusie van kalium de cel uit wekt een rustpotentiaal op, die ongeveer correspondeert met de kaliumgradiënt over de celmembraan. Kalium is belangrijk voor de handhaving van de normale fysiologie. Intracellulair kalium is onder andere nodig voor handhaving van het celvolume, de pH-regulatie, diverse enzymfuncties en de DNA- en eiwitsynthese. Maar vooral is kalium nodig voor de handhaving van de rustmembraanpotentiaal, de neuromusculaire signaaloverdracht en spiercontracties. Normaal functionerende nieren hebben een groot vermogen tot een snelle uitscheiding van kalium, zodat bij inname van 400 mmol kalium (vijfmaal de normale inname) gedurende lange tijd slechts een relatief geringe stijging van het serumkalium optreedt. Uitscheiding van het kalium vindt plaats in het corticale distale nefron tegen uitwisseling van voornamelijk natrium onder invloed van aldosteron. Inname van kalium is een directe prikkel voor de afgifte van aldosteron; tussen afgifte en maximale werking van het aldosteron verstrijkt meestal één tot twee uur. In deze periode wordt het enteraal opgenomen kalium tijdelijk weggezet in de cel onder invloed van insuline, catecholaminen en ook aldosteron. Dit betekent dat na een kaliumbelasting het plasmakalium constant blijft door een tijdelijke en snelle opslag in de cel waarna binnen enkele uren renale uitscheiding plaatsvindt. De plaats van uitscheiding van het kalium in de urine is het corticale distale nefron. Al het gefilterde kalium wordt teruggeresorbeerd door de tubulus en vervolgens weer naar behoefte uitgescheiden in het distale nefron. De hoeveelheid kalium in de urine wordt bepaald door de ‘flow’ in de corticale verzamelbuizen (CVB) en de secretie en absorptie van kalium in de distale tubulus en de CVB. De nieren zijn in staat tot snelle adaptatie van hun vermogen om kalium te reabsorberen of uit te scheiden. Dit adaptatieproces kan elektronenmicroscopisch

63


zichtbaar worden gemaakt door de sterke toename van mitochondriën en van de basolaterale membraanlengte van de principale cellen van de verzamelbuisjes. De membraan van de verzamelbuisjes is drager van het Na-K-ATPase. Een toename van het membraanoppervlak maakt een toename van de uitscheiding van kalium mogelijk. Het kalium wordt met de urine verwijderd doordat natrium wordt gereabsorbeerd. Dit door de distale tubuluscel opgenomen natrium wordt verder gepompt naar de extracellulaire vloeistof door het Na-K-ATPase. De natriumreabsorptie en het Na-K-ATPase worden beide door het aldosteron gestimuleerd. De intracellulaire kaliumconcentratie stijgt door de werking van het Na-K-ATPase en het intracellulaire kalium verplaatst zich passief naar het tubuluslumen. Bij aanwezigheid van aldosteron kan de intraluminale kaliumconcentratie 10 maal hoger zijn dan de extracellulaire kaliumconcentratie. De urine-‘flow’ (snelheid en hoeveelheid) bepaalt hoeveel kalium wordt uitgescheiden. Bij hypo- of hyperkaliëmie heeft het zin om de transtubulaire kaliumgradiënt (TTKG) te meten als verdenking bestaat op een mineralocorticoïd exces. De transtubulaire kaliumgradiënt is een maat voor de activiteit van mineralocorticoïden. De kaliumconcentratie in de corticale verzamelbuisjes kan worden geschat door de urinekaliumconcentratie te delen door het quotiënt van de urine- en de plasma-osmolaliteit, een maat voor de waterresorptie in de verzamelbuis. Het kaliumverlies of de netto absorptie wordt bepaald door de ‘flow’ en de + kaliumcontratie in de CVB. De kaliumconcentratie [K ] in de corticale verzamelbuis wordt geschat door aan te nemen dat de osmolaliteit in de CVB gelijk is aan de plasma-osmolaliteit en door te corrigeren voor de terugresorptie van water (bij functionerend ADH). Dit wordt weergegeven in de formule:

Richtlijn

Hyperkaliëmie

+ + [K ]cvb = ([K ]urine) ÷ (uOsmol/pOsmol)

Hyperkaliëmie

+ De [K ]cvb gedeeld door de plasmakaliumconcentratie is de TTKG: + + + + TTKG = ([K ]urine) ÷ (uOsmol/pOsmol) ÷ [K ]plasma = [K ]cvb /[K ]plasma

De TTKG differentieert tussen de aan- of afwezigheid van mineralocorticoïden, een lage TTKG past bij hypoaldosteronisme (waarden beneden de 5 tot 7). Een hogere TTKG-waarde kan onder andere passen bij hyperaldosteronisme; dit is mede afhankelijk van de volumestatus en de bloeddruk. De differentiaaldiagnostische benadering die hier wordt geschetst wordt uitgebreider beschreven door Halperin en Kamel.* Voorwaarde voor het gebruik van deze methode is dat de urine-osmolaliteit hoger is dan de plasma-osmolaliteit, dat het dieet voldoende natrium bevat en dat ADH normaal werkzaam is. * Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998; 352:135-40.

64

65

Inhoudsopgave Samenvatting

68

1.


70

2.

Epidemiologie

71

3. 3.1 3.2

Pathofysiologie Acute hyperkaliëmie Chronische hyperkaliëmie

72 72 72

4.

Symptomen

74

5. 5.1 5.2 5.3

Behandeling Acute hyperkaliëmie Chronische hyperkaliëmie Medicijnen en hyperkaliëmie

75 75 78 79

6.

Preventie en ziekenhuisverantwoordelijkheden

80

Referenties

81 Hyperkaliëmie

67


Samenvatting Richtlijn Hyperkaliëmie

HYPERKALIËMIE

• • • •

Bij geringe diurese door verminderd effectief circulerend volume: herstellen van de circulatie. Aanpassen van het dieet. Bij dialysepatiënten en patiënten met een chronische nierinsufficiëntie ligt de nadruk op de correctie van metabole acidose. Harspreparaten, meerdere giften.

Aanpak van symptomatische levensbedreigende hyperkaliëmie Doel: het onmiddellijk verlagen van het plasmakalium tot een niveau waarbij geen symptomen meer optreden. • Een ampul van 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10% wordt langzaam intraveneus in drie tot vijf minuten gegeven en zonodig binnen vijf minuten herhaald. Bij patiënten met hyperkaliëmie die ook digitalis gebruiken, is extra voorzichtigheid geboden omdat een verhoging van het plasmacalcium de toxiciteit versterkt. • Controle door middel van ECG-bewaking, met reanimatieapparatuur (defibrillator) stand-by. • Toediening van 20 EH insuline in 50 ml 50% glucose intraveneus in 30 minuten; dit geeft een daling van ongeveer 1 mmol/l van de pK binnen 1 uur. • Toediening van 50 mmol natriumbicarbonaat (50 ml 8,4% NaHCO 3) intraveneus in vijf minuten tijd, te herhalen na 30 minuten. Deze behandeling is met name aangewezen bij patiënten met ernstige acidose en hyponatriëmie. Toediening van 10 tot 20 mg albuterol per neusspray; dit geeft een daling van pK na 30 minuten. • Frequente pK-bepalingen, aanvankelijk elk half uur. • Aanvullende laboratoriumbepalingen omvatten (arteriële) bloedgasanalyse, natrium, osmolaliteit van serum en urine, creatinine, ureum, glucose, leukocyten, kalium en natriumconcentratie in de urine, urine-‘flow’.

Alarmering in het ziekenhuis •

•

Alle kaliumwaarden > 6,0 mmol/l dienen mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te worden gemeld. Voor dialysepatiënten kan een andere afspraak worden gemaakt, door de alarmering aan het patiëntennummer te koppelen. Afhankelijk van de lokale situatie kan worden gekozen voor andere alarmeringssystemen. In het kader van de behandeling van een symptomatische patiënt moet het laboratorium binnen 30 minuten na afname van bloed een kaliumwaarde kunnen rapporteren aan de behandelend arts.

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

Het absolute overschot aan kalium, variërend van 150 tot 250 mmol, moet worden verwijderd door: • Hemodialyse bij patiënten met acute of chronische nierinsufficiëntie. De snelheid van verwijderen wordt bepaald door de samenstelling van het dialysaat en duur van de behandeling(en). • Herstellen van de circulatie bij patiënten met een geringe diurese door nierinsufficiëntie als gevolg van een verminderd effectief circulerend vermogen; doel is de diurese te bevorderen, verwijdering van het kalium is afhankelijk van de mate van kaliurese (‘flow’ en kaliumconcentratie in de urine). • Toevoegen van een diureticum bij eventuele expansie van de circulatie om de diurese en kaliurese te bevorderen. • Harspreparaten, toegediend als klysma, werking binnen twee tot vier uur, voorkomen verdere stijging van de plasmakaliumconcentratie.

Aanpak van de chronische (of niet symptomatische) hyperkaliëmie • •

68

Diagnostiek naar de definitieve oorzaak van de hyperkaliëmie. Bijstelling van de gebruikte geneesmiddelen. In geval van een tekort aan mineralocorticosteroïden wordt fludrocortison 0,1 mg per os toegediend. 69


1.


Bij een plasmakaliumconcentratie (pK) van meer dan 5 mmol/l spreekt men van een hyperkaliëmie. In de literatuur wordt meestal een pK van meer dan 6 mmol/l aangehouden als maat voor een ernstige hyperkaliëmie, waarvoor onmiddellijke behandeling nodig is. Deze plasmakaliumwaarde wordt ook als waarschuwingsgrens gezien voor het laboratorium om 1,2 de behandelend arts telefonisch te informeren. Overigens neemt men aan dat naast de absolute hoogte zowel de snelheid waarmee de hyperkaliëmie ontstaat als de conditie van de patiënt belangrijk zijn voor het optreden van toxiciteit. Vooral bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie lijkt een zekere aanpassing aan de hoogte van de pK op te treden en minder snel symptomatologie te ontstaan.3 Ernstige hyperkaliëmie is potentieel levensbedreigend door het optreden van hartritmestoornissen, een acute hartstilstand of spierverlammingen.

2. Epidemiologie De incidentie van hyperkaliëmie varieert sterk in verschillende onderzoeken. Waarden van 1 tot 10% worden opgegeven bij als ‘normaal’ omschreven ziekenhuispopulaties.2,4,5 Meestal betreft het patiënten met een nierinsufficiëntie, vaak ook is sprake van hyperglykemie, het verkeerd gebruik van kaliumsupplementen of van andere medicijnen die de kaliumhuishouding beïnvloeden. Bij oudere patiënten wordt vaker een hyperkaliëmie gezien dan bij jongere patiënten, waarschijnlijk door de (fysiologische) niet-herkende vermindering van de nierfunctie 6,7 en het uitblijven van aanpassing van de medicatie aan de nierfunctie. Hyperkaliëmie is een van de belangrijkste oorzaken voor ziekte en sterfte bij patiënten met een rhabdomyolyse door trauma. Zo bleken 70 van de 595 slachtoffers van een aardbeving een pK te hebben van meer dan 7 mmol/l en 18 een pK hoger dan 8 mmol/l.8 Mortaliteitscijfers als gevolg van hyperkaliëmie zijn in de literatuur voor de gehele (ziekenhuis)populatie al helemaal niet beschikbaar. Wel zijn deze gegevens voorhanden voor dialysepatiënten. Zo bedroeg de mortaliteit door hyperkaliëmie bij dialysepatiënten in het ‘United States Renal Data System’ in één jaar 1,3%.9 In een vergelijkbare Europese groep was de incidentie iets hoger. 10 Wellicht de belangrijkste groep hyperkaliëmici wordt vandaag de dag gevormd door patiënten met een chronische decompensatio cordis, als gevolg van de introductie van de combinatie van ACE-remmers of AII-antagonisten en aldosteronantagonisten als standaardbehandeling van chronisch hartfalen. Uit een Canadees onderzoek met meer dan 600.000 patiënten die voor chronisch hartfalen met een ACE-remmer werden behandeld, bleek dat 523 patiënten moesten worden opgenomen wegens hyperkaliëmie.6 Bij verdere analyse werd duidelijk dat deze patiënten vrijwel allemaal in de week voor opname een kaliumsparend diureticum voorgeschreven hadden gekregen. In ditzelfde onderzoek steeg het aantal opnamen voor hyperkaliëmie van 2,4 naar 11 per 1.000 patiënten met chronisch hartfalen en de hiermee in verband gebrachte mortaliteit van 0,3 naar 2 per 1.000 patiënten. Omgekeerd blijkt hyperkaliëmie (pK > 6 mmol/l) zich te ontwikkelen bij niet minder dan 12% van patiënten met hartfalen die worden behandeld met spironolacton.11 In het eerste jaar van de behandeling met een ACE-remmer wordt bij 10% van de patiënten hyperkaiëmie gezien; bij opgenomen patiënten die een ACE-remmer gebruiken heeft 10-38% hyperkaliëmie.

71

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

70

HYPERKALIËMIE


3. 3.1

Pathofysiologie Acute hyperkaliëmie

(Ernstige) acute hyperkaliëmie is vrijwel altijd het gevolg van een stoornis in de uitscheiding van kalium in de urine. Deze uitscheiding wordt bepaald door de hoogte van de pK, het 12,13 Een normaal werkende nier aldosteron en het natriumaanbod aan de distale tubulus. + kan per dag minstens 200 mmol K uitscheiden en adapteert binnen enkele dagen aan een nog groter aanbod.14 De oorzaak van acute hyperkaliëmie is – behoudens in uitzonderlijke situaties – dan ook nooit alleen het gevolg van een groot aanbod. Meestal is de hyperkaliëmie multifactorieel bepaald waarbij een gestoorde renale kaliumexcretie vrijwel altijd aanwezig is. Berucht in dit verband is de combinatie van weefselverval en hemodynamische instabiliteit zoals kan optreden na grote chirurgie. Zo wordt hyperkaliëmie nogal eens gezien bij reperfusie na hypotherme openhartchirurgie en na reperfusie bij arteriële afsluitingen. Hyperkaliëmie als gevolg van een verhoogd aanbod komt voor bij aanzienlijk weefseltrauma zoals het tumor-lysissyndroom en bij rhabdomyolyse. Op de ‘intensive care’-afdeling komen hoge kaliumspiegels voor bij langdurige spierverslapping als gevolg van het gebruik van succinylchloride.

HYPERKALIËMIE

Acute hyperkaliëmie is berucht vanwege de grote kans op geleidingsstoornissen en het ontstaan van een acute hartstilstand, maar ook bij patiënten met chronische hyperkaliëmie is het risico van geleidingsstoornissen verhoogd, al is het risico minder groot dan als gevolg van acute hyperkaliëmie. Bij chronische hyperkaliëmie kunnen een groter alimentair aanbod, geringe veranderingen in de nierfunctie of de introductie van een van bovengenoemde medicijnen resulteren in een verdere stijging van de kaliumspiegel waardoor cardiale problematiek alsnog kan ontstaan. Deze patiënten hebben verhoogde hoeveelheden kalium intracellulair zodat ook bij (extracellulaire)hyperkaliëmie de transcellulaire kaliumgradiënt niet al te zeer verandert en de kans op ritmeproblematiek of een acute hartstilstand door deze adaptatie minder groot is. Toch kunnen deze problemen wel degelijk optreden bij geleidelijk verder stijgende kaliumspiegels. 15 De belangrijkste oorzaken voor hyperkaliëmie zijn samengevat in tabel 1. Een verplaatsing van kalium de cel uit als oorzaak van chronische hyperkaliëmie wordt gezien bij zuur-basestoornissen, hormoondeficiënties (insuline, catecholaminen) en bij anabolisme. Pseudohyperkaliëmie kan worden gezien na een miltextirpatie of andere operaties waarbij een zeer forse leuko- en trombocytose kunnen optreden. Doordat – zeker na traumatische puncties – cellen na bloedafname kapot gaan komt kalium vrij. Tabel 1 Oorzaken van hyperkaliëmie • Pseudohyperkaliëmie - Trombocytose, leukocytose, myeloproliferatieve afwijkingen - Onzorgvuldige bloedafname (gebalde vuist, stuwing, zuigen)

3.2

Chronische hyperkaliëmie

72

• Redistributie - Rhabdomyolyse - Tumornecrose - Insulinetekort, vasten bij een (pré-)dialysepatiënt - Acidose (‘non-anion gap’ metabole acidose en respiratoire acidose)

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

Chronische hyperkaliëmie wordt bijna altijd veroorzaakt door een – in relatie tot het aanbod – lage kaliumexcretie in de urine. Het absolute overschot kan oplopen tot 150-250 mmol. De volgende drie pathofysiologische mechanismen zijn hiervoor verantwoordelijk: onvoldoende aanbod van natrium aan het distale nefron, een tekort aan (biologisch actief) aldosteron en een verminderde urine-‘flow’ in het distale nefron. Onvoldoende aanbod van natrium aan het distale nefron: dit wordt gezien bij een gestoorde nierfunctie (bij creatinineklaringen vanaf minder dan 30 ml/min) en bij chronisch terminaal hartfalen met een sterk toegenomen proximale Na-resorptie. Bij dit onvoldoende aanbod van Na+ valt distaal weinig voor K+ uit te wisselen en ontstaat hyperkaliëmie. Een afname van de aldosteronactiviteit: dit kan een gevolg zijn van een verminderde afgifte van renine (hoge leeftijd, diabetes of het gebruik van NSAID’s, -blokkers, cyclosporine of tacrolimus), een afname van angiotensine–II-spiegels (ACE-inhibitie), AII-receptorblokkade (AII-blokkers), stoornissen in de aldosteronsynthese (bijnierpathologie, heparine, ketoconazol) en aldosteronreceptorblokkers (spironolacton, epleronon) of natriumkanaalblokkers (amiloride, triamtereen, trimethoprim en pentamidine). Een verminderde ‘flow’ in de corticale verzamelbuisjes: dit wordt vooral gezien bij chronische tubulo-interstitiële ziekten. Vaak gaan deze aandoeningen gepaard met verminderde renineafgifte en dus een hyporeninistisch hypoaldosteronisme waardoor de kans op hyperkaliëmie exponentieel toeneemt. In dit verband moeten worden genoemd diabetische nefropathie, niertransplantatie, amyloïdose, lupusnefropathie en postobstructienefropathie. 15

• Tekorten aan mineralocorticoïde activiteit - Hoog renine · Ziekte van Addison · Congenitale bijnierhyperplasie - Laag renine · Chronische nefropathieën (o.a. diabetische nefropathie) · Hogere leeftijd • Verminderde gevoeligheid voor mineralocorticosteroïde werking - Genetisch (pseudo)hypoaldosteronisme · Type I – ‘salt wasting’ · Type II – hypertensieve vorm (syndroom van Gordon) - Interstitiële nierziekte - Obstructie van de urinewegen (hyperkaliëmische distale RTA) • Veroorzaakt door medicijnen - Veranderde verdeling van het kalium (‘shift’) · -blokkers, digitalisintoxicatie, succinylchloride - Verminderde afgifte van aldosteron · NSAID, calcineurineremmers (cyclosporine, tacrolimus) (door verminderde renine-afgifte) · ACE-remmers (verminderde afgifte van A II) · AII-remmers (blokkade van AII-receptor) · Heparine, ketoconazol (verminderde aldosteronsynthese) - Verminderde aldosteronactiviteit · Spironolacton, epleronon (blokkade van de mineralocorticosteroïde receptor) · Amiloride, triamtereen, trimethoprim (blokkade van de tubulaire Na-kanalen)

73


4. Symptomen Klachten bij zeer ernstige hyperkaliëmie zijn slapheid, tintelingen en spontaan optredende kortdurende verlammingen. Hyperkaliëmie induceert een minder sterke actiepotentiaal bij de neuromusculaire transmissie. Ernstige spierzwakte is een zeer laat symptoom. Op het ECG zijn hoge spitse T-toppen vaak als eerste verandering te zien. Bij een verdere toename van de hyperkaliëmie kunnen daarna geleidingsstoornissen ontstaan. Een verlenging van het PR-interval en een verbreding van het QRS-complex zijn de volgende veranderingen. Uiteindelijk ontstaat een totaal AV-blok en zeer brede QRS-complexen. Let wel: de veranderingen in het ECG correleren absoluut niet met de ernst van de hyperkaliëmie. Het is bovendien evenmin zo dat elke hier beschreven ECG-afwijking optreedt voorafgaand aan een acute hartstilstand. Slechts bij 20% van de patiënten met een pK van meer dan 7,3 mmol/l werden de typische afwijkingen op het ECG gezien.16 Toch zal ernstige problematiek in het algemeen niet optreden bij een pK van < 7 mmol/l. Afwijkingen treden gemakkelijker en sneller op bij snelle stijgingen van het kalium of als tevens sprake is van acidemie of hypocalciëmie.

HYPERKALIËMIE

5.

Behandeling

Inleiding De acute behandeling van hyperkaliëmie berust op het onmiddellijk verlagen van de pK en 3,17,18,19,20,21 Daarna volgt definitieve therapie gericht het verminderen van de toxische effecten. op de oorzaak en eventuele verdere verwijdering van een overmaat aan kalium (bijvoorbeeld via het bevorderen van de urine-‘flow’, het stoppen van de medicatie verantwoordelijk voor het ontstaan van de hyperkaliëmie of hemodialyse (in het bijzonder bij dialysepatiënten)). De uiteindelijke aanpak verschilt per patiënt en zal ook afhankelijk zijn van de oorzaak. Bij een vergelijkbare pK is als regel een snel ontstane hyperkaliëmie ernstiger dan een chronische hyperkaliëmie, omdat bij de laatste al een aantal fysiologische aanpassingen hebben plaatsgevonden en de kans op levensbedreigende complicaties minder groot is.

5.1

Acute hyperkaliëmie

5.1.1

Membraanstabilisatie

De (ernstige) symptomen van hyperkaliëmie ontstaan door een verminderde prikkelbaarheid van de celmembraan door inactiviteit van de Na-kanalen door hyperkaliëmie. Calcium antagoneert dit effect en normaliseert de prikkelbaarheid. Omgekeerd zal bij een verlaagde plasmacalciumconcentratie de toxiciteit van de aanwezige hyperkaliëmie ernstiger zijn. Het beschermende effect van calciumtoediening intraveneus is binnen enkele minuten zichtbaar, maar houdt kort aan (30 tot 60 minuten). Het kan worden herhaald. Calciumtoediening is daarom de eerste keuze voor de behandeling van de symptomatische hyperkaliëmie, maar moet worden gezien als overbrugging naar een andere behandeling (zie hieronder). De behandeling met calcium intraveneus dient onder ECG-bewaking te gebeuren om het effect te kunnen beoordelen, zodat bijtijds een extra dosis kan worden gegeven. De gebruikelijke behandeling is als volgt: een ampul van 10 ml calciumgluconaat of calciumlevulaat 10%

74

75

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

In acute situaties (bijvoorbeeld in geval van ernstige geleidingsstoornissen) bestaat de acute behandeling allereerst uit membraanstabilisatie. Dit wordt geëffectueerd door medicamenten zoals calcium of bretyllium. De werking van deze geneesmiddelen is momentaan. Een tweede verdedigingslijn is het stimuleren van een verplaatsing (‘shift’) van het kalium naar intracellulair (via toediening van insuline of een 2-agonist of via correctie van een metabole acidose). De laatste verdedigingslijn wordt gevormd door maatregelen die op zijn vroegst na een half uur (hemodialyse) maar meestal veel later hun werking uitoefenen (het bevorderen van de renale kaliumexcretie door stimulatie van de urine-‘flow’, eventueel enteraal met behulp van een harspreparaat). Als sprake is van postrenale nierinsufficiëntie wordt hyperkaliëmie snel behandeld door de oorzaak, de obstructie, op te heffen.


wordt langzaam intraveneus in drie tot vijf minuten gegeven. Zonodig wordt dit herhaald binnen vijf minuten als de ECG-afwijkingen niet normaliseren. Bij patiënten met hyperkaliëmie die ook digitalis gebruiken is extra voorzichtigheid geboden omdat een verhoging van het plasmacalcium de toxiciteit van digitalis versterkt. 17,18

5.1.2

Stimulatie intracellulaire ‘shift’

Dit kan worden bereikt door middel van GIC-infusen (glucose-insulinecombinatie), het corrigeren van een eventueel aanwezige metabole acidose met behulp van natriumbicarbonaat of via het toedienen van 2-adrenergica.

76

regelen. Het bezwaar van deze behandeling is dat het toedienen van (grote hoeveelheden) natriumbicarbonaat hypernatriëmie, toename van het extracellulair volume, CO2-retentie en daling van de plasmacalciumconcentratie kan veroorzaken. Het gebruik van een hypertone bicarbonaatoplossing kan echter een extra voordeel bieden bij patiënten die hyponatriëmie hebben naast de hyperkaliëmie, omdat de stijging van de pNa elektrocardiografische veranderingen als gevolg van de hyperkaliëmie kan corrigeren. De gebruikelijke hoeveelheid natriumbicarbonaat die wordt gegeven is 50 mmol intraveneus in 5-15 minuten tijd (50 ml 8,4% NaHCO3), te herhalen na 30 minuten.

5.1.3

Verwijderen van de overmaat aan kalium

De overmaat aan kalium kan op diverse manieren worden verwijderd: door middel van dialyse, het bevorderen van de diurese en het gebruik van harspreparaten. Ook wordt in een enkel geval met succes fludrocortison13,17 voorgeschreven. Heeft men de tijd en mogelijkheid om de effecten van het op gang komen van de diurese af te wachten, dan kan de behandeling hiertoe worden beperkt. Bij de acute behandeling van de hyperkaliëmie is geen plaats voor het gebruik van resines/ harspreparaten.29,30 Een orale dosis van een resine heeft zeker geen nut voor de acute behandeling omdat de actieve uitscheiding van kalium in het maagdarmkanaal pas plaatsvindt in het recto-sigmoïd. Er is dus geen argument in de literatuur te vinden voor de toepassing van een resine als acute behandeling van hyperkaliëmie. Dialysebehandeling: Vooral bij patiënten met een bestaande of acute nierinsufficiëntie is een acute dialysebehandeling aangewezen.12,13,31 Zowel hemodialyse als peritoneaaldialyse kan worden ingezet voor het omlaagbrengen van de plasmakaliumconcentratie, maar hemodialyse is efficiënter en sneller. Door de samenstelling van het dialysaat aan te passen valt met hemodialyse redelijk te bepalen hoeveel de pK zal dalen. Dit is zeker van belang bij patiënten die gelijktijdig digoxine gebruiken omdat een te snelle normalisering ritmestoornissen kan uitlokken. De hoeveelheid kalium die met dialyse wordt verwijderd varieert van 25-60 mmol/ uur, met een afname van de hoeveelheid per uur naarmate de dialysetijd toeneemt. Ook zal tijdens het dialyseproces de acidose en de bestaande hyponatriëmie worden gecorrigeerd. Voor de behandeling van hemodynamisch instabiele patiënten is behandeling met behulp van continue nierfunctievervangende technieken een belangrijke aanwinst gebleken. De klaring van kalium is langzamer dan bij hemodialyse, maar kan worden aangepast door de ultrafiltratiesnelheid te verhogen.

77

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

GIC-infusen: Relatief hoge doseringen van insuline zijn nodig voor een maximaal kaliumverlagend effect. Toediening van 20 EH insuline geeft een daling van ongeveer 1 mmol/l van de pK binnen een uur.22 Zonder gelijktijdige glucosetoediening is hypoglykemie een frequente (meer dan 20%) complicatie van deze therapie. Om deze reden worden GIC-infusen gebruikt onder veelvuldige bepaling van de bloedsuikers. De door sommigen voorgestane behandeling van niet-diabetici met hyperkaliëmie met alleen maar intraveneuze glucose is onjuist. Het is gebleken dat het beoogde hypokaliëmisch effect juist wordt veroorzaakt door de dosis insuline. Ook kan een hypertone glucose-oplossing juist een paradoxale stijging geven van de pK.23 2 -adrenerge stimulatie: 2-adrenerge stimulantia geven een verlaging van de pK. Binnen 30 minuten na toediening van 10 tot 20 mg albuterol per spray zoals dat wordt gebruikt in de longgeneeskunde, treedt een daling van de pK op die varieert tussen de 0,6 en 1,0 mmol/l. Het probleem van deze behandeling is dat bij 20-40% van de patiënten het effect minder uitgesproken is, zodat de behandeling niet altijd voorspelbare resultaten geeft. Mogelijk is er wel een zekere additionele werking bij gelijktijdig gebruik van insuline. De meeste onderzoekingen met 2-adrenerge stimulantia zijn overigens verricht bij zeer stabiele patiënten, die in elk geval geen -blokkers gebruikten. Dit betekent dat de onderzoekspopulatie waaraan bovenstaande gegevens worden ontleend vaak niet overeenkomt met de gemiddelde patiënt met hyperkaliëmie.24,25 Toediening van natriumbicarbonaat: Deze behandeling laat niet in alle onderzoeken veranderingen zien in de plasmakaliumconcentratie, hoewel op theoretische gronden een duidelijk en constant effect mag worden verwacht. Zo werd aan dialysepatiënten met een milde hyperkaliëmie (4,8-5,7 mmol/l) 100-215 ml hypertoon of isotoon natriumbicarbonaat gegeven. Het resultaat was dat na een uur nog geen daling van de pK was opgetreden. Pas na vier uur werd in dit onderzoek een zeer geringe afname van de pK gevonden. 26 Dit is mogelijk anders bij patiënten met een ernstiger metabole acidose. Zo werden in één onderzoek vier patiënten beschreven die zich presenteerden met een pK van 5,9-8,5 mmol/l en daarbij passende ECG-veranderingen en zeer lage pH-waarden. Deze patiënten werden behandeld met 150-400 mmol natriumbicarbonaat i.v. Bij allevier trad een flinke daling van de pK op en normaliseerde het ECG.27,28 Gezien deze en soortgelijke incidentele publicaties en de veronderstelde pathofysiologie lijkt het daarom toch gerechtvaardigd natriumbicarbonaat te geven bij deze categorie patiënten, echter uitsluitend als onderdeel van een pakket aan maat-

HYPERKALIËMIE


Advies van de werkgroep Behandeling acute hyperkaliëmie Een kritische analyse van de hierboven beschreven gebruikelijke acute behandelingen van een ernstige hyperkaliëmie (pK > 6 mmol/l) leert dat, na de eerste stap van toediening van intraveneus calcium, vooral de insuline/glucosecombinatie in de vorm van GIC-infusen de meest voorspelbare resultaten geeft. Andere maatregelen zoals het toedienen van natriumbicarbonaat en het gebruik van -antagonisten zijn additief en zeker toepasbaar maar minder voorspelbaar. Diverse controles van de pK zijn dan nodig om het effect goed te kunnen volgen. Daarna volgt definitieve therapie gericht op eliminatie van de oorzaak dan wel een verdere verwijdering van een overmaat aan kalium: bevorderen van de urine-‘flow’ en hemodialyse (in het bijzonder bij patiënten met acute of chronische nierinsufficiëntie).

5.2

Chronische hyperkaliëmie

78

Stimuleren van de diurese en bevorderen van de kaliumuitscheiding met de urine: De kaliumuitscheiding in de urine wordt bepaald door de kaliumconcentratie in de urine en het volume van de urine. De kaliumconcentratie kan worden verhoogd door het geven van fludrocortison vanwege de mineralocorticoïde werking en acetazolamide waardoor een bicarbonaatdiurese ontstaat.13,17 Deze behandeling is aangewezen als de kaliumconcentratie in de urine laag is (zie de uitleg over de TTKG). De urine-‘flow’, afhankelijk van de nierfunctie, wordt bevorderd door expansie van het extracellulaire volume, het herstel van de circulatie en het geven van diuretica in adequate doseringen. Meestal zullen deze effecten na twee tot vier uur zichtbaar zijn.

5.3

Medicijnen en hyperkaliëmie.

Medicijnen zullen relatief vaak de oorzaak zijn van hyperkaliëmie. In dit verband moeten met name die geneesmiddelen worden genoemd die met het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) interfereren (ACE-remmers, A-II-antagonisten, aldosteronantagonisten). De kans op hyperkaliëmie mag bij gebruik van elk afzonderlijk niet zo groot zijn, bij gebruik van combinaties van deze middelen neemt deze duidelijk toe. Daarnaast worden deze geneesmiddelen nogal eens toegepast bij ziektebeelden of naast middelen die zelf ook al interfereren met de renale kaliumexcretie (zie tabel 2).34 Bij de behandeling van hyperkaliëmie is het daarom altijd van belang systematisch na te gaan in hoeverre onderliggende ziekten of medicijngebruik verantwoordelijk kunnen zijn voor het ontstaan van hyperkaliëmie. Tabel 2 Risicofactoren voor hyperkaliëmie bij het gebruik van geneesmiddelen die het RAAS blokkeren • Chronische nierziekte

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

De behandeling van chronische hyperkaliëmie en minder ernstige hyperkaliëmie is niet zozeer belangrijk omdat de patiënt klachten heeft of zelfs maar direct gevaar loopt als wel omdat geringe gebeurtenissen zoals veranderingen in medicatie of hydratietoestand kunnen resulteren in levensbedreigende symptomatologie in de vorm van ritme- en geleidingsstoornissen. De behandeling is niet acuut maar moet wel direct beginnen. Voorop staat de analyse van het ontstaan van de hyperkaliëmie en het toepassen van correcties, daar waar mogelijk (aanpassen farmacotherapie, correctie van verkeerde voedingsgewoontes, verbeteren van de hydratietoestand, opheffen van een postrenale obstructie). Het doel van de aanvullende behandeling is de stimulatie van de uitscheiding van kalium door herstel of verbetering van de diurese, of met behulp van harspreparaten. Resines of harspreparaten: Deze middelen worden veelvuldig toegepast in de dagelijkse nefrologische praktijk om de pK te verlagen. De in Nederland beschikbare resines zijn Resonium en calciumserdoliet (een Na+-K+ en Ca++-K+-kationuitwisselaar). In theorie zou 30 gram Resonium 120 mmol kalium kunnen verwijderen. Als bewijs voor de effectiviteit van de harsbehandeling van hyperkaliëmie worden vrijwel altijd oudere onderzoeken aangehaald. 29,30,32 Deze onderzoeken tonen inderdaad een verlaging van de pK aan die echter pas optrad één tot vier dagen na het geven van meerdere giften. In deze onderzoeken blijft verder onduidelijk in hoeverre het hypokaliëmisch effect was toe te schrijven aan het gelijktijdig gebruik van laxantia. Uit meer recente onderzoeken blijkt ten slotte dat een hypokaliëmisch effect niet goed aantoonbaar is; de kaliumexcretie in de ontlasting bleef laag, maar behandeling met een harspreparaat deed het plasmakalium niet verder stijgen, zodat dialysebehandeling kon worden uitgesteld.33 Uit bovenstaande moet worden geconcludeerd dat het effect van behandeling met harspreparaten nooit overtuigend is aangetoond, maar dat er wel degelijk een effect is op de plasmakaliumconcentratie. Deze waarneming is in overeenstemming met hetgeen men in de praktijk ziet. Behandeling in de vorm van een klysma is vooral zinvol bij een niet-acuut ontstane hyperkaliëmie. De inwerkingstijd van een klysma varieert van twee tot vier uur.

HYPERKALIËMIE

• Diabetes mellitus • Chronisch hartfalen • Oudere leeftijd • Gelijktijdig gebruik van medicijnen die de kaliumuitscheiding beïnvloeden: - NSAID’s - -blokkers - Calcineurineremmers: cyclosporine, tacrolimus - Heparine - Ketoconazol - Kaliumsparende diuretica - Trimethoprim - Pentamidine - Kaliumsuppletie, ook dieetzouten en bepaalde kruiden

79


6. Preventie en ziekenhuisverantwoordelijkheden De patiënten die de meeste kans hebben op hyperkaliëmie door de aard van de ziekte zijn bij uitstek degenen die cardiovasculair de meeste baat hebben bij het gebruik van middelen die het RAAS-systeem blokkeren. Hiertoe behoren de oudere patiënten met diabetes, nierziekten of chronisch hartfalen. Een zorgvuldige risicoanalyse moet voorafgaan aan het voorschrijven van een ACE-remmer of een geneesmiddel met een soortgelijke werking. Ter preventie van het ontstaan van hyperkaliëmie wordt juist bij deze patiënten geadviseerd de therapie stapsgewijs voor te schrijven onder intensieve begeleiding. In tabel 3 wordt een dergelijk stapsgewijs opgebouwd behandelschema beschreven voor patiënten die een sterk 34 verhoogde kans hebben op hyperkaliëmie bij gebruik van een remmer van het RAAS.

HYPERKALIËMIE

In de literatuur wordt meestal een pK van meer dan 6 mmol/l aangehouden als maat voor ernstige hyperkaliëmie, waarvoor onmiddellijke behandeling nodig is. Deze plasmakaliumwaarde wordt ook als absolute waarschuwingsgrens gezien voor het laboratorium om de behandelend arts telefonisch te informeren. De grens van 5,5 mmol/l kan worden gebruikt voor het bijtijds signaleren van een hyperkaliëmie bij de behandeling met de bovenbeschreven middelen. In elk ziekenhuis moet een waarschuwingssysteem vanuit het laboratorium naar de behandelend arts worden afgesproken. Ziekenhuisbreed moet bewustzijn worden ontwikkeld voor de risico’s van hyperkaliëmie en het feit dat deze elektrolytstoornis vaak iatrogeen ontstaat.

Referenties 1. 2.

Acker CG, Johson J, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalised patients. Arc Intern Med 1998; 158:917-925.

3.

Tabel 3 Stappenplan voor behandeling van patiënten met verhoogde kans op hyperkaliëmie bij gebruik van RAAS-remmers

Kamel NS, Halperin ML, Faber MS. In: Brenner BM ed. The Kidney ed. WB Saunders, Philadelphia 1996, Pg 999-1032.

Blumberg A, Weidman P, Shaw et al. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 1988;85:507-12.

4.

Paice B, Gray JMB, McBride D, Donnelly T, Lawson DH. Hyperkalaemia in patients in hospital. BMJ 1983;286:1189-92.

5.

Moore ML, Baily RR. Hyperkalaemia in patients in hospital N Z Med J 1989;102:557-8.

• Bereken met behulp van specifieke formules glomerulaire filtratiesnelheid of creatinineklaring om het risico van hyperkaliëmie te schatten. Cave: het gebruik van alleen de plasmacreatinineconcentratie resulteert vaak in overschatting van de nierfunctie.

6.

• Stop waar mogelijk het gebruik van andere geneesmiddelen die kaliumuitscheiding belemmeren. Cave: de veel gebruikte NSAID’s inclusief selectieve COX-2-antagonisten.

7.

Schwartz AB. Potassium-related cardiac arrhythmias and their treatment. Angiology 1978;29:194-205.

8.

Sever MS, Erek E, Vanholder R. Serum potassium in the crush syndrome victims of the Marmara disaster. Clin

Juurlink D, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-drug interactions among eldery patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003;289:1652-8.

• Gebruik kaliumarm dieet. Cave: het gebruik van ‘dieetzout’.

Nephrol 2003;59:326-33. 9.

• Gebruik natriumbicarbonaat om metabole acidose te corrigeren bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.

10. Brynger H. Bruner FP, Chantler C, et al. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe. X, 1979.

• ACE-remmers en AII-blokkers moeten initieel in lage dosering worden voorgeschreven en geleidelijk worden opgehoogd. • Contoleer pK een week na starten of ophogen van ACE-remmer of AII-blokker.

US Renal Data System. Bethesda, Md:National Institute of Diabetes and digestive and Kidney Diseases; 1996:87. Proc Eur Dial Transplant Assoc Eur Renal Ass 1980;17:2-86.

11. Bozkhurt B, Agosto I, Knowlton A. Complications op inappropriate use of spironolactone in heart failure: when an old medicine spirals out of new guidelines. J Am Coll Cardiology 2003;41:211-4.

• Bij een pK van 5,5 mmol/l of meer is verdere verhoging van ACE-remmers of AII-blokkers gecontraïndiceerd.

12. Rose DB, Post Th W. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill Company 2001.

• De dosering spironolacton mag – als dit wordt gebruikt naast een ACE-remmer of AII-blokker – de 25 mg niet te boven gaan en dient bij een glomerulaire filtratiesnelheid van < 30 ml/min niet te worden gebruikt. Na starten spironolacton, laboratoriumcontrole Na, K, ureum, creatinine na één en drie weken. Na starten duurt het enige weken voordat de volledige werking duidelijk is. Na staken is spironolacton pas na ongeveer een week weer uitgewerkt.

13. Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, electrolyte and acid-base physiology: a problem based approach. 3

• Bij elk fors water- en zoutverlies (koorts en diarree) moet direct contact met een arts worden gezocht.

rd

ed.

Saunders Company 1988. 14. Rabelink TJ, Koomans HA, Hene RJ, Dorhout Mees EJ. Early and late adjustment to potassiumloading in humans. Kidney Inter 1990;38:942-7. 15. Sterns RH. Fluid, Electrolytes and Acid-Base Disturbances. NephSAP, ed. Glassock RJ. 2004;Vol 3, (no 4, July). 16. Weiner DI. Hyperkalemia: a potential silent killer. J Am Soc Nephrol 1998;9:1535-43.

Een dergelijk schema is goed hanteerbaar en lijkt effectief om levensbedreigende hyperkaliëmie te voorkomen. Het past tevens prima in het beleid dat hartfalenpoliklinieken worden geleid door ‘physician assistents’ of ‘nurse practitioners’. Niet genoeg kan worden benadrukt dat wellicht de belangrijkste vorm van preventie van een levensbedreigende hyperkaliëmie een adequate voorlichting is en dat in geval van fors water- en zoutverlies direct contact met de behandelend arts moet worden gezocht om ernstige hyperkaliëmie te voorkomen door middel van effectieve rehydratie.

80

17. Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998;352:135-40. 18. Greenberg A. Hyperkalemia: treatment options. Sem Nephrol 1998;18:46-57. 19. Kamel K, Wei C. Controversial issues in the treatment of hyperkalemia. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2215-8. 20. Clase CM, Smith WAD, Mahoney BA, Tonelli M. Emergency interventions for hyperkalaemia (protocol). Cochrane Renal Group, 3, 2001. 21. Iqbal Z, Friedman EA. Preferred therapy of hyperkalemia in renal insufficiency: survey of nephrology training-program directors. N Eng J Med 1989;320:60-1.

81

Hyperkaliëmie

Hyperkaliëmie

• Maak gebruik van thiazide- of (bij een creatinineklaring < 30 ml) lisdiuretica.


22. Blumberg A, Weidman P, Shaw et al. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major

Richtlijn

regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 1988;85:507-12. 23. Conte G, Dal Canton A, Imperatore P. Acute increase in plasma osmolality as a cause of hyperkalemia in patients with renal failure. Kidney Int 1990;38:301-07. 24. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for the treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int

Hypokaliëmie

1990;38:869-72. 25. Lens XM, Montoliu J, Cases A, Campisotol JM, Rever L. Treatment of hyperkalemia in renal failure: salbutamol v. insulin. Nephrol Dial Transplant 1989;4:228-32. 26. Blumberg A, Weidman P, Ferrar P. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int 1992;41:369-74. 27. Guttierez R. Schlessinger F, Oster JR et al. Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease. Miner Electrolyte Metab 1991;17:297-302. 28. Schwarz KC, Cohen BD, Lubash GD et al. Severe acidosis and hyperpotassemia treated with sodium bicarbonate infusion. Circulation 1959;19:215-20. 29. Flinn Rb, Merrill JP, Welzant WR. Treatment of the oliguric patient with the new sodium-exchange resin and sorbitol. N Eng J Med 1961;264:111-5. 30. Scherr L, Ogden DA, Mead AW. Management of hyperkalemia with a cation-exchange resin. N Eng J Med 1961;264:115-9. rd 31. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of dialysis 3 ed. Lippincott, Phladelphia 2002.

32. Emmet M, Hootkins RE, Fine KD. Effects of three laxatives and a cation exchange resin on fecal sodium and potassium excretion. Gastroenterology 1995:108:752-60. 33. Gruy-Gapral C, Emmett M, Santa Ana CA. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1998;9:1924-30. 34. Palmer B. Current concepts: hyperkalemia due to inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J

Hyperkaliëmie

Med 2004;351:585-92.

Hypokaliëmie

82

83

Inhoudsopgave Samenvatting

86

1.


88

2.

Epidemiologie

89

3. 3.1 3.2 3.3 3.4

Pathofysiologie Hypokaliëmie door lage inname Hypokaliëmie door renaal verlies Toegenomen gastro-intestinaal verlies Hypokaliëmie door een ‘shift’van extracellulair naar intracellulair

90 90 90 90 91

4.

Symptomen

92

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Behandeling Wie moet worden behandeld Hoe moet worden behandeld Het kaliumtekort Diuretica en hypokaliëmie Vervolgaanpak na eerste correctie

93 93 93 95 95 96

6.

Preventie en ziekenhuisverantwoordelijkheden

101

Referenties

101

Hypokaliëmie

85


HYPOKALIËMIE

Samenvatting Richtlijn Hypokaliëmie

Richtlijn diagnostiek van hypokaliëmie

Aanpak van symptomatische levensbedreigende hypokaliëmie, met name paralyseverschijnselen of aan hypokaliëmie toe te schrijven ECG-afwijkingen.

•

Behandeling altijd intraveneus onder monitorbewaking, bij voorkeur middels centrale lijn. Omdat het prikken van een centrale lijn tijd kost kan de eerste dosering het beste direct middels een perifeer infuus worden gegeven. Doel: bij ernstige hypokaliëmie het serum kalium binnen 10 minuten 1 mmol verhogen zodat paralyseverschijnselen en ECG afwijkingen verdwijnen. • Startdosering 1,0 gram (13,4 mmol) KCl opgelost in 50 ml NaCl 0,9%. Inlooptijd: 10 minuten. • Controle door middel van ECG-bewaking, bij voorkeur op spoedeisende hulp, ‘intensive care’, ‘high care’ of ‘coronary care’ afhankelijk van lokale situatie en beschikbaarheid. • Reanimatie-apparatuur (defibrillator) stand-by. • Gift van 1 gram KCL blijven herhalen indien paralyseverschijnselen en/of ECG afwijkingen niet verdwijnen. • Behandeling voortzetten met KCl intraveneus (veilige dosering tot 20 mmol/uur) onder frequente laboratoriumcontrole. • Het gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen moet worden vermeden. • Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serummagnesium, natrium, calcium, kreatinine, glucose, leukocyten.

• •

Sluit bijzondere oorzaken uit: pseudohypokaliëmie en extreme leukocytose. Overweeg redistributie (‘shift’) van extracellulair naar intracellulair. Met name op grond van anamnese: hypokaliëmische periodieke paralyse, thyreotoxicose, -mimetica, alkalose, stress, pijn, overmaat insuline, theofylline en bariumintoxicatie. Onderscheid renaal verlies en extrarenaal verlies. - Als kalium in de urine < 20 mmol/24 uur: extrarenaal verlies, zuur-base-evenwicht meten en verder onderscheid maken zoals weergegeven in figuur 1. - Als kalium in de urine > 30 mmol/24 uur: renaal verlies, eerste stap is de beoordeling van de bloeddruk. Bij normotensieve patiënt verder onderscheid maken met behulp van zuur-base-evenwicht en diagnostische lijn zoals weergegeven in figuur 2. Bij hypertensie plasmarenine-activiteit en aldosteron meten en vervolgens beoordeling conform figuur 3. - Als kalium in urine 20-30 mmol/24 uur: allereerst onderscheid proberen te maken op grond van anamnestische gegevens.

Alarmering in het ziekenhuis •

•

Alle kaliumwaarden < 2,8 mmol/l dienen direct mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te worden gemeld. Afhankelijk van de lokale situatie kan worden gekozen voor andere alarmeringssystemen. In het kader van een symptomatische patiënt moet het laboratorium binnen 30 minuten na afname van bloed een kaliumwaarde kunnen rapporteren aan de behandelend arts.

Symptomatische hypokaliëmie zonder levensbedreigende verschijnselen •

• • • •

Behandeling met KCl oraal, dosering 15 tot 30 ml KCl-drank per uur (komt overeen met 13,4 tot 26,8 mmol per uur). Afhankelijk van het geschatte absolute tekort meer geven en/of langer doorgaan. (vuistregel: 0,3 mmol kaliumdaling komt overeen met 100 mmol tekort in stabiele situatie). De kliniek is van doorslaggevende betekenis voor de keuze van het verdere beleid. Vermijd gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen. Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serummagnesium, natrium, calcium, kreatinine, glucose. Diagnostiek naar definitieve oorzaak hypokaliëmie, zie Diagnostiek van hypokaliëmie. Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie zonder symptomen • • • •

86

Geen directe interventie. Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie als gevolg van diuretica dienen te worden gecontroleerd en behandeld. Diagnostiek naar oorzaak van hypokaliëmie, zie Diagnostiek van hypokaliëmie. Voor de berekening van de TTKG: serum- en urine-osmolaliteit en serum- en urinekaliumconcentratie.

87


1.


In de literatuur wordt hypokaliëmie gedefinieerd als een serumkaliumconcentratie lager dan of gelijk aan 3,5 mmol/l.1 Vaak wordt een verder onderscheid gemaakt tussen milde en ernstige hypokaliëmie; dit laatste betreft dan een serumkaliumconcentratie van 2,5 mmol/l of lager. Hypokaliëmie kan symptomen veroorzaken van vrijwel elk orgaansysteem. De symptomatologie kan uiteenlopen van vrijwel afwezig of zeer mild tot levensbedreigend.

HYPOKALIËMIE

2. Epidemiologie Hypokaliëmie is de meest voorkomende elektrolytstoornis. De prevalenties in de algemene bevolking en de ziekenhuispopulatie verschillen zeer sterk van elkaar. In het Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)-onderzoek werd na uitsluiting van diureticagebruikers een prevalentie van hypokaliëmie van 2,2% en 2,9% gevonden in respectievelijk Afro-Amerikaanse 2 vrouwen en mannen en van 0,3% en 0,7% in Europees-Amerikaanse vrouwen en mannen. De prevalentie in de ziekenhuispopulatie is daarentegen veel hoger: tot boven de 20% is gerapporteerd.3 Incidentie-onderzoeken zijn vooral uitgevoerd bij chronisch diureticagebruik; dit wordt apart besproken. Onderzoek naar de risico’s van (chronische) hypokaliëmie is beperkt uitgevoerd. Een ‘casecontrol’-onderzoek bij chirurgische patiënten liet een 2,2 keer verhoogde kans op perioperatieve ritmestoornissen bij hypokaliëmie zien in vergelijking met normokaliëmische patiënten.4 In een recent overzichtsartikel wordt de relevante literatuur over de optimale kaliumwaarde in cardiovasculaire patiënten nog eens samengevat. 5 Het risico van ventrikelfibrilleren na een hartinfarct is het laagst bij patiënten met een serumkalium van meer dan 4,6 mmol/l. Voor patiënten met hartfalen lijkt een serumkalium van ten minste 4,0 mmol gunstig. Hypokaliëmie is echter een onafhankelijke predictor voor sterfte in de groep met hartfalen. Het bewijs dat hypokaliëmie ongunstig is in oorzakelijke zin is indirect.6 De effecten van kalium zijn in dit opzicht niet beperkt tot cardiale patiënten. Een groot populatieonderzoek laat zien dat mensen in het hoogste quintiel van kaliuminname een relatief risico van een CVA hadden van 0,62 ten opzichte van de mensen in het laagste quintiel (2,4 versus 4,3 gram/dag).7

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

88

89


3.

Pathofysiologie

Hypokaliëmie is het gevolg van een te lage inname van kalium, van een renaal dan wel extrarenaal verlies of van redistributie (‘shifting’) van extracellulair naar intracellulair. In de eerste drie gevallen is sprake van een absoluut kaliumtekort. In geval van redistributie van extra- naar intracellulair kan moeilijk worden vastgesteld of er te veel, te weinig of genoeg kalium in het lichaam aanwezig is.

HYPOKALIËMIE

3.4

Hypokaliëmie door een ‘shift’ van extracellulair naar intracellulair

Dit wordt onder andere gezien bij respiratoire en metabole alkalose,12 het gebruik van -mimetica, overmatig cafeïnegebruik, een hoge -adrenerge activiteit, hypothermie en hypokaliëmische periodieke paralyse. De volledige differentiaaldiagnose van hypokaliëmie is zeer uitgebreid. Een bruikbare kapstok is de indeling zoals weergegeven in tabel 1. Tabel 1 Oorzaken van hypokaliëmie • Verminderde intake

3.1

Hypokaliëmie door lage inname

Hypokaliëmie door lage inname komt weinig voor. Kalium wordt vrij gefiltreerd door de glomerulus. Handhaving van de kaliumhomeostase hangt primair af van de nieren die 95% van het opgenomen kalium uitscheiden. Gezonde nieren zijn in staat om zeer effectief kalium te reabsorberen. Zo kan de kaliumconcentratie in de urine zelfs dalen tot onder het niveau van het serum.8 Omdat de nieren zeer efficiënt kalium vasthouden is hypokaliëmie bij gezonde personen dan ook meestal niet het gevolg van een te lage inname. Bij een zeer lage kaliuminname kan wel metabole alkalose ontstaan (kalium wordt teruggeresorbeerd en H + uitgescheiden); in combinatie met een NaCl-arm dieet ontstaat bij een normale nierfunctie in deze situatie wel hypokaliëmie.9

3.2

Hypokaliëmie door renaal verlies

Hypokaliëmie door renaal verlies is onder meer het gevolg van een verhoogd aanbod van natrium aan de distale tubulus en veelal het gevolg van diureticagebruik. Daarnaast ontstaat aanzienlijk renaal kaliumverlies bij ziekten die gepaard gaan met een overmaat aan mineralocorticoïden en bij een aanzienlijke groep met zeldzamere aandoeningen (zie tabel 1). Het belangrijkste kenmerk van renaal kaliumverlies is een hoeveelheid kalium in de 24-uurs-urine van ten minste 20 mmol/24 uur en veelal meer dan 30 mmol/24 uur. Halperin en Kamel 10 propageren het gebruik van de transtubulaire kaliumgradiënt (TTKG) voor een snelle diagnose van mineralocorticoïde problemen (voor een uitgebreide discussie zie Halperin en Kamel 9 en Halperin en Goldstein1).

• Transcellulaire ‘shift’ - Stijging van de extacellulaire pH - Toegenomen beschikbaarheid van insuline - Toegenomen -adrenergische activiteit - Hypokaliëmische periodieke paralyse (soms bij thyreotoxicose) - Behandeling van anemie met vit B12, foliumzuur of leukopenie met GM-CSF - Pseudohypokaliëmie - Hypothermie - Chloroquine-intoxicatie • Dialyse

Toegenomen gastro-intestinaal verlies

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

3.3

• Toegenomen verlies - Renaal · Hyperaldosteronisme · Overmaat mineralocorticoïden · Glycyrrhizine (in drop, zoethout en zoethoutthee, kauwgom enz.) · Genetische renale tubulaire defecten, Liddle, Bartter, Gitelman, ‘apparent mineralocorticoid excess’, ‘glucocorticoid remediable aldosteronism’, congenitale bijnierhyperplasie, renale tubulaire acidose · Toegenomen natrium-‘flow’ naar het distale nefron: diuretica, ‘salt wasting nefropathy’ · Natriumreabsorptie met een niet resorbeerbaar anion: braken, maagsonde, metabole acidose, penicillinederivaten · Polyurie · Hypomagnesiëmie · Medicamenten: amfotericine B, l-dopa, cis-platina, fludrocortison, enz. - Gastro-intestinaal · Braken, neussonde · Diarree (infectieus, tumor, villeus adenoom, congenitale chloordiarree) · Malabsorptiesyndromen · Ileostoma · Villeus adenoom · Laxantia, klei-eters - Huid · Excessief zweten · Brandwonden

Toegenomen gastro-intestinaal verlies wordt gezien bij patiënten met vomitus, een maagsonde, diarree, fistels of een tubulovilleus adenoom van de darm. Laxantiagebruik is eveneens een veelvoorkomende iatrogene oorzaak van hypokaliëmie; misbruik wordt veelal ontkend en is een probleem in de differentiaaldiagnose. Bepaling van een aantal laxantia in de urine kan helpen.11 Vaak is er naast gastro-intestinaal ook sprake van renaal kaliumverlies. Zo leidt dehydratie bij braken tot secundair hyperaldosteronisme met toegenomen renaal kaliumverlies ondanks hypokaliëmie.

90

91


4. Symptomen De symptomatologie die kan optreden bij hypokaliëmie is samengevat in tabel 2. Duidelijk is dat de gevolgen van hypokaliëmie direct levensbedreigend kunnen zijn. Met name paralyse van de ademhalingsspieren met de ontwikkeling van een respiratoire insufficiëntie, hartritmestoornissen en rhabdomyolyse – al dan niet met de ontwikkeling van blijvend nierfalen – zijn gevreesde complicaties. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat milde chronische hypokaliëmie gepaard gaat met een verhoogde kans op sterfte (met name bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten) en daarom waarschijnlijk ook behandeling behoeft. De meeste patiënten met milde hypokaliëmie hebben overigens in het geheel geen klachten. Zeker bij jonge mensen is nycturie opvallend als uiting van een afname van het renale concentrerend vermogen. De diagnose wordt gesteld bij bloedonderzoek. Patiënten met meer uitgesproken hypokaliëmie klagen vooral over vermoeidheid en patiënten met een periodiek hypokaliëmische paralyse hebben intermitterend meer of minder ernstige aanvalsgewijs optredende spierzwakte. Bij patiënten met klachten van hartritmestoornissen, spierzwakte, krampen, spierpijn en buikklachten (obstipatie, misselijkheid) dient men bedacht te zijn op hypokaliëmie als oorzaak. Specifieke klachten zijn er niet. Tabel 2 Klachten en symptomen als gevolg van hypokaliëmie • Neurologisch /neuromusculair - Spierzwakte en paralyse (tot en met ademhalingsproblemen) - Kramp - Myalgie - Afname van peesreflexen - Paresthesieën • Gastro-intestinaal - Ileus - Obstipatie - Misselijkheid, braken • Endocrien - Hyperglykemie - Koolhydraatintolerantie • Cardiaal - ECG-afwijkingen al dan niet met hartritmestoornissen (in het bijzonder bij digitalisgebruikers, hartfalen, coronair ischaemie en LVH) • Rhabdomyolyse

92

5. 5.1

Behandeling Wie moet worden behandeld?

De literatuur op dit gebied is uitgebreid, maar over dit onderwerp bestaat geen gerandomiseerd onderzoek en de meeste adviezen zijn dan ook ‘opinion-’ of ‘expert-based’. De voorgestelde behandelingsindicaties zijn de hoogte van het serumkalium of de klinische 13 verschijnselen. Rastergar hanteert het onderscheid tussen milde (3-3,5 mmol/l), matige (2,5-3 mmol/l) en ernstige (< 2,5 mmol/l) hypokaliëmie. De laatste twee moeten altijd worden behandeld. De keuze om te behandelen op grond van klinische verschijnselen is waarschijnlijk zinvoller dan de behandeling van een getal. Patiënten met neuromusculaire paralyseverschijnselen of met ECG-afwijkingen veroorzaakt door hypokaliëmie moeten direct en zo mogelijk intraveneus worden behandeld.14,15 Patiënten met hypokaliëmie die ook digitalispreparaten gebruiken lopen extra risico en moeten eveneens snel en effectief worden behandeld. Nadat een start is gemaakt met de intraveneuze behandeling en het serumkalium is gestegen met ten minste 1 mmol/l kan de behandeling worden voortgezet met orale kaliumsuppletie. Bij ernstig totaal lichaamskaliumtekort is het aan te bevelen het infuus enige tijd voort te zetten. Niet iedere patiënt zal kalium adequaat opnemen uit het maagdarmkanaal en bij grote tekorten bestaat de kans dat het kalium toegevoegd aan het extracellulaire compartiment snel naar intracellulair verplaatst met recidiefverschijnselen van hypokaliëmie. Als sprake is van een kaliumdeficiet is suppletie nodig. In geval van een ‘shift’ moet veelal kortstondig intraveneus worden behandeld bij klinische verschijnselen zoals bij een aanval 16 van periodieke hypokaliëmische paralyse. Bij andere vormen van een zuivere ‘shift’, waarbij het serumkalium meestal niet zo laag wordt als bij de periodieke hypokaliëmische paralyse dient terughoudend met kalium te worden omgesprongen, met name om hyperkaliëmie na de behandeling te voorkomen.17

5.2

Hoe moet worden behandeld?

Orale behandeling verdient bij hypokaliëmie de voorkeur als geen sprake is van een levensbedreigende complicatie. Eerste keuze is kaliumchloride in een dosering van 40 tot 100 mmol/dag. Als tevens sprake is van hypofosfatemie kan kaliumfosfaat worden gegeven, in geval van begeleidende acidose is ook kaliumbicarbonaat beschikbaar. 13,18 Fournier et al.19 laten zien dat orale toediening mogelijk een beter resultaat geeft dan intraveneuze toediening. Zij vergeleken 4 gram KCL intraveneus in acht uur met 2 gram per os per uur eveneens gedurende acht uur. De oraal behandelde groep had twee en vier uur na behandeling een serumkalium dat ruim 1 mmol/l hoger was dan dat van de intraveneus behandelde groep. De hogere orale dosis (8 gram) bleek dus veel effectiever dan de intraveneuze dosis (4,99 vs. 3,71 mmol na twee uur). Rose20 adviseert een aanval van periodieke hypokaliëmische paralyse eerst met een dosis van 60 tot 120 mmol KCl oraal op te vangen. Voordeel is dat een goed geïnstrueerde patiënt dit ook thuis kan doen. 93

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

• Nierfunctiestoornissen - Concentratiestoornissen (nefrogene diabetes insipidus), polyurie en polydipsie - Toegenomen ammoniaproductie in proximale tubulus (met kans op ontstaan hepatisch coma in levercirrose) + - Toegenomen H -secretie - Gestoorde urine-acidificatie - Toegenomen bicarbonaatreabsorbtie in proximale tubulus - ‘Renal cystic disease’, ‘interstitial scarring’, nierinsufficiëntie - Afgenomen citraatsecretie in de urine - NaCl-reabsorbtiestoornissen

HYPOKALIËMIE


94

5.3

Het kaliumtekort

Naast de vraag hoe moet worden behandeld is klinisch van belang hoe groot het tekort is. Dit kan zoals boven beschreven niet worden geschat aan de hand van een eenmalige serumbepaling. Gegeven dat slechts 0,4% van het totale kalium in het serum aanwezig is en het kalium laag kan zijn door zeer veel factoren waarvan een absoluut tekort er slechts één is, kan alleen op grond van de oorzaak van de hypokaliëmie een schatting van het tekort worden gemaakt. Hulpmiddel bij de schatting van het absolute kaliumtekort in de chronische situatie is dat een kaliumdaling in het bloed van 0,3 mmol overeenkomt met 31 100 mmol totaal lichaamskaliumtekort in de stabiele situatie. Als naast de hypokaliëmie sprake is van hypomagnesiëmie dient deze ook te worden gesuppleerd, in het bijzonder als het serummagnesium minder dan 0,5 mmol/l bedraagt.22 Een laag magnesium induceert immers hypokaliëmie en bij hypokaliëmie met een begeleidende ernstige hypomagnesiëmie zal suppletie met kalium alleen tot onvoldoende correctie van de hypokaliëmie leiden. 32,33

5.4

Diuretica en hypokaliëmie

Hoes et al.34 komen in een meta-analyse over diuretica tot de conclusie dat het gunstige effect van niet-kaliumsparende diuretica bij de behandeling van hypertensie ten dele tenietgedaan wordt door een toegenomen risico van plotselinge dood. De kans op plotselinge dood was in zeven van elf onderzoeken verhoogd, de verhoging varieerde van 1,4 tot 2,7 keer. Het risico van plotselinge dood blijkt bij nadere beschouwing sterk gerelateerd aan de hoeveelheid voorgeschreven thiazidediuretica. Zo bleek uit een onderzoek waarin thiazides werden vergeleken met -blokkers dat hydrochloorthiazide voorgeschreven in (ongebruikelijk) hoge doseringen van 100 mg de kans op een plotselinge dood verdubbelde terwijl de sterftekans bij het gebruik van (normale) doseringen van 25 mg de helft lager bleek dan bij het gebruik van -blokkers.35 Vanuit cardiovasculair oogpunt lijkt het verstandig hypokaliëmie te vermijden, in het bijzonder bij patiënten met hartfalen.36,37 Een plotselinge dood kan behalve aan hypokaliëmie overigens ook worden toegeschreven aan hypomagnesiëmie. Goed, grootschalig onderzoek naar hypomagnesiëmie bij diureticagebruik ontbreekt nog. Of chronische milde hypokaliëmie moet worden behandeld is nog steeds onvoldoende onderzocht.4,7 Direct bewijs ontbreekt, maar hypokaliëmie heeft de schijn voldoende tegen om tot de volgende aanbeveling te komen: enkele weken na het starten van een niet-kaliumsparend diureticum moeten de kalium- en magnesiumwaarden worden gecontroleerd. Bij een kaliumwaarde van 3,5 mmol/l of lager dient kalium te worden gesuppleerd dan wel een kaliumverrijkt dieet te worden voorgeschreven. Als alternatief kan in dat geval een kaliumsparend diureticum worden bijgegeven tot het serumkalium 3,5 of hoger is. Patiënten met ritmestoornissen, hartfalen en/of digoxinemedicatie lopen extra risico en bij deze categorie is te overwegen een serumkalium van ten minste 4,0 mmol/l na te streven. Deze adviezen zijn in overeenstemming met de Amerikaanse richtlijn ‘New guidelines for potassium replacement in clinical practice’38 die eveneens vooral is gebaseerd op indirect bewijs maar waar gegeven de ernst van de mogelijke complicaties van iatrogene hypokaliëmie niet veel tegenin te brengen is.

95

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

Slechts voor patiënten met ernstige symptomatische hypokaliëmie en voor patiënten met een opnamestoornis is intraveneuze toediening aangewezen.14,15 De literatuur kent een aantal indicaties voor onmiddellijke intraveneuze toediening. In dit verband moeten worden genoemd: neuromusculaire paralyseverschijnselen, ECG-afwijkingen die het gevolg (kunnen) zijn van hypokaliëmie, ritmestoornissen bij een digitalisintoxicatie, paralyseverschijnselen bij een bariumintoxicatie en hypokaliëmie bij een diabetische ketoacidose. 14,15,21-24 De discussie over de behandeling bij diabetische ketoacidose is terug te vinden in de richtlijn over dat onderwerp.24 Intraveneuze behandeling is tevens noodzakelijk als orale toediening niet mogelijk is (zoals bij ileus). Het doel van de behandeling is zo snel mogelijk de bedreigende symptomen te bestrijden. De moeilijkheid is een juiste hoeveelheid kalium in een bepaalde tijdsperiode te geven zonder door te schieten en schade te veroorzaken in de vorm van hyperkaliëmie. Kaliumchloride in hoge doseringen irriteert de vaatwand en zou bij voorkeur via een centrale lijn moeten worden gegeven. De snelheid van toediening wordt bepaald door de ernst van de 10 symptomatologie. Halperin adviseert zeer snelle correctie. Zo adviseert hij om bij een patiënt met een serumkalium van 1,5 mmol/liter 6 mmol kalium te geven in één minuut. Geadviseerd wordt deze dosis te herhalen totdat de patiënt buiten de gevarenzone is. Vervolgens wordt de behandeling voortgezet met 1 mmol/minuut (dit onder frequente controle van het serumkalium en de klachten) in afwachting van uitslagen en een diagnose die het verdere beleid bepalen. De veilige snelheid van intraveneuze toediening bij een symptomatische patiënt is volgens Kruse en Carlson25 maximaal 20 mmol/uur. In hun onderzoek bedroeg de gemiddelde stijging van het serumkalium 0,25 mmol per 20 mmol toegediend kalium, met een forse spreiding van 0,16 tot 0,63 mmol/l. Het onderzoek vermeldt niet in hoeverre de patiënten symptomatisch waren. Van Buren et al.26 gaven gezonde vrijwilligers 0,75 mmol KCL per kg lichaamsgewicht in twee uur (voor een man van 70 kg 26,25 mmol/uur) en vonden een stijging van 0,75 mmol/l. In Harrison Online27 wordt geadviseerd maximaal 20 mmol/ uur te geven in een concentratie van maximaal 60 mmol/l via een centrale lijn of een 40 mmol/l-concentratie via een perifeer infuus. Paralyse en/of potentieel dodelijk verlopende ritmestoornissen kunnen het geven van een hogere dosis noodzakelijk maken. Opmerkelijk is dat in de oudere literatuur soms veel grotere hoeveelheden kalium intraveneus worden gegeven. Zo beschrijft Pullen28 een patiënt met diabetische ketoacidose die 860 mmol kalium kreeg toegediend in de eerste 24 uur (> 35 mmol/uur). Desondanks daalde het kalium van 2,9 naar 2,4 mmol/l na 20 uur behandelen met klinisch de ontwikkeling van spierzwakte. Tegelijkertijd kreeg deze patiënt forse hoeveelheden glucose en insuline. Dit onderstreept het advies om bij ernstige hypokaliëmie terughoudend te zijn met glucose en insuline totdat de patiënt uit de gevarenzone is voor wat betreft de hypokaliëmie, 29 een observatie die al jaren voordat het mechanisme werd begrepen was beschreven.14 Ook Griggs et al.15 komen tot deze bevinding bij de behandeling van hypokaliëmie bij hypokaliëmische periodieke paralyse. Naast het al genoemde gevaar van verergeren van de hypokaliëmie door tegelijkertijd glucose en/of insuline te geven bestaat een tweede gevaar: de overcorrectie. Rimmer 17 beschrijft in het ‘Vermont College of Medicine’ ernstige hyperkaliëmie in 1,7% van alle ziekenhuisopnamen (hemodialysepatiënten uitgesloten), 58% daarvan ten gevolge van KCl-toediening, al dan niet in combinatie met NSAID’s of ACE-remmers.

HYPOKALIËMIE


5.5

Vervolgaanpak na eerste correctie

96

-

Als sprake is van extrarenaal verlies is het volgende beslismoment op basis van het zuur-base-evenwicht. · laag bicarbonaat (metabole acidose) bij diarree, laxantiamisbruik en fistels; · hoog bicarbonaat (metabole alkalose) bij congenitale chloordiarree en laxantia; · normaal bicarbonaat onder meer bij excessief zweten, klei-eters en laxantiagebruik.

Hypokaliëmie urinekalium < 20 mmol/24 uur

Metabole alkalose

Metabole acidose

Normaal zuur-base-evenwicht

Laxantia congenitale chloordiarree

Laxantia diarree gastro-intestinale fistels

Laxantia klei-eters excessief zweten

Figuur 1 Hypokaliëmie, extrarenaal verlies

Hypokaliëmie urinekalium > 20 mmol/24 uur

Normale bloeddruk

Metabole alkalose

Metabole acidose

Normaal zuur-base-evenwicht

Laag urinechloor

Hoog urinechloor

Diuretica, chloorverlies door diarree, maaghevel of vomitus, lage intake, cystic fibrosis

Bartter, Gitelman, ernstig kaliumgebrek, diuretica, congenitaal kalium ‘wasting’-syndroom

Post-ATN, postobstructie, aminoglycosiden, cisplatina, penicilline, magnesiumdeficiëntie

Hoge ‘anion gap’

Normale ‘anion gap’

Diabetische ketoacidose, methanol- en ethyleenglycolintoxicatie

Renale tubulaire acidose, ureterosigmoïdostomie, koolzuuranhydraseremmers

Figuur 2 Hypokaliëmie, renaal verlies met normale bloeddruk

97

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

Na de eerste correctie zal, zo dat al niet gebeurd is, een diagnose moeten worden gesteld. Omdat hypokaliëmie zeer veel oorzaken kan hebben is een beslisboom soms een handig hulpmiddel. Meestal zal de oorzaak snel of al direct duidelijk zijn. Bij een oudere patiënte met langdurig gebruik van thiazidediuretica of een ondervulde patiënt met heftige diarree is de diagnose waarschijnlijk eenvoudig. Voor de minder voor de hand liggende diagnosen is een groot aantal beslisbomen beschikbaar. De beslismomenten zijn voorzover na te gaan veelal gebaseerd op kennis van de basale pathofysiologie en niet in de praktijk getoetst aan groepen patiënten met hypokaliëmieproblemen. De door ons gekozen beslisboom is een samenstelling van een groot aantal beslisbomen uit verschillende leerboeken en artikelen. Vooraf een aantal opmerkingen: de dichotome structuur impliceert dat mogelijkheid A en mogelijkheid B elkaar uitsluitende richtingen zijn. Dat is niet altijd zo. De splitsing tussen renaal en extrarenaal kaliumverlies ligt bij 20 mmol kalium in de 24-uursurine. Uiteraard is dit een arbitraire grens, met mengvormen van kaliumverlies is geen rekening gehouden. Rariteiten worden meestal als eerste apart gezet omdat deze in een dichotome structuur lastig zijn in te passen. (bijvoorbeeld pseudohypokaliëmie of een leukocytenaantal > 100.000). De gemaakte keuzen zijn de volgende: • De eerste keuze is die tussen redistributie en kaliumdeficiet. De belangrijkste aandoeningen in de groep redistributie zijn: stress, pijn, theofylline, insuline-overdosis, -mimetica, koffie, bariumintoxicatie en hypokaliëmische periodieke paralyse. • De tweede keuze is die tussen renaal en extrarenaal verlies (figuur 1). De grens ligt arbitrair bij 20 mmol kalium in de 24-uursurine. Deze grens kan ook worden gelegd bij meer dan 30 mmol/24 uur voor renaal verlies en minder dan 15 mmol/24 uur voor extrarenaal verlies met een onzeker gebied tussen 15 en 30 mmol/24 uur. 30 • Bij renaal kaliumverlies is de scheiding tussen hypokaliëmie met een hoge of een normale bloeddruk belangrijk voor de differentiaaldiagnostiek. (figuur 2 en 3) - normotensieve patiënten worden onderverdeeld naar zuur-basestatus: · metabole alkalose met laag urinechloor onder meer bij braken, diuretica en cystic fibrosis; · metabole alkalose met hoog urinechloor onder meer bij Barrter, Gitelman, erfelijke kalium ‘wasting’-syndromen en diuretica; · metabole acidose met normale ‘anion gap’ onder meer renale tubulaire acidose, ureterosigmoïdostomie en koolzuuranhydraseremmers; · metabole acidose met hoge ‘anion gap’ onder meer diabetische ketoacidose en methanol- en ethyleenglycolintoxicaties. - hypertensieve patiënten worden onderscheiden naar hun renine-angiotensine-systeemstatus: · laag renine, laag aldosteron en normaal cortisol onder meer bij dropgebruik, Liddle’s syndroom en AME; · laag renine, laag aldosteron, laag cortisol bij een 17-a- of 17-b-hydroxylasedeficiëntie; · hoog renine, hoog aldosteron bij alle vormen van secundair hyperaldosteronisme; · laag renine, hoog aldosteron bij primair hyperaldosteronisme; · normaal aldosteron met hoge glucocorticoid spiegels past bij Cushing syndroom of ectopische ACTH-productie.

HYPOKALIËMIE


HYPOKALIËMIE

Advies van de werkgroep Hypokaliëmie urinekalium > 20 mmol/24uur

Doel: patiënten zo snel mogelijk een serumkalium bezorgen waarbij geen klinische verschijnselen optreden, met name geen ritmestoornissen, ECG-afwijkingen en paralyseverschijnselen. Dilemma: te snelle correctie kan aanleiding geven tot hyperkaliëmie met eveneens levensbedreigende gevolgen.

Hypertensie

Laag renine

Laag aldosteron

Laag cortisol: 17-- of 17-hydroxylasedeficiëntie

Normaal cortisol: Liddle’s syndroom drop, AME

Hoog renine

Normaal renine normaal aldosteron

Hoog aldosteron

Hoog aldosteron

Glucocorticoïden verhoogd: syndroom van Cushing ectopisch ACTH

Primair hyperaldosteronisme

Alle vormen van secundair hyperaldosteronisme

Figuur 3 Hypokaliëmie, renaal verlies met hypertensie

Aanpak van symptomatische levensbedreigende hypokaliëmie, met name paralyseverschijnselen of aan hypokaliëmie toe te schrijven ECG afwijkingen • Behandeling altijd intraveneus onder monitorbewaking, bij voorkeur door middel van centrale lijn. Omdat het prikken van een centrale lijn tijd kost kan de eerste dosering het best direct door middel van een perifeer infuus worden gegeven. • Startdosering 1,0 gram (13,4 mmol) KCl opgelost in 50 ml NaCl 0,9%. Inlooptijd: 10 minuten. Doel: bij ernstige hypokaliëmie het serumkalium binnen 10 minuten 1 mmol verhogen zodat paralyseverschijnselen en ECG-afwijkingen verdwijnen. • Controle door middel van ECG-bewaking, bij voorkeur op spoedeisende hulp, ‘intensive care’, ‘high care’ of ‘coronary care’ afhankelijk van lokale situatie en beschikbaarheid. • Reanimatieapparatuur (defibrillator) ‘stand-by’. • Gift van 1 gram KCL blijven herhalen als paralyseverschijnselen en/of ECGafwijkingen niet verdwijnen. • Behandeling voortzetten met KCl intraveneus (veilige dosering tot 20 mmol/uur) onder frequente laboratoriumcontrole. • Het gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen moet worden vermeden. • Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serummagnesium, natrium, calcium, creatinine, glucose, leukocyten.

98

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

Symptomatische hypokaliëmie zonder levensbedreigende verschijnselen • Behandeling met KCl oraal, dosering bijvoorbeeld 15 tot 30 milliliter KCl-drank per uur (komt overeen met 13,4 tot 26,8 mmol per uur). Afhankelijk van het geschatte absolute tekort meer geven en/of langer doorgaan. De kliniek is van doorslaggevende betekenis voor de keuze van het verdere beleid. (vuistregel: 0,3 mmol kaliumdaling komt overeen met 100 mmol tekort in stabiele situatie). • Vermijd gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen. • Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serummagnesium, natrium, calcium, creatinine, glucose. • Diagnostiek naar definitieve oorzaak hypokaliëmie, zie richtlijn diagnostiek van hypokaliëmie.

99


Hypokaliëmie zonder symptomen • Geen directe interventie. • Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie ten gevolge van diuretica moeten worden gecontroleerd en behandeld. • Diagnostiek naar oorzaak van hypokaliëmie, zie richtlijn diagnostiek van hypokaliëmie. • Voor de berekening van de TTKG: serum- en urine-osmolaliteit en serum- en urinekaliumconcentratie. Richtlijn diagnostiek van hypokaliëmie • Sluit bijzondere oorzaken uit: pseudohypokaliëmie en extreme leukocytose. • Overweeg redistributie van extracellulair naar intracellulair. Met name op grond van anamnese: hypokaliëmische periodieke paralyse, thyreotoxicose, -mimetica, alkalose, stress, pijn, overmaat insuline, theofylline en bariumintoxicaties. • Onderscheid renaal verlies en extrarenaal verlies. - als kalium in urine minder dan 20 mmol/24 uur bedraagt: extrarenaal verlies, zuur-base-evenwicht meten en verder onderscheid maken zoals weergegeven in figuur 1. - als kalium in de urine meer dan 30 mmol/24 uur: renaal verlies, eerste stap is de aan of afwezigheid van hypertensie. Bij hypertensie plasmarenine-activiteit en aldosteron meten en vervolgens beoordeling conform figuur. Bij normotensieve patiënt verder onderscheid met behulp van zuur base evenwicht en diagnostische lijn zoals weergegeven in figuur. - als kalium in urine tussen de 20 en 30 mmol/24 uur allereerst onderscheid trachten te maken op grond van anamnestische gegevens. Richtlijn hypokaliëmie alarmering in het ziekenhuis • Alle kaliumwaarden van minder dan 2,8 mmol/l dienen direct mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te worden gemeld. Afhankelijk van de lolale situatie kan worden gekozen voor andere alarmeringssystemen. • In het kader van een symptomatische patiënt moet het laboratorium binnen 30 minuten na afname van bloed een kaliumwaarde kunnen rapporteren aan de behandelend arts.

HYPOKALIËMIE

6. Preventie en ziekenhuisverantwoordelijkheden Retrospectieve analyse van biochemische gegevens laat zien dat 21% van de patiënten van een ziekenhuispopulatie in Schotland hypokaliëmie doormaakte tijdens opname. Bij 5,2% 3 was zelfs sprake was van een serumkalium van 3,0 mmol of lager. Een belangrijk deel was toe te schrijven aan het gebruik van geneesmiddelen of het infuusbeleid. Hypokaliëmie was in deze populatie geassocieerd met een hogere mortaliteit: patiënten werden in vijf strata ingedeeld waarbij de sterfte bij de patiëntengroep met een episode met een kaliumwaarde < 2 mmol 34% betrof tegen een sterfte van 8% in de groep zonder hypokaliëmie. Het is niet uit te maken of dit causaliteit of co-incidentie is. Paltiel et al.39 hebben geprobeerd ditzelfde probleem in kaart te brengen. Zij vonden dat 2,6% van de patiënten tijdens opname een episode van hypokaliëmie met een kaliumwaarde < 3,0 mmol doormaakten. Opvallend is dat bij 6,4% van deze patiënten geen tweede waarde is gemeten. Ook in dit onderzoek was sprake van een veel hogere sterfte in de groep met hypokaliëmie (31,9% vs. 19,4% bij een kaliumwaarde < 2,4 mmol/l vergeleken met een kaliumwaarde van 2,5 tot 2,9 mmol/l). In een vervolgonderzoek werd het effect van een ‘computer alert system’ nagegaan (‘flashing screen or printed warning’). Het percentage patiënten waarbij een vervolgmeting van lage kaliumwaarden ontbrak nam af met 36% en het percentage patiënten bij wie het kalium niet gecorrigeerd werd tot boven de 3,5 mmol nam af met bijna 29%. 40 Deze data geven aanleiding om in de ziekenhuizen een waarschuwingssysteem in te stellen vanuit het laboratorium naar de behandelend arts. In het ziekenhuis moet een breed bewustzijn worden ontwikkeld voor de risico’s van hypokaliëmie en het feit dat deze elektrolytstoornis vaak iatrogeen ontstaat.

Referenties 1.

Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology. W.B. Saunders company, Philadelphia 1999;402-46.

2.

Andrew ME, Jones DW, Wofford MR, Wyatt SB, Schreiner PJ, Brown CA, et al. Ethnicity and unprovoked hypokalemia in the atherosclerosis risk in communities study. Am Heart J 2002;15:594-9. Paice BJ, Paterson KR, Onyanga-Omara F, Donnelly T, Gray M, Lawson DH. Record linkage study of hypokalemia in hospitalized patients. Postgrad Med J 1986;62:187-91.

4.

Wahr JA, Parks R, Boisvert D, Comunale M, Fabian J, Ramsey J, et al. Preoperative serum potassium levels and perioperative outcomes in cardiac surgery. JAMA 1999;281:2203-10.

5.

MacDonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004;43:155-61.

6.

Cleland JG, Dargie HJ, Ford I. Mortality in heart failure: clinical variables of prognostic value. Br Heart J 1987;58:572-82.

7.

Ascherio A, Rimm EB, Hernan MA, Giovannucci EL, Kawachi I, Stampfer MJ, et al. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men. Circulation 1998;89:1198-1204.

100

101

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

3.


8.

Fourman P. The ability of the normal kidney to conserve potassium. Lancet 1952;1(21):1042-4.

9.

Hernandez RE, Schambelan M, Cogan MG, Colman J, Curits Morris R, Sebastian A. Dietary NaCl determines severity of potassium depletion-induced metabolic alkalosis. Kidney Int 1987;31:1356-67.

10. Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998;352:135-40. 11. Oster JR, Materson BJ, Rogers AI. Laxative abuse syndrome. Am J Gastroenterology 1980;74:451-8. 12. Androgué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981;71:456-67. 13. Rastergar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J 2001;77:759-64.

HYPOKALIËMIE

37. Siegel D, Hulley SB, Black DM, Cheitlin MD, Sebastian A, Seeley DG, et al. Diuretics, serum and intracellulair electrolyte levels, and ventricular arrhythmias in hypertensive men. JAMA 1992;267:1083-9. 38. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice. Arch Int Med 2000;160:2429-36. 39. Paltiel O, Salakhov E, Ronen I, Berg D, Israeli A. Management of severe hypokalemia in hospitalized patients. Arch Int Med 2001;161:1089-95. 40. Paltiel O, Gordon L, Berg D, Israeli A. Effect of computerized alert on the management of hypokalemia in hospitalized patients. Arch Int Med 2003;163:200-4.

14. Kunin AS, Surawicz B, Sims EAH. Decrease in serum potassium concentrations and appearance of cardiac arrhythmias during infusion of potassium with glucose in potassium depleted patients. New Eng J Med 1962;266:228-33. 15. Griggs RC, Resnick J, Engel K. Intravenous treatment of hypokalemic periodic paralysis Arch Neurol 1983;40:539-40. 16. Kim GH, Han JS. Therapeutic approach to hypokalemia. Nephron 2002;92(suppl 1):28-32. 17. Rimmer JM. Horn JF, Gennari FJ. Hyperkalemia as a complication of drug therapy. Arch Int Med 1987;147:867-9. 18. Schwartz AB, Swartz CD. Dosage of potassium chloride elixer to correct thiazide-induced hypokalemia. JAMA 1974;230:702-4. 19. Fournier G, Pfaff-Poulard C, Methani K. Rapid correction of hypokalemia via the oral route. Lancet 1987;2(8551):163. th 20. Rose DB, Post ThW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders McGraw-Hill, 5 ed. 2001:841-2.

21. Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, Edinburg 2003;109-22. 22. Gennari FJ. Hypokalemia. New Eng J Med 1998;339:451-8. 23. Bradberry JM, Vale SA. Disturbances of potassium homeostasis in poisoning. J Toxicol 1995;33:295-310. 24. NIV-richtlijn De behandeling van acute ontregeling van Diabetes Mellitus 2003. ISBN 90-76906-82-3. 25. Kruse JA, Carlson RW. Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Int Med 1990;150:613-7. 26. Buren van M, Rabelink TJ, Rijn van HJM, Koomans HA. Effects of acute NaCl, KCl and KHCO3 loads on renal electrolyte excretion in humans. Clin Sci 1992;83:567-74. 27. Harrison’s online Chapter 49 Fluid and electrolyte disorders, page 25. McGraw-Hill Companies 2003. 28. Pullen H, Doig A, Lambie AT. Intensive intravenous potassium replacement. Lancet 1967;2(7520):809-11. 29. Agarwal J. Treatment of hypokalemia. N Eng J Med 1998;339:451-8. th 30. Rose DB, Post ThW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders McGraw-Hill, 5 ed. 2001:843-56.

31. Sterns RH, Cox M, Feig PU, Singer I. Internal potassium balance and the control of plasma potassium concentration. Medicine 1981;60:339-51. 32. Whang R, Whang D, Ryan MP. Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch Int Med 1992;152:40-5. 33. Farkas RA, McAllister CT, Blachley JD. Effect of magnesium salt ions on potassium balance in normal and magnesium

Hypokaliëmie

Hypokaliëmie

depleted rats. J Lab Clin Med 1987;110:412-9. 34. Hoes AW, Grobbee DE, Peet TM, Lubsen J. Do non-potassium-sparing diuretics increase the risk of sudden cardiac death in hypertensive patients? Drugs 1994;47:711-33. 35. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psathy BM et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Eng J Med 1994;330:1852-7. 36. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovasculair morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.

102

103


Bijlage

Algemene gegevens Molecuulgewicht van: Chloor 35,5 g/mol Natrium 23 g/mol Kalium 39,1 g/mol Bicarbonaat 61 g/mol 1 gram KCl = 13,5 mmol 1 gram NaCl = 17,1 mmol 1 gram NaHCO3 = 11,9 mmol 1 liter NaCl 0,9% = 153,8 mmol 1 liter NaCl 0,45% = 77 mmol 100 ml NaCl 5,84% = 100 mmol KCl: meestal 20 mmol in 10 cc (1,492 gram) KCl drank 67 mg/ml = 1 gram/15 ml = 13,5 mmol/15 ml Natriumbicarbonaat 1,4% 167 mmol/liter Natriumbicarbonaat 4,2% 500 mmol/liter Natriumbicarbonaat 8,4% 1000 mmol/liter Ringer lactaat bevat: Na 131 mmol/l Ca 1,8 mmol/l Cl 111 mmol/l K 5,4 mmol/l Lactaat 29 mmol/l Osmolaliteit per liter: 273

104

Richtlijnen. Elektrolytstoornissen

Recommend Documents