RICHTLIJNEN ELEKTROLYTSTOORNISSEN

RICHTLIJNEN ELEKTROLYTSTOORNISSEN

juni 2005

Richtlijnen Elektrolytstoornissen INHOUDSOPGAVE Voorwoord .................................................................................................................................. Samenstelling werkgroep........................................................................................................... NATRIUM .................................................................................................................................. Richtlijn Hypernatriëmie .......................................................................................................... Samenvatting en aanbevelingen............................................................................................. Inleiding en definitie ................................................................................................................. Epidemiologie ........................................................................................................................... Pathofysiologie.......................................................................................................................... Presentatie en diagnostiek ......................................................................................................... Kardinale vragen ....................................................................................................................... Behandeling............................................................................................................................... Correctiesnelheid....................................................................................................................... Advies van de werkgroep.......................................................................................................... Euvolemische hypernatriëmie ................................................................................................ Hypovolemische hypernatriëmie............................................................................................ Hypervolemische hypernatriëmie .......................................................................................... Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuis................................................................... Richtlijn Hyponatriëmie ............................................................................................................ Samenvatting en aanbevelingen............................................................................................. Inleiding en definitie ................................................................................................................. Epidemiologie ........................................................................................................................... Pathofysiologie.......................................................................................................................... Presentatie en diagnostiek ......................................................................................................... Kardinale vragen ....................................................................................................................... Behandeling............................................................................................................................... Correctiesnelheid....................................................................................................................... Advies van de werkgroep.......................................................................................................... Behandelschema`s..................................................................................................................... SIADH, normaal kalium ........................................................................................................... SIADH met hypokaliëmie......................................................................................................... Verminderd circulerend volume, geen oedeem................................................................ Verminderd effectief circulerend volume, met oedeem ................................................... Primaire polydipsie........................................................................................................... Acute symptomatische hyponatriëmie door infusen ........................................................ Acute symptomatische hyponatriëmie door irrigatievloeistof ......................................... Asymptomatische hyponatriëmie en gestabiliseerde symptomatische hyponatriëmie .... Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuis...................................................................

2005-06, Nederlandsche Internisten Vereeniging

2

Richtlijnen Elektrolytstoornissen KALIUM ..................................................................................................................................... Richtlijn Hyperkaliëmie ............................................................................................................ Samenvatting en aanbevelingen............................................................................................. Inleiding en definitie ................................................................................................................. Epidemiologie ........................................................................................................................... Pathofysiologie en oorzaken ..................................................................................................... Symptomen................................................................................................................................ Behandeling............................................................................................................................... Acute hyperkaliëmie .............................................................................................................. Advies van de werkgroep....................................................................................................... Chronische hyperkaliëmie...................................................................................................... Preventie en Ziekenhuisverantwoordelijkheden ....................................................................... Richtlijn Hypokaliëmie .............................................................................................................. Samenvatting en aanbevelingen............................................................................................. Inleiding en definitie ................................................................................................................. Epidemiologie ........................................................................................................................... Pathofysiologie en oorzaken ..................................................................................................... Symptomen................................................................................................................................ Behandeling............................................................................................................................... Wie moet worden behandeld.................................................................................................. Hoe moet worden behandeld.................................................................................................. Advies van de werkgroep.......................................................................................................... Aanpak van symptomatische levensbedreigende hypokaliëmie ............................................ Symptomatische hypokaliëmie zonder levensbedreigende verschijnselen ............................ Hypokaliëmie zonder symptomen.......................................................................................... Diagnostiek van hypokaliëmie ............................................................................................... Preventie en Ziekenhuisverantwoordelijkheden .......................................................................


3

Richtlijnen Elektrolytstoornissen

Voorwoord De Richtlijnen Elektrolytstoornissen zijn tot stand gekomen in het kader van het programma Òntwikkelen en implementeren van medisch-specialistische richtlijnen` van de Orde van Medisch Specialisten. De Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) heeft dit onderwerp gekozen om richtlijnen voor te ontwikkelen, omdat elektrolytafwijkingen zeer frequent voorkomen bij de ziekenhuispopulatie en ernstige consequenties kunnen hebben. De keuze voor het onderwerp sluit aan bij de eerder ontwikkelde richtlijnen voor een aantal ziektebeelden uit de acute inwendige geneeskunde. Uit een inventarisatie van in Nederlandse opleidingsziekenhuizen aanwezige lokale of regionale protocollen en richtlijnen werden die onderwerpen gekozen waarvan frequent bleek dat er behoefte was aan een richtlijn.

Doelstelling De richtlijnen behandelen het beleid bij volwassen patiënten met een hypo- of hypernatriëmie dan wel een hypo- of hyperkaliëmie.

Richtlijngebruikers De richtlijnen zijn in de eerste plaats bedoeld voor internisten, maar kunnen ook door andere beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij de behandeling van deze patiënten worden gebruikt. De richtlijnen zijn opgesteld door een werkgroep bestaande uit internisten en een klinisch chemicus namens de Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie.

Onafhankelijkheid werkgroepleden De leden van de werkgroep hebben geen financieel of zakelijk belang bij het onderwerp van deze richtlijnen.

Werkwijze werkgroep De werkgroep heeft besloten de richtlijnen te beperken tot afwijkingen van het natrium en het kalium. Uitgangsvragen waren met name: Welke elektrolytafwijkingen moeten acuut behandeld worden? Hoe snel moeten correcties plaatsvinden? Tot welk niveau moet gecorrigeerd worden; hoe kan worden voorkomen dat de behandeling doorschiet? Welke adviezen kunnen worden gegeven om elektrolytafwijkingen te voorkomen? Discussiepunten in de werkgroep waren met name de mate van détaillering van behandelingsadviezen en adviezen ten aanzien van controles. In Medline is alle literatuur na 1980 gezocht met als trefwoorden (symptomatic) hypo- en hypernatriëmie respectievelijk hypo- en hyperkaliëmie, met name therapy or treatment. Soms werd ook nog oudere literatuur gebruikt.


4

Richtlijnen Elektrolytstoornissen De werkgroep stuitte tijdens dit onderzoek op het feit dat er over deze onderwerpen geen vergelijkende studies zijn betreffende diagnostiek of interventie die een bewijskracht A of B hebben (volgens indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO). De richtlijn is gebaseerd op de pathofysiologie van de elektrolytafwijkingen, op observationele studies (bewijskracht C volgens indeling van het CBO) en op de mening van de werkgroepleden (bewijskracht D). In een vroegtijdig stadium is de hulp van de NIV leden ingeroepen door het organiseren van een goedbezocht “discussie symposium” tijdens de Internistendagen 2004 in Maastricht.

Betekenis van de richtlijnen De richtlijnen zijn een leidraad voor de behandeling van patiënten met een hypo- of hypernatriëmie respectievelijk hypo- of hyperkaliëmie; het zijn geen voorschriften. In individuele gevallen kan het nodig of wenselijk zijn van de richtlijnen af te wijken.

Herziening van de richtlijnen Uiterlijk vijf jaar na aanname van de richtlijnen zal worden beoordeeld of herziening van de richtlijnen nodig is. Indien op kortere termijn ontwikkelingen het noodzakelijk maken de richtlijnen te herzien, zal de geldigheid van de richtlijnen vervallen vóór de termijn van vijf jaar.

Samenstelling van de werkgroep Dr. S.J. Hoorntje, internist, voorzitter, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. J.A.C.A. van Geelen, internist, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar Dr. A.B.M. Geers, internist, St Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Prof. dr. H.A. Koomans, internist, UMC Utrecht, Utrecht Dr. J.L.C.M. van Saase, internist, Erasmus MC, Rotterdam Mw. A.T.M. Jorna, internist, coördinator namens de Commissie Richtlijnontwikkeling NIV Dr. P. Bijster, Medisch Laboratorium Noord, Groningen; geraadpleegde deskundige namens de Nederlandse Vereniging van Klinische Chemie


5


NATRIUM Water beweegt vrij door de celmembranen met als gevolg een osmotisch evenwicht tussen het extra- en intracellulaire compartiment. Omdat het natrium zich voor het allergrootste deel extracellulair bevindt, bepaalt de hoeveelheid natrium het extracellulaire volume. Een verstoring van de natriumbalans resulteert door rechtstreekse verandering van het extracellulaire volume (ECV) in hypo- of hypervolemie. De natriumbalans wordt uiteindelijk geëffectueerd via de nier. Een verandering van de plasma natriumconcentratie reflecteert een verstoring van de waterhomeostase. De waterhuishouding wordt vooral bepaald door het dorstgevoel en de renale werking van het ADH. In het navolgende worden de kliniek, pathofysiologie, diagnostiek en vooral de behandeling besproken van veranderingen van de plasma natriumconcentratie. De hypernatriëmie kenmerkt zich door een inkrimping van het intracellulaire volume, terwijl de hyponatriëmie zich kenmerkt door cellulaire overhydratie; beide ontstaan door verstoringen van de waterhomeostase. Het watergehalte van het lichaam is onderhevig aan osmoregulatie. De verhouding tussen het totale uitwisselbare natrium plus kalium en het totale lichaamswater bepaalt de lichaamsosmolaliteit. De plasma-natriumconcentratie is een directe maat van deze verhouding en daarmee de indicator van de lichaamsosmolaliteit. In de ventrale hypothalamus bevinden zich osmoreceptoren die de paraventriculaire en supraoptische kernen stimuleren tot synthese van vasopressine (ADH), dat vervolgens via de neurohypofyse wordt gesecerneerd. De vasopressine bindt zich in de verzamelbuisjes van de nier aan V2 receptoren in de basolaterale membraan van de tubuluscel. Via activatie van adenylate-cyclase vindt insertie van aquaporine-2 kanalen plaats in de luminale membraan en op deze manier wordt de waterdoorgankelijkheid bepaald. Opmerkelijk is dat ook de doorgankelijkheid van ureum in de verzamelbuisjes der juxtamedullaire nefronen afhankelijk is van vasopressine. Een stijging van de plasma-osmolaliteit van 1% (boven 280 mosmol/L) zet dit gevoelige systeem reeds aan. In de nabijheid van, doch anatomisch gescheiden van de osmoreceptoren bevinden zich in het organum vasculosum van de derde ventrikel dorstreceptoren. Deze reageren op een geringe verdere toename van de plasma-osmolaliteit en dwingen tot water opname. Er bestaat dus een dubbel verdedigingsmechanisme tegen dreigende hypernatriëmie. Hoewel de osmoregulatie prevaleert boven volumeregulatie bestaan er interacties tussen beide. Hypotensie en hypovolemie stimuleren het dorstcentrum via angiotensine II, maar de drempel voor het angiotensine II ligt veel hoger dan die voor veranderingen van de osmolaliteit. Daarnaast bestaan er ook niet-osmotische prikkels die kunnen aanzetten tot vasopressine secretie zoals pijn, emotionele stress, misselijkheid en farmaca. De gevoeligheid van de osmoregulatie is zodanig dat de plasma-osmolaliteit gehandhaafd blijft tussen 280 en 290 mosmol/L. Behalve een intact sensorium en een intacte hypothalame-hypofysaire as is ook een intact concentrerend vermogen van de nier als targetorgaan vereist om hypernatriëmie te voorkomen. Hypernatriëmie kan alleen ontstaan door verlies van hypotoon vocht in combinatie met onvoldoende wateropname.


6

Richtlijnen Elektrolytstoornissen In een evenwichtssituatie is de opname van water gelijk aan de afgifte. Via vast voedsel wordt per dag 750 ml water opgenomen. Daarnaast komt er via de stofwisseling dagelijks 350 ml water beschikbaar. Daartegenover staat dat er per dag ongeveer 1000 ml water verloren gaat via de perspiratio insensibilis en tenminste 100 ml via de tractus digestivus. Dit resulteert weliswaar in een nulbalans maar er is ook nog sprake van een obligaat renaal waterverlies van ongeveer 400 ml bij een maximale concentratie van de urine. Dit moet worden gecompenseerd door het drinken van tenminste 400 ml water. De nier is in staat de urine-osmolaliteit te variëren tussen 50 en 1200 mosmol/L door het effect van vasopressine op de verzamelbuisjes. Een maximaal concentrerend vermogen kan alleen maar tot stand komen als aan twee andere voorwaarden wordt voldaan. In de eerste plaats moet er een voldoende hoge GFR aanwezig zijn voor adequate “distal delivery”, en in de tweede plaats moet een selectieve reabsorbtie van NaCl in het ascenderende been van de lis van Henle resulteren in een hoge osmotische druk van het niermerg ter hoogte van de mergpapillen. Ureum draagt door een multiplicatiemechanisme onder invloed van ADH voor de helft bij in de osmolaliteit van het niermerg. Het is eenvoudig in te zien hoe bijvoorbeeld een verminderde GFR als gevolg van dehydratie, of tubulusdisfunctie door lisdiuretica dit mechanisme kunnen verstoren. Ureum is een ineffectief osmol en draagt weliswaar bij aan de osmolaliteit, is mede bepalend voor het minimale obligate urinevolume, maar draagt niet bij aan de toniciteit van de urine. De natrium- en kaliumconcentratie in de urine (x 2) reflecteert de toniciteit van de urine, ofwel de effectieve osmolaliteit. De urine is namelijk hypotoon ten opzichte van plasma indien u[Na + K] < pNa. Het urine Chloride is onder sommige omstandigheden een betere maat voor de volume status dan het urine Natrium, maar het heeft geen toegevoegde waarde om de toniciteit-balans te bepalen, reden waarom het in de richtlijn is weggelaten. Elektrolyten dragen doorgaans voor de helft bij in de urine-osmolaliteit (ureum voor de andere helft), doch er is een grote variatie van 22% (b.v. bij gedecompenseerde levercirrose) tot 94% (b.v. na furosemide toediening).


7


Richtlijn Hypernatriëmie Samenvatting (tevens op kaart) Hypernatriëmie

5

Na en H2O verlies

Laag totaal lichaams Na

H2O verlies

Na toevoeging

Normaal totaal lichaams Na

Renale verliezen

Extrarenale verliezen

Renale verliezen

Extrarenale verliezen

- diuretica, osmotisch - post-obstructie - intrinsieke nierziekte

Huid - verbranding - transpireren Tractus digestivus - diarree - fistels

- centrale DI - nefrogene DI - hypodipsie

Insensibel verlies - huid - longen

uOsmol ≤ pOsmol uNa > 20

uOsmol > pOsmol uNa < 10

R/ hypotoon zout


uOsmol < pOsmol variabel uNa

uOsmol > pOsmol variabel uNa

R/ water (glucose 5%)

Toegenomen totaal lichaams Na

Conn, Cushing Zout of bicarbonaat toediening

uNa > 20

R/ water en diuretica

8


Behandeling Hypernatriëmie

(kaart)

Iedere hypernatriëmie boven 152 mmol/L moet worden behandeld.

Maak onderscheid in - acute (snel ontstaan) of symptomatische hypernatriëmie: snelle correctie: 1 à 2 mmol/L/uur - chronische of asymptomatische hypernatriëmie: langzame correctie: 8 mmol/L/24 uur

Deel in op grond van klinische gegevens (bloeddruk, orthostase, CVD, turgor) in - euvolemische hypernatriëmie: alleen verlies van water - hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout - hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout

Monitor urineproductie, elektrolyten en osmolaliteit in bloed en urine op tijdstip 0, 3 en 6 uur. Rehydreer bij voorkeur via de enterale route; indien onmogelijk kiezen uit infuus: Glucose 5%, glucose/zout 0.45% (Na = 77 mmol/L), of NaCl 0.9% (Na = 154 mmol/L.) Stel, indien mogelijk, causale therapie in (b.v. dDAVP toediening). Bereken de hoeveelheid water die nodig is om het tekort aan te vullen volgens: 0,6BW(pNa/140 – 1) en Bepaal de elektrolytvrije waterklaring volgens: CH2Oe = urineflow (1 – u[Na+K]/pNa)

Euvolemische hypernatriëmie Start H2O per sonde of infuus glucose 5%: indien asymptomatisch, correctiesnelheid 8 mmol/L/dag. Berekening: 0.6BW(pNa/[pNa-8] - 1) per 24 uur. Indien symptomatisch: 3 x zoveel. Bepaal na 3 uur elektrolytvrije waterklaring en tel dat volume op bij het infuus. Bepaal na 6 uur opnieuw de parameters en pas de infuussnelheid aan indien u[Na + K] meer dan 15 mmol/l afwijkt van pNa. Streef voor het eerste etmaal naar een correctie van hooguit 12 mmol/L.

Hypovolemische hypernatriëmie Herstel eerst de circulatie met NaCl 0.9%: 1 liter per uur. -Als na 3 uur uOsmol > 700 en uNa < 10 zijn, is er sprake van extrarenale verliezen met adequate renale respons. Therapie: coupeer deze verliezen. -Als er na 3 uur isosthenurie is, is er sprake van: renaal verlies (b.v. osmotische diurese.) Therapie: elimineer osmotisch agens, of tracht anderszins het concentrerend vermogen te herstellen. Schakel over op glucose/zout 0.45% (bestaat voor de helft uit vrij water). Berekening hoeveelheid per uur: tweemaal 0.6BW(pNa/[pNa-8] - 1) / 24. Wanneer de urine hypotoon is, moet de elektrolytvrije waterklaring worden opgeteld bij het infuus. Corrigeer eventueel bestaande hypokaliëmie. Toevoegen van kalium aan het infuus vermindert de hoeveelheid vrij water daarin.


9

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Overweeg enterale suppletie. Bepaal na 6 uur opnieuw de parameters en pas de infuussnelheid aan op geleide van de extrarenale dan wel renale verliezen. Corrigeer met de factor pNa/ u[Na + K].

Hypervolemische hypernatriëmie Dien furosemide toe en start tegelijk een infuus met glucose 5%. Toedieningssnelheid per uur is: 0.6BW(pNa/[pNa-8] - 1) / 24. De diurese zal fors en aanvankelijk isostheen zijn. Controleer na 3 en na 6 uur diurese, osmolaliteit en elektrolyten in bloed en urine. Pas de infuussnelheid aan met een factor pNa/ u[Na + K]. Overweeg hemodialyse bij ernstige overvulling en slechte nierfunctie.

Richtlijn hypernatriëmie alarmering in het ziekenhuis Het laboratorium dient iedere (nieuwe) plasma-Na-waarde > 152 mmol/L mondeling (telefonisch) door te geven aan de behandelend arts.


10


Hypernatriëmie Inleiding en definitie Hypernatriëmie is gedefinieerd als een plasma natriumconcentratie (pNa) > 145 mmol/L. De elektrolytafwijking duidt op een water tekort in het intracellulaire volume (ICV). Bij acuut optredende hypernatriëmie correspondeert de procentuele stijging van pNa met de procentuele inkrimping van het ICV en deze verstoring is verantwoordelijk voor de cerebrale symptomatologie. Bij hypernatriëmie kan er sprake zijn van zowel een te hoog als een te laag gehalte aan totaal lichaamsnatrium. In het eerste geval is het extracellulaire volume (ECV) geëxpandeerd en is de patiënt klinisch overvuld. In het laatste geval is het ECV gekrompen en is de patiënt ondervuld. De toestand van het ECV moet overigens aan de hand van klinische parameters worden vastgesteld en valt niet te herleiden uit elektrolytconcentraties in het plasma.1 Netto verlies van water heeft slechts geringe gevolgen voor het plasmavolume (PV). Slechts 7% van het water tekort komt dus ten koste van het PV, hetgeen doorgaans klinisch niet detecteerbaar is. Op grond van bovenstaande overwegingen kan hypernatriëmie onderverdeeld worden (zie Figuur 1): 2 -hypovolemisch: verlies van water en zout -euvolemisch: verlies van uitsluitend water -hypervolemisch: excessieve toediening van natrium Ernstige hypernatriëmie wordt gedefinieerd als een symptomatische hypernatriëmie, of (arbitrair) als een pNa > 160 mmol/L.

Epidemiologie Het is lastig om een algemene uitspraak te doen over de incidentie van (klinische) hypernatriëmie, omdat definities en omstandigheden nogal verschillen tussen studies. Toch schat men dat hypernatriëmie ongeveer 5 maal minder vaak voorkomt dan hyponatriëmie. De meeste studies melden een prevalentie van 0.5 tot 3%. Palevsky meldt in zijn overzicht een hoge mortaliteit van 40 tot 60%.3,4 De sterfte was overigens meestal gerelateerd aan onderliggende pathologie en niet in eerste instantie aan de hypernatriëmie. De belangrijkste groep patiënten in bovenstaande studies waren reeds gehospitaliseerde patiënten. Hun gemiddelde leeftijd verschilde niet met die van de overige ziekenhuispopulatie. Een niet optimaal vochtbeleid speelde een rol in de pathogenese. Er was eveneens vrijwel altijd sprake van een renale concentratie stoornis door diuretica gebruik, osmotische agentia (verhoogde ureumuitscheiding bij katabolie, glucosurie) of nierinsufficiëntie. Bovendien was er steeds sprake van onvoldoende toegang tot een waterbron b.v. door intubatie of een gestoord bewustzijn. De belangrijkste risico groepen bij wie hypernatriëmie kan optreden bleken te zijn: geriatrische patiënten, neonaten, zwangeren, patiënten met diabetes, polyurie, brandwonden, non-secretoire diarree of diureticagebruik en patiënten met sondevoeding. Uiteindelijk behoren alle patiënten met neurologische stoornissen of /een verminderd bewustzijn tot de risicogroep.5-8


11

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Een minderheid van de poliklinische patiënten met een hypernatriëmie betrof geriatrische patiënten die zich presenteerden met een hypernatriëmie t.g.v. dehydratie. Infecties waren hier doorgaans het uitlokkend moment. Opvallend genoeg zijn patiënten met diabetes insipidus onder stabiele omstandigheden normonatriëmisch. In de diverse boven aangehaalde studies vormen zij dan ook een minderheid van de gevallen van hypernatriëmie. Juist onder belastende omstandigheden lopen deze patiënten evenwel een verhoogd risico onvoldoende water op te nemen. Bij ongeveer 10% van de populatie patiënten met een centrale diabetes insipidus is er tevens sprake van een primaire hypodipsie o.b.v. een hypothalame afwijking (essentiële hypernatriëmie). Deze zeldzame patiënten zijn chronisch hypernatriëmisch en moeilijk te behandelen.9,10

Pathofysiologie Hypernatriëmie ontstaat in principe door verlies van zuiver water, door hypovolemische dehydratie waarbij het verlies van water meer uitgesproken is dan dat van natrium en als gevolg van het binnen krijgen van hypertone zoutconcentraties (meestal iatrogeen). De belangrijkste oorzaken van hypernatriëmie zijn samengevat in Tabel I. Hypernatriëmie veroorzaakt celkrimp. Een plotse cellulaire dehydratie veroorzaakt inkrimping in het cerebrum en daarmee tractie en mogelijk ruptureren van subdurale bloedvaten. Klinisch uit hypernatriëmie zich in onrust, prikkelbaarheid, spierschokken, hyperreflexie, spasmen en sopor (Tabel II). Ook koorts en nausea kunnen optreden. Bij snel ontstaan kan focale neurologische uitval optreden evenals convulsies en coma.11 Centrale myelinolyse is een beruchte complicatie, en klinisch en pathofysiologisch identiek aan het beeld dat is beschreven bij een te snelle correctie van hyponatriëmie (osmotisch demyelinisatie syndroom, ODS).12 Hersencellen beschikken over een snel (in de loop van uren) adaptatie mechanisme door influx van elektrolyten, en over een langzaam (in de loop van dagen) adaptatiemechanisme door productie van idiogene osmolen (aminozuren, polyolen en methylamines).13 Omgekeerd raken ze sommige van deze stoffen snel en andere (met name myoinositol) pas weer langzaam kwijt bij correctie van de hypernatriëmie.14,15 In de chronische setting moet derhalve de snelheid van correctie afgestemd worden op juist dit trage adaptatiemechanisme om hersenoedeem en convulsies te voorkomen. Uit bovenstaande blijkt dat sneller gecorrigeerd mag worden naarmate er minder hersenadaptatie plaats vond. Daarom wordt onderscheid gemaakt tussen chronische en acute hypernatriëmie. Als tijdsduur voor maximale adaptatie kan men per dag een stijging van de pNa van 12 mmol/L aanhouden. Hypernatriëmie kan dus chronisch beschouwd worden als de concentratiestijging minder dan 12 mmol/L/dag bedraagt, d.w.z. als na 1 dag een maximale waarde bereikt is van 152 mmol/L, na 2 dagen 164 mmol/L enz. Uiteraard is dit arbitrair, en moet men vooral ook afgaan op neurologische symptomen. Zijn deze aanwezig, dan moet men (ongeacht de pNa waarde) er vanuit gaan dat de adaptatie niet voldoende is, en moet men dus (althans een deel) snel corrigeren.


12

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Tabel I

Oorzaken van hypernatriëmie Zuiver watertekort Primaire hypodipsie (laesie hypothalamus) Secundaire hypodipsie (verminderde perceptie of beperkte toegang tot waterbron) Centrale diabetes insipidus Nefrogene diabetes insipidus Insensibel vochtverlies (respiratoir of via de huid) zonder suppletie Hypovolemische hypernatriëmie - Renaal verlies: Diuretica Osmotische agentia (glucose, mannitol, ureum) Postobstructief en herstelfase van tubulusnecrose Elektrolytstoornissen: hypokaliëmie en hypercalciëmie Intrinsieke nieraandoeningen met concentratiestoornis - Enteraal verlies: Braken en nasogastrische drains Diarree en laxantia effecten Enterocutane fistels - Cutaan verlies: Brandwonden Excessief transpireren Natriumoverschot Behandeling van polyurie met een infuus met een hogere natriumconcentratie dan urine Infusen van hypertoon zout of Natriumbicarbonaat. Syndroom van Cushing, syndroom van Conn Zeewater ingestie Zouttabletten als emeticum Hoge intraveneuze doseringen ticarcilline, carbenicilline Hypertone voeding (neonaten) Hypertoon dialysaat Tabel II

Symptomen van hypernatriëmie Hevige dorst Verminderd bewustzijn Prikkelbaarheid Convulsies Focale neurologische uitval Spierspasticiteit Koorts Misselijkheid en braken Orthostase Coma


13


Presentatie en diagnostiek Anamnese De anamnese kan belangrijke aanwijzingen geven bij patiënten met polyurie en polydipsie. De polyurie bij diabetes insipidus (b.v. na een trauma) ontstaat meestal abrupt in tegenstelling tot de patiënten met een primaire polydipsie. Deze patiënten neigen eerder tot hyponatriëmie en tonen in de loop van het etmaal grote fluctuaties in wateropname en urineproductie. Gebruik van bepaalde farmaca kan leiden tot nefrogene diabetes insipidus (tabel III). Sommige nieraandoeningen predisponeren tot concentratie defecten zoals cystennieren, analgetica-nefropathie, sickle cell ziekte, amyloïdose en pyelonefritis. Ook de herstelfase van een tubulusnecrose en een opgeheven afvloedbelemmering worden gekenmerkt door polyurie met risico van hypovolemische hypernatriëmie. Langer bestaande elektrolytstoornissen zoals hypercalciëmie en hypokaliëmie geven aanleiding tot tubulaire concentratiestoornissen. Tenslotte geeft de anamnese aanwijzingen over eventuele osmotische belasting zoals voorkomt bij diabetes mellitus of eiwitrijke voeding. Tabel III

Oorzaken van diabetes insipidus Centraal Erfelijk (o.a. Wolfram syndroom) Verkregen - schedeltrauma - posthypofysectomie - tumoren suprasellair/intrasellair (craniofaryngeoom, meningeoom, cyste, metastasen) - granulomen (sarcoïdose, M. Wegener, histiocytose) - immunologisch (polyglandulair syndroom, lupus erythematosus, Guillain Barré syndroom) - infecties (tuberculose, syfilis, meningo-encefalitis, toxoplasmose) - vasculaire afwijkingen (aneurysmata, trombose, postpartum) Nefrogeen Chronische nieraandoeningen: - genetisch bepaald: V2 receptor en aquaporine-2 mutaties - cystennieren - amyloïdose, myeloomnier - sikkelcel-nefropathie, analgetica-nefropathie, M. Sjögren - afvloedbelemmering ureteren - hypokaliëmie, hypercalciëmie - preterminale nierinsufficiëntie Geneesmiddelen: - lithium, - foscarnet - demeclocycline, amfotericine - alcohol Dieet stoornissen - excessief water drinken - sterk verminderde intake van zout en eiwitten Zwangerschap (vasopressinase uit placenta)


14

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Omdat bij een belangrijke groep patiënten de hypernatriëmie in het ziekenhuis ontstaat, is het van belang om te trachten zo volledig mogelijk geïnformeerd te raken over de balans van water en zout in de voorafgaande periode. Het consequent hanteren van vochtlijsten, input- en outputregistraties, dagelijkse gewichtsveranderingen en verpleegkundige observaties kan belangrijke aanwijzingen geven.

Fysische diagnostiek Het lichamelijk onderzoek spitst zich toe op neurologische afwijkingen die gepaard kunnen gaan met verminderd bewustzijn of verminderde wateropname (zoals bij voorbeeld bij een chronisch subduraal hematoom). Onderscheid tussen hypovolemische, euvolemische of hypervolemische hypernatriëmie vergt een beoordeling van de vullingstoestand van het ECV d.m.v. meting van centraal veneuze druk (CVD), turgor, bloeddruk en vooral orthostase effect. Overigens is dit onderscheid op basis van fysische diagnostiek zonder invasieve metingen matig betrouwbaar. De belangrijkste symptomen zijn samengevat in Tabel II.

Laboratoriumonderzoek Door middel van aanvullend laboratoriumonderzoek moet worden vastgesteld of er sprake is van een concentratiedefect in de nier. Zo mag worden verwacht dat extrarenaal verlies van water en zout resulteert in de productie van een maximaal geconcentreerde urine (uOsmol > 700 en uNa < 10 mmol/L).16-18 Tijdens de correctiefase is frequente monitoring aan de hand van laboratoriumbepalingen noodzakelijk. Hiervoor is meten van pNa, pK, pUreum, pKreatinine, pUrinezuur, pGlucose, pOsmol, Ht, en uNa, uK, uOsmol en diurese vereist (zie verder onder behandeling).

Kardinale vragen Voor instelling van de behandeling is het van belang systematisch een vragenlijstje af te lopen. De volgende 7 vragen zijn in dit opzicht belangrijk.19 1. Wat belette de opname van water, respectievelijk het niet toegeven aan de dorstprikkel? → Dit impliceert een neurologische evaluatie. 2. Is het effectief circulerend volume laag, normaal of hoog? → bloeddruk, FENa, ureum, urinezuur. 3. Is het concentrerend vermogen van de nier intact? → uOsmol. 4. Zijn er andere elektrolytafwijkingen? → pK, pCa, pHCO3, pCl. En vervolgens, t.a.v. snelheid van handelen 5. Ontstond de afwijking acuut of is het chronisch? Zijn er neurologische symptomen, en zijn deze toe te schrijven aan de hypernatriëmie? Dit is waarschijnlijker wanneer de hypernatriëmie snel ontstaat (sneller stijgen pNa dan 12 mmol/L per dag) of ernstig is (pNa > 160 mmol/L). Vragen die men zich in ieder geval zal moeten stellen tijdens behandeling zijn 6. Verloopt de adaptatie van de nier volgens verwachting? 7. Indien afwijkend: welke etiologie? Dit impliceert een behandeling van het onderliggend lijden c.q. persisterend water verlies.


15


Behandeling Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde studies beschikbaar waarin het effect van verschillende therapeutische benaderingen bij de behandeling van hypernatriëmie met elkaar is vergeleken. Een uitzondering hierop zijn enkele studies over rehydratie schema’s bij kinderen.20,21 Voor alle aangehaalde referenties geldt derhalve in termen van evidence-based medicine een bewijsniveau C (niet vergelijkend onderzoek) of D (expert opinion). Voor het therapiegedeelte wordt in deze richtlijn vooral verwezen naar een aantal didactisch relevante publicaties. Er is een belangrijke plaats voor preventie. Het belang hiervan is groot voor de prognostisch ongunstige categorie van de patiënten bij wie hypernatriëmie tijdens de opname ontstaat.22 Protocollair werken (b.v. bij diabetische ontregeling) en het hanteren van een beperkt arsenaal infuusvloeistoffen kan de benadering vereenvoudigen en daarmee een bijdrage leveren aan preventie.

Correctiesnelheid Advies van de werkgroep Ernstige of snel ontstane hypernatriëmie kan tot blijvende hersenschade of de dood leiden. Daarom is ieder het erover eens dat symptomatische hypernatriëmie snel (althans initieel) moet worden behandeld. Over de gewenste snelheid is (als bij hyponatriëmie) uitvoerig (dier)experimenteel onderzoek gepubliceerd; prospectief humaan onderzoek is evenwel niet voorhanden. De huidige opvatting met betrekking tot de behandeling is conservatief; vrij algemeen wordt een correctiesnelheid van maximaal 8 mmol/L/dag geadviseerd.23,24 Acute symptomatische hypernatriëmie moet in de eerste uren echter sneller gecorrigeerd worden: 1 – 2 mmol/L/uur tot de patiënt uit de problemen is.

Het advies over de correctiesnelheid is conservatief, omdat -de behandeling gemakkelijk zijn doel voorbij schiet (foute berekening, schatting, meting, of infuusfouten) -slechts een beperkte correctie nodig is (~ 5%) om acute symptomen weg te nemen. De door ons voorgestelde gefaseerde benadering biedt mogelijkheid tot correctie na 3 en na 6 uur. Koerscorrecties zullen moeten berusten op rationele overwegingen en pathofysiologisch inzicht. De voorgestelde voorzichtige correctiesnelheid van 8 mmol/L/dag biedt daarvoor voldoende marge. Subtielere berekeningen op basis van een separate balans van water en zout of osmolentelling kunnen uitkomst bieden maar lijken in de acute situatie niet altijd goed uitvoerbaar omdat een nauwkeurig inzicht in de balans van input en output voorhanden moet zijn.25 Complexere formules lijken van twijfelachtig nut omdat er nog immer een foutenmarge van enkele millimolen in schuilt.26,27 Welke methode men ook gebruikt, de daling van pNa zal soms afwijken van de verwachting. Hiervoor zijn meerdere redenen aan te voeren. In de eerste plaats berust de vaststelling van ICV en ECV volumina op schatting. Bij ernstige hypernatriëmie wordt het totale lichaamswater (total body water, TBW) beter benaderd met 0.5BW (body weight) voor mannen en 0.4BW voor vrouwen. De omvang en samenstelling van extrarenale verliezen zijn meestal evenmin nauwkeurig te taxeren.


16

Richtlijnen Elektrolytstoornissen In de tweede plaats heeft men niet altijd te maken met een enkelvoudig regelsysteem van osmoregulatie. Tijdens de behandeling zal ook de volumeregulatie een rol gaan spelen met invloeden van het RAAS, atrial natriuretic factor en sympathicotonus; al deze factoren bepalen mede de snelheid van herstel. Ook speelt co-morbiditeit vaak een belangrijke rol bij het herstel van het milieu intérieur (b.v. gestoorde glomerulaire filtratiesnelheid GFR, diabetes).28-30 Het doel van de therapie is een symptomatische patiënt snel uit de problemen te krijgen. Hiervoor is in de acute fase een expansie van het ICV van 5% toereikend. Dit wordt gerealiseerd door PNa in de eerste 3 uur 1 à 2 mmol/L/uur te laten dalen. Na deze fase moet een langzame correctie nagestreefd worden van 8 mmol/L/dag. De acute symptomatische hypernatriëmische patiënt moet bij voorkeur gedurende de eerste 24 uur op een bewakingsafdeling worden geobserveerd. Daar kan een gefaseerd behandelingsschema worden gerealiseerd, met herevaluatie op gezette tijden (cito bepalingen). Startpunt van de behandeling is een vaststelling van het watertekort. Het water tekort van het lichaam kan eenvoudig berekend worden: Omwille van de uniformiteit en ter voorkoming van verwarring lijkt het zinvol steeds ervan uit te gaan dat actueel lichaamswater bekend is. Dit impliceert dat de patient recent gewogen kon worden. In de uitgangsformulering wordt dus steeds het normale lichaamswater als de onbekende, te berekenen parameter voorgesteld. Bij evidente dehydratie is het bovendien aan te bevelen om voor mannen 0.5 BW en voor vrouwen 0.4 BW aan te houden. Actueel lichaamswater x Actuele pNa = Normaal lichaamswater x Normale pNa. Derhalve geldt: TBWnorm = pNaact/pNanorm x TBWact De waterbalans = TBWact - TBWnorm (negatief). Voor behandeling wordt een keuze gemaakt uit de meest gangbare therapeutische agentia, te weten: - water, toe te dienen per os of per sonde (indien er geen aspiratiegevaar bestaat). - infuus glucose 5%. - infuus glucose/zout 0.45% ([Na+]= 77 mmol/L). - infuus NaCl 0.9% (Na+ = [154] mmol/L). - ampullen KCl van 1 gram (13.5 mmol).

Euvolemische hypernatriëmie: zuiver watertekort Deze situatie kan zich voordoen door extrarenale waterverliezen met een ongestoorde natriumbalans. uNa is variabel als er geen manifeste ondervulling bestaat. Osmotische diarree, excessieve perspiratie en brandwonden kunnen geassocieerd zijn met een euvolemische hypernatriëmie. Vaker zal het patiënten betreffen met renaal verlies van water door een onvoldoende werking van het ADH. Dit kan het gevolg zijn van een intrinsiek concentratiedefect in de nier of een centrale diabetes insipidus. Kenmerkend is een polyurie met een lage uNa. Er is sprake van een grote elektrolytvrije waterklaring. Hypernatriëmie ontstaat zodra de wateropname tekortschiet. Het watertekort laat zich eenvoudig berekenen.


17

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Als voorbeeld wordt gekozen: Een man van 75 kg en een pNa van 160 mmol/L. ICV = 30 L, ECV = 15 L, PV = 3 L. Deficit = 0.6BW(pNa/140 - 1) = 45(160/140 - 1) = 6.4 liter De afname van PV bedraagt slechts 450 ml. Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling De na te streven daling van pNa in het eerste etmaal mag slechts 8 mmol/L bedragen. Bereken het watertekort dat in het eerste etmaal aangevuld moet worden: 0.6BW(pNa/[pNa-8] - 1). De daarvoor benodigde hoeveelheid water is: 45(160/152 - 1) = 2.4 liter, overeenkomend met een infuussnelheid van 100 ml glucose 5% per uur. Enterale toediening van H2O verdient echter de voorkeur (mits getolereerd). Bij manifeste neurologische verschijnselen moet de infuussnelheid gedurende de eerste 3 uren verhoogd worden tot 300 ml/uur. Aangezien de maximale metabole glucosecapaciteit van het lichaam onder omstandigheden van stress of suboptimale insulinewerking slechts 0.1 tot 0.5 gram glucose/kg/uur bedraagt, is het niet aan te raden deze infuussnelheid te overschrijden. Indien mogelijk moet eventueel een combinatie van enterale en parenterale toediening als eerste keuze worden overwogen. Daarnaast is het van belang steeds te trachten de oorzaak van het concentratiedefect in de nier vast te stellen. Naast deze symptomatische therapie moet, indien mogelijk, worden begonnen met causale therapie. Voorbeelden zijn het tegengaan van excessieve perspiratie of osmotische diarree (loperamide), bij centrale diabetes insipidus de toediening van dDAVP (10 µg Minrin nasaal à 12 uur), de bestrijding van hyperthermie (paracetamol, aanpassen omgevingstemperatuur), de verzorging van open wonden of de correctie van een hypercalciëmie of hypokaliëmie. Afhankelijk van het succes waarmee door deze maatregelen het elektrolytvrije waterverlies wordt opgeheven, zal het infuusbeleid moeten worden aangepast. Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Bepaal na 3 uur opnieuw: pNa, uNa, uK, diurese, pGlucose. Aan de hand hiervan moet een indruk verkregen worden over nog bestaande elektrolytvrije waterklaring (CH2Oe). CH2Oe = ∆V(urineflow)(1 – u[Na + K]/ pNa). In principe kunnen zich de volgende situaties voordoen. - u[Na + K] is meer dan 15 mmol lager dan pNa. Er is sprake van nog significant vrij waterverlies. [Voorbeeld: een patiënt met nefrogene diabetes insipidus (DI) en een persisterende diurese van 500ml/uur verliest elektrolytvrij water. Bij een situatie waarbij u[Na + K] = 30 leert een berekening ons dat de elektrolytvrije waterklaring: 500(1 – 30/ 160) = 406 ml/uur bedraagt. Dit waterverlies moet opgeteld worden bij het infuus]. - u[Na + K] is niet meer dan 15 mmol lager of hoger dan pNa. Nu zal de diurese geringer zijn. De elektrolytvrije waterklaring is vrijwel te verwaarlozen. Infuussnelheid handhaven. - u[Na + K] is meer dan 15 mmol hoger dan pNa. Nu is er sprake van een negatieve elektrolytvrije waterklaring (netto waterconservering). De nier is bezig de hypernatriëmie zelf te corrigeren en het infuus kan worden verminderd. Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na 6 uur de boven beschreven parameters en pas de infuussnelheid zodanig aan dat bij asymptomatische patiënten in totaal niet meer dan 8 mmol/L wordt gecorrigeerd. Voor totale correctie is een tijdspad van langer dan 48 uur gewenst. Doorschieten naar hyponatriëmie moet zeker worden voorkomen.


18


Hypovolemische hypernatriëmie: verlies van water en zout Patiënten vallen in deze categorie indien het zoutverlies geleid heeft tot een daling van het ECV met 10 tot 30%. Er is sprake van een manifeste ondervulling; bij een verlies van meer dan 30% is er sprake van shock. Tot deze categorie behoren patiënten met extrarenale verliezen (b.v. secretoire diarree). Kenmerk van deze groep is een uOsmol > 700 en uNa < 20 mmol/L. Tot deze categorie behoren ook patiënten met een renaal verlies van water en zout op basis van een osmotische diurese (diuretica, mannitol toediening, glucosurie, excessieve katabolie of juist eiwit belasting). Er is in dit geval meestal sprake van isosthenurie of licht hypertone urine. Het watertekort laat zich berekenen zoals in het bovenstaande geval van euvolemische hypernatriëmie. Het watertekort in het ECV wordt geschat op grond van klinische informatie (vooral orthostatische bloeddrukmeting) en bedraagt doorgaans 2 à 3 liter (20% van 15 l). De correctie van de circulatie heeft prioriteit boven herstel van de elektrolytafwijking. Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling Start een infuus NaCl 0.9%, 1 liter per uur, om de symptomen van hypovolemie te bestrijden. Hiervan wordt vrijwel alles geretineerd. Het effect op de hypernatriëmie is gering. Het is niet nodig het totale volume van het ECV deficit met 0.9% NaCl aan te vullen, dit zou kunnen resulteren in een absoluut natriumoverschot. Op geleide van herstel van circulatoire symptomen moet het infuus worden veranderd in NaCl 0,45%. Neem tevens maatregelen om aanhoudende verliezen te couperen (zie boven) dan wel om de osmotische diurese tegen te gaan (b.v. insulinetoediening, onderbreken van sondevoeding). Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Herevalueer na 3 uur. De hypovolemie is grotendeels verdwenen. De pNa is nog nagenoeg onveranderd. Ga verder met infunderen van gluc/zout 0.45%, dat voor de helft uit vrij water bestaat. Bereken het watertekort dat in het eerste etmaal aangevuld moet worden: 0.6 BW(pNaact/[pNaact-8] –1). [In hetzelfde boven beschreven voorbeeld: 45(160/152 - 1) = 2.4 L glucose 5% (dus 100 ml glucose 5% per uur) overeenkomend met 4.8 liter glucose/zout 0.45% = 200 ml/uur]. Indien er hypokaliëmie bestond, kan KCl aan het infuus worden toegevoegd. Het infuus wordt hierdoor wel minder hypotoon. [Als er b.v. 40 mmol KCl per liter wordt toegevoegd, bedraagt de osmolaliteit van het infuus 77 + 40 = 117 mosmol/L. Dit infuus bestaat nog maar voor ¼ deel uit vrij water. Er zou 9,6 liter nodig zijn. Anders gesteld: het effect van 1 liter van deze samenstelling op de pNa is te gering en bedraagt slechts: (160-117)/ (45 + 1) = < 1 mmol/L]. Wissel in dit geval af met glucose 5% om te grote infuusvolumina te vermijden. Uiteraard moet ook hier indien mogelijk de enterale route worden overwogen. Fase3: stabilisatiefase Herevalueer na 6 uur: pNa, pK, uNa, uK, uOsmol, diurese. In geval van osmotische diurese is het osmotisch agens waarschijnlijk inmiddels uitgewerkt. In geval van een secundair hyperaldosteronisme zijn de effecten hiervan na volumecorrectie afgenomen. De invloed van de renale adaptatie is wederom afhankelijk van huidige u[Na + K]. Als er geen polyurie bestaat hoeft er niet per se een elektrolytvrije waterklaring berekend te worden. Indien u[Na + K] meer dan 15 mmol lager dan pNa is: de infuussnelheid ophogen met een factor pNa/ u[Na + K].


19


Hypervolemische hypernatriëmie: teveel aan water en zout Deze patiënten zijn overvuld en oedemateus. Er is water geretineerd en daarnaast een overmaat aan zout. Het mechanisme is complex en het betreft doorgaans ernstig zieke patiënten. Zij hebben niet alleen een gestoord sensorium en zijn voor hun watertoediening afhankelijk van de omgeving, maar hebben tevens bijkomende pathologie die leidt tot onvoldoende ADH werking in de nier. Het betreft meestal op de ICU opgenomen patiënten. Niet zelden is de nierfunctie ernstig gestoord, bestaat er hypoalbuminemie, zijn er hormonale stoornissen (hypothyreoïdie, hypercorticisme), of is er zelfs sprake van multi-orgaanfalen. Deze situatie kan zich ook voordoen na infusie van natriumbicarbonaat of na een volumeresuscitatie bij sepsis.31-33 Opmerkelijk genoeg kan hypernatriëmie ook ontstaan door toediening van een te grote hoeveelheid isotoon zout tijdens het corrigeren van een diabetische ketoacidose of zelfs door een te enthousiaste toediening van hypotoon zout bij een diabetes insipidus. De behandeling bestaat uit toediening van furosemide met gelijktijdige suppletie van water of, als dat geen effect heeft, uit hemodialyse. Fase 1: initiële noodzakelijke behandeling Start furosemide i.v.: 1 mg/kg en tegelijk een infuus met glucose 5%. Bereken het water tekort: 0.6BW(pNa/140 - 1) [In hetzelfde voorbeeld van een man van 75 kg en een pNa van 160 mmol/l is dat 6.4 liter. De correctiesnelheid voor het eerste etmaal bedraagt 45(160/152 - 1) = 2.4 liter. De infuussnelheid moet dus 100 ml glucose 5% per uur bedragen]. Hoewel furosemide doorgaans een isotone diurese uitlokt, kan er onder omstandigheden toch ook hypotone urine geproduceerd worden. Omdat de initiële diurese fors is, verdient het aanbeveling de elektrolytvrije waterklaring te berekenen en aan het infuusvolumen toe te voegen. Fase 2: eerste evaluatie om doorschieten van de behandeling te voorkomen Bepaal na 3 uur de diurese, uNa, uK, uOsmol, pNa, pK, pGlucose. Bereken de elektrolytvrije waterklaring indien de diurese > 0.5 L/uur: CH2Oe = ∆V(1 – u[Na + K]/ pNa). Tel dit verlies op bij het infuus zoals in boven beschreven gevallen. Overschrijding van de maximale metabole glucose capaciteit van 300 ml/uur moet worden vermeden. Overweeg een combinatie met enterale toediening. Indien er onvoldoende diurese is, kan gekozen worden voor hoge dosis furosemide (500 mg). Fase 3: stabilisatiefase Herevalueer na 6 uur; het diureticum effect zal -indien als bolus toegediend- geleidelijk afnemen. Beslis of het gekozen beleid al dan niet moet worden gecontinueerd. Het totale overschot aan water en zout kan meerdere liters bedragen bij aanwezigheid van manifest oedeem. Om een voortgaande negatieve water- en zoutbalans te realiseren zal daarom eventueel opnieuw furosemide moeten worden gegeven. Een verdere daling van pNa zal alleen optreden als u[Na+K] > pNa. Aan de hand van klinisch onderzoek zal een inschatting moeten worden gemaakt en een target voor de volgende dagen moeten worden geformuleerd.


20


Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium Er bestaat geen regel voor meldingsverantwoordelijkheid van het laboratorium in geval van afwijkingen van de pNa. Een algemene richtlijn voor melding van hypernatriëmie is moeilijk te geven, omdat de klinische consequenties sterk samenhangen met de snelheid van verandering, en minder met de absolute hoogte van het pNa. Het meest veilig is het om uit te gaan van acute hypernatriëmie, omdat dan neurologische problemen het snelst zijn te verwachten, namelijk al bij een stijging van het pNa ten opzichte van normaal met 8 - 10%. Daarom is het advies (nieuwe) hypernatriëmie van >152 mmol/L te melden.


21


Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Halperin & Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. 3 th ed. Saunders: Pg 329-367 Berl T, Anderson RJ, McDonald KM, Schrier RW. Clinical disorders of water metabolism Kidney Int 1976; 10: 117-132 Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol 1998; 18: 20-30 Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalised patients.. Ann Intern Med 1996; 124: 197-203 Solomon LR, Lye M. Hypernatremia in the elderly patient. Gerontology 1990; 36: 171-179 Ayus JC, Arieff AI. Abnormalities of water metabolism in the elderly. Semin Nephrol 1996; 16: 277-288 Macdonald NJ, McConnell KN, Stephen MR, Dunnigan MG. Hypernatremic dehydration in patients in a large hospital for the mentally handicapped. BMJ 1989; 299: 1426-1429 Gault MH, Dixon ME, Doyle M, Cohen WM. Hypernatremia, azotemia and dehydration due to high-protein tube feeding. Ann Intern Med 1968; 68: 778-791 Perez G, Oster JR, Robertson GL. Severe hypernatremia with impaired thirst. Am J Nephrol 1989; 9: 421434 Hammond DN, Moll GW, Robertson GL, Chelmica-Schorr E. Hypodipsic hypernatremia with normal osmoregulation of vasopressin. New Engl J Med 1986; 315: 433-436 Riggs JE. Neurologic manifestations of electrolyte disturbances. Neurologic clinics 2002; 20: 227-239 Gallans SR, Verbalis JG. Control of brain volume during hyperosmolar and hypoosmolar conditions. Annu Rev Med 1993; 44: 289-301 Yeong-Hau H, Shapiro JI, Chan L. Effects of hypernatremia on organic brain osmoles. J Clin Invest: 1990; 85: 1427-1435 McKee AC, Winkelman MD, Banker BQ. Central pontine myelinolysis in severely burned patients: relationship to serum hyperosmolality. Neurology 1988; 38: 1211-1217 Qureshi AI, Suri MF. Prognostic significance of hypernatremia and hyponatremia among patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2002; 50: 749-755 Kamel KS, Richardson RM, Bear RA, Halperin ML. Urine electrolytes and osmolality: when and how to use them. Am J Nephrol 1990; 10: 89-102 Schrier RW, Fassett RG, Ohara M, Martin PY. Pathophysiology of renal fluid retention. Kidney Int. 1998; 54: S127-S132 Gowrishankar M, Chen C, Mallie JP, Halperin ML. What is the impact of potassium excretion on the intracellular fluid volume: importance of urine anions. Kidney Int 1996; 50: 1490-1495 Marsden PA, Halperin ML. Pathophysiological approach to patients presenting with hypernatremia. Am J Nephrol 1985; 5: 229-235 Eke F, Nte A. A prospective clinical study of patients with hypernatremic dehydration. Afr J Med Sci 1996; 25: 209-212 Kavvadia V, Greenough A, Dimitriou G, Forsling ML. Randomised trial of two levels of fluid input in the prenatal period; effect on fluid balance, electrolyte and metabolic disturbances in ventilated VLBW infants. Acta Paediatr. 2000; 89: 237-241 Mandal AK, Saklayen MG, Hillman NM, Markert RJ. Predictive factors for high mortality in hypernatremic patients. Am J Emergency Med 1997; 15: 130-132 Lohr JW, McReynolds J, Grimaldi T, Acara M. Effect of acute and chronic hypernatremia on myoinositol and sorbitol concentration in rat brain and kidney. Life Sciences 1988; 43: 271-276 McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cell volume in health and disease. New Engl J Med 1995; 333: 1260-1266 Carlotti AP, Bohn D, Mallie JP, Halperin MJ. Tonicity balance, and not electrolyte free water calculations, more accurately guides therapy for acute changes in natremia. Intensive Care Med 2001; 27: 921-924 Nguyen MK, Kurtz I. Are total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water the only determinants of the plasma water sodium concentration? Nephrol Dial Transpl 2003; 18: 1266-1271 Barsoum NR, Levine BS. Current prescriptions for the correction of hyponatremia and hypernatremia: are they too simple ? Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1176-1180 Davids MR, Edoute Y, Halperin ML. The approach to a patient with acute polyuria and hypernatremia: a need for the physiology of McCance at the bedside. Neth J Med 2001; 58: 103-110 Laredo S, Yuen K, Sonnenberg B, Halperin ML. Coexistence of central diabetes insipidus and salt wasting: the difficulties in diagnosis, changes in natremia and treatment. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2527-2532 Waise A, Fisken RA. Unsuspected nephrogenic diabetes insipidus. BMJ 2001; 323: 96-97 Kahn T. Hypernatremia with edema. Arch Intern Med 1999; 159: 93-98


22

Richtlijnen Elektrolytstoornissen 32. Moder KG, Hurley DL. Fatal hypernatremia from exogenous salt intake: report of a case and review of the literature. Mayo Clin Proc 1990; 65: 1587-1594 33. Teitelbaum I, McGuinness S, Strasheim A. Vasopressin resistance in chronic renal failure. J Clin Invest 1995 ; 96 : 378-385 Geraadpleegde tekstboeken over water en zout: * * * *

Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill, fifth ed. Pg 775-785 Halperin & Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology, 3 th ed. Saunders: Pg 329-367 Schrier RW ed. Renal and Electrolyte disorders, 6 th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Pg 1-35 DuBose & Hamm ed. Acid-base and electrolyte disorders. Saunders: 241-269

Geraadpleegde overzichtsartikelen over natrium (hypo- en hypernatriëmie) * * * * * * *

Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986; 81: 10331040 Oh MS, Carroll HJ. Disorders of sodium metabolism: hypernatremia and hyponatremia. Critical Care Medicine 1992; 20: 94-108 DeVita MV, Michelis MF. Perturbations in sodium balance: Hyponatremia and Hypernatrmia. Clin in Laboratory Medicine 1993; 13: 135-148 Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North Amer 1997; 81: 585-609 Kumar S, Berl T. Sodium. Electrolyte quintet. The Lancet 1998; 352: 220-228 Halperin ML, Bohn D. Clinical approach to disorders of salt and water balance; Emphasis on integrative physiology. Crit Care Clin 2002; 18: 249-272 Androgue HJ, Madias NE. Hypernatremia. New Engl J Med 2000; 342: 1493-1499


23


Richtlijn Hyponatriëmie Samenvatting (tevens op kaart)

Plasma-osmolariteit

verlaagd

normaal

Urine osmolariteit

Adequaat laag (< 150 mosm/kg)

Te hoog (> 150 mosm/kg) Effectief circulerend volume

Polydipsie Herstellend effectief circulerend volume

verlaagd Water inname stoppen; Indien chronisch: target pNa 130 mmol/L

ECV

normaal SIADH Glucocort. deficientie Hypothyreoïdie

verlaagd

verhoogd

Diuretica Diarree Mineralocort. deficiëntie

Hartfalen Levercirrose

0,9% NaCl eventueel KCl


Pseudohyponatriëmie Hyperglycemie

acuut

+ symptomen Æinfuus hypertoon zout, target pNa 130 mmol/L

chronisch

+ symptomen Æ infuus hypertoon zout, target pNa 120 mmol/L Asymptomatisch Æ water beperken

chronisch

Water beperken

24


Behandeling Hyponatriëmie

(kaart)

Maak onderscheid in:

1. Symptomatische chronische hyponatriëmie Bij milde symptomen: pNa laten stijgen met 8 mmol/L/dag tot pNa >120 mmol/L (infuus), daarna langzamer (water beperking). Bij ernstige neurologische symptomen: pNa laten stijgen met 1-2 mmol/L/uur totdat insultactiviteit verdwijnt. In principe is dat na 3-4 uur het geval (pNa met circa 5 mmol/L gestegen). Nadien verder met 8 mmol/L/dag als boven, maar niet meer dan in totaal 12 mmol/L in de eerste 24 uur.

2. Symptomatische acute hyponatriëmie Bij ernstige symptomen: snelle initiële correctie 1-2 mmol/L/uur totdat symptomen verdwijnen. Daarna langzamer (8 mmol/L/dag). Het infuus stoppen wanneer de totale stijging 20 mmol/L is, of eerder als het pNa de waarde van 125-130 mmol/L heeft bereikt.

3. Symptomatische hyponatriëmie van onduidelijke duur Behandelen als bij chronische symptomatische hyponatriëmie.

4. Asymptomatische hyponatriëmie. Geen acute behandeling nodig (zie onder ‘secundaire behandeling na stabilisatie’) We onderscheiden hyponatriëmie die zich voordoet in de

1. Poliklinische setting: acute opname 1. SIADH, normaal kalium Schat TBW volgens formule 60% en 50% x het lichaamsgewicht bij resp. man of vrouw. Bereken de hoeveelheid (L) van een 3% NaCl (514 mmol/L) oplossing die men moet toedienen om pNa te verhogen met 8 mmol/L: (TBW x 8) / 514 = X Liter NaCl 3%. Dit moet men per 24 uur toedienen. Start infuus met berekende infuussnelheid X /24 (Liter/uur) via infuuspomp. Bepaal pNa, pK, pOsmol op 0, 3, 6, (9,) 12, 18, 24 etc uur. Bepaal uNa, uK, uOsmol in urineporties per 3 uur. Correcties op dit infuusschema op geleide van u(Na+K), pNa en kliniek. 2. SIADH met hypokaliëmie Behandelen als boven, met aanvulling: - pK 2,5 - 3 mmol/L: kalium 120 mmol per liter 3% NaCl toevoegen. De totale concentratie wordt 634 mmol/L; de berekende infuussnelheid ( TBW x 8)/634 = X Liter / 24 uur. - pK < 2,5 mmol/L of symptomatische hypokaliëmie: als onder 1., en separaat KCl infunderen 1 mmol/kg in 2 uur (centrale lijn; zie richtlijn hypokaliëmie). 3. Verminderd circulerend volume, geen oedeem Fase 1. Start 0,9% NaCl infuus 1L/uur eventueel + 30 mmol KCl /L als hypokaliëmie bestaat. Controleer per 3 uur pNa en uOsmol; als uOsmol daalt Æ ADH wordt kennelijk onderdrukt


25

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Æ effectief circulerend volume herstelt Æ naar fase 2. Als bloeddruk al goed, maar uOsmol daalt (nog) niet: infuussnelheid halveren Fase 2 (meestal ongeveer 24 uur): omdat de urine-osmolaliteit gaat dalen kan het verdere herstel van hyponatriëmie nu erg snel gaan! Het restvolumetekort moet LANGZAAM worden aangevuld. 4.Verminderd effectief circulerend volume, met oedeem Hartfalen of leverfalen: altijd chronisch, zelden symptomatisch. Therapie: water beperken. 5. Primaire polydipsie (duursporters en psychiatrische patiënten) pNa > 125 mmol/L (met of zonder neurologische afwijkingen): nier spontaan laten corrigeren. pNa < 125 mmol/L: wanneer neurologische afwijkingen gevolg van hyponatriëmie (coma, insulten) de nier de hyponatriëmie laten corrigeren tot de symptomen verdwijnen. Na verdwijnen symptomen kan snelheid correctie worden vertraagd tot 8 mmol/L/dag door glucose 5% te infunderen met een snelheid van ¾ van de diurese.

2. Klinische setting 1. Acute symptomatische hyponatriëmie door infusen Meestal postoperatieve patiënten. Behandeling is als bij SIADH met hogere pNa doelstelling (130 mmol/L). Wanneer de diurese toeneemt en uOsmol daalt infuusbeleid stoppen omdat patiënt zelf gaat corrigeren. 2. Acute symptomatische hyponatriëmie door irrigatievloeistof (TUR, rollerablatie) Initieel ondanks de hyponatriëmie normale pOsmol. Opgeloste stoffen worden geleidelijk in de cel opgenomen, waardoor celzwelling ontstaat bij stijgende pNa zonder verandering pOsmol. Behandeling: hemodialyse, waardoor verwijdering toxische stoffen en herstel osmolaliteit.

Richtlijn hyponatriëmie alarmering in het ziekenhuis Het laboratorium dient iedere plasma-Na-waarde < 128 mmol/L mondeling (telefonisch) door te geven aan de behandelend arts.


26


Hyponatriëmie Inleiding en definitie Hyponatriëmie is gedefinieerd als een plasma natriumconcentratie (pNa) < 135 mmol/L. Natrium is veruit het belangrijkste kation in de extracellulaire vloeistof en is, samen met bijbehorende anionen, de belangrijkste determinant van de plasma-osmolaliteit (pOsmol). Daarom gaat hyponatriëmie gepaard met verdunning of hypo-osmolaliteit (tenzij sprake is van pseudohyponatriëmie; zie hieronder). De normale pOsmol bedraagt 275-290 mosmol/kg. Hypo-osmolaliteit is gedefinieerd als een pOsmol < 270 mosmol/kg. De klinische pathologie van hyponatriëmie hangt samen met de ermee gepaard gaande cellulaire overhydratie. Symptomen treden meestal pas op bij nog veel lagere waarden van pNa en pOsmol, afhankelijk van de snelheid waarmee de verdunning optreedt. Ernstige hyponatriëmie wordt gedefinieerd als een symptomatische hyponatriëmie, of (arbitrair) als een pNa < 110 mmol/L.

Epidemiologie Het is lastig om een algemene uitspraak te doen over de incidentie van (klinische) hyponatriëmie, omdat definities en omstandigheden nogal verschillen tussen studies. De opgave verschilt enorm, van 1 – 40% van de patiënten in algemene ziekenhuizen! Representatief is misschien een recente studie in twee regionale ziekenhuizen in Engeland (samen 667 bedden), waarin in 6 maanden 57 patiënten werden geteld met een pNa < 120 mmol/L, dat is ruim 2 per week.1 Het betrof bijna uitsluitend nieuwe opnames, en meestal was er sprake van een chronische hyponatriëmie. In een tertiair ziekenhuis in New York (1000 bedden) werden 84 dergelijke patiënten geteld in 9 maanden, dus ook zo’n 2 per week.2 Deze patiënten maakten deel uit van een groep van 184 patiënten die tegelijk in ziekenhuizen in New York en Oxford werden verzameld. Bij 79% was sprake van chronische hyponatriëmie, en bij 21% acute postoperatieve hyponatriëmie.2 De gemiddelde leeftijd en man/vrouw ratio in deze studies waren resp. 72 jr. (39-92) en 41/59 1, en 66 jr. (17-101) en 37/63.2 Hieruit volgt dat patiënten met acute hyponatriëmie door drinken (compulsieve drinkers of duursporters) zelden werden opgenomen. Toch wordt de incidentie van hyponatriëmie in chronische psychiatrische patiënten geschat op 10% of meer, 3 en komt symptomatische hyponatriëmie bij marathonlopers of duurinspanning voor bij 0,1 – 4 %.4 Kennelijk worden dergelijke patiënten niet vaak aan algemene ziekenhuizen aangeboden. Prospectieve studies toonden een pNa < 130 mmol/L in resp. 4,4% en 5% bij patiënten in de dagen na een operatie 5 of hartcatheterisatie.6 De frequentie van ernstige (pNa <125 mmol/L) of symptomatische hyponatriëmie ligt in deze groep rond de 0,25%.6,7 In gespecialiseerde ziekenhuizen of afdelingen kan de frequentie anders zijn. In een Belgisch kankerziekenhuis bleek 3,7% van alle opgenomen patiënten een pNa < 130 mmol/L te hebben of te krijgen.8


27


Pathofysiologie Hyponatriëmie versus pseudohyponatriëmie Deze richtlijn betreft hyponatriëmie die gepaard gaat met ware verdunning (dus een vergroot intracellulair watercompartiment); het plasma is hypo-osmolair. Hyponatriëmie met een normale of zelfs verhoogde plasma-osmolaliteit (pOsmol) gaat niet gepaard met cellulaire overvulling, en wordt hier niet besproken. Deze situatie zien we bij patiënten met hyperglycemie (hoge pOsmol) en patiënten met hyperlipidemie of hyperproteïnemie. Onderscheid tussen dergelijke pseudo- en ware hyponatriëmie wordt gemaakt door direct de pOsmol te meten. Met hyponatriëmie als onderstaand wordt dus ware hyponatriëmie bedoeld. Op de regel dat hyponatriëmie met normale pOsmol niet gepaard gaat met cellulaire overvulling is één uitzondering, namelijk de (postoperatieve) hyponatriëmie als gevolg van toediening van irrigatievloeistof. Dit wordt in betreffende paragraaf toegelicht.

Fysiologische of essentiële hyponatriëmie: reset osmostat Normale zwangeren reguleren het pNa gehalte rond 5 mmol/L lager dan niet zwangeren. We spreken van fysiologische hyponatriëmie. Soms zien we dat ook bij niet-zwangeren: essentiële hyponatriëmie. Kenmerkend is dat een waterbelasting normaal wordt uitgescheiden, en geen aanleiding geeft tot verder dalen van het pNa (zoals bij een echt SIADH wél zou gebeuren). Dergelijke patiënten reguleren hun pNa rond een getal tussen 125 –135 mmol/L.

Hyponatriëmie door verhoogd ADH: wateroverlast en de NaCl balans Hyponatriëmie door verdunning (dus lage plasma-osmolaliteit; pOsmol) is in de eerste plaats een wateroverschot. Het ontstaat wanneer relatief meer water dan effectieve osmolen (Na, K) wordt vastgehouden. Dit is het geval wanneer ADH verhoogd is. Het wateroverschot verdeelt zich evenredig over intra- en extracellulaire ruimte (ICV, ECV). ADH kan primair of secundair te hoog zijn. Is het ADH primair te hoog (SIADH), dan ontstaat door het wateroverschot een verhoogd ECV en verhoogd effectief circulerend volume. Daardoor gaan de (normaal werkende) nieren NaCl uitscheiden,9 en corrigeren vrijwel volledig het ECV. Een patiënt met hyponatriëmie door een SIADH heeft dan ook meestal geen oedeem of hypertensie, maar een normaal ECV met daarin te weinig NaCl, en een wateroverschot in het ICV. Laag serum ureum en urinezuur reflecteren het verhoogd circulerend volume, en zijn vaak diagnostisch voor SIADH. Bij postoperatieve hyponatriëmie ten gevolge van NaCl-bevattende infusen (en te hoge ADH productie) kan het ECV uiteraard wél verhoogd zijn, als die infusen nog recent werden toegediend.10


28

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Bij SIADH is de plasma natriumconcentratie (pNa) erg afhankelijk van de waterinname, omdat de ADH secretie niet goed reageert op verandering van de pOsmol. Bij toename van waterinname zal de pNa verder dalen, en bij afname van de waterinname juist stijgen. Water beperken is de hoeksteen van de behandeling van SIADH. Bij waterbeperking daalt het ECV, en gaat de nier weer NaCl vasthouden. Waterbeperking ter correctie van een (SIADH-) hyponatriëmie leidt dan ook tot een verlaagd circulerend volume, tenzij de patiënt vrij toegang heeft tot NaCl. Is het ADH secundair te hoog, dan is er sprake van een verlaagd effectief circulerend volume. Dat kan het geval zijn bij een echt ECV tekort (zoutverlies), of bij een circulatieprobleem (hartfalen, levercirrose). In deze situatie is herstel van de circulatie – en dus onderdrukken van het te hoge ADH – de cruciale stap in de behandeling: NaCl toediening bij NaCl tekort, of verbeteren van de hartfunctie bij hartfalen. Oorzaken van SIADH staan in Tabel I. Hieronder verstaan we ook situaties waarin de nier verhoogd gevoelig is voor ADH, zoals voorkomt bij farmaca. In de tabel zijn ook opgenomen glucocorticoïddeficiëntie en hypothyreoïdie. In deze situaties worden ook hoge ADH spiegels gevonden. Vroeger is gedacht dat een verminderd effectief circulerend volume een rol speelt, maar dit wordt vaak niet gevonden. Tabel I

Oorzaken van SIADH CNS afwijkingen - RIP’s: tumor, abces, subduraal hematoom - Ontsteking: encephalitis, meningitis, SLE - Demyeliniserende ziekten; Guillain-Barre - Divers: psychose, subarachnoidale bloeding, schedeltrauma, hypofysechirurgie Longaandoeningen - Carcinoom - Infecties: TBC, pneumonie, aspergillose - Mechanisch: COPD, positieve druk beademing Tumoren elders - Duodenum, pancreas, prostaat, leukemie, thymus - Prolactinoom, m. Waldenstrom Farmaca - Stimulatie ADH afgifte: fenothiazines, tricyclische antidepressiva, SSRI`s - Stimulatie ADH effect: NSAID’s - Stimulatie van afgifte en effect: carbamazepine, vincristine, clofibraat - Vasopressine en Oxytocine Overige - Postoperatieve patiënt (pijn, misselijkheid) - AIDS - Glucocorticoiddeficiëntie, hypothyreoïdie - Idiopathisch


29


Hyponatriëmie door polydipsie Hyponatriëmie kan ook het gevolg zijn van overmatige waterinname. Omdat de normale nieren (bij maximaal onderdrukt ADH) in staat zijn tot zeer grote wateruitscheiding (~20 L/dag) zien we alleen hyponatriëmie als de waterinname nog groter is, of, zoals vaak het geval is, de nier niet goed kan verdunnen (gestimuleerde ADH werking door misselijkheid of farmaca; gestoorde nierfunctie) of de osmolaire excretie laag is. Dergelijke hyponatriëmie gaat ook gepaard met expansie. Vergelijkbaar met de situatie met SIADH treedt ook hier NaCl-verlies op, maar uiteraard alleen wanneer sprake is van een langer (dagen) bestaande situatie (bierdrinkers). Recent onderzoek liet zien dat de uOsmol bij psychogene polydipsie inderdaad niet altijd laag (<100 mosmol/kg) is.11

Hersenoedeem en adaptatie De schedelinhoud is beperkt. Bij toename van het hersencelvolume met 10% neemt de druk zodanig toe dat progressief neurologische verschijnselen van verwardheid, convulsies, en coma ontstaan. Dit is dus al zo bij een daling van de pNa met 10%, dus ~125 mmol/L. Dat patiënten zich toch vaak met nog lagere pNa-waarden presenteren komt omdat hersencellen kunnen adapteren: ze stoten osmolen uit, namelijk Na en K zouten (snel, uren) en suikers en aminozuren (langzaam, 24 uur). Hoe chronischer, des te lager het pNa kan dalen. Bij een pNa van ~ 100 mmol/L wordt een kritische grens van deze adaptatie bereikt. Bij herstel van hyponatriëmie vindt het omgekeerde plaats: hersencellen slaan nu osmolen op, om overmatige celkrimp tegen te gaan. Ook deze readaptatie verloopt traag. Bij te snelle of te grote correctie kan daarom ernstige hersenschade ontstaan (osmotisch demyelinisatie syndroom, ODS).

Chronisch en acuut ontstaan van hyponatriëmie Uit bovenstaande blijkt dat sneller gecorrigeerd mag (moet) worden naarmate er minder hersenadaptatie plaats vond. Daarom wordt onderscheid gemaakt tussen chronische en acute hyponatriëmie. Als tijdsduur voor maximale adaptatie kan men 1 dag per 12 mmol/L daling van pNa aanhouden.12 Richtlijn voor chronische hyponatriëmie is dus een pNa van 128 na (minimaal) 1 dag, 116 mmol/L na (minimaal) 2 dagen, enz. Uiteraard is dit arbitrair, en moet men vooral ook afgaan op neurologische symptomen. Zijn deze aanwezig, dan moet men (ongeacht de pNa waarde) er vanuit gaan dat de adaptatie in ieder geval niet voldoende is, en moet men dus (althans een deel) snel corrigeren.

Presentatie en diagnostiek Hyponatriëmie in de poliklinische setting ‘Poliklinische hyponatriëmie’ betreft meestal patiënten met SIADH, zouttekort, hart- of leverfalen, polydipsie, of met combinaties hiervan. SIADH. Oorzaken zijn cerebrale of pulmonale ziekte, of gebruik van farmaca, m.n. psychofarmaca, thiazidediuretica, cytostatica, en ADH (bedplassen). Het komt vaker voor bij ouderen, en veelvuldig tijdens gebruik van SSRI’s. Zouttekort. Oorzaken zijn nierziekten, diuretica, diarree. Patiënten hebben lage bloeddruk, geen oedeem, en vaak andere elektrolytstoornissen.


30

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Thiazides. Deze kunnen zowel primair als secundair ADH stimuleren. Vooral in combinatie met lisdiuretica veroorzaken thiazides een echt NaCl-tekort met als gevolg secundaire ADHstimulatie. De bloeddruk is laag. Bij ouderen, vooral wanneer zij psychofarmaca gebruiken, wordt door thiazides het ADH vaak “te vroeg aangezet”: SIADH. De bloeddruk is normaal, of vaak zelfs hoog (reden van het thiazidegebruik). Thiazide diuretica verminderen ook direct het verdunnend vermogen van de nier. Vrijwel altijd is er ook sprake van hypokaliëmie. Verminderd circulerend volume bij oedeem. Oorzaken zijn hartfalen of levercirrose. De hyponatriëmie is meestal niet zo sterk (>120 mmol/L). Polydipsie. Oorzaken zijn polydipsie bij schizofrenie (psychosen) en bij duurinspanning (marathonlopers). Uniek hierbij is dat de urine verdund is, hoewel vaak niet maximaal omdat toch enige ADH stimulatie bestaat (misselijkheid, gebruik van farmaca).

Hyponatriëmie in de klinische setting Hyponatriëmie die ontstaat in de kliniek betreft postoperatieve situaties. Oorzaak is de combinatie van een te hoog ADH (door spanning, pijn) en toediening van infusen. Niet alleen hypotone infusen, maar ook normotone NaCl-oplossingen kunnen hyponatriëmie veroorzaken wanneer het ADH verhoogd is (omdat het zout in een geconcentreerde oplossing wordt uitgescheiden). Omdat het snel gaat (1-2 dagen) ontstaan neurologische symptomen al bij nog weinig verlaagd pNa (bijv. 125 mmol/L). Ook peroperatief gebruik van (netto hypotone) irrigatievloeistoffen (glycine, sorbitol, mannitol) kan sterke hyponatriëmie veroorzaken.

Diagnostiek Aanpak van hyponatriëmie hangt uiteraard samen met de oorzaak. Belangrijk is bijvoorbeeld te weten of er tevens hypovolemie bestaat, en of de urinedilutie zich snel zal herstellen (of al goed is).

Kardinale vragen vóór instellen van de behandeling zijn: 1. Is er sprake van echte of pseudohyponatriëmie? Æ bepaal pOsmol, glucose 2. Is het effectief circulerend volume normaal of te laag? Æ bloeddruk, FENa, ureum, urinezuur 3. Is de urine geconcentreerd of juist verdund? Æ bepaal uOsmol, uNa, uK 4. Zijn er andere elektrolytafwijkingen, met name hypokaliëmie? Æ pK, pHCO3, pCl 5. Is de nierfunctie goed? Æ pKreatinine En vervolgens, t.a.v. snelheid van behandelen: 6. Zijn er neurologische symptomen, en zijn deze toe te schrijven aan de hyponatriëmie? Dit is waarschijnlijker wanneer hyponatriëmie snel ontstaat (sneller dan circa 1 dag per 12 mmol/L daling in pNa) of ernstig is (pNa < 110 mmol/L). Vragen die men zich in ieder geval zal moeten stellen tijdens behandeling zijn: 7. Hoe verloopt pNa Æ bepaal pNa 8. Blijft ADH te hoog of daalt het Æ bepaal uOsmol


31


Behandeling Correctiesnelheid: het dilemma Ernstige of snel ontstane hyponatriëmie kan tot blijvende hersenschade of de dood leiden. Daarom is ieder het erover eens dat symptomatische hyponatriëmie snel (althans initieel snel, zie onder) behandeld moet worden. Na circa 1980 groeide echter het besef dat snelle en / of volledige correctie gepaard kon gaan met optreden van pontine demyelinisatie als gevolg van te sterk krimpen van hersencellen, het osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS). Ook dit betreft ernstige, vaak blijvende neurologische schade. Sedertdien is de discussie gericht geweest op de vraag of hersenschade bij patiënten met hyponatriëmie het gevolg was van de hyponatriëmie zelf of van de (te snelle) correctie. Vooral met behulp van dierexperimenteel onderzoek is vastgesteld dat demyelinisatie specifiek gevolg is van de correctie en niet van de hyponatriëmie.13 Gegevens bij de mens zijn beperkt. Harris e.a. analyseerden in 1993 alle 67 tot dan toe gepubliceerde patiënten met ODS.14 Bij 30 was de snelheid van correctie bekend over de eerste 35 uur. Bij 27 was de correctiesnelheid > 15 mmol/L/24 uur (vaak >20 mmol/L/24 uur); bij de andere 3 was de correctiesnelheid resp. 9, 9, en 12 mmol/L/24 uur. Sterns e.a.15 analyseren 38 gevallen van chronische hyponatriëmie (<105 mmol/L) die zij via een enquête onder Amerikaanse nefrologen verzamelden. In 14 gevallen ontstaat neurologische schade, waarvan in 10 blijvend. Deze schade bleek altijd geassocieerd met een correctiesnelheid van >12 mmol/L/24 uur. Eerder besprak dezelfde Sterns 64 ‘eigen’ patiënten met ernstige hyponatriëmie (< 110 mol/L).16 Zeven kregen ernstige neurologische complicaties, bij 3 blijvend. Bij alle zeven was de correctiesnelheid minimaal 13 mmol/L/dag. ODS werd nooit gezien bij correctie met 12 mmol/L/dag of minder (n=28). Ellis 2 volgde 184 patiënten die werden behandeld voor (meestal) symptomatische hyponatriëmie; bij 10 patiënten ontstond neurologische schade. Bij één patiënt was de correctiesnelheid slechts 5 mmol/L/24 uur (!), bij de andere was deze 10 mmol/L/24 uur of meer. Karp en Laureno 17 bespreken 14 eigen patiënten die ernstige vaak blijvende neurologische schade ontwikkelen na behandeling van ernstige hyponatriëmie (PNa 91-110 mmol/L). Bij 11 is de correctiesnelheid ≥ 18 mmol/L in de eerste 24 uur, en bij de andere drie bedraagt deze 10, 12 en 12 mmol/L. Ayus en Arieff, voorstanders van snelle correctie, meldden in een prospectieve studie bij 53 postmenopauzale vrouwen met chronische hyponatriëmie dat blijvende neurologische schade (n=20) optreedt bij zowel snelle als langzame correctie.18 Echter, de meeste patiënten die een vegetatieve staat ontwikkelden waren snel gecorrigeerd, terwijl de patiënten die overleden onder een neurologisch beeld met 12 mmol/L/dag of trager gecorrigeerd waren en bij obductie geen ODS hadden maar juist hersenoedeem. De uitleg van deze data door ‘kenners’ is dat ODS vrijwel uitsluitend ontstaat bij een correctiesnelheid van 12 mmol/L/24 uur of sneller, maar ook dat enkele gevallen zijn opgetreden bij een correctiesnelheid van 9 – 12 mmol/L/24 uur.12, 19-21


32


Hoe snel en hoe corrigeren? Adviezen van kenners Gecontroleerde studies betreffende de correctiesnelheid van hyponatriëmie zijn niet gedaan. Wel zijn er adviezen van ‘kenners’, d.w.z. van auteurs die veel over dit onderwerp geschreven hebben (gebaseerd op studies van niveau C en op niveau D volgens indeling van het CBO) Voor de behandeling van chronische hyponatriëmie zijn de adviezen van deskundigen als volgt (in volgorde van ‘agressief ‘Æ conservatief) - Fraser en Arieff in 1997: 22 Bij insulten initiële correctie 4-5 mmol/L/uur tot insultactiviteit stopt. Daarna langzamer (1 mmol/L/uur). Stoppen bij een totale stijging van 20 mmol/L, of eerder wanneer het pNa 120-125 mmol/L is. - Lauriat en Berl in 1997: 23 Bij neurologische symptomen snelle initiële correctie van de pNa met 10% (= circa 10 mmol/L), daarna verder met 1-1,5 mmol/L uur, maar in totaal niet meer dan 15 mmol/L/24 uur. - Soupart en Decaux in 1996: 19 bij ernstige symptomen initieel te corrigeren met 1-2 mmol/L/uur totdat symptomen verdwijnen en daarna langzamer, maar niet sneller dan (in totaal) 15 mmol/L in de eerste 24 uur. - Gross e.a. in 2001: 21 Bij insulten initieel 1-1,5 mmol/L/uur gedurende 3-4 uur, daarna 0,5 mmol/L/uur (= 12 mmol/L/dag) totdat pNa 125-130 mmol/L. - Rose in 2001: 24 Bij ernstige symptomen 1,5 – 2 mmol/L/uur gedurende 3-4 uur, daarna langzaam maar niet meer dan 12 mmol/L over de eerste 24 uur, en niet meer dan 18 mmol/L over de eerste 48 uur. - Adrogué en Madias in 2000: 20 Niet sneller dan 8 mmol/L/dag ‘on any day of treatment’. Binnen deze begrenzing kan in de eerste uren bij symptomatische patiënten 1-2 mmol/L/uur worden aangehouden. - Sterns in 2003: 25 verwijst naar het advies van Adrogué en Madias. Samengevat zijn deze auteurs 19-25 het er voor de behandeling van chronische hyponatriëmie over eens: - dat het bij een niet-symptomatische hyponatriëmie voldoende is om water te beperken (alleen Rose 24 stelt dat bij een pNa < 110 mmol/L hypertoon NaCl gegeven moet worden met het doel het pNa met 10 mmol/L te laten stijgen in een dag). - dat bij hyponatriëmie met milde symptomen (hoofdpijn, misselijkheid, slaperigheid, geheugenstoornis, desoriëntatie, ataxie) gecorrigeerd moet worden met een (infuus en) standaard correctiesnelheid. - dat bij ernstige symptomen (insulten, ademhalingsuppressie, coma) eerst een hogere snelheid moet worden aangehouden tot de symptomen over zijn, en daarna geswitcht naar de standaardsnelheid. - dat bij een pNa van >120 mmol/L overgegaan kan worden naar waterbeperking, tenzij nog symptomen bestaan (dus vooral bij acute hyponatriëmie). Adviezen voor behandeling van acute symptomatische hyponatriëmie: - Fraser en Arieff: 22 Bij insulten snelle initiële correctie met 4-5 mmol/L/uur totdat insultactiviteit stopt. Daarna langzamer (1 mmol/L/uur). Infuus stop wanneer pNa met 20 mmol/L gestegen is, of eerder als pNa 125-130 mmol/L is. - Lauriat en Berl: 23 2 mmol/L/uur tot symptomen verdwijnen (of nog sneller (4-6 mmol/L/uur) bij ernstige symptomen).


33

Richtlijnen Elektrolytstoornissen - Soupart en Decaux: 19 pNa laten stijgen met 1-2 mmol/L/uur totdat symptomen verdwijnen. - Adrogué en Madias: 20 1 mmol/L/uur tot insult activiteit over is. In principe is niet meer dan 5% stijging van pNa nodig. - Sterns: 25 Tenminste 1 mmol/L/uur initieel. In totaal is 4-6 mmol/L stijging voldoende om hersenoedeem te bestrijden. Samengevat: een ieder vindt dat acute symptomatische hyponatriëmie snel gecorrigeerd moet worden totdat de symptomen verdwijnen, en dat daarna langzaam verder gegaan kan worden. Cluitmans en Meinders beschouwden de literatuur in 1990, en kwamen tot het advies bij chronische symptomatische therapie te corrigeren met een snelheid < 0,5 mmol/L/uur (12 mmol/L/dag). Bij acute symptomatische hyponatriëmie adviseren zij correctie met ten minste 1 mmol/L/uur totdat een ‘mildly hyponatremic level’ is verkregen.12

Adviezen over hoe de stijging van de pNa verkregen moet worden Deze zijn eveneens verschillend. Soms wordt geadviseerd hypertoon NaCl (514 mmol/L = 3%) te geven met een snelheid van 1 – 2 ml/kg/uur initieel, en 0,5 ml/kg/uur tijdens de verdere langzame correctie.19 Exacte berekening van de toe te dienen hoeveelheid hypertoon NaCl, op basis van de beoogde stijging van de pNa in een bepaalde tijd, wordt gegeven door meerdere auteurs.20, 22, 24, 26 Deze berekening komt altijd op hetzelfde neer, namelijk [∆ pNa x TBW] geven als hypertoon NaCl, en dit infunderen over de tijd waarin men deze ∆ pNa beoogd heeft. Het nut (de noodzaak) van gelijktijdige toediening van furosemide wordt niet uniform beoordeeld. Arieff 26 reserveert dit voor die gevallen waarin een natrium uitscheidingsstoornis bestaat (‘circulatory impairment’). Lauriat en Berl 23 adviseren altijd furosemide te geven, en de restitutie (NaCl, volume) te berekenen op de beoogde negatieve waterbalans. Sommige auteurs merken op dat gebruik van furosemide (+ hypertoon NaCl) gepaard gaat met een lagere kans op ODS, dan wanneer alleen hypertoon NaCl wordt gegeven.12, 19 Over gebruik van vasopressine-antagonisten in de mens is nog te weinig bekend. Goede resultaten (d.w.z. bereik van normonatriëmie zonder complicaties) zijn gemeld bij patiënten met chronische niet-symptomatische hyponatriëmie t.g.v. hartfalen en levercirrose.27, 28 Theoretisch is het gevaar bij dergelijke behandeling dat de correctie veel te snel zal gaan (vergelijk: bij volledig onderdrukt ADH kunnen de nieren circa 20 liter elektrolytvrij water uitscheiden, terwijl voor stijging van pNa met 10% slechts een negatieve waterbalans van circa 4 liter nodig is). Gross e.a. vermelden dat slechts bij 2 van de 122 patiënten te snelle correctie optrad.27 Behandeling van symptomatische hyponatriëmie t.g.v. SIADH is zeer beperkt.29


34


Advies van de werkgroep Chronische symptomatische hyponatriëmie Bij milde symptomen: pNa laten stijgen met 8 mmol/L/dag tot pNa >120 mmol/L (infuus), daarna langzamer (water beperking). Bij ernstige neurologische symptomen (insulten, coma): pNa laten stijgen met 1-2 mmol/L/uur totdat insultactiviteit verdwijnt. In principe is dat na 34 uur het geval (pNa met circa 5 mmol/L gestegen). Nadien verder met 8 mmol/L/dag als boven, maar niet meer dan in totaal 12 mmol/L in de eerste 24 uur. Acute symptomatische hyponatriëmie Bij ernstige symptomen: snelle initiële correctie 1-2 mmol/L/uur totdat symptomen verdwijnen. Daarna langzamer (8 mmol/L/dag). Het infuus stoppen wanneer de totale stijging 20 mmol/L is, of eerder als het pNa de waarde van 125-130 mmol/L heeft bereikt. Symptomatische hyponatriëmie van onduidelijke duur Behandelen als bij chronische symptomatische hyponatriëmie. Asymptomatische hyponatriëmie Geen acute behandeling nodig (zie onder ‘secundaire behandeling na stabilisatie’) Het advies over de correctiesnelheid is conservatief, omdat: - de behandeling gemakkelijk zijn doel voorbij kan schieten (foute berekening, schatting, meting, of infuusfouten). - slechts beperkte correctie nodig is (~5%) om acute symptomen door hersenzwelling weg te nemen. - tijdens de behandeling de renale dilutiecapaciteit spontaan kan herstellen als ADH weer daalt, met als gevolg een stijging van pNa sneller dan voorzien.

Behandelschema’s We onderscheiden hyponatriëmie die zich voordoet in de Poliklinische setting: Acute opname - SIADH, zonder en met hypokaliëmie - Verminderd circulerend volume zonder en met oedeem - Polydipsie Klinische setting - Postoperatief door infusen - Postoperatief door irrigatievloeistof

Poliklinische setting: Acute opname SIADH; normaal kalium Dit betreft altijd een chronische (>48 uur) hyponatriëmie. Bij ernstige symptomen (coma, insulten) snelle correctie; milde symptomen (suf, verward, hoofdpijn, visusstoornissen) langzame correctie tot 120 mmol/L. Daarboven correctie niet strikt nodig; nog langzamer. 2005-06, Nederlandsche Internisten Vereeniging

35

Richtlijnen Elektrolytstoornissen De behandeling berust op creëren van een negatieve waterbalans. Daartoe wordt NaCl toegediend in een concentratie die (aanzienlijk) ligt boven de effectieve urine-osmolaliteit. Daarbij kan men er voor kiezen de urine-osmolaliteit te verlagen door toediening van furosemide. Nadeel is dat het netto resultaat moeilijker te voorspellen is, omdat de effecten van furosemide (mate van daling uOsmol, negatieve NaCl balans) niet goed a-priori te begroten zijn. Daarom wordt furosemide alleen geadviseerd wanneer de uOsmol erg hoog is t.o.v. de pOsmol (of beter: wanneer de u(Na+K) erg hoog is t.o.v. de p(Na+K)concentratie). Correctie berust op 1] toedienen van 3% NaCl volgens formule, en 2] bijstellen van infuussnelheid op geleide van de u(Na+K)concentratie. Bij de meeste patiënten ligt deze tussen p(Na+K) en p(Na+K)+50. Immers, als de u(Na+K)concentratie daar duidelijk onder ligt, zal de patiënt zich zelf corrigeren. Als deze daar duidelijk boven ligt, is de patiënt (nog) niet in balans. Behandeldoel met infuus: stijging pNa 8 mmol/L/dag, tot pNa 120 mmol/L. I. Berekening van de basis infuussnelheid. Schat TBW volgens formule 60% en 50% van lichaamsgewicht bij respectievelijk man of vrouw. Bereken de hoeveelheid (L) van een 3% NaCl (514 mmol/L) oplossing die men moet toedienen om pNa te verhogen met 8 mmol/L TBW: (TBW x 8) / 514 = X Liter. Dit moet men per 24 uur toedienen. Berekende infuussnelheid per uur is X/24 L. Start infuus met deze snelheid in infuuspomp. Bepaal pNa, pK, pOsmol op 0, 3, 6, (9,) 12, 18, 24 etc uur Bepaal uNa, uK, uOsmol in urine porties per 3 uur. Onderstaande Tabel II geeft de voorspelde waarden voor pNa, uitgaande van een man van 70 kg, TBW 42 L. Toe te dienen Na is (42x8=) 336 mmol, in 650 ml, invisible loss 500 ml. u(Na+K) Urine (mmol/L) productie (L) 70 4,80 80 4,20 90 3,73 100 3,36 110 3,05 120 2,80 130 2,58 140 2,40 150 2,24 160 2,10 170 1,98 180 1,87 190 1,77

Netto Waterverlies (L) 4,65 4,05 3,58 3,21 2,90 2,65 2,43 2,25 2,09 1,95 1,83 1,72 1,62

Nieuwe TBW (L) 37,35 37,95 38,42 38,79 39,05 39,35 39,57 39,75 39,91 40,05 40,17 40,28 40,38

Uitgangs pNa (mmol/L) 100 110 120 90

130

(3780)

(4200)

(4620)

(5040)

(5460)

101 100 98 97 97 96 95 95 95 94 94 94 94

112 111 109 108 108 107 106 105 105 105 105 104 104

124 122 120 119 118 117 117 116 115 115 115 115 114

135 133 131 130 129 128 127 127 126 126 125 125 125

146 144 142 141 140 139 138 137 137 136 136 135 135

Voorspelde pNa na 24 uur

(3780) = aantal mmolen Na in het ECV in de uitgangssituatie Grijs gebied: correctie van pNa te hoog of te laag


36

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Hoe sterker de u(Na+K) afwijkt van de pNa des te verder de bereikte pNa van het doel ligt. Daarom zou men het infuusschema moeten aanpassen op geleide van u(Na+K). Hieronder wordt daarvoor een instructie gegeven. De werkgroep benadrukt dat deze instructie berust op theoretische overwegingen, en niet in enig onderzoek gevalideerd is. II. Correcties op dit infuusschema A. Afhankelijk van urine uitslagen. Ligt de u(Na+K) 1. niet verder dan 15 boven of onder de pNa Æ berekende snelheid aanhouden. 2. tussen 15 – 80 boven de pNa: infuussnelheid vermenigvuldigen met u(Na+K) / pNa (zie voorbeeld in tabel III) 3. > 80 boven pNa: heroverweeg Æ ga naar D 4. > 15 onder pNa: diagnose heroverwegen; herstellend circulatie probleem of polydipsie Æ ga naar E. 5. u(Na+K) daalt onder pNa tijdens behandeling dan diagnose heroverwegen; Æ ga naar E B. Afhankelijk van het verloop pNa. Bijstellen infuussnelheid is in principe alleen in het begin (eventueel) nodig. 1. pNa op 3 of 6 uur 3 mmol boven target: infuussnelheid halveren 2. pNa op 3 of 6 uur 3 mmol onder target: infuussnelheid 50% verhogen. 3. NB: altijd de berekening herhalen C. Afhankelijk van de kliniek. 1. Bij ernstige symptomen (insulten of coma): infuussnelheid verdubbelen totdat pNa met 5 mmol/L is gestegen, of eerder terug als symptomen verdwenen zijn. 2. Bij overvulde patiënt (zoals bijvoorbeeld postoperatieve hyponatriëmie geïnduceerd door NaCl-infuus): overweeg furosemide Æ ga naar D. D. u(Na+K) > 80 mmol boven pNa: overweeg toedienen furosemide. Immers, nu moet per Dag meer dan 1 liter 3% NaCl (komt overeen met meer dan 3 L 0,9% NaCl) worden toegediend. Dit kan alleen als men zeker is als de patiënt dat ook kan uitscheiden. Het wordt dan veiliger om furosemide toe te dienen, met als additioneel voordeel dat de u(Na+K) concentratie zal dalen in de richting van de pNa concentratie. Het is niet de bedoeling de patiënt een negatieve NaCl balans te bezorgen. Daarom een lage dosis furosemide geven. Methode: geef de berekende basisinfuussnelheid. Geef 2 x een dosis van 20 mg furosemide i.v. Verhoog infuussnelheid of furosemide frequentie bij onvoldoende snel herstel. E. u(Na+K) > 15 mmol onder pNa. 1. u(Na+K) 15 – 40 mmol onder pNa: waarschijnlijk een herstellend circulatieprobleem. Overweeg correctie met 0,9% NaCl. Methode: bereken de correctie als onder I, maar ga nu uit van 154 mmol/L in de infuusvloeistof. Dus (TBX x 8) / 154 = X Liter; toedienen over 24 uur met pomp. 2. u(Na+K) > 40 mmol onder p(Na+K): waarschijnlijk een polydipsie. Patiënt corrigeert zich zelf adequaat of te snel.


37

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Onderstaande Tabel III geeft een voorbeeld van de voorspelde pNa concentratie bij standaard correctie of aangepaste correctie. Uitgangssituatie is man, gewicht 70 kg, pNa 90 mmol/L. Bij standaard correctie wordt altijd 654 ml (336 mmol Na) gegeven. Bij de aangepaste correctie wordt de standaardhoeveelheid vermenigvuldigd met u(Na+K) / pNa, en is de hoeveelheid infuus dus variabel (rechter kolom). Urine (Na+K) mmol/L 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

Standaardcorrectie, pNa wordt: 101 100 98 97 97 96 95 95 95 94 94 94

Aangepaste correctie, PNa wordt: 99 99 98 98 98 97 97 97 97 97 97 97

Toegediend infuus (ml) 508 581 654 726 790 872 944 1017 1089 1162 1233 1307

SIADH met hypokaliëmie Het gaat om patiënten met thiazidegebruik. Behandelen als boven, met aanvulling: 1. pK 2,5 - 3 mmol/L: kalium 120 mmol per liter 3% NaCl toevoegen. De totale concentratie wordt 634 mmol/L; de berekende infuussnelheid ( TBW x 8)/634 = X Liter / 24 uur. 2. pK < 2,5 mmol/L of symptomatische hypokaliëmie: als onder 1], en separaat KCl infunderen 1 mmol/kg in 2 uur (centrale lijn; zie richtlijn hypokaliëmie).

Verminderd circulerend volume, geen oedeem Patiëntgroep: vaak door combinatie van thiazidegebruik en lisdiureticum, of thiazidegebruik met maag-darm probleem (braken, diarree). Urine-osmolaliteit vaak > 600 mosm/L. Meestal geen neurologische symptomen. Fase 1. duur enige uren. - start 0,9% NaCl infuus 1L/uur of - idem + 30 mmol KCl /L als hypokaliëmie bestaat - hiermee stijgt pNa met 1 - 2 mmol/L uur, afhankelijk van het TBW - controleer per 3 uur pNa en uOsmol; als uOsmol daalt Æ ADH wordt kennelijk onderdrukt Æ effectief circulerend volume herstelt Æ naar fase 2 - als bloeddruk al goed, maar uOsmol daalt (nog) niet: infuussnelheid halveren - controleer per 3 uur pNa en uOsmol; als uOsmol daalt Æ fase 2


38

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Fase 2 (meestal ongeveer 24 uur): - omdat de urine-osmolaliteit gaat dalen kan het verdere herstel van hyponatriëmie nu erg snel gaan! Om dit te voorkomen moet rest-volumetekort LANGZAAM aangevuld worden. Dit kan per os, of langzaam infuus. - Zolang urine-osmolaliteit 100 – 300 mosm/L: overstappen op 0,45% NaCl + 30 mmol KCl /L, 100 ml/uur. NB – 1. Het is veiliger om het infuusbeleid te continueren totdat de circulatie klinisch hersteld is en dan te stoppen. Target is dus de circulatie, en niet zozeer de pNa. Dat betekent meestal ergens in fase 2. De pNa zal ergens tussen 120-130 mmol/L liggen.

Verminderd effectief circulerend volume, met oedeem Hartfalen of leverfalen: altijd chronisch, zelden symptomatisch. Therapie is water beperken.

Primaire polydipsie Duursporters. De hyponatriëmie is per definitie in korte tijd ontstaan. De urine-osmolaliteit is laag, en het wateroverschot zal spontaan snel worden uitgeplast. Bij hypotensie dient 0.9% NaCl te worden toegediend op geleide van de bloeddruk. Psychiatrische patiënten. Bij hen kan volledige correctie gevaarlijk zijn, omdat vaak sprake is van chronische hyponatriëmie (pNa ~ 130 mmol/L), waarop een acute hyponatriëmie (door acute extra waterinname) gesuperponeerd is. De uOsmol is meestal laag (< 100 mosm/L) (maar niet altijd, dus wel meten!!). pNa > 125 mmol/L (met of zonder neurologische afwijkingen): nier spontaan laten corrigeren. pNa < 125 mmol/L: - Wanneer neurologische afwijkingen met grote waarschijnlijkheid zijn toe te schrijven aan de hyponatriëmie (coma, insulten) kan men de nier (spontaan, de urine is immers verdund) de hyponatriëmie laten corrigeren tot de symptomen verdwijnen (*). Nadien moet men, om de correctiesnelheid te vertragen tot de gewenste 8 mmol/L/dag, glucose 5% infunderen met een snelheid van ongeveer ¾ van de diurese (**). Bij hypotensie idem, met 0,45% NaCl totdat bloeddruk normaal is. - Wanneer er geen symptomen zijn moet men, om de correctiesnelheid te vertragen tot de gewenste 8 mmol/L/dag, glucose 5% infunderen met een snelheid van ongeveer ¾ van de diurese (**). Bij hypotensie idem, met 0,45% NaCl totdat bloeddruk normaal is. (*) De correctiesnelheid door spontane maximale diurese bedraagt ongeveer 1 – 1,5 mmol/L/uur. [Vb. Man 70 kg, TBW 42 liter, pNa normaal 140. Bij hyponatriëmie 115 is TBW 51 L. Stel zijn maximale diurese is 500 ml/uur. Dan in 18 uur volledige correctie; dat is 25 mmol/L correctie in 18 uur, dus 1,4 mmol/L/uur. De correctiesnelheid verloopt exponentieel, dus aanvankelijk trager.] (**) Alternatief is de diurese beperken door toediening van dDAVP. Uiteraard mag dit alleen als men zeker weet dat de patiënt geen water kan drinken!


39


Klinische setting. Acute symptomatische hyponatriëmie door infusen Het gaat per definitie om patiënten bij wie de hyponatriëmie niet langer dan 48 uur bestaat. Meestal gaat het om postoperatieve patiënten. De behandeling is als bij SIADH, met hogere pNa doelstelling (130 mmol/L). Het is niet nodig de pNa volledig te corrigeren. Bij ernstige neurologische symptomen dient men de hoge correctiesnelheid (1,3 mmol/L/uur) te gebruiken totdat patiënt symptoomvrij is. Is de pNa dan nog < 120 mmol/L (hetgeen onwaarschijnlijk is) dan verder corrigeren met infuusschema I. Vaak speelt, naast de infusen, een relatief te hoge ADH productie een rol. Omdat deze vaak vanzelf weer stopt, dient de uOsmol gemeten te worden op geregelde tijdstippen (zie onder behandeling SIADH) en vooral wanneer de diurese plotseling toeneemt. Daalt de uOsmol, dan moet het beleid gestopt worden omdat patiënt zelf gaat corrigeren.

Acute symptomatische hyponatriëmie door irrigatievloeistof Dit betreft patiënten na recente operaties waarbij irrigatie werd toegepast (TUR, hysteroscopische chirurgie). Meestal ontstaat het beeld in enige uren. Omdat de irrigatievloeistof normotoon is, en de opgeloste stof (glycine, sorbitol) aanvankelijk buiten de cellen blijft, is ondanks de hyponatriëmie de pOsmol normaal, en is er geen verdunning in de cel. Probleem bij deze patiënten is dat de opgeloste stoffen geleidelijk in de cellen worden opgenomen, waarbij ook het water naar intracellulair verplaatst. Celzwelling (en eventueel neurologische symptomen) ontstaat dus terwijl de pNa stijgt, zonder dat de pOsmol verandert. Een ‘normale pOsmol’ kan dus wel degelijk met celzwelling gepaard gaan. De opgeloste stoffen zijn zelf ook neurotoxisch. De beste behandeling is dan ook hemodialyse, omdat daardoor tegelijk de toxische stoffen worden verwijderd en afwijkingen in de osmolaliteit worden hersteld. Alleen als de gemeten plasma-osmolaliteit echt te laag is, kan als alternatief hypertoon NaCl worden gegeven. Men werkt op geleide van kliniek en initieel op de ∆ pOsmol, en na een paar uur op de pNa (omdat na een paar uur de opgeloste stoffen over het TBW zijn verdeeld en dus niet meer werken als effectief osmol, geeft de pNa de feitelijke verdunning aan). De correctie dient (vrijwel) volledige te zijn in enige uren. Dat betekent dat veel NaCl gegeven moet worden, terwijl de patiënt geen NaCl tekort heeft. Daarom is het veilig om ook furosemide te geven. -

schat het TBW (resp. 0.50 en 0.60 x lichaamsgewicht bij vrouw en man) schat de beoogde ∆ pNa (bijvoorbeeld pOsmol is 248; initiële correctie moet dan zijn 16 mmol Na in bijvoorbeeld 4 uur) bereken de infuussnelheid, uitgaande van toediening van 16 mmol/L TBW over 4 uur, en 3% NaCl (514 mmol/L) [Vb. Man 70 kg: TBW 42 L; toe te dienen mmol NaCl = (42 x 16 mmol) / 4 uur = 168 mmol / uur uitgaande van 514 mmol/L: 168 / 514 L /uur = ~ 326 ml/uur]


40

Richtlijnen Elektrolytstoornissen -

dien furosemide toe in doses van 20 mg i.v. opgeleide van NaCl balans (diurese moet ongeveer 3,5 keer zo hoog zijn als infuussnelheid). bepaal pNa en pK iedere 2 uur. target is correctie van pNa tot ongeveer 134 mmol/L. Kalium toedienen als hypokaliëmie ontstaat of profylactisch 60 mmol/L in het infuus (concentratie voor de berekening wordt dan 574, als bij SIADH met laag kalium).

Behandeling van asymptomatische hyponatriëmie en gestabiliseerde symptomatische hyponatriëmie. Na stabilisatie van een symptomatische hyponatriëmie (pNa > 120 mmol/L) dient verdere herstel van de hyponatriëmie (na de acute situatie) geleidelijk te zijn, en niet noodzakelijkerwijs compleet. Dezelfde aanpak geldt voor chronische asymptomatische hyponatriëmie. Afhankelijk van de situatie zijn de belangrijkste maatregelen 1] oorzaak wegnemen als mogelijk, 2] waterbeperking, 3] zorgen voor NaCl toevoer (voeding). De waterbeperking kan men schatten aan de te verwachte osmolaire excretie per dag. Bij een groot persoon, normale voeding, bedraagt deze circa 1000 mosmol. Bij een urine osmolaliteit van 500, is voor die excretie dus 2 L nodig. Een water beperking tot 1 L levert dan een negatieve waterbalans van 1 L per dag. Bij een klein persoon, die maar 500 mosmol per dag uitplast, geeft waterbeperking tot 0,5 L hetzelfde (relatieve) effect, terwijl een waterbeperking tot 1 L geen effect zou hebben. Bij SIADH moeten alle 3 maatregelen genomen worden: oorzaak ADH secretie wegnemen, water beperken, en zorgen dat er NaCl in de voeding zit. Door de negatieve waterbalans ontstaat hypovolemie, en gaat de patiënt het zouttekort (dat er immers ook is!) aanvullen. Bij een chronisch SIADH kan men dit beleid aanvullen met ureum (0,5 gram/kg/dag in 1 of 2 doses per os); hierdoor neemt de obligate waterexcretie toe. Bij hyponatriëmie t.g.v. hartfalen of levercirrose is de secundaire behandeling vaak moeilijk, omdat dorst en ADH hierbij ‘fysiologisch’ gestimuleerd zijn. Eigenlijk is waterbeperking het enige dat helpt, en mag. ACE-remmers of AT-I receptor blokkers helpen dorst te onderdrukken. Furosemide helpt om (tijdelijk) de urine (die vaak sterk geconcentreerd is) te verdunnen.

Meldingsverantwoordelijkheid van het ziekenhuislaboratorium Er bestaat geen regel voor meldingsverantwoordelijk van het laboratorium in geval van afwijkingen van de pNa. Een algemene richtlijn voor melding van hyponatriëmie is moeilijk te geven, omdat de klinische consequenties sterk samenhangen met de snelheid van verandering, en minder met de absolute hoogte van het pNa. Veiligst is om uit te gaan van acute hyponatriëmie, omdat dan neurologische problemen het snelst zijn te verwachten, namelijk al bij een daling van het pNa ten opzichte van normaal met 8 - 10%. Daarom is het advies (nieuwe) hyponatriëmie van ≤128 mmol/L te melden.


41


Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Saeed BO, Beaumont D, Handley GH, Weaver JU. Severe hyponatraemia: investigation and management in a district general hospital. J Clin Pathol 2002; 55: 893-896 Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. Q J Med 1995; 88: 905-909 De Leon J. Polydipsia- a study in a long-term psychiatric unit. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 37-39 Montain SJ, Sawka MN, Wenger CB. Hyponatremia associated with exercise: risk factors and pathogenesis. Exerc Sports Sci Rev 2001; 29: 113-117 Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Postoperative hyponatremia. A prospective study. Arch Intern Med 1986; 146: 333-336 Aronson D, Dragu RE, Nakhoul F, Hir J, Miller A, Boulos M, Zinder O, Green J, Mittleman MA, Markiewicz W. Hyponatremia as a complication of cardiac catherization: a prospective study. Am J Kidney Dis 2002; 40: 940-946 Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2486-2491 Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis. Support Care Cancer 2000; 8: 192-197 Boer WH, Koomans HA, Dorhout Mees EJ. Lithium clearance during the paradoxical natriuresis of hypotonic expansion in man. Kidney Int 1987; 32: 376-381 Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer CD, Feldman RD, Halperin ML. Postoperative hyponatremia despite near-isoptonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997; 126: 20-25 Kawai N, Baba A, Suzuki T, Shiraishi H. Roles of arginine vasopressin and atrial natriuretic peptide in polydipsiahyponatremia of schizophrenic patients. Psychiatry Research 2001; 101: 39-45 Cluitmans FHM, Meinders AE. Management of severe hyponatremia: Rapid or slow correction. Am J Med 1990; 88:161-166 Laureno R, Karp BI. Pontine and extrapontine myelinolysis following rapid correction of hyponatraemia. The Lancet 1988; June 25: 1439-1440 Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: A neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine 1993; 72: 359-373 Harris CP, Townsend JJ, Baringer JR. Symptomatic hyponatraemia: can myelinolysis be prevented by treatment. J Neurol, Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 626-632 Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1522-1530 Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. Ann Intern Med 1987; 107: 656-664 Ayus JC, Arieff AI. Chronic hyponatremic encephalopathy in postmenopausal women. JAMA 1999; 281: 2299-2304 Soupart A, Decaux G. Therapeutic recommendations for management of severe hyponatremia: current concepts on pathogenesis and prevention of neurologic complications. Clin Nephrology 1996; 46: 149-169 Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 Gross P. Treatment of severe hyponatremia. Kidney Int 2001; 60: 2417-2427 Fraser CL, Arieff AI. Epidemiology, pathophysiology and management of hyponatremic encephalopathy. Am J Med 1997; 102: 67-77 Lauriat SM, Berl T. The hyponatremic patient: practical focus on therapy. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1599-1607 Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5de druk. New York: McGraw-Hill, 2001. Sterns RH. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disturbances. Nephrology Self-Assessment Program 2003; 2:1-34 Arieff AI. Management of Hyponatremia. BMJ 1993; 307: 305-308 Gross P, Reimann D, Henschkowski J, Damian M. Treatment of severe hyponatremia: Conventional and novel aspects. J Am Soc Nephrol 2001; 12: S10-S14 Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, Dji J. Therapy of hyponatremia in cirrhosis with a vasopressin receptor antagonist: A randomized double-blind multicenter trial. Gastroenterology 2003; 124: 933-939 Saito T, Ishikawa S, Abe K, Kamoi K, Yamada K, Shimizu K, Saruta T, Yoshida S. Acute aquaresis by the nonpeptide arginine vasopressin (AVP) antagonist OPC-31260 improves hyponatremia in patients with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1054-1057


42


KALIUM De totale hoeveelheid kalium in het lichaam wordt bepaald door de inname via de voeding, het verlies uit de darm (normaal slechts enkele procenten van de hoeveelheid in de voeding), transpiratie en het verlies met de urine. De nier is het orgaan waar de uiteindelijke regulatie plaatsvindt. Mineralocorticoïden, en met name aldosteron, zijn de belangrijkste regulerende hormonen middels hun effecten op de distale tubulus. Catecholaminen en insuline zijn eveneens van belang voor de serum kaliumconcentratie. Deze hormonen veroorzaken een shift van extra- naar intracellulair. Hun werking oefenen zij uit door beïnvloeding van de activiteit van het Na-K-ATPase. Dagelijks wordt gemiddeld 1 mmol kalium per kg lichaamsgewicht met de voeding opgenomen. Deze hoeveelheid komt ongeveer overeen met de totale voorraad kalium in het extracellulaire volume. Niet minder dan 98% van het totale lichaamskalium bevindt zich evenwel in de cel en daarmee is iedere lichaamscel als het ware een fysiologische kaliumcapsule. Het menselijk lichaam bevat 3000-4000 mmol kalium, waarvan 98% intracellulair en minder dan 2% extracellulair. Slechts 0,4% van het kalium bevindt zich in het plasma. Het plasma kaliumgehalte wordt onder normale omstandigheden strikt gereguleerd tussen de 3,5 en 5 mmol/l. Het kalium wordt in de cel opgenomen met behulp van het Na-K-ATPase. De passieve diffusie van kalium de cel uit wekt een rustpotentiaal op, die ongeveer correspondeert met de kaliumgradiënt over de celmembraan. Kalium is belangrijk voor de handhaving van de normale fysiologie. Intracellulair kalium is onder andere nodig voor handhaving van het celvolume, de pH regulatie, meerdere enzymfuncties en de DNA- en eiwitsynthese. Maar vooral is kalium nodig voor de handhaving van de rust-membraanpotentiaal, de neuromusculaire signaaloverdracht en spiercontracties. Normaal functionerende nieren hebben een groot vermogen tot een snelle uitscheiding van kalium, zodat bij inname van 400 mmol kalium (5 maal de normale inname) gedurende lange tijd slechts een relatief geringe stijging van het serumkalium optreedt. Uitscheiding van het kalium vindt plaats in het corticale distale nefron tegen uitwisseling van voornamelijk natrium onder invloed van het aldosteron. Inname van kalium is een directe prikkel voor de afgifte van aldosteron; tussen afgifte en maximale werking van het aldosteron verstrijkt meestal 1 à 2 uur. In deze periode wordt het enteraal opgenomen kalium tijdelijk weggezet in de cel onder invloed van insuline, catecholaminen en ook het aldosteron. Dit betekent dat na een kaliumbelasting het plasmakalium constant blijft door een tijdelijke en snelle opslag in de cel waarna binnen enkele uren renale uitscheiding plaats vindt. De plaats van uitscheiding van het kalium in de urine is het corticale distale nefron. Al het gefilterde kalium wordt teruggeresorbeerd door de tubulus en vervolgens weer naar behoefte uitgescheiden in het distale nefron. De hoeveelheid kalium in de urine wordt bepaald door de flow in de corticale verzamelbuizen (CVB) en de secretie en absorptie van kalium in de distale tubulus en de CVB. De nieren zijn in staat tot snelle adaptatie van hun vermogen om kalium te reabsorberen of uit te scheiden. Dit adaptatieproces kan elektronenmicroscopisch zichtbaar worden gemaakt door de sterke toename van mitochondriën en van de basolaterale membraanlengte van de principale cellen van de verzamelbuisjes. Het membraan van de verzamelbuisjes is drager van het Na-K-ATPase.


43

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Een toename van het membraanoppervlak maakt een toename van de uitscheiding van kalium mogelijk. Het kalium wordt met de urine verwijderd doordat natrium wordt gereabsorbeerd. Dit door de distale tubuluscel opgenomen natrium wordt verder gepompt naar de extracellulaire vloeistof door het Na-K-ATPase. De natriumreabsorptie en de Na-K-ATPase worden beide door het aldosteron gestimuleerd. De intracellulaire kaliumconcentratie stijgt door de werking van het Na-K-ATPase en het intracellulaire kalium verplaatst zich passief naar het tubuluslumen. Bij aanwezigheid van aldosteron kan de intraluminale kaliumconcentratie 10 maal hoger zijn dan de extracellulaire kaliumconcentratie. De urine flow (snelheid en hoeveelheid) bepaalt hoeveel K wordt uitgescheiden. Bij een hypo- of hyperkaliëmie heeft het zin om de TTKG (de transtubulaire kaliumgradiënt) te meten indien verdenking bestaat op een mineralocorticoïd exces. De transtubulaire kaliumgradiënt is een maat voor de activiteit van mineralocorticoïden. De kaliumconcentratie in de corticale verzamelbuisjes kan worden geschat door de urine kaliumconcentratie te delen door het quotiënt van de urine en de plasma-osmolaliteit, een maat voor de waterresorptie in de verzamelbuis. Het kaliumverlies of de netto absorptie wordt bepaald door de flow en de kaliumcontratie in de CVB. De kaliumconcentratie [K+] in de corticale verzamelbuis wordt geschat door aan te nemen dat de osmolaliteit in de CVB gelijk is aan de plasma-osmolaliteit en door te corrigeren voor de terugresorptie van water (bij functionerend ADH). Dit wordt weergegeven in de formule [K+]cvb = ([K+]urine) ÷ (uOsmol/pOsmol) De [K+]cvb gedeeld door de plasma-kaliumconcentratie is de TTKG: TTKG = ([K+]urine) ÷ (uOsmol/pOsmol) ÷ [K+]plasma = [K+]cvb / [K+]plasma De TTKG differentieert tussen de aan- of afwezigheid van mineralocorticoïden, een lage TTKG past bij hypoaldosteronisme (waarden beneden de 5 tot 7). Een hogere TTKG-waarde kan onder andere passen bij hyperaldosteronisme; dit is mede afhankelijk van de volumestatus en de bloeddruk. De differentiaal diagnostische benadering die hier wordt geschetst wordt uitgebreider beschreven door Halperin en Kamel.* Voorwaarde voor het gebruik van deze methode is dat de urine-osmolaliteit hoger is dan de plasma-osmolaliteit, dat het dieet voldoende natrium bevat en dat ADH normaal werkzaam is. * Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998; 352: 135-140


44


Richtlijn Hyperkaliëmie Samenvatting (tevens op kaart) I. Aanpak van symptomatische levensbedreigende hyperkaliëmie Doel: het onmiddellijk verlagen van het plasmakalium tot een niveau waarbij geen symptomen meer zullen optreden. a. Een ampul van 10 ml Ca-gluconaat of Ca-levulaat 10% wordt langzaam intraveneus in 3- 5 minuten gegeven, en zonodig binnen 5 minuten herhaald. Bij patiënten met een hyperkaliëmie, die ook digitalis gebruiken is extra voorzichtigheid geboden omdat een verhoging van de plasma [Ca2+] de toxiciteit versterkt. b. Controle middels ECG bewaking met reanimatieapparatuur (defibrillator) stand-by. c. Toediening van 20 EH insuline in 50 ml 50% glucose intraveneus in 30 minuten; dit geeft een daling van ongeveer 1 mmol/L van het pK binnen 1 uur. d. Toediening van 50 mmol natriumbicarbonaat (50 ml 8,4% NaHCO3 ) intraveneus in 5 minuten tijd, te herhalen na 30 minuten. Deze behandeling is met name aangewezen bij patiënten met een ernstige acidose en een hyponatriëmie. Toediening van 10 tot 20 mg albuterol per neusspray, daling van pK na 30 minuten. e. Frequente pK bepalingen, aanvankelijk om het half uur. f. Aanvullende laboratoriumbepalingen omvatten (arteriële) bloedgasanalyse, natrium, osmolaliteit van serum en urine, kreatinine, ureum, glucose, leukocyten, kalium en natriumconcentratie in de urine, urineflow. Het absolute overschot aan kalium, variërend van 150 tot 250 mmol, moet worden verwijderd door: g. Hemodialyse bij patiënten met een acute of chronische nierinsufficiëntie, snelheid van verwijderen wordt bepaald door de samenstelling van het dialysaat en duur van de behandeling(en). h. Herstel van circulatie bij patiënten met een geringe diurese door een nierinsufficiëntie ten gevolge van een verminderd effectief circulerend vermogen; doel is de diurese te bevorderen, verwijdering van het kalium is afhankelijk van de mate van kaliurese (flow en kaliumconcentratie in de urine). i. Toevoegen van een diureticum bij eventuele expansie van de circulatie om de diurese en kaliurese te bevorderen. j. Harspreparaten, toegediend als clysma, inwerking binnen 2-4 uur, voorkomen verdere stijging van de plasma kaliumconcentratie.

II. Aanpak van de chronische (of niet symptomatische) hyperkaliëmie a. Diagnostiek naar de definitieve oorzaak van de hyperkaliëmie. Bijstelling van gebruikte geneesmiddelen. b. In geval van een tekort aan mineralocorticosteroïden wordt fludrocortison 0,1 mg per os toegediend. c. Bij geringe diurese door verminderd effectief circulerend volume herstel circulatie. d. Aanpassen van het dieet. e. Bij dialysepatiënten en patiënten met een chronische nierinsufficiëntie ligt de nadruk op de correctie van een metabole acidose. f. Harspreparaten, meerdere giften.


45


III. Richtlijn hyperkaliëmie alarmering in het ziekenhuis a. Alle kaliumwaarden boven de 6.0 mmol/l dienen mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te worden gemeld. Voor dialysepatiënten kan een andere afspraak worden gemaakt, door de alarmering aan het patiëntennummer te koppelen. Afhankelijk van de lokale situatie kan worden gekozen voor andere alarmeringssystemen. b. In het kader van de behandeling van een symptomatische patiënt moet het laboratorium binnen 30 minuten na afname van bloed een kaliumwaarde kunnen rapporteren aan de behandelend arts.


46


Hyperkaliëmie Inleiding en definitie Bij een plasma kaliumconcentratie boven de 5.0 mmol/L spreekt men van een hyperkaliëmie. In de literatuur wordt meestal een plasmakalium (pK) van boven de 6 mmol/L aangehouden als maat voor een ernstige hyperkaliëmie, waarvoor onmiddellijke behandeling nodig is. Deze plasma kaliumwaarde wordt ook als waarschuwingsgrens gezien voor het laboratorium om de behandelend arts telefonisch te informeren.1,2 Overigens neemt men aan dat naast de absolute hoogte zowel de snelheid waarmee de hyperkaliëmie ontstaat als de conditie van de patiënt belangrijk zijn voor het optreden van toxiciteit. Vooral bij patiënten met een chronische nierinsufficiëntie lijkt een zekere aanpassing aan de hoogte van het pK op te treden en minder snel symptomatologie te ontstaan.3 Een ernstige hyperkaliëmie is potentieel levensbedreigend door het optreden van hartritmestoornissen, een acute hartstilstand of spierverlammingen.

Epidemiologie De incidentie van hyperkaliëmie varieert onderling sterk in verschillende studies. Waarden van 1 tot 10% worden opgegeven in als “normaal” omschreven ziekenhuispopulaties.2,4,5 Meestal betreft het patiënten met een nierinsufficiëntie; vaak ook is er sprake van hyperglycemie, het onoordeelkundig gebruik van kaliumsupplementen dan wel van andere medicijnen die de kaliumhuishouding beïnvloeden. Bij oudere patiënten wordt vaker een hyperkaliëmie gezien dan bij jongere patiënten, waarschijnlijk door de (fysiologische) niet herkende vermindering van de nierfunctie en het uitblijven van aanpassing van de medicatie aan de nierfunctie.6,7 Hyperkaliëmie is een van de belangrijkste oorzaken voor ziekte en sterfte bij patiënten met een rhabdomyolyse door trauma. Zo bleken 70 van de 595 slachtoffers van een aardbeving een pK te hebben van hoger dan 7 mmol/L en 18 hoger dan 8 mmol/L.8 Mortaliteitscijfers als gevolg van hyperkaliëmie zijn in de literatuur voor de gehele (ziekenhuis)populatie al helemaal niet beschikbaar. Wel zijn deze gegevens voorhanden voor dialysepatiënten. Zo bedroeg de mortaliteit door hyperkaliëmie bij dialysepatiënten in het US Renal Data Registratie Systeem in één jaar 1.3%.9 In een vergelijkbare Europese groep was de incidentie licht hoger.10 Wellicht de belangrijkste groep hyperkaliëmici wordt vandaag de dag gevormd door patiënten met een chronische decompensatio cordis als gevolg van de introductie van de combinatie van ACE-remmers c.q AII-antagonisten en aldosteron-antagonisten als standaardbehandeling van chronisch hartfalen. Zo bleek uit een Canadese studie van meer dan 600.000 patiënten die voor chronisch hartfalen met een ACE-remmer werden behandeld dat 523 patiënten moesten worden opgenomen wegens een hyperkaliëmie.6 Bij verdere analyse werd duidelijk dat deze patiënten vrijwel allemaal in de week voor opname een kaliumsparend diureticum hadden voorgeschreven gekregen. In deze zelfde studie steeg het aantal opnamen voor hyperkaliëmie van 2,4 naar 11 per 1000 patiënten met chronisch hartfalen en de hiermee in verband gebrachte mortaliteit van 0.3 naar 2 per 1000 patiënten. Omgekeerd blijkt hyperkaliëmie (pK >6 mmol/L) zich te ontwikkelen bij niet minder dan 12% van patiënten met hartfalen die worden behandeld met spironolacton.11 In het eerste jaar van de behandeling met een ACE-remmer wordt bij 10% van de patiënten een hyperkaliëmie gezien; bij opgenomen patiënten die een ACE-remmer gebruiken heeft 10- 38% een hyperkaliëmie.


47


Pathofysiologie en oorzaken Een (ernstige) acute hyperkaliëmie is vrijwel altijd het gevolg van een stoornis in de uitscheiding van kalium in de urine. Deze uitscheiding wordt bepaald door de hoogte van het pK, het aldosteron en het natriumaanbod aan de distale tubulus.12,13 Een normaal werkende nier kan per dag minstens 200 mmol K+ uitscheiden en adapteert binnen enkele dagen aan een nog groter aanbod.14 De oorzaak van een acute hyperkaliëmie is behoudens in uitzonderlijke situaties dan ook vrijwel nooit alleen het gevolg van een groot aanbod. Meestal is de hyperkaliëmie multifactorieel bepaald waarbij een gestoorde renale kaliumexcretie vrijwel altijd aanwezig is. Berucht in dit verband is de combinatie van weefselverval en hemodynamische instabiliteit zoals op kan treden na grote chirurgie. Zo wordt hyperkaliëmie nogal eens gezien bij reperfusie na hypotherme open hartchirurgie en na reperfusie bij arteriële afsluitingen. Een hyperkaliëmie als gevolg van een verhoogd aanbod komt voor bij aanzienlijk weefseltrauma zoals het tumor-lysis syndroom en bij rhabdomyolyse. Op de intensive care komen hoge kaliumspiegels voor bij langdurige spierverslapping middels het gebruik van succinylchloride. Chronische hyperkaliëmie wordt bijna altijd veroorzaakt door een -in relatie tot het aanbodlage kaliumexcretie in de urine. Het absolute overschot kan oplopen tot 150- 250 mmol. De drie pathofysiologische mechanismen hiervoor verantwoordelijk zijn een onvoldoend aanbod van natrium aan het distale nefron, een tekort aan (biologisch actief) aldosteron of een verminderde urineflow in het distale nefron. Een onvoldoend aanbod van natrium aan het distale nefron wordt gezien bij een gestoorde nierfunctie (bij kreatinineklaringen vanaf minder dan 30 ml/min) en bij chronisch terminaal hartfalen met een sterk toegenomen proximale Na-resorptie. Bij dit onvoldoende aanbod van Na + valt distaal weinig voor K+ uit te wisselen en ontstaat een hyperkaliëmie. Een afname van de aldosteronactiviteit kan een gevolg zijn van een verminderde afgifte van renine (hoge leeftijd, diabetes, of het gebruik van NSAID’s, bètablokkers, cyclosporine of tacrolimus), een afname van angiotensine II spiegels (ACE-inhibitie), AII-receptor blokkade (AII-blokkers), stoornissen in de aldosteronsynthese (bijnierpathologie, heparine, ketoconazol) en aldosteron-receptorblokkers (spironolacton, epleronone) of natriumkanaalblokkers (amiloride, triamtereen, trimethoprim en pentamidine). Een verminderde flow in de corticale verzamelbuisjes wordt met name gezien bij chronische tubulo-interstitiële ziekten. Vaak gaan deze aandoeningen gepaard met een verminderde renineafgifte en dus een hyporeninistisch hypoaldosteronisme waardoor de kans op een hyperkaliëmie exponentieel toeneemt. In dit verband moeten worden genoemd de diabetische nefropathie, niertransplantatie, amyloïdose, lupus nefropathie en de postobstructienefropathie.15 Een acute hyperkaliëmie is berucht vanwege de grote kans op geleidingsstoornissen en het ontstaan van een acute hartstilstand, maar ook patiënten met een chronische hyperkaliëmie lopen risico van geleidingsstoornissen al is het risico minder groot dan als gevolg van een acute hyperkaliëmie. Bij een chronische hyperkaliëmie kunnen een groter alimentair aanbod, geringe veranderingen in nierfunctie of de introductie van een van bovengenoemde medicijnen resulteren in een verder stijgen van de kaliumspiegel waardoor cardiale problematiek alsnog kan ontstaan.


48

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Weliswaar hebben deze patiënten verhoogde hoeveelheden kalium intracellulair zodat ook bij een (extracellulaire)hyperkaliëmie de transcellulaire kaliumgradiënt niet al te zeer verandert en de kans op ritmeproblematiek of een acute hartstilstand door deze adaptatie minder groot is, toch kunnen deze problemen wel degelijk optreden bij geleidelijk verder stijgende kaliumspiegels. De belangrijkste oorzaken voor hyperkaliëmie zijn samengevat in Tabel I.15 Een shift van kalium de cel uit als oorzaak van een chronische hyperkaliëmie wordt gezien bij zuurbasestoornissen, hormoondeficiënties (insuline, catecholaminen) en bij anabolisme. De pseudohyperkaliëmie kan worden gezien na een miltextirpatie of andere operaties waarbij een zeer forse leuko- en trombocytose kunnen optreden. Doordat -zeker na traumatische puncties- cellen na bloedafname kapot gaan komt kalium vrij.

Tabel I. Oorzaken van hyperkaliëmie 1. Pseudohyperkaliëmie a. trombocytose, leukocytose, myeloproliferatieve afwijkingen b. onzorgvuldige bloedafname (gebalde vuist, stuwing, zuigen) 2. Redistributie a. rhabdomyolyse b. tumornecrose c. insuline tekort, vasten bij een (pré-)dialyse patiënt d. acidose (non-aniongap metabole acidose en respiratoire acidose) 3. Tekorten aan mineralocorticoïde activiteit I. hoog renine a. ziekte van Addison b. congenitale bijnierhyperplasie II. laag renine a. chronische nefropathieën (o.a. diabetische nefropathie) b. oudere leeftijd 4. Verminderde gevoeligheid voor mineralocorticosteroïde werking I. genetic (pseudo)hypoaldosteronisme a. type I – salt wasting b. type II – hypertensieve vorm (syndroom van Gordon) II. interstitiële nierziekte III. obstructie van de urine wegen (hyperkaliëmische distale RTA) 5. Veroorzaakt door medicijnen I. veranderde verdeling van het kalium (shift) a. bètablokkers, digitalis intoxicatie, succinylchloride II. verminderde afgifte van aldosteron a. NSAID, calcineurine remmers (cyclosporine, tacrolimus) (door verminderde renine afgifte) b. ACE-remmers (verminderde afgifte van Ang II) c. Ang II remmers (blokkade van Ang II receptor) d. Heparine, ketoconazol (verminderde aldosteron synthese) III. verminderde aldosteron actie a. spironolacton, epleronone (blokkade van de mineralocorticosteroïde receptor) b. amiloride, triamtereen, trimethoprim (blokkade van de tubulaire Na-kanalen)


49


Symptomen Klachten bij een zeer ernstige hyperkaliëmie zijn slapheid, spontaan optredende kortdurende verlammingen en tintelingen. Hyperkaliëmie induceert een minder sterke actiepotentiaal bij de neuromusculaire transmissie. Ernstige spierzwakte is een zeer laat symptoom. Op het ECG zijn hoge spitse T toppen vaak als eerste verandering te zien. Bij een verdere toename van de hyperkaliëmie kunnen daarna verdere geleidingsstoornissen ontstaan. Een verlenging van het PR interval en een verbreding van het QRS complex zijn de volgende veranderingen en uiteindelijk ontstaat een totaal AV-blok en zeer brede QRS complexen. Let wel: de veranderingen op het ECG correleren absoluut niet met de ernst van de hyperkaliëmie. Het is bovendien evenmin zo dat elke hier beschreven ECG afwijking optreedt voorafgaand aan een acute hartstilstand. Slechts bij 20% van de patiënten met een pK boven de 7.3 mmol/l werden de typische afwijkingen op het ECG gezien.16 Toch zal ernstige problematiek in het algemeen niet optreden bij een pK van <7 mmol/L. Afwijkingen treden gemakkelijker en sneller op bij snelle stijgingen van het kalium of als er tevens sprake is van een acidemie of een hypocalciëmie.

Behandeling Inleiding De acute behandeling van de hyperkaliëmie berust op onmiddellijke verlagen van de pK en het verminderen van de toxische effecten.3,17,18,19,20,21 Daarna volgt definitieve therapie gericht op de oorzaak en eventuele verdere verwijdering van een overmaat aan kalium (bij voorbeeld via het bevorderen van de urineflow, het stoppen van de medicatie verantwoordelijke voor het ontstaan van de hyperkaliëmie, of hemodialyse (in het bijzonder bij dialysepatiënten)). De uiteindelijke aanpak verschilt per patiënt en zal ook afhankelijk zijn van de oorzaak. Bij een vergelijkbare pK is als regel een snel ontstane hyperkaliëmie ernstiger dan een chronische hyperkaliëmie, omdat hierbij al een aantal fysiologische aanpassingen zijn geëffectueerd en de kans op levensbedreigende complicaties minder groot is.

Acute hyperkaliëmie In acute situaties (bij voorbeeld in geval van ernstige geleidingsstoornissen) bestaat de acute behandeling allereerst uit membraanstabilisatie. Dit wordt geëffectueerd door medicamenten zoals calcium of bretyllium. De werking van deze geneesmiddelen is momentaan. Een tweede verdedigingslijn is het stimuleren van een shift van het kalium naar intracellulair (via toediening van insuline dan wel een β2-agonist of via correctie van een metabole acidose). De laatste verdedigingslijn wordt gevormd door maatregelen die op zijn vroegst na een half uur (hemodialyse) maar meestal veel later hun werking uitoefenen (het bevorderen van de renale kaliumexcretie door stimulatie van de urineflow, eventueel enteraal met behulp van een harspreparaat). In geval van een postrenale nierinsufficiëntie wordt een hyperkaliëmie snel behandeld door de oorzaak, de obstructie, op te heffen.


50


Membraanstabilisatie De (ernstige) symptomen van hyperkaliëmie ontstaan door een verminderde prikkelbaarheid van de celmembraan door inactiviteit van de Na- kanalen door een hyperkaliëmie. Calcium antagoneert dit effect en normaliseert de prikkelbaarheid. Omgekeerd zal bij een verlaagde plasma calciumconcentratie de toxiciteit van de aanwezige hyperkaliëmie ernstiger zijn. Het beschermende effect van Calciumtoediening intraveneus is binnen minuten zichtbaar, maar houdt kort aan (30 tot 60 minuten). Het kan worden herhaald. Calciumtoediening is daarom de eerste keus voor de behandeling van de symptomatische hyperkaliëmie, maar moet worden gezien als overbrugging naar een van de hier onderstaande behandelingen. De behandeling met calcium intraveneus dient onder ECG-bewaking te gebeuren om het effect te kunnen beoordelen, zodat bijtijds een extra dosis kan worden gegeven. De gebruikelijke behandeling is als volgt: 1 ampul van 10 ml Ca-gluconaat of Ca-levulaat 10% wordt langzaam intraveneus in 3- 5 minuten gegeven, en zonodig herhaald binnen 5 minuten als de ECG-afwijkingen niet normaliseren. Bij patiënten met een hyperkaliëmie, die ook digitalis gebruiken is extra voorzichtigheid geboden omdat een verhoging van het plasma-Ca de toxiciteit van digitalis versterkt.17,18

Stimulatie intracellulaire shift Dit kan worden bereikt middels GIC-infusen (glucose-insuline combinatie), het corrigeren van een eventueel aanwezige metabole acidose met behulp van natriumbicarbonaat of via het toedienen van β2- adrenergica. 1. GIC-infusen. Relatief hoge doseringen van insuline zijn nodig voor een maximaal kaliumverlagend effect. Toediening van 20 EH insuline geeft een daling van ongeveer 1 mmol/l van het pK binnen één uur.22 Zonder gelijktijdige glucosetoediening is hypoglycemie een frequente (meer dan 20%) complicatie van deze therapie. Om deze reden worden GICinfusen gebruikt onder veelvuldige bepaling van de bloedsuikers. De door sommigen voorgestane behandeling van niet-diabetici met een hyperkaliëmie met alleen maar intraveneuze glucose is onjuist. Het is gebleken dat het beoogde hypokaliëmisch effect juist wordt veroorzaakt door de dosis insuline. Ook kan een hypertone glucose oplossing juist een paradoxale stijging geven van het pK.23 2. Beta2 -adrenerge stimulatie. β 2- adrenerge stimulantia geven een verlaging van het pK. Binnen 30 minuten na toediening van 10 tot 20 mg albuterol per spray zoals dat gebruikt wordt in de longgeneeskunde, treedt een daling van het pK op, die varieert tussen de 0.6 en 1.0 mmol/L. Het probleem van deze behandeling is dat bij niet minder dan 20-40% van de patiënten het effect minder uitgesproken is, zodat de behandeling niet altijd voorspelbare resultaten geeft. Mogelijk is er wel een zekere additionele werking bij het gelijktijdig gebruik van insuline. De meeste onderzoekingen met β 2- adrenerge stimulantia zijn overigens verricht bij zeer stabiele patiënten, die met name geen β-blokkers gebruikten. Dit betekent dat de onderzoekspopulatie waaruit bovenstaande gegevens worden ontleend vaak niet overeenkomt met de gemiddelde patiënt met een hyperkaliëmie.24,25


51

Richtlijnen Elektrolytstoornissen 3. Toediening van natriumbicarbonaat. Deze behandeling laat niet in alle studies veranderingen zien in de plasma kaliumconcentratie, hoewel op theoretische gronden een duidelijk en constant effect verwacht mag worden. Zo werd aan dialysepatiënten met een milde hyperkaliëmie (4.8 – 5.7 mmol/L) 100-215 ml hypertoon of isotoon natriumbicarbonaat gegeven. Het resultaat was dat na een uur nog geen daling van het pK was opgetreden. Pas na 4 uur werd in deze studie een zeer geringe afname van het pK gevonden.26 Misschien dat het anders is bij patiënten met een ernstiger metabole acidose. Zo werden in één studie 4 patiënten beschreven die zich presenteerden met een pK van 5,9 –8,5 mmol/L en daarbij passende ECG veranderingen en zeer lage pH waarden. Deze patiënten werden behandeld met 150-400 mmol natriumbicarbonaat i.v. Bij alle vier trad een flinke daling van het pK en normaliseerde het ECG.27,28 Gezien deze en soortgelijke incidentele publicaties en de veronderstelde pathofysiologie lijkt het daarom toch gerechtvaardigd natriumbicarbonaat te geven bij deze categorie patiënten, maar uitsluitend als onderdeel van een pakket aan maatregelen. Het bezwaar van deze behandeling is dat het toedienen van (grote hoeveelheden) natriumbicarbonaat een hypernatriëmie, toename van het extracellulair volume, CO2-retentie en daling van de plasma calciumconcentratie kan veroorzaken. Maar het gebruik van een hypertone bicarbonaatoplossing kan een extra voordeel bieden bij patiënten die een hyponatriëmie hebben naast de hyperkaliëmie, omdat de stijging van het pNa elektrocardiografische veranderingen ten gevolge van de hyperkaliëmie kan corrigeren. De gebruikelijke hoeveelheid natriumbicarbonaat die gegeven wordt is 50 mmol intraveneus in 5-15 minuten tijd (50 ml 8,4% NaHCO3), te herhalen na 30 minuten.

Verwijderen van de overmaat aan kalium De overmaat aan kalium kan op diverse manieren worden verwijderd: door middel van dialyse, het bevorderen van de diurese en het gebruik van harspreparaten. Ook wordt in een enkel geval met succes fludrocortison 13,17 voorgeschreven. Heeft men de tijd en mogelijkheid om de effecten van het op gang komen van de diurese af te wachten, dan kan de behandeling hiertoe worden beperkt. In de acute behandeling van de hyperkaliëmie is geen plaats voor het gebruik van resines.29,30 Een orale dosis met een resine heeft zeker geen nut voor de acute behandeling omdat de actieve uitscheiding van kalium in het maagdarmkanaal plaatsvindt in het recto-sigmoid. Er is dus geen argument in de literatuur te vinden voor de toepassing van een resine als acute behandeling van een hyperkaliëmie Dialysebehandeling. Vooral bij patiënten met een bestaande of acute nierinsufficiëntie is een acute dialysebehandeling aangewezen.12,13,31 Zowel hemodialyse als peritoneaaldialyse kunnen worden ingezet voor het omlaag brengen van de plasma kaliumconcentratie, maar hemodialyse is van de twee veel efficiënter en sneller. Door de samenstelling van het dialysaat aan te passen valt met hemodialyse redelijk te bepalen hoeveel het pK zal dalen. Dit is zeker van belang bij patiënten die gelijktijdig digoxine gebruiken omdat een te snelle normalisering ritmestoornissen kan uitlokken. De hoeveelheid kalium die met dialyse wordt verwijderd varieert van 25-60 mmol/uur, met een afname van de hoeveelheid per uur naarmate de dialysetijd toeneemt. Ook zal tijdens het dialyseproces de acidose en de bestaande hyponatriëmie worden gecorrigeerd. Voor de behandeling van hemodynamisch instabiele patiënten is behandeling met behulp van continue nierfunctievervangende technieken een belangrijke aanwinst gebleken. De klaring van kalium is langzamer dan bij hemodialyse, maar kan door de ultrafiltratiesnelheid te verhogen, worden aangepast.


52


Advies van de werkgroep Behandeling acute hyperkaliëmie Een kritische analyse van de hierboven beschreven gebruikelijke acute behandelingen van een ernstige hyperkaliëmie (pK > 6 mmol/l) leert dat, na de eerste stap van toediening van intraveneus calcium, vooral de insuline/glucose combinatie in de vorm van GIC-infusen de meest voorspelbare resultaten geeft. Andere maatregelen, zoals het toedienen van natriumbicarbonaat en het gebruik van bèta-antagonisten zijn additief en zeker toepasbaar maar minder voorspelbaar. Meerdere controles van pK zijn dan nodig om het effect goed te kunnen volgen. Daarna volgt definitieve therapie gericht op een eliminatie van de oorzaak dan wel een verdere verwijdering van een overmaat aan kalium (bevorderen van de urineflow) en hemodialyse (in het bijzonder bij patiënten met een acute of chronische nierinsufficiëntie).

Chronische hyperkaliëmie De behandeling van een chronische hyperkaliëmie en ook de minder ernstige hyperkaliëmie is niet zozeer belangrijk omdat de patiënt klachten heeft of zelfs maar direct gevaar loopt als wel het feit dat geringe gebeurtenissen zoals veranderingen in medicatie of hydratietoestand kunnen resulteren in levensbedreigende symptomatologie in de vorm van ritme- en geleidingsstoornissen. De behandeling is niet acuut maar moet wel direct beginnen. Voorop staat de analyse hoe de hyperkaliëmie is ontstaan en daar waar mogelijk correcties toe te passen (aanpassen farmacotherapie, correctie verkeerde voedingsgewoontes, verbeteren van de hydratietoestand, opheffen van een postrenale obstructie). Het principe van de aanvullende behandeling is de stimulatie van de uitscheiding van kalium door herstel of verbetering van de diurese; of met behulp van harspreparaten. Resines of harspreparaten. Deze middelen worden veelvuldig toegepast in de dagelijkse nefrologische praktijk om het pK te verlagen. De in Nederland beschikbare resines zijn Resonium en Ca-serdoliet (een Na+-K+ en Ca++-K+ kation uitwisselaar). In theorie zou 30 gram Resonium 120 mmol kalium kunnen verwijderen. Als bewijs voor de effectiviteit van de harsbehandeling van de hyperkaliëmie worden vrijwel altijd oudere studies aangehaald.29,30,32 Deze studies tonen inderdaad een verlaging van het pK aan die evenwel pas optrad één tot vier dagen na het geven van meerdere giften. In deze studies blijft verder onduidelijk in hoeverre het hypokaliëmisch effect toe te schrijven was aan het gelijktijdig gebruik van laxantia. Uit meer recente studies blijkt tenslotte dat een hypokaliëmisch effect niet goed aantoonbaar is; de kaliumexcretie in de ontlasting bleef laag, maar behandeling met een harspreparaat deed het plasmakalium niet verder stijgen, zodat dialysebehandeling kon worden uitgesteld.33 Uit bovenstaande moet worden geconcludeerd dat effect van behandeling met harspreparaten nooit overtuigend is aangetoond, maar dat er wel degelijk effect is op de plasma kaliumconcentratie. Deze waarneming is in overeenstemming met wat men in de praktijk ziet. Behandeling in de vorm van een clysma is vooral zinvol bij een nietacuut ontstane hyperkaliëmie. De inwerkingstijd van een clysma varieert van 2-4 uur.


53

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Stimuleren van de diurese en bevorderen van de kaliumuitscheiding met de urine. De kaliumuitscheiding in de urine wordt bepaald door de kaliumconcentratie in de urine en het volume van de urine. De kaliumconcentratie kan verhoogd worden door het geven van fludrocortison vanwege de mineralocorticoïde werking en acetazolamide waardoor een bicarbonaatdiurese ontstaat.13,17 Deze behandeling is aangewezen indien de kaliumconcentratie in de urine laag is (zie de uitleg over de TTKG). De urineflow, afhankelijk van de nierfunctie, wordt bevorderd door expansie van het extracellulaire volume, het herstel van de circulatie en het geven van diuretica in adequate doseringen. Meestal zullen deze effecten na 2-4 uur zichtbaar zijn.

Medicijnen en hyperkaliëmie. Medicijnen zullen relatief vaak de oorzaak zijn voor het ontstaan van een hyperkaliëmie. In dit verband moeten met name die geneesmiddelen worden genoemd die op de een of andere manier met het renine-angiotensine-aldosteron (RAAS)-systeem interfereren (ACE-remmers, AII-antagonisten, aldosteron-antagonisten). De kans op hyperkaliëmie moge bij gebruik van elk afzonderlijk niet zo groot zijn, bij gebruik van combinaties neemt deze duidelijk toe. Daarnaast worden deze medicamenten nogal eens toegepast bij de behandeling van ziektebeelden of medicamenten die elk op zich ook al interfereren met de renale kaliumexcretie (Tabel II).34 Bij de behandeling van hyperkaliëmie is het daarom altijd geboden systematisch na te gaan in hoeverre onderliggende ziekten of medicijngebruik verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor het ontstaan van een hyperkaliëmie. Tabel II

Risicofactoren voor een hyperkaliëmie bij het gebruik bij medicamenten die het renine-angiotensine systeem blokkeren Chronische nierziekte Diabetes mellitus Chronisch hartfalen Oudere leeftijd Gelijktijdig gebruik van medicijnen die de kaliumuitscheiding beïnvloeden: NSAID Bètablokkers Calcineurine-remmers: cyclosporine, tacrolimus Heparine Ketoconazol Kaliumsparende diuretica Trimethoprim Pentamidine Kaliumsuppletie, ook dieetzouten en bepaalde kruiden


54


Preventie en ziekenhuisverantwoordelijkheden Juist die patiënten die het meeste risico lopen op een hyperkaliëmie door de aard van de ziekte zijn bij uitstek degenen die cardiovasculair het meest baat hebben bij het gebruik van middelen die het RAAS systeem blokkeren. Hiertoe behoren de oudere patiënten met diabetes, nierziekten of chronisch hartfalen. Een zorgvuldige risicoanalyse moet voorafgaan aan het voorschrijven van een ACE remmer of een medicijn met een soortgelijke werking. Ter preventie van het ontstaan van een hyperkaliëmie wordt juist bij deze patiënten geadviseerd de therapie stapsgewijs voor te schrijven onder intensieve begeleiding. In Tabel III wordt een dergelijk stapsgewijs opgebouwd behandelschema beschreven voor patiënten die een sterk verhoogd risico lopen op een hyperkaliëmie bij gebruik van een remmer van het RAAS.34 Tabel III

Stappenplan behandeling patiënten at risk voor hyperkaliëmie bij gebruik RAAS-remmers - Bereken met behulp van specifieke formules glomerulaire filtratiesnelheid of kreatinineklaring om het risico op een hyperkaliëmie te schatten Cave: het gebruik van alleen de plasma kreatinineconcentratie resulteert vaak in overschatting nierfunctie - Stop waar mogelijk het gebruik van andere geneesmiddelen die kaliumuitscheiding belemmeren Cave: de veel gebruikte NSAID’s inclusief selectieve COX-2-antagonisten - Gebruik kaliumarm dieet Cave: gebruik “dieetzout” - Maak gebruik van thiazide- of (bij een kreatinine klaring < 30ml) lisdiuretica - Gebruik Na-bicarbonaat om metabole acidose te corrigeren bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie - ACE-remmer of AII-blokker moeten initieel in lage dosering worden voorgeschreven en geleidelijk worden opgehoogd - Contoleer pK één week na starten of ophogen van ACE-remmer of AII-blokker - Een pK van 5.5 mmol/L is de waarde waarboven verdere verhoging van ACE-remmers of AII-blokkers gecontraïndiceerd is - De dosering spironolacton mag wanneer gebruikt met ACE-remmer of AII-blokker de 25 mg niet te boven gaan en dient bij glomerulaire filtratiesnelheid van <30ml/min niet te worden gebruikt. Na starten spironolacton, laboratoriumcontrole Na, K, ureum, kreatinine na 1 en 3 weken. Na starten duurt het enige weken voordat de volledige werking duidelijk is. Na staken is spironolacton pas na ongeveer 1 week weer uitgewerkt - Bij elk fors water- en zoutverlies (koorts en diarree) moet onverwijld contact met arts worden gezocht


55

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Een dergelijk schema is goed hanteerbaar en lijkt effectief om levensbedreigende hyperkaliëmieën te voorkomen. Het past tevens prima in het beleid hartfalenpoliklinieken te managen door physician-assistents of nurse-practitioners. Niet genoeg kan worden benadrukt dat wellicht de belangrijkste vorm van preventie van een levensbedreigende hyperkaliëmie een adequate voorlichting is en dat in geval van fors water- en zoutverlies onverwijld contact met de behandelend arts moet worden gezocht om een ernstige hyperkaliëmie te voorkomen middels een effectieve rehydratie. In de literatuur wordt meestal een pK van boven de 6 mmol/L aangehouden als maat voor een ernstige hyperkaliëmie, waarvoor onmiddellijke behandeling nodig is. Deze plasma kaliumwaarde wordt ook als absolute waarschuwingsgrens gezien voor het laboratorium om de behandelend arts telefonisch te informeren. De grens van 5.5 mmol/l kan worden gebruikt voor het bijtijds signaleren van een hyperkaliëmie bij de behandeling met de bovenbeschreven middelen. In elk ziekenhuis moet een waarschuwingssysteem vanuit het laboratorium naar de behandelend arts af worden gesproken. Ziekenhuisbreed moet àwareness` worden ontwikkeld voor de risico’s van hyperkaliëmie en het feit dat deze elektrolytstoornis vaak iatrogeen ontstaat.

Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Kamel NS, Halperin ML, Faber MS. In : Brenner BM ed. The Kidney ed. Philadelphia . WB Saunders 1996: 999-1032 Acker CG, Johson J, Palevsky PM, Greenberg A. Hyperkalemia in hospitalised patients. Arc Intern Med 1998; 158: 917- 925 Blumberg A, Weidman P, Shaw et al. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 1988; 85: 507-512 Paice B, Gray JMB, McBride D, Donnelly T, Lawson DH. Hyperkalaemia in patients in hospital. BMJ 1983; 286: 1189-1192 Moore ML, Baily RR. Hyperkalaemia in patients in hospital N Z Med J 1989; 102: 557-558 Juurlink D, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-drug interactions among eldery patients hospitalized for drug toxicity. JAMA 2003; 289: 1652-1658 Schwartz AB. Potassium-related cardiac arrhythmias and their treatment. Angiology 1978; 29: 194-205 Sever MS, Erek E, Vanholder R. Serum potassium in the crush syndrome victims of the Marmara disaster. Clin Nephrol 2003; 59: 326-333 US Renal Data System. Bethesda, Md: National Institute of Diabetes and digestive and Kidney Diseases; 1996: 87 Brynger H. Bruner FP, Chantler C, et als. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe. X, 1979. Proc Eur Dial Transplant Assoc Eur Renal Ass. 1980; 17: 2-86 Bozkhurt B, Agosto I, Knowlton A. Complications op inappropriate use of spironolactone in heart failure: when an old medicine spirals out of new guidelines. J Am Coll Cardiology 2003; 41: 211-214 Rose DB, Post Th W. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill Company 2001 Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, electrolyte and acid-base physiology: a problem based approach. 3rd ed. 1988. Saunders Company Rabelink TJ, Koomans HA, Hene RJ, Dorhout Mees EJ. Early and late adjustment to potassiumloading in humans. Kidney Inter 1990; 38: 942-7 Sterns RH. Fluid, Electrolytes and Acid-Base Disturbances. NephSAP, ed. Glassock RJ. 2004; Vol 3, (no 4, July). Weiner DI. Hyperkalemia: a potential silent killer. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1535-1543 Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998; 352: 135-140 Greenberg A. Hyperkalemia: treatment options. Sem Nephrol 1998; 18: 46-57 Kamel K, Wei C. Controversial issues in the treatment of hyperkalemia. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2215-1118 Clase CM, Smith WAD, Mahoney BA, Tonelli M. Emergency interventions for hyperkalaemia (protocol). Cochrane Renal Group, 3, 2001


56

Richtlijnen Elektrolytstoornissen 21. Iqbal Z, Friedman EA. Preferred therapy of hyperkalemia in reanl insufficiency: survey of nephrology training-program directors. N Eng J Med 1989: 320: 60-61 22. Blumberg A, Weidman P, Shaw et al. Effect of various therapeutic approaches on plasma potassium and major regulating factors in terminal renal failure. Am J Med 1988; 85: 507-512 23. Conte G, Dal Canton A, Imperatore P. Acute increase in plasma osmolality as a cause of hyperkalemia in patients with renal failure. Kidney Int 1990; 38: 301-307 24. Allon M, Copkney C. Albuterol and insulin for the treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients. Kidney Int 1990; 38: 869-872 25. Lens XM, Montoliu J, Cases A, Campisotol JM, Rever L. Treatment of hyperkalemia in renal failure: salbutamol v. insulin. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 228-482 26. Blumberg A, Weidman P, Ferrar P. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int 1992; 41: 369-374 27. Guttierez R. Schlessinger F, Oster JR et al. Effect of hypertonic versus isotonic sodium bicarbonate on plasma potassium concentration in patients with end-stage renal disease. Miner Electrolyte Metab 1991; 17: 297-302 28. Schwarz KC, Cohen BD, Lubash GD et al. Severe acidosis and hyperpotassemia treated with sodium bicarbonate infusion. Circulation 1959; 19: 215-220 29. Flinn Rb, Merrill JP, Welzant WR. Treatment of the oliguric patient with the new sodium-exchange resin and sorbitol. N Eng J Med 1961; 264: 111-115 30. ScherrL, Ogden DA, Mead AW. Management of hyperkalemia with a cation-exchange resin. N Eng J Med 1961; 264: 115-119 31. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Handbook of dialysis 3rd ed. 2002 Lippincott Phladelphia 32. Emmet M, Hootkins RE, Fine KD. Effects of three laxatives and a cation exchange resin on fecal sodium and potassium excretion. Gastroenterology 1995: 108: 752-760 33. Gruy-Gapral C, Emmett M, Santa Ana CA. Effect of single dose resin-cathartic therapy on serum potassium concentration in patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 1924-1930 34. Palmer B. Current concepts: hyperkalemia due to inhibitors of the rennin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004; 351: 585-592


57


Richtlijn Hypokaliëmie Samenvatting (tevens op kaart) I. Aanpak van symptomatische levensbedreigende hypokaliëmie, met name paralyseverschijnselen of aan hypokaliëmie toe te schrijven ECG afwijkingen. a. Behandeling altijd intraveneus onder monitorbewaking, bij voorkeur middels centrale lijn. Omdat het prikken van een centrale lijn tijd kost kan de eerste dosering het beste direct middels een perifeer infuus worden gegeven. b. Startdosering 1,0 gram (13,4 mmol) KCl opgelost in 50 ml NaCl 0,9%. Inloop tijd: 10 minuten. Doel: bij ernstige hypokaliëmie het serum kalium binnen 10 minuten 1 mmol verhogen zodat paralyseverschijnselen en ECG afwijkingen verdwijnen. c. Controle middels ECG bewaking, bij voorkeur op spoedeisende hulp, intensive care, high care of coronary care afhankelijk van lokale situatie en beschikbaarheid. d. Reanimatie apparatuur (defibrillator) stand by. e. Gift van 1 gram KCL blijven herhalen indien paralyseverschijnselen en/of ECG afwijkingen niet verdwijnen. f. Behandeling voortzetten met KCl intraveneus (veilige dosering tot 20 mmol/uur) onder frequente laboratoriumcontrole. g. Het gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen moet worden vermeden. i. Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serum magnesium, natrium, calcium, kreatinine, glucose, leukocyten.

II. Symptomatische hypokaliëmie zonder levensbedreigende verschijnselen a. Behandeling met KCl oraal, dosering bijvoorbeeld 15 tot 30 milliliter KCl drank per uur (komt overeen met 13,4 tot 26,8 mmol per uur). Afhankelijk van het geschatte absolute tekort meer geven en/of langer doorgaan. (vuistregel: 0,3 mmol kaliumdaling komt overeen met 100 mmol tekort in stabiele situatie). b. De kliniek is van doorslaggevende betekenis voor de keuze van het verdere beleid. c. Vermijd gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen. d. Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serum magnesium, natrium, calcium, kreatinine, glucose. e. Diagnostiek naar definitieve oorzaak hypokaliëmie, zie richtlijn advies IV.

III. Hypokaliëmie zonder symptomen a. Geen directe interventie. b. Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie ten gevolge van diuretica dient te worden gecontroleerd en behandeld. c. Diagnostiek naar oorzaak van hypokaliëmie, zie richtlijn advies IV. d. Voor de berekening van de TTKG: serum en urine osmolaliteit en serum en urine kaliumconcentratie.


58


IV. Richtlijn diagnostiek van hypokaliëmie a. Sluit bijzondere oorzaken uit: pseudohypokaliëmie en extreme leukocytose. b. Overweeg shift van extracellulair naar intracellulair. Met name op grond van anamnese: hypokaliëmische periodieke paralyse, thyreotoxicose, beta-mimetica, alkalose, stress, pijn, overmaat insuline, theofylline en barium-intoxicaties. c. Onderscheid renaal verlies en extrarenaal verlies. - indien kalium in urine minder dan 20 mmol/24 uur: extra renaal verlies, zuur-base evenwicht meten en verder onderscheid maken zoals weergegeven in figuur 1 (pag 68). - indien kalium in de urine meer dan 30 mmol/24 uur: renaal verlies, eerste stap is de aan of afwezigheid van hypertensie. Bij normotensieve patiënt verder onderscheid met behulp van zuur-base evenwicht en diagnostische lijn zoals weergegeven in figuur 2 (pag 69). Bij hypertensie plasma renine activiteit en aldosteron meten en vervolgens beoordeling conform figuur 3 (pag 69). - indien kalium in urine tussen de 20 en 30 mmol/24 uur allereerst onderscheid trachten te maken op grond van anamnestische gegevens.

V. Richtlijn hypokaliëmie alarmering in het ziekenhuis -

Alle kalium waarden beneden de 2,8 mmol/l dienen direct mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te worden gemeld. Afhankelijk van de locale situatie kan worden gekozen voor andere alarmering systemen.

-

In het kader van een symptomatische patiënt moet het laboratorium binnen 30 minuten na afname van bloed een kaliumwaarde kunnen rapporteren aan de behandelend arts


59


Hypokaliëmie Inleiding en definitie In de literatuur wordt hypokaliëmie gedefinieerd als een serumkalium lager of gelijk aan 3,5 mmol/L.1 Vaak wordt een verder onderscheid gemaakt tussen milde en ernstige hypokaliëmie; dit laatste betreft dan een kalium van 2,5 mmol/L of lager. Hypokaliëmie kan symptomen veroorzaken van vrijwel elk orgaansysteem. De symptomatologie kan uiteenlopen van vrijwel afwezig c.q.zeer mild tot levensbedreigend.

Epidemiologie Hypokaliëmie is de meest voorkomende elektrolytstoornis. De prevalenties in de algemene bevolking en de ziekenhuispopulatie verschillen zeer sterk van elkaar. In de ARIC studie (populatie) werd na uitsluiting van diureticagebruikers een prevalentie van hypokaliëmie van 2,2% en 2,9% gevonden in respectievelijk Afro-Amerikaanse vrouwen en mannen en van 0,3% en 0,7% in Europees-Amerikaanse vrouwen en mannen.2 De prevalentie in de ziekenhuispopulatie is daarentegen veel hoger en wordt tot boven de 20% gerapporteerd.3 Incidentie studies zijn vooral gedaan bij chronisch diureticagebruik; dit wordt apart besproken. Onderzoek naar de risico’s van (chronische) hypokaliëmie is beperkt uitgevoerd. Een casecontrol studie bij chirurgische patiënten liet een 2,2 keer verhoogde kans op peri-operatieve ritmestoornissen bij hypokaliëmie zien in vergelijking met normokaliëmische patiënten.4 In een recent overzichtsartikel werd de relevante literatuur over de optimale kaliumwaarde in cardiovasculaire patiënten nog eens samengevat.5 Het risico van ventrikelfibrilleren na een hartinfarct is het laagst bij patiënten met een serum kalium boven de 4,6 mmol/L. Voor patiënten met hartfalen lijkt een kalium van tenminste 4,0 mmol of hoger gunstig. Hypokaliëmie is daarentegen een onafhankelijke predictor voor sterfte in de groep met hartfalen. Het bewijs dat hypokaliëmie ongunstig is in oorzakelijke zin is indirect.6 De effecten van kalium zijn in dit opzicht niet beperkt tot cardiale patiënten. Een grote populatiestudie laat zien dat mensen in het hoogste quintiel van kaliumintake een relatief risico op een CVA hadden van 0,62 ten opzichte van de mensen in het laagste quintiel (2,4 versus 4,3 gram/dag).7

Pathofysiologie en oorzaken van hypokaliëmie Hypokaliëmie is het gevolg van een te lage inname van kalium, van een renaal dan wel extrarenaal verlies, of van redistributie (“shifting”) van extracellulair naar intracellulair. In de eerste drie gevallen is sprake van een absoluut kaliumtekort. In geval van redistributie van extra- naar intracellulair kan moeilijk worden vastgesteld of er teveel, te weinig of genoeg kalium in het lichaam aanwezig is.


60


Hypokaliëmie door een lage inname Hypokaliëmie door lage inname komt weinig voor. Kalium wordt vrij gefiltreerd door de glomerulus. Handhaving van de kaliumhomeostase hangt primair af van de nieren die 95% van het opgenomen kalium uitscheiden. Gezonde nieren zijn in staat om zeer effectief kalium te reabsorberen. Zo kan de kaliumconcentratie in de urine zelfs dalen tot onder het niveau van het serum.8 Omdat de nieren zeer efficiënt kalium vasthouden is hypokaliëmie bij gezonden dan ook meestal niet het gevolg van een te lage intake. Bij een zeer lage kaliumintake kan wel een metabole alkalose ontstaan (kalium wordt teruggeresorbeerd en H+ uitgescheiden); in combinatie met een laag NaCl dieet ontstaat bij een normale nierfunctie in deze situatie wel een hypokaliëmie.9

Hypokaliëmie door renaal verlies Hypokaliëmie door renaal verlies is onder meer het gevolg van een verhoogd aanbod van natrium aan de distale tubulus en veelal het gevolg van diureticagebruik. Daarnaast ontstaat aanzienlijk renaal kaliumverlies bij ziekten die gepaard gaan met een overmaat aan mineralocorticoïden en een aanzienlijke groep met wat zeldzamere aandoeningen (Tabel I, overzicht oorzaken hypokaliëmie). Het belangrijkste kenmerk van renaal kaliumverlies is een hoeveelheid kalium in de 24 uurs urine van ten minste 20 mmol/24 uur en veelal meer dan 30 mmol/24 uur. Halperin en Kamel 10 propageren het gebruik van de transtubulaire kaliumgradiënt (TTKG) voor een snelle diagnose van mineralocorticoïde problemen (voor een uitgebreide discussie zie o.a. Halperin en Kamel 9 en Halperin en Goldstein 1).

Toegenomen gastro-intestinaal verlies Toegenomen gastro-intestinaal verlies wordt gezien bij patiënten met vomitus, een maagsonde, diarree, fistels of een tubulovilleus adenoom van de darm. Laxantiagebruik is eveneens een veel voorkomende iatrogene oorzaak van hypokaliëmie; misbruik wordt veelal ontkend en is een probleem in de differentiaal diagnose. Bepaling van een aantal laxantia in de urine kan helpen.11 Vaak is er naast gastro-intestinaal ook sprake van renaal kaliumverlies. Zo leidt dehydratie bij braken tot een secundair hyperaldosteronisme met toegenomen renaal kaliumverlies ondanks hypokaliëmie.

Hypokaliëmie ten gevolge van een shift van extracellulair naar intracellulair Dit wordt onder andere gezien bij een respiratoire en metabole alkalose,12 het gebruik van βmimetica, overmatig cafeïne gebruik, een hoge β-adrenerge activiteit, hypothermie en hypokaliëmische periodieke paralyse. De volledige differentiaal diagnose van hypokaliëmie is zeer uitgebreid. Een bruikbare kapstok is de indeling zoals weergegeven in Tabel I.


61


Tabel I. Oorzaken van hypokaliëmie 1. Verminderde intake 2. Toegenomen verlies; A. Renaal 1. hyperaldosteronisme 2. overmaat mineralocorticoïden 3. glycyrrhizine (in drop, zoethout en zoethoutthee, kauwgom, etc) 4. genetische renale tubulaire defecten, Liddle, Bartter, Gitelman, Apparent Mineralocorticoid Excess, glucocorticoid remediable aldosteronism, congenitale bijnierhyperplasie, renale tubulaire acidose 5. toegenomen natrium flow naar het distale nefron: diuretica, salt wasting nefropathy 6. natriumreabsorptie met een niet resorbeerbaar anion: braken, maagsonde, metabole acidose, penicilline derivaten 7. polyurie 8. hypomagnesiëmie 9. medicamenten: amfotericine-B, l-dopa, cis-platina, fludrocortison, etc. B. Gastrointestinaal 1. braken, neussonde 2. diarree (infectieus, tumor, villeus adenoom, congenitale chloordiarree) 3. malabsorptie syndromen 4. ileostoma 5. villeus adenoom 6. laxantia, klei eters C. Huid 1.excessief zweten 2. brandwonden 3. Transcellulaire shift 1. stijging van de extacellulaire pH 2. toegenomen beschikbaarheid van insuline 3. toegenomen β-adrenergische activiteit 4. hypokaliëmische periodieke paralyse (soms bij thyreotoxicose) 5. behandeling van anemie met vit B12, foliumzuur of leukopenie met GM-CSF 6. pseudohypokaliëmie 7. hypothermie 8. chloroquine intoxicatie 4. Dialyse


62


Symptomen De symptomatologie die kan optreden bij hypokaliëmie is samengevat in Tabel II. Duidelijk is dat de gevolgen van hypokaliëmie direct levensbedreigend kunnen zijn. Met name paralyse van de ademhalingsspieren met de ontwikkeling van een respiratoire insufficiëntie, hartritmestoornissen en rhabdomyolyse - al dan niet met de ontwikkeling van blijvend nierfalen - zijn gevreesde complicaties. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat milde chronische hypokaliëmie gepaard gaat met een verhoogde kans op sterfte (met name bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten) en daarom waarschijnlijk ook behandeling behoeft. De meeste patiënten met een milde hypokaliëmie hebben overigens in het geheel geen klachten. Zeker bij jonge mensen is een nycturie opvallend als uiting van een afname van het renale concentrerend vermogen. De diagnose wordt gesteld bij bloedonderzoek. Patiënten met een meer uitgesproken hypokaliëmie klagen vooral over vermoeidheid en patiënten met een periodiek hypokaliëmische paralyse hebben intermitterend meer of minder ernstige aanvalsgewijs optredende spierzwakte. Bij patiënten met klachten van hartritmestoornissen, spierzwakte, krampen, spierpijn en buikklachten (obstipatie, misselijkheid) dient men bedacht te zijn op hypokaliëmie als oorzaak. Specifieke klachten zijn er niet.

Tabel II Klachten en symptomen als gevolg van hypokaliëmie 1. Neurologisch / neuromusculair 1. spierzwakte en paralyse (tot en met ademhalingsproblemen) 2. kramp 3. myalgie 4. afname van peesreflexen 5. paresthesieën 2. Gastrointestinaal

1. ileus 2. obstipatie 3. misselijk, braken

3. Endocrien

1. hyperglycemie 2. koolhydraat intolerantie

4. Cardiaal 1. ECG afwijkingen al dan niet met 2. hartritmestoornissen (in het bijzonder bij digitalisgebruikers, hartfalen, coronair ischaemie en LVH) 5. Rhabdomyolyse 6. Nierfunctiestoornissen 1. concentratiestoornissen (nefrogene diabetes insipidus), polyurie en polydipsie 2. toegenomen ammoniaproductie in proximale tubulus (met kans op ontstaan hepatisch coma in levercirrose) 3. toegenomen H+ secretie in de CCD 4. gestoorde urine acidificatie 5. toegenomen bicarbonaatreabsorbtie in proximale tubulus 6. renal cystic disease, interstitial scarring, nierinsufficiëntie 7. afgenomen urine citaatsecretie 8. NaCl reabsorbtiestoornissen


63


Behandeling van hypokaliëmie Wie moet worden behandeld? De literatuur op dit gebied is uitgebreid, maar over dit onderwerp bestaat geen gerandomiseerd onderzoek en de meeste adviezen zijn dan ook opinion- of expert based. De voorgestelde behandelingsindicaties zijn de hoogte van het serumkalium of de klinische verschijnselen. Rastergar 13 hanteert het onderscheid tussen milde (3-3,5 mmol/l), matige (2,5-3 mmol/l) en ernstige (<2,5 mmol/l) hypokaliëmie. De laatste twee moeten altijd worden behandeld. De keuze om te behandelen op grond van klinische verschijnselen is waarschijnlijk zinvoller dan de behandeling van een getal. Patiënten met neuromusculaire paralyseverschijnselen of met ECG afwijkingen veroorzaakt door hypokaliëmie moeten direct en zo mogelijk intraveneus worden behandeld.14,15 Patiënten met hypokaliëmie die ook digitalispreparaten gebruiken lopen extra risico en moeten eveneens snel en effectief worden behandeld. Nadat een start gemaakt is met de intraveneuze behandeling en het serumkalium gestegen is met ten minste 1 mmol kan de behandeling worden voortgezet met orale kaliumsuppletie. Bij ernstig totaal lichaamskaliumtekort is het aan te bevelen het infuus enige tijd voort te zetten. Niet iedere patient zal kalium adequaat opnemen uit het maagdarmkanaal en bij grote tekorten bestaat het risico dat het kalium toegevoegd aan het extracellulaire compartiment snel naar intracellulair verplaatst met recidief verschijnselen van hypokaliëmie. Indien sprake is van een kaliumdeficit is suppletie nodig. In geval van een shift moet veelal kortstondig intraveneus behandeld worden bij klinische verschijnselen zoals bij een aanval van periodieke hypokaliëmische paralyse.16 Bij andere vormen van een zuivere shift, waar het kalium meestal niet zo laag komt als bij de periodieke hypokaliëmische paralyse dient terughoudend met kalium te worden omgesprongen met name om hyperkaliëmie na de behandeling te voorkomen.17

Hoe moet worden behandeld? Orale behandeling verdient bij hypokaliëmie de voorkeur indien geen sprake is van een levensbedreigende complicatie. Eerste keus is kaliumchloride in een dosering van 40 tot 100 mmol/dag. Indien tevens sprake is van hypofosfatemie kan kaliumfosfaat gegeven worden en in geval van begeleidende acidose is ook kaliumbicarbonaat beschikbaar.13,18 Fournier et al.19 laten zien dat orale toediening mogelijk een beter resultaat geeft dan intraveneuze toediening. Zij vergeleken 4 gram KCL intraveneus in 8 uur met 2 gram per os per uur eveneens gedurende 8 uur. De oraal behandelde groep had 2 en 4 uur na behandeling een serum kalium dat ruim 1 mmol/L hoger was vergeleken met de intraveneus behandelde groep. De hogere orale dosis (8 gram) bleek dus veel effectiever dan de intraveneuze dosis (4.99 vs 3.71 mmol na 2 uur). Rose 20 adviseert om een aanval van periodieke hypokaliëmische paralyse eerst met een dosis van 60 tot 120 mmol KCl oraal op te vangen. Voordeel is dat een goed geïnstrueerde patiënt dit ook thuis kan doen.


64

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Slechts voor patiënten met een ernstige symptomatische hypokaliëmie en voor patiënten met een opnamestoornis is intraveneuze toediening aangewezen.14,15 De literatuur kent een aantal indicaties voor onmiddellijke intraveneuze toediening. In dit verband moeten worden genoemd neuromusculaire paralyseverschijnselen, ECG afwijkingen die het gevolg (kunnen) zijn van hypokaliëmie, ritmestoornissen bij een digitalisintoxicatie, paralyseverschijnselen bij een bariumintoxicatie en hypokaliëmie bij een diabetische ketoacidose.14,15,21-24 De discussie over de behandeling bij diabetische ketoacidose is terug te vinden in de richtlijn over dat onderwerp. Intraveneuze behandeling is tevens noodzakelijk indien orale toediening niet mogelijk is (ileus, etc). Het doel van de behandeling is om zo snel mogelijk de bedreigende symptomen te bestrijden. De moeilijkheid is om een juiste hoeveelheid in een bepaalde tijdsperiode te kiezen zonder door te schieten en schade te veroorzaken in de vorm van een hyperkaliëmie. Kaliumchloride in hoge doseringen irriteert de vaatwand en zou bij voorkeur over een centrale lijn gegeven moeten worden. De snelheid van toediening wordt bepaald door de ernst van de symptomatologie. Halperin 10 adviseert zeer snelle correctie. Zo adviseert hij om bij een patiënt met een serum kalium van 1,5 mmol/liter 6 mmol kalium te geven in één minuut Geadviseerd wordt deze dosis te herhalen totdat de patiënt buiten de gevarenzone is. Vervolgens wordt de behandeling voortgezet met 1 mmol/minuut (dit onder frequente controle van wat het serum kalium en de klachten) in afwachting van verdere uitslagen en een diagnose die het verdere beleid bepaalt. De veilige snelheid van intraveneuze toediening bij een symptomatische patiënt is volgens Kruse en Carlson 25 tot 20 mmol/uur. In hun studie bedroeg de gemiddelde stijging van het serum kalium 0,25 mmol per 20 mmol toegediend kalium, met een forse spreiding van 0,16 tot 0,63 mmol/L. De studie vermeldt niet in hoeverre patiënten symptomatisch waren. Van Buren et al.26 gaven gezonde vrijwilligers 0.75 mmol KCL per kg lichaamsgewicht in 2 uur (voor een man van 70 kg 26,25 mmol/uur) en vonden een stijging van 0,75 mmol/L. In Harrison Online 27 wordt geadviseerd om maximaal 20 mmol/uur te geven in een concentratie van maximaal 60 mmol/L via een centrale lijn of een 40 mmol/L concentratie via een perifeer infuus. Paralyse en anders dodelijke verlopende ritmestoornissen kunnen het geven van een hogere dosis noodzakelijk maken. Opmerkelijk is dat in de oudere literatuur soms veel grotere hoeveelheden kalium intraveneus worden gegeven. Zo beschrijft Pullen 28 een patiënt met een diabetische ketoacidose die 860 mmol in de eerste 24 uur kreeg toegediend (>35 mmol/uur). Desondanks daalde het kalium van 2,9 naar 2,4 mmol/l na 20 uur behandelen met klinisch de ontwikkeling van spierzwakte. Tegelijkertijd kreeg de beschreven patiënt forse hoeveelheden glucose en insuline. Dit onderstreept het advies om bij ernstige hypokaliëmie terughoudend te zijn met glucose en insuline totdat de patiënt uit de gevarenzone is voor wat betreft de hypokaliëmie,29 een observatie die al jaren voordat het mechanisme werd begrepen was beschreven.14 Ook Griggs et al.15 komen tot deze bevinding bij de behandeling van hypokaliëmie bij hypokaliëmische periodieke paralyse. Naast het al genoemde gevaar om de hypokaliëmie te doen toenemen indien tegelijkertijd glucose en/of insuline wordt gegeven is een tweede gevaar de overcorrectie. Rimmer 17 beschrijft in het Vermont College of Medicine ernstige hyperkaliëmie in 1,7% van alle ziekenhuisopnamen (hemodialysepatiënten uitgesloten), 58% daarvan ten gevolge van KCl toediening, al dan niet in combinatie met NSAID’s of ACE-remmers.


65


Het kaliumtekort Behalve de vraag hoe behandeld moet worden is klinisch de vraag van belang hoe groot het tekort is. Dit kan zoals boven beschreven is niet worden geschat aan de hand van een eenmalige serumbepaling. Gegeven dat slechts 0,4% van het totale kalium in het serum aanwezig is en het kalium laag kan zijn door zeer veel factoren waarvan een absoluut tekort er slechts één is, kan alleen op grond van de oorzaak van de hypokaliëmie een schatting van het tekort worden gemaakt. Hulpmiddel bij de schatting van het absoluut kaliumtekort in de chronische situatie is dat een 0,3 mmol kaliumdaling in het bloed overeenkomt met 100 mmol totaal lichaamskalium tekort in de steady state.31 Indien naast de hypokaliëmie sprake is van hypomagnesiëmie dient deze ook te worden gesuppleerd, in het bijzonder indien het serummagnesium minder dan 0,5 mmol/l bedraagt.22 Een laag magnesium induceert immers hypokaliëmie en bij een hypokaliëmie met een begeleidende ernstige hypomagnesiëmie zal suppletie met kalium alleen tot onvoldoende correctie van de hypokaliëmie leiden.32,33

Diuretica en hypokaliëmie Hoes et al.34 komen in een meta-analyse over diuretica tot de conclusie dat het gunstige effect van niet-kaliumsparende diuretica bij de behandeling van hypertensie ten dele tenietgedaan wordt door een toegenomen risico op plotse dood. De kans op plotse dood was in 7 van 11 studies verhoogd en varieerde van 1,4 tot 2,7 keer. Het risico van ‘sudden death’ blijkt bij nadere beschouwing sterk gerelateerd aan de hoeveelheid voorgeschreven thiazide diuretica. Zo bleek uit een studie waarin thiazides werden vergeleken met bètablokkers dat hydrochloorthiazide voorgeschreven in (ongebruikelijk) hoge doseringen van 100 mg de kans op een “sudden death” verdubbelde terwijl de sterftekans bij het gebruik van (“normale”) doseringen van 25 mg de helft lager bleek dan bij het gebruik van bètablokkers.35 Vanuit cardiovasculair oogpunt lijkt het verstandig om hypokaliëmie te vermijden, in het bijzonder bij patiënten met hartfalen.36,37 De oorzaak kan behalve aan de hypokaliëmie overigens ook worden toegeschreven aan een hypomagnesiëmie. Goed onderzoek naar hypomagnesiëmie bij grootschalig diuretica gebruik ontbreekt nog. Of chronische milde hypokaliëmie behandeld moet worden is nog steeds onvoldoende uitgekristalliseerd.4,7 Direct bewijs ontbreekt, maar hypokaliëmie heeft de schijn voldoende tegen om tot de volgende aanbeveling te komen. Enkele weken na het starten van een niet-kaliumsparend diureticum moet het kalium en magnesium worden gecontroleerd. Bij een kaliumwaarde van 3,5 mmol/L of lager dient kalium te worden gesuppleerd dan wel een kaliumverrijkt dieet te worden voorgeschreven. Als alternatief kan in dat geval een kaliumsparend diureticum bijgegeven worden tot het serumkalium 3,5 of hoger is. Patiënten met ritmestoornissen, hartfalen en/of digoxine medicatie lopen extra risico en bij deze categorie is te overwegen een kalium van tenminste 4,0 mmol/L na te streven. Deze adviezen zijn in overeenstemming met de Amerikaanse richtlijn 38 die eveneens gebaseerd is op vooral indirect bewijs, maar waar gegeven de ernst van de mogelijke complicaties van iatrogene hypokaliëmie niet veel tegen in te brengen is.


66


Wat is de vervolgaanpak na de eerste correctie. Na de eerste correctie zal, zo dat al niet gebeurd is, een diagnose moeten worden gesteld. Omdat hypokaliëmie zeer veel oorzaken heeft is een beslisboom soms een handig hulpmiddel. Meestal zal de oorzaak snel of al direct duidelijk zijn. De oudere patiënte met langdurig gebruik van thiazide diuretica of een ondervulde patiënt met heftige diarree is waarschijnlijk eenvoudig. Voor de minder voor de hand liggende diagnosen zijn een groot aantal beslisbomen beschikbaar. De beslismomenten zijn voor zover na te gaan veelal gebaseerd op kennis van de basale pathofysiologie en niet in de praktijk getoetst aan groepen patiënten met hypokaliëmie problemen. De door ons gekozen beslisboom is een samenstelling van een groot aantal beslisbomen uit verschillende leerboeken en artikelen. Vooraf een aantal opmerkingen. De dichotome structuur impliceert dat een keuze tussen mogelijkheid A en mogelijkheid B twee elkaar uitsluitende richtingen inhoudt. Dat is niet altijd zo. De splitsing tussen renaal en extrarenaal kaliumverlies ligt bij 20 mmol kalium in de 24 uurs urine. Uiteraard is dit een arbitraire grens, met mengvormen van kaliumverlies is geen rekening gehouden. Rariteiten worden meestal als eerste apart gezet omdat deze in een dichotome structuur lastig zijn in te passen. (bijvoorbeeld pseudohypokaliëmie of een leukocytenaantal >100.000). De gemaakte keuzen zijn de volgende: 1. De eerste keus is die tussen redistributie of kaliumdeficiet. De belangrijkste aandoeningen in de groep redistributie zijn: stress, pijn, theofylline, insuline overdosis, β-mimetica, koffie, bariumintoxicatie en hypokaliëmische periodieke paralyse. 2. De tweede keus wordt bepaald door renaal of extrarenaal verlies. (figuur 1) De grens ligt arbitrair bij 20 mmol kalium in de 24 uurs urine. Deze grens kan ook worden gelegd bij meer dan 30 mmol/24 uur voor renaal verlies en minder dan 15 mmol/24 uur voor extrarenaal verlies met een onzeker gebied tussen 15 en 30 mmol/24 uur.30 Fig 1. Hypokaliëmie, extrarenaal verlies hypokaliaemie urine kalium < 20 mmol/24 uur

metabole alkalose

metabole acidose

normaal zuur base evenwicht

laxantia congenitale chloor diarree

laxantia diarree gastrointestinale fistels

laxantia klei eters excessief zweten

3. Bij renaal verlies is de scheiding tussen hypokaliëmie met een hoge of een normale bloeddruk belangrijk voor de differentiaal diagnostiek. (figuur 2 en 3)


67

Richtlijnen Elektrolytstoornissen -

-

normotensieve patiënten worden onderverdeeld naar zuur-base status: metabole alkalose met laag urinechloor o.a. bij braken, diuretica en cystic fibrosis, en metabole alkalose met hoog chloor in de urine o.a. bij Barrter, Gitelman, de erfelijke kalium wasting syndromen en diuretica. metabole acidose met normale aniongap o.a. RTA, ureterosigmoidostomie en koolzuuranhydrase remmers, en metabole acidose met hoge anion gap o.a diabetische ketoacidose en methanol- en ethyleenglycolintoxicaties. Fig 2. Hypokaliëmie, renaal verlies met normale bloeddruk hypokaliëmie urine kalium > 20 mmol/24 uur

normale bloeddruk

metabole alkalose

normaal zuur-base evenwicht

laag urine chloor

hoog urine chloor

diuretica, Chloor verlies door diarree of maaghevel of vomitus, lage intake, cystic fibrosis

Barrter, Gitelman ernstig kaliumgebrek diuretica, congenitaal kalium waisting syndroom

metabole acidose

post-ATN, postobstructie, aminoglycosiden, cis-platina, penicilline, magnesiumdeficientie

hoge anion gap

normale anion gap

diabetische ketoacidose, methanol- en ethyleenglycol intoxicatie

renale tubulaire acidose, ureterosigmoidostomie, koolzuuranhydrase remmers

Fig 3. Hypokaliëmie, renaal verlies met hypertensie hypokaliëmie urine kalium > 20 mmol/24 uur

hypertensie

laag renine

laag aldosteron

laag cortisol: 17-alfa of 17-beta hydroxylase deficiëntie

normaal cortisol: Liddle's syndroom drop, AME


hoog renine

normaal renine normaal aldosteron

hoog aldosteron

hoog aldosteron

glucocorticoiden verhoogd: Cushing syndroom ectopisch ACTH

primair hyperaldosteronisme

alle vormen van secundair hyperaldosteronisme

68

Richtlijnen Elektrolytstoornissen hypertensieve patiënten worden onderscheiden naar hun renine angiotensine systeem status. Bij een laag renine, laag aldosteron en normaal cortisol o.a. dropgebruik, Liddle’s syndroom en AME. Een laag renine, laag aldosteron, laag cortisol bij een 17-α of 17-β hydroxylase deficiëntie. Een hoog renine hoog aldosteron bij alle vormen van secundair hyperaldosteronisme en laag renine, hoog aldosteron bij primair hyperaldosteronisme. Normaal aldosteron met hoge glucocorticoid spiegels past bij Cushing syndroom of ectopische ACTH productie. 4. Indien sprake is van extra renaal verlies is het volgend beslismoment op basis van het zuurbase evenwicht. Een laag bicarbonaat (metabole acidose) bij diarree, laxantiamisbruik en fistels. Een hoog bicarbonaat (metabole alkalose) bij congenitale chloordiarree en laxantia en een normaal bicarbonaat onder andere bij excessief zweten, klei-eters en laxantia gebruik.

Het advies van de werkgroep Doel: patiënten zo snel mogelijk een serumkalium bezorgen waarbij geen klinische verschijnselen optreden, met name geen ritmestoornissen, ECG afwijkingen en paralyseverschijnselen. Dilemma: te snelle correctie kan aanleiding geven tot hyperkaliëmie met eveneens levensbedreigende gevolgen.

I. Aanpak van symptomatische levensbedreigende hypokaliëmie, met name paralyseverschijnselen of aan hypokaliëmie toe te schrijven ECG afwijkingen a. Behandeling altijd intraveneus onder monitorbewaking, bij voorkeur middels centrale lijn. Omdat het prikken van een centrale lijn tijd kost kan de eerste dosering het beste direct middels een perifeer infuus worden gegeven. b. Startdosering 1,0 gram (13,4 mmol) KCl opgelost in 50 ml NaCl 0,9%. Inlooptijd: 10 minuten. Doel: bij ernstige hypokaliëmie het serumkalium binnen 10 minuten 1 mmol verhogen zodat paralyseverschijnselen en ECG afwijkingen verdwijnen. c. Controle middels ECG bewaking, bij voorkeur op spoedeisende hulp, intensive care, high care of coronary care afhankelijk van lokale situatie en beschikbaarheid. d. Reanimatie apparatuur (defibrillator) stand by. e. Gift van 1 gram KCL blijven herhalen indien paralyseverschijnselen en/of ECG afwijkingen niet verdwijnen. f. Behandeling voortzetten met KCl intraveneus (veilige dosering tot 20 mmol/uur) onder frequente laboratoriumcontrole. g. Het gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen moet worden vermeden. i. Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serum magnesium, natrium, calcium, kreatinine, glucose, leukocyten.


69


II. Symptomatische hypokaliëmie zonder levensbedreigende verschijnselen a. Behandeling met KCl oraal, dosering bijvoorbeeld 15 tot 30 milliliter KCl drank per uur (komt overeen met 13,4 tot 26,8 mmol per uur). Afhankelijk van het geschatte absolute tekort meer geven en/of langer doorgaan. De kliniek is van doorslaggevende betekenis voor de keuze van het verdere beleid. (vuistregel: 0,3 mmol kaliumdaling komt overeen met 100 mmol tekort in stabiele situatie). b. Vermijd gebruik van insuline en glucosehoudende vloeistoffen. c. Aanvullende laboratoriumbepalingen: (arteriële) bloedgasanalyse, serum magnesium, natrium, calcium, kreatinine, glucose. d. Diagnostiek naar definitieve oorzaak hypokaliëmie, zie richtlijn advies IV.

III. Hypokaliëmie zonder symptomen a. Geen directe interventie. b. Hypokaliëmie en hypomagnesiëmie ten gevolge van diuretica dient te worden gecontroleerd en behandeld. c. Diagnostiek naar oorzaak van hypokaliëmie, zie richtlijn advies IV. d. Voor de berekening van de TTKG: serum en urine osmolaliteit en serum en urine kaliumconcentratie.

IV. Richtlijn diagnostiek van hypokaliëmie a. Sluit bijzondere oorzaken uit: pseudohypokaliëmie en extreme leukocytose. b. Overweeg shift van extracellulair naar intracellulair. Met name op grond van anamnese: hypokaliëmische periodieke paralyse, thyreotoxicose, beta-mimetica, alkalose, stress, pijn, overmaat insuline, theofylline en bariumintoxicaties. c. Onderscheid renaal verlies en extrarenaal verlies. - indien kalium in urine minder dan 20 mmol/24 uur: extra renaal verlies, zuur-base evenwicht meten en verder onderscheid maken zoals weergegeven in figuur. - indien kalium in de urine meer dan 30 mmol/24 uur: renaal verlies, eerste stap is de aan of afwezigheid van hypertensie. Bij hypertensie plasma renine activiteit en aldosteron meten en vervolgens beoordeling conform figuur. Bij normotensieve patiënt verder onderscheid met behulp van zuur base evenwicht en diagnostische lijn zoals weergegeven in figuur. - indien kalium in urine tussen de 20 en 30 mmol/24 uur allereerst onderscheid trachten te maken op grond van anamnestische gegevens.


70


V. Richtlijn hypokaliëmie alarmering in het ziekenhuis -

Alle kalium waarden beneden de 2,8 mmol/L dienen direct mondeling (telefonisch) aan de behandelend arts te worden gemeld. Afhankelijk van de locale situatie kan worden gekozen voor andere alarmering systemen. In het kader van een symptomatische patiënt moet het laboratorium binnen 30 minuten na afname van bloed een kaliumwaarde kunnen rapporteren aan de behandelend arts.

Preventie en ziekenhuisverantwoordelijkheden Retrospectieve analyse van biochemische gegevens heeft opgeleverd dat 21% van de patiënten van een ziekenhuis populatie in Schotland een hypokaliëmie doormaakte tijdens opname. Bij 5,2% was zelfs sprake was van een serumkalium van 3.0 mmol of lager.3 Een belangrijk deel was toe te schrijven aan het gebruik van geneesmiddelen of het infuusbeleid. Hypokaliëmie was in deze populatie geassocieerd met een hogere mortaliteit, patiënten werden in 5 strata ingedeeld waarbij de sterfte bij een kaliumepisode beneden de 2 mmol 34% betrof tegen een sterfte van 8% in de groep zonder hypokaliëmie. Het is niet uit te maken of dit causaliteit of co-incidentie is. Paltiel et al.39 hebben geprobeerd ditzelfde probleem in kaart te brengen. Zij vonden dat 2,6% patiënten tijdens opname een hypokaliëmie beneden de 3,0 mmol doormaakten. Opvallend is dat van 6,4% van deze patiënten geen tweede waarde is gemeten. Ook in deze studie was een veel hogere sterfte in de groep met hypokaliëmie (31,9% vs 19,4% bij een kalium van minder dan 2,4 vergeleken met een kalium van 2,5 tot 2,9 mmol/l). In een vervolgstudie werd het effect van een computer alert system nagegaan (flashing screen or printed warning). Het percentage ontbreken van een vervolgmeting van lage kaliumwaarden nam af met 36% en het percentage bij wie het kalium niet gecorrigeerd werd tot boven de 3,5 mmol nam af met bijna 29%.40 Deze data geven aanleiding om in de ziekenhuizen een waarschuwingssysteem vanuit het laboratorium naar de behandelend arts af te spreken en dat ziekenhuis breed àwareness` moet worden ontwikkeld voor de risico’s van hypokaliëmie en het feit dat deze elektrolytstoornis vaak iatrogeen ontstaat.


71


Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.

Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Physiology. W.B. Saunders company, Philadelphia 1999; 402-446 Andrew ME, Jones DW, Wofford MR, Wyatt SB, Schreiner PJ, Brown CA, Young DB, Taylor HA. Ethnicity and unprovoked hypokalemia in the atherosclerosis risk in communities study. Am Heart J 2002; 15: 594-599 Paice BJ, Paterson KR, Onyanga-Omara F, Donnelly T, Gray M, Lawson DH. Record linkage study of hypokalemia in hospitalized patients. Postgrad Med J 1986; 62: 187-191 Wahr JA, Parks R, Boisvert D, Comunale M, Fabian J, Ramsey J, Mangano DT. Preoperative serum potassium levels and perioperative outcomes in cardiac surgery. JAMA 1999; 281: 2203-2210 MacDonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004; 43: 155-161 Cleland JG, Dargie HJ, Ford I. Mortality in heart failure: clinical variables of prognostic value. Br Heart J 1987; 58: 572-582 Ascherio A, Rimm EB, Hernan MA, Giovannucci EL, Kawachi I, Stampfer MJ, Willet WC. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men. Circulation 1998; 89: 11981204 Fourman P. The ability of the normal kidney to conserve potassium. Lancet 1952; 1(21): 1042-1044 Hernandez RE, Schambelan M, Cogan MG, Colman J, Curits Morris R, Sebastian A. Dietary NaCl determines severity of potassium depletion-induced metabolic alkalosis. Kidney Int 1987; 31: 1356-1367 Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998; 352: 135-140 Oster JR, Materson BJ, Rogers AI. Laxative abuse syndrome. Am J Gastroenterology 1980; 74: 451-458 Androgué HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 1981; 71: 456-467 Rastergar A, Soleimani M. Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J 2001; 77; 759-764 Kunin AS, Surawicz B, Sims EAH. Decrease in serum potassium concentrations and appearance of cardiac arrhythmias during infusion of potassium with glucose in potassium depleted patients. New Eng J Med 1962; 266: 228-233 Griggs RC, Resnick J, Engel K. Intravenous treatment of hypokalemic periodic paralysis Arch Neurol 1983; 40: 539-540 Kim GH, Han JS. Therapeutic approach to hypokalemia. Nephron 2002; 92(suppl 1): 28-32 Rimmer JM. Horn JF, Gennari FJ. Hyperkalemia as a complication of drug therapy. Arch Int Med 1987; 147: 867-869 Schwartz AB, Swartz CD. Dosage of potassium chloride elixer to correct thiazide-induced hypokalemia. JAMA 1974; 230: 702-704 Fournier G, Pfaff-Poulard C, Methani K. Rapid correction of hypokalemia via the oral route. Lancet 1987; 2(8551): 163 Rose DB, Post ThW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders McGraw-Hill, fifth ed. 2001 pp 841-842 Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, Edinburg 2003; 109-122 Gennari FJ. Hypokalemia. New Eng J Med 1998; 339: 451-458 Bradberry JM, Vale SA. Disturbances of potassium homeostasis in poisoning. J Toxicol 1995; 33: 295-310 NIV richtlijn diabetische keto-acidose 2002. ISBN 90-76906-82-3 Kruse JA, Carlson RW. Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Int Med 1990; 150: 613-617 Buren van M, Rabelink TJ, Rijn van HJM, Koomans HA. Effects of acute NaCl, KCl and KHCO3 loads on renal electrolyte excretion in humans. Clinical Science 1992; 83: 567-574 Harrison’s online Chapter 49 Fluid and electrolyte disorders, page 25. McGraw-Hill Companies 2003 Pullen H, Doig A, Lambie AT. Intensive intravenous potassium replacement. Lancet 1967; 2(7520): 809811 Agarwal J. Treatment of hypokalemia. N Eng J Med 1998; 339: 451-458 Rose DB, Post ThW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders McGraw-Hill, fifth ed. 2001 pp 843-856 Sterns RH, Cox M, Feig PU, Singer I. Internal potassium balance and the control of plasma potassium concentration. Medicine 1981; 60: 339-351 Whang R, Whang D, Ryan MP. Refractory potassium repletion. A consequence of magnesium deficiency. Arch Int Med 1992; 152: 40-45 Farkas RA, McAllister CT, Blachley JD. Effect of magnesium salt ions on potassium balance in normal and magnesium depleted rats. J Lab Clin Med 1987; 110: 412-419


72

Richtlijnen Elektrolytstoornissen 34. Hoes AW, Grobbee DE, Peet TM, Lubsen J. Do non-potassium-sparing diuretics increase the risk of sudden cardiac death in hypertensive patients? Drugs 1994; 47: 711-733 35. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psathy BM et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Eng J Med 1994; 330: 1852-1857 36. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovasculair morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003 37. Siegel D, Hulley SB, Black DM, Cheitlin MD, Sebastian A, Seeley DG, Hearst N, Fine R. Diuretics, serum and intracellulair electrolyte levels, and ventricular arrhythmias in hypertensive men. JAMA 1992; 267: 1083-1089 38. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical practice. Arch Int Med 2000; 160: 2429-2436 39. Paltiel O, Salakhov E, Ronen I, Berg D, Israeli A. Management of severe hypokalemia in hospitalized patients. Arch Int Med 2001; 161: 1089-1095 40. Paltiel O, Gordon L, Berg D, Israeli A. Effect of computerized alert on the management of hypokalemia in hospitalized patients. Arch Int Med 2003; 163: 200-204


73

Richtlijnen Elektrolytstoornissen Bijlage

Nuttige aanvullingen Molecuul gewicht van Chloor Natrium Kalium Bicarbonaat

35.5 23 39.1 61

1 gram KCl = 13,5 mmol 1 gram NaCl = 17,1 mmol 1 gram NaHCO3 = 11,9 mmol 1 liter NaCl 0,9% = 153,8 mmol 1 liter NaCl 0,45% = 77 mmol 100 cc NaCl 5,84% = 100 mmol KCl: meestal 20 mmol in 10 cc (1,492 gram) KCl drank 67 mg/ml = 1 gram/15 ml = 13,5 mmol/15 ml Natrium bicarbonaat 1,4% Natrium bicarbonaat 4,2% Natrium bicarbonaat 8,4%

167 mmol/Liter 500 mmol/Liter 1000 mmol/Liter

Ringer lactaat bevat: Na 131 mmol/L Ca 1,8 mmol/L Cl 111 mmol/L K 5,4 mmol/L Lactaat 29 mmol/L Osmolaliteit per liter: 273


74

RICHTLIJNEN ELEKTROLYTSTOORNISSEN

Recommend Documents