Disclaimer 1 januari 2015 De Richtlijnen van de afdeling Neurologie Erasmus MC zijn met zorg samengesteld op basis van de stand van de wetenschap ten tijde van het vaststellen van de Richtlijn. Deze Richtlijnen zijn bedoeld voor medici. Een Richtlijn moet worden gezien als aanbeveling, waarvan indien daar goede argumenten voor zijn kan worden afgeweken. Mede omdat wetenschappelijke inzichten zich ontwikkelen en kunnen wijzigen, aanvaarden zowel de afdeling Neurologie als de individuele opstellers van de Richtlijnen geen enkele aansprakelijkheid voor onverhoopte onvolkomenheden in de Richtlijnen, of eventuele gevolgen daarvan. De richtlijnen commissie stelt zich open voor attendering op (vermeende) onvolkomenheden in de opmaak of inhoud van de richtlijnen.
Richtlijn licht schedelhersenletsel (LSH) M. de Graaf, D.W.J. Dippel, september 2011 Excerpt uit de Erasmus MC brede richtlijn Protocol Schedelhersen/aangezichts- en oogletsel (KIS). De gecursiveerde zinsneden zijn toegevoegd door en ten behoeve van de afdeling neurologie.
Definitie LSH GCS bij binnenkomst 13-15 Posttraumatisch bewustzijnsverlies maximaal 30 minuten Posttraumatische amnesie maximaal 60 minuten
Wie behandelt? Primair verantwoordelijke op de SEH voor de coördinatie van het beleid is de traumatoloog. Deze kan de verantwoordelijkheid delegeren naar de SEH-arts of A(N)IOS-SEH (met name bij patiënten met lichtere letsels). Medebehandelaars schedelhersenletsel: Neurochirurg Neuroloog Ernstig en matig letsel Licht hersenletsel (GCS 13-15) (GCS 12) Penetrerend letsel Impressiefractuur Kinderen: E2-4 (gesloten of gecompliceerd) met operatie indicatie Kinderen: E1
Bij kinderen (< 16 jaar) Tevens in consult: Kinderintensivist (*39609) Kinderanesthesioloog (*36850) z.n. Kinderchirurg (**3121) of avond/weekend: via portier SKZ
N.B. In het kader van de functie van “grote-stads-ziekenhuis” is de SEH van het Erasmus MC tevens een “open” SEH, waar ook patiënten met slechts gering letsel zich kunnen vervoegen. In principe kunnen deze patiënten door de A(N)IOS-SEH zelfstandig beoordeeld en/of behandeld worden. Deze dient het oriënterend neurologisch onderzoek te beheersen en bekend te zijn met risicofactoren voor het ontstaan van intracraniële complicaties. Specialistische neuro-consultatie is noodzakelijk in aanwezigheid van een bewustzijnsstoornis of wanneer er sprake is van een posttraumatische amnesie (PTA) (commotio cerebri), dan wel als er (mogelijk) sprake is van een indicatie voor CT-schedel. Bij twijfel kan natuurlijk altijd toch een neuroloog worden geconsulteerd.
Indicaties voor CT schedel De indicatie voor CT schedel bij patiënten met een Glasgow Coma Score van 12 of minder staat buiten kijf. De indicaties voor volwassen patiënten met licht schedelhersenletsel, GCS 13-15, zijn gebaseerd op de CHIP predictie-regel, die is gebaseerd op onderzoek in het Erasmus MC en enkele andere grote academische centra1. Alhoewel kinderen van 16 en jonger niet in het laatstgenoemde onderzoek waren opgenomen, blijkt uit enkele andere cohort studies dat de risico’s en complicaties bij kinderen van 6-16 jaar hetzelfde zijn als bij volwassenen. Kinderen onder de 2 jaar zijn moeilijk te onderzoeken,
1
en bij kinderen onder de 6 speelt het risico van een kindercontusie. Deze laatste categorieën zullen daarom laagdrempeliger worden opgenomen en gecontroleerd. Patiënten met minimaal 1 major criterium of 2 minor criteria komen in aanmerking voor CT. In bijlage A wordt een risico-kaartje getoond. Major criteria voor patiënten van 6 jaar en ouder: GCS ≤ 14 Verslechtering GCS ≥ 2 punten (1 uur na presentatie) Braken Posttraumatisch insult Leeftijd ≥ 60 jaar Klinische tekenen van schedeldak/-basis fractuur Gevaarlijk trauma mechanisme: o Fietser/voetganger vs. auto o Uit auto geslingerd o Val van meer dan 1 m of 5 treden o Of equivalent mechanisme PTA ≥ 4 uur (Verworven) coagulopathie, i.e. gebruik van cumarine derivaten (INR >1.7) of de recent in Nederland geregistreerde orale antistollingsmiddelen dabigatran en rivaroxaban, bekende coagulopathie of chronische alcoholabusus Focale neurologische uitvalsverschijnselen Intoxicatie die neurologische beoordeling onmogelijk maakt Minor criteria voor patiënten van 6 jaar en ouder: Persisterende anterograde amnesie (inprentingsstoornis) Leeftijd 40-60 jaar Traumatische letsels boven de clavicula GCS verslechtering met 1 punt (1 uur na presentatie) Val van hoogte < 1 m PTA 2-4 uur Bewustzijnsverlies
Indicaties voor overige beeldvorming Indicaties CT-CWK: Bij aangetoonde traumatische afwijkingen op X-CWK Onvoldoende visualisatie cervicale regio op X-CWK Ernstige nekpijn Indicaties CT-aangezicht (doorscannen tot en met onderkant mandibula): Bij niet mobiele patiënten is CT onderzoek het primaire onderzoek bij verdenking op aangezichtsfracturen. Deze verdenking bestaat bij aanwezigheid van: Brilhematoom Asymmetrie gelaat Zwelling gelaat Occlusie stoornis 2
Indicaties CT angio: Bij penetrerend schedelletsel: als traject penetrerend voorwerp een relatie toont tot een der grote vaten en er sprake is van een intracerebraal hematoom. Bij nekletsel: klinische verdenking op vertebralis dissectie of als het foramen intervertebrale gefractureerd is. Verdenking op carotis dissectie, zichtbaar uitwendige contusie/ander letsel hals (bv. syndroom van Horner, onverklaard hemibeeld), onverklaard profuus bloedverlies uit mond-/keelholte of fractuur canalis caroticus. Penetrerend schot/steekletsel van hals of nek, indien er sprake is van : o Afwezige carotis pulsaties o Lokaal hematoom o Neurologische uitval
Opname indicatie Intensive Care: Multitrauma Ernstig aangezichtsletsel Patiënten met GCS ≤ 10 Patiënten met GCS 10-13 en aangetoonde significante afwijkingen op CT Patiënten met GCS 15 en zeer urgente neurochirurgische problemen, zoals een significant epiduraal hematoom bij patiënten waarvoor 24 uur observatie op IC Verpleegafdeling (neurologie/neurochirurgie): Patiënten met GCS 11-14 zonder significante afwijkingen op CT Patiënten met GCS 15 én: o CT-afwijkingen: fractuur, bloeding, contusie o (Verworven) coagulopathie, i.e. gebruik van cumarine derivaten (INR >1.7) of de recent in Nederland geregistreerde orale antistollingsmiddelen dabigatran en rivaroxaban, bekende coagulopathie of chronische alcoholabusus o andere indicatie tot opname: intoxicatie, weke delen letsel aangezicht, ander ernstig letsel Verpleegafdeling traumatologie afhankelijk van ernst overig letsel Verpleegafdeling kaakchirurgie/KNO/plastische chirurgie/oogheelkunde: in overleg met betreffende consulent In principe worden patiënten met GCS 3-12 voor de neurochirurgie opgenomen en patiënten met GCS 13-15 voor de neurologie, behoudens neurochirurgische indicaties zoals een open impressiefractuur of een intracranieël hematoom dat operatieve interventie behoeft.
Geen opname doch ontslag naar huis Patiënten (>6 jaar) met een GCS van 15 die niet voldoen aan de criteria voor een CT scan (i.e. zonder risicofactoren) kunnen zonder specialistische consultatie naar huis gestuurd worden; een wekadvies is overbodig. Een kortdurende opname kan soms toch nodig zijn in verband met een intoxicatie, of andere letsels, dan wel sociale omstandigheden.
3
Patiënten met een GCS van 15 en risicofactoren kunnen na specialistische consultatie en aanvullend CT-onderzoek, waarbij intracraniële afwijkingen zijn uitgesloten, naar huis worden ontslagen zonder wekadvies (indien geen andere indicatie tot opname aanwezig is). Waarom geen wekadvies? Het wekadvies, d.w.z. het thuis laten verrichten van de klinische observatie van het bewustzijn, is obsoleet. Deze praktijk bestaat niet buiten onze rijksgrenzen. Er is geen enkel protocol elders te vinden, behalve in Nederland. Het wekadvies voor mensen boven de 6 jaar is daarom afgeschaft. Daar zijn goede redenen voor. Ten eerste is de effectiviteit van een goed gegeven en goed uitgevoerd wekadvies niet aangetoond. Gezien de tijd die zal verstrijken tussen door familie geconstateerde neurologische achteruitgang en eventuele behandeling is dit ook dubieus. Ten tweede wordt in de meeste gevallen het wekadvies thuis niet goed uitgevoerd. De Louw (1994) heeft onderzoek gedaan naar de uitvoering van het wekadvies. Van de patiënten met commotio cerebri (N=180) kreeg 74% een wekadvies mee naar huis. Van alle patiënten volgde slechts 7% geheel en 55% gedeeltelijk de aanwijzingen op. De Louw concludeerde dat er daarom duidelijk aanwijzingen zijn dat het beleid zoals dat in Nederland wordt toegepast ineffectief is2. Er is bovendien geen duidelijke consensus over de indicatie van een wekadvies en de tijdsduur tussen twee wekmomenten. Ten derde is er na een normale CT-scan een zeer geringe kans op complicaties. Het risico op een latere levensgevaarlijke complicatie na een initiële normale CT-scan bij patiënten met een GCS van 15 blijkt in een review van 65.300 patiënten 8 per 65.300 = 0.01%3. Er zijn maar drie volledige case reports gepubliceerd met ernstige complicatie na een initiële normale CT-scan bij patiënten met GCS 15. Kan het wekadvies de CT vervangen? Meerdere studies tonen aan dat observatie in een ziekenhuis (24 uur), dus een klinisch uitgevoerd wekadvies, gelijkwaardig is aan direct scannen en dan naar huis sturen en dat.het niet zinvol is een wekadvies voor thuis mee te geven als de CT-scan normaal is3. De OCTOPUS studie (2602 patiënten vanaf 6 jaar met mild hersenletsel, d.w.z. bewustzijnsverlies en/of amnesie met normaal neurologisch onderzoek en GCS van 15) toont dit ook en berekent dat het verrichten van een CT-scan en naar huis sturen doelmatiger is dan een patient zonder CT-scan op te nemen voor observatie3, 4. In sommige gevallen is het onmogelijk om een CT te vervaardigen, bv. bij ernstige intoxicaties met motore onrust. In dat geval kan een klinische opname met wekadvies de CT vervangen.
Poliklinische controle Alle patiënten met CT-afwijkingen (fractuur, bloeding, contusie) moeten na opname tenminste één keer op de polikliniek neurologie terug gezien worden. Bij persisterende klachten kunnen patiënten naar de Nazorgpoli hersenaandoeningen van Rijndam revalidatiecentrum verwezen worden.
Kinderen In bijlage B wordt de kinderversie van de Glasgow Coma Scale getoond. 2 t/m 5 jaar Bij kinderen van 2 t/m 5 jaar met LSH is een CT-schedel altijd geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal één van de volgende criteria:
4
GCS ≤ 14 Klinische tekenen van schedeldak/-basis fractuur Posttraumatisch insult Afwijkend gedrag Braken Focale neurologische afwijkingen Vermoeden van intracranieël letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd
Bij kinderen van 2 t/m 5 jaar met LSH is een CT-schedel of opname ter observatie geïndiceerd wanneer bovenstaande symptomen afwezig zijn maar wanneer wel sprake is van: Doorgemaakt bewustzijnsverlies Val van meer dan 1 meter of ander ernstig traumamechanisme Hoofdpijn Bij een combinatie van meerdere van deze factoren of bij ernstige symptomen verdient een CT-schedel de voorkeur.
M. de Graaf, D.W.J. Dippel, september 2011
Jonger dan 2 jaar Bij kinderen jonger dan 2 jaar met LSH is een CT-schedel altijd geïndiceerd bij aanwezigheid van minimaal één van de volgende criteria: GCS ≤ 14 Klinische tekenen van schedelfractuur Posttraumatisch insult Focale neurologische afwijkingen Schedelhematoom Volle fontanel Afwijkend gedrag
5
Braken >5 keer of langer dan 6 uur Vermoeden van intracranieël letsel na een lokaal ‘high impact’ letsel van het hoofd Bij kinderen jonger dan 2 jaar met LSH is een CT-schedel of opname ter observatie geïndiceerd wanneer bovenstaande symptomen afwezig zijn maar wanneer wel sprake is van: Doorgemaakt bewustzijnsverlies Uitwendig hematoom pariëtaal, temporaal of occipitaal Val van meer dan 1 meter, of ander ernstig ongevalsmechanisme Val op harde ondergrond Braken <5 keer Suf of geprikkeld gedrag (volgens ouders) Geen ooggetuige van het trauma of onduidelijke toedracht
M. de Graaf, D.W.J. Dippel, september 2011
6
Referenties 1. Smits M, Dippel DWJ, Steyerberg EW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, Kool DR, Nederkoorn PJ, Hofman PAM, Twijnstra A, Tanghe HLJ, Hunink MGM. Predicting Intracranial Traumatic Findings on Computed Tomography in Patients with Minor Head Injury: The CHIP Prediction Rule. Ann Intern Med 2007 March 20;146(6):397-405. 2. de Louw A, Twijnstra A, Leffers P. Weinig uniformiteit en slechte therapietrouw bij het wekadvies na trauma capitis. [Lack of uniformity and low compliance concerning wakeup advice following head trauma]. Ned Tijdschr Geneeskd 1994 October 29;138(44): 2197-9. 3. Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission. Emerg Med J 2005 February 1;22(2):103-7. 4. Geijerstam JLa, Oredsson S, Britton M, OCTOPUS S, I. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury: randomised controlled trial. BMJ 2006 September 2;333(7566):465.
7
Bijlage A
Licht schedel-hersenletsel Indicaties voor CT hersenen Minimaal 1 major criterium: • • • • • • • • • • • •
GCS ≤ 14 GCS verslechtering ≥ 2 punten (1 uur na presentatie) Risicofactoren voor neurotraumatische afwijking Braken Posttraumatisch insult Leeftijd ≥ 60 jaar Klinische tekenen van schedeldak/-basis fractuur Gevaarlijk trauma mechanisme* PTA ≥ 4 uur (Verworven) coagulopathie** Focale neurologische uitvalsverschijnselen Intoxicatie
Minimaal 2 minor criteria: • • • • • • •
Persisterende anterograde amnesie (inprentingsstoornis) Leeftijd 40-60 jaar Traumatische letsels boven de clavicula GCS verslechtering met 1 punt (1 uur na presentatie) Val van hoogte <1 m PTA 2-4 uur Bewustzijnsverlies
Indicaties voor CT-CWK
Bij aangetoonde afwijkingen op X-CWK Onvoldoende visualisatie cervicale regio Ernstige nekpijn
* Fietser/voetgangers vs. auto, uit auto geslingerd, val van >1 meter of 5 treden, of equivalent mechanisme. ** Gebruik van coumarinederivaten (INR>1.7), bekende coagulopathie, chronische alcoholabusus.
8
Licht schedel-hersenletsel Consult neuroloog bij: Geïsoleerd schedel-hersenletsel én: Risicofactoren voor neurotraumatische afwijking Bewustzijnsverlies of PTA GCS 13 of 14
Consult neurochirurg bij:
Stabiel multitrauma (RTS12) GCS ≤12 Impressiefractuur Intracranieel hematoom
Opname bij:
GCS 11-14 zonder significante afwijkingen op CT-scan GCS 15 én : CT afwijkingen: fractuur, bloeding, contusie (Verworven) coagulopathie Focale neurologische uitval Posttraumatisch insult Weke delen letsel aangezicht of ander ernstig letsel Intoxicatie
Neurologische controles:
Bij binnenkomst SEH, 30 minuten later, na resuscitatie Vervolgens à 1 uur gedurende 24 uur
Poliklinische controle Alle patiënten met CT-afwijkingen (fractuur, bloeding, contusie) moeten na opname tenminste één keer op de polikliniek neurologie terug gezien worden. Bij persisterende klachten kunnen patiënten naar de Nazorgpoli hersenaandoeningen van Rijndam revalidatiecentrum verwezen worden.
MT de Graaf, DWJ Dippel, Afd Neurologie, september 2011 gebaseerd op Protocol Schedelhersen/aangezichts- en oogletsel
9
Bijlage B
10
