Resuscitation Science

Resuscitation Science Chest Compression Alone Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Better Long-Term Survival Compared with Standard Cardiopulmonary Resuscitation Florence Dumas, MD, PhD; Thomas D. Rea, MD, MPH; Carol Fahrenbruch MSPH; Marten Rosenqvist, MD, PhD; Jonas Faxén, MD; Leif Svensson, MD, PhD; Mickey S. Eisenberg, MD, PhD; Katarina Bohm, RN, PhD

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

Background—Little is known about the long-term survival effects of type-specific bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) in the community. We hypothesized that dispatcher instruction consisting of chest compression alone would be associated with better overall long-term prognosis in comparison with chest compression plus rescue breathing. Methods and Results—The investigation was a retrospective cohort study that combined 2 randomized trials comparing the short-term survival effects of dispatcher CPR instruction consisting either of chest compression alone or chest compression plus rescue breathing. Long-term vital status was ascertained by using the respective National and State death records through July 31, 2011. We performed Kaplan-Meier method and Cox regression to evaluate survival according to the type of CPR instruction. Of the 2496 subjects included in the current investigation, 1243 (50%) were randomly assigned to chest compression alone and 1253 (50%) were randomly assigned to chest compression plus rescue breathing. Baseline characteristics were similar between the 2 CPR groups. During the 1153.2 person-years of follow-up, there were 2260 deaths and 236 long-term survivors. Randomization to chest compression alone in comparison with chest compression plus rescue breathing was associated with a lower risk of death after adjustment for potential confounders (adjusted hazard ratio, 0.91; 95% confidence interval, 0.83–0.99; P=0.02). Conclusions—The findings provide strong support for long-term mortality benefit of dispatcher CPR instruction strategy consisting of chest compression alone rather than chest compression plus rescue breathing among adult patients with cardiac arrest requiring dispatcher assistance. (Circulation. 2013;127:435-441.) Key Words: cardiopulmonary resuscitation

■

chest compression ■ survival

O

ut-of hospital cardiac arrest (OHCA) is a leading cause of death worldwide.1,2 Resuscitation is challenging but achievable and relies in part on the chain of survival that includes early arrest recognition and emergency activation, early cardiopulmonary resuscitation (CPR), early defibrillation, expert advanced life support, and integrated postresuscitation care.3 Specifically, early CPR performed by laypersons can double the chances of survival and provides an important foundation for subsequent links in the chain of survival.4 In most communities, however, fewer than half of all persons who have had cardiac arrests receive bystander CPR before the arrival of professional rescuers.4

■

long-term outcomes

■

prognosis

■

resuscitation

Clinical Perspective on p 441 Different approaches have been used to encourage and improve bystander CPR. One such approach is for the lay rescuer to provide bystander CPR that consists of chest compressions only in contrast to traditional CPR that comprises chest compressions interposed with rescue breathing. Chest compression alone is easier and quicker to initiate and so might provide for earlier CPR among a greater number of persons with OHCA.5 However, the comparative effectiveness of chest compression alone versus traditional CPR performed by laypersons

Continuing medical education (CME) credit is available for this article. Go to http://cme.ahajournals.org to take the quiz. Received June 12, 2012; accepted November 21, 2012. From Emergency Medical Services Division of Public Health for Seattle and King County, Seattle, WA (F.D., T.D.R., C.F., M.S.E.); Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, Paris, France (F.D.); Emergency Department, Cochin-Hotel-Dieu Hospital, APHP, Paris, France (F.D.); Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA (T.D.R., M.S.E.); Department of Internal Medicine, Nyköping Hospital, Nyköping, Sweden (J.F.); Section of Cardiology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden (M.R., L.S.); and Karolinska Institutet, Department of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Stockholm, Sweden (K.B.). Correspondence to Florence Dumas, MD, PhD, Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, 56 rue Leblanc, 75015 Paris, France. E-mail [email protected] © 2012 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115

435

436  Circulation  January 29, 2013

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

is debatable.6 Some experimental and observational studies suggest that chest compression only CPR may provide more benefit than traditional CPR, and yet other studies indicate that the type-specific benefits of CPR may depend on patient or circumstantial factors.7–12 In randomized trials comparing dispatcher CPR instruction that consisted of chest compression alone or compression plus rescue breathing, results have not been conclusive.5,13,14 A meta-analysis of these randomized trials restricted to those patients with a cardiac pathogenesis suggested a short-term survival benefit of chest compression alone.15,16 However the ability to apply type-specific CPR according to arrest pathogenesis imposes an artificial selection that cannot be readily achieved in the field by laypersons or by dispatchers.17 We undertook long-term follow-up of subjects enrolled in 2 randomized trials comparing dispatcher CPR instruction to determine whether random allocation of type-specific CPR was associated with long-term survival.13,14,18 The potential benefits of chest compression alone might be amplified following hospital discharge. This premise is derived from the appreciation that arrest survivors with underlying cardiac pathogenesis have a better long-term prognosis than those with noncardiac etiology.19 In addition, some evidence suggests that brain recovery, in particular, may benefit from the chest compression alone strategy and that the effects of brain recovery might not be fully evident until more protracted follow-up.20 Hence, we hypothesized that dispatcher instruction consisting of chest compression alone would be associated with better overall long-term prognosis in comparison with chest compression plus rescue breathing.

Methods Study Design This investigation was a retrospective cohort study that leveraged randomized trial design from the Dispatch Assisted Resuscitation Trial (DART) and the Swedish randomized trial entitled TANGO-telephone assisted CPR (TANGO).13,14 These 2 studies compared whether survival to hospital discharge differed between persons with OHCA allocated to dispatcher CPR instruction consisting of chest compression alone versus chest compressions plus rescue breathing. The respective review boards approved the 2 trials including long-term surveillance to determine postdischarge survival. The studies are registered in http://clinicaltrials.gov (NCT00219687) and in Karolinska Clinical Trials Registry (http://www.kctr.se; CT20080012), respectively.

Subjects and Settings Eligibility and enrollment have been described in detail previously. In brief, subjects were eligible for the DART study if they were unconscious and not breathing normally, bystander CPR was not ongoing, and the bystander was willing to receive instruction. Subjects were enrolled from June 1, 2004 to April 15, 2009. Dispatchers attempted to exclude those with cardiac arrest due to obvious trauma, drowning, or asphyxiation (from strangulation or suffocation), and patients who were <18 years of age, as well. The current investigation also excluded subjects from the DART study enrolled from the London site because long-term follow-up was not possible at this site. In TANGO, subjects were eligible if the collapse was witnessed (seen or heard), and the subject was unconscious and not breathing normally. Subjects were enrolled from February 1, 2005 to January 31, 2009 for TANGO. The trial excluded patients with cardiac arrest caused by trauma, airway obstruction, drowning, or intoxication, and those who were <18 years of age.

In both study settings, emergency response is activated by calling an emergency number that connects to an emergency dispatcher. In DART communities, emergency medical services comprise of a 2-tiered system with the first tier consisting of basic life support provided by emergency medical technician–trained firefighters and advanced life support delivered by paramedics.21 In TANGO communities, emergency medical services are provided by paramedics and nurses.22 The emergency medical services in both study settings follows the core resuscitation strategy detailed by the International Guidelines.23,24

Study Intervention Once determining that a case was eligible, dispatchers opened a sealed envelope (DART) or pulled a paper strip (TANGO) that contained type-specific CPR instruction. Chest compression alone instruction consisted of repeated cycles of compressions without instruction for rescue breathing. Chest compression plus rescue breathing instruction consisted of 2 initial rescue breaths followed by alternating 15 chest compressions.13,14

Covariates Data were collected about the patient, circumstance, care, and outcome characteristics according to the Utstein data elements.25 The study used information available from dispatch, emergency medical services, hospital, and death certificate records.

Outcome In the current study, the outcome was vital status. In the DART study, vital status was determined by using State Vital Records and the Social Security National Death Index. In the TANGO study, vital status was determined by using the national cardiac arrest registry and national registry for personal information. Information about vital status was collected from respective national registries through July 31, 2011 and without knowledge of randomization status.

Statistical Analysis We compared characteristics according to the intervention assignment (chest compression only or chest compression plus rescue breathing) with the use of the Pearson χ2 test for categorical variables and nonparametric Wilcoxon test for continuous variables. To compare long-term survival, we first used the Kaplan-Meier product-limit method to estimate survival at 1, 3, and 5 years according to randomization assignment. Comparison of survival curves used both the log-rank test and the Tarone-Ware test.18 We also used Cox multivariable regression with the use of the Efron method to test the association between the intervention and survival adjusting for potential confounders including age, sex, initial rhythm, pathogenesis of the arrest, witnessed status, location of arrest, interval from call receipt to emergency medical services scene arrival, and study. The proportional hazards assumption was evaluated graphically and tested based on Schoenfeld residuals. Instead of excluding cases with missing covariates, we performed multiple imputation to incorporate all subjects in the fully adjusted model.26 We conducted a sensitivity analysis, excluding those with missing covariates from the multivariable model. We performed secondary analyses that included an efficacy comparison restricted to those who actually received bystander CPR. We evaluated the intervention association stratified by the period of follow-up defined as the early phase during the first 30 days following the arrest and the late phase occurring subsequent to day 30. We also performed subgroup analyses defined by arrest pathogenesis, presenting arrest rhythm, witnessed status, and emergency medical services response interval among witnessed arrests. We assessed for the differences in the intervention–outcome association among subgroups by including an interaction (cross-product) term between the intervention assignment and the covariate of interest. Finally, we also assessed the relationship between the intervention and survival among the primary Utstein group, bystander-witnessed arrest due to a cardiac pathogenesis presenting with a shockable rhythm.

Dumas et al   CC Alone Improves Long-Term Survival   437

Figure 1.  Flowchart. DART indicates Dispatch Assisted Resuscitation Trial; and TANGO, TANGO-telephone assisted CPR.

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

All tests were 2-sided. A probability value of ≤0.05 was considered as statistically significant. All analyses were performed by using STATA 11.2/SE software (StataCorp, College Station, TX).

Results The original TANGO trial included 1276 subjects, whereas the original DART trial included 1941 subjects. Of those, 2496/3217 (78%) were included in the current study (Figure 1). The primary reason for exclusion was the London site (n=655) where long-term vital status could not be determined. Although overall cases from the London site were older, less often had witnessed collapse, and less frequently presented with a shockable rhythm, these characteristics were distributed equally between the intervention groups within the London site. Of the 2496 subjects included in the current investigation, 1243 (50%) were randomly assigned to chest compression alone and 1253 (50%) were randomly assigned to chest compression plus rescue breathing. Baseline characteristics were similar between the 2 CPR groups (Table 1). Overall, men were twice as common as women. The median age was 66 years (25th, 75th percentiles [55,77]). About three quarters experienced an arrest due to a cardiac pathogenesis, whereas approximately one third presented with a shockable arrest rhythm. During the 1153.2 person-years of follow-up, there were 2260 deaths. Overall survival was 11% (9.8–12.2) at 1 year, 10.6% (8.9–11.3) at 3 years, and 9.4% (8.3–10.6) at 5 years. The Kaplan-Meier curves comparing the 2 bystander CPR strategies demonstrated better survival for those randomly assigned to chest compression alone in comparison with chest compression plus rescue breathing (log-rank test P=0.03, Tarone-Ware P=0.009) (Figure 2). In the multivariable Cox regression model, the proportional hazards assumption was satisfied (χ2 0.18, df=1, P=0.67). Randomization to chest compression only was associated with a lower risk of death after adjustment for potential confounders (adjusted hazard ratio [HR], 0.91; 95% confidence interval [CI], 0.83–0.99; P=0.02)

(Table 2). The beneficial mortality association was similar when those with missing covariate status were excluded from the model (HR, 0.91; 95% CI, 0.84–0.99; P=0.03). When stratified by the early and late phase of follow-up (≤day 30 and subsequent to day 30), chest compression alone in comparison with chest compression plus rescue breathing was associated Table 1.  Baseline Characteristics According to Treatment Arm CC N=1243

CC+RB N=1253

P

 18–55

314 (25.3)

321 (25.6)

0.81

 56–66

316 (25.4)

314 (25.1)

 67–77

331 (26.6)

317 (25.3)

 >77

282 (22.7)

301 (24)

Male sex, n (%)

842 (67.7)

841 (67.1)

0.74

Shockable rhythm, n (%)

423 (36)

421 (35.6)

0.86

Cardiac pathogenesis, n (%)

622 (73.7)

619 (75.6)

0.38 0.24

Age, y, n (%)*

Location, n (%)  Public  Residential Witnessed, n (%) Mean interval EMS response, min, n (%)†

105 (8.7)

89 (7.4)

1105 (91.3)

1120 (92.6)

893 (72.1)

928 (74.1)

7.9

0.26

8.1

  ≤6

653 (51.3)

543(48.3)

 >6

619 (48.7)

582(51.7)

 DART

654 (52.6)

632 (50.4)

 TANGO

589 (47.4)

621 (49.6)

0.14

Sites, n (%) 0.23

CC indicates chest compression alone; CC+RB, chest compression plus rescue breathing; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial; EMS, emergency medical services; and TANGO, TANGO-telephone assisted CPR. *Age is described according to its interquartile. †EMS response is described to its median.

438  Circulation  January 29, 2013

Figure 2.  Association between intervention and survival according to subgroups of patients. CC indicates chest compression alone; CC+RB, chest compression plus rescue breathing; CI95, 95% confidence interval; and HR, hazard ratio.

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

with a lower risk of death during the early phase (adjusted HR, 0.90; 95% CI, 0.83–0.98; P=0.02). The intervention was not associated with mortality risk during the late phase (adjusted HR, 0.99; 95% CI, 0.62–1.58; P=0.99). During the study, 1918/2496 (77%) patients progressed through instructions and received the intended CPR. When restricting to this efficacy cohort, chest compression only was associated with a lower risk of death after adjustment for potential confounders (adjusted HR, 0.90; 95% CI, 0.82–0.99; P=0.03). We did not observe strong evidence of subgroup differences, because none of the interaction terms between intervention status and the subgroup of interest attained statistical significance (Figure 3). We did however observe a lower risk of death among those with an arrest due to a cardiac pathogenesis Table 2.  Multivariable Predictors of Mortality

Intervention

Hazard Ratio

(95% CI)

P

0.91

(0.83–0.99)

0.02

–

–

Age, y   18–55 (referent)

1

 55–66

1.17

(1.04–1.33)

0.01

 67–77

1.27

(1.12–1.43)

<0.001

 >77

1.39

(1.23–1.58)

<0.001

Male sex

1.05

(0.96–1.15)

0.29

VF/VT as initial rhythm

0.47

(0.42–0.52)

<0.001

Cardiac etiology

1.04

(0.91–1.19)

0.54

–

–

Location of cardiac arrest  Residential

1

 Public

0.80

(0.68–0.94)

0.006

Witnessed

0.75

(0.66–0.84)

<0.001

Time response >6 min

1.11

(1.02–1.23)

0.01

0.74

(0.66–0.82)

<0.001

Site  DART/TANGO

95% CI indicates 95% confidence interval; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial; TANGO, TANGO-telephone assisted CPR; VF, ventricular fibrillation; and VT, ventricular tachycardia.

(HR, 0.86; 95% CI, 0.77–0.97; P=0.01) and those with a witnessed arrest (HR, 0.89; 95% CI, 0.81–0.99; P=0.03). When restricted to the primary Utstein group—bystander-witnessed arrest due to a cardiac pathogenesis presenting with shockable rhythm (n=713)—randomization to chest compression alone in comparison with compression plus rescue breathing was associated with a lower risk of death (HR, 0.83; 95% CI, 0.71–0.99; P=0.03).

Discussion In this large, follow-up investigation of 2 randomized trials comparing dispatcher CPR instruction, patients with cardiac arrest randomly assigned to chest compression alone instruction had better long-term survival than patients randomly assigned to chest compression plus rescue breathing instruction. Previous investigations have restricted or stratified findings according to arrest pathogenesis, because the survival effects of type-specific CPR may depend on pathogenesis.7,8,11,27,28 Although these stratified findings provide useful mechanistic insights, dispatchers are challenged to quickly and correctly determine pathogenesis, making pathogenesis-based instruction impractical for real-world implementation.17 Moreover, no study has evaluated the long-term outcomes of these patients. Although survival to hospital discharge is a clinically meaningful outcome, the short-term survival effects of typespecific CPR could be attenuated or amplified during convalescence and long-term follow-up. The current results provide important evidence that chest compression alone instruction can achieve better overall prognosis and should be considered the instructional approach for nearly all adult patients for whom dispatchers suspect cardiac arrest. Based on the survival curve and short-term and long-term stratified analyses, we observed that the survival benefit of chest compression alone appears to be attributable to an early survival differential that persists over subsequent years of follow-up. The overall survival benefit was evident by the use of a number of different statistical comparison tests and

Dumas et al   CC Alone Improves Long-Term Survival   439

Figure 3.  Overall survival according to the treatment arm. CI95 indicates 95% confidence interval; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial; HR, hazard ratio; and TANGO,TANGO-telephone assisted CPR.

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

multivariable adjustments indicating that the observed difference in the overall study population is robust. We note specifically that the survival difference observed at early on was not amplified following discharge as hypothesized, but rather the survival curves were similar between the 2 groups during this follow-up. The main findings are important because the use of short-term surrogate outcome measures in resuscitation research often belie more meaningful long-term outcomes.29–31 The results of the current study suggest that potential shortterm outcome differences do translate to meaningful longterm public health benefits.32 Although not statistically definitive, the subgroup analyses were consistent with the understanding of the differential mechanism of chest compression alone versus chest compression plus rescue breathing such that the enhanced perfusion of chest compression alone would provide more benefit among those with cardiac pathogenesis arrest, shockable rhythm, or short collapse interval.5,33–35 Importantly, we did not observe evidence of harm among those for whom oxygenation and ventilation might in theory be more important, such as noncardiac pathogenesis or unwitnessed arrest (Figure 3). The study has limitations. The original studies were conducted independently and were not originally designed to ascertain long-term outcome. Common entry criteria and the randomization approach help protect against bias and enable combination of the study data. Each study used national and provincial death registries to ascertain mortality. Adjustment for study did not change the results, and the results were similar between the 2 studies. Although we observed survival differences, we were not able to ascertain functional status or quality of live during long-term follow-up, although favorable functional status has been associated with better long-term prognosis in the general population.36 As part of the study design, dispatchers excluded pediatric patients or those with suspected cardiac arrest due to trauma, asphyxia, or drowning, so that the results do not apply to the modest number of arrests in these clinical and demographic groups. Rescue breathing was performed in a ratio of 2 breaths to 15 compressions given the study timeframe. One might expect that the differences

would be attenuated if the ratio had been 2:30. Such a conclusion is uncertain given the incomplete understanding of the mechanisms responsible for the benefit of CPR and the fixed logistic considerations of providing rescue breathing.37 Finally, although we leveraged larger sample size by combining the 2 studies, the investigation still had limited power to evaluate for subgroup or phase-specific intervention differences in the outcome. The results are specific to dispatcher-assisted layperson CPR, although they provide a useful context to consider layperson CPR training and guidelines. Specifically, some evidence suggests that laypersons are especially challenged to perform effective rescue breathing even after training.38 Thus, the results of the current study support the 2010 Guidelines that prioritize chest compressions regardless of training status or dispatcher assistance. Laypersons are directed to proceed to ventilations only if proficient in the technique of rescue breathing. In conclusion, the findings provide strong support for longterm mortality benefit of dispatcher CPR instruction strategy consisting of chest compression alone rather than chest compression plus rescue breathing among adult patients cardiac arrest requiring dispatcher assistance. Emergency dispatchers have a vital role in resuscitation, and community stakeholders should leverage this important role to increase early arrest recognition and effective layperson CPR and, in turn, improve survival following cardiac arrest. Bystanders can proceed with the chest compression alone approach with the appreciation that this strategy on average provides optimal long-term survival benefit.

Sources of Funding

The DART study was supported in part by the Laerdal Foundation and the Medic One Foundation. These organizations had no role in study design, conduct, or interpretation. The TANGO study was supported by grants from the Stockholm County Council, SOS Alarm, and the Swedish Heart–Lung Foundation. These organizations had no role in study design, conduct, or interpretation.

Disclosures None.

440  Circulation  January 29, 2013

References

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of outof-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:1479–1487. 2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, Ford E, Furie K, Gillespie C, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern S, Ho PM, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott MM, Meigs J, Mozaffarian D, Mussolino M, Nichol G, Roger VL, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215. 3. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O’Connor RE, Swor RA. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 suppl 3):S676–S684. 4. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81. 5. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1546–1553. 6. Koster RW. Survival from out-of-hospital cardiac arrest after chest compression-only CPR. JAMA. 2011;305:147–8; author reply 148. 7. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2007;116:2908–2912. 8. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Yonemoto N, Yukioka H, Sugimoto H, Kakuchi H, Sase K, Yokoyama H, Nonogi H. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2900–2907. 9. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:914–919. 10. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy GA. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1997;95:1635–1641. 11. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465–2470. 12. Ogawa T, Akahane M, Koike S, Tanabe S, Mizoguchi T, Imamura T. Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study. BMJ. 2011;342:c7106. 13. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010;363:423–433. 14. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434–442. 15. Hüpfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus stan dard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010;376:1552–1557. 16. Rea T, Bobrow B, Spaite D. Chest-compression-only versus standard CPR. Lancet. 2011;377:717; author reply 718–717; author reply 719. 17. Dumas F, Farhenbruch C, Hambly C, Donohoe RT, Carli P, Cariou A, Rea TD. Predicting non-cardiac aetiology: a strategy to allocate rescue breathing during bystander CPR. Resuscitation. 2012;83:134–137. 18. Tarone RE, Ware J. On distribution-free tests for equality of survival distributions. Biometrika 1977;64:165–60. 19. Dumas F, Rea TD. Long-term prognosis following resuscitation from outof-hospital cardiac arrest: role of aetiology and presenting arrest rhythm. Resuscitation. 2012;83:1001–1005. 20. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA. 1993;269:237–242. 21. Rea TD, Helbock M, Perry S, Garcia M, Cloyd D, Becker L, Eisenberg M. Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital

ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes. Circulation. 2006;114:2760–2765. 22. Bohm K, Stålhandske B, Rosenqvist M, Ulfvarson J, Hollenberg J, Svensson L. Tuition of emergency medical dispatchers in the recognition of agonal respiration increases the use of telephone assisted CPR. Resuscitation. 2009;80:1025–1028. 23. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 3: adult basic life support. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102:I22–I59. 24. Part 1: introduction to the International Guidelines 2000 for CPR and ECC. A consensus on science. European Resuscitation Council. Resuscitation. 2000;46:3–15. 25. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D’Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison Committee on Resuscitation; American Heart Association; European Resuscitation Council; Australian Resuscitation Council; New Zealand Resuscitation Council; Heart and Stroke Foundation of Canada; InterAmerican Heart Foundation; Resuscitation Councils of Southern Africa; ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004;110:3385–3397. 26. Allison PD. Missing data. In: Millsap RE, Maydeu-Olivares A, eds. The SAGE Handbook of Quantitative Methods in Psychology. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2009:72–89. 27. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120:1241–1247. 28. Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, Stolz U, Sanders AB, Kern KB, V­adeboncoeur TF, Clark LL, Gallagher JV, Stapczynski JS, LoVecchio F, Mullins TJ, Humble WO, Ewy GA. Chest compression-only CPR by lay rescuers and survival from out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2010;304:1447–1454. 29. Herlitz J, Ekström L, Wennerblom B, Axelsson A, Bång A, Holmberg S. Adrenaline in out-of-hospital ventricular fibrillation. Does it make any difference? Resuscitation. 1995;29:195–201. 30. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA. 2009;302:2222–2229. 31. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 1999;341:871–878. 32. Becker LB, Aufderheide TP, Geocadin RG, Callaway CW, Lazar RM, Donnino MW, Nadkarni VM, Abella BS, Adrie C, Berg RA, Merchant RM, O’Connor RE, Meltzer DO, Holm MB, Longstreth WT, Halperin HR; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Primary outcomes for resuscitation science studies: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;124:2158–2177. 33. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA, Sanders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compressions during cardiopulmonary resuscitation: improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation. 2002;105:645–649. 34. Ewy GA. Continuous-chest-compression cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2894–2896. 35. Sanders AB, Kern KB, Atlas M, Bragg S, Ewy GA. Importance of the duration of inadequate coronary perfusion pressure on resuscitation from cardiac arrest. J Am Coll Cardiol. 1985;6:113–118. 36. Becker LB, Aufderheide TP, Geocadin RG, Callaway CW, Lazar RM, Donnino MW, Nadkarni VM, Abella BS, Adrie C, Berg RA, Merchant RM, O’Connor RE, Meltzer DO, Holm MB, Longstreth WT, Halperin HR; American Heart Association Emergency Cardiovascular Care

Dumas et al   CC Alone Improves Long-Term Survival   441 Committee; Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Primary outcomes for resuscitation science studies: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;124:2158–2177. 37. Hauff SR, Rea TD, Culley LL, Kerry F, Becker L, Eisenberg MS. Factors impeding dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med. 2003;42:731–737.

38. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Potts J, White RD; ­American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Handsonly (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation. 2008;117:2162–2167.

Clinical Perspective

Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

Early bystander cardiopulmonary resuscitation (CPR) is the foundation for successful cardiac arrest resuscitation. Unfortunately, the majority of persons who have had cardiac arrests do not receive bystander CPR before arrival of professional rescuers. In comparison with traditional chest compression plus recue breathing, chest compression alone is a CPR strategy that simplifies the psychomotor requirement and may enable easier training and more widespread implementation. However, the long-term survival effects of chest compression alone versus compression plus rescue breathing among bystanders in a generalizable community setting is uncertain. The current study leveraged 2 randomized clinical trials of 2500 cardiac arrest events involving dispatcher-assisted CPR instruction to evaluate whether long-term prognosis differed among those who received chest compression alone in comparison with those who received compression plus recue breathing. Those who received chest compression alone experienced a 10% relative benefit in survival in comparison with compression plus rescue breathing. These findings provide strong support for long-term mortality benefit of a dispatcher CPR instruction strategy consisting of chest compression alone rather than compression plus rescue breathing among adult patients with cardiac arrest. Emergency dispatchers have a vital role in resuscitation, and community stakeholders should leverage this important role to increase early arrest recognition and effective layperson CPR and, in turn, improve survival following cardiac arrest. Bystanders can proceed with the chest compression alone approach with the appreciation that this strategy on average provides optimal long-term survival benefit.

Go to http://cme.ahajournals.org to take the CME quiz for this article.

Chest Compression Alone Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Better Long-Term Survival Compared with Standard Cardiopulmonary Resuscitation Florence Dumas, Thomas D. Rea, Carol Fahrenbruch, Marten Rosenqvist, Jonas Faxén, Leif Svensson, Mickey S. Eisenberg and Katarina Bohm Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 12, 2016

Circulation. 2013;127:435-441; originally published online December 10, 2012; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115 Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://circ.ahajournals.org/content/127/4/435

Data Supplement (unedited) at: http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2016/04/12/CIRCULATIONAHA.112.124115.DC1.html

Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document. Reprints: Information about reprints can be found online at: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at: http://circ.ahajournals.org//subscriptions/

Resuscitation Science Samotná komprese hrudníku při kardiopulmonální resuscitaci je spojena s lepší dlouhodobou prognózou přežití v porovnání se standardní kardiopulmonální resuscitací Florence Dumas, MD, PhD; Thomas D. Rea, MD, MPH; Carol Fahrenbruch MSPH; Marten Rosenqvist, MD, PhD; Jonas Faxén, MD; Leif Svensson, MD, PhD; Mickey S. Eisenberg, MD, PhD; Katarina Bohm, RN, PhD Úvod—Zatím není znám vliv různých typů kardiopulmonální resuscitace (KPR) prováděné laiky v terénu na dlouhodobé přežití. Naším předpokladem bylo, že dispečerem řízená KPR zahrnující pouze kompresi hrudníku bude mít lepší celkovou dlouho-dobou prognózu v porovnání s kompresí hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním. Metody a výsledky—Jedná se o retrospektivní analýzu 2 randomizovaných studií, které porovnávaly krátkodobé přežití, kdy dispečerovou instrukcí byla pouze komprese hrudníku ve srovnání s kompresí hrudníku a umělým dýcháním. Dlouhodobé přežití bylo zjišťováno s použitím Národního a státního registru úmrtí do 31. července 2011. Ke zhodnocení přežití podle typu instrukce KPR jsme použili Kaplan-Meierovu metodu a metodu Coxovy regrese. Do studie bylo zařazeno 2 496 pacientů, z toho 1 243 (50%) bylo randomizováno k samotné kompresi hrudníku a 1 253 (50%) ke kompresi hrudníku a umělému dýchání. Základní charakteristiky nemocných byly podobné v obou randomizovaných skupinách. Během 1 153,2 osobo-roků následného sledování jsme zaznamenali 2 260 úmrtí a 236 dlouhodobých přežití. Samotná komprese hrudníku měla v porovnání s kompresí hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním po statistickém zhodnocení nižší riziko úmrtí (hazard ratio, 0,91; 95% interval spolehlivosti, 0,83–0,99; p = 0,02). Závěr—Naše výsledky jasně ukazují snížení dlouhodobé mortality, pokud dispečer dává pokyny pouze k samotné kompresi hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání. (Circulation. 2013;127:435-441.) Klíčová slova: kardiopulmonální resuscitace ■ komprese hrudníku ■ dlouhodobé výsledky ■ prognóza ■ přežití ■ resuscitace

S

při které dochází pouze ke kompresi hrudníku, na rozdíl od tradiční KPR, kdy je komprese hrudníku doplněna umělým dýcháním. Samotná komprese hrudníku je jednodušší a rychleji zahájena, proto může zajistit časnou KPR u většího množství osob se srdeční zástavou.5 Nicméně účinnost samotné komprese hrudníku ve srovnání s tradiční KPR zajišťovanou laiky je diskutabilní.6 Některé experimentální a observační studie naznačují, že samotná hrudní komprese může být prospěšnější než tradiční KPR a jiné ukazují, že prospěch z typu KPR závisí na stavu pacienta a daných okolnostech.7–12 V randomizovaných studiích porovnávajících pokyny dispečera KPR, které obsahovaly samotnou kompresi hrudníku proti kombinaci komprese hrudníku a umělého dýchání, nebyly výsledky přesvědčivé.5,13,14 Meta-analýza těchto randomizovaných studií, omezená jen na pacienty s kardiální etiologií zástavy, ukazovala zlepšení

rdeční zástava mimo nemocnici je celosvětově hlavním důvodem úmrtí pacientů.1,2 Resuscitace je výzvou, která je však dosažitelná a závisí zčásti na jednotlivých složkách tzv. řetězu přežití. Ten zahrnuje časné rozpoznání srdeční zástavy, aktivaci záchranné služby, časnou kardiopulmonální resuscitaci (KPR), časnou defibrilaci, pokročilou profesionální životní podporu a integrovanou poresuscitační péči.3 Obzvláště časná KPR prováděná laiky může zdvojnásobit šance na přežití a zajišťuje důležitý základ pro následné články řetězu přežití.4 V terénu většinou dostane laickou KPR před příjezdem profesionálních záchranářů méně než polovina osob se srdeční zástavou.4

Souhrn pro klinickou praxi na straně 94 Ke zlepšení a podpoře laické KPR bylo již použito mnoho rozdílných přístupů. Jedním takovým přístupem je laická KPR,

Doručeno 12. června 2012; přijato 21. listopadu 2012. Emergency Medical Services Division of Public Health for Seattle and King County, Seattle, WA (F.D., T.D.R., C.F., M.S.E.); Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, Paris, Francie (F.D.); Emergency Department, Cochin-Hotel-Dieu Hospital, APHP, Paris, Francie (F.D.); Department of Medicine, University of Washington, Seattle, WA (T.D.R., M.S.E.); Department of Internal Medicine, Nyköping Hospital, Nyköping, Švédsko (J.F.); Section of Cardiology, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko (M.R., L.S.); and Karolinska Institutet, Department of Clinical Science and Education, Södersjukhuset, Stockholm, Švédsko (K.B.). Korespondence: Florence Dumas, MD, PhD, Inserm U970, Parisian Cardiovascular Research Center, Paris Descartes University, 56 rue Leblanc, 75015 Paris, France. E-mail fl[email protected] © 2012 American Heart Association, Inc. Circulation is available at http://circ.ahajournals.org

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.124115

89

90

Circulation

říjen, 2013

krátkodobého přežití při použití samotné komprese hrudníku.15,16 Nicméně použití specifického typu KPR podle patogeneze zástavy přináší umělou selekci, která může být v terénu pro laiky či dispečery obtížně zvládnutelná.17 Hodnotili jsme dlouhodobé sledování pacientů zařazených do 2 randomizovaných studií porovnávajících dispečerovy pokyny KPR, abychom zjistili, zda je náhodné přidělení určitého typu KPR spojeno s dlouhodobým přežitím.13,14,18 Potenciální přínos samotné hrudní komprese může být zvýšen následně po propuštění z nemocnice. Toto předpokládáme s vědomím, že pacienti, kteří přežili zástavu kardiální etiologie, mají lepší dlouhodobou prognózu než ti s nekardiální etiologií zástavy.19 Navíc, některá zjištění ukazují, že konkrétně zotavení mozku může profitovat pouze ze samotné hrudní komprese a efekt zotavení mozku je plně patrný až při delším sledování pacienta.20 Proto jsme předpokládali, že pokyny dispečera sestávající pouze ze samotné komprese hrudníku mají ve srovnání s kompresí hrudníku a umělým dýcháním lepší celkovou dlouhodobou prognózu.

Metody Design studie V naší studii se jednalo o retrospektivní analýzu skupiny pacientů, kdy jsme desing studie převzali od DART studie (Dispatch Assisted Resuscitation Trial) a od švédské randomizované studie nazvané KPR řízená TANGO- telefonem (TANGO).13,14 Tyto 2 studie porovnávaly, zda se přežití do doby propuštění z nemocnice lišilo u pacientů se srdeční zástavou v terénu podle toho, zda vybraný dispečer řídil KPR pouze jako samotnou kompresi hrudníku nebo kompresi hrudníku spojenou s umělým dýcháním. Příslušná hodnotící komise schválila tyto 2 studie včetně dlouhodobého sledování ke zjištění přežití po propuštění z nemocnice. Studie jsou v tomto pořadí registrovány na http://clinicaltrials.gov (NCT00219687) a v Karolinska Clinical Trials Registry (http://www.kctr.se; CT20080012).

Pacienti a podmínky Kritéria studií a samotné zařazení pacientů bylo již detailně popsáno dříve. Ve zkratce, do studie DART byli zařazeni pacienti, kteří byli v bezvědomí a měli zástavu dechu, u kterých ještě nebyla zahájena laická resuscitace a přítomný laik byl ochoten přijímat pokyny od dispečera. Pacienti byli zařazováni od 1. června 2004 do 15. dubna 2009. Dispečeři vyřadili pacienty se srdeční zástavou zapříčiněnou traumatem, utonutím nebo udušením (škrcením nebo vdechnutím cizího předmětu) a současně pacienty mladší 18 let věku. Zároveň ze studie DART byli také vyřazeni pacienti, kteří pocházeli z oblasti Londýna, neboť zde nebylo možné zajistit jejich dlouhodobé sledování. Do studie TANGO byli zařazeni pacienti, kteří byli v bezvědomí se zástavou dechu, u jejichž kolapsu byli svědci, kteří událost viděli nebo slyšeli. Pacienti do studie TANGO byli zařazováni od 1. února 2005 do 31. ledna 2009. Ze studie byli vyřazeni nemocní se srdeční zástavou způsobenou traumatem, obstrukcí dýchacích cest, utonutím nebo intoxikací a mladší 18 let. V protokolech obou studií byla odborná pomoc aktivována vytočením čísla tísňové linky s následným kontaktem nouzového dispečera. V oblastech s pacienty ze studie DART, je zdravotnický záchranný systém 2 stupňový. První stupeň představuje záchranu základních životních funkcí a je zajištěn vyškoleným lékařským technikem – školení hasiči. Druhý stupeň představuje pokročilou zdravotnickou pomoc zajištěnou paramediky.21 V oblastech ze studie TANGO je záchranný zdravotnický systém zajišťován paramediky a zdravotními sestrami.22 V obou studiích se záchranné zdravotnické systémy řídí resuscitační strategií detailně popsanou v mezinárodních doporučeních.23,24

Studijní intervence Pokud se jednalo o vhodný případ do studie, dispečer otevřel zalepenou obálku (studie DART) nebo vylosoval proužek papíru (studie TANGO), na kterém byl popsán konkrétní typ KPR. Samotná komprese hrudníku představovala opakované stlačování hrudního koše bez pokynů k umělému dýchání. Pokyny komprese hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním představovaly 2 zahajující vdechy, po kterých následovalo 15 rytmických stlačení hrudníku.13,14

Další údaje Data o pacientech, okolnostech, péči a výsledcích byla shromažďována dle Utsteinského protokolu.25 Ve studii byly využity informace získané z dispečinku zdravotnického záchranného systému, nemocnice a úmrtních listů.

Výsledky léčby Cílovým bodem naší studie bylo, zda nemocný přežil či nikoli. Ve studii DART bylo toto zjišťováno ze Státních záznamů o narození a úmrtí a z Národního registru úmrtí sociálního zabezpečení. Ve studii Tango byly tyto informace získávány z Národního registru srdečních zástav a Národního registru osobních informací. Informace o přežití či úmrtí byly kompletovány z příslušných národních registrů do 31. července 2011, a to bez znalosti randomizace.

Statistická analýza K porovnání charakteristik podle přidělené intervence (samotná komprese hrudníku nebo komprese hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním) jsme použili Pearsonův χ2 test pro kategorické proměnné a neparametrický Wilcoxonův test pro kontinuální proměnné. K porovnání dlouhodobého přežití jsme nejprve použili Kaplan-Meierovu metodu hodnocení přežití v 1., 3. a 5. roce podle randomizace. K porovnání křivek přežití bylo využito log-rank a Tarone-Ware testu.18 K testování vztahu mezi intervencí a přežitím s adjustací na okolnosti, které mohou situaci ovlivnit, jako je věk, pohlaví, vstupní srdeční rytmus, patogeneze srdeční zástavy, svědectví, místo srdeční zástavy, časový interval od přijetí hovoru do příjezdu záchranné služby, jsme použili Coxovu multivariační regresi s využitím Efronovy metody. Proporcionální riziko bylo vyhodnoceno graficky a testováno na základě Schoenfeldových reziduí. Namísto vyřazení případů, kde jsme přesně neznali všechny sledované proměnné, jsme použili metodu mnohonásobné imputace s cílem zařadit do upraveného modelu všechny případy.26 Analyzovali jsme senzitivitu s vyloučením těch případů, kde chyběly proměnné multivariačního modelu. Vytvořili jsme sekundární analýzy k porovnání účinnosti KPR, omezené na pacienty, kteří byli doopravdy resuscitováni kolemjdoucími. Dále jsme hodnotili intervenci dle časového úseku následného sledování. Rozdělili jsme ho na časnou fázi prvních 30 dní po zástavě a pozdní fázi dalšího období po těchto 30 dnech. Dále jsme vytvořili analýzu podskupin, které byly definovány patogenezí zástavy, přítomným srdečním rytmem, svědectvím zástavy a časovým intervalem mezi svědectvím zástavy a zásahem záchranné služby. Hodnotili jsme rozdíly v typu intervence ve vztahu k podskupinám určeným sledovanými proměnnými. Nakonec jsme hodnotili vztah mezi intervencí a přežitím pacientů v primární skupině Utsteinské klasifikace – oběhová zástava srdečního původu se svědky a přítomností rytmu, který lze defibrilovat a laickou KPR. Všechny testy byly dvoustranné. Za statisticky významnou byla považována hodnota p ≤ 0,05. Všechny analýzy byly vyhotoveny za použití STATA 11.2/SE softwaru (StataCorp, College Station, TX).

Výsledky Do původní studie TANGO bylo zahrnuto 1 276 pacientů, zatímco do původní studie DART 1 941. Do naší studie bylo

Dumas a kol.

Samotná komprese hrudníku při KPR zlepšuje dlouhodobé přežití

TANGO 2 1 276 pacientů

91

DART 2 1 941 pacientů

655 pacientů z Londýna bez následného sledování

58 bez známého věku 8 pod 18 let

1 210 pacientů se sledováním

Obrázek 1. Diagram. DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR.

1 286 pacientů se sledováním

2 496 pacientů

1 243 samotná komprese hrudníku

1 253 komprese hrudníku plus umělé dýchání

z tohoto počtu převzato 2 496/3 217 (78%) pacientů (obrázek 1.) Vyřazeni byli zejména pacienti z oblasti Londýna (n = 655), kde nemohlo být zajištěno dlouhodobé sledování. Celkově byly případy z londýnské oblasti staršího data, bylo zde méně kolapsů se svědky a méně zástav s rytmem, který lze defibrilovat. Tyto charakteristiky v rámci londýnské oblasti byly rovnoměrně rozděleny mezi intervenované skupiny. Z 2 496 pacientů zařazených do naší studie bylo 1 243 (50%) randomizováno k samotné kompresi hrudníku a 1 253 (50%) ke kompresi hrudníku v kombinaci s umělým dýcháním. Základní charakteristiky pacientů byly v obou skupinách obdobné (tabulka 1). Mužů bylo dvakrát více než žen. Medián věku byl 66 let (25., 75. percentil [55,77]). Okolo 3/4 pacientů mělo zástavu kardiální etiologie, přibližně 1/3 měla při zástavě srdeční rytmus, který bylo možno defibrilovat. Během 1 153,2 osobo-roků sledování jsme zaznamenali 2 260 úmrtí. Celková míra přežití byla 11% (9,8–12,2) v 1. roce, 10,6% (8,9–11,3) ve 3. roce a 9,4% (8,3–10,6) v 5. roce sledování. Kaplan-Meierovy křivky srovnávající 2 strategie KPR prováděné laiky ukázaly lepší přežití u těch pacientů, kteří byli randomizováni k samotné kompresi hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání. (Log-rank test p = 0,03, Tarone–Ware test p = 0,009) (obrázek 2). V multivariačním modelu Coxovy regrese byl proporcionální odhad rizika uspokojivý (χ2 0,18, df = 1, p = 0,67). Skupina randomizovaná k samotné kompresi hrudníku měla při zohlednění eventuálních zkreslujících okolností nižší riziko úmrtí (upravené hazard ratio [HR] 0,91; interval spolehlivosti [CI] 95%, 0,83–0,99; p = 0,02) (tabulka 2). Zlepšení mortalitních dat bylo podobné i pokud jsme pacienty, u kterých chyběly informace o okolnostech zástavy, ze statistického modelu vyloučili (HR, 0,91; 95% CI, 0,84–0,99; p = 0,03). Jestliže následné sledování ve studii rozdělíme na časnou a pozdní fázi (období prvních 30 dnů a období po těchto 30 dnech), měla samotná komprese hrudníku ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého

dýchání nižší riziko úmrtí v časné fázi (HR, 0,90; 95% CI, 0,83–0,98; p = 0,02). Intervence nebyla spojována s rizikem mortality během pozdní fáze (HR, 0,99; 95% CI, 0,62–1,58; p = 0,99). Ve studii bylo 1 918/2 496 (77%) pacientů, u kterých bylo postupováno dle pokynů a obdrželi určenou KPR. Pokud se omezíme na tuto skupinu pacientů, pak samotná

Tabulka 1. Základní charakteristiky podle léčené skupiny KH N = 1 243

KH+UD N = 1 253

p

18–55

314 (25,3)

321 (25,6)

0,81

56–66

316 (25,4)

314 (25,1)

67–77

331 (26,6)

317 (25,3)

> 77

282 (22,7)

301 (24)

Muži, n (%)

842 (67,7)

841 (67,1)

0,74

Rytmus umožňující defibrilaci, n (%)

423 (36)

421 (35,6)

0,86

Kardiální etiologie, n (%)

622 (73,7)

619 (75,6)

0,38

89 (7,4)

0,24

Věk, roky, n (%)*

Místo zástavy, n (%) Na veřejnosti

105 (8,7)

V domácnosti

1 105 (91,3)

1 120 (92,6)

Se svědky, n (%)

893 (72,1)

928 (74,1)

Průměrný interval zásahu ZS min, n (%)†

7,9

0,26

8,1

≤6

653 (51,3)

543 (48,3)

>6

619 (48,7)

582 (51,7)

DART

654 (52,6)

632 (50,4)

TANGO

589 (47,4)

621 (49,6)

0,14

Studie, n (%) 0,23

KH, samotná komprese hrudníku; KH+UD, komprese hrudníku plus umělé dýchání; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); ZS záchranná služba; TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR. *Věk je zaznamenán dle interkvartilního rozmezí. †Zásah ZS je vyjádřen jako medián.

92

Circulation

říjen, 2013

1,00

0,25

KH KH+UD

Log rank p = 0,03 Tarone-Ware p = 0,009 HR = 0,90 (0,83–0,98) p = 0,02

Míra přežití

0,75

0,00

0,50

0

2

4 Roky

6

8

Obrázek 2. Vztah mezi intervencí a přežitím podle podskupin pacientů. KH, samotná komprese hrudníku; KH+UD, komprese hrudníku plus umělé dýchání; CI 95, 95% interval spolehlivosti; HR, hazard ratio.

KH KH+UD

0,25

0,00 0

Celkem KH KH+UD

2

4 Roky

1 rok přežití 2 roky přežití Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) 291 11 (9,8–12,2) 560 10,6 (9,4–11,8) 159 12,1 (10,3–14) 306 11,7 (10–13,5) 131 9,9 (8,3–11,6) 254 9,5 (8–11,2)

6

5 let přežití Osobo-roky Míra přežití % (CI 95) 799 9,4 (8,3–10,6) 436 10,2 (8,6–12) 363 8,5 (7,1–10,2)

komprese hrudníku měla nižší riziko úmrtí (HR, 0,90; 95% CI, 0,82–0,99; p = 0,03). Nezjistili jsme žádný významný rozdíl ve sledovaných podskupinách, protože žádná interakce mezi intervencí a sledovanou podskupinou nedosáhla statistické významnosti (obrázek 3). Nicméně jsme zjistili nižší riziko úmrtí u těch pacientů, kteří měli srdeční zástavu kardiální etiologie (HR, 0,86; 95% CI, 0,77–0,97; p = 0,01) a také u pacientů, u jejichž srdeční zástavy byli svědci (HR, 0,89; 95% CI, 0,81–0,99; p = 0,03). Pokud jsme se soustředili na primární Utsteinskou skupinu – oběhová zástava srdečního původu se svědky a přítomností rytmu, který lze defibrilovat (n = 713) – randomizace k samotné kompresi hrudníku měla nižší riziko úmrtí než

Tabulka 2. Multivariační prediktory mortality

Intervence Věk, roky 18–55 (referenční) 55–66 67–77 > 77 Muži KF/KT jako vstupní rytmus Kardiální etiologie Místo, kde došlo k srdeční zástavě V domácnosti Na veřejnosti Se svědky Doba zásahu > 6 min Studie DART/TANGO

8

Hazard Ratio

(95% CI)

p

0,91

(0,83–0,99)

0,02

1 1,17 1,27 1,39 1,05 0,47 1,04

– (1,04–1,33) (1,12–1,43) (1,23–1,58) (0,96–1,15) (0,42–0,52) (0,91–1,19)

– 0,01 < 0,001 < 0,001 0,29 < 0,001 0,54

1 0,80 0,75 1,11

– (0,68–0,94) (0,66–0,84) (1,02–1,23)

– 0,006 < 0,001 0,01

0,74

(0,66–0,82)

< 0,001

95% CI, 95% interval spolehlivosti; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR; KF, komorová fibrilace; KT, komorová tachykardie.

kombinace komprese hrudníku a umělého dýchání (HR, 0,83; 95% CI, 0,71–0,99; p = 0,03).

Diskuse V tomto rozsáhlém projektu zahrnující 2 studie porovnávající dispečerské pokyny KPR, měli pacienti se srdeční zástavou, kteří byli randomizováni pouze k samotné kompresi hrudníku lepší dlouhodobé přežití než ti, kteří byli randomizováni ke kompresi hrudníku a umělému dýchání. Předchozí studie hodnotily výsledky v závislosti na patogenezi zástavy, protože přežití při různém typu KPR může na patogenezi zástavy záviset.7,8,11,27,28 Ačkoli takto získané výsledky přinášejí jistě přínosný mechanistický pohled, dispečeři jsou nuceni rychle a správně posoudit patogenezi zástavy a dle toho správně řídit KPR v daném konkrétním případě, což není vhodné pro obecné praktické doporučení.17 Mimo to, zatím žádná studie nehodnotila dlouhodobé výsledky těchto pacientů. Přestože přežití do propuštění z nemocnice je klinicky významný výsledek, účinky typově specifické KPR na krátkodobé přežití mohou být oslabeny nebo zesíleny během rekonvalescence a dlouhodobého sledování. Současné výsledky potvrzují, že samotná komprese hrudníku může zajistit lepší dlouhodobou prognózu a měla by být použita téměř u všech dospělých pacientů, u kterých mají dispečeři podezření na srdeční zástavu. Na základě křivky přežití a krátkodobých i dlouhodobých stratifikačních analýz jsme zjistili, že lepší přežití při samotné kompresi hrudníku lze zřejmě přičíst časnému rozdílu v přežívání, který přetrvává v průběhu následujících let sledování. Celkový benefit přežití byl patrný díky použití řady různých statistických srovnávacích testů a multivariačních analýz, které ukazují, že pozorovaný rozdíl mezi oběma populacemi je skutečně robustní. Také jsme si všimli, že rozdíly v přežití pozorované v časné fázi nebyly po dimisi dále zvýrazněny tak, jak jsme předpokládali, ale křivky přežití obou skupin byly spíše podobné. Tyto hlavní nálezy jsou důležité, neboť použití náhradních krátkodobých měřítek prognózy v resuscitačním výzkumu je často v rozporu s mnohem smysluplnějšími dlou-

Dumas a kol.

Kardiální

Samotná komprese hrudníku při KPR zlepšuje dlouhodobé přežití

N

HR

CI 95%

1 241

0,86

(0,77–0,97)

422

1,0

(0,83–1,23)

93

p pro interakci

0,18

Nekardiální

Nutnost defibrilace

844

0,86

(0,74–1,0)

Bez defibrilace

1 514

0,95

(0,86–1,05)

Se svědky

1 821

0,89

(0,81–0,99)

669

0,92

(0,79–1,08)

0,17

0,73 Beze svědků

Doba zásahu < 6 min

716

0,85

(0,73–1,0)

1 006

0,91

(0,80–1,04)

1 286

0,90

(0,80–1,01)

1 210

0,92

(0,82–1,03)

Obrázek 3. Celkové přežití podle léčené skupiny. CI 95, 95% interval spolehlivosti; DART, Dispatch Assisted Resuscitation Trial (Dispečerem řízená resuscitace); HR, hazard ratio; TANGO, TANGO-telefonem řízená KPR.

0,52

Doba zásahu > 6 min

DART

0,79

TANGO 0,7 0,75 0,8 0,85

0,9 0,95

1

1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 1,3

Lepší samotná komprese hrudníku Lepší komprese hrudníku plus umělé dýchání

hodobými prognostickými parametry.29–31 Výsledky této studie ukazují, že potenciální rozdíly v krátkodobých výsledcích se transformují do smysluplných dlouhodobých benefitů veřejného zdravotnictví.32 Statistické analýzy podskupin byly ve shodě s uvědoměním si rozdílného mechanismu účinku samotné hrudní komprese versus hrudní komprese s umělým dýcháním. Zlepšená perfúze při samotné kompresi hrudníku je prospěšnější u těch nemocných, kdy je patogeneze zástavy kardiální, kdy je nutná defibrilace a u nemocných s krátkodobým kolapsem.5,33–35 Důležité je, že jsme nepozorovali žádnou známku zhoršení stavu u pacientů, u kterých oxygenace a ventilace měla být teoreticky důležitější, tzn. při nekardiální patogenezi zástavy a u srdeční zástavy beze svědků (obrázek 3). Studie má své limitace. Původní studie byly vedeny nezávisle a nebyly navrženy ke zjišťování dlouhodobých výsledků. Běžná vstupní kritéria a randomizace předcházely předpojatosti a umožnily kombinovat studijní data. Každá studie použila národní a provinční registr úmrtí ke zjištění mortality. Adjustace studie neovlivnila výsledky a ty byly obdobné v obou studiích. Přestože jsme pozorovali rozdíly v přežití, nedokázali jsme během dlouhodobého sledování zjistit kvalitu života pacientů, i když víme, že dobrý funkční stav a kvalita života jsou obecně spojovány s lepší dlouhodobou prognózou v celkové populaci.36 Ze studie byli vyloučeni dětští pacienti a ti, u kterých příčinou srdeční zástavy bylo trauma, asfyxie nebo utonutí. Výsledky studie se tedy nedají aplikovat na malý počet jedinců se zástavou v těchto klinických a demografických skupinách. Umělé dýchání bylo prováděno v poměru 2 vdechy k 15 kompresím dle studijního protokolu. Dalo by se předpokládat, že by rozdíly ve výsledcích byly menší, pokud by byl poměr 2:30. Takový závěr je nejistý vzhledem k neúplnému porozumění mechanismům odpovědných za úspěch KPR.37 Přestože jsme zkoumali při kombinaci 2 studií velký počet pacientů, výzkum byl stejně limitován hodnocením podskupin nebo konečných rozdílů ve specifických fázích intervence. Výsledky jsou specifické pro laickou KPR řízenou dispečerem. Poskytují užitečné podklady pro výcvik laické KPR

a pro tvorbu doporučení. Je zřejmé, že pro laika je obtížné provést účinné umělé dýchání i po příslušném výcviku.38 Proto naše výsledky podporují doporučení z roku 2010, kde je preferována samotná komprese hrudníku bez ohledu na výcvik nebo asistenci dispečera. Laici jsou vedeni k zahájení umělého dýchání pouze tehdy, jsou-li v provedení této techniky velmi zdatní. Závěrem tedy, naše výsledky jasně ukazují dlouhodobé zlepšení mortality u dispečerem řízené KPR u dospělých pacientů se srdeční zástavou, pokud se strategie KPR omezí pouze na kompresi hrudníku ve srovnání s KPR s umělým dýcháním. Dispečeři záchranné služby mají zásadní úlohu při resuscitaci. To by mělo být bráno velmi vážně, aby došlo ještě ke zlepšení časného rozpoznání zástavy a zefektivnění laické KPR, což by zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných se srdeční zástavou. Laická veřejnost může resuscitovat pouze kompresí hrudníku s vědomím, že tato strategie zajišťuje lepší dlouhodobé přežití.

Finanční zdroje Studie DART byla částečně podporována nadací Laerdal a nadací Medic one. Tyto organizace nehrály žádnou roli v designu ani vedení studie ani v interpretaci výsledků. TANGO studie byla podporována granty ze Stockoholm County Council, SOS Alaram a švédskou kardiopulmonální nadací. Tyto organizace opět neměli žádný vliv na design či vedení studie či interpretaci výsledků.

Potenciální střet zájmů Žádný.

Literatura 1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of outof-hospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies. Resuscitation. 2010;81:1479–1487. 2. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, Carnethon M, Dai S, De Simone G, Ferguson TB, Ford E, Furie K, Gillespie C, Go A, Greenlund K, Haase N, Hailpern S, Ho PM, Howard V, Kissela B, Kittner S, Lackland D, Lisabeth L, Marelli A, McDermott MM, Meigs J, Mozaffarian D, Mussolino M, Nichol G, Roger VL, Rosamond W, Sacco R, Sorlie P, Thom T, Wasserthiel-Smoller S, Wong ND, Wylie-Rosett J. Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46–e215.

94

Circulation

říjen, 2013

3. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O’Connor RE, Swor RA. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 suppl 3):S676–S684. 4. Sasson C, Rogers MA, Dahl J, Kellermann AL. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81. 5. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med. 2000;342:1546–1553. 6. Koster RW. Survival from out-of-hospital cardiac arrest after chest compression-only CPR. JAMA. 2011;305:147–8; author reply 148. 7. Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, Hollenberg J, Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2007;116:2908–2912. 8. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, Berg RA, Hayashi Y, Nishiuchi T, Kajino K, Yonemoto N, Yukioka H, Sugimoto H, Kakuchi H, Sase K, Yokoyama H, Nonogi H. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2007;116:2900–2907. 9. Olasveengen TM, Wik L, Steen PA. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:914–919. 10. Berg RA, Kern KB, Hilwig RW, Berg MD, Sanders AB, Otto CW, Ewy GA. Assisted ventilation does not improve outcome in a porcine model of single-rescuer bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 1997;95:1635–1641. 11. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465–2470. 12. Ogawa T, Akahane M, Koike S, Tanabe S, Mizoguchi T, Imamura T. Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study. BMJ. 2011;342:c7106. 13. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, Donohoe RT, Hambly C, Innes J, Bloomingdale M, Subido C, Romines S, Eisenberg MS. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med. 2010;363:423–433. 14. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, Pettersson H, Engerström L, Herlitz J, Rosenqvist M. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2010;363:434–442. 15. Hüpfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet. 2010;376:1552–1557. 16. Rea T, Bobrow B, Spaite D. Chest-compression-only versus standard CPR. Lancet. 2011;377:717; author reply 718–717; author reply 719. 17. Dumas F, Farhenbruch C, Hambly C, Donohoe RT, Carli P, Cariou A, Rea TD. Predicting non-cardiac aetiology: a strategy to allocate rescue breathing during bystander CPR. Resuscitation. 2012;83:134–137.

18. Tarone RE, Ware J. On distribution-free tests for equality of survival distributions. Biometrika 1977;64:165–60. 19. Dumas F, Rea TD. Long-term prognosis following resuscitation from outof-hospital cardiac arrest: role of aetiology and presenting arrest rhythm. Resuscitation. 2012;83:1001–1005. 20. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA. 1993;269:237–242. 21. Rea TD, Helbock M, Perry S, Garcia M, Cloyd D, Becker L, Eisenberg M. Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes. Circulation. 2006;114:2760–2765. 22. Bohm K, Stålhandske B, Rosenqvist M, Ulfvarson J, Hollenberg J, Svensson L. Tuition of emergency medical dispatchers in the recognition of agonal respiration increases the use of telephone assisted CPR. Resuscitation. 2009;80:1025–1028. 23. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 3: adult basic life support. The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102:I22–I59. 24. Part 1: introduction to the International Guidelines 2000 for CPR and ECC. A consensus on science. European Resuscitation Council. Resuscitation. 2000;46:3–15. 25. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE, Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D’Este K, Finn J, Halperin H, Handley A, Herlitz J, Hickey R, Idris A, Kloeck W, Larkin GL, Mancini ME, Mason P, Mears G, Monsieurs K, Montgomery W, Morley P, Nichol G, Nolan J, Okada K, Perlman J, Shuster M, Steen PA, Sterz F, Tibballs J, Timerman S, Truitt T, Zideman D; International Liaison Committee on Resuscitation; American Heart Association; European Resuscitation Council; Australian Resuscitation Council; New Zealand Resuscitation Council; Heart and Stroke Foundation of Canada; InterAmerican Heart Foundation; Resuscitation Councils of Southern Africa; ILCOR Task Force on Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcomes. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004;110:3385–3397. 26. Allison PD. Missing data. In: Millsap RE, Maydeu-Olivares A, eds. The SAGE Handbook of Quantitative Methods in Psychology. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 2009:72–89. 27. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D, Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R; Resuscitation Outcomes Consortium Investigators. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation. 2009;120:1241–1247. Pokračování seznamu literatury je k dispozici online na http://circ.ahajournals.org

SOUHRN PRO KLINICKOU PRAXI Časná laická kardiopulmonální resuscitace (KPR) je základem pro úspěšnou resuscitaci při srdeční zástavě. Bohužel většina pacientů, kteří již v minulosti prodělali srdeční zástavu, nebyla před příjezdem profesionálních záchranářů laicky resuscitována. Ve srovnání s kombinací komprese hrudníku a umělého dýchání je samotná hrudní komprese strategií KPR, která zjednodušuje psychomotorické nároky a umožňuje snadnější výcvik a mnohem širší použití. Nicméně dlouhodobé přežití při použití samotné hrudní komprese proti kombinaci hrudní komprese a umělého dýchání při laické KPR v běžných terénních podmínkách je nejisté. Naše studie převzala 2 500 případů srdečních zástav ze 2 klinických studií, kde byla provedena dispečerem řízená KPR. Hodnotili jsme, zda se liší dlouhodobá prognóza při použití samotné komprese hrudníku ve srovnání s kombinací hrudní komprese a umělého dýchání. U nemocných resuscitovaných pouze kompresí hrudníku bylo 10% relativní zlepšení přežití ve srovnání se strategií komprese hrudníku a umělého dýchání. Výsledky jasně ukazují dlouhodobé zlepšení mortality u dispečerem řízené KPR při použití strategie samotné komprese hrudníku oproti standardní KPR u dospělých pacientů se srdeční zástavou. Dispečeři záchranné služby mají při resuscitaci zásadní úlohu, ta by měla být využita ke zlepšení časného rozpoznání zástavy a zefektivnění laické KPR, což by zlepšilo dlouhodobé přežití nemocných se srdeční zástavou. Laická veřejnost může resuscitovat samotnou kompresí hrudníku s vědomím, že tato strategie zajišťuje lepší dlouhodobé přežití.