REHABILITACE PACIENTŮ NA DOLÉČOVACÍCH LŮŽKÁCH PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ: KOMBINACE FYZIOTERAPIE A ERGOTERAPIE

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta

REHABILITACE PACIENTŮ NA DOLÉČOVACÍCH LŮŽKÁCH PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ: KOMBINACE FYZIOTERAPIE A ERGOTERAPIE Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Autorka:

Mgr. Barbora Bártlová

Bc. Lenka Jiříková Obor fyzioterapie

Brno, 2010

Jméno a příjmení autora: Bc. Lenka Jiříková Název diplomové práce: Rehabilitace pacientů na doléčovacích lůžkách po cévní mozkové příhodě: kombinace fyzioterapie a ergoterapie Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí diplomové práce: Mgr. Barbora Bártlová Rok obhajoby diplomové práce: 2010

Souhrn: Tato diplomová práce se zabývá zhodnocením řízené rehabilitační léčby u pacientů po cévní mozkové příhodě. Vyšetřili jsme 48 pacientů před a po dokončené rehabilitační a ergoterapeutické léčbě. Práce hodnotila změny funkční míry nezávislosti pomocí jednotlivých kvalit testu funkční míry nezávislosti FIM mezi muži a ženami.

Klíčová slova: Cévní mozková příhoda, FIM-Test funkční míry nezávislosti fyzioterapie, ergoterapie

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Name of author: Bc. Lenka Jiříková Title of thesis: Medical rehabilitation on the inpatient postacute departments on the department of after treatment therapy in cerebrovascular disease

patients:

combination

of

physiotherapy

and

occupational therapy.

Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation Diploma thesis supervizor: Mgr. Barbora Bártlová Year of diploma thesis defence: 2010

Summary: This thesis deals with supervised clinical rehabilitation and evaluation in patients after stroke. Of 53 patients, that were included into this study, 48 finished the treatment. The objective of

this study was to evaluate the

Functional Impairment Measure using the Independence tests between men and woman.

Key words: Stroke, Functional Independence Measure, Occupational therapy

Pgysiotherapy,

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Barbory Bártlové a uvedla všechny použité literární a odborné zdroje v seznamu literatury.

V Brně dne………………

…………………….

Ráda bych poděkovala Mgr. Barboře Bártlové a prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. za spolupráci, cenné rady a odborný dohled.

OBSAH 1

ÚVOD ...................................................................................................... 10 1.1

Cévní mozková příhoda ..................................................................... 10

1.1.1

Rizikové faktory CMP .................................................................. 11

1.1.2

Incidence výskytu CMP ................................................................ 13

1.1.3

Prevence a prognóza ..................................................................... 14

1.2

Anatomie cévního zásobení mozku .................................................... 15

1.3

Formy cévního onemocnění mozku.................................................... 16

1.3.1

Ischemické cévní mozkové příhody (ischemický iktus)................. 16

1.3.2

Hemoragické cévní mozkové příhody ........................................... 18

1.3.3

Intrakraniální tromboflebitidy a trombózy žilních splavů .............. 18

1.4

Klinický obraz u CMP ....................................................................... 20

1.4.1

Porucha hybnosti........................................................................... 20

1.4.2

Porucha citlivosti .......................................................................... 21

1.4.3

Poruchy vyšší nervové činnosti ..................................................... 21

1.4.4

Poruchy mozečkové a vestibulární ................................................ 21

1.4.5

Extrapyramidové poruchy (EP) ..................................................... 22

1.4.6

Kmenové poruchy ......................................................................... 22

1.4.7

Poruchy vědomí ............................................................................ 22

1.4.8

Poruchy zraku ............................................................................... 22

1.4.9

Cefalea .......................................................................................... 22

1.4.10 1.5

Nauzea a zvracení ..................................................................... 23

Diagnostika CMP............................................................................... 23

1.5.1

Klinické vyšetření ......................................................................... 23

1.5.2

Pomocné vyšetřovací metody........................................................ 23

1.6

Léčba cévních mozkových příhod ...................................................... 24

1.6.1

Léčebný postup pro všechny typy CMP ........................................ 24

2

1.6.2

Léčba hemoragické CMP .............................................................. 27

1.6.3

Léčba subarachnoideálního krvácení SAK ................................... 28

1.6.4

Angioneurochirurgická intervence ................................................ 28

1.6.5

Následky CMP .............................................................................. 29

REHABILITACE A ERGOTERAPIE PO CMP....................................... 31 2.1

3

2.1.1

Rehabilitace v akutním stádiu ....................................................... 32

2.1.2

Rehabilitace v subakutním stádiu .................................................. 33

2.1.3

Rehabilitace v chronickém stádiu.................................................. 34

2.1.4

Péče v následném období, psychosociální aspekty ........................ 34

2.2

Ergoterapie po CMP........................................................................... 35

2.3

Logopedie po CMP ............................................................................ 35

2.4

Sociální rehabilitace ........................................................................... 37

CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY........................................................... 39 3.1

4

Rehabilitace ....................................................................................... 31

Vyšetřované osoby a metodika........................................................... 40

3.1.1

Vyšetřované osoby........................................................................ 40

3.1.2

Metodika....................................................................................... 41

3.1.3

Matematicko- statistické zhodnocení............................................. 45

VÝSLEDKY ............................................................................................ 46 4.1

Kvalita sebeobsluha ........................................................................... 46

4.1.1

Sebesycení- kvalita A FIM testu ................................................... 46

4.1.2

Úprava zevnějšku, česání- kvalita B FIM testu: ............................ 48

4.1.3

Koupání- kvalita C FIM testu:....................................................... 50

4.1.4

Oblékání horní části těla- kvalita D FIM testu............................... 52

4.1.5

Oblékání dolní části těla- E kvalita FIM testu: .............................. 54

4.1.6

Intimní hygiena- F kvalita FIM testu............................................ 56

4.2

Kontrola svěračů ................................................................................ 58

4.2.1

Kontrola močového měchýře- kvalita G FIM testu: ...................... 58

4.2.2

Kontrola činnosti konečníku- H kvalita FIM testu......................... 60

4.3

4.3.1

Přesuny – postel, židle, vozík-G kvalita FIM testu: ....................... 62

4.3.2

Přesuny na WC- J kvalita FIM testu.............................................. 64

4.3.3

Přesuny- vana, sprcha- kvalita K FIM testu:.................................. 66

4.4

Pohyblivost- kvalita L FIM testu........................................................ 68

4.4.1

Pohyblivost-chůze, vozík- L kvalita FIM testu.............................. 68

4.4.2

Pohyblivost- schody- M kvalita FIM testu .................................... 70

4.5

Motorické skóre ................................................................................. 72

4.5.1

Dorozumívání, chápání- N kvalita FIM testu: ............................... 72

4.5.2

Vyjadřování-O kvalita FIM testu .................................................. 74

4.6

5

Přesuny .............................................................................................. 62

Sociální schopnosti ............................................................................ 76

4.6.1

Sociální interakce- kvalita P FIM testu:......................................... 76

4.6.2

Řešení problémů- Q kvalita FIM testu .......................................... 78

4.6.3

Paměť- R kvalita FIM testu:.......................................................... 80

DISKUZE................................................................................................. 82 5.1

Hodnocení dosažených výsledků........................................................ 82

5.2

Porovnání výsledků s jinými autory ................................................... 85

6

ZÁVĚRY.................................................................................................. 90

7

SOUHRN ................................................................................................. 94 7.1

Úvod do problematiky........................................................................ 94

7.2

Cíle a pracovní hypotézy.................................................................... 94

7.3

Vyšetřované osoby a metodika........................................................... 95

7.4

Výsledky a diskuze ............................................................................ 95

7.5

Závěr.................................................................................................. 95

8

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ....................................................... 96

9

PŘÍLOHY............................................................................................... 100

Seznam použitých zkratek a.

artérie

aa.

artérie

ADL

Activity of daily living

aj.

a jiné

AT

ateroskleróza

Atd.

a tak dále

AV

arteriovenózní

BG

bazální ganglia

C3

třetí krční obratel

C4

čtvrtý krční obratel

CT

počítačová tomografie

CMP

cévní mozková příhoda

ČR

Česká Republika

DM

diabetes mellitus

EEG

elektroencefalografie

EKG

elektrokardiografie

EP

extrapyramidový

event.

eventuelně

EU

Evropská Unie

FNUSA Fakultní nemocnice U svaté Anny GCS

Glasgow Coma Scale

g

gram

HT

hypertenze

JEP

Jan Evangelista Purkyně

JIP

jednotka intenzivní péče

K

draslík

LDN léčebna dlouhodobě nemocných

LTV

léčebná tělesná výchova

mg

miligram

min.

minuta

ml

mililitr

mm HG milimetry rtuťového sloupce MR

magnetická rezonance

PC

počítač

PET

pozitronová emisní tomografie

RHB

rehabilitace

RIND

reverzibilní ischemický neurodeficit

RTG

rentgen

SAK

subarachnoideální krvácení

SAH

subarachnoideální hemorrhagie

SPECT jednofotonová emisní výpočetní tomografie TF

tepová frekvence

TK

tlak krve

TIA

tranzitorní ischemická ataka

tj.

to jest

TT

tělesná teplota

VB

vertebrobazilární

WHO Světová zdravotnická organizace

1

ÚVOD Poznání náhle vzniklého ochrnutí má několikatisíciletou historii. Dle papyru

Edwina Smithe již staří Egypťané a Řekové před 2,5 tisíci lety znali souvislost mezi

hemisférou

mozkovou

a

hybností

na

opačné

polovině

těla.

V Hippokratově době byla apoplexie chápána jako selhání rovnováhy čtyř tělesných tekutin, a to mezi krví, hlenem, žlučí a lymfou s naplněním mozku černou žlučí. V dnešní době jako cévní mozkovou příhodu označujeme „náhle vzniklou mozkovou poruchu, především ložiskovou (méně často i globální), která je způsobena poruchou cerebrální cirkulace, ischémií (80%) nebo hemoragií (20%).

Intracerebrálních

hemorágií

je

asi

17%,

subarachnoidálních

3%“.(Ambler 2004) CMP jsou závažným medicínským, sociálním, společenským, ekonomickým i etnickým problémem, jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí a vůbec nejčastější příčinou invalidity. Přes různá preventivní opatření jejich výskyt stále narůstá. 1.1 Cévní mozková příhoda CMP jsou za nádorovými a kardiovaskulárními onemocněními třetí nejčastější příčinou úmrtí v civilizovaných zemích a zároveň nejčastější příčinou invalidity v dospělé populaci. V ČR je ročně postiženo CMP až 40 000 osob. Z tohoto počtu asi 2/3 pacientů přežívají. Asi 30% postižených je handicapováno těžce a asi 30% je postiženo lehce. V populaci do 65let je v ČR dvojnásobná úmrtnost na CMP ve srovnání se zeměmi EU.

10

1.1.1 Rizikové faktory CMP Rizikové faktory rozdělujeme na ovlivnitelné a neovlivnitelné.

Rizikové faktory neovlivnitelné: 1. Věk 2. Pohlaví- je prokázáno, že riziko CMP je vyšší u mužského pohlaví v poměru 1,5:1, s věkem se rozdíl stírá. 3. Genetická zátěž- zejména typ lipidového metabolismu, dispozice k určitému typu reakce na stres, sklon k DM

Rizikové faktory ovlivnitelné: 1. HT (hypertenze) - spolu s onemocněním srdce představuje nejdůležitější rizikový faktor pro vznik CMP. Doporučované hodnoty TK (krevního tlaku) 120/80 torrů 2. Onemocnění srdce- se na vzniku CMP podílí dvěma způsoby: -selháním hemodynamiky s manifestací dosud kompenzované ložiskové poruchy prokrvení mozku -embolizace ze srdce do mozkové cirkulace K onemocněním srdce, která mají nejdůležitější roli na vzniku CMP patří: -kardiální dekompenzace -fibrilace síní -infarkt myokardu -cor pulmonale -mitrální vada 3. DM-diabetes mellitus 4. Hyperlipoproteinémie

11

5. Tabakizmus- jde o jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů jak hemoragické tak ischemické CMP, onemocnění periferních tepen i srdce. Nikotinismus je významný rizikový faktor pro vznik CMP, zejména u mladých lidí. Někteří autoři hovoří o až trojnásobně vyšším riziku vzniku CMP. U mladých žen toto riziko vzrůstá při současném užívání hormonální antikoncepce. 6. AT (ateroskleróza)- AT postižení tepen a zejména stenózy magistrálních mozkových tepen jsou významným rizikovým faktorem. Mohou vést ke vzniku CMP několika mechanismy: -hypoperfúzí u závažných stenóz -embolizací exulcerovaného plátu -trombotizací v místě plátu -krvácením do plátu

Další rizikové faktory jsou migréna, hormonální antikoncepce, nedostatek pohybové aktivity, užívání drog, nemoci spánku…

Rizikové faktory přidružené 1. nedostatek fyzické aktivity 2. psychosomatický typ, především tzv. manažerský

12

1.1.2 Incidence výskytu CMP Obrázek č.1.Porovnání výskytu CMP s CHOPN a ICHS

Vysvětlivky: CHOPN –chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc, ICHS- ischemická choroba srdeční, TBC- tuberkulóza

(Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti 2009)

Obrázek č.2 Výskyt ischemických iktů v Evropě v letech 1999- 2009


13

Obrázek č.3 Incidence iktů v ČR /100 tisíc obyvatel - 2001


1.1.3 Prevence a prognóza Primárně preventivní opatření spatřujeme v důsledném ovlivnění rizikových faktorů, především ovlivnění životního stylu. Dostatek fyzické aktivity, změna stravovacích návyků, normalizace hodnot krevního tlaku, redukce nadváhy, nekouření, omezená konzumace alkoholu a pečlivé sledování a léčba chorobných stavů zvyšujících riziko vzniku CMP. Primární prevence spočívá v široké informovanosti veřejnosti prostřednictvím médií, letáků… Prevence sekundární spočívá ve snížení možnosti vzniku recidivy CMP dodržováním režimových opatření (zákaz kouření, snížení hmotnosti, ovlivnění stravovacích návyků, zvýšení pohybové aktivity), důsledném dodržování léčby antiagregační, antikoagulační, operační. Prognóza CMP závisí na stupni a lokalizaci poškození v mozku a rychlosti, s jakou je pacient ošetřen. Na

pacientovu

i ucelená rehabilitace, ergoterapie a logopedie.

14

prognózu má vliv samozřejmě

1.2 Anatomie cévního zásobení mozku „Mozek je zásobován čtyřmi velkými tepnami. Levá a.carotis communis odstupuje klasicky přímo z arteriálního oblouku, pravá je větví truncus brachiocephalicus. Společná karotida se ve výši C3-4 dělí na vnitřní a zevní, a. karotis interna vstupuje na bázi lební do canalis caroticus, prochází kavernózním sinem a končí bifurkací v a. cerebri anterior a media. Před bifurkací odstupuje a. communicans posterior, která se spojuje s a. cerebri posterior a vytváří tak spojení s vertebrobazilárním řečištěm (VB) a dorzální část Willisova arteriálního okruhu. Ventrální část tvoří spojka mezi aa. cerebri anteriores- aa. communicans anteriores. Z 85% zajišťují mozkovou perfúzi dvě tepny vertebrální. Odstupují z a. subclavie, procházejí kostotransverzálními otvory krčních obratlů, intrakraniálně vstupují skrz foramen occipitale magnum a obě se spojují v nepárovou a. basilaris, která se dělí ve dvě aa.cerebri posteriores. Venózní systém infratentoriální (mozeček a kmen) zhruba sleduje arteriální systém těchto struktur, supratentoriální je odlišný. Je zde systém povrchních a hlubokých žil a durální siny (sagitalis, transversus, sigmoideus,cavernosus), které odvádějí krev do v. jugularis interna. ´´ ( Ambler 2004) Funkce mozku je výrazně závislá na dodávce glukózy a kyslíku. „Cerebrální metabolická spotřeba kyslíku je 3,5 ml/100g mozkové tkáně/min. (tj. 50ml/min. pro celý mozek), což představuje 15-20% celkového kyslíku potřebného pro lidské

tělo

(spotřeba

glukózy

je

5,5

mg/100g

mozkové

tkáně/min.tj.75mg/min.pro celý mozek). Přísun kyslíku a glukózy je zajišťován stálým mozkovým průtokem v rozmezí 40-60 ml/100g mozkové tkáně/min. U dětí je to téměř dvojnásobek.“ (Ambler 2004) Je důležité, aby průtokový tlak v mozkových kapilárách byl kolem 32 mm Hg na arteriálním konci a 16 mm Hg na venózním konci. Přesun živin musí být plynulý a konstantní bez ohledu na kolísání tlaku v systémovém oběhu. (Herzig 2007, Kalvach 2005) 15

1.3 Formy cévního onemocnění mozku 1.3.1 Ischemické cévní mozkové příhody (ischemický iktus) Podle různých autorů představují 70-80% všech náhlých mozkových příhod.

Můžeme je dělit podle různých kritérií. A). Podle mechanismu vzniku - obstrukční (okluzivní) - kdy dochází k uzávěru cévy trombem nebo embolem - neobstrukční - vznikají hypoperfúzí z příčin regionálních a systémových

V současné době rozlišujeme 4 základní subtypy mozkových infarktů: a). aterotromboticko-embolický okluzivní proces velkých a středních artérií b). arteriopatie malých cév (lakunární infarkty) c). kardiogenní embolizace d). ostatní- mezi které řadíme koagulopatie, hemodynamické-hypoxickoischemické příčiny, neaterosklerotické poruchy a infarkty z nezjištěné příčiny B). Podle vztahu k tepennému povodí - teritoriální - interteritoriální - lakunární C). Podle časového průběhu - TIA- tranzitorní ischemická ataka s úplnou úpravou příznaků do 24 hodin - RIND- reverzibilní ischemický neurodeficit- fokální mozková hypoxie trvající déle než 24 hodin, klinické příznaky odezní obvykle do 14dnů.

16

- Stroke in evolution- progredující CMP- klinické příznaky pozvolna progredují. - Complet stroke- dokončená CMP- jedná se o ireverzibilní mozkovou hypoxii s trvalým mozkovým deficitem a těžkou symptomatologií již v akutní fázi. Mozková ischémie vzniká v důsledku lokálního uzávěru mozkové tepny nebo z celkových příčin. Dojde-li ke snížení mozkové perfúze pod 25ml-tedy o více než 50%-tj. pod 25ml/100g/min., nastává fáze pravé ischémie. Dochází k poruchám funkce neuronů, struktura tkáně zůstává neporušena. Jedná se o funkční- reverzibilní deficit. Při poklesu perfúze pod 15-12 ml/100g/min. dochází k ireverzibilním změnám, zániku neuronů a vzniku mozkové malácie= infarktu. Ischémie mozkové tkáně vede ke vzniku mozkového edému a kompresi lumina kapilár. Hlavní příčinou cévního onemocnění mozku je ateroskleróza, hypertenze, embolizující srdeční vady, malformace mozkových cév, vaskulitidy a jiné choroby. V intimě se ukládají lipoproteiny s následným rozvojem ateromu. Zpočátku je aterom lipoidně- fibrózní později s kalcifikacemi a ulceracemi. Aterom postupně narůstá a je možným místem vzniku trombů. Tento proces je příčinou vzniku

arterio-arteriálních

embolizací nebo zužování až uzávěru

tepny. Nejčastější lokalitou vzniku je větvení cév. Zdrojem 20-30% CMP

je

embolizace v srdci- při chlopenních vadách, fibrilaci síní, po srdečním infarktu, atd.

17

1.3.2 Hemoragické cévní mozkové příhody Nejčastější příčinou je arteriální hypertenze, ruptura malých perforujících arterií.V místě

ruptury

dochází

k fyziologickým

hemostatickým

a hemokoagulačním dějům a stáze krvácení. Méně často způsobují hemoragické CMP

arteriovenózní

malformace,

hemoragické

diatézy-hemofilie,

trombocytopenie, purpury, leukémie, hepatopatie, nitrolební krvácení vznikající v důsledku antikoagulační léčby (Pelentanem, Warfarinem, méně často i Heparinem). U mladších jedinců může být příčinou mozkové hemoragie také abúzus drog (amfetamin, kokain). Krvácení mohou být většího rozsahu- tříštivá, mají expanzivní charakter a destruují mozkovou tkáň. V tomto případě se u pacienta rozvíjí edém mozku, nitrolební hypertenze a těžký neurologický deficit. Krvácení menšího rozsahu mozkovou tkáň nedestruují, pouze komprimují a působí expanzivně (jde o hematom). Mozková krvácení jsou nejčastěji lokalizována ( BG)

v bazálních gangliích

-putamen, capsula interna, centrum semiovale, talamu, mozkovém

kmeni- hlavně pontu, mozečku a nukleus caudatus. Po vyrovnání pokleslého intraluminárního a intersticiálního tlaku stlačené tkáně se zastaví mozkové krvácení. Hemoragie se stává koagulem po 4-6 hodinách, kdy dochází k vytlačení plazmy ze středu. Ložisko krvácení větší než 2,5 cm je vitální indikací pro operační zákrok. 1.3.3 Intrakraniální tromboflebitidy a trombózy žilních splavů Jde o onemocnění intrakraniálního žilního systému. Obvykle nebývají uváděny jako klasické CMP. 1.3.3.1 Intrakraniální tromboflebitidy „Jsou

vzácná

onemocnění

mozkových

žil

zánětlivého

původu.

Tromboflebitidy hlubokých mozkových žil jsou velmi závažná, obvykle

18

smrtelná onemocnění. Nejčastěji se vyskytují v kombinaci se zánětlivým postižením intrakraniálních splavů.“(Růžička,Tichý2003)

1.3.3.2 Trombózy a tromboflebitidy intrakraniálních splavů „Nejčastěji se vyskytují zánětlivé tromboflebitidy. Klinicky se projevují septickým stavem, iritací mening a přilehlé mozkové tkáně s možností rozvoje červené malacie

(hypoxie při krevní stáze) a známkami žilního městnání.

(Růžička, Tichý 2003)

1.3.3.3 Trombosis sinus sagittalis superior „Vzniká většinou při infekci ve vlasaté části hlavy nebo při zánětu čelních dutin. Klinicky se manifestuje příznaky nitrolebeční hypertenze, monoparézou nebo paraparézou dolních končetin. Může dojít i k rozšíření žil

na povrchu

hlavy (caput medusae), zvláště u dětí.“ (Růžička,Tichý 2003)

1.3.3.4 Trombosis sinus cavernosi „Vzniká převážně jako komplikace infekčních procesů v obličeji, očnici, dutině ústní, laryngu a paranazálních dutinách. Klinicky se projevuje protruzí bulbu, parézou okohybných nervů, postižením první větve trigeminu a otokem víček.

Zánětlivý proces se může rozšířit i na druhostranný splav.“

(Růžička,Tichý2003)

1.3.3.5 Trombosis sinus transversi „Vzniká především při intrakraniální propagaci orogenní infekce. Klinicky je charakterizován bolestivým otokem v oblasti mastoidálního výběžku. Postihne-

19

li zánět i jugulární žílu, může dojít i k paréze IX.-XI. hlavového nervu.“ (Růžička,Tichý2003) Diagnostika tromboflebitid a trombóz intrakraniálních splavů je založena na klinickém nálezu, MR, a CT vyšetření. Terapie těchto stavů spočívá v sanaci infekčních ložisek a cílené antibiotické léčbě. 1.4 Klinický obraz u CMP 1.4.1 Porucha hybnosti Poruchy hybnosti mohou být různého stupně. Od poruchy jemných pohybů při zachované svalové síle až po těžký motorický deficit-parézy, plegie… Topická

diagnóza

určuje

dvě

hlavní

arteriální

povodí.

VB (vertebrobazilární- zadní cirkulace) a karotické (přední cirkulace). Pro postižení karotického řečiště je typická hemisferální léze (poruchy čití hemicharakteru, hemiparéza, hemiplegie, afázie). Pro postižení VB je typická kmenová a cerebelární symptomatologie (zvracení, závratě, porucha rovnováhy, nystagmus, ataxie, diplopie, dysartrie, parestézie v obličeji a končetinách, poruchy vědomí). Typickým nálezem u CMP je hemiplegie/ hemiparéza, tedy zhoršení hybnosti končetin na jedné polovině těla. „V případě hemisferálních iktů je ochrnutí končetin přítomno na stejné straně jako léze motorických mozkových nervů, a to vždy kontralaterálně vzhledem k lokalizaci infarktu.“ (Herzig 2008) Při postižení v povodí ACM (arteria cerebri media- asi 50% všech infarktů) má hemiparéza větší postižení horní končetiny. V případě postižení ACA (arteria cerebri anterior- 3% infarktů) je větší postižení končetiny dolní

současně

i psychické poruchy. Pro lézi ACP (arteria cerebri posterior- asi 12% infarktů) jsou typické poruchy zraku, jako homonymní hemianopsie nebo komplexní zrakové poruchy typu alexie, zraková agnózie. „U CMP kmenové lokalizace je přítomna tzv. zkřížená hemiparéza, kdy na straně léze je vyjádřena porucha mozkového nervu vycházejícího z postižené etáže kmene a na opačné pak 20

ochrnutí končetin, ale i léze mozkových nervů vycházejících z etáží kmene pod místem léze a ovládaných z hemisféry. V případě kmenových lézí ( ale i kombinaci postižení obou hemisfér) se můžeme setkat také s triparézou, diplegií nebo tetraparézou, tetraplegií.“ (Herzig 2008)

1.4.2 Porucha citlivosti Můžeme se setkat s poruchami čití ve smyslu hypestézie, anestézie, dysestezie a s parestéziemi. V některých případech může být zachována citlivost hluboká a dojít ke ztrátě citlivosti povrchové a naopak.

1.4.3 Poruchy vyšší nervové činnosti Jedná se o poruchy řeči-afázie, psaní- dysgrafie, agrafie, čtení- dyslexie, alexie, počítání- dyskalkulie, akalkulie, prostorové orientace, vnímání částí svého těla- asomatognozie nebo jejich postižení chorobou- anozognozie, poruchy hybnosti vykonávat složitější a účelové pohyby- dyspraxie, apraxie.

1.4.4 Poruchy mozečkové a vestibulární „Projevují se především jako nesystematické závratě s vegetativním doprovodem (nauzea, vomitus), poruchami

koordinace hybnosti končetin

(homolaterálně s postiženou mozečkovou hemisférou) a poruchami hybnosti trupu. Cereberální postižení bývá často doprovázeno výraznou okcipitální cefaleou. Hemiataxie však může být podmíněna i talamickou lézí.“ 2008)

21

(Herzig

1.4.5 Extrapyramidové poruchy (EP) Typickou EP poruchou je hemibalismus v důsledku

postižení nucleus

subthalamicus Luisii a ten je charakterizován hypotonií a hyperkinézami charakteru vrhání a házení, postihující kontralaterální končetiny.

1.4.6 Kmenové poruchy Kromě již zmíněných zkřížených hemiparéz a hemiplegií sem řadíme poruchy mozkových nervů, které z kmene vycházejí a jejichž léze způsobují poruchy okohybné, poruchy

artikulace, dysfagie atd. Kmenové poruchy

zahrnují život ohrožující poruchy dýchání a krevního oběhu.

1.4.7 Poruchy vědomí Ty rozdělujeme na kvalitativní a kvantitativní. Ke kvantifikaci poruch vědomí používáme GCS (Glasgow coma scale) . Při použití GCS u iktů je třeba počítat s určitou nepřesností podmíněnou ložiskovými příznaky CMP.

1.4.8 Poruchy zraku Musíme rozlišit poruchu zraku na jednom oku a výpadek poloviny zorného pole. Homonymní hemianopsie svědčí pro CMP v okcipitálním laloku nebo dalších částech mozku, ve kterých probíhá zrakový trakt.

1.4.9 Cefalea Bolest hlavy u CMP se vyskytuje u embolické etiologie, infarktů mozečku (velmi intenzivní bolest hlavy v okcipitální lokalitě), zvýšení intrakraniálního tlaku (v případě ischemického iktu vyvolaného zpravidla otokem, maximální bolest se objevuje vleže).(Herzig 2008) 22

1.4.10 Nauzea a zvracení Nejčastěji se objevují při postižení VB oblasti. Při intrakraniální hypertenzi provází zvracení (obvykle bez nauzey) výraznější nebo akutní zvýšení nitrolebního tlaku. (Herzig 2008) 1.5 Diagnostika CMP CMP diagnostikujeme na základě přítomnosti rychle se rozvíjejících klinických známek fokální cerebrální dysfunkce, trvajících déle než 24hodin nebo vedoucích ke smrti, a to bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cerebrovaskulárního

postižení.

Jiné

příčiny

vylučujeme

pomocnými

vyšetřovacími metodami. (Herzig 2008) 1.5.1 Klinické vyšetření Jeho cílem je rychlé zhodnocení závažnosti neurologického deficitu a zvážení i jiné příčiny pacientových potíží než je CMP. Nezbytnou součástí vyšetření pacienta s akutním iktem je i vyšetření interní- zhodnocení vitálních a kardiovaskulárních funkcí (TK, TF,TT).

1.5.2 Pomocné vyšetřovací metody CT (computer tomography)

mozku- je suverénní vyšetřovací metodou,

která odhalí typ CMP-ischémie, SAH, krvácení, tumory, poúrazové komplikace, atp. Perfúzní CT poskytuje informace o rozsahu ischemických změn, zobrazí zónu hypoperfúze, ale v akutním stádiu může prostoupit hematoencefalickou bariérou a poškodit mozkovou tkáň. Lumbální punkce- se provádí v případě podezření na SAH- v případě negativního výsledku CT nebo u pacientů v bezvědomí. Z interních vyšetření je to EKG, RTG srdce a plic, laboratorní vyšetření

(Aptt,

Quick, protrombinový čas, krevní obraz, Na, K,Cl, renální a jaterní funkce,

23

hladina glykemie, CRP, FW, Astrup- při podezření na hypoxii, fibrinogen, osmolarita, lipidový metabolismus, koagulační faktory, a jiné). Sledujeme saturaci krve pacienta- pulzní oxymetrie.Ve vybraných případech se

provádí vyšetření jako

je

EEG,

MR- která

zahrnuje

vyšetření

intra a extrakraniálních tepen. SPECT- využíváme k zobrazení hypoperfúze, luxusní perfúze, ke stanovení cerebrovaskulární rezervy. PET-využíváme k vyšetření regionální mozkové perfúze, regionální spotřeby kyslíku, regionálního krevního volumu a regionálního metabolismu glukózy. Transkraniální

dopplerovské

vyšetření

se

používá

ke

stanovení

cerebrovaskulární rezervy. Stanovení hladiny Proteinu S-100B- vyšetření sérové hladiny tohoto proteinu může v některých indikacích nahradit opakované vyšetření CT a pomoci posoudit možnou rekanalizaci okludované mozkové tepny.

1.6 Léčba cévních mozkových příhod Cílem léčby CMP je co nejrychlejší dosažení úpravy klinického i funkčního stavu pacienta a v rámci sekundární prevence zabránit její recidivě. Léčba akutního iktu zahrnuje celkovou stabilizaci pacienta, specifickou terapii, profylaxi a léčbu komplikací, časnou sekundární prevenci a časnou rehabilitaci. Každý pacient s diagnostikovanou CMP

musí být

hospitalizován.

Jedná se o závažné onemocnění s mnoha komplikacemi. Léčba CMP je dlouhodobá

a náročná. Ve většině případů se jedná o rozsáhlá poškození

mozku.

1.6.1 Léčebný postup pro všechny typy CMP „Obecně platí pro všechny typy CMP před a během transportu: - neodkladné zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění - posouzení stavu oxygenace 24

- léčba symptomatická (antiemetika, anxiolytika, atd.) Léčba CMP po určení subtypu (kardioembolický, lakunární, aterosklerotický infarkt se změnami extra nebo intrakraniálními). a). urychlující obnovu makrocirkulace i mikrocirkulace v postižené ischemické části mozku (časná reperfuze) b). neuroprotektivní zvyšující stabilitu buněčných struktur (zejména membrán) v zóně ischemického polostínu. Hlavní

pro

farmakologickou

strategii

je

časový

faktor-

princip

farmakologického okna. Léčba je individuální, závislá na časovém intervalu, pokud možno modifikována podle subtypu iktu a spojená s léčbou dalších přidružených nemocí, které se mohou podílet na průběhu i vzniku CMP. Účinná farmakoterapie v prvních hodinách po vzniku CMP musí být útočná a multimodální

podle konceptu kombinované terapie (má postihovat více

patofyziologických změn a degradačních kaskád v ischemické oblasti a ev. zmírňovat rozsah reperfuzního poškození. Ve shodě se současnými znalostmi regionální mozkové perfuze a vývoje patofyziologie ischémie vymezujeme

léčbu u CMP pro akutní fázi( až

do12 hodin od vzniku).“

( Herzig 2008)

Léky, které jsou všeobecně akceptovány: A).

ovlivňující

mikrocirkulaci

v oblasti

ischemického

polostínu

(např. Heparin, hemodiluce hydroxyetylškrobem s Htk nad 40%) podávané nejpozději do 6hodin od vzniku CMP. B).

využívající

neuroprotektivní

účinky

další

skupiny

léků

(např. Metylprednisolon ve farmakologické dávce, kreatinfosfát, nootropika aj.) s možností podávání do 12 hodin. Novou eventualitou pro selektované nemocné se jeví možnost fibrinolytické léčby rekombinovaným tkáňovým aktivátorem (rtPA) s prováděním této léčby zatím jenom do 3 hodin od začátku a jen podle daných kritérií. Fibrinolytická 25

léčba je indikována u nemocných s prokázanou trombózou arteria basilaris i do 8-10 hodin od manifestace příhody (možnost i užití intraarteriální streptokinázy. V individuálních jasně specifikovaných případech je možná i akutní trombarterektomie či arterio-arteriální

extra-intracerebrální by-pass,

a to jen po určení cerebrovaskulární rezervy. Velmi zásadní v této akutní fázi je úprava hyperglykémie jakékoli genezy (inzulínem s využitím jeho neurotrofních vlastností), hyperpyrexie (včetně fyzikálních opatření) a další preventivní opatření minimalizující vznik průvodních komplikací CMP (aspirace, bronchopneumonie, plicní embolie, žilní trombóza, aj.). V subakutní fázi CMP (po 6-12 hodinách od manifestace CMP) je hlavním farmakologickým opatřením léčba ischemického mozkového edému a jeho šíření a vazoaktivní léky, např. podávání pentoxifylinu (v perorální formě) nejen pro jeho pozitivní reologické a antiagregační účinky, ale i pro podporu fibrinolýzy a stabilizaci aktivovaných leukocytů a endotelií.

Pro všechny nemocné s akutní CMP platí: - specifický přístup k antihypertenzivní léčbě pokud systola opakovaně nepřesahuje 180-200 a diastola 110 mm Hg je antihypertenzivní léčba kontraindikována, při opakovaně vyšších hodnotách je léčba individuální podle subtypu CMP a stavu kardiovaskulárního systému. - okamžité zahájení farmakologické sekundární prevence (se specifitou antikoagulační léčby podle tíže klinického a CT nálezu). - obecně ihned zahájení pasivní i aktivní rehabilitace s vertikalizací (s výjimkou infratentoriálně lokalizované CMP, dekompenzované kardiální insuficience aj.). - dodržování všech zásad a principů ošetřovatelské péče: Zajištění nutrice, bilance tekutin, volné dýchací cesty, prevence aspirační pneumonie a močové retence, možnost zvýšení tlaku, monitorace glykémie 26

a korekce jejich abnormit, polohování- prevence dekubitů, kontraktur a algických kloubních afekcí, prevence hluboké žilní trombózy, monitorace tělesné teploty, hodnot TK, eventuelně sledování srdečního výdeje, prevence eventuelně ovlivnění psychického dyskomfortu a deprese.

1.6.2 Léčba hemoragické CMP Léčba zabraňuje především rozvoji ischemických změn a edému v okolí hemoragického ložiska. Příliš se neliší od léčby mozkové ischémie, ovšem antitrombotická léčba je kontraindikována. Samotné krvácení lze ošetřit pouze neurochirurgicky. Medikamentózní léčba je zaměřena na prevenci vasospasmů, bolesti hlavy, na potlačení tvorby volných kyslíkových radikálů (vitamín C a E). Zásadní význam má chirurgická léčba. V pooperačním období je základní medikací „triple H terapie“ (hemodiluce, hypertenze, hypervolémie), (Růžička, Tichý2003). a). konzervativní - protiedémová - ovlivňující oblast ischemického polostínu v okolí hemoragie b). neurochirurgická léčba je indikovaná u: - mozečkových hemoragií( často absolutní indikace) - méně často u subkortikálních (lobárních) při progresi neurologického postižení . Je obecně neefektivní u hemoragií v oblasti BG ( klaustroputaminálních a talamických) a mozkového kmene (pontinních). Chirurgická léčba je tak indikována jen u 10-12% mozkových hemoragií.

27

1.6.3 Léčba subarachnoideálního krvácení SAK Optimální

je

akutní

diagnostika

zdroje

krvácení

(panangiografie)

a konzultace neurochirurga s neodkladnou operací ev. s výkonem intervenční neuroradiologie (do 24-48 do vzniku SAK). Při pozdější diagnostice odložená operace zjištěného zdroje krvácení (aneurysma,

-

AV malformace aj.)

podle klinického stavu a rozhodnutí neurochirurga. Konzervativní léčba- kauzální léčba jiné příčiny (koagulopatie) a léčba ovlivňující vznik vazospasmů ve snaze zabránit sekundárnímu odloženému ischemickému postižení mozku (blokátory vápníkových kanálů- nimodipin, navíc u stupňů IV-V dle Hunta Hesse- možnost podávání tirilasad mesylátu- vše podle doporučených schémat). Po operacích zdroje krvácení je standartem „triple-H léčba“ (hemodiluce, hypertenze, hypervolémie).“ (Kalita, Česká kardiologická společnost, 2009)

1.6.4 Angioneurochirurgická intervence „U ischemických příhod je nejvýznamnější karotická endarterektomie, chirurgické odstranění stenozujícího aterosklerotického plátu, popř. trombu, u rychle progredujícího uzávěru této tepny. Vitální indikací může být chirurgické

odstranění

expanzívně

se

chovající

mozečkové

malacie.

U hemoragických lézí může být indikací urgentního chirurgického zákroku krvácení

v mozečkové

hemisféře

nebo

arteriální

aneurysma

u subarachnoideálního krvácení. Dekompresivní kraniotomie může zmírnit následky průvodního maligního edému mozku.“(Růžička,Tichý 2003)

28

1.6.4.1 Endovaskulární intervence Jedná se o novější invazivní metody s uplatněním v léčbě významných nebo kritických stenóz. Jako výhodná se jeví kombinace perkutánní transluminární angioplastiky s následným zavedením stentu. Používají se i v terapii aneuryzmat a cévních malformací. (Růžička, Tichý 2003)

1.6.5 Následky CMP Bezprostředně po CMP následuje Počáteční období mozkového šoku. Během tohoto období, které může být různě

dlouhé od několika dnů

po několik týdnů je pacient hypotonický. Pohyb na postižené straně těla

je

obtížný až nemožný- týká se pohybů obličeje, jazyka, trupu a končetin.

Následuje Fáze zotavování- zhruba mezi 2.-6. týdnem po CMP. Tato fáze může postupovat ve třech různých stádiích. Délka trvání jednotlivých stádií je u každého jedince různá. Často se stává, že různá místa postižené strany se nacházejí v různých stádiích. Stádia fáze zotavování: 1. Přetrvávání hypotonu (stádium ochablosti) V tomto období motorickou ztrátu doprovází různě silná ztráta senzorická. Téměř vždy se objeví určitý stupeň spasticity.

2. Vývoj směrem k normálnímu tonu (stádium zotavování) Znovuobjevení hybnosti od aker směrem ke kořenovým kloubům. 3. Vývoj směrem k hypertonu (spastické stádium) „Nejčastěji dochází k obnovení motorické funkce s vývojem směrem ke spasticitě. Nejprve dojde k obnovení pohybů kyčle

29

a ramene. Dříve se objeví u dolní končetiny a vyvíjí se podle typického spastického vzorce. Zvýšený tonus vedoucí ke spasticitě pozorujeme u mnoha svalů najednou, především u svalů antigravitačních. Tato spasticita antigravitačních svalů spolu s neschopností iniciovat pohyb na postižené straně zodpovídají a asymetrii, ztrátu rotace, absenci adaptace těla na gravitaci a absenci obranné extenze paže.“ (WHO- Promoting Independence Following a Stroke, 1999) Stavem svalového tonu bude podmíněna kvalita pohybu následujícím způsobem: - silná spasticita- pohyby jsou obtížné až nemožné, z důvodu nepřetržité svalové kontrakce - střední spasticita-pohyby jsou pomalé, jsou prováděny s vypětím a abnormální koordinací - mírná spasticita-hrubá motorika je možná, jemná je obtížná

Typický spastický vzorec je způsoben zvýšením svalového tonu v antigravitačních svalech při vývoji směrem k silné spasticitě. Rameno je taženo směrem dozadu a dolů, je ve vnitřní rotaci. Loket je ve flexi, ruka sevřená v pěst, dlaň směřuje dolů. Pánev je tažena dozadu, dolní končetina ve vnitřní rotaci, kyčel, koleno a kotník je v extenzi. Chodidlo je ztuhlé a rotované dovnitř. (Rehabilitace po cévní mozkové příhodě, 2004)

30

2

REHABILITACE A ERGOTERAPIE PO CMP

2.1 Rehabilitace Rehabilitace po prodělané CMP je multidisciplinární proces, který zahrnuje tým odborníků (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, klinický psycholog a další). Vhodná léčebná rehabilitace zlepšuje stav nemocného, minimalizuje poruchu, kompenzuje omezení v denních činnostech a usnadňuje návrat do běžného života. Rehabilitace se uskutečňuje na základě rehabilitačního plánu.

Každé stádium CMP vyžaduje jiný rehabilitační přístup 1. stádium akutní (pseudochabé) 2. stádium subakutní 3. stádium relativní úpravy 4. stádium chronické Uvedená stádia se vzájemně překrývají a nelze je od sebe striktně oddělovat. Při rehabilitaci pacientů po CMP využíváme celou řadu metod-jako LTV, prostředky fyzikální terapie, manuální terapie, ergoterapie, logopedie a další.

Cíle rehabilitace po CMP: - podpora spontánního návratu mozkových funkcí - zabránění vzniku sekundárních poruch - nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti - při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů - rehabilitace řeči a kognitivních poruch - vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní začlenění

31

2.1.1 Rehabilitace v akutním stádiu V tomto

stádiu

je

pacient

hospitalizován

na

iktové

jednotce

nebo na neurologickém JIP oddělení. Nutný je monitoring základních životních funkcí, péče o trofiku kůže, bránit vzniku a rozvoji dekubitů a řešit sfinkterové poruchy. U těchto pacientů má dominantní význam rehabilitační ošetřovatelství. Jeho součástí je polohování, kterým lze předcházet ireverzibilním změnám v pozdějším období. Polohujeme po 2 hodinách s možností využití speciálních polohovacích polštářů. Každá poloha musí být stabilní, protože nestabilita provokuje spasticitu. Při polohování je důležité funkční centrované postavení v klíčových kloubech. Zejména je třeba zabránit poškození ramene postižené

hypotonického

končetiny, ke kterému může dojít nešetrnou manipulací

(např.tahem) . Hypotonické rameno musí být v závěsu chráněno před gravitací, protože je zapotřebí bránit jeho subluxaci a rozvoji „bolestivého ramene“. Jakmile je pacient z lékařského hlediska stabilizovaný, začíná aktivní terapie. Ta musí být včasná, intenzivní a opakovaná. Již v akutním období vstupuje do terapie i ergoterapeut a zjišťuje možnosti zlepšení sebeobsluhy. „Směr vývoje kontrolovaného pohybu je od proximálního k distálnímu. Proto by měly být nejdříve zajištěny kontrolované pohyby horní poloviny těla a ramene a posléze dolní poloviny těla a kyčle. Všechny pohyby postižených končetin by se měly provádět podle následujících vývojových stupňů: Pasivní pohyb, asistovaný aktivní pohyb a aktivní pohyb. Potom bude člověk schopen přemístit končetinu a udržet ji v prostoru. Jestliže je zotavení dostatečné, může následovat posilování pomocí rezistenčních cviků. Pokroku při rehabilitaci po CMP se obecně dosahuje pomocí provádění sekvence cvičebních postupů, které se shodují se vzorem motorického vývoje získávaného během kojeneckého období života. Například: přetáčení- sezení- stání- chůze nebo přetáčeníotočení na břicho- podpírání-lezení-stání-chůze.“(Rehabilitace po cévní mozkové příhodě, 2004).

32

2.1.2 Rehabilitace v subakutním stádiu V tomto období učíme pacienta posazování na lůžku, kdy dbáme na podepření zad, aby hlava a trup byly ve vzpřímené poloze. Obzvláště důležité pro další období je výcvik rovnováhy vsedě. Přemístění na židli a stoj u lůžka lze provádět pouze pokud pacient zvládl leh na boku a sed a pokud má dobrou stabilitu vsedě. K ovlivnění spasticity lze využít řadu na sebe navazujících cviků, kdy používáme nejprve cvičení horních i dolních končetin vleže na zádech nebo na zdravém boku. Postupně přecházíme na polohu vleže na břiše s oporou o předloktí, dále v kleče s oporou o předloktí a následně podporu v klečmo, kdy nacvičujeme stabilitu. Nácvik lezení-kdy lezení vpřed facilituje flekční pohybový vzorec a lezení vzad facilituje extenční pohybový vzorec. Z podporu klečmo přecházíme do vzpřímeného kleku, následuje lokomoce po kolenou- kdy pacient používá dolní končetinu ve správném pohybovém vzoru. Následuje nácvik vstávání na stoličku, kde nacvičujeme stabilizaci vsedě a cvičíme laterální stabilitu. Dalším krokem v tréninku je nácvik vstávání ze sedu do stoje a sedání. Při nácviku chůze je potřeba počítat se ztrátou rovnovážných reakcí při zatížení postižené dolní končetiny. V tomto období se končetiny pohybují převážně jako celek-pacient není schopen vykonávat lokalizované pohyby jednotlivých segmentů horní a dolní končetiny. V rámci LTV se zaměřujeme na jemnou motoriku, izolované pohyby a zároveň potlačujeme patologické pohybové vzorce. Na horní končetině se snažíme o schopnost vykonávat pohyby zápěstí

a prstů nezávisle na poloze

a pohybech v ramenním a loketním kloubu. Další nutnou částí rehabilitace ruky je otevírání a zavírání ruky, opozice palce v různých polohách horní končetiny (s extendovaným, flektovaným loktem, atd.). (Cerebrovaskulární sekce české neurologické společnosti JEP)

33

2.1.3 Rehabilitace v chronickém stádiu Dle tíže postižení a přetrvávající poruchy pokračujeme v terapii reedukací hybnosti, dysfonie, dysartrie,dysfagie a jiné. Je třeba podotknout, že i navzdory včasné, správně vedené a dlouhodobě prováděné rehabilitaci může u některých pacientů zůstat výrazné reziduální postižení. 2.1.4 Péče v následném období, psychosociální aspekty Pokud je stav pacienta takový, že i po ukončení pobytu na lůžkovém rehabilitačním oddělení nemůže být přeložen do domácího ošetření, je nutné zajistit jeho další umístění do LDN, RHC ústavu a podobně. Pro část pacientů po CMP je po přeložení do domácího prostředí nutné zprostředkovat pečovatelskou službu, včetně fyzioterapeuta, který dochází domů. „Komplexní lázeňská léčba u CMP je indikovaná podle platného indikačního seznamu pro lázeňskou péči na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře, a to co nejdříve po odeznění akutního stádia. U každého nemocného je před posláním návrhu nutná konzultace internisty, který se vyjádří k možnosti zatížení LTV z hlediska kardiovaskulárního aparátu. Je třeba počítat s tím, že porucha hybnosti, s tím související omezená soběstačnost a porucha symbolických funkcí představují hluboký zásah do života pacienta i jeho okolí. Vyrovnat se s novou skutečností je jedním z nejtěžších úkolů, které musí pacienti i jejich okolí řešit. Zde mohou sehrát významnou

úlohu

i

pomocné

organizace

a

občanská

sdružení.“

(http://www.mozkovaprihoda.cz/jnp/cz/lecba_cmp/lecba_cevni_mozkove_prihody.html)

34

2.2 Ergoterapie po CMP Ergoterapie se zabývá nácvikem běžných denních činností, výběrem a indikací pomůcek, cílenou terapií ruky zaměřenou na jemnou motoriku s aplikací termoplastických dlah, kognitivní rehabilitací a v případě potřeby předpracovní přípravou klienta.

Úkoly ergoterapeuta u pacienta po CMP: - senzomotorická funkční terapie - trénink kognitivních funkcí - trénink soběstačnosti ADL (Activities of daily living) - trénink v domácím prostředí (Dr. M.Lippert-Grunner) Tradiční rukodělná terapie je jen jedním z mnoha prostředků ergoterapie a musí být použita cíleně se zaměřením na návrat aktivní hybnosti. Funkční nebo také cílená ergoterapie znamená využití smysluplných činností, které zároveň podporují návrat porušených funkcí. Zaměřuje se především na horní končetinu, která je zásobena pyramidovými vlákny z obou hemisfér. Nejprve pacient provádí úkoly oběma rukama, které jsou vzájemně propleteny prsty. Později drží nástroj každou rukou zvlášť. Paretická ruka může být fixována dlahou. Pokud stav pacienta dovolí, můžeme začít vycvičovat stále jemnější pohyby.

2.3 Logopedie po CMP Téměř polovina osob po prodělané mozkové mrtvici trpí logopedickými následky, většinou afázií a poruchami polykání. Hlavními oblastmi působení logopeda jsou: terapie poruch komunikace (dysartrie, dysfagie, afázie), terapie poruch polykání, orofaciální terapie (OFT). Orofaciální terapie je nedílnou součástí každého rehabilitačního konceptu v rámci včasné rehabilitace. 35

Orofaciální terapie je cílená na: - mobilizace krční páteře - aktivaci mimických svalů - terapii dutiny ústní - redukci patologických reflexů (http://www.neurorehabilitace.cz/html/rehabilitace.html,

Dr.M.Lippert-

Grunner )

Nejčastější poruchou řeči je afázie při lézi v dominantní hemisféře. Ovlivnění afázie je významným rehabilitačním problémem. Nácvik řeči provádí s pacientem kvalifikovaný logoped. Využívá slovníku pro afatiky a dalších speciálních pomůcek. Při nácviku řeči a speciálního způsobu komunikace se podílejí i další specialisté, především ergoterapeut. Při tréninku soběstačnosti a provádění terapeutických činností je verbální doprovod přirozený. Také rodina pacienta po CMP a další osoby v okolí by měly být vyzvány k trpělivosti a aktivní podpoře pacienta při jeho pokusech o řeč. Může se vyskytovat také dysartrie, zejména po opakovaných iktech postihujících obě hemisféry (pseudobulbární syndrom). Musíme vycházet z diagnostiky zkušeného logopeda. Pokud nelze dosáhnout plné obnovy řeči, lze poruchu do jisté míry kompenzovat. Pacient používá v běžném životě cedulky s označením základních potřeb a to písmem i obrázkem. V některých případech je pacient odkázán pouze na psanou komunikaci-např. PC. Poruchy polykání jsou častým následkem CMP. Jsou výsledkem poruchy volní i reflexní fáze polykání. Na řešení této problematiky se podílí logoped společně s ergoterapeutem (reflexní stimulace polykacího aktu) a dietní sestrou, která

musí

pacientovi

přizpůsobit

skladbu

jídla.

(http://www.mozkovaprihoda.cz/jnp/cz/lecba_cmp/lecba_cevni_mozkove_prihody.html)

36

2.4 Sociální rehabilitace Podle paragrafu 70 zákona číslo 108/2006 Sbírky O sociálních službách a dle vyhlášky číslo 505/2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách: „Sociální rehabilitace je soubor specifických činností směřujících k dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti osob, a to rozvojem jejich specifických schopností a dovedností, posilováním návyků

a nácviku výkonů

běžných, pro samostatný život nezbytných činností alternativním způsobem využívajícím zachovalých schopností, potenciálů a kompetencí. Sociální rehabilitace se poskytuje formou terénních ambulantních služeb, nebo formou pobytových služeb poskytovaných rehabilitačních služeb.“ (http://www.bona-ops.cz/index.php?cmd=page&id=54)

Sociální rehabilitace se zabývá těmito činnostmi: - Nácvik dovedností pro zvládání péče o vlastní osobu, soběstačnosti a dalších činností vedoucích k sociálnímu začlenění.( Nácvik obsluhy běžných spotřebičů, péče o domácnost, oděvy, úklid, péče o členy domácnosti, nácvik samostatného pohybu včetně orientace ve vnitřním i vnějším prostředí). - Zprostředkování

kontaktu

se

společenským

prostředím

(Nácvik

schopnosti využívat dopravní prostředky, běžných a alternativních způsobů komunikace, práce). - Výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti (Upevňování získaných motorických, psychických a sociálních schopností a dovedností, pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí).

37

Tyto služby by měly být poskytovány bezplatně. (http://www.bonaops.cz/index.php?cmd=page&id=54)

38

3

CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY

Hlavním cílem práce bylo zhodnocení fyzioterapeutického a ergoterapeutického tréninku u pacientů po cévní mozkové příhodě na doléčovacích lůžkách v průměrné délce tří měsíců.

Ke zhodnocení funkčního stavu jsme použili test funkční míry nezávislosti FIM. Zhodnocení rozdílů ve výsledcích testu FIM mezi muži a ženami po ukončení léčebné rehabilitace a ergoterapeutického tréninku po cévní mozkové příhodě.

Pracovní hypotéza Předpokládám, že intenzivní rehabilitace a ergoterapie pacientů na doléčovacích lůžkách má pozitivní vliv na zvýšení míry soběstačnosti pacientů po CMP a že nejsou statisticky významné rozdíly mezi jednotlivými pohlavími.

39

3.1 Vyšetřované osoby a metodika 3.1.1 Vyšetřované osoby Probandy této studie byli pacienti Doléčovacího a rehabilitačního oddělení FN u svaté Anny v Brně. Vyšetřili jsme celkem 53pacientů, z čehož 48 studii dokončilo. Studie se účastnilo 23 žen (48%) a 25 mužů (52%). Zbylých 5 nedokončilo z těchto důvodů- 2x úmrtí a 3x transfer do jiného zařízení . Všichni zúčastnění probandi měli diagnózu CMP (viz.tabulka č.1). Věkové rozložení probandů bylo mezi 44 a 90 lety. Práce byla schválena lokální etickou komisí a pacienti podepsali informovaný souhlas.

Kód dg. Význam I60.2 I61.0 I61.1 I62.0 I63.0 I63.1 I63.2 I63.3 I63.4 I63.5 I63.8 I63.9 I64.0 I67.2

Subarachnoideální krvácení z přední spojovací tepny Intracerebrální krvácení do hemisféry (podkorové) Intracerebrální krvácení do hemisféry (korové) Subdurální krvácení (akutní, neúrazové) Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený embolií přívodních mozkových Mozkový infarkt způsobený neurčitou okluzí nebo stenózou Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený neurčitou okluzí nebo stenózou Jiný mozkový infarkt Mozkový infarkt NS Cévní mozková příhoda neurčená jako krvácení nebo infarkt Mozková ateroskleróza

Tabulka 1. Zastoupení jednotlivých diagnóz

40

Četnost výskytu 1 4 2 1 4 1 1 2 5 1 1 19 9 1

Zastoupení jednotlivých diagnóz 40,00%

36%

35,00% Zastoupení v %

30,00% 25,00% 17%

20,00% 15,00%

9% 8%

8%

10,00%

4% 5,00%

2%

4% 2%

2%

2%

I 63.1

I 63.2

2%

2%

I 63.5

I 63.8

2%

2%

I 67.2

I 69.1

0,00% I 60.2

I 61.0

I 61.1

I 62.0

I 63.0

I 63.3 I 63.4 Diagnóza

I 63.9

I 64.0

Graf 1. Zastoupení jednotlivých diagnóz

3.1.2 Metodika Ke stanovení výsledků vyšetření byl použit test FIM (Functional Independence Measure, Příloha I) . Vychází ze základního hodnocení indexu dle Barthelové. Proti testu Barthel je FIM doplněn sledováním kognitivních funkcí. Jeho principem je hodnocení 18 činností v 6 kategoriích. Těmito jsou: osobní péče, kontinence svěračů, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty. Každá z těchto kategorií je označena tiskacím písmenem a je bodována jedním až sedmi body (tabulka číslo2). Jeden bod znamená plnou pomoc další osoby a sedm bodů znamená plnou soběstačnost pacienta. Celkově možné dosažitelné skóre je 18 - 126 bodů. Z toho je možno získat v oblasti

41

pohybových dovedností 13 - 91 bodů a v oblasti psychických funkcí je možno získat 5 - 35 bodů. (Vaňásková 2004)

Test FIM obsahuje 18 položek, které jsou rozčleněny na dvě části. Na část hodnotící motorické dovednosti pacienta a na část hodnotící dovednosti kognitivní. Jednotlivé položky FIM testu jsou označeny velkými písmeny A- R. Motorické dovednosti jsou označeny písmeny A - M a dovednosti kognitivní jsou

označeny

písmeny

N

–

R.

A

sebesycení - schopnost se najíst samostatně nebo s dopomocí další osoby

B

úprava zevnějšku, česání - schopnost samostatně provádět osobní hygienu

C

koupání – schopnost se okoupat se sám či s dopomocí druhé osoby

D

oblékání horní poloviny těla – hodnotíme oblékání od spodního prádla

po

kabát

E oblékání dolní poloviny těla – hodnotíme schopnost oblékání od spodního prádla

po

obutí

obuvi

F intimní hygiena – zde hodnotíme hygienu genitálu a použití hygienických potřeb G kontrola močového měchýře – samostatné močení, používání jednorázových pomůcek, H

permanentní

močový

katetr

kontrola činnosti konečníku – zcela kontinentní pacient, použití

jednorázových

pomůcek

I přesuny postel, vozík, židle – hodnotíme míru dopomoci při těchto přesunech J přesuny na WC - hodnotíme samostatnost eventuelně míru dopomoci na WC K přesuny vana, sprcha – hodnotíme schopnost se do vany či sprchy přemístit samostatně L

či

pohyblivost- chůze, vozík -

s dopomocí

druhé

osoby

hodnotíme lokomoci pacienta – je-li plně

schopen pohybu bez pomůcek, s pomůckami (francouzské hole, chodítko a jiné) či

je

odkázán

na

vozík

M pohyblivost po schodech – zde hodnotíme pacientovu schopnost zdolávat 42

schody.

Samostatně,

s pomůckami,

s druhou

osobou

N chápání – zde zjišťujeme, zda pacient rozumí mluvenému či psanému slovu O vyjadřování – hodnotíme pacientovu schopnost se dorozumět verbální či nonverbální cestou P sociální interakce – testujeme, zda je pacient schopen se zapojit do běžných denních aktivit Q řešení problémů – zde sledujeme, zda je pacient schopen řešit jednoduché problémy R paměť – hodnotíme schopnost pacienta zapamatovat si a vybavit jednoduché údaje

Tabulka 2. Bodové hodnocení FIM testu Body 1 2 3 4 5 6 7

Míra soběstačnosti Úplná pomoc (méně než 25%) Výrazná pomoc (25%+) Střední pomoc (50%+) Minimální pomoc (75%+) Pod dohledem (100%+) Modifikovaná soběstačnost (pomůcka) Plná soběstačnost (opakovaně, bezpečně)

Rehabilitace Rehabilitace po prodělané CMP je multidisciplinární proces, který zahrnuje tým odborníků (lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, klinický psycholog a další). Vhodná léčebná rehabilitace zlepšuje stav nemocného, minimalizuje poruchu, kompenzuje omezení v denních činnostech a usnadňuje návrat do běžného života. Rehabilitace se uskutečňuje na základě rehabilitačního plánu. 43

Cíle rehabilitace po CMP: - podpora spontánního návratu mozkových funkcí - zabránění vzniku sekundárních poruch - nácvik denních činností a aktivního pohybu s použitím pomůcek k dosažení maximální soběstačnosti - při přetrvávajícím trvalém postižení nácvik substitučních mechanizmů - rehabilitace řeči a kognitivních poruch - vytvoření podmínek pro plné životní, případně pracovní začlenění

Ergoterapie po CMP Ergoterapie se zabývá nácvikem běžných denních činností, výběrem a indikací pomůcek, cílenou terapií ruky zaměřenou na jemnou motoriku s aplikací termoplastických dlah, kognitivní rehabilitací a v případě potřeby předpracovní přípravou klienta.

Úkoly ergoterapeuta u pacienta po CMP: - senzomotorická funkční terapie - trénink kognitivních funkcí - trénink soběstačnosti ADL (Activities of daily living) - trénink v domácím prostředí Logopedie po CMP Téměř polovina osob po prodělané mozkové mrtvici trpí logopedickými následky, většinou afázií a poruchami polykání. Hlavními oblastmi působení logopeda jsou: terapie poruch komunikace (dysartrie, dysfagie, afázie), terapie poruch polykání, orofaciální terapie (OFT). Orofaciální terapie je nedílnou součástí každého rehabilitačního konceptu v rámci včasné rehabilitace. 44

3.1.3 Matematicko- statistické zhodnocení Ke statistickému zhodnocení získaných dat jsem použila program Microsoft Excel 2007. Ke statistické analýze jsem použila Studentův párový T-test. Hodnoty byly posuzovány na hladinách významnosti p < 0,01 a p < 0,05. Tabulky a grafy zobrazující výsledky jsem zpracovala programem Microsoft Excel 2007.

45

4

VÝSLEDKY

4.1 Kvalita sebeobsluha FIM testu 4.1.1 Sebesycení-schopnost se najíst- kvalita A FIM testu: Při nástupu na DRO FNUSA Brno byli testem FIM testováni pacienti po CMP ohledně míry samostatnosti event. míry dopomoci při sebesycení. Tímtéž testem byli pacienti ohodnoceni po skončení série cvičení (3 měsíce). Výsledky a rozdíly výsledků u obou pohlaví uvádím v grafu 2 a tabulce 3.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky jídlo a sebesycení 7

6

Počet bodů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,65

Ženy - výstup 4,43 Ženy - vstup

Muži - vstup 4,68

Ženy - výstup Muži - vstup

Graf 2. výsledky kvality A FIM testu

46

Muži - výstup 5,36

Muži - výstup

Tabulka 3. celkové zhodnocení kvality A FIM testu: Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

84

102

18

Celkem bodů

117

134

17

%

52%

63%

11%

%

67%

77%

10%

x

3,65

4,43

0,78

x

4,68

5,36

0,68

SD

1,34

1,31

SD

1,35

1,26

Vysvětlivky:Vstup-vstupní

vyšetření

pacienta,

Výstup-výstupní

vyšetření

pacienta,

SD směrodatná odchylka, x průměr, * statisticky významné

Celkové zhodnocení výsledků kvality A. Ženy se v kvalitě A (sebesycení) zlepšily o 11%, průměrně o 0,78 bodu. Muži ve stejné kvalitě se zlepšili o 10%, průměrně o 0,68 bodu. Ženy se zlepšily oproti mužům o 0,1 bodu. Po vyhodnocení výsledků Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky u mužů i žen na hladině významnosti p< 0,0001.

47

4.1.2 Úprava zevnějšku, česání- kvalita B FIM testu: Vstupní hodnoty byly naměřeny při vstupu do DRO FNUSA Brno a výstupní hodnoty byly naměřeny při odchodu pacienta domů nebo jiného zařízení. Tato otázka se zabývá schopností pacienta samostatně se učesat.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky úprava zevnějšku, česání 8

7

6

Po čet bo dů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 4,78


Ženy - výstup

Graf 3. Výsledky kvality B FIM testu

48

Muži - vstup 5,2 Muži - vstup

Muži - výstup 5,84 Muži - výstup

Tabulka 4. celkové zhodnocení výsledků kvality B FIM testu: Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

110

129

19

Celkem bodů

130

146

16

%

68%

80%

12%

%

74%

83%

9%

x

4,78

5,61

0,83

x

5,2

5,84

0,64

SD

2

1,63

SD

1,65

1,29

Vysvětlivky:Vstup-vstupní vyšetření, Výstup-výstupní vyšetření, SD směrodatná odchylka, x- průměr, * statisticky významné

Při hodnocení této kvality FIM testu jsem zjistila zlepšení žen o 12%, tj. průměrně o 0,83 bodu a zlepšení mužů o 9%, tj. průměrně o 0,64 bodu. Z toho vyplívá, že ženy se zlepšily oproti mužům o 0,19 bodu na kvalitě B. Po zpracování dat Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p <0,003 a pro muže na hladině významnosti p< 0,004.

49

4.1.3 Koupání- kvalita C FIM testu: V tomto oddílu hodnotíme schopnost pacienta se okoupat samostatně popřípadě míru dopomoci další osoby. Zjištěné výsledky prezentuji v grafu 4 a tabulce 5.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky koupání 7

6

Počet bodů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,35


Ženy - výstup

Graf 4. Výsledky kvality C FIM testu

50



Tabulka 5. celkové zhodnocení kvality C FIM testu- koupání:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

77

95

18

Celkem bodů

64,75

79,78

15,03

%

48%

59%

11%

%

40%

50%

9%

x

3,35

4,13

0,78

x

4

6

2

SD

1,4

1,65

SD

2

5

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka, * statisticky významné

V této kvalitě se více zlepšili muži, a to o 1,22 bodu. Muži se zlepšili o 9%, tj. průměrně o 2 body. Ženy se zlepšily o 11%, tj. průměrně o 0,78 bodu. Tato data jsem hodnotila pomocí Studentova T- testu a zjistila jsem statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p< 0,003 a pro muže na hladině významnosti p <0,0001.

51

4.1.4 Oblékání horní části těla- kvalita D FIM testu: Vstupní data byla změřena v den nástupu na DRO FNUSA Brno a výstupní data při odchodu pacienta, tj. po ukončení tříměsíční rehabilitační léčby. V tomto bodě hodnotíme schopnost pacienta samostatně obléci horní polovinu těla od spodního prádla po kabát- dle zdravotního stavu pacienta.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky oblékání horní část těla 8

7

6

P o č et b o d ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,57


Ženy - výstup

Graf 5. Výsledky kvality D FIM testu

52


Muži - výstup 6 Muži - výstup

Tabulka 6. Celkové zhodnocení kvality D FIM testu

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

82

106

24

Celkem bodů

127

150

23

%

51%

66%

15%

%

73%

86%

13%

x

3,57

4,61

1,04

x

5,08

6

0,92

SD

1,72

1,91

SD

1,72

1,41

Vysvětlivky:Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x průměr, SD směrodatná odchylka, * statisticky významné

Při hodnocení této kvality jsem zjistila lepší výsledky u žen, a to průměrně o 0,12 bodu. Ženy se v této kvalitě zlepšily o 15%, tj. o 1,04 bodu a muži se zlepšili o 13%, tj. průměrně o 0,92 bodu. Po vyhodnocení výsledků Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p < 0,002 a pro muže na hladině významnosti p <0,0001.

53

4.1.5 Oblékání dolní části těla- E kvalita FIM testu: Vstupní hodnoty byly získány testováním pacientů při prvním cvičení a výstupní hodnoty byly naměřeny při cvičení posledním. V tomto bodě testujeme schopnost pacienta obléci si dolní polovinu těla od spodního prádla po obutí obuvi. Bodové hodnocení ukazuje graf 6 a tabulka 7.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky oblékání dolní část těla 9

8

7

P očet bodů

6

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 4,22


Ženy - výstup

Graf 6. Výsledky kvality E FIM testu

54



Tabulka 7. Celkové zhodnocení kvality E FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

97

119

22

Celkem bodů

135

154

19

%

60%

74%

14%

%

77%

88%

11%

x

4,22

5,17

0,95

x

5,4

6,16

0,76

SD

1,96

1,9

SD

1,72

1,46

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x průměr, SD směrodatná odchylka, * statisticky významné

Muži se zlepšili o 11%, tj. průměrně o 0,76 bodu. Ženy se v této kvalitě zlepšily o 14%, tj. průměrně o 0,95 bodu. Celkově se ženy zlepšili více než muži o 0,19 bodu. Studentovým T-testem jsem vyhodnotila výsledky a zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p< 0,004 a pro muže na hladině významnosti p< 0,0005.

55

4.1.6 Intimní hygiena- F kvalita FIM testu: Vstupní vyšetření absolvoval pacient na začátku rehabilitace a výstupní při ukončení své léčby na DRO FNUSA v Brně. Prezentace výsledků kvality F FIM testu uvádím v grafu 7 a tabulce 8.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky intimní hygiena 8

7

6

P o č et b o d ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,09


Ženy - výstup

Graf 7. Výsledky kvality F FIM testu

56



Tabulka 8. Celkové zhodnocení F kvality FIM testu: Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

71

99

28

Celkem bodů

124

140

16

%

44%

61%

17%

%

71%

80%

9%

x

3,09

4,3

1,21

x

4,96

5,6

0,64

SD

1,89

2,18

SD

2,13

1,85

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka, * statisticky významné

Vyhodnocením této kvality jsem zjistila výrazný bodový rozdíl mezi oběma pohlavími. Muži se zlepšili o 9%, tj. průměrně o 0,64 bodu. Ženy se zlepšily o 17 %, tj. průměrně o 1,21 bodu. Celkově se více zlepšily ženy, a to průměrně o 0,57 bodu. Po vyhodnocení výsledků Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p< 0,003 a pro muže na hladině významnosti p< 0,004.

57

4.2 Kontrola svěračů 4.2.1 Kontrola močového měchýře- kvalita G FIM testu: Vstupní a výstupní data byla získána při vstupním a výstupním vyšetření na DRO FNUSA v Brně na začátku a po ukončení tříměsíční rehabilitační léčby. Zde hodnotíme schopnost kontroly svěrače močového měchýře . Shrnutí a prezentace výsledků prezentuji v grafu 8 a tabulce 9.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky kontrola močového měchýře 8

7

6

P o č et b o d ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 2,3

Ženy - výstup 4 Ženy - vstup

Ženy - výstup

Graf 8. Výsledky kvality G FIM testu

58



Tabulka 9. Celkové vyhodnocení otázky kontrola močového měchýře:

Ženy

vstup výstup zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

53

92

39

Celkem bodů

113

133

20

%

33%

57%

24%

%

65%

76%

11%

x

2,3

4

1,7

x

4,52

5,32

0,8

SD

2,27

2,6

SD

2,64

2,22


Ženy se zlepšily o 24%, tj. průměrně o 1,7 bodu a muži se zlepšili o 11%, tj. průměrně o 0,8 bodu. Celkově se více zlepšily více ženy a to o 0,9 bodu. Po vyhodnocení Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky, a to pro ženy na hladině významnosti p< 0,005 a pro muže na hladině významnosti p< 0,05.

59

4.2.2 Kontrola činnosti konečníku- H kvalita FIM testu: Data pro vstupní vyšetření byla naměřena při prvním cvičení s pacientem a výstupní data byla naměřena při cvičení posledním. Hodnotíme kontrolu činnosti konečníku. Zjištěné výsledky prezentuji v grafu 9 a tabulce 10.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky kontrola činnosti konečníku 9

8

7

P o č et b o d ů

6

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,13


Ženy - výstup

Graf 9. Výsledky kvality H FIM testu

60



Tabulka 10. Celkové vyhodnocení kvality H FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

72

100

28

Celkem bodů

130

144

14

%

45%

62%

17%

%

74%

82%

8%

x

3,13

4,35

1,22

x

5,2

5,76

0,56

SD

2,09

2,6

SD

2,24

1,86

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, Výstup- výstupní vyšetření, SD- směrodatná odchylka, * statisticky významné

Od vstupního k výstupnímu vyšetření se ženy polepšily o 17%, tj. průměrně o 1,22 bodu a muži se zlepšili o 8%, tj.

průměrně o 0,56 bodu.

Celkově se zlepšily více ženy a to o 0,66 bodu. Po zhodnocení výsledků Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p < 0,01 a pro muže na hladině významnosti p < 0,05.

61

4.3 Přesuny 4.3.1 Přesuny – postel, židle, vozík-G kvalita FIM testu: Data pro vstupní vyšetření byla naměřena při začátku tříměsíční rehabilitace a kontrolní data byla odebrána při ukončení terapie. Zde hodnotíme zdatnost pacienta eventuelně míru dopomoci druhé osoby při přesunech na postel, židli a vozík. V grafu 10 a tabulce 11 prezentuji zjištěné výsledky této kvality pro obě pohlaví.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky přesuny postel, židle, vozík 8

7

6

Po čet bodů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,78


Ženy - výstup

Graf 10. Výsledky kvality I FIM testu

62



Tabula 11. Celkové hodnocení I kvality FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

87

107

20

Celkem bodů

126

147

21

%

54%

66%

12%

%

72%

84%

12%

x

3,78

4,65

0,87

x

5,04

5,88

0,84

SD

1,84

1,76

SD

1,84

1,31

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka, *statisticky významné

Ženy se zlepšily o 12% , tj. průměrně o 0,87 bodu a muži o 12%, tj. průměrně o 0,84 bodu. Celkově se ženy zlepšili oproti mužům o 0,03 bodu. Po vyhodnocení Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p < 0,0005 a pro muže na hladině významnosti p <0,001.

63

4.3.2 Přesuny na WC- J kvalita FIM testu: Údaje pro zhodnocení této kvality FIM testu byly naměřeny v den nástupu a výstupu na DRO FNUSA v Brně formou interwiev. Zde hodnotíme schopnost přesunout se samostatně nebo s pomocí na WC. Výsledky prezentuji v grafu 11 a tabulce 12.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky přesuny WC 8

7

6

P o če t b o d ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,52


Ženy - výstup

Graf 11. Výsledky kvality J FIM testu

64



Tabulka 12. Celkové vyhodnocení kvality J FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

81

105

24

Celkem bodů

66,21

91,29

25,08

%

50%

65%

15%

%

41%

57%

16%

x

3,52

4,57

1,05

x

6

6

0

SD

1,69

1,72

SD

2

5

Vysvětlivky: vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr,SD směrodatná odchylka, *statisticky významné

Vyhodnocení této kvality dopadlo takto:Muži se zlepšili o 16%, ženy o 15%. Dle Studentova T- testu jsem zjistila statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p< 0,0004 a pro muže na hladině významnosti p < 0,001.

65

4.3.3 Přesuny- vana, sprcha- kvalita K FIM testu: Data pro vyhodnocení byla získávána od pacientů DRO FNUSA v Brně při vstupním a výstupním vyšetření ergoterapeutem. Zde hodnotíme schopnost se samostatně či s druhou osobou přemístit do vany nebo sprchy.Výsledky prezentuji v grafu 12 a tabulce 13.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky přesuny vana, sprcha 8

7

6

Počet bodů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 3,04

Ženy - výstup 4,04

Muži - vstup 3,92


Ženy - vstup Ženy - výstup Muži - vstup Muži - výstup

Graf 12. Výsledky kvality K FIM testu

66

Tabulka 13. Závěrečné zhodnocení kvality K FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

70

93

23

Celkem bodů

98

127

29

%

43%

58%

14%

%

56%

73%

17%

x

3,04

4,04

1

x

3,92

5,08

1,16

SD

1,57

1,78

SD

1,79

1,65


V této kvalitě se ženy zlepšily o 14%, tj. průměrně o 1bod a muži se zlepšili o 17%, tj. průměrně o 1,16 bodu. Celkově se muži zlepšili proti ženám o 0,16 bodu. Podle mých zjištění a porovnání hladin významnosti dle Studentova T- testu jsem shledala statisticky významné výsledky. Pro ženy na hladině významnosti p < 0,002 a pro muže na hladině významnosti p < 0,0001.

67

4.4 Pohyblivost- kvalita L FIM testu 4.4.1 Pohyblivost-chůze, vozík- L kvalita FIM testu: I touto kvalitou FIM testu byla u pacientů testována míra jejich soběstačnosti. Vstupní data byla získána při prvním vyšetření pacienta a výstupní při jeho posledním cvičení. V této kvalitě hodnotíme pacientovu lokomoci.Je-li zcela samostatná, s opornými pomůckami či je-li pacient odkázán na vozík. Výsledky prezentuji v grafu 13 a tabulce 14.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky pohyblivost chůze, vozík 8

7

6

Počet bo dů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 2,96

Muži - vstup 4,36


Ženy - výstup

Graf 13. Výsledky kvality L FIM testu

68

Muži - vstup


Tabula 14. Závěrečné vyhodnocení kvality L FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

68

95

27

Celkem bodů

109

132

23

%

42%

59%

17%

%

62%

75%

13%

x

2,96

4,13

1,17

x

4,36

5,28

0,92

SD

1,68

2,03

SD

1,67

1,51

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka, *statisticky významné

Při hodnocení této kvality jsem zjistila, že ženy se zlepšily o 17%, tj. průměrně o 1,17 bodu a muži se zlepšili o 13%, tj. průměrně o 0,92 bodu. Celkově se více zlepšily ženy a to o 0,25 bodu. Zjištění je dle Studentova T-testu je statisticky významné pro ženy na hladině významnosti p< 0,0003 a pro muže na hladině významnosti p < 0,0002.

69

4.4.2 Pohyblivost- schody- M kvalita FIM testu: Data naměřená při prvním cvičení s pacientem jsme využili pro vstupní vyhodnocení a data naměřená při cvičení posledním jsme použili jako data výstupní. Cílem bylo zjistit, zda je pacient schopen chůze po schodech samostatně nebo s dopomocí druhé osoby či pomůcky. Výsledky prezentuji v grafu 14 a tabulce 15.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky pohyblivost schody 7

6

P o č et b o d ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 1,96


Ženy - výstup

Graf 14. Výsledky kvality M FIM testu

70



Tabulka 15. Závěrečné vyhodnocení kvality M FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

45

71

26

Celkem bodů

63

105

42

%

28%

44%

16%

%

36%

60%

24%

x

1,96

3,09

1,13

x

2,52

4,2

1,68

SD

1,83

2,06

SD

2,32

2,15

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x průměr, SD směrodatná odchylka, *statisticky významné

Při hodnocení této kvality jsem zjistila výrazný rozdíl konečných hodnot. Ženy se zlepšily o 16%, tj. průměrně o 1,13 bodu, muži se zlepšili o 24%, tj. průměrně o 1,68 bodu. Celkově se muži zlepšili více než ženy o 0,55 bodu. Zjištění je nestudentova T- testu významné. Pro ženy na hladině významnosti p < 0,004 a pro muže na hladině významnosti p< 0,0002

71

4.5 Kognitivní skóre 4.5.1 Dorozumívání, chápání- N kvalita FIM testu: Cílem tohoto vyšetření bylo zjistit, zda pacient porozumí mluvenému či psanému slovu. V tabulce a grafu 15 a tabulce 16 prezentuji změny na začátku

a po skončení rehabilitace.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky dorozumívání chápání 9

8

7

Po č et b o d ů

6

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 5,91


Ženy - výstup

Graf 15. Výsledky kvality N FIM testu

72



Tabulka 16. Závěrečné vyhodnocení kvality N FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

136

149

13

Celkem bodů

155

169

14

%

84%

93%

8%

%

89%

97%

8%

x

5,91

6,48

0,57

x

6,2

6,76

0,56

SD

1,61

0,97

SD

1,47

0,43

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup-výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka , *statisticky významné

Při hodnocení této kvality jsem zjistila téměř nulový rozdíl mezi hodnotami mužů a žen. Ženy se zlepšily o 8%, tj. průměrně o 0,57 bodu, muži se zlepšili o 8%, tj. průměrně o 0,56 bodu. Celkově je rozdíl naměřených hodnot mezi ženami a muži 0,01 bodu. Po zhodnocení výsledků jsem zjistila statisticky významné hodnoty, a to u žen na hladině významnosti p <0,02 a u mužů na hladině významnosti p < 0,04.

73

4.5.2 Vyjadřování-O kvalita FIM testu: Tato kvalita testuje schopnosti pacienta dorozumět se verbální nebo neverbální cestou. Výsledky před a po skončení rehabilitační léčby prezentuji v tabulce a grafu 16 a tabulce 17.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky dorozumívání vyjadřování 8

7

6

P o čet b od ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 5,22

Ženy - výstup 5,96

Ženy - vstup

Ženy - výstup

Graf 16. Výsledky kvality O FIM testu

74

Muži - vstup 5,8

Muži - vstup


Muži - výstup

Tabulka 17. Závěrečné shrnutí kvality O FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

120

137

17

Celkem bodů

145

157

12

%

75%

85%

11%

%

83%

90%

7%

x

5,22

5,96

0,74

x

5,8

6,28

0,48

SD

2

1,4

SD

1,79

1,11

Vysvětlivky: vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka, *statisticky významné

Při hodnocení této kvality jsem naměřila zlepšení u mužů a to o 7%, tj. průměrně o 0,48 bodu, ženy se zlepšily o 11%, tj. průměrně o 0,74 bodu. Celkově se více zlepšily ženy a to o 0,26 bodu. Po zhodnocení výsledků dle Studentova T- testu jsem konstatovala statisticky významné výsledky u žen na hladině p < 0,005 a u mužů na hladině p < 0,005.

75

4.6 Sociální schopnosti 4.6.1 Sociální interakce- kvalita P FIM testu: Hodnotili jsme zapojení pacienta do běžných denních aktivit, které jsme testovali na začátku a při ukončení rehabilitace. Výsledky prezentuji v tabulce a grafu 17 a tabulce 18.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky sociální schopnosti sociální interakce 8

7

6

Počet b od ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 6,17


Ženy - výstup

Graf 17. Výsledky kvality P FIM testu

76



Tabulka 18. Závěrečné shrnutí kvality P FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

142

148

6

Celkem bodů

167

171

4

%

88%

92%

4%

%

95%

98%

2%

x

6,17

6,43

0,26

x

6,68

6,84

0,16

SD

0,96

0,77

SD

0,47

0,37

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka,* statisticky významné

Ženy se zlepšily o 4%, tj. průměrně o O,1 bodu. Muži se zlepšili ve stejné kvalitě o 2%, tj. průměrně o 0,16 bodu. Celkově se více zlepšily ženy a to o 0,1 bodu. Po porovnání výsledků (dle Studentova T- testu) jsem zjistila staticky významné výsledky u mužů na hladině významnosti p< 0,003.

77

4.6.2 Řešení problémů- Q kvalita FIM testu: Tato kvalita se zabývá řešením

jednoduchých problémů a míru potřebné

pomoci další osoby. Získaná data byla naměřena při prvním a posledním cvičení a jsou prezentována v grafu 18 a tabulce 19.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky sociální schopnosti řešení problémů 8

7

6

Počet b od ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 5,26


Ženy - výstup

Graf 18. Výsledky kvality P FIM testu

78



Tabulka 19. Závěrečné shrnutí Q kvality FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

121

131

10

Celkem bodů

141

154

13

%

75%

81%

6%

%

81%

88%

7%

x

5,26

5,7

0,44

x

5,64

6,16

0,52

SD

1,62

1,46

SD

1,09

0,97

Vysvětlivky:Vstup- vstupní vyšetření, výstup- výstupní vyšetření, x- průměr, SD směrodatná odchylka, * statisticky významné

Muži se zlepšili o 7%, tj. průměrně o 0,52 bodu. Ženy se zlepšily o 6%, tj. průměrně o 0,44 bodu. Celkově se více zlepšili muži a to o 0,08 bodu. Po zhodnocení Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné výsledky u žen na hladině p< 0,02 a u mužů na hladině p< 0,003.

79

4.6.3 Paměť- R kvalita FIM testu: Tato kvalita FIM testu hodnotí paměťové dovednosti pacienta. To znamená schopnost vybavovat si prezentované informace. Změny vstupních a výstupních dat prezentuji v tabulce 19 a grafu 20.

Zobrazení průměrů vstupního a výstupního hodnocení otázky sociální schopnosti paměť 8

7

6

P o č et b o d ů

5

4

3

2

1

0

Ženy - vstup 5,3

Muži - vstup 5,64


Ženy - výstup

Graf 19. Výsledky kvality R FIM testu

80

Muži - vstup


Tabulka 20. Závěrečné shrnutí R kvality FIM testu:

Ženy

vstup

výstup

zlepšení

Muži

vstup

výstup

zlepšení

Celkem bodů

122

128

6

Celkem bodů

141

153

12

%

76%

80%

4%

%

81%

87%

7%

x

5,3

5,57

0,27

x

5,64

6,12

0,48

SD

1,65

1,41

SD

1,16

1,11

Vysvětlivky: Vstup- vstupní vyšetření, výstup-výstupní vyšetření, x- průměr, SD- směrodatná odchylka,* statisticky významné

Při hodnocení kvality R jsem zjistila, že muži se zlepšili o 7% - tzn. o 0,48 bodu. Ženy se zlepšily o 4% tzn. o 0,27 bodu. Celkově se zlepšili muži oproti ženám v této kvalitě o 0,21 bodu. Při zhodnocení Studentovým T- testem jsem zjistila statisticky významné zlepšení u mužů na hladině p < 0,003.

81

5

DISKUZE

5.1 Hodnocení dosažených výsledků Cévní mozkové příhody jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. V ČR se ročně vyskytne asi 30 000 nových případů CMP. Dle Adamčové zůstává asi 30% takto postižených pacientů handicapováno těžce a dalších 30% lehce. Mimo stoupající incidence případů je alarmující skutečností, že iktem jsou postiženy stále mladší věkové skupiny, tzn. pod 65 let. V 85% případů jsou postiženi muži nad 45 let. Výjimkou nejsou ani mladší ženy, a to zejména ty, které užívají hormonální antikoncepci. Prevence

a

terapie

ale i ekonomickým

CMP

se

stala

problémem

nejen

medicínským,

a sociálním. CMP není dědičným onemocněním, ačkoliv

genetická dispozice k onemocnění cév je nepopiratelná. Příčiny vzniku cerebrovaskulárních onemocnění jsou všeobecně známou záležitostí, kterou může každý z nás ve vysokém procentu ovlivnit. Mezi hlavní rizikové faktory CMP patří onemocnění srdečně cévního systému, zejména hypertenze, poruchy srdečního rytmu, dále nemoci žláz s vnitřní sekrecí jako diabetes mellitus a některé poruchy metabolismu lipidů. Rizikové faktory úzce souvisí se způsobem našeho života. Svou životosprávu může každý z nás ovlivnit a tím tyto faktory minimalizovat. Jedná se hlavně o úpravu stravovacích návyků, abstinenci kouření a nadměrného množství alkoholu. Důležitou úlohu hraje i pravidelná pohybová aktivita a důsledná léčba chorob kardiovaskulárních, endokrinních, metabolických a jiných. Velmi významnou úlohu v šanci pacienta na přežití s co nejnižším přetrvávajícím neurologickým deficitem má včasná a přesná diagnostika CMP. Ta se zvyšuje se stoupajícím počtem iktových jednotek nebo neurologických jednotek intenzivní péče (viz. příloha č.3). Nejnovější lékařské výzkumy prokázaly, že ještě 4,5 hodiny od prvních příznaků jsou mozkové buňky schopny velké nápravy. Evropská lékařská společnost v současné době 82

doporučuje aplikaci trombolýzy do 4,5 hodiny od prvních příznaků CMP. Do 8 hodin od vzniku CMP lékaři doporučují léčbu chirurgickou, a to aplikaci stentu do postižené tepny. Podle Lippert- Grunerové (2005) je úspěšnost vyléčení, minimalizace následků a zajištění optimální kvalita života u pacientů po CMP závislé na včasném zahájení rehabilitace, na koordinaci a kontinuitě rehabilitačních metodik. Cílem včasné rehabilitace je aktivizace pacienta, podpora spontánní regenerace, využití neuroplasticity, minimalizace časných a pozdních následků a návrat pacienta do běžného života včetně pracovního uplatnění. Rehabilitace se neorientuje jen na léčbu funkčních deficitů, ale měla by vždy cíleně působit na osobnost pacienta a jeho životní situaci, včetně jeho sociálního, pracovního a rodinného zázemí. Předmětem mé práce bylo testování a hodnocení pacientů po CMP testem funkční soběstačnosti FIM. V souladu s Vaňáskovou (2005) mohu potvrdit, že testování pacientů v neurorehabilitaci, je nezbytnou součástí stanovení léčebného postupu a hodnocení efektivity terapie. Toto testování umožňuje srovnání úspěšnosti jednotlivých léčebných postupů i kvality pracovišť objektivním hodnocením. Rehabilitační potenciál pacienta ovlivňuje řada faktorů, ze kterých vychází optimální rehabilitace. Mezi tyto faktory patří typ a stupeň neurologického postižení, úroveň kognitivních funkcí, stupeň omezení aktivit ADL, architektonické bariéry v okolí a sociální začlenění. Kvalita života pacienta se stává základním sledovaným parametrem. FIM vychází ze základního hodnocení podle Barthelové, a je doplněn sledováním kognitivních funkcí. FIM hodnotí 18 běžných denních činností v šesti kategoriích- osobní péče, kontinence moče a stolice, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty. Každá z funkcí je hodnocena sedmibodovou stupnicí (1= úplná závislost na pomoci druhé osoby, 7= plná soběstačnost). Celkově lze získat 18- 126 bodů. Záměrem testování FIM je postihnout stupeň disability a změny v průběhu rehabilitace. Tento test umožňuje snadné číselné 83

hodnocení ADL. FIM je mírou, která hodnotí fyzickou a kognitivní disabilitu, ne poškození. Je indikátorem prospěšnosti zvoleného druhu rehabilitační péče. Tento test je praktický pro klinické využití od přijetí pacienta, kontrolní měření a lze jej využít ke stanovení dlouhodobých rehabilitačních cílů. Jeho použití umožňuje matematicko-statistické zpracování dat. Dle Zahradnické (2004) lze uplatnit FIM ve zdravotnictví i v sociální oblasti, protože umožňuje sledování změn funkčních schopností pacienta od fáze akutní (nemocniční) až po fázi péče v sociálních institucích. FIM je jednou z dalších cest jak zkvalitnit komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními, zdravotními pojišťovnami a sociálními institucemi (terénními i ústavními). To, že má rehabilitace u pacientů po CMP nezastupitelnou úlohu, potvrzují výsledky mé práce. Po zhodnocení testovací baterie 48 probandů, kteří studii dokončili, vyplívá významné zlepšení po tříměsíčním ergoterapeutickém tréninku.

Z výsledků

plyne,

že

v hodnocení

motorických

dovedností

(sebesycení, úprava zevnějšku- česání, koupání, oblékání horní a dolní poloviny těla, intimní hygiena, kontinence močového měchýře a konečníku, přesuny na postel, židli, vozík, na WC, do vany, sprchy, pohyblivost – chůze či vozík, chůze po schodech) došlo k výraznějšímu zlepšení stavu než při hodnocení kognitivních

schopností (dorozumívání-

chápání a vyjadřování a sociální

schopnosti- sociální interakce, řešení problémů a paměť), k tomu bezesporu přispělo celkové zlepšení zdravotního stavu pacienta. Tuto pozitivní změnu si vysvětluji kvalitní ergoterapeutickou léčbou pacientů po CMP na DRO FNUSA Brno. Vstupní a kontrolní výsledky mého měření prokázaly rozdíly mezi muži a ženami. Podle výsledků celkového hodnocení mohu konstatovat, že muži se zlepšili více než ženy 5 kvalitách z celkových 18, ženy se zlepšily více než muži ve 13 kvalitách z celkových 18 testovaných denních činností.

84

Cílem terapie CMP není jen záchrana života, ale také restituce a optimalizace funkčních schopností pacienta, zajištění kvality jeho života, návrat domů- mezi jeho blízké, ke svým zálibám a v rámci možností znovuzařazení

do

pracovního

procesu.

Porucha

hybnosti

spojená

s nesoběstačností v běžných denních aktivitách představuje hluboký zásah do života pacienta i jeho rodiny. Terapie CMP dle mého názoru dnes nekončí „pouhým cvičením“, ale vzájemnou spoluprací mezi ostatními členy teamu, kteří se na léčbě pacientů po CMP podílí (lékař, logoped, ergoterapeut, fyzioterapeut, psycholog, sociální pracovník a další) na pomoci pacientovi především v jeho sociální integraci, obnově sociálních kontaktů v zajištění co

nejvyšší

kvality

života

handicapovaného

člověka.

Základní

cíle

modifikujeme podle potenciálu a potřeb pacienta. Znovunalezení sociální role jedince, pomoc rodině takového pacienta (sociální, finanční, psychologická, odstranění architektonických bariér), zaměření na umožnění normálního života a začlenění do pracovního procesu na základě hodnocení motorických a kognitivních funkcí. Pokud není možný návrat

do pracovního procesu pomáháme pacientovi s alternativní náplní

života.

5.2 Porovnání výsledků s jinými autory Svým výzkumem jsem zjistila podstatné zlepšení výsledků po rehabilitační léčbě u pacientů na DRO FNUSA Brno. Názory dalších autorů se v podstatě shodují s mými zjištěními. Pazdírek a kol. (2004) prováděl testování funkční nezávislosti testem FIM u pacientů po CMP. Testovaných respondentů, kteří výzkum dokončili bylo celkově 205. Průměrný věk těchto pacientů byl 77 let. Průměrný věk pacientů propuštěných do domácího ošetřování byl 75 let a průměrný věk pacientů přeložených do sociálního zařízení byl 79 let. Rehabilitace byla prováděna 5 dní 85

v týdnu asi hodinu denně a celkově trvala v průměru 44dnů. Výsledky této studie byly hodnoceny Wilcoxonovým testem a Studentovým T- testem. Obě testovací baterie byly signifikantní na hladině významnosti p< 0,0001. Stejně jako já, připisuje Pazdírek významné zlepšení motorických dovedností kvalitně prováděné rehabilitaci a zlepšení dovedností kognitivních celkovému zlepšení stavu pacienta. Bártlová a kol. každoročně prezentují ve svých studiích markantní zlepšení u pacientů po CMP. Jako testovací baterii používají test FIM nebo Barthel test. V roce 2006 Bártlová a kol. hodnotili výsledky následné rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě s poruchou motoriky a kognitivních funkcí. Hodnocena byla funkční soběstačnost pacientů testem FIM (Functional Impairment Measure) a Barthel testem (BT). Testovací baterii tvořilo 65 pacientů a jejich průměrný věk byl 71 let. Barthel test je nejznámější test aktivit užívaný ke stanovení funkční zdatnosti a míry soběstačnosti jedinců se zdravotním problémem. Tento test hodnotí 10 činností: přijímaní potravy, koupání,

osobní

hygiena,

oblékání,

kontinence

močového

měchýře

a konečníku, používání WC, přesuny, lokomoce a chůze po schodech. Celkově možné dosažitelné skóre je 0- 100 bodů. Hodnoty určené pro každou položku vycházejí z hodnocení času a rozsahu stávající pomoci, kterou pacient potřebuje pro vykonání aktivity. Hodnocen může být pacient třemi způsoby. Buď požadovaný úkon provede samostatně bez pomoci (10 bodů), provede s pomocí (5bodů), neprovede (0bodů) nebo ve dvou stupních závislosti: provede samostatně nebo s pomocí (5bodů) nebo neprovede daný úkon (0bodů) anebo ve 4 specifických stupních dle situace (0,5,10,15 bodů). V této studii Bártlová a kol. porovnávali výsledky vstupních a výstupních hodnot motorických funkcí FIM testem (BT nehodnotí kognitivní skóre). Hodnotili výsledky tří skupin. První skupinu A tvořil celkový počet respondentů 65, druhou skupinu B tvořilo 43 pacientů propuštěných

86

do domácího ošetření a skupinu C tvořilo 22 pacientů propuštěných do ústavu sociální péče . Výsledky vstupního vyšetření FIM: A 46 ± 23, bodů, B 54 ± 21 bodů, C 31 ± 17 bodu Výsledky vstupního vyšetření BT: A 42 ± 30 bodů, B 53 ± 28bodů, C 22 ± 22 bodu Výsledky výstupního vyšetření FIM: A 58 ± 24 bodů, B 67 ± 19 bodů, C 40 ± 23 bodů Výsledky výstupního vyšetření BT: A 55 ± 30 bodů, B 67 ± 24 bodů, C 32 ± 27 bodů Výsledky byly zpracovány Wilcoxonovým párovým testem a bylo zjištěno statisticky významné zlepšení obou testových baterií (FIM, Barthel) na hladině významnosti p < 0,01. Výsledky Bártlové a kol.( 2006) se shodují s výsledky mých měření. U pacientů podstupujících dlouhodobou rehabilitaci po CMP dochází k rychlejší úpravě motorických funkcí, což umožní jejich snadnější návrat do běžného života. V publikaci z roku 2007 Bártlová a kol. hodnotili následnou rehabilitaci u pacientů hospitalizovaných na DRO FNUSA Brno. Testovány byly dvě skupiny pacientů. První skupinu tvořili pacienti, kteří byli propuštěni z DRO FNUSA Brno do domácího ošetření. Druhou skupinu tvořili pacienti, kteří po propuštění z DRO FNUSA Brno odcházeli do ústavu sociální péče. Celkový počet respondentů odcházejících do domácího ošetření byl 169 a odcházejícího do sociálního zařízení byl 111. Výsledky měření testu FIM byly vyhodnoceny Wilcoxonovým párovým testem. Průměrný věk respondentů byl 79 let. Autoři hodnotili zvlášt dovednosti motorické a kognitivní. Vstupní hodnoty motorického skóre byly : 44 ± 21 bodů (průměr ± SD). Výstupní hodnoty motorického skóre byly tyto: 60,5 ± 31,5 bodu. Pohybové dovednosti byly hodnoceny na hladině významnosti p < 0,05. 87

Vstupní hodnoty kognitivních dovedností byly: 24 ± 8 bodu a výstupní hodnoty kognitivního skóre byly: 25 ± 8. Kognitivní skóre bylo hodnoceno bez statistické významnosti. Jako v předchozích případech zjišťujeme značné zlepšení v obou kvalitách, tj. v motorické i kognitivní složce FIM testu. Zlepšení

motorických

dovedností

připisují

autoři

kvalitnímu

fyzioterapeutickému a ergoterapeutickému tréninku a zlepšení psychických funkcí připisují autoři celkovému zlepšení stavu pacienta. V roce 2008 Bártlová a kol. prezentovali výsledky pacientů po CMP, kde sledovali rozdíly u pacientů léčených pouze fyzioterapií nebo fyzioterapií a ergoterapií společně. Testovanou skupinu tvořilo 148 respondentů. První část této skupiny tvořená 94 pacienty absolvovala pouze fyzioterapii. Druhá část tvořená 54 pacienty měla předepsanou kombinaci fyzioterapie a ergoterapie. K určení úspěšnosti léčby a změn zdravotního stavu byly použity testy FIM a BT. Z FIM testu byla použita pouze jeho první část (BT nehodnotí kognitivní složku). Výsledky byly vyhodnoceny Wilcoxonovým párovým testem. Rehabilitace trvala průměrně u první skupiny pacientů 47 dnů a u druhé skupiny 54 dnů. Pacienti se 5 krát týdně účastnili individuálního cvičení a ergoterapie. Vstupní výsledky 1. skupiny: FIM 28 ± 16, BT 37 ± 30 bodů Výstupní výsledky 1. skupiny: FIM 34 ± 19, BT 47 ± 33 bodů Vstupní výsledky 2. skupiny: FIM 35 ± 16, BT 49 ± 27 bodů Výstupní výsledky 2. Skupiny: FIM 49 ± 15, BT 74 ± 24 bodů Výsledky studie dokazují výrazné zlepšení obou skupin pacientů na hladině významnosti p <0,0001. I v tomto případě se potvrdilo, že fyzioterapie a ergoterapie je velice účinnou a důležitou součástí léčby pacientů po CMP. Studie prezentovaná Bártlovou a kol. (2009) sledovala stav pacientů léčených kombinací fyzioterapie a ergoterapie a léčených pouze fyzioterapií. Testovanou skupinu navíc rozdělili na věkové kategorie do 74 let a nad 75 let. Celkem se studie zúčastnilo 113 osob. U 79 z nich byly aplikovány metody 88

fyzioterapie a u 34 pacientů byla použita k léčbě kombinace fyzioterapie a ergoterapie. Věkový průměr pacientů léčených pouze fyzioterapií byl 78 let a léčených kombinací obou metodik byl 74 let. Fyzioterapie probíhala hodinu denně - 5x týdně, a ergoterapie půl hodiny denně - 5x týdně. Hodnoceny byly obě kvality FIM testu-tzn. motorická a kognitivní složka. Naměřené výsledky byly hodnoceny Wilcoxonovým párovým testem. Výsledky prokázaly statisticky významné zlepšení na hladině významnosti p < 0,01, p < 0,02, p < 0,001 pro všechny skupiny mimo skupinu do 74 let věku, kterým byla ordinována fyzioterapie i ergoterapie. Zlepšení výsledků prokázali autoři studie ve všech skupinách. Pacienti, kteří absolvovali pouze ergoterapeutickou léčbu vykazovali zlepšení velikosti dvojnásobku první skupiny. Bísková (2009) testovala soubor 34 pacientů pomocí měření FIM po dobu tří měsíců. Z celkového počtu 34 respondentů bylo 20 mužů a 14 žen. Jejich průměrný věk byl 72,6 roku. Autorka porovnávala vstupní a kontrolní měření v běžných denních činnostech. Její výsledky jsou tyto: Hodnota vstupní testované položky FIM byla v průměru: 5,4 ± 1,2 bodu. Výstupní hodnota byla 6 ± 1 bodu. Po statistickém zpracování výsledků zjistila statisticky významné zlepšení na hladině významnosti p < 0,01. Bísková se tak ztotožňuje se závěry jiných autorů, kteří ve svých studiích dokazují nezastupitelnou úlohu fyzioterapie a ergoterapie v nefarmakologické léčně pacientů po cévní mozkové příhodě.

89

6

ZÁVĚRY Hodnocení efektivity tříměsíčního rehabilitačního a ergoterapeutického

programu u pacientů po cévní mozkové příhodě jsme pomocí testu funkční míry nezávislosti FIM nalezli: Výsledky motorické složky FIM testu: V kvalitě A ( sebesycení) se více zlepšili muži. A to průměrně o 0,21 bodu V kvalitě B (péče o zevnějšek) se více zlepšily ženy. A to průměrně o 0,19 bodu. V kvalitě C (koupání) se více zlepšily ženy. A to průměrně o 0,78 bodu. V kvalitě D (oblékání horní poloviny těla) se více zlepšily opět ženy, a to průměrně o 0,12 bodu. V kvalitě E (oblékání dolní poloviny těla) se více zlepšily opět ženy, a to průměrně o 0,12 bodu. V kvalitě F (intimní hygiena) se zlepšily více ženy, průměrně o 0,57 bodu. V kvalitě G (kontinence močového měchýře) se více zlepšily ženy, a to průměrně o 0,9 bodu. V kvalitě H (kontinence konečníku) se více zlepšily opět ženy, a to průměrně o 0,66 bodu. V kvalitě I (přesuny- lůžko,vozík, židle) se zlepšily ženy průměrně oproti mužům o 0,03 bodu. V kvalitě J (přesuny na WC) se více zlepšily ženy a to průměrně o 1,05 bodu. V kvalitě K (přesuny do vany, postele) se zlepšili více muži a to průměrně o 0,16 bodu. V kvalitě L (lokomoce- chůze, vozík) se opět více zlepšily ženy, a to průměrně o 0,25 bodu. V kvalitě M (lokomoce- schody) se více zlepšili muži, a to průměrně o 0,55 bodu.

90

Kognitivní složka FIM testu: V kvalitě N (chápání) se více zlepšily ženy. Téměř nevýznamně, a to průměrně o 0,01 bodu. V kvalitě O (vyjadřování) se více zlepšily ženy, a to průměrně o 0,26 bodu. V kvalitě P (sociální kontakt) se více zlepšily opět ženy, průměrně o 0,10 bodu. V kvalitě Q (řešení problémů) se více zlepšili muži, průměrně o 0,08 bodu. V kvalitě R (paměť) se více zlepšili muži a to průměrně o 0,21 bodu.

Podle výsledků celkového hodnocení mohu konstatovat, že muži se zlepšili více než ženy 5 kvalitách FIM testu z celkových 18, ženy se zlepšily více než muži ve 13 kvalitách FIM testu

z celkových 18 testovaných denních činností

(viz. graf 20 a 21).

91

Graf 20. Zobrazení celkových průměrných výsledků vstupního a výstupního vyšetření všech kvalit FIM testu u žen

92

Graf 21. Zobrazení celkových průměrných výsledků vstupního a výstupního vyšetření všech kvalit FIM testu u mužů

93

7

SOUHRN

7.1 Úvod do problematiky Cévní mozková příhoda je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí. Zatímco ve většině vyspělých států byl zaznamenán pokles úmrtnosti na CMP díky důsledné prevenci, ČR patří i nadále ke státům s vysokou mortalitou tohoto onemocnění. Přibližně 30 000 obyvatel ročně prodělá CMP. Z toho 40% do jednoho roku umírá. Z přeživších je přibližně 30% handicapováno těžce a dalších 30% handicapováno lehce. Na

vzniku

cévního

onemocnění

mozku

se

podílí

více

faktorů.

Nejvýznamnějšími z nich jsou ateroskleróza, hypertenze a poruchy lipidového metabolismu.

Rozeznáváme

dva

druhy

cévních

mozkových

příhod.

Hemoragické a ischemické. Klinický obraz se odvíjí od postiženého okrsku mozkové tkáně nebo obliterované cévy. Úspěšnost terapie závisí na časném poskytnutí odborné péče. Současným trendem je budování iktových jednotek a speciálních neurologických jednotek intenzivní péče v každém větším městě. Se zvyšujícím se počtem těchto zařízení roste šance pacientů na přežití a na co nejnižší neurologický deficit.

7.2 Cíle a pracovní hypotézy Cílem práce bylo zhodnocení účinnosti rehabilitační léčby u pacientů po CMP na DRO FNUSA Brno. Pomocí testu funkční míry nezávislosti FIM byla hodnocena míra nezávislosti v provedení každodenních aktivit před a po tříměsíční rehabilitační léčbě. Předpokládala jsem, že rehabilitace má pozitivní vliv na míru funkční nezávislosti. Domnívala jsem se, že nebudou rozdíly v bodovém hodnocení v kontrolních výsledcích mezi oběma pohlavími.

94

7.3 Vyšetřované osoby a metodika Probandy této studie se stali pacienti po cévní mozkové příhodě hospitalizovaní na DRO FNUSA v Brně. Celkově se zúčastnilo 53pacientů, pouze 48 z nich studii dokončilo. Z celkového počtu 48 pacientů bylo 23 žen a 25 mužů. Nejmladší pacient měl 44 let a nejstarší 90 let. Pacienti byli testováni testem FIM. Tento test hodnotí běžné denní aktivity v 18 kvalitách, rozdělené na motorickou a kognitivní složku. Pacienti byli testováni před zahájením rehabilitace a kontrolní měření bylo provedeno po třech měsících.

7.4 Výsledky a diskuze Vyhodnocením výsledků jsem zjistila výrazné zlepšení pacientů ve všech kvalitách FIM testu. Toto zlepšení je statisticky významné na hladině významnosti p < 0,01 a p < 0,05. Výsledky studie potvrdily mnou stanovenou hypotézu, že rehabilitace má kladný vliv na zvyšování soběstačnosti pacientů po cévní mozkové příhodě. Má další hypotéza, že nejsou významnější rozdíly ve výsledcích mezi oběma pohlavími se nepotvrdila.

7.5 Závěr Testem funkční míry nezávislosti FIM lze rychle a kvalitně ohodnotit míru soběstačnosti eventuelně nesoběstačnosti pacienta, která by jej omezovala v běžných denních aktivitách, stejně jako efektivitu vhodně zvoleného rehabilitačního plánu.

95

8

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AMBLER, Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. 5.vydání. Praha: Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0894-4

2. BÁRTLOVÁ, B – TARASOVÁ,M –NEČASOVÁ, E –DRLÍKOVÁ, LNOVÁKOVÁ, M. Index kvality života u pacientů po akutní atace cévní mozkové příhody. XV.sjezd společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny: Luhačovice, 2008. ISBN 978-80-254-1238-1

3. BÁRTLOVÁ , B –TARASOVÁ,M- NOSAVCOVÁ,E. Funkční výsledky rehabilitace po cévní mozkové příhodě po dobu tří měsíců. Univerzita Hradec Králové, 2007, PdF UHK. ISBN 978-80-7041-513-9

4. BÍSKOVÁ, M. Tříměsíční rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě. Brno, LF MU, 2009 diplomová práce

5. HERZIG, R. Ischemické cévní mozkové příhody.1.vydání : Maxdorf , 2008.

ISBN 978-80-7345-148-6

6. KALINA, M a kol. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi.1.vydání: Triton, 2008. ISBN 978-80-7387-107-9

7. KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody, diagnostika, patologie, management. 1. vydání: Maxdorf, 2006. ISBN 80-85912-26-0

8. KALVACH, P. a kol. Mozkové ischemie a hemoragie. 2. vydání: Grada, 1990.ISBN 80-7169-109-7 96

9. JELÍNKOVÁ, J- KRIVOŠÍKOVÁ, M- ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. 1. vydání. Praha: Portál, 2009 ISBN 978-80-7367-583-7

10. LIPPERT-GRÚNNER, M – PFEIFER, J. Neurorehabilitace. 1. vydání. Praha: Galen, 2005. ISBN 80-7262-317-6

11. PAZDÍREK, J. a kol. Functional independence measure in patiens with stroke. In Chronobiology in Medicine Dedicated to the 85 th anniversary of Profesor Franz Halberg. NCO NZO Brno: LF MU Brno, 2004. ISBN 80-7013-000-0

12. PAZDÍREK, J. Rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě: metodou funkčního indexu soběstačnosti FIM . ISBN 80-239-2336-6

13. PLACHETA, Z a kol. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. Brno: Masarykova univerzita 2005. ISBN 978-80-247-1135-5

14. RŮŽIČKA, E- TICHÝ,J. Neurologie. 1. vydání: Galén, 2003. ISBN 80-7262-160-2

15. TARASOVÁ,M – DRLÍKOVÁ, L – BÁRTLOVÁ, B – NOSAVCOVÁ, E – AL FADHLI – KARIM,A – FARAG,H – SIEGELOVÁ, J. Fyzioterapie a ergoterapie v rehabilitaci cévní mozkové příhody. Brno KFDR LF MU a FNUSA, 2009. ISBN 978-80-7392-099-9

16. TARASOVÁ,M – BÁRTLOVÁ, B – NOSAVCOVÁ, E – AL FADHLI – KARIM,A – FARAG, H –ASHEV, A - SIEGELOVÁ, J. Akutní 97

rehabilitační péče pacientů s cévní mozkovou příhodou. XVI. Sjezd společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. 1. vydání Č LS J. E. Purkyně, Praha: Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny, 2009. ISBN 978-80-254-3884-8

17. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v rehabilitační praxi cévní mozkové příhody.

1. vydání. Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských

zdravotnických oborů, Vinařská 6, 65602. Brno, 2004. ISBN 80-7013398-8

18. WHO. REHABILITACE PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ Průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky,1. vydání . Praha : Grada, 2004. ISBN 80-247-0592-3

Internetové zdroje: www.ergoterapie.org/cz http://www.fnplzen.cz/ospece/Publikace/2_04_Zahradnicka.pdf http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/06/06.pdf http://www.cokin.cz/martinek/atest.doc http://www.uvn.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=665&Itemid=533&lan g=cs http://www.zdrava-rodina.cz/med/med1001/med1016.html http://www.klinikazdravi.cz/clanky/cevni-mozkova-prihoda/ http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=27&cname=Rehabilita%C4 %8Dn%C3%AD+a+fyzik%C3%A1ln%C3%AD+medic%C3%ADna&letter=C&termId=139 2&tname=C%C3%A9vn%C3%AD+mozkov%C3%A9+p%C5%99%C3%ADhody++rehabilitace&h=empty#jump

http://www.neurorehabilitace.cz/html/rehabilitace.html 98

http://www.solen.cz/pdfs/neu/2001/04/06.pdf http://www.mozkovaprihoda.cz/jnp/cz/lecba_cmp/lecba_cevni_mozkove_prihody.html www.medicabaze.cz http://www.cmp.cz/ncp-text.html http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=106 http://www.sanquis.cz/index.php?linkID=art205 http://www.hematology.sk/docs/materialy/krcova_2005.pdf http://www.ergoterapie.org/dokumenty/clanek_faktorova.pdf http://www.fnusa.cz/files/mrtvice.pdf http://www.solen.cz/pdfs/int/2002/06/10.pdf http://nemoci.vitalion.cz/cevni-mozkova-prihoda/ http://www.stefajir.cz/?q=mozkova-mrtvice-neboli-cevni-mozkova-prihoda-cmp

99

9

PŘÍLOHY

I. Testovací formulář FIM II. Testovací formulář Barthel testu III. Graf schematického přežití na iktové jednotce a na standartním oddělení po CMP IV. Mapa ČR se zobrazením dostupnosti akutní neurologické péče V. Cévní zásobení mozku VI. Cévní zásobení mozku VII. Cévní zásobené mozku VIII. Cévní zásobení mozku

100

Příloha I. FIM

Příloha II. Barthel test ADL

Příloha III. Graf schematického přežití po CMP na iktové jednotce a standartním nemocničním oddělení

Příloha IV. Mapa ČR se zobrazením dostupnosti intenzivní neurologické léčby

Příloha V. Cévní zásobení mozku

Příloha VI. Cévní zásobení mozku

Příloha VII. Cévní zásobení mozku

Příloha VIII. Cévní zásobení mozku

REHABILITACE PACIENTŮ NA DOLÉČOVACÍCH LŮŽKÁCH PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ: KOMBINACE FYZIOTERAPIE A ERGOTERAPIE

Recommend Documents