Registratieformulier Familienaam
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Voornamen
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Straat en huis nr.
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Postcode en woonplaats
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Telefoonnummer
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Geboortedatum en plaats
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Echtgenoot/wed./partner
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Contactpersoon familie
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Telefoonnr. contactpersoon
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Plaats en datum
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Handtekening
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
1) Na mijn overlijden wil ik worden begraven wil ik worden gecremeerd laat ik mijn nabestaanden bepalen of ik word begraven of gecremeerd 2) Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door Uitvaartverzorging De Vries (020-4657826) een andere instantie: ……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 3) Ik beschik over onderstaande documenten testament bij notaris: uitvaartcodicil donorcodicil
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4) Verzekering voor de kosten van een uitvaart ik heb een uitvaartverzekering bij: ……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………… ik ben niet voor uitvaartkosten verzekerd
5) Het versturen van rouwkaarten vóór de uitvaart, aantal: ................. na de uitvaart, aantal: ................. geen rouwkaarten ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 6) Het plaatsen van overlijdensadvertenties ik wil graag dat er overlijdensadvertenties worden geplaatst in de volgende krant(en): ..………………………………………………………………….………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
geen overlijdensadvertenties ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 7) Uitvoering van mijn kist eenvoudig standaard luxe anders: ………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………… ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 8) Kleding kleding waarin ik wil worden opgebaard: ……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................... ……………….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................ ..............................
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 9) Ik wil worden opgebaard in uitvaartcentrum/plaats: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….. thuis (op bed of in de kist): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….. elders: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….. ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 10) Afscheid nemen de avond vóór de uitvaartplechtigheid voor alle belangstellenden voor aanvang van de uitvaartplechtigheid alleen afscheid in familiekring ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
11) Gelegenheid tot condoleren condoleance de avond vóór de uitvaartplechtigheid na afloop van de uitvaartplechtigheid geen condoleancebezoek ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 12) Uitvaartplechtigheid in de kerk/plaats:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
in de aula op de begraafplaats:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
in de aula van het crematorium:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
elders:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…..
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 13) Genodigden voor de uitvaartplechtigheid in stilte zonder genodigden in besloten kring iedereen mag komen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 14) Vervoer naar de begraafplaats of het crematorium in een rouwauto anders:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen met volgwagen (7 persoons) 15) Bloemen bij mijn uitvaart ik wil bloemen (soort):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
ik wil geen bloemen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 16) Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid ik wil de volgende muziek: 1 titel / artiest (bij binnenkomen):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 titel / artiest:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 titel / artiest:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 titel / artiest (bij weggaan):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ik wil geen muziek ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
17) Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid in de kerk: ………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… in de aula: ………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. aan het graf: ………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… geen sprekers ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 18) Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart fotografie video geluid geen opnames ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 19) Bijeenkomst na de uitvaartplechtigheid in de ontvangstkamer op de begraafplaats in de ontvangstkamer van het crematorium anders: ……………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... geen bijeenkomst ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 20) De aanwezigen krijgen op de bijeenkomst na de uitvaartplechtigheid koffie/thee anders: cake broodjes anders:
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
……………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 21) Dankbetuigingen dankbetuigingen versturen dankadvertentie plaatsen in: geen dankbetuigingen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen
………………………….……………………………………………………………………………………………………...........
Vul dit gedeelte in als u kiest voor een crematie 22) Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd in crematorium:
……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
plaats:
……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
23) Ik kies voor de volgende asbestemming: A) Bewaren ik wil dat mijn as wordt bewaard in de basisurn van het crematorium ik wil dat mijn as wordt bewaard in iets anders: ………………………………………………………………………………………………………………………. ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Vervolgens wil ik dat de urn wordt geplaatst in: het columbarium of de urnentuin van het crematorium elders: ………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen B) Verstrooien ik wil dat mijn as wordt verstrooid op het verstrooiveld van het crematorium ik wil dat mijn as wordt verstrooid op zee per schip elders: ………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen C) Keuze aan nabestaanden ik laat mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as moet gebeuren Vul hieronder eventueel aanvullende wensen en overige informatie in m.b.t. de crematie …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Vul dit gedeelte in als u kiest voor een begrafenis 24) Na mijn overlijden wil ik worden begraven op begraafplaats:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
in de plaats:
………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
in een algemeen graf in een eigen/familie/koopgraf ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 25) Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door professionele dragers mijn kinderen andere familieleden anderen: ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 26) Aan het einde van de begrafenis wil ik dat de kist langzaam in het graf zakt boven op het graf blijft staan daalt tot het maaiveld Ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 27) Gedenkteken op mijn graf ik wil een gedenkteken op mijn graf tekst: ………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… materiaal:
………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
vorm:
………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ik wil geen gedenkteken op mijn graf ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Vul hieronder eventueel aanvullende wensen en overige informatie in m.b.t. de begrafenis …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ruimte om de tekst voor de rouwkaart op te stellen:
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adreslijst voor rouwkaarten: …………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adreslijst voor rouwkaarten: …………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
