REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU

Bakalářská práce v oboru výživa člověka

Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klimová

Autor: Kateřina Čabajová obor výživa člověka

Brno, květen 2007

Jméno a příjmení autora: Kateřina Čabajová Název bakalářské práce: Refluxní choroba jícnu

Pracoviště: Ústav preventivního lékařství, lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klimová Rok obhajoby bakalářské práce: 2007

Anotace: V této bakalářské práci se zabývám refluxní chorobou jícnu - příčinami vzniku, projevy a terapií onemocnění. V první kapitole popisuji anatomii a fyziologii jícnu, dále definuji základní pojmy, zabývám se historií nemoci a její epidemiologií. V další části rozebírám etiologické faktory podílející se na vzniku onemocnění. Následně popisuji některé fyziologické a patofyziologické stavy, u kterých se objevuje zvýšený výskyt refluxu, symptomatologii jícnovou i mimojícnovou a komplikace onemocnění. V samostatných kapitolách se věnuji diagnostickým metodám a odlišení refluxní choroby jícnu od onemocnění, která se projevují stejnými příznaky. Na závěr rozebírám terapeutické možnosti řešení nemoci, které zahrnují režimová opatření, medikamentózní léčbu a léčbu chirurgickou a endoskopickou.

Klíčová slova: refluxní choroba jícnu jícen reflux pyróza ezofagitida

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Refluxní choroba jícnu vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Anny Klimové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne………….

…………………………..

Poděkování Ráda bych tímto poděkovala MUDr. Anně Klimové za cenné připomínky, ochotu a trpělivost při odborném vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat MVDr. Halině Matějové za poskytnuté studijní materiály.

Použité zkratky DJS

dolní jícnový svěrač

GER

gastroezofageální reflux

GES

gastroezofageální spojení

HCl

kyselina chlorovodíková

HJS

horní jícnový svěrač

Hp

Helicobacter pylori

ICHS

ischemická choroba srdeční

m.

musculus

n.

nervus

RCHJ

refluxní choroba jícnu

TLESR

přechodná relaxace dolního jícnového svěrače (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation)

Obsah 1 ÚVOD ................................................................................................................................8 2 JÍCEN................................................................................................................................9 2.1 ANATOMIE JÍCNU ...........................................................................................................9 2.2 FYZIOLOGIE JÍCNU .......................................................................................................10 2.2.1 Polykání................................................................................................................10 2.3 UZÁVĚROVÝ MECHANISMUS GASTROEZOFAGEÁLNÍHO SPOJENÍ (KARDIE) ...................11 2.4 DOLNÍ JÍCNOVÝ SVĚRAČ ..............................................................................................11 3 DEFINICE ......................................................................................................................13 3.1 GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX ....................................................................................13 3.2 REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU ..........................................................................................13 3.3 REFLUXNÍ EZOFAGITIDA ..............................................................................................13 3.3.1 Endoskopická klasifikace......................................................................................14 3.3.2 Mikroskopická klasifikace ....................................................................................14 4 HISTORIE ONEMOCNĚNÍ.........................................................................................16 5 EPIDEMIOLOGIE ........................................................................................................17 6 ETIOLOGIE...................................................................................................................18 6.1 AGRESIVNÍ FAKTORY ...................................................................................................18 6.1.1 Refluxát.................................................................................................................18 6.1.2 Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače...................................................19 6.1.3 Snížení tonu dolního jícnového svěrače ...............................................................20 6.1.4 Poruchy motility žaludku......................................................................................20 6.1.5 Změněné anatomické poměry ...............................................................................20 6.2 PROTEKTIVNÍ FAKTORY ...............................................................................................21 6.2.1 Antirefluxní bariéry ..............................................................................................21 6.2.2 Luminální očista ...................................................................................................21 6.2.3 Tkáňová rezistence ...............................................................................................22 6.3 HELICOBACTER PYLORI A REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU ...................................................22 7 KLINICKÝ OBRAZ......................................................................................................24 7.1 SYMPTOMATOLOGIE JÍCNOVÁ ......................................................................................24 7.2 SYMPTOMATOLOGIE MIMOJÍCNOVÁ .............................................................................25 8 STAVY SPOJENÉ S REFLUXEM ..............................................................................27 8.1 DĚTSTVÍ ......................................................................................................................27 8.2 TĚHOTENSTVÍ ..............................................................................................................28 8.3 ASTHMA BRONCHIALE .................................................................................................28 8.4 DIABETES MELLITUS ....................................................................................................29 9 KOMPLIKACE..............................................................................................................30 9.1 KRVÁCENÍ ...................................................................................................................30 9.2 STENÓZY .....................................................................................................................30 9.3 ULCERACE ...................................................................................................................31 9.4 BARETTŮV JÍCEN .........................................................................................................31

10 DIAGNOSTIKA...........................................................................................................32 10.1 ANAMNÉZA ...............................................................................................................32 10.2 ENDOSKOPIE ..............................................................................................................32 10.3 HISTOLOGIE ...............................................................................................................33 10.4 RADIODIAGNOSTIKA ..................................................................................................33 10.5 PH-METRIE ................................................................................................................33 10.6 SCINTIGRAFIE ............................................................................................................34 10.7 PERFÚZNÍ TEST ..........................................................................................................34 10.8 MANOMETRIE ............................................................................................................35 10.9 TERAPEUTICKÝ TEST .................................................................................................35 10.10 ENDOSKOPICKÁ ULTRASONOGRAFIE........................................................................35 11 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA .........................................................................36 12 TERAPIE ......................................................................................................................37 12.1 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ ................................................................................................37 12.1.1 Úprava stravovacích zvyklostí............................................................................37 12.1.2 Posturální terapie...............................................................................................37 12.1.3 Dietní opatření....................................................................................................38 12.1.4 Úprava životního stylu........................................................................................38 12.2 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA .........................................................................................39 12.2.1 Antacida..............................................................................................................39 12.2.2 Slizniční protektiva .............................................................................................39 12.2.3 Prokinetika .........................................................................................................40 12.2.4 Antagonisté H2 receptorů....................................................................................40 12.2.5 Inhibitory protonové pumpy ...............................................................................40 12.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA ................................................................................................41 12.4 ENDOSKOPICKÁ LÉČBA ..............................................................................................41 13 ZÁVĚR..........................................................................................................................42 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .............................................................................43

1 Úvod Refluxní choroba jícnu je v současnosti jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění trávicího traktu. Je způsobena patologickým návratem (refluxem) kyselého žaludečního obsahu do jícnu. I když název choroby laikovi mnoho nenapoví, pokud vyslovíme její nejčastější příznak – pálení žáhy – zná tento nepříjemný pocit mnoho z nás. Občasné pálení žáhy ještě nemusí znamenat projev onemocnění, většina dospělých lidí se s ním už někdy setkala, zejména po přejezení. Reflux sám o sobě je fyziologický proces, který se vyskytuje několikrát denně, zejména ve spánku a zdravý člověk ho ani nepostřehne. Působí proti němu účinné obranné mechanismy a až při jejich selhání vznikne onemocnění. Často se reflux, doprovázený pálením žáhy, vyskytuje u těhotných žen v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku a také u kojenců, u kterých ale většinou nepůsobí potíže a do konce prvního roku sám vymizí. Toto téma jsem si vybrala proto, že mě zajímalo, jak úpravou stravovacích zvyklostí ovlivnit pálení žáhy, s jehož výskytem jsem se setkala ve svém okolí.

-8-

2 Jícen 2.1 Anatomie jícnu Jícen (oesophagus) je 23 až 28 cm dlouhá trubice spojující hltan se žaludkem. Na hltan navazuje ve výši 6. krčního obratle a probíhá podél páteře směrem dolů. Přes apertura thoracis superior vstupuje do hrudníku, skrze hiatus oesophageus proniká bránicí do dutiny břišní a ústí vlevo od 11. – 12. hrudního obratle do žaludku. Toto místo se označuje jako česlo (cardia). Od předních zubů je začátek jícnu vzdálen asi 15 cm, česlo asi 40 cm. Průměr jícnu je přibližně 1,5 cm, při polykání se však jícen rozšiřuje až na dvojnásobek této hodnoty (3). Podle průběhu rozdělujeme jícen na tři úseky. •

Krční oddíl (pars cervicalis), délky 5 - 6 cm, sahající k 1. hrudnímu obratli.

•

Hrudní oddíl (pars thoracica) je dlouhý asi 18 - 20 cm, probíhá dutinou hrudní a sahá k jícnovému hiátu.

•

Břišní oddíl (pars abdominalis) je nejkratší (2 až 3 cm) a probíhá pod bránicí ke kardii.

Mezi hltanem a jícnem je funkční horní jícnový svěrač (HJS), anatomicky tvořený m. cricopharyngeus a m. constrictor pharyngis inferior. Dolní jícnový svěrač (DJS) není anatomicky přesně definován. Tvoří ho svalovina dolní části jícnu a od okolí se odlišuje zvýšeným napětím svaloviny (5).

Obrázek 1: Anatomie jícnu (10)

-9-

Stěna jícnu je silná 3 až 4 mm a má 3 typické vrstvy: 1. Sliznice je růžová a krytá mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Zřetelný je přechod epitelu jícnu proti cylindrickému jednovrstevnému epitelu žaludku v oblasti kardie – gastroezofageální junkce. Tento přechod je zřetelný i barevně – světle růžová sliznice jícnu přechází do oranžově červené sliznice žaludku. Sliznice je poskládána v četné vysoké podélné řasy, které se při polykání sousta vyhlazují. Obsahuje zřetelnou svalovou vrstvu (lamina muscularis mucosae). V podslizničním vazivu je velký počet drobných mucinosních žláz (glandulae oesophageae). Je zde rovněž zřetelná nervová pleteň (plexus submucosus). 2. Svalovina je v povrchové vrstvě uspořádána longitudinálně, vnitřní vrstva má cirkulární průběh. Mezi svalovými vrstvami je nervový plexus myentericus. V horní třetině jícnu je svalovina příčně pruhovaná, dolní třetina je tvořena hladkou svalovinou. V prostřední části přechází příčně pruhovaná svalovina postupně ve svalovinu hladkou. 3. Povrchová vrstva je v krční a hrudní části tvořena vazivovou fascií (adventitia), která spojuje jícen s okolními strukturami mediastina. Břišní část jícnu je kryta pobřišnicí (serosou) (3).

2.2 Fyziologie jícnu Hlavní funkcí jícnu je transport potravy z hltanu do žaludku, tj. polykání. Dále musí jícen znemožňovat vstup nadměrného množství vzduchu do trávicí trubice, bránit refluxu žaludečního obsahu do jícnu a v případě potřeby naopak umožňovat zvracení nežádoucího žaludečního obsahu.

2.2.1 Polykání Polykání je souhrn reflexních mechanismů, které jsou spouštěny aferentními impulsy v n.trigeminus, n.glossopharyngeus a n.vagus. Impulsy jsou zpracovány v jádrech tractus solitarius a nucleus ambiguus. Eferentní vlákna vedou do svaloviny jazyka a hltanu cestou n.trigeminus, n.facialis a n.hypoglossus. Polykání trvá asi 10 sekund a skládá se ze tří na sebe navazujících fází: ústní, hltanová a jícnová. Polykání je zahájeno nahromaděním obsahu dutiny ústní na jazyku a jeho posunutím do hltanu. Toto posunutí spustí ve svalech hltanu vlnu kontrakce, neovlivnitelnou vůlí, která posune sousto do jícnu. Součástí reflexní odpovědi je také útlum dýchání a uzávěr záklopky

- 10 -

hrtanové (glottis). V okamžiku polknutí, poté co došlo ke kontrakci hltanu, ochabne horní svěrač jícnu asi na polovinu vteřiny a v tomto okamžiku se na jícnu rozběhne primární peristaltická vlna rychlostí asi 2 - 4 mm/s. Asi za 2 až 8 vteřin dojde k dolnímu svěrači, který se na 5 - 10 vteřin rovněž uvolňuje. Relaxace je ukončena kontrakcí, která trvá asi desetinu vteřiny a pak obnovuje bazální tonus v terminálním jícnu. U člověka ve vzpřímené poloze padají obvykle tekutiny a polotekuté pokrmy díky gravitaci do dolního jícnu ještě před peristaltickou vlnou. Kromě primární peristaltické vlny vzniká roztažením jícnu potravou nebo regurgitující tekutinou sekundární peristaltická vlna. Obě mají, kromě posunu potravy, vliv i na očistu jícnu. Během polykání se horní svěrač periodicky uzavírá, aby nepronikl do jícnu nadbytečný vzduch (5, 8).

2.3 Uzávěrový mechanismus gastroezofageálního spojení (kardie) Gastroezofageální spojení (GES) funguje jako ventil, který umožňuje volný transport potravy do žaludku a na druhé straně chrání jícen před škodlivým vlivem gastroezofageálního refluxu, aniž by však bránil zvracení či odříhnutí. Vymezení tohoto pojmu není jednoznačně definováno. V roce 1961 definoval Hayward kardii: orálně ji ohraničuje úpon frenoezofageální membrány a aborálně řasa peritonea přecházející z bránice na žaludek. Vedle výrazu kardie se můžeme setkat s pojmenováním terminální jícen, gastroezofageální junkce, spojení, úsek či přechod. Normální funkci GES, tj. jeho domykavost či kompetenci, zajišťuje antirefluxní mechanismus. Prolínají se v něm prvky anatomické i funkční a jeho nejdůležitější součástí je dolní jícnový svěrač (5).

2.4 Dolní jícnový svěrač Dolní jícnový svěrač (DJS) se nachází v oblasti terminálního jícnu, je definován jako funkční jednotka, která postrádá charakteristiky anatomického svěrače. Na rozdíl od ostatní části jícnu má svalovina DJS aktivní tonus, který povolí při polykání a zabraňuje v období mezi jídly refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Klidový tonus DJS je 12 - 25 mm Hg (1,33 3,33 kPa). Během relaxace klesá reziduální tlak na méně než 25% tlaku klidového. Klidový tonus je nejnižší po jídle, nejvyšší je v noci. DJS je tvořen třemi součástmi. Hladká svalovina jícnu je nejzřetelnější v místě spojení jícnu se žaludkem (vnitřní svěrač). V tomto místě obcházejí jícen vlákna bránice (zevní svěrač). Mimo to šikmá nebo závěsná vlákna žaludeční stěny vytvářejí základnu, která - 11 -

napomáhá uzavření spojení mezi jícnem a žaludkem a zabraňuje regurgitaci při vzestupu intragastrického tlaku. Tonus DJS je řízen nervově. Uvolněním acetylcholinu z vagových zakončení dojde ke kontrakci vnitřního svěrače a uvolněním oxidu dusnatého (NO) a vazoaktivního intestinálního peptidu (VIP) z interneuronů inervovaných jinými vagovými vlákny dojde k relaxaci. Kontrakce bránice je koordinována s dýcháním a kontrakcemi hrudních a břišních svalů. Tak fungují zevní a vnitřní svěrač společně a umožňují postupný přísun potravy do žaludku a současně zabraňují refluxu žaludečního obsahu zpět do jícnu (5, 8).

- 12 -

3 Definice 3.1 Gastroezofageální reflux Gastroezofageální reflux (GER) je zpětný tok žaludečního obsahu ze žaludku do jícnu. Tento stav je považován za normální fyziologický proces, který se vyskytuje několikrát denně bez klinických následků. V případě, že je GER patologický, dochází k poškození jícnu, hltanu, hrtanu a respiračního traktu. Patologický GER způsobuje refluxní chorobu jícnu (17, 21, 23, 28). Patologickým je GER tehdy, vyvolá-li svým působením soustavnou symptomatologii. Je zjistitelný pH-metrickým vyšetřením, kdy za patologický kyselý reflux považujeme pH pod 4 a alkalický s pH nad 7, alespoň v 50 epizodách za 24 hodin, nebo trvá-li déle než 1 hodinu za 24 hodin. Významným faktorem pro posuzování pacientů s patologickým GER v klinické praxi je čas, kdy je pH nižší než 4. Důležitý je však i počet epizod delších než 5 minut (13).

3.2 Refluxní choroba jícnu Refluxní

choroba

jícnu

(RCHJ)

je

onemocnění

způsobené

patologickým

gastroezofageálním refluxem bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost refluxní ezofagitidy (zánět jícnu) (16, 19, 21, 23, 28). „V současnosti je RCHJ nejčastěji definována jako přítomnost symptomů či lézí, které lze přičíst refluxu žaludečního obsahu do jícnu.“ (17) RCHJ je obvykle důsledkem poruchy hybnosti (motility) jícnu, kdy klíčovou roli hraje dysfunkce dolního jícnového svěrače, která dovolí prodloužený kontakt kyselého žaludečního obsahu s jícnovou sliznicí. Často je způsobena i zvýšeným vylučováním kyseliny solné v žaludku (1, 14, 17, 18).

3.3 Refluxní ezofagitida Refluxní ezofagitida je nejčastějším následkem a projevem RCHJ. Je důsledkem dlouhodobého styku žaludečního a duodenálního obsahu s jícnovým epitelem a je obvykle ohlašována přítomností symptomů, z nichž nejčastější je pyróza (pálení žáhy) (17, 18, 23, 28). Agresivně na sliznici jícnu působí nejen kyselina solná, ale i trávicí enzymy, které vznikají v žaludku a slinivce břišní, a žluč. Sliznice jícnu je vůči těmto faktorům málo odolná.

- 13 -

Refluxní ezofagitida může vzniknout i působením zásaditého obsahu, který se může dostávat do jícnu při nedostatku žaludeční kyseliny u chronického zánětu sliznice nebo po operaci, kdy je odstraněna ta část žaludku, která je za tvorbu kyseliny zodpovědná (22). Refluxní ezofagitida může být makroskopicky zjevná (při endoskopickém vyšetření) nebo prokazatelná histologicky (tzv. mikroskopická ezofagitida) (28).

3.3.1 Endoskopická klasifikace Endoskopická klasifikace refluxní ezofagitidy popisuje změny nad gastroezofageální junkcí. Obvykle je užívána klasifikace Savary-Millerova (z roku 1978): •

Stupeň 1: erytematózní – endoskopický nález je normální, sliznice je difúzně nebo skvrnitě zarudlá, má zvětšené řasy nebo afty.

•

Stupeň 2: lineární – rudé okrsky splývají v pruhy, mezi nimi je sliznice normální.

•

Stupeň 3: cirkumferentní – změny sliznice zaujímají celý obvod terminálního jícnu.

•

Stupeň 4: stenózující – následkem jizvení vznikla rigidita (ztuhlost) a stenóza jícnu (6, 19).

V současnosti se stále častěji používá klasifikace Los Angeleská (z roku 1997): •

Stupeň A: jedna nebo více slizničních erozí, přičemž ani jedna není větší než 5 mm.

•

Stupeň B: eroze jsou větší než 5 mm, ale jsou izolovány slizničními řasami.

•

Stupeň C: eroze spojují dvě nebo více slizničních řas, ale nejsou po celém obvodu jícnu.

•

Stupeň D: jedna nebo více erozí jsou po celém obvodu jícnu (16, 19).

Další používané endoskopické klasifikace jsou Nová klasifikace Savary-Millerova, Savary Monnierova a Berstadova (23).

3.3.2 Mikroskopická klasifikace Mikroskopická (histologická) klasifikace vychází z hodnocení intenzity zánětlivého procesu (reaktivní změny epitelu sliznice, zánětlivé infiltrace, cévní změny v papilách, nález slizničních defektů), rozlišuje čtyři stupně. •

Ezofagitida I. stupně – mírná: přítomnost reaktivních změn epitelu a zánětlivých buněk (větší než hraniční počet lymfocytů, ojediněle neutrofilní nebo eozinofilní granulocyty).

•

Ezofagitida II. stupně – střední: přítomnost reaktivních změn epitelu a větší množství zánětlivých buněk (četnější lymfocyty, neutrofily, případně i eozinofily). - 14 -

•

Ezofagitida III. stupně – těžká: přítomnost reaktivních změn epitelu a masivní infiltrace lymfocyty a neutrofilními granulocyty, popřípadě s příměsí eozinofilních granulocytů.

•

Ezofagitida IV. stupně – erozivní (ulcerózní): přítomnost slizničního defektu (morfologický nález fibrinu s granulocyty a tkáňovým detritem a/nebo nespecifické granulační tkáně vyskytující se na spodině ulcerace). Z endoskopické biopsie není většinou možné zjistit hloubku defektu, proto se popisuje jako ulcerace, ať jde o erozi (slizniční defekt), nebo vřed (defekt zasahující do submukózy). V okolní sliznici mohou být zánětlivé změny různé intenzity, které nejsou pro zařazení do této skupiny rozhodující (28).

- 15 -

4 Historie onemocnění Přítomnosti kyselin v žaludku se jako první věnoval Paracelsus v 16. století. Považoval je za nezbytné pro trávení, jejich původ však předpokládal ve stravě. Roku 1823 William Prout určil, že sekrece probíhá v žaludeční sliznici a popsal kyselinu chlorovodíkovou. Až ve 20. století byla hypersekrece HCl označena jako významný faktor při vzniku vředové choroby. Patologický gastroezofageální reflux byl oproti vředové chorobě do 20. století takřka neznámým onemocněním (13). V roce 1928 popsal Jackson peptický vřed v jícnu. Winkelstein v roce 1935 popsal peptickou ezofagitidu, u které předpokládal její vznik působením volné kyseliny solné v žaludeční šťávě na sliznici jícnu. Termín „refluxní ezofagitida“ byl zaveden Allisonem v roce 1946. Cross a Wagenstein objevili v roce 1957 roli žluče a pankreatického sekretu na vznik jícnových erozí. Termín „refluxní nemoc jícnu“ pochází od Rossetiho, který jej zavedl roku 1966 (23). Roku 1972 byly objeveny H2 receptory v parietální buňce a první antagonista burimamid. Rok poté byla objevena protonová pumpa a roku 1974 vyvinut její první inhibitor – timoprazol. V roce 1979 byla syntetizována nejvýznamnější látka této skupiny – omeprazol. Od roku 1980 jsou při léčbě

GERD používána prokinetika. Omeprazol byl předán

ke klinickému užívání v roce 1988 (13, 23).

- 16 -

5 Epidemiologie Refluxní choroba jícnu je v současnosti jedno z nejčastěji se vyskytujících onemocnění trávicího traktu. Vyskytuje se ve všech věkových skupinách a její prevalence stoupá s věkem, exponenciálně roste po 40. roku života. Zároveň s věkem přibývá závažnějších projevů nemoci. Výskyt RCHJ není vázán na pohlaví, je stejně častý u mužů i u žen, je ale vázán na moderní styl života (7, 19, 25, 29). Epidemiologické studie ukazují, že symptomy typické pro RCHJ se vyskytují ve vyspělých státech u 10 - 48% dospělého obyvatelstva. U 40% dospělé populace Spojených států amerických se symptomy GER, zejména pyróza, vyskytnou někdy během života, 7 10% má příznaky denně (7, 23). Prevalence v České republice není přesně známá, ve Spojených státech je odhadována na 25 - 35% a v Evropě na 5 - 27% (17). Stoupá také incidence RCHJ. Nárůst souvisí i se zvýšeným užitím endoskopie a zlepšením diagnostiky (24). V šedesátých letech byla incidence přibližně 10/100 000 obyvatel, do roku 2000 narostla na 150/100 000 obyvatel (33). Často se RCHJ vyskytuje u asthma bronchiale. Na přelomu 90. let byla zjištěna RCHJ u 50 - 63% dětských a u 60 - 80% dospělých astmatiků (26). Roční mortalita v souvislosti s RCHJ je odhadována na 0,1 - 1/100 000 (16).

- 17 -

6 Etiologie Etiopatogeneze RCHJ je multifaktoriální. Podílí se na ní faktory agresivní, které mohou být vnitřní (HCl, pepsin, soli žlučových kyselin, pankreatické šťávy, hiátová hernie, dysmotilita žaludku…) nebo zevní (kouření, alkohol, černá káva, čokoláda, tučná a objemná jídla, stres…). Proti nim působí jícnové obranné mechanismy – antirefluxní bariéry, luminální očista a epiteliální rezistence (13).

Obrázek 2: Patogenetické faktory vzniku refluxního onemocnění (10)

RCHJ vznikne, jestliže dojde k nepoměru mezi agresivními faktory a obrannými mechanismy v jícnu. RCHJ je spíše způsobena poruchou jícnové motility než zvýšenou kyselou sekrecí. Klíčovou roli hraje dysfunkce DJS, která umožní prodloužený kontakt kyselého žaludečního obsahu s jícnovou sliznicí (18).

6.1 Agresivní faktory 6.1.1 Refluxát Nejvýznamnější součástí refluxátu (tekutina vracející se ze žaludku do jícnu) je HCl, dále pak pepsin, soli žlučových kyselin a pankreatické enzymy. Klíčovým momentem vzniku RCHJ je doba působení refluxátu na jícnovou sliznici. Roli v etiopatogenezi hraje nejen reflux

- 18 -

ezofageální, ale zřejmě i doudoenogastro-ezofageální. Jeho role však zatím není zcela jasná. Příčinou slizničního poškození může být společné působení kyseliny a žluče (23). U většiny postižených refluxní ezofagitidou se objevuje reflux kyselý. Uplatňuje se zde škodlivost vodíkových iontů. U nemocných s alkalickým nebo neutrálním prostředím v žaludku jsou dominantním agens nekonjugované žlučové soli a pankreatické enzymy. Vyšší výskyt alkalického refluxu je prokázán u pacientů s Barettovým jícnem (kapitola 9, str. 31). Alkalický reflux může být tedy vnímán jako potencionálně maligní (13). Působí-li na sliznici jícnu HCl a pepsin, hovoříme o peptické ezofagitidě. Důsledkem duodenogastro-ezofageálního refluxu je ezofagitida alkalická, která se často objevuje po chirurgických výkonech na žaludku (6).

6.1.2 Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače Přechodná relaxace dolního jícnového svěrače (TLESR, z anglické literatury: Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation) je ve spojitosti s RCHJ chápána jako aktivní etiopatogenetický činitel. TLESR jsou období relaxací, které trvají 10 - 60 sekund a jsou zprostředkovány mozkovým kmenem. Jejich frekvenci zvyšuje strava bohatá na tuk. Patologické TLESR jsou charakterizovány tím, že jsou nezávislé na polykání, mají delší trvání a jsou spojeny s kyselým refluxem. TLESR se vyskytuje i za fyziologických podmínek, kdy umožňuje odchod plynu ze žaludku při říhání. Za patologických podmínek je však zodpovědný za dvě třetiny refluxních epizod u pacientů s RCHJ. Předpokládané faktory, které spouštějí nebo zvyšují počet TLESR jsou: •

distenze (roztažení) žaludku,

•

strava – zatím je nejasný vztah stravy s vyšším obsahem tuku, čokolády, cibule, lihovin a kávy na spouštění TLESR,

•

anestézie ketaminem,

•

faryngeální stimulace (nejednotné názory).

Předpokládané faktory, které snižují počet TLESR jsou: •

vzpřímená poloha,

•

spánek

•

anestézie barbituráty a halotanem (13, 20).

- 19 -

6.1.3 Snížení tonu dolního jícnového svěrače Dolní jícnový svěrač je nejdůležitější složkou antirefluxního mechanismu. Jeho klidový tonus je přibližně 20 mm Hg (2,67 kPa). Při jeho nedostatečné funkci dochází k poklesu klidového tonu na hodnoty pod 5 - 6 mm Hg (0,67 - 0,8 kPa). Může se jednat o primární poškození DJS nebo o poruchu jeho regulačních mechanismů (6). Na snížení tonu DJS se podílejí: •

léky – např. anestetika, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu, dopamin, opiáty, progesteron, prostaglandiny, teofylin,

•

potraviny – cibule, česnek, čerstvé pečivo, čokoláda, tuky, pepermint,

•

velké porce jídla a požití jídla před ulehnutím,

•

nápoje – alkohol, džusy (převážně citrusové a rajčatové), káva,

•

kouření,

•

obezita,

•

horizontální poloha bez dostatečného zvýšení hlavy, zvedání těžších břemen, předklánění se,

•

stres – tento faktor nebyl ještě dostatečně potvrzen (23).

6.1.4 Poruchy motility žaludku Poruchy motility žaludku jsou dalším faktorem přispívajícím ke vzniku RCHJ. Jsou to především poruchy vyprazdňování žaludku, nedostatečná funkce pyloru, porucha relaxace žaludečního fundu a redukce frekvence a síly peristaltických kontrakcí žaludku.

6.1.5 Změněné anatomické poměry Vhodné podmínky pro vznik refluxu vytvářejí anatomické abnormality, např.: hiátová hernie, nedostatečná funkce DJS a krátká intraabdominální část jícnu (16). Vztah mezi hiátovou hernií a refluxní ezofagitidou je stále nejasný. Mnoho osob s hiátovou hernií nemá patologický reflux. Na druhou stranu u refluxní ezofagitidy často nacházíme hiátovou hernii (13). Z anatomického hlediska je zřejmé, že při hiátové hernii je redukována funkce DJS a její delší trvání vede zřejmě k poruše domykavosti DJS. V současnosti se na úlohu hiátové hernie při vzniku refluxní ezofagitidy pohlíží tak, že vak hernie, který vzniká mezi DJS a bránicí, může zachytávat refluxát. Když před peristaltickou vlnou poklesne tlak v jícnu, může vyšší tlak ve vaku hernie vytlačit obsah zpět do jícnu. Poté, co dorazí peristaltická vlna, je obsah - 20 -

přesunut zpět do žaludku a vaku hernie. Výsledkem toho je, že u pacientů s hiátovou hernií nedochází k úplné neutralizaci jícnové kyseliny slinami, protože do jícnu přichází před každým polknutím nový refluxát. U nejtěžších forem refluxní ezofagitidy se vždy vykytuje hiátová hernie. I přes to nelze dávat rovnítko mezi RCHJ a hiátovou hernii (23).

6.2 Protektivní faktory 6.2.1 Antirefluxní bariéry Antirefluxní bariéra chrání jícen tím, že omezuje frekvence refluxu (13). Antirefluxní bariéra je první linií ochrany, kdy zpětnému toku žaludečního obsahu je zamezováno kompetencí DJS. Tomu napomáhají snopce bránice. DJS je úzce spojen s některými vlákny hladké svaloviny žaludku. Distální jícen je k bránici ukotven pomocí frenoezofageálních ligament (23).

6.2.2 Luminální očista Luminální očista je druhou součástí jícnové obrany proti poškození refluxem a do procesu se zapojí po epizodě refluxu. Je závislá na době kontaktu epitelu s kyselým žaludečním obsahem (13). Faktory, které přispívají k luminální očistě zahrnují: 1. Gravitaci – přispívá k očistě jícnu ve vzpřímené poloze. 2. Peristaltiku – odstraňuje hlavní část bolusu jednou nebo dvěma kontrakcemi vyvolanými polknutím. 3. Sliny – po odstranění bolusu zůstává pH v jícnu kyselé. To pak obsahem bikarbonátů zředí

a

zneutralizují

sliny.

Ty

zároveň

obsahují

faktory

s hojivým

a

chemoprotektivním účinkem. 4. Alkalickou sekreci – z jícnových slizničních a podslizničních žlázek, pomocí které dochází též k neutralizaci refluxátu. Během spánku dochází k prodlevě v očistě. Není polykání, salivace a nedochází k očistě vlivem gravitace. U nemocných s RCHJ je očista 2 - 3krát delší než u zdravých jedinců (23).

- 21 -

6.2.3 Tkáňová rezistence Tkáňová rezistence je třetí linií ochrany, je o ní zatím známo nejméně. Obranné mechanismy, které jsou pod pojem tkáňová rezistence zahrnované, se dělí na preepiteliální, epiteliální a postepiteliální. •

Preepiteliální ochrana je tvořena hlenem, vodní vrstvou a bikarbonátovým komplexem.

•

Epiteliální ochranou je hlavně epiteliální integrita. Sliznice jícnu je tvořena „těsným“ epitelem, který je odolný k pohybu iontů v intracelulární i celulární úrovni. Další roli hrají mezibuněčné lipidy, mucin a buněčné membrány. Na intracelulární rovnováhu mají vliv proteiny a bikarbonáty.

•

Postepiteliálním obranným mechanismem je hlavně krevní průtok. Je závislý na luminální aciditě, přivádí ochraňující činitele a odstraňuje toxické činitele.

Důležitá je rychlá obnova epitelu při jeho poškození. V žaludku a duodenu probíhá obnova epitelu rychle, do jedné hodiny. V jícnu však trvá obnova déle než 2 a ¼ hodiny (23).

6.3 Helicobacter pylori a refluxní choroba jícnu Helicobacter pylori (Hp) se nevyskytuje v normálním nebo zánětlivě změněném epitelu jícnu, protože zde za normálních okolností není přítomen žaludeční typ epitelu. Prevalence Hp u nemocných s RCHJ se od ostatní populace neodlišuje. Práce zabývající se prevalencí Hp u RCHJ jsou stále kontroverzní (23). Předpokládá se, že zvýšená prevalence RCHJ v posledních letech souvisí s poklesem infekce Hp v průmyslově vyspělých státech. To vede ke spekulacím, že Hp může být prospěšný. Možnou cestou vlivu na RCHJ je potlačení intenzity kyselé sekrece při gastritidě, která vzniká při infekci Hp. Zvyšující se incidence RCHJ a snižující se prevalence Hp ukazuje na to, že tato infekce může působit protektivně proti RCHJ, Barettově jícnu a jícnovému karcinomu. Dále může mít protektivní účinek proti výskytu těžké ezofagitidy, i když způsobuje gastritidu. Opačný názor ukazuje to, že Hp uvolňuje toxiny, kterými se žaludeční šťáva stává agresivnější k jícnové sliznici a dochází tak k poškození antirefluxní funkce DJS při helikobakterové gastritidě (21). Podle jiných studií Hp pravděpodobně v rozvoji gastroezofageálního refluxu nehraje žádnou roli. V roce 2000 na konferenci v Maastrichtu byl vysloven názor, že eradikace Hp

- 22 -

nevede u většiny pacientů k RCHJ. Ani již existující RCHJ není eradikační léčbou zhoršována (32, 37). Stejně jako je nejednotný názor na vliv Hp při rozvoji RCHJ, různí se i názory na eradikaci Hp u pacientů s RCHJ. Eradikace se doporučuje při současné vředové chorobě. V ostatních případech se spíše doporučuje neeradikovat (21).

- 23 -

7 Klinický obraz Příznaky RCHJ se dělí na jícnové a mimojícnové. Jiné dělení je na symptomy typické (pyróza, říhání, regurgitace, epigastrické bolesti, hypersalivace – zvýšené vylučování slin, odynofagie – bolest při polykání), atypické (nekardiální bolest na hrudi, kašel, asthma bronchiale, chronická bronchitida, laryngitida, aspirační bronchopneumonie) a alarmující (krvácení, dysfagie – obtížné polykání, odynofagie, anemizace, váhový úbytek) (13). Je důležité vědět, že příznaky GER nekorelují se závažností onemocnění, symptomy nemusí být dobrým měřítkem pro jícnové postižení a rovněž těžké postižení jícnu může být zcela bez projevů (22, 23).

Tabulka 1: Symptomatologie refluxní choroby jícnu (13) pyróza regurgitace říhání hypersalivace odynofagie dysfagie Atypické symptomy nekardiální bolest na hrudi kašel asthma bronchiale chronická bronchitida laryngitida aspirační bronchopneumonie Typické symptomy

7.1 Symptomatologie jícnová Pyróza (pálení žáhy) je nejčastější manifestací patologického refluxu. Vykytuje se u 73 83% nemocných. Pacienti ji vnímají jako pálení za hrudní kostí, které se pohybuje z epigastria směrem vzhůru do krku. Bolest může být také lokalizována v epigastriu, krku, hrdle a někdy i v zádech. Nejčastěji se vyskytuje po jídle, v horizontální poloze nebo v předklonu. Regurgitace je zpětné vtékání žaludečního obsahu (tekutiny nebo potravy) do jícnu a úst. Vyskytuje se u 66% nemocných s RCHJ (23). Tyto dva hlavní příznaky jsou velmi dobrým předpovědním ukazatelem pro diagnózu RCHJ, mohou se ale překrývat s příznaky dyspepsie, a to může vést k falešné pozitivitě i negativitě diagnózy (31).

- 24 -

Dysfagie je pocit uváznutí sousta během jeho cesty z úst do žaludku. Vyskytuje se u 40% pacientů s RCHJ. U nemocných s refluxní ezofagitidou je dyfagie zapříčiněna zúžením jícnového lumen a objevuje se při polykání tuhé stravy. Dysfagie projevující se při polykání tuhé i tekuté stravy ukazuje na projev abnormální peristaltiky při ezofagitidě. Odynofagie je lokalizována za hrudní kostí. Souvislost s polykáním ukazuje na jícnový původ. Může mít různý charakter – ostrá, pálivá nebo tlaková. Často se vyskytuje při těžké ulcerózní ezofagitidě, infekčním zánětu nebo polékových změnách. Dlouhotrvající odynofagie je obvyklá u poruch jícnové motility. Dysfagie s odynofagií se obvykle vyskytují u těžkého postižení jícnu a společně s váhovým úbytkem bývají často důsledkem malignit. Záchvatovité slinění se projevuje náhlou tvorbou velkého množství slin (slaných i kyselých) v ústech. Způsobuje ho reflexní stimulace slinných žláz prostřednictvím kyselého refluxu v distálním jícnu. Jedná se vlastně o obranný mechanismus vyvolávající polykání, peristaltiku posunující obsah a zvýšenou očistu sliznice. Globus (pocit cizího tělesa v krku) bez prokázané příčiny může být projevem RCHJ. Objevuje se zejména při polykání suchých soust nebo při potřebě polknutí. Je obvykle považován za psychogenní, ale u některých pacientů může mít i jiný podklad. Říhání je zpravidla vyvoláno usilovným polykáním slin a někdy i vzduchu. U některých nemocných s RCHJ může být jediným příznakem. Nauzea, zvracení a plynatost se jako symptomy RCHJ nevyskytují příliš často (23). Bolest na hrudi je často způsobena srdečním onemocněním. Nekardiální bolest jícnového původu může být vyvolána kyselým refluxem, změnou pohyblivosti jícnu teplotou nebo objemem bolusu nebo studeným obsahem. Nejčastěji diagnostikovanou příčinou bolesti na hrudi je dnes RCHJ (34). Část nemocných je zcela asymptomatická, především osoby ve vyšším věku, u kterých může být snížena kyselost refluxátu i vnímání bolesti. U mnoha starších pacientů bývají projevem onemocnění až komplikace, zejména zúžení vnitřního průsvitu jícnu (22).

7.2 Symptomatologie mimojícnová Podle lokalizace lze mimojícnovou symptomatologii rozdělit na oblast hlavy a krku, oblast dýchacích cest a postižení bloudivého nervu (23). 1. Příznaky postižení v oblasti hlavy a krku se vyskytují u 25% nemocných s RCHJ a zahrnují: a) pocit sucha v krku, který vzniká při zánětu nosohltanu, - 25 -

b) pálení v ústech a ztráta chuti projevující se zánětem ústní sliznice, c) zápach z úst vznikající při zubních kazech, d) bolest v uších při podráždění hltanu, hrtanu a zánětech středouší, e) pocit cizího tělesa a pocit váznutí sousta v krku vznikající působením kyseliny na sliznici jícnu, které vyvolává zánět, svalové stahy a poruchu funkce horního jícnu, f) chrapot a chronický kašel, jako projev zánětu hlasivek, který vzniká vlivem vdechnutého žaludečního obsahu, g) noční kašel, pocity dušení, sípání a delší přestávky mezi jednotlivými dechy. 2. K projevům při postižení oblasti dýchacích cest a plic patří: a) zánět průdušek, b) opakující se záněty plic, c) hnisavá ložiska v plicích, d) astma (RCHJ je jeho příčinou v 16%). 3. Projevem dráždění bloudivého nervu regurgitujícím žaludečním obsahem může být: a) bronchokonstrikce, b) bradykardie. Jedním z dalších možných projevů RCHJ je spánkový apnoický syndrom vyvolaný opakovaným přerušováním pravidelného dýchání ve spánku. U dětí je popisována i apnoe a náhlá smrt (11, 12, 22, 23).

- 26 -

8 Stavy spojené s refluxem Některé stavy jsou predispozicí ke vzniku refluxu. Ten může být projevem fyziologických změn v dětství a těhotenství, anebo se může objevovat u některých patologických stavů – asthma bronchiale a diabetes mellitus.

8.1 Dětství Návrat žaludečního obsahu do dutiny ústní je častým příznakem u dětí mladších 6 - 8 měsíců. Nejčastější příčinou je „fyziologická“ (benigní) regurgitace a nesprávná technika krmení. Tyto příčiny nelze bez anamnestických dat a přesného monitorování množství a okolností krmení odlišit od patologického refluxu. Projevy GER u dětí se mohou stupňovat od občasného „ublinknutí – slinění“ až po perzistentní zvracení. Z projevů mimo zažívací trakt jsou nejčastěji popisovány neprospívání a respirační symptomatologie – kašel, apnoe, astma. Kritériem benigní regurgitace je četnost ublinknutí (maximálně 1 - 3krát za den), množství (ne více než 1 - 2% dávky) a hlavně prospívání dítěte (36). Symptomatologický reflux je pozorován přibližně u 50% kojenců do dvou let věku. U většiny dětí se do 18 měsíců věku GER upraví, i když ještě asi u 30% dětí do 4 let přetrvává náchylnost ke zvracení (27). Patogeneze zatím není zcela objasněna, ale ukazuje se, že tonus DJS je u dětí, ve srovnání s dospělými, snížen. To pravděpodobně souvisí s menší svalovou hmotou. V průběhu dětství se tonus DJS zvyšuje (23). Jiné studie ukazují, že spíše než nízký klidový tonus DJS, jsou významné přechodné změny (poklesy) tonu DJS nebo přechodné relaxace, jejíž příčina není u dětí ani dospělých známá. GER mohou způsobit také změny intraabdominálního tlaku. Byly pozorovány vlny GER při výměně plen a jiných manévrech, které vedou ke zvýšení intraabdominálního tlaku (27). Pokud dítě prospívá na váze jsou použity metody konzervativní léčby GER, kterými jsou: úprava techniky krmení, polohování dítěte (poloha napodobující sed – v závěsu), zvětšení počtu a zmenšení velikostí dávek, přídavek vlákniny do stravy (redukuje počet GER, ne jejich intenzitu), dietní a lékové ovlivnění stupně plynatosti (36).

- 27 -

8.2 Těhotenství Gastroezofageální reflux se často objevuje v těhotenství, zejména ve třetím trimestru. Endoskopické studie u těhotných žen zatím nebyly provedeny, jsou však známy incidence symptomů. Pyróza se objevuje u více než 50% těhotných žen. Výskyt pyrózy se zvyšuje s délkou těhotenství a po porodu většinou rychle mizí. Na vzniku pyrózy v těhotenství se podílí dva faktory: snížený tlak DJS a mechanický vliv těhotné dělohy. Snížení tlaku DJS je ovlivněno hladinou pohlavních hormonů, primárně účinkem progesteronu a jeho vztahu k DJS. Jeho účinek roste s délkou těhotenství a se zvyšující se hladinou progesteronu. Do normálu se vrací v době porodu, kdy se jeho hladina snižuje. Zvýšení intraabdominálního tlaku zvětšenou gravidní dělohou může způsobovat zvětšení intragastrického tlaku a tím zvyšovat zpětný tok žaludečního obsahu. Bylo zjištěno, že intragastrický tlak těhotných žen je dvakrát vyšší než tlak u mužů, dětí a netěhotných žen. Ihned po porodu tlak klesá. Pyróza pozitivně koreluje s velikostí gravidní dělohy. V současnosti se za hlavní faktor vzniku GER v těhotenství považuje progesteron. Za méně podstatný se považuje mechanický efekt gravidní dělohy a psychický vliv v tomto období. Pyróza v těhotenství nemá vliv na zdraví matky ani plodu (20).

8.3 Asthma bronchiale Reflux žaludečních šťáv je u astmatiků mnohem častější než je tomu v běžné populaci, lze jej nalézt u 38 - 80% pacientů s astmatem. U velké části pacientů probíhá RCHJ bez jakýchkoliv symptomů, a přesto může zhoršovat průběh astmatu. Na RCHJ se musí myslet v případě, že dochází ke zhoršování symptomů astmatu v souvislosti s jídlem, ve spánku a při dyspeptických obtížích (30). Pokud RCHJ spouští astma jako jediný etiologický činitel, lze léčbou refluxu dosáhnout vyléčení astmatu. Asthma bronchiale však může RCHJ provázet sekundárně v důsledku faktorů, které k rozvoji refluxu u astmatu přispívají. Léčba refluxu je v tomto případě podpůrná nebo nejvýše rovnocenná antiastmatické léčbě (26). Příčinou refluxu je TLESR, na který má vliv antiastmatická léčba (teofylin, beta-2mimetika, perorální glukokortikosteroidy), oploštění bránice při hyperinflaci plic (nárust objemu vzduchu v plicích na konci výdechu) a zvýšení nitrobřišního tlaku. Patofyziologicky - 28 -

je vztah astmatu a RCHJ vysvětlen refluxní teorií: přímé chemické působení žaludečních šťáv na sliznici dýchacích cest mikroaspirací nebo reflexní teorií: stimulace nervových vláken n. vagus ve sliznici dolní části jícnu a následná bronchokonstrikce. U současného výskytu RCHJ a astmatu jsou léčebné výsledky méně nadějné než u ostatních pacientů. Často se vyskytují relapsy, až u 80% pacientů se do 6 měsíců po vysazení léčby objeví známky recidivy. Nelze tedy říci, že antirefluxní léčba u pacientů se současným výskytem RCHJ a astmatu vede ke zlepšení respiračních symptomů. Přesto existuje skupina pacientů, zejména s těžkým a obtížně léčitelným astmatem, kterým může antirefluxní léčba velmi prospět (30).

Tabulka 2: Faktory přispívající ke vzniku refluxní choroby jícnu u astmatiků (26) • • • • •

autonomní dysregulace zvýšený rozdíl tlaku mezi hrudníkem a břišní dutinou vyšší výskyt hiátové hernie změna bránice při hyperinflaci plic bronchodilatační léky

8.4 Diabetes mellitus Hlavním faktorem refluxu u diabetu mellitu je neuromuskulární dysfunkce, tedy i dysfunkce dolního jícnového svěrače. Při ní dochází ke zvýšení frekvence refluxů a při snížené jícnové peristaltice je opožděně očišťována sliznice jícnu (23).

- 29 -

9 Komplikace RCHJ je chronické onemocnění probíhající v relapsech. U komplikované RCHJ se rozvíjí těžší stupeň ezofagitidy, kterou doprovází komplikace – vyskytují se u přibližně 20% pacientů. Jedná se o krvácení, striktury, ulcerace, Barrettův jícen, který může vyústit v adenokarcinom jícnu, refluxem indukované bronchiální astma a ORL komplikace (chronická laryngitida, stenóza hrtanu, laryngeální karcinom). V praxi se většinou vyskytují kombinace komplikujících stavů (6, 13, 19).

9.1 Krvácení Krvácení je komplikace, která se nevyskytuje příliš často, asi u 2% pacientů. Zcela výjimečně se projevuje jako akutní, častěji však jako chronické, dlouhodobé, které může vést k hypochromní anémii. Často může být projevem vředu jícnu i komplikací těžší refluxní ezofagitidy (6, 23).

9.2 Stenózy Stenózy neboli striktury (zúžení jícnu) se vyskytují až u 10% nemocných, zejména u starších pacientů s dlouhodobě probíhající chorobou. Oproti nemocným bez striktur se u nich častěji nachází abnormální jícnová motilita. Striktury jsou výsledkem slizničního poškození, které vrcholí fibrózou. Ve 40 - 80% se vyskytují současně s hiátovou hernií. Projevují se dysfagií, eventuálně odynofagií a váhovým úbytkem (23). Ze začátku může být zúžení dáno jen edematózními změnami a spazmem svaloviny. Poté se jedná o funkční strikturu a s pokračujícími fibroproduktivními změnami o strikturu organickou jizevnatého typu. Podle místa zúžení se striktura dělí na: 1) terminální – na přechodu žaludečního a jícnového epitelu 2) vysokou – na přechodu Barrettova jícnu a normální sliznice ezofagu. Dalším typem striktury je dolní jícnová membrána – krátká prstenčitá striktura dolního jícnu, u které nejsou jednotné názory, zda se jedná o vrozené zúžení nebo následek refluxu (6). V terapii se používá konzervativní antirefluxní léčba v kombinaci s endoskopickými dilatacemi, které vedou k odstranění dysfagie (28).

- 30 -

9.3 Ulcerace Vřed jícnu má obdobné morfologické vlastnosti jako vřed gastroduodenální. Rozlišujeme vřed tzv. marginální – v oblasti kardie, přechodu dlaždicového epitelu v cylindrický a Barrettův – lokalizovaný v zóně cylindrického epitelu (6). Veliké vředy se nejčastěji vyskytují na zadní stěně jícnu. Předpokládá se, že nemocní s těmito vředy spí v poloze na zádech. Obsah žaludku tak vtéká na zadní stěnu jícnu, kde ulpívá (22).

9.4 Barettův jícen Barrettův jícen se nachází u 10 - 15% pacientů s dříve diagnostikovanou refluxní ezofagitidou při chronicky probíhající RCHJ (23). Barrettův jícen je metaplázie (náhrada) jícnového dlaždicového epitelu epitelem cylindrickým, který má alespoň v některých úsecích intestinální charakter. Pravděpodobně vzniká abnormální reparací dlaždicového epitelu po poškození GER. Diagnóza Barrettova jícnu se stanoví na základě histologického vyšetření makroskopicky patrné léze sliznice terminálního jícnu (19, 28). V Barrettově jícnu se mohou vyskytovat strukturní a cytologické nepravidelnosti, které jsou označované jako dysplázie. Výskyt dysplázie zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu, proto se Barrettův jícen zahrnuje mezi prekancerózy. Adenokarcinom vzniká asi u 10% pacientů. Riziko vzniku adenokarcinomu je u pacientů s Barrettovým jícnem 30 - 50krát vyšší než v běžné populaci (6, 23, 28). V západních

zemích

dochází

v posledních

desetiletích

ke

zvýšení

výskytu

adenokarcinomu, stejně tak se zvyšuje i mortalita (23). Jelikož je Barrettův jícen považován za premaligní stav, je nutno tyto pacienty sledovat. Používá se endoskopické monitorování s biopsiemi, které hodnotí stupeň dysplázie (6). Zatím není shoda v léčbě pacintů s Barrettovým jícen. Jako teoreticky nejúčinnější se jeví včasná a dlouhodobá léčba RCHJ, zaměřená na potlačení kyselé expozice jícnu. Používány jsou inhibitory protonové pumpy. Léčba musí být dostatečně trvalá a intenzivní (23).

- 31 -

10 Diagnostika Základem pro diagnózu refluxní choroby jícnu je anamnéza, endoskopické a histologické vyšetření. Dále je možno použít rentgenové vyšetření, pH-metrii, scintigrafii, perfúzní test a manometrii. Stále více je užíván diagnostický terapeutický test a spíše ojediněle endoskopická ultrasonografie.

Tabulka 3: Důležité otázky při diagnostice refluxní choroby jícnu (6) Otázka Průkaz gastroezofageálního refluxu Přítomnost ezofagitidy a komplikací Porucha peristaltiky a funkce dolního jícnového svěrače Průkaz hernie

Vhodné vyšetření pH-metrie rentgen scintigrafie endoskopie+biopsie rentgen (dvojitý kontrast) Manometrie Rentgen Rentgen Endoskopie

10.1 Anamnéza Cílené otázky zaměřené na pacientovy obtíže jsou v diagnostice RCHJ bezpodmínečně nutné. Je zapotřebí se ptát na symptomatologii jícnovou i mimojícnovou. Je také nutné si uvědomit, že část pacientů je zcela bez příznaků (23). Přítomnost dvou hlavních příznaků (pyróza a regurgitace) je dobrým předpovědním ukazatelem pro správnou diagnózu RCHJ. Příznaky se však mohou překrývat s příznaky dyspepsie, což může vést k falešné diagnostické pozitivitě i negativitě. Proto jsou vyvíjeny a testovány metody skórování a stručné dotazníky, u kterých se předpokládá vyšší přesnost klinické diagnostiky (31).

10.2 Endoskopie Endoskopie, eventuálně s biopsií, je vyšetřením první volby při podezření na RCHJ. Je významná pro posouzení stupně ezofagitidy, komplikací a z hlediska diferenciální diagnostiky. Za normálních okolností je sliznice jícnu hladká s lesklým povrchem. Za endoskopické minimální léze, které svědčí pro RCHJ, jsou považovány erytém a křehkost sliznice. Dále - 32 -

mohou být nalezeny paralelní longitudinální rudé proužky a eroze – lineární nebo oválné. Pro těžkou ezofagitidu svědčí ulcerace nebo zánětlivý adherující exudát (pseudomembrány). Senzitivitu endoskopie může zvýšit odebrání bioptického materiálu s nálezem eozinofilů a změn na epitelových buňkách. Na základě endoskopického vyšetření je stanovena klasifikace refluxní ezofagitidy popisující změny nad gastroezofageální junkcí (19, 31).

10.3 Histologie Diagnostickým standardem pro RCHJ je endoskopicky zjištěný jícnový zánět prokázaný histologicky. Samotný histologický průkaz zánětlivých změn má význam zejména u pacientů s nevýrazným nebo negativním endoskopickým nálezem. Pouze na základě pozitivního histologického nálezu lze diagnostikovat ezofagitidu lehkého stupně nebo endoskopicky negativní refluxní ezofagitidu. Akutní nebo chronické zánětlivé změny ohraničené jen na oblast kardie jsou označovány jako „žaludeční karditida“ nebo „karditida“. Na základě histologických nálezů byla stanovena mikroskopická klasifikace ezofagitidy (23).

10.4 Radiodiagnostika Rentgenové kontrastní vyšetření bývá často prvním vyšetřením prováděným u nemocných s RCHJ, zejména tam, kde je hůře dostupné endoskopické vyšetření. Nejvhodnějšími kontrastními látkami jsou baryové přípravky. Toto vyšetření je přínosem zejména u pacientů s dysfagií a má vysokou citlivost v průkazu jícnových striktur (23).

10.5 pH-metrie Jícnová pH-metrie umožňuje zaznamenat a kvantifikovat přítomnost kyselého obsahu v jícnu a tím míru kyselého refluxu. Principem je záznam aktuální hodnoty pH katétrem zavedeným do distálního jícnu nejčastěji po dobu 24 hodin. Ambulantní jícnová pH-metrie je indikována u pacientů před antirefluxní operací, při přítomnosti extraezofageálních projevů RCHJ a pro kontrolu účinnosti nebo průkazu selhání medikamentózní a chirurgické léčby. Standardní pH-metrie slouží k vyšetření jen kyselého obsahu v jícnu, když je však použita dvoukanálová sonda lze detekovat i přítomnost alkalického obsahu v žaludku.

- 33 -

Vyšetřovaný zaznamenává dobu jídla, změny polohy těla, přítomnost typických a atypických symptomů. Základním parametrem pro hodnocení 24 hodinové pH-metrie je tzv. frakční čas. Je to poměr doby, kdy pH v jícnu klesá pod 4,0 k celkovému času měření. Limit „normálních“ hodnot nepřesahuje 3,4 - 7%. Dalším používaným parametrem je hodnocení plochy pod křivkou danou hranicí pH 4,0. V praxi se nejčastěji používá skóre dle Johnsona a DeMeestera, které zahrnuje výpočet vycházející z počtu refluxních epizod, doby trvání refluxu v celém záznamu, v poloze vleže a ve stoje, počtu epizod delších než 5 minut a doby nejdelší epizody. Alternativou je index symptomové senzitivity hodnotící refluxní epizody – počet symptomatických refluxních epizod k počtu všech epizod (15).

Tabulka 4: Normální parametry 24 hodinové pH-metrie jícnu (Johnson – De Meester) (15) celkový počet refluxních epizod (delších než 30 s) < 50 počet epizod delších než 5 minut <3 trvání nejdelší epizody < 9,2 min fraction time (% času s pH menší než 4) < 4,2% % času s pH pod 4 v poloze vleže < 1,2% % času s pH pod 4 ve vzpřímené poloze < 6,3%

10.6 Scintigrafie Scintigrafie (radionuklidové vyšetření) se v diagnostice RCHJ užívá při stanovení gastroezofageálního refluxu, vyšetření motility jícnu a evakuační schopnosti žaludku. (23).

10.7 Perfúzní test Perfúzní (provokační) test (Bernsteinův) simuluje symptomy jícnového refluxu průtokem kyseliny v jícnu. Není potřebný u pacientů s klasickou pyrózou, ale může být nápomocný u pacientů s atypickými symptomy. Bernsteinův test prokáže souvislost mezi symptomy a RCHJ, ale nedokáže rozlišit stupně refluxu nebo ezofagitidy. Ostatní provokační testy zahrnují úkony k indukci refluxu během rentgenového vyšetření s baryem nebo při scintigrafii (19, 23).

- 34 -

10.8 Manometrie Jícnová manometrie je používána k posouzení motility jícnu. Principem je měření amplitudy a časového průběhu tlakových změn vyvolaných kontrakcí a relaxací cirkulární svaloviny v jícnu pomocí zavedeného katétru. Běžné manometrické vyšetření hodnotí funkci horního jícnového svěrače, peristaltickou aktivitu v těle jícnu a funkci dolního jícnového svěrače. Před vyšetřením je vhodné minimálně jednodenní vysazení medikace, která by mohla motilitu jícnu ovlivňovat. Jícnová manometrie se indikuje při dysfagii, bolesti na hrudi, pro kontrolu účinnosti či potvrzení selhání medikamentózní a chirurgické léčby a před antirefluxní operací. Dle manometrického nálezu a základních symptomů jsou poruchy jícnu klasifikovány (achalázie jícnu - porucha jícnové motility charakterizovaná úbytkem jícnové peristaltiky a selháním relaxace DJS, spastické poruchy jícnu, inefektivní motilita jícnu, nespecifická dysmotilita). Častým vedlejším nálezem je obraz odpovídající hiátové hernii. Při manometrii lze spolehlivě označit normální nález a jasně vyjádřenou achalázii, všechny ostatní diagnózy mohou být zkresleny subjektivním faktorem (15).

10.9 Terapeutický test Terapeutický test se považuje za vhodný u pacientů s mírnějšími typickými příznaky RCHJ. Spočívá v podání inhibitorů protonové pumpy po dobu 2-4 týdnů. Pozitivní výsledek testu, tj. snížení frekvence refluxních potíží, podporuje diagnózu RCHJ. Je též vhodný u pacientů s pozitivní symptomatologií bez prokázané ezofagitidy (23).

10.10 Endoskopická ultrasonografie Endoskopická ultrasonografie byla použita k hodnocení účinku léčby. U pacientů s endoskopicky negativní RCHJ, s pyrózou beze změn na sliznici, bylo zjištěno zesílení stěny jícnu. Po léčbě lansoprazolem došlo naopak k zeslabení stěny jícnu (23).

- 35 -

11 Diferenciální diagnostika Příznaky refluxní choroby jícnu se mohou vyskytovat i u jiných onemocnění, je proto třeba je diferenciálně diagnosticky odlišit. Může se jednat o přenesenou bolest při peptickém vředu, bolest při onemocnění žlučníku a některá onemocnění jícnu – achalázie, tumor, infekční záněty jícnu a poškození jícnu po užívání léků. To se nejčastěji projevuje jako akutní bolest v jícnu za hrudní kostí. Nejčastěji je tento stav vyvolán tím, že nemocný užije lék před spaním a nezapije ho dostatečným množstvím tekutin (22, 23). Nejdůležitější je odlišení od bolesti při ischemické chorobě srdeční (ICHS). Bolest na hrudi může mít kardiální příčinu a často tak dochází k záměně s jícnovou bolestí. Až u ¼ pacientů s ICHS je prokazována bolest ve vztahu k refluxu, ten se navíc může vyskytovat v souvislosti s antianginózní léčbou. Jícnová bolest se může objevovat jak po námaze, tak v klidu a může být chybně diagnostikována jako spastická (variantní) angina pectoris. Jako „spojená angína“ se označuje závislost myokardiální ischémie na refluxu a poruchách jícnové motility. U pacientů s prokázaným kardiálním onemocněním se současně mohou vyskytovat nekardiální bolesti jícnového původu (34). V endoskopické diferenciální diagnostice musí být brána v úvahu ezofagitida jiné než refluxní etiologie, např. herpetická, mykotická aj. I jícnové striktury mohou vznikat z jiných příčin než v souvislost s chronickým refluxem. Jsou např. způsobené poleptáním, iatrogenním poškozením, idiopatickými onemocněními, nádory a infekcemi (23).

- 36 -

12 Terapie Možnosti léčby RCHJ spočívají ve zmírnění refluxu, ochraně jícnové sliznice, snížení žaludeční acidity, snížení objemu žaludečního obsahu a vyloučení jídel, léků a aktivit, které vedou ke snížení tonu DJS (2). Hlavním cílem léčby je rychlé potlačení příznaků, zhojení jícnové sliznice a prevence komplikací. Nejlogičtější léčbou by mělo být ovlivnění příčiny, tedy domykavosti DJS. To však farmakologická léčba nedokáže dostatečně ovlivnit. V současnosti je nejúčinnější léčba antisekreční, tedy léčba zaměřená na redukci poškození vznikající vlivem refluxu (zejména vlivem kyseliny a pepsinu). Léčba zahrnuje režimová opatření, medikamentózní léčbu, chirurgickou léčbu a léčbu endoskopickou (17).

12.1 Režimová opatření I když samotná úprava životosprávy a diety není většinou při terapii RCHJ dostačující, je pokládána za nutný základ léčby.

12.1.1 Úprava stravovacích zvyklostí U mnoha lidí se objevují jen krátké, mírné epizody pyrózy, které jsou nejčastěji vyvolány dietními přestupky (přejezením, jídlem pozdě večer aj.). Tito lidé si obvykle upraví životní styl tak, aby nedocházelo k opakování potíží. Důležitá je úprava stravování – pacient musí jíst často v malých dávkách, ale nikdy ne před spaním. Poslední pokrm by měl být konzumován nejpozději tři hodiny před ulehnutím ke spánku. Vhodné je po každém jídle stát nebo chodit, rozhodně si nelehat (7, 29, 35).

12.1.2 Posturální terapie Gastroezofageální reflux souvisí se změnami polohy těla. U zdravých lidí se fyziologický reflux objevuje častěji ve stoje než vleže (v poloze naznak). U nemocných s RCHJ je tomu naopak, reflux se vyskytuje nejčastěji v poloze naznak a nejméně často ve stoje. Poloha vleže se nedoporučuje tři hodiny po jídle. Tendenci k výskytu refluxu ovlivňuje i spaní na levém nebo pravém boku (při spaní na levém boku dochází k refluxu plynů, na pravém boku dochází k refluxu kyselého žaludečního obsahu). Užitečné mohou být změny polohy těla během spánku, při kterých se mění i reflux.

- 37 -

U pacientů s pyrózou se doporučuje zvednutí hlavové části lůžka (o 10 - 15 centimetrů), které ovlivní množství refluxátu a zlepší očišťovací schopnost jícnu (7, 29).

12.1.3 Dietní opatření Některé

potraviny

a

nápoje

zhoršují

reflux

snížením

tonu

DJS,

zhoršeným

vyprazdňováním žaludku nebo drážděním sliznice. Mezi tyto potraviny se řadí cibule, česnek, tučná a kořeněná jídla, čokoláda, pepermint a spearmint. Z nápojů se na zhoršení pyrózy podílejí zejména alkoholické nápoje, džusy (hlavně citrusové a rajčatové), coca-cola a káva. Alkohol vyvolává u zdravých lidí snížení tonu DJS, poškozuje jeho peristaltiku a stimuluje žaludeční sekreci. Podle studií na dobrovolnících není rozdíl mezi pitím nápojů s vysokým obsahem alkoholu (např. vodka) a relativně nízkým obsahem alkoholu (víno, pivo). Ke zvyšování refluxu dochází v obou případech stejně (29). Vliv na snížení pálení žáhy může mít žvýkání žvýkaček (bez pepermintu), které přispívají ke zvýšené produkci slin a zvyšují peristaltiku trávicího traktu (rychlejší posun žaludečního obsahu do střeva). Dále pomáhá zapít jídlo malou sklenicí vody, která naředí kyselý žaludeční obsah a spláchne ho do střeva. Výskyt příznaků RCHJ snižuje zvýšená konzumace vlákniny, proto se doporučuje zvýšit její příjem potravou (25).

Tabulka 5: Dietní opatření (29) Zákaz přejídání tučná jídla čokoláda karminativa (pepermint, spearmint) citrusy (i šťávy) produkty z rajských jablek kořeněná jídla, zvl. velmi slaná cibule, česnek kynuté pečivo

Důvody zvyšuje objem žaludku snižují tlak dolního jícnového svěrače relaxuje hladké svalstvo snižují tlak dolního jícnového svěrače přímo dráždí sliznici přímo dráždí sliznici přímo dráždí sliznici podle individuální snášenlivosti podle individuální snášenlivosti

12.1.4 Úprava životního stylu Je potřeba vyvarovat se situací, při kterých dochází k dlouhodobému zvýšení nitrobřišního tlaku. Patří sem opakované ohýbání, předklánění se, zvedání těžkých břemen a těsné oblečení.

- 38 -

Stejně tak vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku nadváha. Je-li to potřeba, je proto nutné snížit tělesnou hmotnost. Počet refluxních epizod se zvyšuje také kouřením. Kouření způsobuje snížení tonu DJS, které bylo zjištěno již po vykouření jedné nebo dvou cigaret a ve vzpřímené poloze snižuje očisťovací schopnost jícnu. Dále nikotin způsobuje zvýšenou produkci kyseliny v žaludku, přímo poškozuje sliznici jícnu a snižuje produkci slin (ty při polykání neutralizují kyselinu produkcí bikarbonátů). Pacienti s tímto onemocněním by se proto měli kouření vyvarovat. RCHJ zhoršují také některé léky, tím že snižují napětí DJS a tak umožňují zvýšený zpětný tok kyselého žaludečního obsahu do jícnu. Mělo by být úkolem lékaře na tyto nežádoucí účinky léků pacienty upozornit (2, 9, 22, 29).

12.2 Medikamentózní léčba V konzervativní léčbě jsou používány léky působící místně (topický účinek) nebo celkově (systémový účinek). Jsou používány antacida, slizniční protektiva – místní účinek, prokinetika, antagonisté H2 receptorů a inhibitory protonové pumpy – systémový účinek. Základem léčby je antisekreční terapie, jejímž cílem je zvýšit pH v žaludku nad 4, které by přetrvávalo déle než 12 hodin. Nedostatečná doba snížení vede pouze k symptomatickému zlepšení, ale ne ke zhojení ezofagitidy. Dalším cílem antisekreční terapie je snížení objemu refluxátu (4, 22).

12.2.1 Antacida Antacida neutralizují kyselinu solnou v žaludeční šťávě. Účinkují rychle, ale bez většího dlouhodobého účinku. Neutralizační antacida (např. jedlá soda) vedou k okamžité úlevě, ale jejich účinek na hojení refluxní ezofagitidy je minimální. Nevýhodou je, že se musí podávat několikrát denně a mohou mít systémový účinek. Absorpční antacida jsou v tomto ohledu výhodnější (22, 24).

12.2.2 Slizniční protektiva Zástupcem z této skupiny je sukralfát. Jeho účinek závisí na současné přítomnosti kyseliny chlorovodíkové v jícnu, proto se současně nesmí podávat léky, které její sekreci tlumí. Dobře účinkuje ve formě suspenze v léčbě velkých jícnových vředů (23).

- 39 -

12.2.3 Prokinetika Prokinetika upravují motilitu trávicího traktu, pomáhají ve vyprazdňování jícnu a žaludku a zvyšují tonus DJS. Tím zabraňují refluxu kyselého žaludečního obsahu do jícnu. V současnosti se používají inhibitory dopaminových receptorů, metoclopramid (prochází hematoencefalickou bariérou a může mít nežádoucí centrální účinky) a domperidon (hematoencefalickou bariérou neprochází, nežádoucí účinky nemá). Pro závažné nežádoucí účinky se dnes už nepoužívá cisaprid (22, 24).

12.2.4 Antagonisté H2 receptorů Antagonisté H2 receptorů snižují sekreci žaludeční kyseliny, čímž se snižuje objem žaludečního obsahu a tak i množství refluxátu. Všechny preparáty patřící do této skupiny (např. ranitidin, famotidin) jsou přibližně stejně účinné. Jsou méně účinné než inhibitory protonové pumpy, především díky tomu, že nedokáží udržet hodnotu pH pod 4 tak dlouhou dobu. Účinnější než monoterapie antagonisty H2 receptorů je jejich kombinace s prokinetiky (17).

12.2.5 Inhibitory protonové pumpy Inhibitory protonové pumpy potlačují kyselou žaludeční sekreci interakcí s parietálními buňkami žaludku. V současnosti mají největší význam a vykazují nejvyšší účinnost, zejména díky jejich silnému a dlouhodobému snížení kyselé sekrece. Mají velmi dobrý účinek jak na přítomné příznaky, tak na hojení lézí sliznice a jejich prevenci. Z této skupiny jsou používány např. omeprazol, lansoprazol, pantoprazol aj. U nás je v současnosti nejpoužívanější omeprazol, i když při dodržování doporučovaného dávkování je účinnost všech preparátů přibližně stejná. Účinek omeprazolu by měl přetrvávat celých 24 hodin. U některých nemocných však dochází v nočních hodinách ke zvýšení sekrece kyseliny chlorovodíkové a poklesu pH žaludku. Tím se zpomaluje hojení ezofagitidy. Ve výjimečných případech, při selhání standardní léčby, je proto u těchto pacientů vhodné kombinovat denní aplikace omeprazolu s noční dávkou H2 blokátorů. Jejich nežádoucí účinky jsou prakticky zanedbatelné (4, 11, 17, 24).

- 40 -

12.3 Chirurgická léčba Chirurgická léčba (v současnosti je prováděna laparoskopicky) je indikována při nedostatečné účinnosti konzervativní léčby, u mladých pacientů, kteří odmítají dlouhodobou medikamentózní léčbu a při těžkých komplikacích. Je účinná u 85% pacientů s RCHJ.

12.4 Endoskopická léčba Endoskopická léčba má zajistit zvýšení tlaku v oblasti DJS a tím snížení návratu kyselého žaludečního obsahu do jícnu. Tím dojde ke zlepšení příznaků a zhojení lézí. Endoskopické metody jsou zatím k léčbě RCHJ používány krátce a pouze u malých skupin nemocných. Zatím byly použity jen u pacientů s lehkými nebo středně těžkými symptomy. U pacientů s erozivním onemocněním a velkou hiátovou hernií zatím nejsou doporučovány. Endoskopická léčba se jeví jako alternativa k léčbě chirurgické, i když není jasno, zda budou studie s touto léčbou pokračovat. Při endoskopické léčbě došlo ke zlepšení symptomů, ale nebyl zmenšen gastroezofageální reflux ani nedošlo ke zvýšení tonu DJS (17).

- 41 -

13 Závěr Refluxní choroba jícnu je často se vyskytující onemocnění trávicího traktu, zejména v průmyslově vyspělých státech, kde se její hlavní příznak, pyróza, objeví někdy během života u 10 - 48% populace. Výskyt onemocnění není vázán na pohlaví, ale roste s věkem. Společně s věkem také přibývá závažnějších projevů onemocnění. Nedílnou součástí terapie jsou, vedle medikamentózní a chirurgické léčby, dietní opatření a změna životního stylu. Velmi důležitá je úprava stravování, pacient musí jíst často v malých dávkách, po každém jídle by měl stát nebo chodit a poslední jídlo konzumovat nejpozději tři hodiny před spánkem. Měl by se vyvarovat jídel a nápojů, která zhoršují reflux, ať už snížením tonu dolního jícnového svěrače, zhoršeným vyprazdňováním žaludku nebo drážděním sliznice jícnu. Jsou to zejména tučná a kořeněná jídla, čokoláda, cibule, česnek a pepermint. Z nápojů působí nepříznivě káva, džusy, zejména citrusové a rajčatové, a colové nápoje. Samozřejmostí by pro pacienta měl být zákaz kouření a pití alkoholických nápojů. Je-li to potřeba, měl by nemocný snížit svoji tělesnou hmotnost. Většina uvedených doporučení jsou obecnými zásadami, které by měly být dodržovány v rámci zdravého životního stylu. I když samotná úprava životního stylu většinou není dostačující, je stále považována za základ léčby. Závěrem lze říci, že u této choroby hraje výživa důležitou a nezaměnitelnou roli.

- 42 -

Seznam použité literatury 1. BOWMAN, B.A. - RUSSELL, R.M. Present knowledge in nutrition. 8th edition, Washington D.C.: ILSI Press, 2001, s. 473-474. 2. CATALDO, C.B. - DeBRUYNE, L.K. - WHITNEY, E.N. Nutrition and Diet Therapy Principles and Practice. Wadsworth, a division of Thomson Learning, 2003, s. 459460. 3. DOKLÁDAL, M. - PÁČ, L. Anatomie člověka II. Splanchnologie a cévní systém. 2.vydání, Brno: Masarykova univerzita, 2003, s. 23-24. 4. DONOVAL, R. - LUKÁŠ, M. Lansoprazol. Farmakoterapie, 2006, č.4, s. 391-394. 5. DUDA, M. - HILDEBRAND, T. Jícen a kardie. In MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. 1.vydání, Praha: Karolinum, s. 49-57. 6. DUDA, M. - HILDEBRAND, T. Refluxní nemoc jícnu. In MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. 1. vydání, Praha: Karolinum, s. 79-88. 7. FISCHELLA, P.M. Gastroesophageal Reflux Disease. [cit. 26. dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.emedicine.com/med/topic857.htm 8. GANONG, W.F. Přehled lékařské fyziologie. 20. vydání, Praha: Galén, 2005. s. 495496. 9. GRIFFIN, R.M. The Heartburn – Tobacco Connection Why tobacco – in any formmay worsen GERD. [cit. 30. dubna 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.webmd.com/heartburn-gerd/guide/heartburn-tobacco-connection 10. HEGYI, P. - WILHELM, Z. Klinické poznámky k onemocněním gastrointestinálního traktu doprovázené poruchou motility – jícen. Praktické lékárenství, 2006, č.1, s. 3941. 11. CHENG, D. Combined use of proton pump inhibitors and histamine–H2 receptor antagonists for GERD: What is the rationale?. Canadien pharmacists journal, 2002, č. 7, s. 27-29. 12. JECKER, P. - ORLOFF, L.A. - WOLF, J.M. Extraesophageal Reflux and Upper Aerodigestive Tract Diseases. ORL, 2005, č. 67, s.185-191. 13. KALA, Z. et al. Refluxní choroba jícnu: diagnostika a chirurgická léčba. Praha: Grada, 2003, s. 13-36. 14. KOUHOUT, P. Léčba refluxní ezofagitidy. II. Interní klinika FTN a IPVZ, 13 s.

- 43 -

15. KROUPA, R. et al. pH-metrie a manometrie jícnu Současné postavení diagnostických metod. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, 2006, roč. 60, č. 4, s.149156. 16. KUŽELA, L. - ŠUTKA, J. Racionálna liečba refluxovej choroby pažeráka. Metodický list racionálnej farmakoterapie 37, 2005, roč. 9, č. 2, 6 s. 17. LUKÁŠ, K. Je něco nového v léčbě refluxní choroby jícnu?. Folia Gastroenterol Hepatol, 2006, roč. 4, č. 1, s. 11-26. 18. LUKÁŠ, K. Refluxní ezofagitida. Practicus - odborný časopis praktických lékařů, 2004, roč. 3, č. 7, s. 256-257. 19. LUKÁŠ, K. Refluxní choroba jícnu. Practicus - odborný časopis praktických lékařů, 2006, roč. 5, č. 2. s. 73-77. 20. LUKÁŠ, K. Refluxní choroba jícnu v těhotenství. In KMENT, M. et al. Choroby gastrointestinálního traktu v graviditě. 1. vydání, Praha: Trition, 2003, s. 35-41. 21. LUKÁŠ, K. Vztah infekce Helicobacter pylori a refluxní choroby jícnu. Interní medicína pro praxi, 2006, č. 2, s. 76-78. 22. LUKÁŠ, K. Refluxní choroba jícnu: stručný průvodce pro pacienty. Praha: Trition, 1998, 16 s. 23. LUKÁŠ, K. Refluxní choroba jícnu. Praha: Karolinum, 2003, 209 s. 24. LUKÁŠ, M. - CHALUPNÁ, P. Léčba peptického vředu a refluxní choroby jícnu. Remedia, 2004, roč. 14. č. 1, s. 82-84. 25. MAGEE, E. 11 Meal Planning Tips to Prevent Heartburn. [cit. 26. dubna, 2007] Dostupné na World Wide Web: http://www.webmd.com/heartburn-gerd/guide/11meal-planning-tips-prevent-heartburn. 26. MATUŠKA, M. Asthma bronchiale a refluxní nemoc jícnu. Alergie, Praha: Tigis, 2001, roč.3. č. 3, s. 234-240. 27. PAULOVÁ, M. Gastroesofageální reflux u novorozenců a kojenců. Nutricia – čtvrtletní noviny, 2001, č. 1. s. 8-10. 28. Refluxní choroba jícnu - Standardy české gastroenterologické společnosti. [cit. 21. února] Dostupné na World Wide Web: http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/ginet/texty/st_rchj.rtf 29. SEDLÁČKOVÁ, M. Refluxní choroba jícnu. Practicus – odborný časopis praktických lékařů, 2003, roč. 2. č. 4, s. 9-15.

- 44 -

30. SEDLÁK, V. et al. Komplikující faktory obtížně léčitelného astmatu: refluxní nemoc jícnu, rhinosinusitida. In Astma s obstrukcí i bez obstrukce – Klinické problémy nemocí s bronchiální obstrukcí. Sborník přednášek. Praha: Galén, 2005, s. 26-28. 31. SEIFERT, B. Umíme diagnostikovat refluxní chorobu jícnu?. Practicus – odborný časopis praktických lékařů, 2005, roč.4, č. 3, s. 125-127. 32. SEIFERT, B. Infekce Helicobacter pylori a onemocnění žaludku a jícnu. Practicus – odborný časopis praktických lékařů, 2004, roč. 3, č. 5. s. 123-127. 33. SKOUPÁ, J. Refluxní choroba jícnu (GERD) – ekonomická analýza. Farmakoekonomika, 2006. č. 2. s. 52-55. 34. SLADKÁ, J. Nekardiální bolest na hrudi – diagnostická úskalí. Medicína, 1999, č. 1, s. 13. 35. TŮMOVÁ, D. - STRANOVSKÁ, T. Diety při pálení žáhy, Praha: Sdružení MAC, 1999, s. 3-9. 36. UTĚŠENÝ, J. Gastroesofageální reflux u dětí. Nutricia – čtvrtletní noviny, 2002, č. 1, s. 7-8. 37. VOJTÍŠKOVÁ, J. Helicobacter pylori – stále aktuální v podmínkách všeobecné praxe. Medicína pro praxi, 2005, č. 4, s. 169-171.

- 45 -