Recente ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie van geweld: Naar meer balans en verfijning
Vivienne de Vogel, Van der Hoeven Kliniek 13 februari 2013
Inhoud presentatie • •
Stand van zaken risicotaxatie Nieuwe ontwikkelingen risicotaxatie − − −
Meer aandacht voor risicomanagement Balans: beschermende factoren Verfijning: risicotaxatie bij vrouwen
Wat is risicotaxatie?
Risicotaxatie Wat?
Het beoordelen van het risico van ernstig delictgedrag (geweld /seksueel) Waar? Forensische psychiatrie, algemene psychiatrie, verslavingszorg, Pro justitia, gevangeniswezen, reclassering, jeugdinstellingen Wie? Doelgroep van betreffende instrument Wanneer? In geval van tbs: verlengingsadviezen, behandelevaluaties, fasering Hoe? Verschillende methoden: gestructureerd professioneel oordeel wordt het meest gebruikt in Nederland
Waarom doen we risicotaxaties? • Het voorkomen van ernstige recidive • Richtlijnen bieden voor benodigde beveiligingsniveau en risicomanagement • Structureren van discussie • Beschermen van rechten van persoon Een goede risicotaxatie leidt tot inzicht in het geweldsrisico van een persoon en levert richtlijnen voor behandeling gericht op het verminderen van dit risico
Theoretische modellen • Risk Need Responsivity model / What works (o.a. Andrews & Bonta, 2010) – Hoe hoger het risico hoe meer risicomanagement – Behandeling gericht op criminogene factoren – Behandeling afstemmen op de persoon en diens leerstijl
• Good Lives Model (GLM-C) (o.a. Ward et al., 2007) – Aandacht voor gezonde kant: ontwikkelen van sterke kanten, kwaliteit van leven verbeteren
Veel belangstelling vanuit de maatschappij…….
Maar…. wat kunnen we ermee en wat is reëel?
Kanttekeningen bij risicotaxatie
Kanttekeningen bij risicotaxatie Risicotaxatie: nooit 100% garantie!! • Risico is afhankelijk van de situatie waarin iemand zich bevindt • Kwaliteit van risicotaxatie is afhankelijk van kwaliteit van informatie over persoon en van kwaliteit van codeur Zie ook Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling, 2006
Hoe schatten we risico’s in? Drie methoden
1. Ongestructureerd klinisch oordeel Vanuit de ervaring en kennis van gedragsdeskundige 2. Actuariële benadering Op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde risicofactoren, specifiek bedoeld om te voorspellen 3. Gestructureerd professioneel oordeel (SPJ) Integratie klinisch en actuarieel: risicotaxatie door deskundige m.b.v. checklist met op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde risicofactoren
Voorbeelden van actuariële instrumenten • StatRec van WODC • VRAG • STATIC / STABLE / ACUTE Actuariële instrumenten voorspellen doorgaans goed, maar de (statische) instrumenten zijn voor de behandelpraktijk beperkt bruikbaar Nuttig voor screening
Gestructureerd professioneel oordeel • Brug tussen wetenschap en dagelijkse praktijk • Te scoren door getrainde en ervaren deskundigen • Door het proces van scoren wordt het professioneel oordeel gevormd
Gestructureerd professioneel oordeel • Het eindoordeel (laag / matig / hoog) is geen optelsom, maar hangt af van interpretatie, combinatie, weging en integratie van de risicofactoren • Dynamisch, dus voor specifieke periodes geldig
SPJ Instrument Bedoeld voor Algemeen
Specifieke groep
Specifiek delict
Specifieke termijn
HCR-20
Geweld
HKT-30
Algemene recidive
SAPROF
Beschermende factoren geweld
FAM
Vrouwen, geweld
DROS
Licht verstandelijk beperkten
RAF-GGZ volw.
Ambulante cliënten vanaf 18 jaar
RAF-GGZ jeugd
Ambulante cliënten 12-18 jaar
SAVRY
Adolescenten, geweld
EARL-20B
Jongens 6-12 jaar, geweld
EARL-21G
Meisjes 6-12 jaar, geweld
SVR-20
Seksueel geweld
SARA
Partnergeweld
B-SAFER
Partnergeweld
CARE-NL
Kindermishandeling
START
Korte termijn, diverse uitkomstmaten
Een voorbeeld: De HCR-20 Historical, Clinical, Risk Management-20
10 5 5
Historische items (H) Verleden (alles tot nu) Klinische items (C) Heden (afgelopen 6 mnd) Risicohanterings items (R) Toekomst (komende 12 mnd) C en R items: Dynamische factoren, veranderbaar door (therapeutische) interventie
HCR-20 items Historische factoren H1 Eerder geweld H2 Jonge leeftijd bij eerste gewelddadig incident H3 Instabiliteit van relaties H4 Problemen in het arbeidsverleden H5 Problemen met middelengebruik H6 Psychische stoornis H7 Psychopathie (PCL-R) H8 Problemen in de kindertijd H9 Persoonlijkheidsstoornissen H10 Eerdere onttrekking aan toezicht
Eindoordeel – laag, matig, hoog
Klinische factoren C1 Gebrek aan zelfinzicht C2 Negatieve opvattingen C3 Actieve psychotische symptomen C4 Impulsiviteit C5 Reageert niet op behandeling
Risicohanterings factoren R1 Geringe kans dat plannen zullen slagen R2 Blootstelling aan destabiliserende factoren R3 Geringe beschikbaarheid van persoonlijke steun R4 Werkt niet mee aan behandelmogelijkheden R5 Hoog niveau van ervaren stress
Het gaat niet alleen om welk instrument je gebruikt, maar ook om HOE je het gebruikt Zorgvuldigheid / kwaliteitswaarborg
• Codeur moet getraind zijn en op de hoogte zijn / blijven van recente literatuur • Goede, betrouwbare (collaterale) informatie is nodig • Let op doel / context / type dader • Handleiding bij iedere taxatie gebruiken • Consensusmodel / intervisie • Regelmatige herhaling nodig
En wat je er vervolgens mee doet…. • Verband leggen met risicomanagement • Risicotaxatie moet leiden tot concrete aanbevelingen voor behandeling gericht op: – Verminderen van risicofactoren – Versterken van beschermende factoren
Nieuwe ontwikkelingen • Revisies basistools HCR-20 (en HKT-30) • Balans: aandacht voor beschermende factoren • Verfijning: specifieke of aanvullende instrumenten – Subgroepen: vb. FAM voor vrouwen – Delicttype: vb. STATIC / STABLE / ACUTE voor zeden – Tijdspanne: vb. START voor korte termijn
2013: HCR:V3 Revisie HCR-20
Douglas, Hart, Webster & Belfrage, 2013 Nederlandse versie: De Vogel, De Vries Robbé, Bouman, Chakhssi, & De Ruiter, 2013
HCR:V3 • Nieuwe versie van HCR-20, vervanging in forensisch klinische praktijk • Revisie op basis van: – Onderzoek wereldwijd, nieuwe inzichten, feedback, pilot studies (ook in NL)
• Nederlandse vertaling 2013
Doel van revisie Verbeteren van de HCR-20 waardoor het nog beter bruikbaar is voor de praktijk / richtlijnen oplevert voor risicomanagement
HCR:V3 Algemene verschillen t.o.v. HCR-20 • • • • • • •
Meer richtlijnen voor toepassing in praktijk Meer structuur voor scoring Betere wetenschappelijke onderbouwing Uitsplitsingen items, enkele nieuwe items Niet langer PCL-R verplicht Meer dynamische factoren Breder inzetbaar dan inschatting risico’s: behandelevaluatie / ROM, slachtoffer veiligheid
HCR:V3 Proces van scoren 1. 2. 3. 4.
Informatie verzamelen Aanwezigheid risicofactoren Relevantie risicofactoren Risicoformulering: wat zijn waarschijnlijke oorzaken voor geweld? 5. Scenario planning: aard, frequentie, snelheid, wie? 6. Risicomanagement strategieën: 1) monitoren; 2) behandelen; 3) toezicht; en 4) slachtoffer veiligheid. 7. Eindoordelen: 1) geweld; 2) ernstig lichamelijk letsel; en 3) acuut dreigend geweld.
Twee ontwikkelingen vanuit de forensische praktijk
HCR-20 / HCR:V3
SAPROF
Aanvullende richtlijnen Specifieke delicten, vb zeden: STABLE
Specifieke groepen, vb vrouwen: FAM
Belang van het meten van beschermende factoren Rogers (2000): ‘Risk-only evaluations are inherently inaccurate’ • Meer balans in risicotaxatie, completer beeld • Positieve benadering motiverend voor patiënten en behandelaars • Richtlijnen risicomanagement
De SAPROF • 17 beschermende factoren (15 dynamisch) op drie schalen: Intern, Motivationeel, Extern • Altijd in combinatie met een SPJ risico instrument • Ontwikkeld op basis van onderzoek, ervaringen uit de praktijk en pilot onderzoek • Doelen: evenwichtige risicotaxatie, richtlijnen voor behandeling, motiverende positieve insteek
+
of
of
SAPROF items Interne factoren 1. Intelligentie 2. Hechte band in de kindertijd 3. Empathie 4. Coping 5. Zelfcontrole Motivationele factoren 6. Werk 7. Vrijetijdsbesteding 8. Financieel beheer 9. Motivatie voor behandeling 10. Houding tegenover autoriteit 11. Levensdoelen 12. Medicatie
Externe factoren 13. Netwerk 14. Intieme relatie 15. Hulpverlening 16. Woonsituatie 17. Toezicht
Conclusies SAPROF Promotie-onderzoek M. de Vries Robbé
• Beschermende factoren vormen waardevolle aanvulling voor de risicotaxatie • Betere voorspellingen recidive • Nieuwe aanknopingspunten voor (positieve) behandeldoelen • Motiverend voor patiënten en behandelaars • Geschikt voor behandelevaluatie / ROM
Voor meer info:
[email protected]
Behandelprogressie & recidive Einde mr. X Start mr. X Maatschappij
Behandeling
Einde mr. Y Start mr. Y
Behandeling
Hoe meer verbetering op beschermende factoren…
Maatschappij
...hoe minder kans op geweldsrecidive
Vrouwen zijn niet gewelddadig?
Gewelddadige / criminele vrouwen • Mythe van verzorgende moederfiguur • Criminele / gewelddadige vrouwen − Eerder gezien als slachtoffer / psychisch gestoord / onder druk van mannelijke partner − Minder snel en streng bestraft dan mannen − Komen eerder in algemene psychiatrie terecht
Jeffries et al., 2003; Kruttschnitt & Savolainen, 2009
Emancipatie.....?
You tube: Violence in women's football, Nov. 2009
Toename media aandacht?
Prevalentie geweld door vrouwen • Prevalentie neemt toe – Vrouwen in tbs: 7% (2010: 11% instroom tbs) – WODC: tussen 2002-2007 toename vrouwelijke daders • 12-17 jr met 33% • 18-24 jr met 48% • Weinig verschillen mannen / vrouwen in prevalentie geweld – Binnen psychiatrische instellingen – Binnen intieme relaties
Adams, 2002; DJI, 2011; Graat et al., 2011; Lammers & De Vogel, in druk; Magdol et al., 1997; Nicholls et al., 2009; Van der Laan et al., 2010
FAM Female Additional Manual Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20 / HCR:V3 (of HKT-30) voor risicotaxatie bij vrouwen • • • •
Aanpassingen in enkele Historische items 9 nieuwe items Mogelijkheid tot aangeven van Cruciale items Naast eindoordeel Gewelddadig gedrag naar anderen ook: − Zelfdestructief gedrag − Victimisatie − Niet-gewelddadig crimineel gedrag
FAM Aanvullende richtlijnen bij HCR-20 Historische items H6* H7 H8* H9 H10*
Psychische stoornis
Inclusief specifieke stoornissen voor vrouwen, bijv. Postpartum psychose Psychopathie Cut-off verlaagd naar 24 (14 voor score 1) Probl. kindertijd Gesplitst: a. gedrag; b. omstandigheden Persoonlijkheidsstoornis Gedifferentieerd: cluster B: score 2 Eerdere onttr. toezicht Ook vrijwillige opnames
* In de HCR:V3 niet meer nodig Aanvullende richtlijnen kunnen gelden voor HKT-30 items H2, H8 en H10
FAM Gender-specifieke items Historische factoren • Prostitutie • Problemen met opvoeden • Zwangerschap op jonge leeftijd • Suïcidaliteit / automutilatie • Slachtofferschap na de kindertijd
Klinische factoren • Heimelijk / manipulatief gedrag • Laag zelfbeeld Risicohanterings items • Problemen omtrent zorg voor kinderen • Problematische intieme relatie
Voorlopige conclusies onderzoek N = 46 vrouwelijke tbs patiënten FAM lijkt waardevol • Gender-specifiek: vrouwen scoren significant hoger dan mannen op 7 van 9 nieuwe items • Goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid • Goede voorspellende waarde (vooral dynamische items) – Geweld naar anderen – Zelfdestructief gedrag – Niet gewelddadig crimineel gedrag (lage base rate) • Echter geen voorspellende waarde victimisatie
Een voorbeeld: Laura
Laura • • • •
33 jarige intelligente vrouw, wat ‘artistieke’ familie Levensdelict binnen familie, tbs Borderline, alcohol afhankelijkheid, automutilatie In kliniek: ingewikkelde (seksuele) relaties, manipulatief • Langdurende behandeling, terugval tijdens transmurale fase (alcohol, zelfverwaarlozing, riskante seksuele relaties) • Recent: met intensieve begeleiding buiten wonen gaat het relatief goed; ze werkt als dierenartsassistente en heeft goed contact met haar begeleiders, maakt culturele uitstapjes met vriendinnen
Risicotaxatie Laura HCR-20 belangrijkste risicofactoren: Problemen met middelengebruik, Persoonlijkheidsstoornis, Impulsiviteit, Stress FAM hiermee komt haar problematiek nog scherper in beeld: Heimelijk / manipulatief gedrag, Laag zelfbeeld, Problematische intieme relatie SAPROF: ze heeft ook een aantal belangrijke beschermende factoren: Intelligentie, Werk, Vrijetijdsbesteding, Hulpverlening
Conclusie risicotaxatie Laura • Zolang Laura nog intensieve begeleiding krijgt (transmuraal wonen) wordt het risico van geweld naar anderen als laag ingeschat • Zonder tbs kader (grote kans op alcohol, ontregeling, vluchten in problematische relaties): matig tot hoog risico van geweld • FAM: niet alleen risico van geweld naar anderen, maar ook zelfdestructief gedrag en mogelijk anderen aanzetten tot gewelddadig gedrag • Risicomanagement: – Verlagen risicofactoren: duidelijke afspraken en zorgvuldig toezicht / externe controle (UC’s), alertheid bij behandelaars manipulatieve kant van Laura, intensieve begeleiding eventuele intieme relatie – Versterken en behouden beschermende factoren: werk, verbeteren coping en zelfcontrole, verder opbouwen stabiel, prosociaal netwerk,
Toegevoegde waarde FAM Aandacht gender specifieke factoren: breder eindoordeel; richtlijnen voor behandeling; meer aandacht en begrip voor haar problematiek; makkelijker uit te leggen aan Laura SAPROF Aandacht voor positieve kanten / mogelijkheden: concrete richtlijnen voor behandeling; motiverend voor zowel Laura als staf, makkelijker om uit te leggen en samenwerkingsrelatie aan te gaan
Meer informatie?
www.forumeducatief.nl Voor meer informatie / artikelen:
[email protected] [email protected]
Links www.forumeducatief.nl
www.cognitivecentre .com www.violence-risk.com
www.forensicpsychiatry.ca www.sgc.gc.ca
http://kdouglas.wordpress.com http://www.sfu.ca/psyc/faculty/hart/ (bibliography Douglas HCR-20 studies) http://dare.uva.nl/document/13725 (thesis Structured Risk Assessment De Vogel)
