Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin

Utrecht, Juni 2015

V1004740


Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding 3 Aanleiding en belang 3 Doelstelling 3 Methode 4 Toetsingskader 4

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Conclusies5 Overzicht van de resultaten eerdere bezoek en hertoetsbezoek 5 Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende6 Resultaten hertoetsbezoek 7 Eindconclusie: Hermes Huis levert nog steeds geen verantwoorde zorg 8

3 3.1 3.2 3.3

Handhaving 10 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag 10 Vervolgacties inspectie 11

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Resultaten inspectiebezoek 12 Sturen op kwaliteit en veiligheid 12 Cliëntdossier 13 Deskundigheid en inzet personeel 15 Medicatieveiligheid 17 Vrijheidsbeperking 18

5

Reactie van de zorgaanbieder

Bijlage 1

Geraadpleegde documenten 21

Bijlage 2

Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 22

10

20

Pagina 2 van 23

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes [-luis te Bosch en Duin

Inleiding

Op 27 mei 2014 en 17 september 2014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een aangekondigd en een onaangekondigd bezoek aan Hermes Huis te Bosch en Duin en constateerde dat een aantal normen niet nageleefd werd. Per 8 december 2014 heeft de inspectie, gezien de ernst van de bevindingen, Hermes Huis voor een halfjaar onder verscherpt toezicht gesteld. Het verscherpt toezicht duurt tot 8 juni 2015. Op 6 januari 2015 bezocht de inspectie Hermes Huis nogmaals met een onaangekondigd bezoek (Quick Scan Bezoek). Vanaf 27 mei 2014 heeft driemaal een gesprek plaatsgevonden tussen de inspectie en de bestuurder van Hermes Huis, waarbij de Raad van Toezicht van Hermes Huis ook tweemaal aanwezig was. Op 12 mei 2015 heeft de inspectie de normen waaraan Hermes Huis niet voldeed opnieuw beoordeeld. De normen waaraan Hermes Huis wel voldeed tijdens voorgaande bezoeken zijn alleen opnieuw beoordeeld als de inspectie daarvoor een aanleiding had tijdens het bezoek. De rapportages van de eerdere bezoeken kunnen niet los worden gezien van de rapportage van het onaangekondigde hertoetsbezoek. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten beschreven. 1.1

Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. Hermes Huis is vanaf 8 december 2014 door de inspectie onder verscherpt toezicht gesteld. De inspectie heeft na het bezoek van 6 januari 2015 op 1 februari, 1 maart 2015 en op 6 mei 2015 resultaatsverslagen van Hermes huis ontvangen waarin per norm was aangegeven: of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm; met welke aanpak en verbeteracties is bereikt dat aan de norm is voldaan; op welke wijze is gemeten dat aan de norm is voldaan. -

-

-

1.2

Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Hermes Huis van 12 mei 2015 was te beoordelen in hoeverre Hermes Huis na het instellen van VT op 8 december 2014 verbeteracties heeft doorgevoerd, zodat de basiszorg voor de cliënten op orde is en wordt voldaan aan relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. -

-

Pagina 3 van 23


Als Hermes Huis aan de normen zou voldoen, zou het verscherpt toezicht kunnen worden opgeheven. 1.3

Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen zijn opnieuw getoetst: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking.

—

—

—

—

—

De normen zijn gebaseerd op relevante wet en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden (zie volgende paragraaf). Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: gesprekken gevoerd met een ondersteuningsplanverantwoordelijke, de orthopedagoog en de teamcoördinator; cliëntdossiers ingezien; documenten ingezien, genoemd in bijlage 1; een rondgang gemaakt op de locatie en de dagbesteding op het terrein van Hermes Huis.

—

—

—

—

1.4

Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de weten regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en op zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2).

Pagina 4 van 23


2

Conclusies

Dit hoofdstuk start met een schematisch overzicht van de bevindingen van de twee eerdere bezoeken van 27 mei 2014 en 17 september 2014. Het bezoek van 6 januari 2015 is in deze weergave niet opgenomen, aangezien dit een Quick Scan bezoek was. De rapportage van het Quick Scan bezoek levert geen schematisch overzicht op. Na de schematische overzichten volgt een paragraaf met een samenvatting van de bevindingen en conclusies van de eerdere bezoeken en een paragraaf over het onderhavige bezoek. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1

Overzicht van de resultaten eerdere bezoek en hertoetsbezoek Fguur1._Overzicht_resultaten bezoekd.d._27mei2014 •Voldoet

Thema’s

•Voldoet niet •Oordeel n.v.t. INiet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen Cliëntdossier: 9 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen Medicatieveiligheid 8 normen

•

_.x

Vrijheidsbeperking: 12 normen

•1

Aantal normen

Pagina 5 van 23


Figuur 2. Overzicht resultaten hertoetsbezoek d.d. 17 september 2014 •Voldoet

Thema’s

•Voldoet niet •Oordeel n.v.t. •Niet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen

--

-

Cliëntdossier: 10 normen Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen

1

. -

Medicatieveiligheid: 9 normen

-

-

3

•


1

Aantal normen

Figuur 3. Overzicht van deresuftatenhertoetsbezoekd. 12mei2015 •Voldoet

Thema’s

•Voldoet niet •Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld

Sturen op kwaliteit en veiligheid: 7 normen

2

Cliëntdossier: 9 normen

P(

Deskundigheid en inzet van personeel: 12 normen

1

•

Medicatieveiligheid: 8 normen


1

•

•

1

Aantal normen 2.2

Resultaten eerdere bezoeken onvoldoende Bij het bezoek aan Hermes Huis op 17 september 2014 heeft de inspectie geconstateerd dat er ten opzichte van het bezoek op 27 mei 2014 enige verbeteringen in de kwaliteit en de veiligheid van de zorg in gang waren gezet door Hermes Huis. Het tempo waarop verbeteringen werden gerealiseerd was echter onvoldoende. Pagina 6 van 23


Ook constateerde de inspectie tijdens het hertoetsbezoek van 17 september 2014 dat de basiszorg voor de cliënten bij Hermes Huis niet op orde was en verbeterd moest worden. Daarom is Hermes Huis vanaf 8 december 2014 voor een half jaar onder verscherpt toezicht gesteld. 2.3

Resultaten hertoetsbezoek Het bezoek van 12 mei 2015 is uitgevoerd om te toetsen of Hermes Huis de basiszorg voor de cliënten op orde heeft en of Hermes Huis de noodzakelijke verbeteringen heeft doorgevoerd en voldoet aan de gestelde normen, zodat het verscherpt toezicht opgeheven kan worden. Door Hermes Huis is hard gewerkt om de veiligheid en de kwaliteit van de zorg voor de cliënten te verbeteren. De inspectie heeft verschillende verbeteringen aangetroffen. Voorbeelden hiervan zijn de volgende: De aansturing van de medewerkers door de orthopedagoog en de teamcoördinator. Door verbetering van de aansturing is meer structuur ontstaan in het multidisciplinair overleg en het werkoverleg. Ook het methodisch en systematisch werken krijgt door de verbeterde aansturing meer aandacht. Voor alle cliënten is dagbesteding ingevoerd. De medicatieveiligheid is in orde (na het toedienen van de medicatie verantwoorden medewerkers dit ook middels een paraaf). Voor alle cliënten zijn risicotaxaties gemaakt (de zorg en ondersteuning van de cliënten wordt daarop afgestemd). De cliëntdossiers zijn aanzienlijk verbeterd. -

-

-

-

-

De volgende onderwerpen zijn niet voldoende verbeterd: De verbeterkracht van Hermes Huis is onvoldoende verbeterd Ten opzichte van het bezoek van 17 september 2014 zijn er onvoldoende verbeteringen in gang gezet. Nog steeds wordt niet voldaan aan 16 normen die door de inspectie zijn beoordeeld. Daardoor is de basiszorg nog steeds niet op orde. Dit geeft risico’s voor de kwaliteit en de veiligheid van de cliënten. Het hoge ziekteverzuim geeft gevoel van onveiligheid bij de cliënten Het hoge ziekteverzuim geeft een risico door gebrek aan continuïteit van de zorg. Hermes Huis heeft in april 2015 een ziekteverzuimpercentage van 25,5 %. In maart 2015 was dit 34,5%. Het ziekteverzuim bestaat voornamelijk uit langdurend verzuim en is voor een aantal medewerkers gedeeltelijk werkgerelateerd. Het probleem met de personele bezetting bestaat al jaren en is hardnekkig. Hermes Huis beschikt over 16 FTE medewerkers in vaste dienst en 16 invalkrachten met een 0-uren contract die veel ingezet worden, waardoor de roosterplanning wel rond te krijgen is. De invalkrachten zijn vast onderdeel van het team geworden. Zij hebben ook de radar opleiding gevolgd. Door de vele wisselingen in de personele bezetting lopen de cliënten risico’s. Een belangrijke voorwaarde voor veilige zorg is namelijk een betrouwbare omgeving met vast personeel, waarmee een vertrouwensrelatie kan ontstaan.

Pagina 7 van 23


Door het groot aantal verschillende medewerkers wordt aan deze voorwaarde niet voldaan. Duidelijke analyse van informatie ontbreekt Hermes Huis heeft door een externe deskundige een tevredenheidsonderzoek laten verrichten onder de cliënten, de cliëntvertegenwoordigers en de medewerkers. Naar aanleiding van de conclusies van dit onderzoek zijn volgens de raad van bestuur verbetermaatregelen genomen. Tijdens het inspectiebezoek konden medewerkers geen verband aangeven tussen de uitkomsten van het tevredenheidsonderzoek en genomen verbetermaatregelen. Ook heeft een kwaliteitsmedewerker van De Seizoenen de incidenten van oktober 2014 tot en met april 2015 in trendlijnen verwerkt, maar de oorzaken van de incidenten zijn niet geanalyseerd. Hermes Huis breed zijn nog geen verbetermaatregelen voorgesteld. Hetzelfde ziet de inspectie bij het ziekteverzuim van de medewerkers. Een duidelijke analyse van de oorzaken van het hoge ziekteverzuim is door de inspectie niet aangetroffen. Verbeteringen in de uitvoering van de vrijheidsbeperkende maatregelen zijn onvoldoende zichtbaar Ondanks het feit dat het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen flink is afgenomen en de medewerkers de RADAR training hebben gevolgd, vraagt de uitvoering van de maatregelen meer aandacht. Het ontbreekt bijvoorbeeld aan een duidelijke individuele instructie voor het uitvoeren van fysieke fixatie bij cliënten. De inspectie vernam tijdens het bezoek dat het regelmatig voorkomt dat gemaakte afspraken niet worden nagekomen door de medewerkers. Onduidelijkheid over voortbestaan van Hermes Huis geeft onzekerheid Hermes Huis is een prachtig huis, maar ligt geïsoleerd. Daarnaast is het gebouw voor een aantal cliënten niet (meer) geschikt. Cliënten hebben meer ruimte nodig dan beschikbaar is. Hermes Huis is bezig om een visie te ontwikkelen op de toekomst. De vraag is of Hermes Huis kan blijven voortbestaan als zelfstandige Organisatie. De organisatie heeft naast personele problemen ook financiële problemen. De onduidelijkheid over het voortbestaan van Hermes Huis, het groot aantal verschillende medewerkers en de zorgelijke financiële situatie geven risico’s voor (de continuïteit van) de zorgverlening. 2.4

Eindconclusie: Hermes Huis levert nog steeds geen verantwoorde zorg De inspectie komt tot de eindconclusie dat het verscherpt toezicht bij Hermes Huis nog niet opgeheven kan worden, omdat Hermes Huis nog steeds geen verantwoorde zorg levert, zoals op basis van artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht is. Hermes Huis voldoet nog steeds niet aan 16 normen die door de inspectie zijn getoetst. Hermes Huis heeft verbetermaatregelen getroffen, maar deze verbetermaatregelen hebben onvoldoende effect gesorteerd, waardoor risico’s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënten nog aanwezig zijn. Het verscherpt toezicht wordt verlengd met vier maanden tot 8 oktober 2015. Daarmee krijgt Hermes Huis extra tijd om het verbeterplan, dat opgesteld is naar aanleiding van vorige inspectiebezoeken, uit te voeren. Bovendien moet Hermes Huis een keuze maken over het voortbestaan Pagina 8 van 23


van Hermes Huis en vôér 8 oktober 2015 concrete stappen zetten om die keuze te realiseren. In hoofdstuk 3 worden de te nemen maatregelen en de vervolgacties van de inspectie beschreven.

Pagina 9 van 23


3

Handhaving

In dit hoofdstuk staat een overzicht van de normen die nog steeds niet worden nageleefd. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden door Hermes Huis binnen een daarvoor vastgestelde termijn. 3.1

Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen De volgende normen worden nog niet nageleefd. De zorgaanbieder dient deze v66r 8 oktober 2015 na te leven. De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, 1.7 seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-! ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. 3.12 Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 1.1

3.2

Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht dat bovengenoemde normen opgenomen worden in het verbeterplan van Hermes Huis en verwacht resultaatsverslagen op 1 augustus 2015 en 1 september 2015. -

-

-

Pagina 10 van 23

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes 1-luis te Bosch en Duin

3.3

Vervolgacties inspectie Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van bestuur en met de raad van toezicht. Tijdens dit gesprek zal de inspectie de raad van bestuur en de raad van toezicht informeren over het handhavingsbesluit van de inspectie om het verscherpt toezicht te verlengen met vier maanden.

Naast de schriftelijke beoordeling van de resultaatsverslagen vinden in het kader van de handhaving aangekondigde- of onaangekondigde inspectiebezoeken plaats aan Hermes Huis. De resultaatsverslagen worden gebruikt ter voorbereiding van deze bezoeken.

Pagina 11 van 23


4

Resultaten inspectiebezoek

Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. ‘Niet van toepassing’ wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. ‘Niet beoordeeld’ betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. De inspectie beoordeelde tijdens dit bezoek alleen de normen die tijdens het eerste bezoek ‘voldoet niet’ scoorden. 4.1

Sturen op kwaliteit en veiligheid

4-’

.1-’

W

4-1

4-1

W O

W 0

—

—

O

0

>

1.1

De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.

1.2

(bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.

1.3

De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.

1.4

De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap.

1.5

De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten.

1.7

De zorgaanbieder heeft geborgd beleid over intimiteit, vriendschap, seksualiteit en over seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen cliënten.

1.8

De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.

>

W

—

1

0

0

WO

Z

v’

v’

Pagina 12 van 23


Norm 1.1. Er heeft een cliënttevredenheidsonderzoek in 2014 plaatsgevonden. Naar aanleiding van de conclusies van dit onderzoek zijn volgens de raad van bestuur verbetermaatregelen genomen. Tijdens het inspectiebezoek konden medewerkers geen verband aangeven tussen de uitkomsten van het tevredenheidsonderzoek en genomen verbetermaatregelen. De uitkomsten van het clienttevredenheidsonderzoek waren niet bekend bij de medewerkers waarmee de inspectie heeft gesproken. Norm 1.2. Medewerkers konden veilig melden en werden gestimuleerd om alle incidenten te melden. Incidenten werden besproken in het teamoverleg en geanalyseerd per melding. De kwaliteitsfunctionaris van De Seizoenen maakte trendoverzichten van alle incidenten, maar de overzichten waren voor de teamcoördinator moeilijk te interpreteren en te analyseren. Er was echter nog geen sprake van systematische analyse van patronen en oorzaken waardoor verbeteracties konden plaatsvinden. Norm 1.5. Sinds de start van Hermes Huis wonen er cliënten met uiteenlopende en complexe zorgvragen, variërend van cliënten met een stoornis in het autistisch spectrum tot cliënten met ernstige meervoudige beperkingen en cliënten met epilepsie. Voor deze doelgroepen zijn veel verschillende vaardigheden van medewerkers noodzakelijk. Daarnaast heeft Hermes Huis een geïsoleerde ligging en is het gebouw voor een aantal cliënten niet geschikt. Hermes Huis was bezig met het ontwikkelen van verschillende scenario’s voor de toekomst. Er wordt gewerkt aan het opzetten van exclusie en inclusie criteria. Norm 1.7. De zorgaanbieder had nog steeds geen beleid over intimiteit, vriendschap en seksualiteit tussen cliënten. 4.2

Cliëntdossier

.1I .1-’

w

>

4

4

—

.

.

0

w o

w o

4-’

>

2.1

Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.

2.2

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg /ondersteu n ing spl a n.

2.3

De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen.

2.4

Risico’s voor de cliënt zijn geïnventariseerd door

>

0

Z

v’

Pagina 13 van 23


de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5

De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-! ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.

2.6

In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden.

2.7

In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen.

2.9

In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.

2.10

De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan.

Norm 2.5. In 2015 was in de maandelijks multidisciplinaire overleggen (MDO’s) en het teamoverleg aandacht besteed aan het uitgangspunt dat de zorgdoelen en de acties logisch met elkaar samenhangen. De geformuleerde doelen uit de zorgplannen werden overgenomen in de (dag)rapportages. Er werd echter nog onvoldoende gerapporteerd op deze doelen, ondanks dat in het teamoverleg dikwijls op het belang van goede rapportage was gewezen. Ook is tijdens het bezoek gebleken dat individuele lijsten, waarop bijvoorbeeld de stemming van de cliënt ingevuld moest worden, maar bijvoorbeeld ook of er wel of geen sprake was geweest van ontlasting, niet altijd ingevuld werden. In het maandelijks multidisciplinair overleg werden de maandrapportages besproken en vervolgens in een verslag vastgelegd. Norm 2.9. Het zorgplan werd ondertekend door de cliëntvertegenwoordiger en de orthopedagoog. In het zorgplan was niet vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden waren betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.

Pagina 14 van 23


4.3

Deskundigheid en inzet personeel

.1.1

.1.’

.4J

o

o

W

)

.

.

.

.

>

3.1

Medewerkers werken cliëntgericht.

3.2

Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt.

3.3

Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten.

3.4

Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.

3.5

Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit.

3.6

Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorg problematiek van de cliënten.

3.7

De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg.

3.8

De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn.

3.9

De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel.

3.10

Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in.

3.11

Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes.

3.12

Management toont aan dat de zorg- en dienstverlening aan cliënten wordt uitgevoerd door zo weinig mogelijk verschillende medewerkers.

>

.1.1

—

•2 0

0

Z

V

v’

v v

Norm 3.1. Door het hoge ziekteverzuim, en mede daardoor een hoge werkdruk, voelden medewerkers zich onvoldoende ondersteund door het management om Pagina 15 van 23


cliëntgerichte zorg te bieden. Het cliëntgericht werken werd belemmerd door het groot aantal verschillende medewerkers dat betrokken was bij de uitvoering van de zorg. Onder andere uit het cliënttevredenheidsonderzoek bleek dat medewerkers zich zeer betrokken voelen bij de cliënten en respectvol met hen omgaan. Norm 3.4. Tijdens de gesprekken werd gesignaleerd dat het vaak voorkwam dat medewerkers de gemaakte afspraken niet nakwamen. Deze afspraken hadden te maken met het zorgplan, maar ook met afspraken binnen Hermes Huis. Het teamoverleg is voor alle medewerkers verplicht. Tijdens de gesprekken werd niet duidelijk of alle medewerkers aanwezig waren bij het teamoverleg en/of de notulen gelezen werden. Het niet nakomen van afspraken was een probleem dat al langere tijd speelde. Medewerkers vonden dat er wel een verbetering zichtbaar was voor wat betreft het geven van feedback. Een vierdaagse RADAR-cursus heeft hieraan bijgedragen. De protocollen werden overgenomen van verschillende collega-zorgaanbieders. Deze werden aangepast aan Hermes Huis. Degene die de protocollen beheerde, was al langere tijd ziek. Hierdoor was niet zichtbaar of en wanneer de protocollen waren opgesteld en bijgesteld. Norm 3.9. Hermes Huis kende een lange tijd (een jaar) een (zeer) hoog ziekteverzuim. Dit ziekteverzuim was voornamelijk langdurend verzuim en was gedeeltelijk werkgerelateerd. Er was sprake van onvermogen om dit ziekteverzuim terug te dringen, ondanks de genomen maatregelen, zoals het inschakelen van de Arbodienst, een vertrouwenspersoon en P&O. De inspectie kreeg geen duidelijk beeld over de achterliggende oorzaak van het hoge ziekteverzuim. Norm 3.11 Instructies meldcode huiselijk geweld moesten nog besproken worden in het teamoverleg. Norm 3.12 Hermes Huis maakte gebruik van een vaste invalpool van 16 medewerkers. Deze medewerkers volgden dezelfde cursussen als de vaste medewerkers en namen deel aan het MDO en teamoverleg. Door het inzetten van invallers bij ziekteverzuim werd de zorg aan cliënten met complexe problematiek door veel verschillende medewerkers uitgevoerd.

Pagina 16 van 23

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan 1-1 ermes Huis te Bosch en Duin

4.4

Medicatieveiligheid

4.’ 4.’

.1-I

De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.

4.3

De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.

4.4

De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg.

4.5

Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker.

4.6

Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel.

4.9

De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst.

4.10

Bij activiteiten buiten de woonvoorziening zoals dagbehandeling krijgt de cliënt de juiste medicatie op het juiste tijdstip.

4.11

Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen.

>

4.’

—

o

d) 0

.

.

>

>

E0

G)

4.1

w

t

G)

0

Z

V

Pagina 17 van 23


4.5

Vrijheidsbeperking

4’

4.’

5.1

De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.

5.2

Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.

5.3

Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats.

5.4

In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.5

Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.6

De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).

5.7

Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier.

5.8

Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.

5.9

De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.

5.10

De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.

5.11

De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau.

5.12

De afzonderingsruimten en de separeerruimten voldoen aan de eisen.

4.’

4.’

—

o

o

W G)

>

>

o 0

)

Z.r

v’

V

v’

Pagina 18 van 23


Norm 5.2 In een van de beoordeelde dossiers was niet terug te vinden dat voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel, te weten fysieke fixatie, een (probleem)analyse was verricht van het gedrag van de cliënt. De beoordeling van de vrijheidsbeperkende maatregelen in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid ontbrak. Norm 5.3 In een van de beoordeelde dossiers was niet terug te vinden dat voorafgaand aan de inzet van psychofarmaca een psychosociale of gedragsinterventie had plaatsgevonden. Wel was een afspraak gepland met de AVG om de psychofarmaca af te bouwen. Norm 5.4 Bij de evaluatie van het zorgplan met de cliëntvertegenwoordigers werden de vrijheidsbeperkende maatregelen niet (standaard) besproken. Het formulier vrijheidsbeperkende maatregelen (M&M) werd niet ondertekend door de cliëntvertegenwoordiger en een datum ontbrak. Tevens ontbrak informatie over het eventuele verzet van de cliënt tegen de uitvoering van de vrijheidsbeperkende maatregel. Minder ingrijpende alternatieven waren niet altijd terug te vinden. Norm 5.8 De inspectie heeft geen individuele protocollen/ instructies aangetroffen voor het fixeren met de Zweedse band en het fysiek fixeren. Norm 5.9 Voor een cliënt met een Zweedse band was geen externe deskundige geraadpleegd. Wel was onder andere voor deze cliënt een groepsconsult aangevraagd bij het CCE en vond coaching van begeleiders door het CCE plaats. Uit eerdere informatie had de inspectie begrepen dat het voornemen was om de Zweedse band in mei 2015 afgebouwd te hebben. Dat was niet gelukt omdat meerzorggelden nodig waren om extra personeel in te zetten voor het verantwoord afbouwen van de Zweedse band. Op 12 mei 2015 was een start gemaakt met een afbouwplan voor de Zweedse band.

Pagina 19 van 23


5

Reactie van de zorgaanbieder

In reactie op het conceptrapport heeft de raad van bestuur een aantal correcties op feitelijke onjuistheden aangegeven, die in het definitieve rapport verwerkt zijn. De raad van bestuur is van mening dat de rapportage van het inspectiebezoek van 12 mei 2015 een verkeerde ‘foto’ van het Hermes Huis oplevert die onvoldoende overeen komt met de werkelijkheid. De inspectie heeft in het rapport de bevindingen van het bezoek beschreven en daaraan conclusies verbonden, waar de raad van bestuur het niet altijd mee eens is. Tijdens het zienswijzegesprek op 3 juni 2015 over de verlenging van het verscherpt toezicht heeft de raad van bestuur van Hermes Huis een toelichting gegeven op de onderliggende problemen van Hermes Huis, waardoor het niet is gelukt om te voldoen aan de getoetste normen. De raad van bestuur is van mening dat vier maanden verlenging van het verscherpt toezicht zal volstaan om Hermes Huis te laten voldoen aan de normen die de inspectie toetst.

Pagina 20 van 23


Bijlage 1 Geraadpieegde documenten

De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. -

-

-

-

-

-

-

-

-

Voortgangsrapportage van de verbetermaatregelen door de bestuurder d.d. 5 mei 2015 Overzicht meldingen 2014-april 2015, versie 4 mei 2015 Notitie Toekomstvisie Hermes huis, zonder datum Gespreksverslag over epilepsie bewaking bij een cliënt, 28-04-20 15 Notitie over coaching binnen het Hermes Huis, zonder datum Sheets “Stand van zaken Hermes Huis”, 1-04-20 15 Voortgangsrapportage over dagbesteding, “Het Hermes Huis werkt!”, 4 mei 2015 Rapportage onderzoek kwaliteitservaringen van cliënten, cliëntvertegenwoordigers en begeleiders, 2014 Afsluiten groepsconsultatie door CCE, 5 februari 2015

Na het inspectiebezoek van 12 mei 2015 ontving de inspectie op 15 mei 2015 cijfers over het ziekteverzuim bij Hermes Huis. en een plan van aanpak voor kortdurende ondersteuning van een cliënt bij het afbouwen van een Zweedse band. In dit plan van aanpak ontbreekt een datum waarop dit plan is opgesteld.

Pagina 21 van 23


Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten

Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Veld normen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Competentiebox. Competentieprofielen VGN, 2009. Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z. 2007. Handreiking ondersteuningsplannen, VGN, 2013. Handreiking medicatiebeleid Gehandicaptenzorg, VGN, mei 2011. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg Visiedocument 2.0, 2013. Nadenken over vrijheidsbeperking van de cliënt, VGN, 2009. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Sturen op aanpak van seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011. Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Veldnorm voor afzonderings- en separeervoorzieningen in de Gehandicaptenzorg, TNO, 12 november 2012.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pagina 22 van 23


Circulaires en rapporten: Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010.

-

-

-

-

-

-

-

Pagina 23 van 23

Rapport van het hertoetsbezoek op 12 mei 2015 aan Hermes Huis te Bosch en Duin

Recommend Documents